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Diagnosi e trattamento di arrossamenti<br />
dell’occhio da parte del medico di base<br />
HOLLY CRONAU, RAMANA REDDY KANKANALA, THOMAS MAUGER<br />
Ohio State University College of Medicine, Columbus, Ohio, USA<br />
L’arrossamento dell’occhio è il segno cardinale di un’infiammazione oculare. La condizione è in genere<br />
benigna e può essere trattata dal medico di base. La causa più frequente sono le congiuntiviti. Altre<br />
cause frequenti comprendono blefarite, abrasioni corneali, presenza di corpi estranei, emorragie sottocongiuntivali,<br />
cheratite, irite, glaucoma, lesioni chimiche e sclerite. I segni ed i sintomi comprendono<br />
essudazione, arrossamento, fotofobia, prurito, alterazioni visive. Le congiuntiviti batteriche e virali<br />
sono in genere condizioni autolimitanti, e le complicanze gravi sono rare. Dal momento che non esiste<br />
un test diagnostico specifico per distinguere tra congiuntiviti virali e congiuntiviti batteriche, la maggior<br />
parte delle forme viene trattata con la somministrazione topica di antibiotici ad ampio spettro.<br />
Congiuntiviti possono essere causate anche da allergie o da sostanze irritanti. Una dettagliata raccolta<br />
anamnestica consente in genere di identificare la causa responsabile dell’arrossamento dell’occhio; il<br />
trattamento dipende dalla causa eziologica. Un aspetto di importanza fondamentale, dal punto di vista<br />
del ruolo del medico di base, riguarda il riconoscimento dei casi in cui occorre indirizzare il paziente ad<br />
un oftalmologo. L’intervento dello specialista è necessario nelle seguenti condizioni: dolore intenso che<br />
non risulta alleviato dall’applicazione di anestetici topici; necessità di somministrare corticosteroidi topici;<br />
presenza di diminuzione della capacità visiva, copiosa essudazione purulenta, interessamento corneale,<br />
lesioni traumatiche dell’occhio, recenti interventi chirurgici oculari, alterazioni pupillari, infezione<br />
erpetica, infezioni ricorrenti. (Am Fam Physician. 2010; 81 (2): 137-144, 145. Copyright © 2010<br />
American Academy of Family Physicians).<br />
dell’occhio è una delle condizioni<br />
oftalmologiche più frequentemente seguite<br />
dal medico di base. L’arrossamento può L’arrossamento<br />
essere causato da un’infiammazione, che può riguardare<br />
praticamente qualsiasi componente dell’occhio,<br />
comprese le ghiandole lacrimali e le palpebre, oppure<br />
da alterazioni del film di liquido lacrimale. Il medico<br />
di base è spesso in grado di trattare in maniera efficace<br />
queste condizioni. Un compito di importanza cruciale,<br />
per il medico di base, riguarda il riconoscimento dei<br />
casi in cui è necessario l’intervento di un oftalmologo.<br />
Cause di arrossamento oculare<br />
La congiuntivite è la causa più frequente di arrossamento<br />
oculare, ed è una delle principali indicazioni<br />
alla somministrazione di antibiotici. 1 Le cause di congiuntivite<br />
possono essere infettive (es. virali, batteriche,<br />
da clamidia) o non-infettive (allergiche o da sostanze<br />
irritanti). 2 La maggior parte dei casi di congiuntivite<br />
virale o batterica è autolimitante. Altre frequenti<br />
cause di arrossamento oculare comprendono<br />
blefarite, abrasioni corneali, presenza di corpi estranei,<br />
emorragie sottocongiuntivali, cheratite, irite, glaucoma,<br />
lesioni chimiche, sclerite.<br />
Un’accurata raccolta anamnestica e l’esame obiettivo<br />
possono fornire indizi circa l’eziologia dell’arrossamento<br />
dell’occhio (Figura 1). La raccolta anamnestica<br />
deve indagare su monolateralità/bilateralità, durata<br />
dei sintomi, tipo ed entità dell’essudazione, alterazioni<br />
visive, intensità del dolore, fotofobia, precedenti trattamenti,<br />
presenza di allergie o di patologie sistemiche,<br />
utilizzazione di lenti a contatto. L’esame obiettivo<br />
deve riguardare anche palpebre, sacco lacrimale, dimensioni<br />
della pupilla e reazione alla luce, interessamento<br />
della cornea, pattern e localizzazione dell’iperemia.<br />
Il medico deve esaminare anche i linfonodi preauricolari<br />
e valutare l’acutezza visiva. Le cause più frequenti<br />
di arrossamento dell’occhio e la loro presentazione<br />
clinica sono riassunte in Tabella 1. 2-11<br />
Diagnosi e trattamento<br />
Congiuntivite virale<br />
La congiuntivite virale da adenovirus è altamente contagiosa,<br />
mentre le congiuntiviti causate da altri virus<br />
(ad esempio da herpes virus) presentano una minore<br />
tendenza alla diffusione. La congiuntivite virale solitamente<br />
si trasmette mediante contatto diretto con dita<br />
contaminate, strumenti medici, acqua di piscine od<br />
oggetti personali. Le congiuntiviti virali si associano<br />
spesso a diffusione di infezioni delle vie respiratorie<br />
superiori attraverso la tosse. La sintomatologia delle<br />
congiuntiviti virali è solitamente lieve, con remissioni<br />
spontanee che si presentano in genere dopo 1-2 settimane.<br />
3 Il trattamento è di supporto, e può compren-<br />
13 - aprile 2011 - Minuti
Figura 1.<br />
Algoritmo per la diagnosi della causa<br />
responsabile di un arrossamento dell’occhio<br />
Il paziente si presenta con un arrossamento dell’occhio<br />
Dolore lieve o nessun<br />
dolore, visione normale<br />
o lievemente offuscata<br />
Focale<br />
Episclerite<br />
No<br />
Iperemia<br />
Emorragia<br />
sottocongiuntivale<br />
Intermittente<br />
Secchezza<br />
oculare §<br />
Acquosa o sierosa<br />
Prurito<br />
Da lieve a nessuna<br />
Diffusa<br />
Essudazione?<br />
Congiuntivite virale Congiuntivite allergica<br />
NOTA: Blefarite, orzaiolo e calazio sono associati ad una palpebra<br />
arrossata, tumefatta e dolente alla palpazione; altri sintomi<br />
sono rari.<br />
*<br />
I pazienti con abrasione corneale possono lamentare dolore intenso,<br />
ma possono essere trattati dal medico di base.<br />
§<br />
Lacrimazione paradossa dell’occhio<br />
14 - aprile 2011 - Minuti<br />
Sì<br />
Dolore *<br />
Infezione<br />
da clamidie<br />
Dolore di intensità<br />
intermedia o intenso<br />
Diminuzione della capacità<br />
visiva, alterazioni<br />
pupillari, interessamento<br />
corneale<br />
Rash vescicolare (cheratite<br />
erpetica), grave essudazione<br />
muco-purulenta<br />
(congiuntivite batterica<br />
iperacuta), cheratite, ulcere<br />
corneali, glaucoma<br />
ad angolo acuto, irite,<br />
lesioni traumatiche,<br />
lesioni chimiche, sclerite<br />
Invio urgente<br />
ad un oftalmologo<br />
Continua<br />
Muco-purulenta<br />
o purulenta<br />
Congiuntivite<br />
batterica acuta<br />
Di gravità intermedia o grave<br />
dere l’applicazione di impacchi freddi, decongestionanti<br />
oculari, lacrime artificiali. La somministrazione<br />
topica di antibiotici è raramente necessaria, in quanto<br />
le infezioni batteriche secondarie sono infrequenti. 12<br />
Per prevenire la trasmissione di congiuntiviti virali il<br />
paziente deve essere adeguatamente istruito a lavarsi<br />
accuratamente e frequentemente le mani, e ad evitare<br />
la condivisione di oggetti; i pazienti che lavorano in<br />
contatto con alimenti e gli operatori sanitari devono<br />
interrompere il lavoro fino alla cessazione dell’essudazione;<br />
i medici devono pulire i propri strumenti ogni<br />
volta che li usano. 13 Il paziente deve essere indirizzato<br />
ad un oftalmologo nei casi in cui i sintomi non si risolvono<br />
dopo 7-10 giorni, oppure in presenza di un interessamento<br />
corneale. 4 La somministrazione topica di<br />
corticosteroidi, con qualsiasi indicazione, va condotta<br />
solo sotto la supervisione diretta di un oftalmologo. 5,12<br />
L’intervento immediato di uno specialista è indicato<br />
anche quando si sospetta un’infezione erpetica.<br />
Congiuntivite batterica<br />
Le congiuntiviti batteriche sono altamente contagiose,<br />
e la loro trasmissione avviene principalmente attraverso<br />
il contatto diretto con dita contaminate. 2 In base<br />
alla durata ed alla gravità dei segni e dei sintomi le<br />
congiuntiviti batteriche possono essere suddivise in<br />
forme iperacute, acute o croniche. 4,12<br />
In soggetti adulti sessualmente attivi la congiuntivite<br />
batterica iperacuta è spesso associata ad un’infezione<br />
da Neisseria gonorrhoeae. L’infezione presenta un’insorgenza<br />
improvvisa ed una rapida progressione, che può<br />
condurre alla perforazione della cornea. L’infezione è<br />
caratterizzata da una copiosa essudazione purulenta,<br />
con dolore e diminuzione della capacità visiva. I pazienti<br />
devono essere prontamente indirizzati ad un oftalmologo,<br />
e necessitano di un trattamento aggressivo.<br />
4,12 La congiuntivite batterica acuta rappresenta la<br />
forma di congiuntivite batterica con la quale il medico<br />
di base ha più frequentemente a che fare. I segni ed i<br />
sintomi persistono per meno di 3-4 settimane. Nei pazienti<br />
adulti la causa è frequentemente un’infezione da<br />
Staphylococcus aureus, mentre in età pediatrica sono più<br />
frequenti le infezioni da Streptococcus pneumoniae e da<br />
Haemophilus influenzae. La congiuntivite batterica cronica<br />
è caratterizzata da segni e sintomi che persistono<br />
per almeno 4 settimane, con frequenti recidive. 2 Anche<br />
in questi casi i pazienti vanno indirizzati ad un oftalmologo.<br />
Esami di laboratorio per l’identificazione dei batteri<br />
responsabili e per la determinazione della sensibilità<br />
agli antibiotici vanno condotti solo nei pazienti con<br />
infezioni gravi, nei pazienti immunodepressi, nei pazienti<br />
portatori di lenti a contatto, nei neonati, nonché<br />
nei casi in cui il trattamento iniziale non ha successo. 4,15
Sistema SORT (Strength of Recommendation Taxonomy, Tassonomia della forza delle evidenze):<br />
Indicazioni per la pratica clinica<br />
Indicazione clinica<br />
Per ridurre la diffusione di una congiuntivite acuta virale è importante una buona igiene, che<br />
deve comprendere un meticoloso lavaggio delle mani<br />
Nel trattamento di una congiuntivite batterica acuta può essere utilizzato qualsiasi antibiotico<br />
oftalmico; i tassi di cura descritti con i diversi farmaci sono infatti simili<br />
Una congiuntivite allergica lieve può essere trattata con un farmaco da banco anti-istaminico/<br />
vasocostrittore, oppure in maniera più efficace con un farmaco topico antagonista di seconda<br />
generazione dei recettori istaminici H1<br />
Livello di<br />
evidenza<br />
Referenze<br />
bibliografiche<br />
C 2,4<br />
A 23,26<br />
C 15<br />
Per la secchezza oculare di gravità intermedia sono indicati farmaci anti-infiammatori (es. ciclosporina<br />
C 32<br />
topica, corticosteroidi topici) e gli acidi grassi omega-3 per via sistemica<br />
I pazienti con blefarite cronica che non rispondono in maniera adeguata agli interventi di igiene<br />
C 4,33<br />
della palpebra e alla somministrazione topica di antibiotici possono trarre beneficio dalla<br />
somministrazione orale di tetraciclina o di doxiciclina<br />
A = Evidenza coerente, di buona qualità ed orientata sul paziente; B = evidenza orientata sul paziente, scarsamente coerente o di qualità<br />
limitata; C = opinione generale, evidenza orientata sulla malattia, pratica clinica usuale, opinione di esperti, serie di casi clinici.<br />
Per informazioni sul sistema SORT di valutazione delle evidenze, si veda al sito http://www.aafp.org/afpsort.xml<br />
A causa delle difficoltà nella distinzione clinica tra<br />
congiuntivite batterica e congiuntivite virale, nel trattamento<br />
delle congiuntivite acute infettive vengono in<br />
genere somministrati antibiotici topici. I benefici associati<br />
al trattamento antibiotico comprendono un recupero<br />
più rapido del paziente, un ritorno più precoce<br />
alle attività lavorative o scolastiche, la prevenzione di<br />
ulteriori complicanze ed una diminuzione del numero<br />
di visite mediche. 2,6,16<br />
Una meta-analisi riguardante 5 studi clinici randomizzati<br />
e controllati ha dimostrato che le congiuntiviti<br />
batteriche sono autolimitanti (il 65% dei pazienti<br />
presenta un miglioramento entro 2-5 giorni anche in<br />
assenza di un trattamento antibiotico), e che le complicanze<br />
gravi sono rare. 2,7,16-19 Batteri patogeni vengono<br />
isolati solamente nel 50% dei casi con diagnosi<br />
clinica di congiuntivite batterica. 8,16 La somministrazione<br />
di antibiotici, inoltre, è associata ad un rischio di<br />
antibiotico-resistenza, a costi economici più elevati<br />
per il paziente, ad un’eccessiva “medicalizzazione” di<br />
malattie minori. 4,20-22 In molti pazienti con congiuntivite<br />
batterica acuta, pertanto, il medico può decidere<br />
di ritardare il trattamento antibiotico (Tabella 2). 2,9 La<br />
decisione va presa in maniera congiunta tra medico e<br />
paziente; quando vengono adeguatamente informati<br />
circa la natura autolimitante della patologia molti pazienti<br />
sono disponibili a ritardare il trattamento antibiotico.<br />
Negli Stati Uniti alcuni istituti scolastici richiedono,<br />
prima di riammettere a scuola uno studente<br />
assente a causa di una congiuntivite, un trattamento<br />
antibiotico di almeno 2 giorni; 7 fattori di questo genere<br />
vanno ovviamente tenuti in considerazione nelle<br />
decisioni terapeutiche.<br />
Studi di confronto sull’efficacia di diversi trattamenti<br />
antibiotici oftalmici non hanno evidenziato una superiorità<br />
di un trattamento rispetto ad altri. 23-26 La scelta<br />
dell’antibiotico da somministrare va condotta sulla<br />
base di un’analisi del rapporto costi/benefici, nonché<br />
sui pattern di resistenza agli antibiotici. Nei casi in cui<br />
l’infezione non migliora dopo una settimana di trattamento<br />
il paziente deve essere indirizzato ad un oftalmologo.<br />
4,5<br />
Congiuntivite da clamidia<br />
Una congiuntivite da clamidia va sospettata in pazienti<br />
sessualmente attivi, con segni e sintomi tipici, e<br />
che non rispondono ad un trattamento antibatterico<br />
standard. 2 I pazienti con congiuntivite da clamidia<br />
possono presentare anche una congiuntivite follicolare<br />
cronica. In questi casi un esame con reazione a catena<br />
polimerasica condotto su campioni ottenuti mediante<br />
striscio congiuntivale è in genere diagnostico, ma può<br />
non essere necessario. Il trattamento comprende la<br />
somministrazione topica di una pomata oftalmica con<br />
eritromicina, nonché la somministrazione orale di azitromicina<br />
(dose singola da 1 g) o di doxiciclina (100<br />
mg 2 volte al giorno per 10 giorni) per il trattamento<br />
dell’infezione genitale. 4 Il trattamento deve riguardare<br />
anche il partner sessuale del paziente.<br />
Congiuntivite allergica<br />
La congiuntivite allergica è spesso associata a malattie<br />
15 - aprile 2011 - Minuti
Tabella 1. Diagnosi differenziale in un paziente con arrossamento dell’occhio<br />
Condizione Segni Sintomi Cause<br />
Congiuntivite<br />
Virale Visione normale; pupille isocoriche<br />
e isocicliche normoreagenti alla<br />
luce normali; iperemia congiuntivale<br />
diffusa (arrossamento); linfoadenopatia<br />
pre-auricolare; follicoli<br />
linfatici alla superficie interna<br />
della palpebra<br />
Herpes zoster<br />
oftalmico<br />
Batterica<br />
(acuta<br />
e cronica)<br />
Batterica<br />
(iperacuta)<br />
Clamidie<br />
(congiuntivite<br />
da<br />
inclusione)<br />
Allergica<br />
Altre cause<br />
Secchezza<br />
oculare (cheratocongiuntivite<br />
secca)<br />
Blefarite<br />
Rash vescicolare; cheratite; uveite<br />
Edema palpebrale; acutezza visiva<br />
mantenuta; iperemia congiuntivale;<br />
reazioni pupillari normali;<br />
nessun interessamento corneale<br />
Chemosi congiuntivale con possibile<br />
interessamento corneale<br />
Capacità visiva solitamente mantenuta;<br />
pupille normoreattive<br />
alla luce; iperemia congiuntivale;<br />
nessun interessamento corneale;<br />
a volte presente tumefazione dei<br />
linfonodi pre-auricolari<br />
Capacità visiva solitamente mantenuta;<br />
pupille normoreattive<br />
alla luce; iperemia congiuntivale;<br />
nessun interessamento corneale;<br />
grosse papille “ad acciottolato” al<br />
di sotto della palpebra superiore;<br />
chemosi congiuntivale<br />
Capacità visiva solitamente mantenuta;<br />
pupille reattive alla luce;<br />
iperemia; nessun interessamento<br />
corneale<br />
Desquamazione a livello delle ciglia;<br />
ciglia mancanti o con direzione abnorme;<br />
tumefazione delle palpebre;<br />
alterazioni secondarie della congiuntiva<br />
e della cornea che possono<br />
condurre a congiuntivite<br />
Dolore lieve o assenza di dolore;<br />
iperemia diffusa; a volte sensazione<br />
di fastidio all’occhio con lieve<br />
prurito; essudazione acquosa o<br />
sierosa; fotofobia (infrequente);<br />
spesso monolaterale all’esordio<br />
ma con interessamento del secondo<br />
occhio entro 1-2 giorni; i<br />
casi gravi possono causare opacità<br />
corneali subepiteliali e pseudomembrane<br />
Il dolore ed una sensazione di formicolio<br />
precedono il rash e la congiuntivite,<br />
tipicamente monolaterali e<br />
con interessamento dermatomerico<br />
(vescicole perioculari)<br />
Dolore da lieve a moderato, con<br />
sensazione “di punture”; arrossamento<br />
oculare con sensazione<br />
di presenza di un corpo estraneo;<br />
essudazione purulenta lieve o moderata;<br />
secrezioni muco-purulente<br />
con occhi “incollati” bilateralmente<br />
al risveglio<br />
Dolore intenso; copiosa essudazione<br />
purulenta; diminuzione capacità<br />
visiva<br />
Occhio arrossato ed irritato; essudazione<br />
muco-purulenta o purulenta;<br />
occhi “incollati” al risveglio;<br />
visione confusa<br />
Interessamento bilaterale; lacrimazione<br />
senza dolore; prurito intenso;<br />
essudazione sierosa<br />
Occhi bilateralmente arrossati,<br />
pruriginosi, sensazione di presenza<br />
di un corpo estraneo; dolore<br />
lieve; essudazione acquosa eccessiva<br />
intermittente<br />
Arrossamento ed irritazioni oculari,<br />
più gravi al risveglio; palpebre<br />
arrossate e crostose<br />
Adenovirus (causa più frequente), enterovirus,<br />
virus coxsackie, virus zoster-varicella,<br />
virus di Epstein-Barr,<br />
herpes virus, virus dell’influenza.<br />
Virus herpes zoster<br />
Patogeni più frequenti nei bambini:<br />
Streptococcus pneumoniae, Haemophilus<br />
influenzae non-tipizzabile. Patogeno<br />
più frequente negli adulti: Staphylococcus<br />
aureus. Altri patogeni: specie<br />
di stafilococco, specie di Moraxella,<br />
Neisseria ghonorrhoeae, microorganismi<br />
Gram-negativi (es. Escherichia<br />
coli), specie di Pseudomonas<br />
Neisseria ghonorrhoeae<br />
Chlamydia trachomatis (sierotipi da D<br />
a K)<br />
Pollini trasmessi per via aerea, acari<br />
della polvere, peli o piume di animali,<br />
altri antigeni ambientali<br />
Alterazioni di una qualsiasi delle<br />
funzioni lacrimali (produzione, distribuzione,<br />
evaporazione, assorbimento);<br />
farmaci (anticolinergici,<br />
antiistaminici, contraccettivi orali);<br />
sindrome di Sjögren<br />
Infiammazione cronica delle palpebre<br />
(base delle ciglia e ghiandole melboniane)<br />
da infezione stafilococcica<br />
segue<br />
19 - aprile 2011 - Minuti
Tabella 1. Diagnosi differenziale in un paziente con arrossamento dell’occhio<br />
Condizione Segni Sintomi Cause<br />
Altre cause<br />
Abrasione<br />
corneale e<br />
corpi estranei<br />
Emorragia<br />
sottocongiuntivale<br />
Episclerite<br />
Cheratite<br />
(infiammazione<br />
corneale)<br />
Irite<br />
Glaucoma<br />
(ad angolo<br />
aperto)<br />
Lesioni<br />
chimiche<br />
Sclerite<br />
Miosi reattiva; edema corneale o<br />
opacizzazione; possibile presenza<br />
di corpi estranei; camera anteriore<br />
normale; l’acutezza visiva dipende<br />
dalla posizione dell’abrasione in<br />
relazione dell’asse visivo<br />
Capacità visiva normale; pupille<br />
isocoriche isocicliche e normoreagenti<br />
alla luce; placche ben demarcate<br />
di colore rosso vivo sulla<br />
sclera bianca; nessun interessamento<br />
corneale<br />
Acutezza visiva mantenuta; pupille<br />
isocoriche isocicliche e normoreagenti<br />
alla luce; vasi episclerali<br />
dilatati; edema dell’episclera; dolore<br />
da sollecitazioni meccaniche a<br />
livello dell’area iperemica; placca<br />
rossastra ben demarcata<br />
Diminuzione capacità visiva; opacità<br />
corneali / macchie bianche;<br />
la colorazione con fluorescina ed<br />
esame con lampada di Wood evidenzia<br />
erosioni corneali, edema<br />
delle palpebre, ipopion<br />
Diminuzione capacità visiva; pupille<br />
miosiche con scarsa reazione<br />
alla luce; iperemia ciliare/perilimbale<br />
Marcata diminuzione capacità visiva;<br />
pupille dilatate con scarse<br />
reazioni alla luce; arrossamento<br />
diffuso; il globo oculare appare<br />
indurito e dolente alla palpazione<br />
Diminuzione capacità visiva; frequente<br />
interessamento corneale<br />
Arrossamento diffuso; diminuzione<br />
della capacità visiva; dolore alla<br />
palpazione, edema sclerale, ulcerazioni<br />
corneali<br />
Informazioni tratte dalle referenze bibliografiche 2-11<br />
Dolore oculare intenso, monolaterale<br />
o bilaterale; occhi arrossati<br />
con essudazione acquosa; fotofobia;<br />
sensazione di corpo estraneo;<br />
blefarospasmo<br />
Dolore lieve o nessun dolore; nessuna<br />
alterazione visiva; assenza di<br />
essudazione<br />
Dolore lieve o nessun dolore; placche<br />
di iperemia di dimensioni limitate<br />
e isolate; lieve essudazione<br />
acquosa<br />
Occhio arrossato e dolente; diminuzione<br />
capacità visiva; fotofobia;<br />
essudazione muco-purulenta;<br />
sensazione di presenza di<br />
corpo estraneo<br />
Dolore oculare costante (con irradiazione<br />
al sopracciglio e alla regione<br />
temporale), che si sviluppa<br />
nell’arco di ore; occhio arrossato e<br />
con essudazione acquosa; fotofobia;<br />
visione confusa<br />
Insorgenza acuta di un dolore intenso<br />
e trafittivo; occhio arrossato<br />
con essudazione acquosa; aloni intorno<br />
alle immagini luminose<br />
Occhio arrossato e con dolore intenso;<br />
fotofobia<br />
Dolore intenso e continuo con irradiazioni<br />
in area periorbitale; il<br />
dolore si aggrava con i movimenti<br />
degli occhi; arrossamento oculare;<br />
essudazione acquosa; fotofobia;<br />
dolore intenso durante le ore notturne;<br />
dolore al risveglio<br />
Lesione diretta da oggetti (es. dita,<br />
fogli di carta, bastoncini, strumenti<br />
per l’applicazione di trucchi); corpo<br />
estraneo metallico; lenti a contatto<br />
Cause spontanee: ipertensione grave;<br />
tosse intensa; aterosclerosi; patologie<br />
della coagulazione. Cause traumatiche:<br />
traumi contusivi, corpi estranei,<br />
lesioni penetranti<br />
Idiopatica (presentazione isolata)<br />
Batterica (specie di stafilococco,<br />
streptococco); virale (virus herpes<br />
simplex, virus varicella – zoster, virus<br />
Epstein-Barr, citomegalovirus);<br />
abrasione da corpi estranei; lenti a<br />
contatto<br />
Infezione esogena da lesione perforante<br />
o da ulcera corneale; patologie autoimmunitarie<br />
Ostruzione dell’efflusso di umore acqueo,<br />
con conseguente aumento della<br />
pressione intraoculare<br />
I più frequenti agenti responsabili<br />
comprendono cemento, polveri, prodotti<br />
per la pulizia del forno, prodotti<br />
per la pulizia dei lavandini<br />
Malattie sistemiche, come artrite reumatoide,<br />
granulomatosi di Wegener,<br />
artrite reattiva, sarcoidosi, malattie<br />
infiammatorie del colon, sifilide, tubercolosi<br />
21 - aprile 2011 - Minuti
Tabella 2.<br />
Opzioni terapeutiche in caso<br />
di sospetto di congiuntivite batterica acuta<br />
Opzione terapeutica Tipo di paziente<br />
Prendere in considerazione<br />
un trattamento<br />
antibiotico immediato<br />
Possibilità di rimandare<br />
il trattamento antibiotico<br />
Operatori sanitari<br />
Pazienti ricoverati in ospedale o<br />
in istituti<br />
Pazienti con fattori di rischio,<br />
come immunodepressione,<br />
diabete mellito scompensato,<br />
utilizzatori di lenti a contatto,<br />
secchezza oculare, recenti interventi<br />
chirurgici a livello oculare<br />
Bambini in età scolare o che frequentano<br />
asili che impongono<br />
un trattamento antibiotico prima<br />
di riammettere i bambini<br />
dopo una congiuntivite<br />
Pazienti senza fattori di rischio,<br />
adeguatamente informati e che<br />
hanno accesso ad un’assistenza<br />
di follow-up<br />
Pazienti senza fattori di rischio<br />
che non desiderano un trattamento<br />
antibiotico immediato<br />
Informazioni tratte dalle referenze bibliografiche 2 e 9<br />
atopiche, come rinite allergica, eczemi, asma. 27 Secondo<br />
alcune stime negli Stati Uniti allergie oculari<br />
interesserebbero il 25% della popolazione. 28 Il sintomo<br />
più evidente è il prurito a livello dell’occhio. La<br />
forma più comune è la congiuntivite allergica stagionale,<br />
in cui i sintomi sono associati alla presenza nell’aria<br />
di allergeni stagionali. La congiuntivite allergica<br />
“perenne” si manifesta invece nel corso di tutto l’anno.<br />
La diagnosi di congiuntivite allergica è primariamente<br />
clinica.<br />
I metodi efficaci per alleviare i sintomi comprendono<br />
l’evitare l’esposizione ad allergeni e l’utilizzazione di<br />
lacrime artificiali. Nel trattamento delle forme lievi<br />
sono efficaci anche farmaci da banco con antistaminici/vasocostrittori.<br />
Un’altra opzione, ancora più efficace,<br />
è costituita dalla somministrazione di un antagonista<br />
topico di seconda generazione dei recettori istaminici<br />
H 1 . 15<br />
Secchezza oculare<br />
La secchezza oculare (cheratocongiuntivite secca) è una<br />
condizione frequente, caratterizzata da una diminuita<br />
produzione di lacrime o da una ridotta qualità delle lacrime.<br />
La cheratocongiuntivite secca è associata all’età<br />
avanzata, al sesso femminile, all’assunzione di farmaci<br />
(es. anticolinergici) e ad alcune condizioni patologiche<br />
mediche. 29 La diagnosi si basa sulla presentazione clinica<br />
e su alcuni esami diagnostici, il più utile dei quali<br />
prevede la determinazione dell’osmolarità delle lacrime.<br />
30,31 L’accuratezza diagnostica complessiva aumenta<br />
quando la misura dell’osmolarità si associa alla<br />
valutazione del turnover e dell’evaporazione lacrimali.<br />
Alcuni pazienti con secchezza oculare lamentano una<br />
sensazione di fastidio a livello oculare anche in assenza<br />
di alterazioni del film lacrimale evidenziabili all’esame<br />
obiettivo. In questi pazienti il trattamento può essere<br />
iniziato anche solo in base ai segni ed ai sintomi. Se si<br />
sospetta una sindrome di Sjögren occorre eseguire<br />
esami per la ricerca di autoanticorpi.<br />
Il trattamento prevede l’applicazione frequente di lacrime<br />
artificiali durante tutta la giornata; durante le<br />
ore notturne possono essere applicate creme lubrificanti,<br />
che riducono la velocità di evaporazione delle lacrime.<br />
La perdita di lacrime può essere ridotta anche<br />
con l’utilizzazione di umidificanti ambientali e di occhiali<br />
da sole con lenti di grosse dimensioni e con protezioni<br />
laterali. Se le lacrime artificiali causano prurito<br />
o irritazione può essere necessario cambiare il prodotto,<br />
scegliendone uno senza conservanti. Nei pazienti<br />
in cui il problema principale è costituito dall’infiammazione<br />
oculare, per aumentare la produzione di<br />
lacrime possono essere somministrate gocce oftalmiche<br />
di ciclosporina. Quando si utilizza questo trattamento<br />
può essere necessario attendere diversi mesi<br />
prima ottenere un miglioramento sintomatologico<br />
soggettivo.<br />
Può essere utile anche la somministrazione per via sistemica<br />
di acidi grassi omega-3. 32 Nel trattamento<br />
dell’infiammazione associata alla secchezza oculare<br />
può essere efficace anche la somministrazione topica di<br />
corticosteroidi. 32 L’obiettivo del trattamento è di evitare<br />
le lesioni e la perforazione della cornea. Nei casi in<br />
cui è necessaria una terapia topica con corticosteroidi<br />
oppure una terapia chirurgica il paziente deve essere<br />
indirizzato ad un oftalmologo.<br />
Blefarite<br />
La blefarite è una condizione infiammatoria cronica<br />
dei margini delle palpebre. La diagnosi è di tipo clinico.<br />
Il medico deve ricercare segni come desquamazione<br />
del cuoio capelluto o del volto (dermatite seborroica),<br />
crisi di arrossamento al volto, arrossamento e<br />
tumefazione della cute del naso e delle guance (rosacea).<br />
Il trattamento comprende l’igiene delle palpebre<br />
(pulizia con una sapone delicato, o con un collirio), il<br />
massaggio delle palpebre, l’applicazione di impacchi<br />
caldi. Questo tipo di trattamento deve continuare per<br />
un tempo indefinito. Nei pazienti che non rispondono<br />
agli interventi di igiene palpebrale può essere utile<br />
l’applicazione topica di eritromicina o l’applicazione<br />
25 - aprile 2011 - Minuti
palpebrale di una pomata oftalmica con bacitracina.<br />
Possono essere utili anche le gocce oculari con azitromicina.<br />
Nei casi più gravi si può ricorrere alla somministrazione<br />
prolungata di antibiotici per via orale (doxiciclina<br />
o tetraciclina), 33 o agli steroidi topici. 30<br />
Abrasioni corneali<br />
La diagnosi di abrasione corneale viene posta in base<br />
alla presentazione clinica ed all’esame obiettivo. Per<br />
facilitare l’esame dell’occhio possono essere utilizzati<br />
anestetici topici a breve durata d’azione. La conferma<br />
diagnostica può essere ottenuta mediante colorazione<br />
con fluoresceina con un filtro blu cobalto o con una<br />
lampada di Wood. Un pattern “ramificato” alla colorazione<br />
suggerisce un’infezione da herpes simplex o<br />
un’abrasione in fase di guarigione. Un paziente con<br />
un’infezione da herpes simplex e interessamento corneale<br />
deve essere indirizzato ad un oftalmologo entro<br />
1-2 giorni. In presenza di un’abrasione corneale occorre<br />
escludere la presenza di un corpo estraneo al di<br />
sotto della palpebra superiore.<br />
Il trattamento prevede misure di supporto, cicloplegici<br />
(atropina, ciclopentolato, omatropina, scopolamina,<br />
tropicamide), e farmaci per il controllo del dolore<br />
(anti-infiammatori non-steroidei topici o analgesici<br />
per via orale). In presenza di abrasioni corneali non<br />
complicate non è necessario somministrare antibiotici<br />
topici. La somministrazione di aminoglicosidi topici<br />
va evitata in quanto questi farmaci possono essere tossici<br />
per l’epitelio corneale. 34 Nei pazienti con abrasioni<br />
corneali i bendaggi oculari non migliorano i sintomi e<br />
non facilitano la guarigione delle lesioni. 35 Sono controindicate<br />
tutte le preparazioni con corticosteroidi. Se<br />
i sintomi si aggravano o non si risolvono entro 48 ore<br />
il paziente deve essere indirizzato ad un oftalmologo.<br />
Emorragie sottocongiuntivali<br />
La diagnosi di emorragia sottocongiuntivale è di tipo<br />
clinico. L’alterazione non è pericolosa, il sangue viene<br />
riassorbito nell’arco di alcune settimane, e non è necessario<br />
alcun trattamento. I sintomi possono essere alleviati<br />
dall’applicazione di impacchi caldi e di lubrificanti<br />
oftalmici (es. idrossipropilcellulosa, metilcellulosa,<br />
lacrime artificiali).<br />
In presenza di dolore occorre ricercarne la causa. Il medico<br />
deve ricercare un eventuale interessamento corneale<br />
o lesioni penetranti; in questi casi il paziente<br />
deve essere urgentemente indirizzato ad un oftalmologo.<br />
La presenza di emorragie ricorrenti deve indurre<br />
all’esecuzione di esami per la ricerca di una patologia<br />
della coagulazione.<br />
Se il paziente è in trattamento con warfarin occorre<br />
procedere ad un controllo del Rapporto <strong>Internazionale</strong><br />
Normalizzato.<br />
Episclerite<br />
L’episclerite è caratterizzata da un’area localizzata di<br />
infiammazione che riguarda gli strati superficiali dell’episclera.<br />
L’alterazione è in genere autolimitante (durata<br />
fino a 3 settimane) e la diagnosi è di tipo clinico.<br />
La ricerca di eventuali cause sottostanti è necessaria<br />
solo in presenza di episodi ricorrenti, oppure in presenza<br />
di sintomi suggestivi di patologie sistemiche associate,<br />
come un’artrite reumatoide. Il trattamento<br />
prevede misure di supporto e l’utilizzazione di lacrime<br />
artificiali. La somministrazione topica di anti-infiammatori<br />
non-steroidei non ottiene effetti benefici superiori<br />
al placebo. 36 Nei casi gravi possono essere utilizzati<br />
corticosteroidi topici. L’intervento di un oftalmologo<br />
è necessario in presenza di episodi ricorrenti, di<br />
diagnosi poco chiare (sclerite precoce) o di un aggravamento<br />
dei sintomi.<br />
Gli Autori<br />
Il Dr. H. Cronau ed il Dr. R.R. Kankanala sono, rispettivamente,<br />
associate professor of clinical medicine<br />
e third-year resident presso il Department of<br />
Family Medicine, Ohio State University College of<br />
Medicine, di Columbus, Ohio (Stati Uniti). Il Dr.<br />
T. Mauger è associate professor presso il Dipartimento<br />
di Oftalmologia della stessa Università.<br />
Gli autori non riferiscono conflitti di interesse con<br />
gli argomenti trattati nell’articolo.<br />
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