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98 G Ital Med Lav Erg 2006; 28:3, Suppl www.gimle.fsm.it Il provvedimento. In attesa dell’emissione del giudizio da parte dell’Organo di Vigilanza, rimane valido quello espresso dal Medico Competente. Il provvedimento sul ricorso può confermare, modificare o revocare il giudizio stesso e deve essere comunicato entro 30 giorni dal ricevimento del ricorso, fatto salvo la sospensione del procedimento per eventuali accertamenti sanitari integrativi. Tale atto, a firma del Responsabile dell’U.F. sarà trasmesso mediante lettera raccomandata A.R. al Lavoratore, al Medico Competente e al Datore di Lavoro. DISCUSSIONE L’esame del ricorso avverso il giudizio del Medico Competente rappresenta per le ASL una competenza di tipo amministrativo che incide su due diritti fondamentali del lavoratore: il diritto alla salute e il diritto al lavoro e pertanto deve presentare caratteristiche di estrema correttezza e uniformità di applicazione delle procedure amministrative. L’iter proposto consente di valorizzare la partecipazione di tutti soggetti interessati e in particolare nella fase di avvio del procedimento, di favorire la collaborazione con il Medico Competente, ritenuto soggetto indispensabile ad integrare le conoscenze sia sullo stato di salute del lavoratore che sull’ambiente di lavoro. Si auspica che la collaborazione con i Medici Competenti non sia finalizzata all’esame del singolo caso ma alla identificazione e condivisione di criteri comuni per la formulazione del giudizio di idoneità. BIBLIOGRAFIA 1) Magelli L. Considerazioni e proposte su un problema delicato: il ricorso avverso il giudizio del medico competente ex. art. 17 DLgs 626/94. Boll Prev 1998; 4: 34-37. 2) Deidda B. Responsabilità giuridiche del medico competente. In: Il Medico Aziendale. Ed. Regione Toscana, Firenze, 2001; pag 25-37. 3) Del Guerra P. Il ricorso avverso il giudizio di idoneità In: Il Medico Aziendale. Ed. Regione Toscana, Firenze, 2001; pag. 47-57. 4) Fiorito A, Barbina P, Driussi C, Mentil S, Munafò G, Venturini C, Zanin T, Zuliani C, Alessandrini B. Il ricorso avverso il giudizio del medico competente. Comitato di coordinamento per la sicurezza e la salute sul luogo di lavoro Regione Friuli, 18 Ottobre 2005. P-03 QUALITÀ E CLASSIFICAZIONE ILO DEI RADIOGRAMMI DEL TORACE: RISULTATI DI UN PROGRAMMA DI CONTROLLO R. Leonori1 , E. Cardona2 , S. Ponticiello1 , I. Scrocchia1 , A. Fersini1 , A. Ragone1 , A. Brustolin3 , A. Quercia3 1 ASL Viterbo, U.o. c. PISLL 2 ASL Viterbo, U.o. c. Diagnostica per immagini, Ospedale Civita Castellana 3 ASL Viterbo, U.o. di Viterbo Corrispondenza: Rita Leonori - ASL Viterbo, U.o. c. PISLL, Via Nepesina s.n.c. - Civita Castellana, Italy - Tel. 0761-5185224, E-mail spsil@asl.vt.it CHEST X-RAY QUALITY AND ILO CLASSIFICATION: RESULTS OF A SURVEILLANCE PROGRAM Key words: chest X ray, B reader, silicosis. ABSTRACT. The ceramics district of Civita Castellana is marked by a high rate of silicosis and previous investigations showed that a lot of chest X-rays executed for workers health surveillance were not fit for the purpose and unreadable. 1,454 x-rays have been examined and their quality has been assessed by means of a special grid. X-rays whose quality had been judged sufficient for reading have been reread in double blind by B-readers (with a further side viewing of a third B reader in case of disagreement). The ILO classification assigned by B readers has been compared with the original classification. 32% of the examined x-rays turned out to be insufficient for reading. B readers found twice the number of silicosis cases compared with not trained readers (72, that is 10%, against 33, that is 5%). “Good practice” improves viewing and interpretation of examinations and it is fundamental for detecting silicosis cases. It is advisable to make comparisons with other realities having similar occupational risks in order to understand whether there is the same problem concerning x-ray quality, the extent to which ILO guidelines are enforced and whether initial forms of silicosis are underestimated. INTRODUZIONE Il distretto ceramico di Civita Castellana (circa 80 aziende con oltre 3.000 addetti) è caratterizzato da una prevalenza di silicosi molto superiore alla media regionale e nazionale. La Tabella I, elaborata da fonte INAIL, documenta un tasso di prevalenza in provincia di Viterbo 30 volte superiore alla media nazionale. Tabella I. Popolazione residente, casi denunciati e definiti di silicosi e relativi tassi per 100.000 abitanti: Viterbo, Lazio, Italia - Anno 2003 (INAIL) Popolazione N. casi Tasso Viterbo 295.702 10 3,4 Lazio 5.205.139 11 0,2 Italia 57.888.245 55 0,1 Precedenti indagini hanno messo in evidenza che circa la metà delle radiografie del torace (Rxt) eseguite per la sorveglianza sanitaria sono di cattiva qualità e giudicate non leggibili (6); inoltre, è stata riscontrata un’elevata variabilità interindividuale nella lettura e classificazione delle radiografie. La ASL Viterbo, accanto agli interventi di prevenzione primaria, ha avviato un progetto di formazione comune e collaborazione tra medici del lavoro e radiologi per promuovere l’applicazione delle Linee guida ILO e migliorare la capacità di individuazione dei quadri iniziali di silicosi. MATERIALI E METODI La ASL Viterbo in collaborazione con il NIOSH ha organizzato, tra il 1998 e il 2006, quattro corsi di certificazione e due corsi di ricertificazione per B reader (9). I radiologi e i medici del lavoro impegnati sul problema hanno frequentato i corsi e superato l’esame per la certificazione e ricertificazione. Negli anni 1999-2006 sono stati acquisiti, presso le aziende del comparto ceramico, 1.454 radiogrammi del torace effettuati in occasione della sorveglianza sanitaria dei lavoratori nel periodo 1995- 2006; di ogni Rxt è stata valutata la qualità ed è stata effettuata una rilettura con classificazione ILO (5). Per la valutazione della qualità è stata utilizzata la griglia di valutazione e applicata la metodologia proposte da Manzari e coll. (6), classificando gli esami in sufficienti o insufficienti per la lettura. La griglia di valutazione è stata applicata in doppio cieco. La classificazione ILO è stata attribuita in doppio cieco dai B readers per tutti gli Rxt giudicati sufficienti; in caso di lettura discordante è stata effettuata una ulteriore lettura in cieco di un terzo B reader. La classificazione ILO attribuita dai B readers è stata confrontata con la classificazione originale degli Rxt, laddove presente. Il confronto è stato effettuato sulla classificazione della profusione, considerando come positiva una profusione uguale o maggiore di 1/0. RISULTATI Sul totale di 1.454 esami valutati, 466 (32%) sono risultati di qualità insufficiente per la lettura a causa di problemi di esecuzione/sviluppo (Tabella II). Tabella II. Qualità degli esami: numero e % di Rxt sufficienti e insufficienti per la lettura n. % Sufficienti 988 68 Insufficienti 466 32 Totale 1.454 100
G Ital Med Lav Erg 2006; 28:3, Suppl 99 www.gimle.fsm.it Delle 988 radiografie giudicate sufficienti era disponibile la classificazione ILO solo per 686 (69.4%). Su queste ultime, i B readers individuano 72 casi di silicosi contro i 33 individuati da lettori non formati. La misclassificazione da parte dei lettori non formati riguarda 51 falsi negativi e 12 falsi positivi (Tabella III). SPISLL Tabella III. Confronto letture SPISLL/Aziende in base alla profusione radiologica delle immagini (profusione ILO 0/0-0/1 = NEG; profusione ILO 1/0 o maggiore = POS) AZIENDA POS NEG POS 21 51 72 (10%) NEG 12 602 614 (89%) 33(5%) 653 (95%) 686 DISCUSSIONE Lo studio ha confermato la elevata percentuale di Rxt di scarsa qualità eseguiti nella sorveglianza sanitaria dei lavoratori. Rispetto alle precedenti rilevazioni di Manzari e coll. (6), è stato osservato un netto miglioramento della qualità (32% vs 49.9% di Rxt insufficienti), probabilmente correlato anche con l’azione di controllo del Servizio. È nota la bassa sensibilità dell’Rxt (4) che tuttavia rimane insostituibile nella sorveglianza sanitaria dei lavoratori (7). La lettura effettuata dai B readers in doppio o triplo cieco migliora notevolmente la sensibilità dell’esame. Il dato documenta il rilievo che la “buona pratica” (formazione specifica per l’applicazione delle Linee guida ILO) assume nella individuazione delle pneumoconiosi. Gli autori ritengono utile il confronto con altre realtà che presentano analoghi rischi lavorativi per verificare se il problema della qualità delle radiografie sia di interesse locale o generale, se e quanto sia diffusa la sottostima dei casi di silicosi iniziale e quanto sia diffusa l’applicazione delle Linee guida ILO. La presente esperienza può rappresentare una indicazione di metodo per azioni di controllo, come definito dal Coordinamento delle Regioni (3), sulla sorveglianza sanitaria dei lavoratori da parte dei Servizi di prevenzione delle ASL. BIBLIOGRAFIA 1) Attfield MD, Althouse R, Reger RB. An investigation of inter-reader variability among xray readers employed in the underground coal miner surveillance program. Ann Amer Conf Gov Ind Ilyg 1986; 4: 401-409. 2) Bonomo L et al. Assicurazione della qualità in radiologia. L’esame radiografico del torace. Documentazione SIRM n° 1- 95. 3) Conferenza dei presidenti delle Regioni e delle Province autonome: Prime linee guida per l’applicazione del D.Lgs. 626/94. 1995. 4) Hnizdo E, Murray J, Sluis-Cremer GK, Thomas RG. Correlation between radiological and pathological diagnosis of silicosis: an autopsy population based study. Am J Ind Med Oct 1993; 24(4): 427-45. 5) International Labour Office: Guidelines for the use of ILO International Classification of Radiographs of Pneumoconioses. Geneva ILO, 2000. 6) Manzari G, Valenti E, D’Epifanio F, Quercia A, Cardona E. Controllo di qualità tecnica sui radiogrammi del torace effettuati per la sorveglianza sanitaria dei lavoratori esposti al rischio di pneumoconiosi: proposta di un metodo di screening qualitativo. Med Lav 2003; 2: 242-249. 7) Network Italiano Silice. Linee guida nell’esposizione professionale a silice libera cristallina. Documenti preparatori. Edizioni Regione Toscana. Dicembre 2005. 8) Reger RB, Smith CA et al. The effect of film quality and other factors in the roentgenographic categorization of coal workers pneumoconiosis. Am J Roentgen Rad Ther Nucl Med 1972; 115: 462-472. 9) Wagner GR, Attfield MD, Kennedy RD, Parker JE. The NIOSH B Reader Certification Program, JOM 1992, 34, 9; 879-884. 10) Welch LS, Hunting L, et al. Variability in the Classification of Radiographs Using the 1980 International Labour Organization Classification for Pneumoconioses. (Chest 1998; 114:1740-1748). P-04 LA REALIZZAZIONE DI UNA RETE DI FLUSSI INFORMATIVI PER LA GESTIONE DI UNA EMERGENZA SANITARIA IN MEDICINA DEL LAVORO D. Sallese3 , R. Anulli1 , G. N. Bauleo2 , M. Rossi1 , P. Scatolini2 1 U.F. P.I.S.L.L. Zona Aretina 2 U.F. P.I.S.L.L. Zona Valtiberina 3 U.O. Igiene e Salute Corrispondenza: Domenico Sallese - USL 8 Arezzo U.F. P.I.S.L.L, c/o Ospedale S. Donato, Via P. Nenni, 20 - 52100 Arezzo, Italy - Tel. 0575254985 - E-mail: d.sallese@usl8.toscana.it DEVELOPING A NET OF INFORMATIVE FLOWS TO FACE A HEALTH EMERGENCY IN OCCUPATIONAL HEALTH Key words: silicosi; flussi informativi; medici competenti. ABSTRACT. The diagnosis of complicated pulmonary silicosis made on an employed in metal casting at a local gold industry, has started a real health emergency for the Italian Local Sanitary Service (USL) in the occupational health, because working on precious metal represent one of the most important activities in the area. A deep analysis of the working process has been made, in order to find out the risky operations and the workers exposed to these, to determinate each possible safety measure of industrial hygiene and to develop a project of health investigation for evaluating the situation of exposed worker’s health and defining an adapted health surveillance protocol. The next health investigation has put in evidence 23 cases of pulmonary silicosis in the examined population, composed of 105 men and 3 women, exposed to silica during the metal casting process. To face this problem has been developed a net of informative flows, based on health staff (occupational physicians and nurses), PISLL functional unities (with competent doctors, general medicine doctors, INAIL (Italian Insurance Instiyùtute) and workers). This study has put in evidence the importance of the informative flow’s net the allows a bidirectional dialogue between the different involved people, offering therefore not only the information, but also a greater protection to workers health. INTRODUZIONE La lavorazione dei metalli preziosi rappresenta, per la provincia di Arezzo, un’attività di rilevante importanza, infatti le imprese sono 1600 ed occupano circa 10000 addetti. La segnalazione di un caso di silicosi polmonare complicata, in un giovane lavoratore del settore orafo addetto alla microfusione, ci ha indotto a considerare con grande attenzione una patologia, la silicosi polmonare in un comparto, quello orafo, non legato tradizionalmente a tale rischio. In tale settore l’esposizione a silice l.c. si verifica nella fase lavorativa della microfusione a cera persa, in cui vengono utilizzati i “gessi refrattari” che sono costituiti per oltre il 70% da silice l. c. È stato, pertanto, avviato un approfondito studio del processo di lavorazione, volto ad individuare le operazioni a rischio ed i lavoratori esposti, per determinare possibili misure di sicurezza ed igiene industriale e per elaborare un progetto di indagine sanitaria per valutare lo stato di salute dei lavoratori esposti. L’indagine sanitaria successiva ha evidenziato nella popolazione esaminata, costituita da 105 uomini e 3 donne, 23 casi di silicosi polmonare. L’elevata prevalenza della malattia e la gravità di alcuni quadri clinici ci ha posto di fronte ad una vera emergenza sanitaria, che si è deciso di gestire con la creazione di una rete di flussi informativi tra tutti i soggetti della prevenzione. MATERIALI E METODI È stato effettuato un censimento delle aziende orafe che svolgono la microfusione e dei lavoratori esposti, individuati mediante questionario appositamente elaborato per caratterizzare il tipo e l’entità dell’esposizione in atto. Sono stati effettuati incontri con datori di lavoro delle aziende censite, RSPP, Medici Competenti e RLS per una adeguata informazione sull’entità del problema individuando le fasi lavorative mag-
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