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Solo testo.pdf - Fondazione Santa Lucia

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Sezione I<br />

4) Identificazione del farmaco<br />

(solo per le sperimentazioni farmacologiche)<br />

Principio attivo ........................................................................................................<br />

Forma farmaceutica ................................................................................................<br />

Dosaggio ...................................................................................................................<br />

Nome commerciale .................................................................................................<br />

Ditta ..........................................................................................................................<br />

Il farmaco è già registrato in Italia? ■ sì ■ no<br />

– Se “ sì ”, specificare eventuale autorizzazione ministeriale per la sperimentazione<br />

in Italia .......................................................................................................<br />

................................................................................................................................<br />

Il farmaco è già registrato in altri paesi? ■ sì ■ no<br />

– Se “ sì ” quali? .......................................................................................................<br />

5) Eventuali ulteriori informazioni che lo sperimentatore intende fornire<br />

...................................................................................................................................<br />

...................................................................................................................................<br />

...................................................................................................................................<br />

...................................................................................................................................<br />

...................................................................................................................................<br />

Lo sperimentatore responsabile<br />

(timbro e firma)<br />

.....................................................<br />

NULLA OSTA PER L’UTILIZZAZIONE DELLA STRUTTURA<br />

Il responsabile<br />

(timbro e firma)<br />

..............................<br />

76 2006

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