12-il trattamento de.. - Fondazione Santa Lucia

Sezione II
IL TRATTAMENTO DELLA DEPRESSIONE
NELL’ANZIANO. Documento di consenso
dell’Associazione Italiana di Psicogeriatria
Massimo Musicco – CNR – ITB, Milano – Fondazione Santa Lucia, Roma
Angelo Bianchetti – Istituto Clinico S. Anna, Brescia
Carlo Caltagirone – Università di Roma Tor Vergata –
Fondazione Santa Lucia, Roma
Patrizia Mecocci, Umberto Senin – Università degli Studi di Perugia
Elvezio Pirfo – ASL 3 Torino
Gianfranco Salvioli – Università degli Studi di Modena e Reggio Emilia
Marco Trabucchi – Università di Roma Tor Vergata –
Gruppo di Ricerca Geriatrica, Brescia
Claudio Vampini – Università degli Studi di Verona
INTRODUZIONE
L’età anziana, forse più di ogni altra fase del ciclo di vita, si accompagna a
cambiamenti che possono provocare nell’individuo una sofferenza di tipo
depressivo. È nell’anziano infatti che, con la massima frequenza, si realizzano
eventi critici di grande portata, quali il pensionamento, l’esperienza del diventare
nonni, la malattia, la vedovanza, la morte. È però comune convinzione
sia da parte dei medici che dei pazienti che l’umore depresso sia una normale
condizione dell’età senile, conseguenza inevitabile dell’invecchiamento. Nell’anziano
poi sono con maggiore difficoltà applicabili i criteri diagnostici della
depressione, perché questi sono stati costruiti su una popolazione di pazienti
più giovani. Queste considerazioni portano a concludere che la depressione
nell’età senile è un evento grave e piuttosto comune, ma anche che è una condizione
riconosciuta con difficoltà dai medici con il rischio che a molti
anziani depressi venga negata la possibilità di un trattamento.
Sul piano nosologico si rileva la necessità di un’attenta applicazione dei
criteri del DSM-IV al fine di valutare concretamente quale frazione della
popolazione anziana con sintomi depressivi risulti di difficile classificazione.
A fronte poi delle grandi conoscenze acquisite sulla patogenesi della depressione
e dell’elevato numero di farmaci disponibili non si può non rilevare la
scarsità di studi clinici che abbiano valutato le migliori strategie da seguire.
Numerose sono le aree controverse e ancora poco indagate che caratterizzano
la depressione nell’anziano, quali le depressioni cosiddette “ minori ” o “ sottosoglia
”, le depressioni psicotiche, le “ depressioni vascolari ”, quelle in soggetti
ultraottantacinquenni, con importante comorbidità cronica, fragili, disabili,
che rappresentano una quota rilevante dei casi trattati nella pratica clinica
quotidiana.
La depressione nella persona anziana non si configura come una emer-
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Il trattamento della depressione nell’anziano
genza o un fenomeno inatteso cui fare fronte con strumenti straordinari e
specifici e pertanto non appaiono necessari specifici servizi dedicati. Necessaria
è, invece, la disponibilità di procedure e comportamenti in grado di garantire
tempestivi ed adeguati interventi. Siccome gran parte delle attività diagnostiche
e terapeutiche ricadono sul medico di medicina generale (MMG),
fondamentale è che sia in grado di riconoscere quelle situazioni che richiedono
l’intervento dello specialista (alto rischio suicidiario, depressione psicotica,
fallimento della terapia), così come di gestire la terapia di mantenimento
quando si sia ottenuta la remissione dei sintomi. Sono questi i motivi per cui
l’AIP ha ritenuto opportuno elaborare un documento di consenso sulla
depressione nell’anziano, con lo scopo di fornire ai medici uno strumento di
facile consultazione sui diversi aspetti che caratterizzano la malattia quando
colpisce soggetti di età avanzata.
Considerazioni sull’organizzazione dei servizi in Italia
Le modalità con cui più frequentemente si manifesta la depressione nella
persona anziana non richiedono disponibilità di specifici servizi dedicati,
anche perché spesso essa non appare configurarsi come una emergenza o un
fenomeno inatteso cui fare fronte con strumenti straordinari e specifici.
Necessaria è, invece, la disponibilità di procedure e comportamenti in grado
di garantire tempestivi ed adeguati interventi.
Siccome gran parte delle attività diagnostiche e terapeutiche ricadono sul
medico di medicina generale (MMG), fondamentale è che egli sia in grado di
riconoscere quelle situazioni che richiedono l’intervento dello specialista (alto
rischio suicidiario, depressione psicotica, fallimento della terapia), così come
di gestire la terapia di mantenimento quando si sia ottenuta la remissione dei
sintomi. Laddove vi sia necessità di interventi integrati (per esempio farmaci e
supporti psicologici), tutti gli operatori coinvolti nella gestione del caso
devono condividere le scelte terapeutiche, così come devono essere previsti,
nell’ambito delle strutture e servizi per l’anziano, risorse e spazi finalizzati alla
gestione degli interventi psicosociali.
Il futuro della ricerca scientifica
Sul piano nosologico si rileva la necessità di un’attenta applicazione dei
criteri del DSM-IV al fine di valutare concretamente quale frazione della
popolazione anziana con sintomi depressivi risulta di difficile classificazione.
Sembra necessario definire sottotipi depressivi che andranno poi validati tramite
una loro concreta identificazione clinica che meglio rappresentino la psicopatologia
dell’anziano. In questo ambito è di particolare rilevanza definire
meglio nell’anziano le caratteristiche della depressione psicotica. Facendo
riferimento ad una classificazione diagnostica quanto più possibile rigorosa e
standardizzata sono quindi necessari studi di prognosi a lungo termine, al
fine di individuare quali sono le caratteristiche dei pazienti che hanno
migliori o peggiori esiti come indispensabile premessa alla definizione di
ragionevoli interventi terapeutici.
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Sezione II
A fronte delle grandi conoscenze acquisite sulla patogenesi della depressione
e dell’elevato numero di farmaci disponibili non si può non rilevare la
scarsità di studi clinici che abbiano valutato le migliori strategie da seguire.
Mancano evidenze conclusive circa le caratteristiche dei pazienti anziani con
depressione che necessitano di un trattamento farmacologico. È necessaria la
conduzione di studi clinici controllati sulle differenti strategie terapeutiche
che utilizzino metodologie di valutazione ed “ end-point ” standardizzati e su
cui si sia raggiunto un consenso da parte della comunità scientifica.
Analogamente, andranno meglio definiti i pazienti all’ingresso in termini
di gravità, caratteristiche della depressione, presenza di lesioni cerebrali al
neuroimaging. In particolare, andranno indagate aree tuttora “ grigie ” della
depressione nell’anziano, quali le depressioni cosiddette “ minori ” o “ sottosoglia
”, le depressioni psicotiche, le “ depressioni vascolari ”, quelle in soggetti
ultraottantacinquenni, con importante comorbidità cronica, fragili, disabili,
che rappresentano una quota rilevante dei casi che vengono trattati nella pratica
clinica quotidiana, ma che sono poco o nulla rappresentate negli studi clinici
a tutt’oggi disponibili. Andrà, inoltre, sviluppato un filone di trial clinici
“ pragmatici ”, che rispecchino il più possibile le condizioni del mondo clinico
reale. Tali studi dovranno essere caratterizzati da ampi criteri d’inclusione, da
protocolli di trattamento randomizzati, ma flessibili per tempi, dosaggi ed
associazioni con altri trattamenti e, soprattutto, da misure di esito clinicamente
rilevanti quali l’adesione al trattamento, l’ospedalizzazione, la suicidalità,
la qualità della vita, il funzionamento complessivo, ecc.
Anche se i dati sin qui disponibili suggeriscono che la migliore terapia di
mantenimento sia sostanzialmente quella farmacologica, possibilmente associata
alla psicoterapia interpersonale, è necessario che i risultati che supportano
questa conclusione trovino conferma e vengano pertanto replicati. Particolarmente
promettenti sembrano essere infine gli approcci che prevedono
una gestione del problema della depressione nell’anziano a livello di primarycare,
tramite team di medici dedicati e interventi terapeutici multimodali.
– Psicogeriatria 2007; Suppl 1: genn/apr.
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