32 pagine dicembre nuovo.qxd - Gruppo Torsanlorenzo

Allegato B
“PREMIO INTERNAZIONALE VIVAI TORSANLORENZO”
PROGETTO E TUTELA DEL PAESAGGIO
Il sottoscritto
nato a
il , con cittadinanza e domicilio in
via n. , tel. fax
e-mail
in qualità di capogruppo
DICHIARA
a) di essere iscritto all’Ordine Professionale (O EQUIVALENTE)
degli
della Provincia di al n.
dal ;
b) che non sussistono incompatibilità di cui all’art. del regolamento;
c) (punto da compilare solo se si è il legale rappresentante ) indicare i nomi dei
collaboratori del progetto e il loto titolo professionale:
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___________________________________________________________________
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___________________________________________________________________
d) di accettare tutte le norme del regolamento;
e) di autorizzare senza alcuna limitazione ed a titolo gratuito, la diffusione e la
pubblicazione degli elaborati progettuali, del nome e cognome dei partecipanti
e dei collaboratori.
, lì
Firma
(allegare fotocopia di un documento di identificazione)
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