ASCESSI ANORETTALI E FISTOLE: PROTOCOLLO DIAGNOSTICO ...

GLI ASCESSI E LE FISTOLE ANORETTALI
Dott. P. Sileri, Dott.ssa L. Franceschilli
U.O. Chirurgia Generale (Dir. Prof. A. Gaspari), Università Tor Vergata -
Roma
1. Definizione
Le sepsi perianali sono infezioni comuni che originano comunemente dalle
ghiandole presenti nelle cripte colonnari localizzate a livello della linea dentata e
che normalmente raggiungono lo sfintere interno. Altre cause meno frequenti di
sepsi anorettali sono elencate nella tabella I. Tra queste spiccano le malattie
infiammatorie intestinali, i traumi, le infezioni da micobatteri o funghi, e le
neoplasie. La tabella II mostra le cause di fistole retto-vaginali.
In caso di ascesso, in circa 1/3 dei casi può essere identificata un fistola.
Tabella I: Possibili cause di fistole od ascessi anorettali.
Malattia di Crohn
Carcinoma rettale
Carcinoma anale
Tubercolosi
Actinomicosi
Danno da radiazioni
Trauma
Corpi estranei
Immudeficienza acquisita o secondaria
Diabete
Tabella II: cause di fistole retto-vaginali
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Trauma ostetrico
Malattia di Crohn
Neoplasie (retto, ano, vulva, vagina, ematologiche).
Danno da radiazioni
Trauma (corpi estranei, chirurgia)
Congenita
Infettiva (criptoghiadolare, infezione ghiandola del Bartolini, tubercolosi,
linfogranuloma venereo)
2. Clinica delle sepsi perianali
Gli ascessi perianali si presentano nelle stesse modalità di ascessi presenti in
altri distretti corporei ed includono i 4 segni tipici descritti da Celso: rubor,
tumor, calor e dolor. Anche la functio laesa (ad esempio l’ incapacità a sedersi) e’
comunemente presente non raramente associato febbre, a volte con brivido e
malessere generale.
All’ esame obiettivo e’ presente eritema e gonfiore. A volte l’ ascesso può
spontaneamente drenarsi all’ esterno ed il paziente si presenta con fuoriuscita di
pus.
In caso di fistola e’ presente sanguinamento, secrezione mucosa, mista o
purulenta. Non raramente si tratta di pazienti che presentano un orifizio fistoloso
secernente da diversi anni. I paziente può presentarsi con un asceso a causa
della chiusura del tramite fistoloso esterno.
In caso di fistola retto vaginale la paziente può presentare il classico passaggio di
aria o feci in vagina. Altri sintomi possono essere la secrezione purulenta,
vaginiti ricorrenti o la presenza di secrezioni maleodoranti.
3. Classificazione e diagnosi
La classificazione degli ascessi e delle fistole anorettali delinea la presentazione
della sepsi e ne detta il trattamento medico chirurgico. Un paziente senza o con
scarsi sintomi dovrebbe essere osservato piuttosto che operato.
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3.1 Ascessi
Gli ascessi sono classificati a seconda dello spazio anatomico dove si sviluppano:
perianali, ischioanali (o rettali), sopraelevatori o intersfinterici. Altri ascessi sono
gli ascessi sottomucosi e gli ascessi postanali.
Gli ascessi perianali sono i più comuni ed insieme agli ischioanali rappresentano
oltre il 90% degli ascessi. Gli ascessi interfinterici rappresentano il 2-5% degli
ascessi e sono quelli che più facilmente si accompagnano a fistola e recidivano.
Gli ascessi situati al di sopra del piano degli elevatori hanno un incidenza pari al
2.5-9% e possono essere secondari ad infezioni provenienti dalle pelvi.
In tutti i casi l’ esame obiettivo consente di evidenziare un area fluttuante,
dolente ricoperta da cute iperemica e di stabilirne l’ anatomia. In caso di ascessi
al di sopra del piano degli elevatori o intersfinterici e’ possibile che non via siano
manifestazioni a livello perianale. Possono essere presenti sintomi urinari, dolore
rettale molto forte (specialmente durante sforzi come la defecazione, la tosse o
semplicemente lo stare seduti) accompagnato a febbre con brividi ed a volte
malessere generale.
L’ anamnesi può rivelare episodi simili in precedenza o la inefficacia del
trattamento antibiotico. Il paziente viene visitato in ambulatorio in posizione di
Sims. L’ ispezione consente di evidenziare l’area infiammata e la palpazione di
identificar e definire i limiti dell’ ascesso.
In caso di dubbi sulla presenza o meno di un ascesso rispetto a tessuto
flemmonoso, può essere utile inserire un ago di grosso calibro ed aspirare con
una siringa per confermare la diagnosi. L’ esame digitale consente di apprezzare
una tumefazioni morbida fluttuante a livello dell’ ampolla rettale (ascesso al di
sopra degli elevatori) o al livello del canale anorettale ( ascesso intersfinterico).
Tuttavia in alcuni casi non e’ possibile eseguire una esplorazione digitale del
retto causa del forte dolore.
Un esame anoscopico od una sigmoidoscopia non sono necessari.
In caso di ascessi recidici o complessi sono indicati esami strumentali quali l’
ecografia, la TC pelvica, o la RMN.
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3.2 Fistole
Le fistole sono classificate in 4 categorie maggiori a secondo del rapporto con l’
apparato sfinteriale anorettale: intersfinteriche, tran sfinteriche, soprasfinteriche
ed extrasfinteriche .
Si definiscono fistole complesse, le fistole che si accompagnano ad un più
elevato rischio di incontinenza. Più dettagliatamente sono fistole complesse
quelle il cui tramite interessa tra il 30 ed il 50% dello sfintere esterno, se sono
anteriori nella donna, se presentano tramiti multipli, se il paziente presenta
incontinenza preoperatoria, in caso di irradiazione locale, in caso di malattia di
Crohn.
Dopo un drenaggio di un ascesso, il rischio di presentare una fistola è pari al 30-
50%. il sospetto di un fistola nasce se:
a) la fistola guarisce spontaneamente ed i paziente non presenta ulteriori
sintomi;
b) l’ ascesso guarisce per poi ripresentarsi a distanza di tempo;
c)l’ ascesso guarisce, ma rimane un orifizio fistoloso cronicamente secernente
materiale sieroso, sanguinolento o siero-purulento.
Solitamente il paziente presenta secrezione, dolore, gonfiore o sanguinamento.
Dopo la raccolta dell’ anamnesi e la valutazione della continenza anale
mediante uno score validato il paziente viene visitato in posizione di Sims. L’
esame fisico rivela un orifizio di circa 2-3 mm a livello della cute perianale. La
cute circostante appare indurata e può essere apprezzabile il tramite fistoloso
come una corda ispessita, fibrotica tra l ‘orifizio esterno e il canale anale. A volte
la digito pressione di tale tramite evoca dolore. I tragitto di tale tramite e’
spesso regolato dalla legge di Goodsall (se l’orifizio esterno è anteriore il tragitto
del tramite e’ corto e direttamente radiale). A volte l’ orifizio esterno può
temporaneamente chiudersi ed il paziente presentarsi con un ascesso. Si
procede perciò ad anoscopia a meno che i paziente non presenti vivo dolore.
Mediante uno specillo e’ possibile identificare l’ orifizio interno di fistole semplici
senza troppo fastidio per paziente.
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In caso sospetto di fistola con la vulva o la vagina, in presenza di un esame
rettale negativo si procede a riempimento del retto con blue di metilene
lasciando un tampone nella vagina per evidenziarne l’ eventuale passaggio.
Alternativamente sarà necessaria un esplorazione del retto in anestesia in sala
operatoria.
Indagini strumentali.
Una rettosigmoidoscopia può escludere la presenza di orifizi fistolosi interni più
alti. La colonscopia e’ necessaria in caso di malattia infiammatoria intestinale, in
caso di multiple fistole recidivanti, o in casi di sospetto di malattia infiammatoria
intestinale.
Fistulografia: sempre più in disuso. Può avere un ruolo in caso di fistole
plurirecidive dopo fallimento nell’individuare l’orifizio interno durante l’
esplorazione chirurgica. L’ accuratezza varia dal 16 al 48% con percentuali di
falsi positivi pari al 10%.
Ecografia anorettale: Non necessaria per il trattamento della maggior parte delle
fistole. Necessaria sonda a 360° da 7 o 10 MHz. Possono essere usate sonde 2d
o 3D. La specificità nell’identificazione di una fistola intersfinterica varia dall’ 81-
93% e la sensibilità dall’ 83-95%. In caso di fistola transfinterica la specificità è
pari al 70-95% e la sensibilità al 72-94%. La concordanza tra ecografia e
chirurgia nell’ identificazione del tramite primario e’ pari al 81%,
nell’identificazione dei tramiti secondari e’ pari al 67-76%, mentre
nell’identificazione dell’ orifizio interno e’ pari all’86%.
Tomografia Computerizzata (TC): raramente necessaria. Utile nella valutazione
dei tessuti infiammatori perirettali in pazienti con morbo di Crohn. Secondo la
letteratura in grado di identificare la fistola nel 24% dei pazienti, un ascesso nel
66% e alterazioni infiammatorie diffuse nel 80%.
Risonanza Magnetica: raramente necessaria per fistole complesse. La letteratura
indica una concordanza tra RM e chirurgia nell’ ‘identificazione del tramite
fistoloso primitivo pari al 85-90%, una concordanza del 81-91% per i tramiti
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fistolosi secondari, del 94.3% per l’identificazione del piano in caso di ascessi a
ferro di cavallo e dell’ 80% nell’identificazione del tramite esterno.
In previsione di un intervento chirurgico, in casi di fistole complesse si procede a
manometria anorettale. Nel sospetto di malattia infiammatoria intestinale od in
pazienti al di sopra dei 50 anni si procede a pancolonscopia diagnostica. In tutti
gli altri casi una rettoscopia ambulatoriale o preoperatoria sarà sufficiente.
4. Terapia
4.1 Ascessi perianali
a) Medica. In genere gli antibiotici offrono poco nel trattamento degli ascessi o
delle fistole anorettali. La copertura antibiotica non e’ indicata in pazienti
immucompetenti o altrimenti in buone condizione generali. Possono risultare
utili in casi di un ascesso ben drenato o nel consolidare un intervento chirurgico
soprattutto in caso di cellulite residua .
Sono invece necessari in pazienti immunodepressi, diabetici, ed in pazienti con
protesi cardiache o malformazioni cardiache.
Gli antibiotici di comune uso sono: Metronidazolo 250 mg x 3 volte al giorno per
10 giorni, oppure fluorochinolonici al dosaggio di 500 mg 2 volte al giorno per 10
giorni. La durata del trattamento può variare al variare dei sintomi. Inoltre il tipo
di trattamento può essere guidato dall’ antibiogramma.
b) Chirurgica. Il trattamento consiste nel drenaggio dell’ ascesso che può
essere eseguito in ambulatorio, in emergenza al pronto soccorso o in sala
operatoria.
L’ascesso deve essere drenato il prima possibile e prima che diventi francamente
fluttuante.
La maggior parte degni ascessi perianali o ischioanali possono essere drenati
durante la prima visita in ambulatorio. Si procede ad incisione a livello della
superficie cutanea più sottile al di sopra dell’ ascesso. Piccole incisioni devo
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essere evitate ed è preferibile una incisione ellittica larga ovvero una incisione a
croce. Non e’ necessaria l’ anestesia locale.
E’ necessario inviare il materiale purulento per culture microbiologiche sia per
aerobi che per anaerobi.
In caso di ascessi molto voluminosi, di ascessi recidivi o complessi, in pazienti
immunodepressi o diabetici, di ascessi intersfinterici o ascessi al di sopra del
piano degli elevatori il drenaggio deve essere eseguito in sala operatoria.
In caso di ricovero il work-up include: emocromo con formula, elettroliti, prove di
funzionalità epatica e renale. Si esegue di routine un elettrocardiogramma. Una
radiografia del torace viene eseguita in pazienti con età superiore a 60 o con
affezioni dimostrate del tratto respiratorio. Tutti i pazienti eseguono un clistere
preoperatorio. Non e’ necessaria la depilazione.
L’ anestesia locale spesso non e’ sufficiente a causa dell’ ambiente acido dell’
infezione ed e’ consigliabile una anestesia locale con sedazione, una anestesia
regionale o generale. La scelta del tipo dell’ anestesia deve includere: fattori
legati all’ ascesso (dimensioni, sede) e fattori legati al paziente (età, ansietà del
paziente, e rischi generali).
Ascessi sottomucosi: anestesia locale. Drenaggio attraverso il retto.
Ascessi perianali: anestesia locale quando possibile. Incisione e drenaggio. Se e’
presente una fistola è indicata la fistulotomia. La cavità viene zaffata con garza
iodoformica o, se ampia, viene lasciato un drenaggio secondo Pezzer.
Ascessi ischio rettali: anestesia locale quando possibile. Trattati come gli ascessi
perianali. Se voluminoso è necessari a anestesia locale associata a sedazione
ovvero loco-regionale. Se è presente coinvolgimento dello spazio anale profondo
posteriore od anteriore o se e’ presente un ascesso a ferro di cavallo si procede
ad eseguire incisioni multiple. Nel maschio un ascesso dello spazio profondo
anteriore o posteriore viene trattato con fistulotomia sulla linea mediana. Nella
donna si inserisce un setone al fine di conservare le fibre muscolari. Ascessi a
ferro di cavallo vanno trattati drenando la spazio postanale mediante incisioni
bilaterali negli spazi ischio rettali.
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Ascessi intersfinterici: sfinterotomia interna a livello dell’ ascesso.
Ascessi al di sopra del piano degli elevatori: il trattamento dipende dall’ origine.
Se secondari da estensione cefalica di sepsi perianali o ischiorettali si procede a
sfinterotomia interna e drenaggio della cavità della cavità ascessuale nel retto.
Se di origine pelvica si procede a drenaggio dal retto dalla fossa ischio rettale o a
drenaggio TC guidato trans-addominale. Se si tratta di ascessi complessi si
procede a formazione di ileostomia o colostomia specialmente in pazienti con
malattie infiammatoria intestinale. La creazione di una stomia richiede il
ricovero. Il work-up operatorio è il medesimo già descritto. Può essere eseguita
per via laparoscopia o laparotomica. Si associa sempre l’ esplorazione locale dell’
ascesso e, quando possibile, il suo drenaggio e curettage.
In tutti i casi il liquido purulento viene inviato per esame microbiologico.
In caso di ascessi ricorrenti o di dubbi diagnostici è’ sempre indicato inviare
frammenti di tessuto per esame istologico definitivo.
Postoperatorio: La cavità asessuale viene zaffata per favorire l’ emostasi ma non
e’ obbligatorio.
Può essere lasciato un catetere nella cavità asessuale.
Non e’ necessaria terapia antibiotica per ascessi non complicati. Indicata in caso
di valvulopatia cardiaca, immunosoppressione, cellulite e diabete.
L’antibioticoterapia viene continuata nel postoperatorio per 5-10 giorni.
Nel postoperatorio il paziente deve eseguire medicazioni giornaliere e bidet
frequenti.
L’ uso di lassativi e’ indicato per ridurre lo sforzo defecatorio.
Il paziente viene visitato in ambulatorialmente dopo 3 e 7 giorni dalla procedura.
Successivamente viene visitato a secondo del decorso clinico.
In caso di recidiva o formazione di fistola il paziente viene sottoposto ad
esplorazione anale in anestesia.
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Se viene creata una stomia il paziente verrà dimesso appena la canalizzazione
sarà ottimale e lo stato infettivo sotto controllo. Il paziente viene valutato in
ambulatorio 1 settimana dopo la dimissione ed i successivi controlli verranno
programmati in base al decorso.
4.2 Fistole perianali (semplici, complesse ed associate a malattia di
Crohn)
Il trattamento chirurgico dipende dall’ anatomia della fistola. In linea generale
vanno trattate solo le fistole sintomatiche. La fistulectomia e’ oramai in disuso
tranne nel caso sia utile per ottenere materiale per esame istologico.
L’ intervento deve essere eseguito in regime di ricovero diurno quando possibile.
Il paziente rimane a digiuno dalla sera precedente. Prima dell’ intervento si
procede a clistere evacuativo. La depilazione non e’ necessaria. Il catetere
vescicale non è necessario. Il paziente può essere operato in posizione prona o
in posizione litotomica in anestesia locale, loco regionale o profonda.
In caso di fistole complesse si ritiene necessaria l’anestesia loco-regionale o la
generale.
In tutti i casi il work-up preoperatorio e’ analogo a quello descritto per gli ascessi.
Fistole semplici (sottomucose, intersfinteriche, transfinteriche basse):
identificazione del tramite fistoloso e fistulotomia (insuccesso pari al 2-7% e
danno funzionale pari allo 0-17%) oppure curettage del tramite più iniezione del
tramite con colla di fibrina (successo pari al 60-70% senza rischio di
incontinenza).
Fistole complesse: curettage e iniezione di colla di fibrina nel tramite (successo
dal 14 al 60%) , flap di avanzamento di mucosa rettale (successo del 55-98%,
incontinenza fino al 12%), inserzione di setone di drenaggio o di sezione
(successo del 92-100%, incontinenza del 2-26%). In fistole transfinteriche alte
od in pazienti con aumentato rischio di incontinenza l’ inserzione di setone di
drenaggio rappresenta la scelta più sicura.
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Fistole nel morbo di Crohn: la terapia iniziale deve mirare a controllare la
malattia nel retto. In caso di sepsi attiva il trattamento deve mirare ad ottenere
un adeguato drenaggio del pus con il minimo rischio di incontinenza. In caso di
malattia prossimale concomitante, andrà trattata consensualmente al fine di
ridurre la diarrea. Dal 12 al 39% dei pazienti con malattia Crohn perianale
necessiterà di proctectomia. Il trattamento in caso di sola malattia perianale con
retto macroscopicamente normale segue il trattamento delle fistole classiche.
Fistole asintomatiche non vanno trattate.
Fistole semplici e tran sfinteriche basse: fistulotomia (successo pari al 62-100%,
incontinenza 0-12%).
Fistole complesse: inserzione di setone di drenaggio al fine impedire la chiusura
dell’ orifizio esterno (48-100% dei casi, rediviva del 30%); oppure possono
essere trattate con setone di sezione.
In caso di fistole complesse si procede a flap di avanzamento solo se la mucosa
del retto appare macroscopicamente normale (successo pari al 50-75%, se fistola
retto vaginale pari al 40-50%).
Fistola retto vaginale: prima della riparazione e’ necessario che l’ infezione locale
sia controllata. In caso di fistola secondaria a trauma bisognerà attendere che
l’infiammazione residua scompaia (3-6 mesi). In caso di fistola da radiazioni sarà
necessaria una diversione fecale per 12 mesi prima di procede alla riparazione.
E’ sempre necessaria una manometria anorettale.
Se fistole superficiale: fistulotomia.
Se fistola profonda con muscolo al suo interno: flap di avanzamento endorettale .
Necessaria preparazione intestinale completa. Necessario catetere vescicale per
24 ore. Intervento eseguito in posizione prona o litotomica. Anestesia loco
regionale o profonda. In alternativa chiusura del tramite dopo drenaggio di
almeno 6 settimane con colla di fibrina. Raramente indicata episioproctotomia
per difetti anteriori e quando coesiste incontinenza fecale.
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Se orifizio fistoloso largo (>2.5cm) o se la parete anteriore del retto e’
particolarmente infiammata o cicatriziale, o in caso di precedenti flap di
avanzamento falliti flap di avanzamento rettale circolare (Sleeve). In questo caso
la preparazione e’ simile alla precedente.
In caso di malattia rettale severa (ulcere, stenosi, fistola e morbo di Crohn
perianale) e’ indicata terapia conservativa con antibiotici, drenaggi, steroidi ed
immunosoppressori. In caso di fallimento: diversione fecale (Ileostomia,
colostomia o proctocolectomia).
4.2.1 Risultati generali
La fistulotomia raggiunge normalmente percentuali di guarigione vicine al 100%
entro le 12 settimane con basso rischio di incontinenza (

Fistole alte: localizzate tra retto alto e fornice vaginale posteriore. Approccio
trans addominale o approccio mediante incisione perineale profonda o tran
sfinterica (York-Masson), chiusura della fistola ed interposizione di omento.
Rarissima la necessita di resezione anteriore del retto.
Fistole soprasfinteriche: inserzione di setone quando lo solo lo sfintere interno
ed una porzione superficiale dello sfintere esterno verranno sezionate dal setone.
Altrimenti si procede a drenaggio, curettage escissione del tramite e flap di
avanzamento endorettale.
Fistole in pazienti con HIV: necessario stabilire stato della malattia. I pazienti con
malattia avanzata avranno percentuali di insuccesso molto elevate.
5. Bibliografia
- A.J. Malouf, G.N. Buchanan, E.A. Carapeti, S. Rao, R.J. Guy, E. Westcott et al., A
prospective audit of fistola in ano at St. Mark’s hospital. Colorectal Disease,
2000; 4: 13-19
- Belliveau P, Anal Fistula (Chapter 5), In: Fazio VW, Delaney CP, Church JM:
Current Therapy in Colon and Rectal Surgery, 2 nd edition, Elsevier Mosby,
2005.
- Cintron JR, Park JJ, Orsay CP et al. Repair of fistulas-in-ano using autologous
fibrin tissue adhesive. Dis Colon Rectum 1999; 42: 607– 13.
- Diamant NE, Kamm MA, Wald A, Whitehead WE. AGA technical review on
anorectal testing techniques. Gastroenterology 1999; 116:735–60.
- Dwarkasing S, Hussein SM, Hop WC, Krestin GP. Anovaginal fistulas:
evaluation with endoanal MR imaging. Radiology, 2004; 231(1): 123-8.
- Eisenhammer S. The anorectal fistulous abscess and fistula. Dis Colon Rectum
1966; 9: 91– 106.
- Halverson AL, Hull TL, Fazio VW, et al. Repair of recurrent rectovaginal fistulas.
Surgery, 2001;130: 753-755.
12

- Hyman, N (1999) "Endoanal advancement flap repair for complex anorectal
fistulas" Am J Surg 178: 337-40
- Hull T, Rectovaginal Fistula (Chapter 6), In: Fazio VW, Delaney CP, Church JM:
Current Therapy in Colon and Rectal Surgery, 2 nd edition, Elsevier Mosby,
2005.
- Hull TL, Fazio VW. Rectovaginal fistuta in Crohn’s disease. In Phillips RKS,
Lunniss PJ. Anal Fistula: London, Chapman and Hall, 1996.
- Lewis P, Bartolo DCC. Treatment of trans-sphinteric fistulae by full-thickness
anorectal advancement flap Br. J surg 1990; 77: 1187
- Luchtefeld MA. Anorectal abscess and fistula in ano. Clin Colon Rectal Surg,
2001; 14: 221.
- Michelassi, F, Melis, M, Rubin, M, Hurst, RD (2000) "Surgical treatment of
anorectal complications in Crohn’s disease" Surgery 128: 597-603.
- Nicholls RJ. 1996 Clinical Assessment. In: Anal Fistula: Surgical Evaluation and
Management (eds Phillips RKS, Lunniss PJ), pp. 47–51. Chapman & Hall,
London.
- Pescatori M, Anastasio G, Bottini C, Mentasti A. New grading and scorino for
anal incontinence. Evaluation of 335 patients. Dis. Colon Rectum, 1992; 35:
428-87.
- Parks AG. Pathogenesis and treatment of fistula in ano. Br. Med J, 1961. 1:
463.
- Parks AG, Stitz RW. The treatment of high fistula-in-ano. Dis Colon Rectum
1976; 19: 487– 99.
- Phillips RKS & Lunniss PJ. 1996 Approach to the difficult fistula. In: Anal
Fistula: Surgical Evaluation and Management (eds Phillips RKS, Lunniss PJ), pp.
177–82. Chapman & Hall Medical, London.
- Wedell J, Meier zu Eissen P, Banzhaf G et al. Sliding flap advancement for the
treatment of high level fistulae. Br J Surg 1987; 74: 390– 1.
13

- West RL, Zimmerman DD, Dwarkasing S, Hussein SM, Hop WC et al.
Prospective comparison of Hydrogen peroxide-enhanced three-dimensional
endoanal ultrasonography and endoanal magnetic resonance imaging of
perianal fistulas. Dis. Colon Rectum, 2003; 46(10): 1407-15.
- Whiterford MH, Kilkenny J 3 rd , Hyman N, Buie WD, Cohen L et al. Practice
parameters for the treatment of perianal abscess and fistula in ano (revised).
Dis. Colon Rectum, 2005; 48(7) : 1337-42.
14