Modulo in formato PDF - ERSU Urbino

Prot. N. _________-____/____/____-ersu_urb- -sarch-a
(prima di compilare la presente domanda leggi attentamente il bando di concorso al sito:
www.ersurb.it- “Altri interventi monetari ed in servizi”- Studenti tutor in lingue)
Al Presidente
del Consiglio di Amministrazione
dell’E.R.S.U. di Urbino.
DOMANDA PER LA SELEZIONE DI STUDENTI TUTOR CON
CONOSCENZE LINGUISTICHE
Il/La sottoscritto/a:
Presa visione del relativo bando:
A.A. 2012/2013
Cognome ________________________________________Nome______________________
Codice E.R.S.U. |__||__||__||__||__||__|
Data di nascita____/___/_______/ Sesso |F||M|
Comune o stato estero di nascita __________________Prov.____Stato___________________
Cod. Fiscale |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Comune di Residenza___________________________________Cittadinanza_____________
Indirizzo (Via/P.zza) __________________________n.____ C.A.P._________Prov________
Tel./Cell.__________________________ e-mail_____________________________________
C H I E D E
Di essere ammesso al concorso per la selezione di n. 4 studenti tutor con
conoscenze linguistiche da impiegare presso lo sportello studenti esteri per l’a.a.
2012/13
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Consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere proprie o dei propri
congiunti, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 445 del 28/12/2000,
nonché delle sanzioni previste dal bando di concorso (del. n. 28 del 23/06/09)
D I C H I A R A
di essere iscritto per l’anno accademico 2012/13:
- LAUREA DI 1° e 2° LIVELLO o LAUREA A CICLO UNICO
al ____ anno θ in regolare corso di studio θ fuori corso
del Corso di Laurea in________________________________________________
Con prima iscrizione nell’anno accademico ____________
Di aver conseguito alla data del 10/08/2012 n. ____________ crediti
Media aritmetica dei voti _____
N:B indicare il numero di crediti e la media voti sommando i valori degli esami sostenuti dal 1°
anno di corso al 10 agosto 2012
CORSI DI SPECIALIZZAZIONE / DOTTORATO DI RICERCA
Al___ anno del corso di Specializzazione post-laurea Dottorato di Ricerca
in ____________________________________________________________________________
della durata di n._________anno/i
Voto conseguito nella Laurea specialistica/magistrale o Vecchio Ordinamento ________
N.B. Dottorato senza borsa di studio D.M. n. 224/99
CONOSCENZE LINGUISTICHE:
A) di essere a conoscenza della Lingua Inglese (Livello B2 del quadro comune
europeo di riferimento per la conoscenza delle lingue).
B) Di essere a conoscenza di una ulteriore lingua straniera:
__-----------------------------------------------------------------------------
C) Eventuali esperienze lavorative all’estero:
------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------
____
2

I.S.E.E. : INDICATORE DELLA SITUAZIONE ECONOMICA EQUIVALENTE
AUTOCERTIFICAZIONE DATI - I.S.E.E. :
L’I.N.P.S. attesta che in base ai dati contenuti nella dichiarazione sostitutiva unica con n. di
protocollo:
Trasmessi da Ente:
In data
Indicatore della situazione economica (ISE)
Valore della scala di equivalenza:
Indicatore della situazione economica equivalente (ISEE)
Indicatore della situazione Reddituale (ISR)
Indicatore della situazione Patrimoniale (ISP)
La dichiarazione sostitutiva unica è stata sottoscritta in data:
La dichiarazione sostitutiva unica è valida fino al :
3

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA PER IL CALCOLO DELL’ISEE INTEGRATA
Studente in situazioni particolari del nucleo familiare che possono avvalersi dell’autodichiarazione di cui al
D.P.R. 445/2000.
CASI DI ISEE INTEGRATA
(in base alle situazioni di isee integrata di seguito descritte barrare con una X una o più caselle)
Studente Nucleo familiare Redditi e Fratelli e sorelle
Indipendente con genitori separati patrimoni esteri con reddito
Nucleo con genitori separati:
Assegno di mantenimento annuale: €.
Situazione patrimoniale – Situazione patrimoniale all’estero: (PATRIMONIO MOBILIARE)
del soggetto:
(Indicare il patrimonio mobiliare complessivamente posseduto dal soggetto alla data del 31 dicembre dell’anno precedente alla presentazione
della presente dichiarazione sostitutiva.)
Consistenza del patrimonio mobiliare all’estero: €.
Situazione patrimoniale – Situazione patrimoniale all’estero (SOLO I FABBRICATI):
(Indicare il patrimonio mobiliare posseduto alla data del 31 dicembre dell’anno precedente alla presentazione della presente dichiarazione
sostitutiva.)
Consistenza del patrimonio immobiliare all’estero: €.
Fratelli e Sorelle con reddito:
Cognome e Nome Codice Fiscale Reddito Patrimonio
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DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA PER PATRIMONI ESTERI ESCLUSIVI
AUTOCERTIFICAZIONE SUL PATRIMONIO ESTERO :
Numero dei componenti del nucleo familiare
Numero soggetti del nucleo familiare con invalidità non inferiore al 66%
Nel nucleo sono presenti figli minori e solo uno dei loro genitori
Nel nucleo, in presenza di figli minori, entrambi i genitori hanno svolto
attività di lavoro o di impresa per almeno sei mesi nel corso del 2011
La casa di abitazione del nucleo è di proprietà
La casa di abitazione del nucleo è in locazione
Canone annuale della locazione previsto dal contratto
Somma dei redditi (al lordo delle imposte) percepiti nel 2011 da tutti i
componenti del nucleo
Patrimonio mobiliare posseduto da tutti i componenti del nucleo familiare
valutato sulla base del tasso di cambio medio dell’Euro nell’anno di
riferimento
Valore della casa di abitazione di proprietà del nucleo familiare (mq
moltiplicato € 550)
Mutuo residuo al 31/12/2011 della casa di abitazione
Valore degli altri immobili posseduti al 31/12/2011 dai componenti del
nucleo familiare (mq moltiplicato € 550)
Mutuo residuo al 31/12/2011 degli altri immobili
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DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZION DEGLI ESAMI SOSTENUTI
(Art. 46 DPR 28/11/2000 nr. 445)
Il/la sottoscritto/a ________________________________________________________
Consapevole che la dichiarazione mendace, la falsità in atti e l’uso di atto falso costituiscono reato
ai sensi dell’art. 76 del DPR 445 del 208/12/2000 ed importano l’applicazione della sanzione penale
DICHIARA
di aver superato i seguenti esami e relativi crediti/annualità alla data del 10/08/2012:
N. ESAME VOTO DATA CREDITI/
ANNUALITA’
MEDIA
VOTI
TOT CREDITI
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INFORMATIVA PRIVACY ai sensi dell’art. 13 del D.lgs. 196/2003
“CODICE IN MATERIA DI PROTEZIONE DEI DATI PERSONALI”
Ai sensi del D.lgs 196/2003, sulla tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali, il
trattamento delle informazioni che riguardano gli studenti, sarà improntato ai principi di correttezza, liceità e trasparenza e
tutelandone la riservatezza e i diritti
I dati richiesti in autocertificazione nonché quelli contenuti nella documentazione richiesta sono destinati al complesso delle
operazioni, svolte con mezzi elettronici ed automatizzati, finalizzate all'elaborazione delle graduatorie per l'assegnazione delle
prestiti fiduciari di cui alla legge 390/91 e dalla legge regionale 38/96. La resa dei dati richiesti è obbligatoria per la
partecipazione al concorso ed, alla mancata presentazione, consegue l'esclusione dal concorso medesimo.
Lo studente all'atto della presentazione della domanda esprime il proprio consenso:
• al trattamento, con modalità elettroniche e/o automatizzate, dei propri dati personali per fini istituzionali, sia da
parte dello stesso E.R.S.U. che da parte di eventuali Società, Enti o Consorzi, che svolgono attività di elaborazione
dati funzionali a quella dell’E.R.S.U. di Urbino;
• alla pubblicazione dei propri dati personali e dati sensibili che si rendono necessari ai fini istituzionali dell’Ente,
nelle bacheche e sul sito internet dell’Ente;
• all’eventuale pubblicazione del proprio nome su uno o più quotidiani locali e/o nazionali qualora sia beneficiario di
borsa di studio;
• al trasferimento dei propri dati personali a soggetti aventi diritto di accesso ex lege, soggetti ai quali il trasferimento
di detti dati risulti funzionale ai fini istituzionali dell’E.R.S.U. di Urbino.
Il titolare del trattamenti o dei dati, relativi ai benefici erogati è l’E.R.S.U. di Urbino, via Vittorio Veneto n. 43, Urbino.
Il Responsabile del trattamento dei dati relativi ai benefici erogati è il Dirigente dell’Ufficio Diritto allo Studio.
Lo studente potrà accedere ai propri dati in qualsiasi momento ed esercitare i diritti di cui all’art.
7 del D. Legs 196/2003 rivolgendosi a : ERSU di urbino, Via Vittorio Veneto n. 43, Urbino...
SOTTOSCRIZIONE
_____________ ________ __________________________
Luogo Data Firma dello studente
PARTE RISERVATA ALL’UFFICIO
Documento di riconoscimento ______________________________ N. __________________
Rilasciato da ____________________________________________il____________________
ALLEGATI:
1. Documentazione della condizione economica dello studente straniero rilasciata dalle
competenti autorità del paese ove i redditi sono stati prodotti, tradotta in lingua italiana,
convalidata dall’Autorità diplomatica italiana competente per territorio
2. Fotocopia leggibile di un valido documento di identità.
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RICEVUTA DI AVVENUTA CONSEGNA DELLA DOMANDA DI SELEZIONE TUTOR
CON CONOSCENZE LINGUISTICHE - A.A. 2012/2013
DATI ANAGRAFICI DELLO STUDENTE DICHIARANTE
Cognome___________________________ Nome _____________________________________
Nato/a a____________________________________ Prov ______ il ______________________
Cittadinanza _______________________
Urbino li ____________ _______________________________
(L’addetto)
RICEVUTA DI AVVENUTA CONSEGNA DELLA DOMANDA DI SELEZIONE TUTOR
CON CONOSCENZE LINGUISTICHE - A.A. 2012/2013
DATI ANAGRAFICI DELLO STUDENTE DICHIARANTE
Cognome___________________________ Nome _____________________________________
__
Nato/a a________________________________ Prov _____________ il ___________________
Cittadinanza _______________________
Urbino li ____________ _______________________________
(L’addetto)
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