scarica qui il modulo di richiesta di copia della cartella clinica
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FONDAZIONE SANTA LUCIA<br />
ISTITUTO DI RICOVERO E CURA A CARATTERE SCIENTIFICO<br />
Ospedale <strong>di</strong> r<strong>il</strong>ievo nazionale e <strong>di</strong> alta specializzazione per la riab<strong>il</strong>itazione neuromotoria<br />
00179 Roma -Via Ardeatina, 306 - Tel +39 06515011 - Fax +39 065032097 - www.hsantalucia.it<br />
MODULO DI RICHIESTA COPIA CARTELLA CLINICA<br />
Richiesta documentazione <strong>clinica</strong> effettuata dall’intestatario<br />
Io sottoscritto/a _________________________________________ nato/a <strong>il</strong>____/____/____<br />
a _____________________<br />
(cognome e nome)<br />
DEGENTE c/o l’U.O.__________<br />
- RICHIEDO la seguente documentazione:<br />
n° ……… copie <strong>cartella</strong> <strong>clinica</strong> ricovero or<strong>di</strong>nario dal ……………… al ……………<br />
n° ……… copie <strong>cartella</strong> <strong>clinica</strong> ricovero in DH dal ……………… al ……………<br />
n° ……… copie <strong>cartella</strong> trattamento ex art. 26 dal …………… al …………………<br />
CHE VERRA’ SPEDITA AL SEGUENTE INDIRIZZO<br />
In<strong>di</strong>rizzo <strong>di</strong> spe<strong>di</strong>zione:<br />
Via ___________________________n°_________ Telefono___________________<br />
CAP_____________Città_______________________________Provincia_________<br />
Note________________________________________________________________<br />
- DICHIARO consapevolmente <strong>di</strong> accettare che <strong>il</strong> recapito <strong>della</strong> documentazione si effettui:<br />
- a partire da 30 giorni dalla data <strong>della</strong> <strong>richiesta</strong><br />
- secondo le prescrizioni <strong>di</strong> riservatezza garantite dal Co<strong>di</strong>ce Postale<br />
- che la consegna, tramite corriere, avvenga anche a persona <strong>di</strong>versa dal destinatario<br />
presente all’in<strong>di</strong>rizzo in<strong>di</strong>cato (fam<strong>il</strong>iare, convivente, ecc.) in una busta chiusa sulla quale<br />
sia riportato <strong>il</strong> nome e l’in<strong>di</strong>rizzo del paziente, nonché la <strong>di</strong>citura RISERVATO<br />
PERSONALE e un contatto telefonico che ut<strong>il</strong>izzerà <strong>il</strong> corriere in caso <strong>di</strong> <strong>di</strong>fficoltà nella<br />
consegna<br />
Per la consegna <strong>della</strong> documentazione a domic<strong>il</strong>io o ad altro in<strong>di</strong>rizzo libero la Fondazione Santa<br />
Lucia da ogni responsab<strong>il</strong>ità in merito alla consegna, autorizzandola all’ut<strong>il</strong>izzo dei dati personali<br />
(D.Lgs. 196/2003 Privacy)<br />
Documento del richiedente n°_______________________ r<strong>il</strong>asciato <strong>il</strong> _____________<br />
Data <strong>della</strong> <strong>richiesta</strong> ______________ Firma del richiedente_____________________<br />
(Parte riservata all’Ufficio)<br />
Data produzione <strong>copia</strong> __________ Firma operatore ________________________<br />
Data spe<strong>di</strong>zione tramite corriere ____________ Firma operatore _______________<br />
M 9.9 a Modulo <strong>richiesta</strong> <strong>cartella</strong> <strong>clinica</strong> Rev. 4 del 20/07/2012
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