scarica qui il modulo di richiesta di copia della cartella clinica

FONDAZIONE SANTA LUCIA
ISTITUTO DI RICOVERO E CURA A CARATTERE SCIENTIFICO
Ospedale di rilievo nazionale e di alta specializzazione per la riabilitazione neuromotoria
00179 Roma -Via Ardeatina, 306 - Tel +39 06515011 - Fax +39 065032097 - www.hsantalucia.it
Modalità di richiesta di copia della cartella clinica
La cartella clinica è un atto pubblico che non solo ha scopi clinici per l'assistenza, per
una valutazione dell'efficacia delle cure o come tramite di informazione tra i vari
operatori o per rilievi statistici e scientifici, ma anche medico-legali ed economicoamministrativi
di notevole importanza. Inoltre riporta dati sensibili, soprattutto di
carattere sanitario, e, perciò, è sottoposta alla legislazione per la tutela della privacy
in particolare al "Codice in materia di protezione dei dati personali" (Decreto
legislativo n. 196 del 30/6/2003)
La copia della cartella clinica può essere richiesta:
- dal diretto interessato se maggiorenne (mediante compilazione del modulo M 9.9.a)
- dal tutore o a chi esercita la patria potestà (in caso di minore o incapace) (mediante
compilazione del modulo M 9.9b)
presso l’Ufficio Accettazione Ricoveri, sito al piano -1 dell’Amministrazione
(Edificio F), nei seguenti orari: dal Lunedì al venerdì 8.30-13.00 e 14.00-17.30, il
sabato dalle 8.30 alle 12.30.
Dal 1° agosto 2012 è in vigore la nuova procedura che prevede ESCLUSIVAMENTE
la spedizione della documentazione clinica al domicilio o all’indirizzo indicato dal
richiedente a fronte del pagamento anticipato del corrispettivo, comprensivo sia dei
costi di copiatura che di spedizione:
- € 30 per ciascuna copia della cartella clinica (ricoveri in degenza ordinaria e day
hospital)
- € 15 per ciascuna copia della cartella clinica (trattamento ex art. 26)
La Fondazione assicura la spedizione della documentazione clinica a partire da 30
giorni dalla data di richiesta tramite corriere.
M 9.9 Richiesta copia cartella clinica Rev 1 del 20/07/2012

FONDAZIONE SANTA LUCIA
ISTITUTO DI RICOVERO E CURA A CARATTERE SCIENTIFICO
Ospedale di rilievo nazionale e di alta specializzazione per la riabilitazione neuromotoria
00179 Roma -Via Ardeatina, 306 - Tel +39 06515011 - Fax +39 065032097 - www.hsantalucia.it
MODULO DI RICHIESTA COPIA CARTELLA CLINICA
Richiesta documentazione clinica effettuata dall’intestatario
Io sottoscritto/a _________________________________________ nato/a il____/____/____
a _____________________
(cognome e nome)
DEGENTE c/o l’U.O.__________
- RICHIEDO la seguente documentazione:
n° ……… copie cartella clinica ricovero ordinario dal ……………… al ……………
n° ……… copie cartella clinica ricovero in DH dal ……………… al ……………
n° ……… copie cartella trattamento ex art. 26 dal …………… al …………………
CHE VERRA’ SPEDITA AL SEGUENTE INDIRIZZO
Indirizzo di spedizione:
Via ___________________________n°_________ Telefono___________________
CAP_____________Città_______________________________Provincia_________
Note________________________________________________________________
- DICHIARO consapevolmente di accettare che il recapito della documentazione si effettui:
- a partire da 30 giorni dalla data della richiesta
- secondo le prescrizioni di riservatezza garantite dal Codice Postale
- che la consegna, tramite corriere, avvenga anche a persona diversa dal destinatario
presente all’indirizzo indicato (familiare, convivente, ecc.) in una busta chiusa sulla quale
sia riportato il nome e l’indirizzo del paziente, nonché la dicitura RISERVATO
PERSONALE e un contatto telefonico che utilizzerà il corriere in caso di difficoltà nella
consegna
Per la consegna della documentazione a domicilio o ad altro indirizzo libero la Fondazione Santa
Lucia da ogni responsabilità in merito alla consegna, autorizzandola all’utilizzo dei dati personali
(D.Lgs. 196/2003 Privacy)
Documento del richiedente n°_______________________ rilasciato il _____________
Data della richiesta ______________ Firma del richiedente_____________________
(Parte riservata all’Ufficio)
Data produzione copia __________ Firma operatore ________________________
Data spedizione tramite corriere ____________ Firma operatore _______________
M 9.9 a Modulo richiesta cartella clinica Rev. 4 del 20/07/2012

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MODULO DI RICHIESTA COPIA CARTELLA CLINICA
Richiesta documentazione clinica effettuata da terzi
Io sottoscritto/a _________________________________________ nato/a il____/____/____
(cognome e nome)
a _____________________consapevole delle sanzioni penali in caso di dichiarazioni non veritiere
richiamate dall’art. 76 D.P.R. 445/2000 DICHIARA, sotto la propria responsabilità, di essere:
__ l’amministratore di sostegno __ il tutore legale __ il curatore del paziente
__ un familiare (specificare grado di parentela)
di ______________________________________________ DEGENTE c/o l’U.O.______
(cognome e nome della persona cui si riferisce la documentazione richiesta)
- RICHIEDO la seguente documentazione:
n° ……… copie cartella clinica ricovero ordinario dal ……………… al ……………
n° ……… copie cartella clinica ricovero in DH dal ……………… al ……………
n° ……… copie cartella trattamento ex art. 26 dal …………… al …………………
CHE VERRA’ SPEDITA AL SEGUENTE INDIRIZZO
Indirizzo di spedizione:
Via ___________________________n°_________ Telefono___________________
CAP_____________Città_______________________________Provincia_________
Note________________________________________________________________
- DICHIARO consapevolmente di accettare che il recapito della documentazione si effettui:
- a partire da 30 giorni dalla data della richiesta
- secondo le prescrizioni di riservatezza garantite dal Codice Postale
- che la consegna, tramite corriere, avvenga anche a persona diversa dal destinatario
presente all’indirizzo indicato (familiare, convivente, ecc.) in una busta chiusa sulla quale
sia riportato il nome e l’indirizzo del paziente, nonché la dicitura RISERVATO
PERSONALE e un contatto telefonico che utilizzerà il corriere in caso di difficoltà nella
consegna
Per la consegna della documentazione a domicilio o ad altro indirizzo libero la Fondazione Santa
Lucia da ogni responsabilità in merito alla consegna, autorizzandola all’utilizzo dei dati personali
(D.Lgs. 196/2003 Privacy)
Documento del richiedente n°_______________________ rilasciato il _____________
Data della richiesta ______________ Firma del richiedente_____________________
(Parte riservata all’Ufficio)
Data produzione copia __________ Firma operatore ________________________
Data spedizione tramite corriere ____________ Firma operatore _______________
M 9.9 a Modulo richiesta cartella clinica Rev. 4 del 20/07/2012