Coordinamento del progetto a cura della S.C. Comunicazione

impegni verso il sistema lavorativo e verso il territorio
La vera qualità emerge come
astratto rigore procedurale,
sempre però fondato sul
continuo confronto con la curiosità,
la coscienza, la sperimentazione,
la validazione
frutto dell’esperienza dei singoli
operatori.
Come considerare l’errore?
Quali errori evitare nell’affrontarlo?
Occorre rifiutare la via più
semplice della colpevolizzazione
del singolo operatore,
non trascurare il fatto che chi
94
che davano i suggerimenti per migliorarla, poi ci trovavamo
di nuovo insieme per perfezionarla. Abbiamo fatto
tutto senza scavalcare la gerarchia, che comunque aveva
fiducia in noi. Anche gli operatori erano coinvolti, ne
discutevano e davano il loro contributo.
La procedura: dipende da quanto è imposta o quanto
è condivisa. La procedura deve essere confronto e
condivisione, se no è solo carta.
Una volta mi ha telefonato la vicina di casa di un’anziana.
Le avevano spiegato come fare l’insulina, ma non si
erano resi conto che non le era chiaro e questa signora
si è trovata alle otto di sera che non sapeva cosa fare.
Per insegnare a usare l’insulina ci vogliono 10 minuti. La
procedura dovrebbe prevedere la verifica. Non è solo
questione di spiegare, ma anche di verificare se l’altro
ha capito davvero.
12.4 A prova d’errore
Siamo stati accreditati per la qualità e come gruppo
abbiamo iniziato a scrivere gli errori più frequenti per quello
che riguarda le procedure. Non tutti hanno aderito, c’è
qualche resistenza, anche perché le persone non lo fanno
apposta, spesso è solo per disattenzione. Questi errori
sono scritti nel registro “non conformità”, non ci sono
nomi e cognomi, ma resta il fatto della “paura” a rivelare
l’errore. Con questo lavoro che stiamo facendo abbiamo
anche scoperto che non tutti sapevano di aver sbagliato,
oppure erano consci dell’errore ma non sapevano perché
ciò accadeva. Prendiamo in considerazione l’errore compiuto,
per esempio il carrello delle medicazioni che deve
contenere un tot di cose: arrivo al mattino, controllo e se
mancano certe cose lo segnalo: “Mancato riordino del
carrello”. Ci stiamo rendendo conto che è anche un modo
per superare le mediocrità del servizio.
In un’ottica di risk management le procedure sono
molto importanti: in sala operatoria controllo le garze cinque
volte invece che tre perché questo statisticamente
diminuisce la probabilità di fare errori. Se il paziente operato
ha il mal di pancia, io parto dal presupposto che NON
abbia una garza nella pancia, perché so che la procedura
mi fa controllare cinque volte che sia tutto a posto.