Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e ... - GOLD

PROGETTO MONDIALE SULLA 

BRONCOPNEUMOPATIA CRONICA 

OSTRUTTIVA (PROGETTO GOLD): 

COLLEZIONE DI DIAPOSITIVE PER 

USO DIDATTICO 

2013 

Questa collezione di diapositive è utilizzabile solo per scopi didattici ed 

accademici. L’ uso sia della intera collezione di diapositive che delle 

singole diapositive per scopi commerciali o promozionali richiede una 

autorizzazione preventiva da parte del Direttivo del Progetto GOLD 

© Global initiative for chronic Obstructive Lung Disease (GOLD)

G 

O 

PROGETTO GOLD Italia 

lobal Initiative for Chronic 

bstructive 

L 

D 

ung 

isease 

© Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease 

www.goldcopd.it

Struttura della GOLD 

Consiglio Direttivo 

Marc Decramer, MD – Presidente 

Commissione 

Scientifica 

Jørgen Vestbo, MD - Presidente 

Gruppo di lavoro per la 

divulgazione ed 

implementazione 

Jean Bourbeau, MD - Presidente

Consiglio Direttivo 2013 

M. Decramer, Presidente, Belgio 

J. Bourbeau, Canada 

B. Celli, Stati Uniti 

D. Hui, Hong Kong, Cina 

V. Lopez Varela, Uruguay 

M. Nishimura, Japan 

R. Rodriguez-Roisin, Spain 

R. Stockley, Regno Unito 

J. Vestbo, Danimarca, Regno Unito 

C. Vogelmeier, Germania

Commissione Scientifica 2013 

Jørgen Vestbo, MD, Chair 

Alvar Agusti, MD Fernando Martinez, MD 

Antonio Anzueto, MD Roberto Rodriguez-Roisin, MD 

Peter Barnes, MD Don Sin, MD 

Leonardo Fabbri, MD 

Robert Stockley, MD 

Paul Jones, MD 

Claus Vogelmeier, MD

Livelli di evidenza 

Categoria 

Natura dell’evidenza 

A 

B 

C 

D 

Studi clinici randomizzati 

(RCTs). Solida base di studi 

Studi clinici randomizzati 

(RCTs). Limitata base di 

studi 

Studi non randomizzati 

Studi osservazionali. 

Consenso degli esperti 

senza base di studi

Struttura della GOLD 

DIRETTIVO 

Marc Decramer, MD – Presidente 

Commissione Scientifica 

Jørgen Vestbo, MD - Presidente 

Gruppo di lavoro per la 

divulgazione ed implementazione 

Jean Bourbeau, MD - Presidente 

Delegati Nazionali (GOLD NL, GNL)

Saudi Arabia 

Bangladesh 

Slovenia Germany Brazil Ireland 

United States Australia 

Yugoslavia 

Canada 

Croatia 

Austria 

Philippines Mongolia Portugal 

Taiwan ROC 

Moldova Norway Thailand 

Yeman 

Greece 

Malta 

Kazakhstan 

China South Africa 

United Kingdom Syria 

Hong Kong ROC 

Italy New Zealand 

Nepal Chile Israel 

Argentina Mexico 

Pakistan Russia 

United Arab Emirates 

Peru Japan 

Poland Korea GOLD National Leaders 

Netherlands 

Egypt 

Switzerland India Venezuela 

Georgia 

Iceland Macedonia France 

Turkey Czech 

Denmark 

Republic Slovakia Belgium 

Romania Columbia Ukraine 

Singapore Spain 

Uruguay Sweden Albania Kyrgyzstan Vietnam

Progetto GOLD Italia: 

Indirizzi Internet 

http://www.goldcopd.org 

http://www.goldcopd.it

G 

O 

Progetto GOLD Italia 


bstructive 

L 

D 

ung 

isease 

© Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease 

www.goldcopd.it

Scopi del 


‣ Migliorare il livello di consapevolezza del 

problema BPCO fra gli operatori sanitari, 

le autorità sanitarie, ed il pubblico in 

generale 

‣ Migliorare diagnosi, trattamento e 

prevenzione della BPCO 

‣ Ridurre morbilità e mortalità per BPCO 

‣ Stimolare l’attività di ricerca nel campo 

della BPCO

Progetto strategico mondiale per la diagnosi, 

trattamento e prevenzione della BPCO, 2013: 

Capitoli 

‣ Definizione e concetti generali 

‣ Diagnosi e valutazione di gravità 

‣ Opzioni terapeutiche 

‣ Trattamento della BPCO stabile 

‣ Trattamento delle riacutizzazioni 

REVISED 2011 

‣ Trattamento delle comorbidità 




Capitoli 






REVISED 2011 




trattamento e prevenzione della BPCO 2013: 

DEFINIZIONE 

‣ La BPCO, malattia frequente, prevenibile e trattabile, è 

caratterizzata da una limitazione persistente al flusso 

aereo, che è in genere evolutiva e si associa ad una 

aumentata risposta infiammatoria cronica agli 

inquinanti inalatori a carico delle vie aeree e dei 

polmoni 

‣ Riacutizzazioni dei sintomi e comorbidità croniche 

contribuiscono alla gravità complessiva nel singolo 

paziente

Limitazione al flusso aereo 

OSTRUZIONE BRONCHIALE 

Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e prevenzione 

della BPCO 2013: 

Meccanismi di sviluppo della ostruzione 

bronchiale nella BPCO 

Malattia delle piccole vie 

aeree 

•Infiammazione 

•Fibrosi delle pareti 

•Tappi intraluminali 

•Aumento delle resistenze 

Distruzione del 

parenchima polmonare 

•Perdita di attacchi alveolari e 

bronchioli respiratori 

•Riduzione della forza di retrazione 

elastica

Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e 

prevenzione della BPCO 2013 

Impatto della BPCO 

‣ La BPCO costituisce una importante causa di 

morbidità e mortalità a livello mondiale 

‣ Si ritiene che l’impatto della BPCO continuerà a 

crescere nei prossimi decenni a causa di: 

1) persistere dell’ esposizione a fattori di rischio 

2) progressivo invecchiamento della popolazione 

‣ La BPCO ha importanti ripercussioni economiche e 

sociali a livello mondiale


prevenzione della BPCO 2013: 

Fattori di Rischio 

Fattori genetici 

Esposizione ad inquinanti 

• Fumo di tabacco 

• Polveri organiche ed in 

organiche di origine lavorativa 

• Inquinamento domestico 

legato alla cottura di alimenti e 

al riscaldamento di ambienti 

poco ventilati con uso di 

biocarburanti 

• Inquinamento atmosferico 

• Alterati sviluppo e crescita 

dell’apparato respiratorio 

• Sesso 

• Età 

• Infezioni respiratorie 

• Stato socio-economico 

• Asma/Iperreattività bronchiale 

• Bronchite cronica



Fattori di Rischio 

Fumo di sigaretta 

Polveri e sostanze lavorative 

Fattori 

genetici 

Infezioni 

Inquinamento ambientale da fumo di tabacco 

Stato Socio- 

Economico 

Inquinamento domestico e atmosferico 

Invecchiamento



Capitoli 






REVISED 2011 





Diagnosi e valutazione di gravità 

‣Va sempre presa in considerazione una 

diagnosi clinica di BPCO in pazienti che si 

presentino con dispnea, tosse e/o 

espettorato cronici, e/o esposizione a 

fattori di rischio 

‣L’esame spirometrico è indispensabile per 

poter porre diagnosi di BPCO 

‣ un VEMS/CVF< 0,70 postbroncodilatatore 

conferma la presenza di ostruzione 

bronchiale e quindi conferma la diagnosi di 

BPCO



Diagnosi e valutazione di gravità 

‣ Un’ accurata valutazione del paziente con BPCO 

include non solo la diagnosi ma anche la valutazione 

di gravità determinata dalla ostruzione bronchiale, 

dall’impatto della BPCO sullo stato generale di salute 

del paziente, e dal rischio di riacutizzazioni e 

comorbidità 

‣ Pochè le comorbidità croniche sono frequenti nei 

pazienti con BPCO, esse vanno attivamente cercate e 

trattate se presenti



Diagnosi 

SINTOMI 

Dispnea 

Tosse cronica 

Espettorato cronico 

FATTORI DI RISCHIO 

Fumo di tabacco 

Esposizione lavorativa 

Inquinamento domestico 

o ambientale 

SPIROMETRIA: 

indispensabile per porre diagnosi di BPCO



Valutazione di gravità della ostruzione 

bronchiale 

• L’esame spirometrico va eseguito dopo dose 

adeguata di un broncodilatatore a breve durata 

d’azione finalizzata a ridurre la variabilità del test 

• la presenza di un VEMS/CVF < 0.70 dopo 

broncodilatatore consente la conferma di persistente 

ostruzione bronchiale 

• Ove possibile, i valori spirometrici misurati vanno 

espressi in percentuale dei rispettivi valori normali al 

fine di evitare diagnosi inappropriate negli anziani

Spirometria: Tracciato normale 

con definizione di VEMS e CVF 

5 

CVF 

Volume, litri 

4 

3 

2 

1 

VEMS = 4L 

CVF = 5L 

VEMS/CVF = 0.8 

1 2 3 4 5 6 

Tempo, sec

Spirometria: 

sindrome ostruttiva 

5 

Normale 

4 

Volume, litri 

3 

2 

1 

VEMS = 1.8L 

CVF = 3.2L 

VEMS/CVF = 0.56 

Deficit 

Ostruttivo 

1 2 3 4 5 6 

Tempo, secondi



Scopi della valutazione di gravità della BPCO 

‣Determinare la gravità del paziente con BPCO, la stima 

dell’ impatto della BPCO sullo stato generale di salute, la 

stima del rischio di eventi futuri (es. Riacutizzazioni) per 

guidare la scelta del trattamento. Considerare le seguenti 

caratteristiche della malattia singolarmente: 

‣ tipo e gravità dei sintomi in atto 

‣ grado di alterazione spirometrica 

‣ frequenza delle riacutizzazioni 

‣ presenza di comorbidità



Valutazione di gravità della BPCO 

‣Valutare i sintomi 

‣Valutare il grado di ostruzione 

bronchiale con la spirometria 

‣Valutare il rischio di riacutizzazioni 

‣Valutare la presenza di comorbidità



SINTOMI 

I sintomi tipici della BPCO sono la dispnea 

ingravescente, la tosse e l’espettorato 

Dispnea: è in genere evolutiva, persistente, e 

peggiora sotto sforzo 

Tosse: può essere intermittente o persistente 

Espettorato cronico: in genere i pazienti con 

BPCO espettorano catarro insieme con la tosse



Valutazione di gravità dei sintomi di BPCO 

Valutazione dei sintomi 

Assess degree of airflow limitation using 

Test di valutazione della BPCO 

spirometry 

Assess risk of exacerbations 

Assess comorbidities 

(CAT) 

o 

Scala di valutazione della dispnea del MRC 

(mMRC Breathlessness scale) 

o 

Questionario Clinico BPCO (CCQ) 

MRC= Medical Research Council; CAT= COPD Assessment Test; 

CCQ= Clinical COPD Questionnaire




Questionario modificato MRC (mMRC) 

Questionario i cui risultati sono ben 

correlati ad altre misure di qualità della 

vita e mortalità per BPCO 

CAT 

Questionario di 8 domande per la 

valutazione dello stato di salute nella 

BPCO (http://catesonline.org)




Questionario Clinico BPCO (CCQ) 

Questionario di autovalutazione per 

misurare il controllo clinico nei pazienti 

affetti da BPCO.



Questionario modificato MRC (mMRC) 

Rispondere ad una sola domanda 

mMRC Livello 0: mi manca il respiro solo sotto sforzo intenso 

mMRC Livello 1: mi manca il respiro quando cammino di fretta in 

pianura o cammino in salita 

mMRC Livello 2: a causa della mancanza di respiro cammino più piano 

dei miei coetanei o sono costretto a fermarmi quando cammino al mio 

passo in pianura 

mMRC Livello 3: sono costretto a fermarmi per riprendere il respiro 

dopo 100 metri o dopo pochi minuti di cammino al mio passo in pianura 

mMRC Livello 4: la mancanza di respiro è tale che non posso uscire di 

casa e/o mi manca il respiro per manovre semplici quali vestirmi o 

svestirmi




‣ Valuta i sintomi 

‣ Misura il grado di ostruzione bronchiale 

Misura il grado di ostruzione bronchiale 

mediante spirometria, usando i 4 limiti di 

gravità dati dal VEMS inferiore 

rispettivamente al 80%, 50% e 30% del 

teorico corretto per età ed altezza



Classificazione di gravità spirometrica della BPCO 

In pazienti con VEMS/CVF < 0.70 dopo 

broncodilatatore 

GOLD 1: Lieve 

GOLD 2: Moderata 

GOLD 3: Grave 

GOLD 4: Molto Grave 

VEMS > 80% del teorico 

50% < VEMS < 80% del teorico 

30% < VEMS < 50% del teorico 

VEMS < 30% del teorico 

*Classificazione basata sul valore di VEMS misurato dopo 

broncodilatore




‣ Valuta i sintomi 


‣ Valuta il rischio di riacutizzazioni 

Usa l’anamnesi di riacutizzazioni e la spirometria per 

valutarie il rischio di riacutizzazioni future: 

2 o più riacutizzazioni nel corso dell’ultimo anno e/o un 

VEMS < 50% del teorico costituiscono fattore di 

rischio elevato per sviluppo futuro di riacutizzazioni



Misura il rischio di riacutizzazioni 

Per valutare il rischio di riacutizzazioni 

future usa l’anamnesi di riacutizzazioni 

e la spirometria: 

‣ Due o più riacutizzazioni nel corso 

dell’ultimo anno e/o un VEMS < 50% del 

teorico costituiscono fattore di rischio 

elevato per sviluppo futuro di riacutizzazioni



Valutazione combinata di gravità della BPCO 

‣ Misura i sintomi 


‣ Misura il rischio di riacutizzazioni 

Fai un uso combinato di questi 

parametri per migliorare la 

valutazione di gravità e gestione 


Rischio 

(Classificazione GOLD di gravità 

della ostruzione bronchiale) 

Rischio 

(Anamnesi di riacutizzazioni) 




4 

(C) 

(D) 

> 2 

3 

2 

(A) 

(B) 

1 

1 

0 

mMRC 0-1 

CAT < 10 

mMRC > 2 

CAT > 10 

Sintomi 

(punteggio mMRC o CAT)) 

Nel valutare il rischio, 

tenere in considerazione il 

valore più alto fra gravità 

della ostruzione bronchiale 

e storia di riacutizzazioni




I sintomi vanno valutati per primi 

(C) 

(A) 

(D) 

(B) 

Se il mMRC 0-1 o il CAT < 10: 

Sintomi lievi (A o C) 

Se il mMRC > 2 o il CAT > 10: 

Sintomi gravi (B o D) 

mMRC 0-1 

CAT < 10 

mMRC > 2 

CAT > 10 

Sintomi 

(punteggio mMRC o CAT ))

Rischio 


Della ostruzione bronchiale) 

Rischio 





In secondo luogo va valutato 

il rischio di riacutizzazioni 

4 

3 

(C) 

(D) 

> 2 

Se GOLD 1 o 2 e solo 

0 o 1 riacutizzazione/anno: 

Basso rischio (A o B) 

2 

1 

(A) 

mMRC 0-1 

CAT < 10 

Sintomi 

(mMRC o CAT) 

(B) 

mMRC > 2 

CAT > 10 

1 

0 

Se GOLD 3 o 4 o due o 

più riacutizzazioni/anno: 

Rischio elevato (C o D) 

Una o più ospedalizzazioni 

per riacutizzazione 

dovrebbero essere 

considerate come “ad alto 

rischio

Rischio 


della ostruzione bronchiale) 

Rischio 





Uso della valutazione combinata di gravità della BPCO 

4 

3 

(C) 

(D) 

> 2 

Il paziente rientra quindi in 

una di queste 4 categorie: 

A: Sintomi lievi, basso rischio 

2 

1 

(A) 

(B) 

1 

0 

B: Sintomi gravi, basso rischio 

C: Sintomi lievi, alto rischio 

D: Sintomi gravi, alto rischio 

mMRC 0-1 

CAT < 10 

Sintomi 

(mMRC o CAT)) 

mMRC > 2 

CAT > 10

Paziente Caratteristiche Classificazione 

Spirometrica 

A 

B 

C 

Basso rischio 

Sintomi lievi 

Basso rischio 

Sintomi gravi 

Alto rischio 

Sintomi lievi 

Progetto strategico mondiale per la 

diagnosi, trattamento e prevenzione della 

BPCO 2013: 

Valutazione combinata della 

gravità della BPCO 

Nel valutare il rischio, tenere in considerazione il 

valore più alto fra gravità della ostruzione 

bronchiale o storia di riacutizzazioni 

Riacutizzazioni/ 

anno 

mMRC 

CAT 

GOLD 1-2 ≤ 1 0-1 < 10 

GOLD 1-2 ≤ 1 > 2 ≥ 10 

GOLD 3-4 > 2 0-1 < 10 

D 

Alto Rischio 

Sintomi gravi 

GOLD 3-4 > 2 > 2 ≥ 10



Valutazione delle comorbidità della BPCO 

I pazienti affetti da BPCO sono a maggior rischio di: 

‣ Malattie cardiovascolari 

‣ Osteoporosi 

‣ Infezioni respiratorie 

‣ Ansia e depressione 

‣ Diabete 

‣ Tumore polmonare 

La presenza di queste malattie concomitanti può 

aumentare il rischio di morte e di ricoveri in 

ospedale, e vanno quindi sempre ricercate e, se 

presenti, vanno adeguatamente trattate



Diagnosi differenziale fra asma e BPCO 

BPCO 

‣ Inizio in età adulta 

‣ Sintomi lentamente 

ingravescenti 

‣ Fumo di sigaretta 

ASMA 

‣ Inizio in età prescolare o 

scolare 

‣ Sintomi ampiamente 

variabili 

‣ Sintomi prevalenti di notte o 

al mattino presto 

‣ Allergia, rinite e/o eczema 

‣ Familiarità per asma



Altre indagini cliniche 

‣Radiografia del torace: raramente diagnostica ma utile per escludere 

altre malattie responsabili dei sintomi o eventuali comorbidità 

‣Volumi polmonari e/o capacità di diffusione: aiutano a valutare la 

gravità ma non sono essenziali per la gestione del paziente 

‣Saturimetria e/o gas arteriosi: La pulsossimetria e/o la misura dei gas 

sciolti nel sangue arterioso sono utili per misurare il grado di saturazione 

del sangue arterioso ed identificare la eventuale necessità di ossigeno o 

ventilazione 

‣Valutazione di un eventuale deficit di alfa-1-antitripsina : va fatta in 

pazienti di origine caucasica che sviluppino BPCO al di sotto dei 45 anni di 

età e che hanno forte familiarità per BPCO



Altre indagini cliniche 

Test da sforzo 

Misure obiettive della ridotta tolleranza allo sforzo, sia 

mediante la semplice misura della distanza percorsa al 

proprio passo in sei minuti (6 min walking test, 6MWT) o nel 

corso di sforzi crescenti eseguiti in laboratorio, 

costituiscono indici importanti di misura indiretta dello stato 

di salute e della prognosi del soggetto affetto da BPCO 

Parametri composti di valutazione 

Numerosi parametri di valutazione quali il VEMS, la 

tolleranza allo sforzo, la perdita di peso, l’ipossiemia 

consentono di identificare pazienti affetti da BPCO ad 

elevato rischio di mortalità



Capitoli 






REVISED 2011 





Opzioni terapeutiche: gli stili di vita 

‣ Smettere di fumare modifica la storia naturale della 

malattia, e gli operatori sanitari dovrebbero sempre 

e comunque consigliare in primo luogo a smettere di 

fumare a pazienti che ancora fumano 

‣ Sia l’uso di farmaci che i sostituti della nicotina 

consentono di aumentare la durata dell’astinenza 

dal fumo di tabacco 

‣ In tutti i pazienti affetti da BPCO l’attività fisica 

risulta benefica e va ripetutamente incoraggiato



Opzioni terapeutiche 

‣ Una appropriata terapia farmacologica consente di 

alleviare I sintomi di BPCO, di ridurre frequenza e 

gravità delle riacutizzazioni, e di migliorare la qualità 

della vita e la tolleranza allo sforzo in pazienti con 

BPCO. 

‣ Nessun trattamento ad oggi disponibile è in grado di 

ridurre il declino funzionale respiratorio associato alla 

BPCO 

‣ Le vaccinazioni antiinfluenzale e antipneumococcica 

vanno offerte ai pazienti affetti da BPCO in accordo 

alle indicazioni delle autorità sanitarie locali



Opzioni terapeutiche: smettere di fumare 

‣ Una attiva assistenza offerta dal medico o da operatori 

sanitari contribuisce ad aumentare in maniera 

significativa i tassi di cessazione del fumo rispetto agli 

sforzi individuali dei pazienti. Anche forti consigli a 

smettere di fumare concentrati in brevi periopdi di tempo 

(es 3 minuti) portano da soli a tassi di interruzione del 5- 

10% 

‣ Sia la terapia con sostituti della nicotina (gomme da 

masticare, sprays inalatori o nasali, cerotti, compresse 

sublinguali, pastiglie) che l’uso di farmaci quali la 

vareniclina, il bupropione, e la nortriptilina aumentano 

sensibilmente i tassi e la durata di astinenza dal fumo e 

sono sempre e comunque più efficaci del placebo

Strategie semplici di supporto alla 

decisione di smettere di fumare 

‣ ASK 

‣ ADVISE 

‣ ASSESS 

‣ ASSIST 

‣ ARRANGE 

Fai sempre domande sul fumo 

Consiglia sempre di smettere 

Chiedi ogni volta della 

eventuale volontà di smettere 

Aiuta il paziente a smettere 

Programma la visita di controllo



Opzioni terapeutiche: riduzione del rischio 

continua 

‣ Incoraggia politiche di controllo contro il fumo di 

tabacco con ripetuti, chiari e consistenti messaggi di 

invito a non fumare 

‣ Sottolinea l’importanza della prevenzione primaria, 

cioè dell’importanza di evitare l’esposizione, in 

particolare negli ambienti di lavoro. La prevenzione 

secondaria, consistente nel monitoraggio delo stato di 

salute degli esposti e nella eventuale diagnosi precoce, 

è altrettanto importante



Opzioni terapeutiche: riduzione del rischio 

‣ Prevenire o ridurre le esposizioni domestiche, quali i 

prodotti di combustione dei biocarburanti, utilizzati per 

cucinare o riscaldare ambienti poco ventilati 

‣ Consigliare ai pazienti di prestare attenzione agli 

avvertimenti delle autorità sull’ inquinamento 

atmosferico e, in rapporto alla gravità della loro 

malattia, consigliare di evitare sforzi all’aria aperta o 

comunque di rimanere in casa nei giorni di grave 

inquinamento

Beta 2 -agonisti 

Beta 2 -agonisti a breve durata d’azione 

Beta 2 -agonisti a lunga durata d’azione 

Anticolinergici 



Opzioni terapeutiche: farmaci per la BPCO 

Anticolinergici a breve durata d’azione 

Anticolinergici a lunga durata d’azione 

Combinazione di beta 2 -agonisti a breve durata d’azione + 

Anticolinergici a breve durata d’azione nello stesso inalatore 

Methilxanthine 

Steroidi inalatori 

Combinazione di beta 2 -agonisti a lunga durata d’azione + steroidi 

inalatori nello stesso inalatore 

Steroidi sistemici 

Inibitori delle fosfodiesterasi 4



i farmaci broncodilatatori 

‣ I broncodilatatori costituiscono i farmaci di prima 

scelta per il trattamento sintomatico della BPCO 

‣ I broncodilatatori possono essere prescritti sia al bisogno 

che in maniera regolare con la finalità di alleviare e/o 

prevenire i sintomi respiratori 

‣ I principali broncodilatatori sono i beta2-agonisti, gli 

anticolinergici, le teofilline e le associazioni fra loro 

‣ La scelta del trattamento dipende sia dalla disponibilità dei 

farmaci che dalla risposta individuale sia in termini di 

efficacia che di effetti collaterali



i farmaci broncodilatatori 

‣ I farmaci broncodilatatori a lunga durata d’azione sono più 

semplici da usare e più efficaci nell’alleviare i sintomi rispetto 

ai farmaci broncodilatatori a breve durata d’azione 

‣ I farmaci broncodilatatori a lunga durata d’azione non solo 

riducono I sintomi e migliorano la qualità della vita, ma riducono 

anche le riacutizzazioni ed I conseguenti ricoveri in ospedale 

‣Rispetto all’aumento di dose di un singolo broncodilatatore, la 

combinazione di farmaci broncodilatatori con diverso 

meccanismo d’azione migliora l’efficacia e riduce I rischi di effetti 

collaterali



gli steroidi inalatori 

‣ Il trattamento regolare con steroidi inalatori (ICS) 

allevia e migliora la funzionalità respiratoria e la 

qualità di vita, e riduce la frequenza di riacutizzazioni 

in pazienti con BPCO e VEMS inferiore al 60% del 

teorico 

‣ Il trattamento regolare con steroidi inalatori (ICS) 

aumenta il rischio di polmonite 

‣ La sospensione del trattamento con steroidi inalatori può 

comportare il rischio di incorrere in riacutizzazioni in 

alcuni pazienti



terapia combinata 

‣ Rispetto al trattamento con i singoli componenti, il 

trattamento regolare combinato con steroidi inalatori (ICS) 

combinati con broncodilatatori beta2 agonisti a lunga durata 

d’azione (LABA) migliora la funzionalità respiratoria e la 

qualità di vita, e riduce la frequenza di riacutizzazioni in 

pazienti con BPCO moderato-grave 

‣ Il trattamento regolare combinato con steroidi inalatori (ICS) 

broncodilatatori beta2 agonisti a lunga durata d’azione 

(LABA) aumenta il rischio di polmonite 

‣ L’aggiunta al tiotropio di un trattamento regolare con steroidi 

inalatori (ICS) + broncodilatatori beta2 agonisti a lunga durata 

d’azione (LABA) sembra portare ulteriori benefici



gli steroidi sistemici 

A causa dello sfavorevole rapporto 

rischi/benefici, va evitato il 

trattamento a lungo termine con 

steroidi sistemici



gli inibitori delle fosfodiesterasi 4 

In pazienti con BPCO grave e molto grave (GOLD 3 e 

4) e una storia di riacutizzazioni e bronchite 

cronica, l’inibitore della fosfodiesterasi-4 roflumilast 

(PDE4-i) è in grado di ridurre le riacutizzazioni che 

richiedono un trattamento con steroidi sistemici



la teofillina 

‣ La teofillina è meno tollerata e meno efficace rispetto ai 

farmaci broncodilatatori per via inalatoria a lunga durata d’azione, 

e viene quindi sconsigliata dove questi farmaci sono disponibili 

e/o i pazienti possono acquistarli. 

‣ Vi è qualche evidenza che la teofillina abbia un debole effetto 

broncodilatatore e sintomatico nella BPCO stabile. L’aggiunta 

di teofillina a salmeterolo ha un lieve maggior effetto sul VEMS 

e sulla dispnea rispetto al solo salmeterolo 

‣ Somministrata a basse dosi la teofillina è in grado di ridurre le 

riacutizzazioni ma non ha effetto significativo sulla 

funzionalità respiratoria



gli antibiotici 

‣I vaccini antiinfluenzali sono in grado di ridurre 

l’incidenza di malattie gravi 

‣ La vaccinazione anti-pneumococcica viene consigliata 

a pazienti con BPCO di età superiore ai 65 anni o di età 

inferiore ma solo nei casi nei quali il VEMMS sia inferiore 

al 40% del teorico 

‣ A parte la indicazione per il trattamento delle 

riacutizzazioni di BPCO di natura infettiva o comorbidità 

infettive, ad oggi NON vi sono indicazioni al trattamento 

prolungato con antibiotici nella BPCO stabile



altri trattamenti farmacologici 

‣ Terapia con alfa-1 antitripsina: consigliata solo per 

pazienti con documentato deficit genetico 

‣ Mucolitici: I benefici sono limitati; possono risultare 

utili in pazienti con espettorato particolarmente viscoso. 

‣ Farmaci contro la tosse: sconsigliati 

‣ Vasodilatatori: l’ossido nitrico è sconsigliato nella 

BPCO stabile; Analogamente sono sconsigliati i farmaci 

che agiscono sull’endotelio per il trattamento della 

ipertensione secondaria alla BPCO



la riabilitazione 

‣ I programmi di addestramento allo sforzo sono 

efficaci in tutti i pazienti con BPCO in quanto 

migliorano la tolleranza allo sforzo e la qualità di 

vita 

‣ La durata minima efficace di un programma 

riabilitativo è di 6 settimane; tuttavia i risultati 

migliorano con l’aumentare della durata del 

programma 

‣ La continuazione a domicilio del programmi di 

addestramento allo sforzo consente il mantenimanto 

dei risultati ottenuti



altri trattamenti non farmacologici 

Ossigenoterapia a lungo termine (LTOT): 

la somministrazione prolungata di ossigeno per più di 

15 ore al giorno migliora la sopravvivenza di pazienti 

con BPCO associata a insufficienza respiratoria grave 

caratterizzata da grave ipossiemia a riposo 

Supporto ventilatorio: 

in pazienti selezionati con BPCO, ed in particolare in 

pazienti con grave ipercapnia diurna, può risultare utile 

la somministrazione domiciliare della ventilazione 

meccanica non invasiva (NIV) insieme con 

l’ossigenoterapia domiciliare



opzioni chirurgiche 

‣La riduzione chirurgica dei volumi polmonari 

(LVRS) è più efficace della sola terapia medica in 

pazienti con BPCO, enfisema prevalente ai lobi 

superiori e bassa tolleranza allo sforzo 

‣La LVRS è molto più costosa dei programmi di 

trattamento medici e non chirurgici 

‣Il trapianto polmonare migliora la qualità di vita e 

la capacità funzionale in pazienti con BPCO grave o 

molto grave accuratamente selezionati



altri trattamenti non farmacologici 

Cure palliative, cure di fine vita, cure in ospizio: 

La comunicazione con pazienti affetti da BPCO grave 

sulle cure di fine vita e una terapia avanzata pianificata 

permettono loro e alle loro famiglie di prendere 

decisioni consapevoli.



Capitoli 






REVISED 2011 




prevenzione della BPCO, 2013: 

Trattamento della BPCO in fase di stabilità 

‣ Aspetti fondamentali e prioritari della prevenzione e cura della 

BPCO sono la identificazione e rimozione dei fattori di rischio 

‣ La miglior strategia di trattamento del paziente con BPCO 

richiede a priori la valutazione dei sintomi, la misura del grado 

di ostruzione bronchiale e la valutazione del rischio di 

riacutizzazioni 

‣ Va tenuto presente che la riabilitazione e la conservazione di 

una buona attività fisica sono utili in tutti i pazienti con BPCO 

‣ La terapia farmacologica serve a ridurre la intensità dei 

sintomi, a ridurre gravità e frequenza delle riacutizzzazioni e a 

migliorare la qualità di vita e tolleranza allo sforzo

Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD 

Manage Stable COPD: Key Points 

‣ Rispetto ai broncodilatatori a breve durata 

d’azione è meglio usare i broncodilatatori a 

lunga durata d’azione 

‣ Considerato il rapporto fra efficacia ed effetti 

collaterali, la terapia broncodilatatrice 

inalatoria va preferita alla sistemica 

‣ Nei pazienti a rischio di riacutizzazione è 

utile l’aggiunta di steroidi inalatori ai 

broncodilatatori a lunga durata d’azione


prevenzione della BPCO 2013. 

Trattamento della BPCO stabile: punti chiave 

‣ La terapia a lungo termine sia con soli steroidi 

sistemici che con soli inalatori non è consigliata nei 

pazienti con BPCO 

‣ L’inibitore della fosfodiesterasi-4, roflumilast, è in 

grado di ridurre le riacutizzazioni in pazienti con 

BPCO caratterizzata da VEMS < 50% del teorico, 

sintomi di bronchite cronica e frequenti 

riacutizzazioni


prevenzione della BPCO 2013 

Trattamento della BPCO stabile: obiettivi del 

trattamento 

• Ridurre i sintomi 

• Migliorare la tolleranza allo sforzo 

• Migliorare la qualità della vita 

Ridurre i 

sintomi 

• Prevenire l’ evoluzione della malattia 

• Prevenire e trattare le riacutizzazioni 

• Ridurre la mortalità 

Ridurre il 

rischio



Trattamento della BPCO stabile: in tutti i Pazienti con BPCO 

Evitare i fattori di rischio 

- cessazione del fumo di sigaretta 

- riduzione dell’inquinamento domestico 

- riduzione dell’esposizione professionale 

Vaccinazione antinfluenzale



Trattamento della BPCO stabile: trattamento non farmacologico 

Paziente Essenziale Raccomandato Secondo le linee 

guida locali 

A 

Cessazione del fumo 

di sigaretta (può 

includere il 


farmacologico) 

Attività fisica 

Vaccinazione 

antinfluenzale 

Vaccinazione 

antipneumococcica 

B, C, D 

Cessazione del fumo 

di sigaretta (può 

includere il 


farmacologico) 

Rabilitazione 

respiratoria 

Attività fisica 

Vaccinazione 

antinfluenzale 

Vaccinazione 

antipneumococcica



Trattamento della BPCO stabile: trattamento farmacologico 

(I farmaci sono menzionati in ordine alfabetico, e quindi 

non necessariamente in ordine di preferenza) 

Paziente Prima scelta Seconda scelta Scelte alternative 

A 

SAMA prn 

o 

SABA prn 

LAMA 

o 

LABA 

o 

SABA e SAMA 

Teofillina 

B 

LAMA 

o 

LABA 

LAMA e LABA 

SABA e/o SAMA 

Teofillina 

C 

ICS + LABA 

o 

LAMA 

LAMA e LABA o 

LAMA e inibitori PDE4 o 

LABA e inibitori PDE4 

SABA e/o SAMA 

Teofillina 

D 

ICS + LABA 

e/o 

LAMA 

ICS + LABA e LAMA o 

ICS+LABA e inibitori PDE4 o 

LAMA + LABA o 

LAMA + inibitori PDE4 

Carbocisteina 

SABA e/o SAMA 

Teofillina

Riacutizzaioni/anno 

Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e prevenzione della BPCO 2013 

Trattamento della BPCO stabile: 

Trattamento farmacologico 

Prima scelta 

GOLD 4 


C 

ICS + LABA 

o 

LAMA 

D 

ICS + LABA 

e/o 

LAMA 

> 2 



A 

SAMA prn 

o 

SABA prn 

B 

LABA 

o 

LAMA 

1 

0 

mMRC 0-1 mMRC > 2 

CAT < 10 CAT > 10 

Sintomi)

Riacutizzaioni/anno 


prevenzione della BPCO: trattamento farmacologico della BPCO stabile 

Seconda scelta 



C 

- LAMA e LABA o 

- LAMA e inibitori 

PDE4 o 

- LABA e inibitori 

PDE4 

D 

ICS + LABA and LAMA o 

ICS + LABA e inibitori PDE4 o 

LAMA e LABA o 

LAMA e Inibitori PDE4 

> 2 



A 

LAMA o 

LABA o 

SABA e SAMA 

B 

LAMA e LABA 

1 

0 

mMRC 0-1 

CAT < 10 

Sintomi) 

mMRC > 2 

CAT > 10

Riacutizzazioni/anno 


prevenzione della BPCO 2013: trattamento farmacologico della BPCO 

stabile 

Scelte alternative 

C 

D 



SABA e/o SAMA 

Teofillina 

Carbocisteina 

SABA and/or SAMA 

Teofillina 

> 2 



A 

Teofillina 

B 

SABA e/o SAMA 

Teofillina 

1 

0 

mMRC 0-1 

CAT < 10 

Sintomi) 

mMRC > 2 

CAT > 10



Capitoli 






REVISED 2011 





Trattamento delle riacutizzazioni 

Riacutizzazione di BPCO 

Evento acuto caratterizzato da un 

peggioramento dei sintomi respiratori 

rispetto alla variabilità quotidiana degli 

stessi e che richiede una variazione del 

trattamento farmacologico



Trattamento delle riacutizzazioni: punti chiave 

‣ Le più comuni cause di riacutizzazioni di BPCO sono 

le infezioni virali della alte vie aeree e dell’albero 

tracheobronchiale 

‣ La diagnosi si basa esclusivamente sul quadro clinico 

del paziente che riferisce un cambiamento brusco dei 

sintomi rispetto alla variabilità giornaliera 

‣ L’obiettivo del trattamento è quello di minimizzare 

l’impatto clinico della riacutizzazione e di prevenire 

la comparsa di riacutizzazioni successive



Trattamento delle riacutizzazioni: punti chiave 

‣ I beta 2 agonisti inalatori a breve durata d’azione con o senza 

gli anticolinergici a breve durata d’azione sono solitamente i 

farmaci broncodilatatori di scelta per il trattamento delle 

riacutizzazioni 

‣ I glucocorticosteroidi sistemici e/o gli antibiotici possono 

ridurre la durata della convalescenza, migliorare la funzionalità 

respiratoria (VEMS) e l’ossiemia (PaO 2 ), ridurre il rischio di 

ricaduta a breve termine e il fallimento della terapia con 

conseguente ricovero in ospedale. 

‣ Spesso è possibile prevenire la riacutizzazioni di BPCO

Conseguenze delle riacutizzazioni della BPCO 

Impatto negativo 

sulla qualità 

della vita 

Impatto sui 

sintomi e sulla 

funzionalità 

respiratoria 

Accelerato 

declino della 

funzionalità 

respiratoria 

RIACUTIZZAZIONI 

Aumento della 

mortalità 

Aumento 

dei costi



Trattamento delle riacutizzazioni: valutazione di gravità 

‣Misurazione dei gas ematici nel sangue arterioso (in ospedale): PaO 2 < 

8.0 kPa (< 60 mmHg), associata o meno a PaCO 2 > 6.7 kPa (50 mmHg) 

in aria ambiente indicano insufficienza respiratoria 

‣Radiografia del torace: utile per escludere diagnosi alternative 

‣ECG: può aiutare nella diagnosi di una patologia cardiaca coesistente 

‣Emocromo: identifica policitemia, anemia o sanguinamento 

‣Espettorato purulento nel corso di una riacutizzazione costituisce 

indicazione ad intraprendere un trattamento antibiotico empirico 

‣Esami ematochimici: consentono di identificare eventuali alterazioni 

elettrolitiche, iperglicemia, malnutrizione 

‣Esame spirometrico: non è necessario e quindi non viene consigliato 

nel corso di una riacutizzazione



Trattamento delle riacutizzazioni: opzioni terapeutiche 

‣ Ossigeno: per migliorare l’ossiemia raggiungendo una saturazione 

dell’ 88-92% 

‣ 

‣ Broncodilatori: I beta 2 -agonisti a breve durata d’azione per via 

inalatoria associati o meno agli anticolinergici a breve durata 

d’azione sono i farmaci di prima scelta 

‣ 

‣ Glucocorticoidi sistemici: riducono la durata della convalescenza, 

migliorano la funzionalità respiratoria ( VEMS) e l’ossiemia (PaO 2 ), 

riducono il rischio di riacutizzazioni a breve termine e di fallimento 

della terapia con conseguente ricovero in ospedale. La dose 

consigliata è di 30-40 mg di prednisolone al giorno per 10-14 giorni



Trattamento farmacologico delle riacutizzazioni: gli antibiotici 

Gli antibiotici dovrebbero essere dati a 

pazienti con riacutizzazione di BPCO e 

presenza di: 

‣ 3 sintomi cardinali: aumento della dispnea, 

del volume dell’espettorato e/o della sua 

purulenza. 

‣ Necessità di ventilazione meccanica


trattamento e prevenzione della BPCO, 2013. 

Trattamento delle riacutizzazioni: 

ventilazione meccanica non invasiva (VMNI) 

GOLD Revision 2011 

‣Migliora l’acidosi respiratoria, riduce la 

frequenza degli atti respiratori, riduce la 

dispnea, le complicanze e la durante della 

degenza 

‣Riduce la mortalità ed il ricorso 

all’intubazione

Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e prevenzione della 

BPCO, 2013 

Trattamento delle riacutizzazioni: indicazioni per il ricovero 

ospedaliero 

‣ Significativo aggravamento dei sintomi 

‣ BPCO grave nella fase stabile 

‣ Comparsa di nuovi segni e sintomi 

‣ Fallimento del trattamento farmacologico 

iniziale 

‣ Coesistenza di gravi comorbidità 

‣ Storia di frequenti riacutizzazioni 

‣ Età avanzata 

‣ Supporto domiciliare insufficiente



Capitoli 






REVISED 2011 





Trattamento delle comorbidità 

‣ La BPCO spesso coesiste con altre malattie 

(comorbidità) che possono avere un importante 

impatto sulla prognosi del singolo paziente 

‣ La presenza di comorbidità non modifica il 

trattamento della BPCO 

‣ Le comorbidità della BPCO vanno trattate 

analogamente a come si tratta il paziente senza BPCO




Malattia cardiovascolare 

(malattia ischemica, scompenso cardiaco, fibrillazione 

atriale ed ipertensione) 

‣ E’ la più importante comorbidità nei pazienti con BPCO 

‣ Verosimilmente entrambe sono le malattie che 

coesistono più frequentemente 

‣ I beta bloccanti cardioselettivi NON sono 

controindicati nei pazienti con BPCO




‣Osteoporosi e ansia/depressione: sono spesso 

sottostimate ed associate a scadenti qualità della vita e 

prognosi 

‣Tumore del polmone: è frequente nei pazienti con BPCO; 

rappresenta la causa più frequente di morte nei pazienti 

con BPCO lieve 

‣Infezioni gravi: le infezioni respiratorie sono frequenti 

nei pazienti affetti da BPCO 

‣Sindrome metabolica e diabete: sono più frequenti nei 

pazienti con BPCO; il diabete, in particolare, ha un impatto 

significativo sulla prognosi del paziente affetto da BPCO



Capitoli 






REVISED 2011 



Progetto strategico mondiale per la 

diagnosi, trattamento e prevenzione della 

BPCO, 2013: Riassunto 

‣La prevenzione della BPCO deve essere implementata il 

più possibile e con massima priorità 

‣L’esame spirometrico indispensabile per porre diagnosi 

di BPCO; la presenza di un VEMS/CVF < 0.70 dopo 

broncodilatatore indica la presenza di persistente 

ostruzione bronchiale, e quindi conferma la diagnosi di 

BPCO 

‣Vanno ribaditi gli effetti benefici della riabilitazione 

respiratoria e dell’attività fisica

Global Strategy for Diagnosis, Management 

and Prevention of COPD, 2013: Summary 

‣Un’accurata valutazione della BPCO 

richiede una stima dei sintomi, della gravità 

della ostruzione bronchiale, del rischio di 

riacutizzazione e delle comorbidità 

‣Una accurata valutazione combinata dei 

sintomi e del rischio di riacutizzazione è 

essenziale per il corretto trattamento 

farmacologico della BPCO


trattamento e prevenzione della BPCO, 

2013: Sommario 

‣Le riacutizzazioni di BPCO vanno 

adeguatamente trattate soprattutto 

per minimizzare il loro impatto e 

prevenirne le ricadute 

‣Le comorbidità vanno ricercate e, se 

presenti, vanno adeguatamente 

trattate, quindi in maniera analoga ai 

pazienti non affetti da BPCO

GIORNATA MONDIALE SULLA 

BPCO 

20 Novembre 2013 

AUMENTARE L’ATTENZIONE SULLA BPCO A LIVELLO 

MONDIALE

Saudi Arabia 

Bangladesh 

Slovenia Germany Brazil Ireland 

United States Australia 

Yugoslavia 

Canada 

Croatia 

Austria 

Philippines Mongolia Portugal 

Taiwan ROC 

Moldova Norway Thailand 

Yeman 

Greece 

Malta 

Kazakhstan 

China South Africa 

United Kingdom Syria 

Hong Kong ROC 

Italy New Zealand 

Nepal Chile Israel 

Argentina Mexico 

Pakistan Russia 

United Arab Emirates 

Peru Japan 

Poland Korea GOLD National Leaders 

Netherlands 

Egypt 

Switzerland India Venezuela 

Georgia 

Iceland Macedonia France 

Turkey Czech 

Denmark 

Republic Slovakia Belgium 

Romania Columbia Ukraine 

Singapore Spain 

Uruguay Sweden Albania Kyrgyzstan Vietnam

Indirizzi internet di GOLD 

http://www.goldcopd.org 

http://www.goldcopd.it

ADDITIONAL SLIDES PREPARED BY 

PROFESSOR PETER J. BARNES, MD 

NATIONAL HEART AND LUNG INSTITUTE 

LONDON, ENGLAND

G 

O 

L 

D 


bstructive 

ung 

isease 


Presentazioni Meeting Gruppo di Lavoro BPCO 

Venezia, 28/2/2013 

© Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

Gruppo di lavoro BPCO 

Venezia, 28/2/2013 

L.M. Fabbri, L. Corbetta, 

R. Antonelli Incalzi, P. Boschetto, 

P. Roversi, E. Clini, 

M. Patelli, S. Gasparini, A. Papi, 

A. Tofani, A. Sacchetta, F. Sgambato

APPENDICE 

1. MODIFICHE DOCUMENTO GOLD INTERNAZIONALE 2013 

2. HOT TOPICS 

1. Diagnosi e classificazione gravità a partire dalla BPCO 

- Beta bloccanti e Beta stimolanti in pazienti 

con BPCO e Scompenso 

- BPCO - Comorbidità polmonari e 

Cancro al polmone 

- Profilassi Antitrombotica nella BPCO 

- Trattamento antibiotico a lungo 

termine nella BPCO 

- Organizzazione Cure in pz. Anziani 

con multimorbidità 

- Raccomandazioni per la ELVR

Riassunto delle 

raccomandazioni 

nell’aggiornamento 2013 

Vengono riportate le modifiche 2013 al 

documento 2011 e la bibliografia di 

riferimento. Il documento completo è 

disponibile nel sito www.goldcopd.it

Pag. 11, colonna sinistra, secondo paragrafo, 

inserire alla fine della prima frase: 

… che possono variare da giorno a 

giorno 507,508. . 

References 

507: Kessler R, Partridge MR, Miravitlles M, Cazzola, M, Vogelmeier, C, Leynaud, D, Ostinelli, 

J. Symptom variability in patients with severe COPD: a pan- European cross-sectional 

study. Eur Respir J 2011;37:264-72. 

Reference 508: Espinosa de los Monteros MJ, Pena C, Soto Hurtado EJ, Jareno J, Miravitlles 

M. Variability of respiratory symptoms in severe COPD. Arch Bronconeumol 2012;48:3-7.

2) Pag. 13, colonna sinistra: inserire come nuova sezione sotto “ Valutazione dei 

sintomi respiratorI: 

Clinical COPD Questionnaire (CCQ). 

Il CCQ è un questionario auto somministrato sviluppato per misurare il controllo 

clinico nei pazienti con BPCO. I dati supportano la validità, l'affidabilità e la 

capacità di risposta di questo semplice e breve questionario 509,510 . Sono 

necessarie ulteriori ricerche per validare prestazioni discriminanti e implicazioni 

pratiche del CCQ, che consentano di identificare eventuali modificazioni che 

richiedano variazioni della terapia 511 . Sulla base delle conoscenze attuali, un 

punteggio CCQ 0-1 può essere attribuito a pazienti dei Gruppi A e C; un CCQ > 

di 1 a pazienti dei gruppi B e D. 

Reference 509: van der Molen T, Willemse BW, Schokker S, ten Hacken NH, Postma DS, 

Juniper EF. Development, validity and responsiveness of the Clinical COPD 

Questionnaire.Health Qual Life Outcomes 2003 Apr 28;1:13. 

Reference 510: Reda AA, Kotz D, Kocks JW, Wesseling G, van Schayck CP. Reliability 

and validity of the clinical COPD questionniare and chronic respiratory questionnaire. Respir 

Med 2010 Nov;104(11):1675-82. 

Reference 511: Trappenburg JC, Touwen I, de Weert-van Oene GH, Bourbeau J, 

Monninkhof EM, Verheij TJ, Lammers JW, Schrijvers AJ. Detecting exacerbations using the 

Clinical COPD Questionnaire. Health Qual Life Outcomes 2010 Sep 16;8:102.

3) Pag. 23, colonna sinistra, paragrafo 2, modificare la frase: L’Indacaterolo è 

un beta 2- stimolante da somministrare una volta al giorno in quanto ha durata 

d’azione superiore a 24 ore 201,202 . L’effetto del broncodilatatore è 

significatamente superiore a q quello di formoterolo, salmenterolo, e similare al 

tiotropium (Livello di evidenza A). 

Non esistono studi potenziati primariamente su parametri clinici (eg 

riacutizzaziooni) . Tuttavia, negli studi potenziati sulla attività broncodilatatrice, 

l’’indicaterolo ha effetti significativi su “outcomes” secondari quali dispnea, 

qualità della vita e riacutizzazioni (Livello di evidenza B). Il suo profilo di 

sicurezza è simile al placebo; negli studi clinici un numero importante di 

pazienti (24% vs 7%) cessa di tossire dopo aver inalato indicaterolo 513-516 . 

Reference 513: Kornmann O, Dahl R, Centanni S, et al. Once-daily indacaterol vs twice-daily 

salmeterol for COPD: a placebo-controlled comparison. Eur Respir J 2011;37:273-9. 

Reference 514: Dahl R, Chung KF, Buhl R, et al; INVOLVE (INdacaterol: Value in COPD: Longer 

Term Validation of Efficacy and Safety) Study Investigators. Efficacy of a new once-daily long-acting 

inhaled beta2-agonist indacaterol versus twice-daily formoterol in COPD. Thorax 2010;65:473-9. 

Reference 515: Buhl R, Dunn LJ, Disdier C, Lassen C, Amos C, Henley M, Kramer B; INTENSITY 

study investigators. Blinded 12-week comparison of oncedaily indacaterol and tiotropium in COPD. 

Eur Respir J 2011;38:797-803. 

Reference 516: Chapman KR, Rennard SI, Dogra A, Owen R, Lassen C, Kramer B; INDORSE Study 

Investigators. Long-term safety and efficacy of indacaterol, a long-acting β2-agonist, in subjects with 

COPD: a randomized, placebocontrolled study. Chest 2011;140:68-75.

4) Pag. 23, colonna destra, paragrafo 3 linea 14, modificare: 

Il Tiotropio somministrato attraverso Respimat, inalatore di 

nebulizzazione “soft” senza propellente, è risultato in analisi 

retrospettive essere associato ad un piccolo ma significativo rischio 

di incremento di mortalità se confrontato sia con placebo che con 

Tiotropio somministrato con Handihaler. Questo segnale va valutato 

con prudenza in attesa dei risultati di ulteriori studi propsettici di 

confronto 219,518,519 . 

Reference 518: Karner C, Chong J, Poole P. Tiotropium versus placebo for chronic obstructive 

pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev 2012 Jul 11;7:CD009285. 

Reference 519: Beasley R, Singh S, Loke YK, Enright P, Furberg CD. Call for worldwide 

withdrawal of tiotropium Respimat mist inhaler. BMJ 2012 Nov 9;345:e7390.

5) Pag. 25, colonna sinistra, fine del primo 

paragrafo, inserire: 

… Sebbene la Cochrane Review abbia 

dimostrato effetti limitati o nulli sulla qualità 

della vita 523. 

Reference 523: Poole P, Black PN, Cates CJ. Mucolytic agents for chronic bronchitis or 

chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev 2012 

Aug15;8:CD001287.

PARTE I 

6) Pag. 27, in fondo alla colonna di destra, inserire nuovi paragrafi e riferimenti: 

I Pazienti con BPCO grave spesso esprimono il desiderio di discutere le cure di fine 

vita con i medici, ma queste conversazioni raramente avvengono in pratica clinica. 

Semplici, strutturati approcci atti a facilitare queste conversazioni possono aiutare a 

migliorare la presenza e la qualità della comunicazione dal punto di vista dei 

pazienti 525 . In particolare, i pazienti affetti da malattia cronica terminale come la 

BPCO, o i loro familiari, se le condizioni si aggravassero, dovrebbero essere 

informati sul fatto che ci potrebbe essere bisogno di decidere: a) se un ciclo di 

terapia intensiva fosse in grado di raggiungere i loro obiettivi personali di cura e b) 

se possano essere disposti ad accettare gli oneri di tale trattamento. 

La comunicazione delle cure di fine-vita e la pianificazione anticipata delle cure dà 

ai pazienti la possibilità di prendere decisioni informate circa il tipo di cura che 

vogliono ed assicurare che la loro famiglia ed i medici capiscano i loro valori, 

obiettivi e prospettive 526 . 

I medici dovrebbero sviluppare e implementare i metodi per aiutare i pazienti e le 

loro famiglie per fare scelte consapevoli e coerenti con i loro valori. Tali metodi 

hanno il potenziale di migliorare la qualità delle cure e, contemporaneamente, 

possono contribuire agli sforzi per ridurre i costi di assistenza sanitaria, garantendo 

ai pazienti di ricevere cure coerenti con i propri obiettivi e valori 527,528 .

PARTE II 

Pag. 27, 6) in fondo alla colonna di destra, inserire nuovi paragrafi e riferimenti: 

Reference 525: Au DH, Udris EM, Engelberg RA, Diehr PH, Bryson CL, Reinke 

LF, Curtis JR. A randomized trial to improve communication about end-of-life care 

among patients with COPD. Chest 2012 Mar;141(3):726-35. 

Reference 526: Sudore RL, Fried TR. Redefining the "planning" in advance care 

planning: preparing for end-of-life decision making. Ann Intern Med 2010 Aug 

17;153(4):256-61. 

Reference 527: Curtis JR, Engelberg RA, Bensink ME, Ramsey SD. End-of-Life 

Care in the Intensive Care Unit: Can We Simultaneously Increase Quality and 

Reduce Costs? Am J Respir Crit Care Med 2012 Oct 1;186(7):587-92. 

Reference 528: Pinnock H, Kendall M, Murray SA, Worth A, Levack P, Porter M, 

MacNee W, Sheikh A. Living and dying with severe chronic obstructive pulmonary 

disease: multiperspective longitudinal qualitative study. BMJ 2011 Jan 

24;342:d142.

Parte I 

7) Pagina 29, colonna di destra, inserire: 

Cure palliative, cure di fine-vita e casa di cura per malati terminali 

La storia naturale della malattia nella BPCO è generalmente caratterizzata da un graduale declino dello 

stato di salute e dall’aumento dei sintomi, marcato da riacutizzazioni associate ad un rischio di morte più alto 530 . 

Anche se la mortalità a seguito di ricovero in ospedale per riacutizzazione di BPCO sta diminuendo 531 , varia ancora 

tra il 23% 532 e l’80% 533 . La progressiva insufficienza respiratoria, malattie cardiovascolari, tumori e altre malattie 

sono la prima causa di morte nei pazienti con BPCO ricoverati in ospedale per riacutizzazione 533 . Per tutti questi 

motivi le cure palliative, cure di fine vita, e case di cura per malati terminali sono componenti importanti della cura 

dei pazienti con BPCO avanzata. 

Le cure palliative sono le più ampie e comprendono (ma non sono limitate a) sia l'assistenza di fine 

vita (la cura per coloro che stanno morendo), così come l’assistenza domiciliare di cura per malati terminali (un 

modello per la prestazione delle cure di fine vita per i pazienti che sono malati terminali e si prevede abbiano meno 

di 6 mesi di vita). L'obiettivo delle cure palliative è quello di prevenire e alleviare la sofferenza, di sostenere la 

migliore qualità di vita possibile per i pazienti e le loro famiglie, indipendentemente dallo stadio della malattia o la 

necessità di altre terapie 534 . Pertanto, le cure palliative sono una componente importante nella gestione di tutti i 

pazienti con BPCO grave e dovrebbero iniziare al momento della diagnosi di una malattia altamente limitante per la 

qualità di vita come la BPCO, ma i pazienti con BPCO hanno meno probabilità di ricevere tali servizi rispetto ai 

pazienti con cancro al polmone 535,536 . Le cure palliative espandono il modello di trattamento medico tradizionale 

per aumentare il focus sugli obiettivi di miglioramento della qualità della vita, per supportare il processo 

decisionale di cure di fine-vita, che fornisce sostegno emotivo e spirituale ai pazienti e alle loro famiglie 534 . Sempre 

più spesso, i team delle cure palliative sono disponibili per la consultazione con i pazienti ricoverati e tali team 

sono in rapido aumento per numero e capacità 537 . La disponibilità di cure palliative ambulatoriali è meno comune, 

ma ha dimostrato di migliorare la qualità della vita, ridurre i sintomi e anche prolungare la sopravvivenza per alcuni 

pazienti, come quelli con cancro al polmone avanzato 536 . I medici che assistono i pazienti con BPCO dovrebbero 

aiutare a identificare i pazienti che potrebbero beneficiare dei servizi di cure palliative e di individuare le risorse 

disponibili tali cure all'interno della loro comunità. Per i pazienti con malattia più avanzata e terminale, i servizi di 

una casa di cura per malati terminali possono fornire benefici aggiuntivi, spesso i servizi di queste strutture si 

concentrano su pazienti con grave disabilità o sintomi importanti e possono essere forniti sia a casa del paziente, 

in case di cura con degenza, sia in Hospice per i malati terminali, in altri istituti come ospedali o case di cura 

tradizionali. The National Hospice and Palliative Care Organization (http://www.nhpco.org) fornisce una guida per la 

selezione dei pazienti con malattie che non siano cancro, come la BPCO, per l'accesso ai servizi di cure palliative 

(per esempio, la disabilitante dispnea a riposo, che è scarsamente sensibile ai broncodilatatori e la progressione 

della malattia avanzata con crescenti ospedalizzazioni o visite al pronto soccorso) 535,536 . Queste linee guida 

discutono le difficoltà di prevedere con precisione la prognosi dei pazienti con BPCO avanzata, ma riconoscono 

l'opportunità di fornire servizi di cure palliative per alcuni di essi 534 .

Parte II 

7) Pagina 29, colonna di destra, inserire: 

Cure palliative, cure di fine-vita e casa di cura per malati terminali 

Reference 530: Murray SA, Kendall M, Boyd K, Sheikh A. Illness trajectories and palliative care. BMJ 2005;330:1007- 

11. 

Reference 531: Eriksen N, Vestbo J. Management and survival of patients admitted with an exacerbation of COPD: 

comparison of two Danish patient cohorts. Clin Respir J 2010 Oct;4(4):208-14. 

Reference 532: Groenewegen KH, Schols AM, Wouters EF. Mortality and mortality-related factors after 

hospitalization for acute exacerbation of COPD. Chest 2003;124:459-67. 

Reference 533: Gudmundsson G, Ulrik CS, Gislason T, Lindberg E, Brøndum E, Bakke P, Janson C. Long-term 

survival in patients hospitalized for chronic obstructive pulmonary disease: a prospective observational study in 

the Nordic countries. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 2012;7:571-6. 

Reference 534: National Consensus Project for Quality Palliative Care: Clinical Practice Guidelines for quality 

palliative care, executive summary. J Palliat Med. 2004;7(5):611-27. 

Reference 535: Au DH, Udris EM, Fihn SD, McDonell MB ,Curtis JR. Differences in health care utilization at the end 

of life among patients with chronic obstructive pulmonary disease and patients with lung cancer. Arch Intern Med 

2006;166(3):326-31. 

Reference 536: Levy MH, Adolph MD, Back A, Block S, Codada SN, Dalai S, et al. Palliative care. J Natl Compr Canc 

Netw 2012 Oct1;10(10):1284-309. 

Reference 537: Morrison RS, Maroney-Galin C, Kralovec PD, Meier DE. The growth of palliative care programs in 

United States hospitals. J Palliat Med 2005:1127-34.

8) Pag. 35, colonna destra, informazioni sul trattamento dei 

pazienti di Gruppo D, sostituire la seconda frase con: 

La terapia di prima scelta è con corticosteroidi per via 

inalatoria, più beta2- stimolante a lunga durata d’azione o 

anticolinergico a lunga durata d’azione, con alcune evidenze di 

effetto additivo 

per la tripla terapia (Livello di evidenza B) 538,539. 

. 

Reference 538: Hanania NA, Crater GD, Morris AN, Emmett AH, O'Dell DM, 

Niewoehner DE. Benefits of adding fluticasone propionate/salmeterol to tiotropium 

in moderate to severe COPD. Respir Med 2012 Jan;106(1):91-101. 

Reference 539: Welte T, Miravitlles M, Hernandez P, Eriksson G, Peterson S, 

Polanowski T, Kessler R. Efficacy and tolerability of budesonide/formoterol added 

to tiotropium in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir 

Crit Care Med 2009 Oct 15;180(8):741-50.

9) Pag. 37, colonna sinistra, inserire prima 

dell’ultimo punto: 

I corticosteroidi inalatori dovrebbero essere 

prescritti seguendo strettamente le indicazioni 

e non dovrebbero quindi essere prescritti al di 

fuori di tali indicazioni in quanto il loro uso 

prolungato è associato ad una aumentato 

rischio di polmonite e ad un pur lieve aumento 

del rischio di fratture 540 . 

Reference 540: Loke YK, Cavallazzi R, Singh S. Risk of fractures with inhaled 

corticosteroids in COPD: systematic review and meta-analysis of randomized 

controlled trials and observational studies. Thorax 2011 Aug;66(8):699-708.

10) Pag. 42 colonna destra, paragrafo in alto, 

linea 3, inserire dopo Livello di evidenza D: 

… anche se non ci sono dati sufficienti per 

fornire conclusioni definitive riguardanti la 

durata ottimale della terapia con corticosteroidi 

nelle riacutizzazioni della BPCO 542. 

Reference 542: Walters JA, Wang W, Morley C, Soltani A, Wood-Baker R. 

Different durations of corticosteroid therapy for exacerbations of chronic 

obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev 2011 Oct 

5;(10):CD006897.

11) Pag. 43, colonna sinistra, ultimo paragrafo, 

sostituire la frase corrente con: 

L’utilizzo della ventilazione meccanica non invasiva 

(NIV) è aumentato significativamente nel tempo tra i 

pazienti ospedalizzati per riacutizzazione di BPCO. La 

NIV è stata studiata attraverso studi randomizzati 

controllati, dimostrando una percentuale di successo 

del 80-85% 443-446,543 . E’ stato dimostrato che la NIV 

migliora l’acidosi respiratoria acuta (aumenta il pH e 

diminuisce la PaCO2), diminuisce la frequenza 

respiratoria, il lavoro respiratorio, la gravità della 

dispnea, ecc. 

Reference 543: Chandra D, Stamm JA, Taylor B, Ramos RM, Satterwhite L, 

Krishnan JA, et al. Outcomes of noninvasive ventilation for acute exacerbations 

of chronic obstructive pulmonary disease in the United States, 1998-2008. Am 

J Respir Crit Care Med 2012 Jan 15;185(2):152-9.

12) Pag. 45, colonna sinistra, fine del 

terzo paragrafo, inserire: 

L’ autogestione guidata non ha effetti sul 

rischio di ricadute e ricoveri successivi, né 

sulla mortalità in pazienti con BPCO 545 . 

Reference 545: Bucknall CE, Miller G, Lloyd SM, Cleland J, McCluskey S, Cotton M, et 

al. Glasgow supported selfmanagement trial (GSuST) for patients with moderate to 

severe COPD: randomised controlled trial. BMJ 2012 Mar 6;344:e1060.

13) Pag. 49, colonna sinistra, paragrafo 2, 

prima dell’ultima frase, inserire: 

In uno studio di pazienti con ostruzione 

moderato-grave e insufficienza cardiaca 

(NYHA II), il trattamento con bisoprololo e 

carvedilolo (bisoprololo superiore al 

carvedilolo) è ben tollerato ed ha effetti 

positivi sulla funzionalità respiratoria 547 . 

Reference 547: Lainscak M, Podbregar M, Kovacic D, Rozman J, 

von Haehling S. Differences between bisoprolol and carvedilol in 

patients with chronic heart failure and chronic obstructive 

pulmonary disease: a randomized trial. Respir Med 2011 Oct;105 

Suppl 1:S44-9. B. References that provided confirmation or update 

of previous recommendations

Pag. 10, Primo punto chiave colonna sinistra, riga 3, 

cambiare e/o con e 

SPIEGAZIONE: Il comitato riconosce che il termine “e/o” 

aumenta la sovrapposizione con l’asma, dato che pazienti 

con dispnea, sibili e limitazione fissa al flusso aereo 

soddisfano questi criteri. Un’evidenza chiara è che è raro 

sviluppare la BPCO senza aver avuto una rilevante 

esposizione, a parte il caso dell’asma che diventa cronica 

con una limitazione irreversibile del flusso aereo. 

L’esposizione è spesso al fumo, ma anche a carburante, 

biomasse, professionale o dovuta a precedente 

tubercolosi.

Pag. 12, Tab. 2.3: Considerazione sull’esecuzione della 

spirometria. Sotto “performance”, punto 4, cambiare 

100 con 150 ml. 

SPIEGAZIONE: Il comitato riconosce che l’utilizzo di 100 ml non è 

conforme alle raccomandazioni degli altri report/gruppi e consiglia 

di aumentarlo a 150 ml. 

Pag. 15, Fig. 2.3 e Pag. 33, Tab. 4.2, modificare 

messaggio nell’intestazione: quando valuti il rischio, 

scegli il rischio più alto secondo il grado di BPCO o lo 

storico delle riacutizzazioni. (Uno o più ricoveri in 

ospedale per riacutizzazione deve essere considerato 

segno di “alto rischio”). 

SPIEGAZIONE: Il comitato riconosce che una riacutizzazione 

graveche richiede l’ospedalizzazione è sufficiente per indicare 

l’alto rischio di future riacutizzazioni.

29) Pag. 22, Tavola 3.3, inserire: 

a. sotto anticolinergici a lunga durata d’azione: aclidinio 

bromuro, Dose 400 mcg (DPI) 

b: sotto anticolinergici a lunga durata d’azione: glycopirronio 

bromuro, dose 44 mcg (DPI) 

c. Sotto combinazione di beta2-agonisti a lunga durata 

d’azione e colicosteroidi in inalatore: 

formoterolo/mometasone, Dosi 10/200 mcg, 10/400 mcg (MDI) 

30) Pag. 36, Tavola 4.4, colonna “voci/intestazioni” 

Prima scelta modificare con Prima scelta raccomandata 

Seconda scelta modificare con Scelta alternativa 

Scelta alternativa modificare con Altri possibili trattamenti 

SPIEGAZIONE: Il comitato ha riconosciuto che le intestazioni 

di colonna necessitassero di chiarimenti, ad esempio, i termini 

"primo e secondo" non era chiaro se fossero legati a 

tempistica o priorità.

31) Pag. 36, Tavola 4.4, modifiche 

a. Gruppo C, Cancellare Fosfodiesterasi -4 inibitore dalla colonna di destra. Modificare la colonna centrale 

(scelta alternativa) così da leggere: 

Anticolirgenici a lunga durata d’azione 

e beta2-agonisti a lunga durata d’azione 

o 


E Fosfodiesterasi -4 inibitori 

o 

beta2-agonisti a lunga durata d’azione 

e Fosfodiesterasi -4 inibitori 

b. Gruppo D, modificare la colonna di sinistra (Prima scelta raccomandata) così da leggere: 

Corticosteroidi inalatori + 

beta2-agonisti a lunga durata d’azione 

e/o 


SPIEGAZIONE: Il comitato ha riconosciuto, che in alcuni pazienti con nuova diagnosi di BPCO molto severa 

sarebbe corretto iniziare con la tripla terapia, sebbene il principio di controllare gli effetti dei singoli farmaci 

prima di combinare è ancora molto importante. 

c. Gruppo D, colonna centrale (che adesso si legge Scelte Alternative) cancellare: 

Corticosteroidi inalatori e 

Anticolirgenici a lunga durata d’azione 

SPIEGAZIONE: Il comitato ha riconosciuto che l’evidenza attuale non consente di raccomandare questa 

combinazione

Per modifiche della bibliografia 

consultare il documento 2013 

completo tradotto pubblicato nel 

sito di GOLD Italia 

www.goldcopd.it

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