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94 G Ital Med Lav Erg 2006; 28:3, Suppl www.gimle.fsm.it To determine the seroprevalence of LB we used, in according with Atlanta’s CDC guidelines, an enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA) followed by Western blot (WB) as a more specific confirmatory test. Only 1 (1%) of the 7 (8,86%) sera IgG positive for B. burgdorferi by ELISA was confirmed by WB. Among 13 (16,45%) sera IgM positive for B. burgdorferi by ELISA, 9 (11,4%) were confirmed by WB. The study shows that 9 of 10 sera confirmed by WB came from workers who were exposed to occupational risk of infection. In particular the analysis of questionnaires shows that these IgM positive confirmed workers live in rural areas too. This result suggests that rural residence could contribute to the increased level of exposure to B. burgdorferi. INTRODUZIONE La malattia di Lyme o borreliosi di Lyme (BL) è una malattia multisistemica diagnosticata in soggetti punti da zecche del genere Ixodes (Ixodes ricinus principalmente) che fungono da vettori per la spirocheta Borrelia burgdorferi sensu lato (B. afelii, B. garinii e B. burgdorferi sensu-stricto). La malattia, che può decorrere anche in modo asintomatico, esordisce di solito con una caratteristica lesione cutanea (infezione localizzata: eritema migrans) per poi diffondersi per via ematogena in diverse sedi (infezione disseminata) e dopo anni manifestarsi con decorso cronico (infezione persistente). La distribuzione della BL è correlata strettamente con la distribuzione geografica delle zecche, che peraltro possono veicolare anche altre patologie infettive (ehrlichiosi, meningoencefalite da zecche, ecc.), e riscontrabile in particolari popolazioni a rischio tra cui quelle di alcune attività lavorative (forestali, allevatori, veterinari, ecc.). Una delle vie più comunemente utilizzate per valutare la circolazione di agenti infettivi è ricercare la prevalenza anticorpale in una popolazione suscettibile ad alto rischio di esposizione. Il presente studio ha avuto come obiettivo principale quello di valutare la sieroprevalenza nei confronti di Borrelia burgdorferi sensu lato, partendo da un gruppo pilota di lavoratori del Corpo Nazionale Forestale della regione Lazio (79 soggetti) al fine di verificare l’eventuale presenza del patogeno a livello regionale. L’analisi sierologica viene effettuata in conformità alle linee guida del CDC di Atlanta, che raccomandano un primo test di screening tra cui il test immunoenzimatico legato a fase solida (ELISA), seguito da un test di conferma (Western Blot). MATERIALI E METODI Sono stati somministrati a 79 forestali dei questionari clinico-anamnestici che hanno permesso di raccogliere oltre ai dati anagrafici anche informazioni riguardanti il luogo di lavoro, il tipo di lavoro e l’ambiente in cui questo viene svolto, i fattori di rischio extraprofessionali, eventuali punture di zecche e sintomatologia correlata. I 79 forestali sottoposti allo studio sono stati suddivisi in due gruppi: i lavoratori esposti (65) e i lavoratori non esposti al rischio di infezione (14). Tra gli esposti sono stati considerati quei lavoratori che svolgono la loro attività all’aperto, in ambiente rurale; tra i non esposti sono stati inclusi i soggetti che svolgono la loro attività lavorativa o in ufficio o in ambiente urbano. L’indagine sierologica è stata condotta tramite metodica ELISA per monitorare il titolo anticorpale (IgG e IgM) nei confronti di B. burgdorferi. I campioni risultati positivi e borderline sono stati sottoposti al test di conferma Western Blot IgG e IgM per lo studio delle proteine specifiche di tale patogeno. Le analisi immunoenzimatiche sono state condotte e valutate secondo le modalità indicate nei kit utilizzati (recombWell Borrelia IgG and recombWell Borrelia IgM- Arnika Diagnostics, Milan, Italy). L’analisi statistica invece è stata effettuata utilizzando il software SPSS. RISULTATI La ricerca di anticorpi anti-Borrelia IgG e IgM mediante metodica ELISA ha rilevato 7 casi (8,86%) IgG positivi, di cui 6 esposti al rischio di infezione ed 1 non esposto, e 5 (6,3%) borderline, di cui 4 esposti ed 1 no. Inoltre sono stati rilevati 13 (16,45%) casi IgM positivi, di cui 12 esposti ed 1 non esposto. Al test di conferma WB solo 1 campione (sieroprevalenza dell’1,3%), appartenente al gruppo dei lavoratori esposti, è risultato IgG positivo mentre 9 (sieroprevalenza dell’11,4%) sono risultati IgM positivi. Dei 9 campioni risultati IgM positivi 8 appartengono al gruppo dei lavoratori esposti ed 1 no (Tabella I). Tabella I. Risposta anticorpale a Borrelia burgdorferi mediante test ELISA e WB in 79 forestali della regione Lazio LAVORATORI ELISA IgG ELISA IgM WB IgG WB IgM + - BL + - BL + - + - ESPOSTI 6 55 4 12 47 6 1 46 8 39 NON ESPOSTI 1 12 1 1 13 0 0 7 1 6 +, positivo; -, negativo; BL borderline DISCUSSIONE L’analisi dei risultati di laboratorio, valutata alla luce delle informazioni ottenute dai questionari, indica che dei 10 campioni positivi al Western Blot 9 risultavano provenire da soggetti asintomatici che svolgevano attività lavorative secondo modalità che li esponevano ad un rischio di puntura di zecca elevato. L’analisi dei dati dei questionari ha evidenziato che nei soggetti IgM positivi al test di conferma, che presentavano un rischio di esposizione occupazionale, anche l’ambiente di vita rurale potrebbe aver influito sull’aumento del livello di esposizione alla puntura di zecca. L’ampliamento dello studio ad altri forestali del Lazio apporterebbe informazioni utili sull’eventuale circolazione del microrganismo e del suo vettore sul territorio, suggerendo, come per altre regioni italiane, un aumentato rischio per alcune categorie professionali esposte. Lo studio evidenzia che i casi di BL sono spesso non diagnosticati e non notificati secondo le modalità del D.M. 15 dicembre 1990 del Ministero della Salute determinando una sottostima del dato. Essendo la malattia di Lyme una patologia a decorso anche cronico il controllo anticorpale di coloro che potrebbero aver contratto l’infezione è sicuramente un’indagine importante ai fini della eventuale progressione verso una prognosi più infausta. Studi recenti sulla malattia di Lyme sembrano suggerire la teoria, peraltro già accreditata per altre patologie infettive, secondo la quale sarebbe possibile ipotizzare un’associazione tra sieropositività IgG anti-Borrelia ed aterosclerosi della carotide. BIBLIOGRAFIA 1) Cinco M, Barbone F, Ciufolini MG, Mascioli M, Rosenfeld MA, Stefanel P, Luzzati R. Seroprevalence of tick-borne infections in forestry rangers from northeastern Italy. Clin Microbiol Infect 2004; 10: 1056-1061. 2) Tomao P, Ciceroni L, D’Ovidio MC, De Rosa M, Vonesch N, Iavicoli S, Signorini S, Ciarrocchi S, Ciufolini MG, Fiorentini G, Papaleo B. Prevalence and incidence of antibodies to Borrelia burgdorferi and to tick-borne encephalitis virus in agricultural and forestry workers from Tuscany, Italy. Eur j Clin Microbiol Infect Dis 2005; 24: 457-463. 3) Volzke H, Wolff B, Ludemann J, Guertler L, Kramer A, John U, Felix SB. Seropositivity for anti-Borrelia IgG antibody is independently associated with carotid atherosclerosis. Atherosclerosis 2006; 184: 108-112. P-21 INFLUENZA AVIARIA: STRUMENTI INFORMATIVI PER LAVORATORI A RISCHIO DI ESPOSIZIONE M.C. D’Ovidio, P. Tomao, S. Di Renzi, A. Martini, V. Meloni, S. Signorini, D. Sbardella1 , P. Valente2 , N. Vonesch Dipartimento di Medicina del Lavoro, ISPESL Centro Ricerche Monteporzio Catone, Via Fontana Candida, 1 - 00040 Monteporzio Catone, Roma 1 Ministero dell’Interno, Dipartimento dei Vigili del Fuoco del Soccorso Pubblico e della Difesa Civile 2 Università degli Studi di Roma “La Sapienza”, Dottorato di Ricerca in Igiene Industriale e Ambientale Corrispondenza: Maria Concetta D’Ovidio - Dipartimento di Medicina del Lavoro, ISPESL Centro Ricerche Monteporzio Catone, Via Fontana Candida, 1 - 00040 Monteporzio Catone, Roma - E-mail: mariaconcetta.dovidio@ispesl.it
G Ital Med Lav Erg 2006; 28:3, Suppl 95 www.gimle.fsm.it AVIAN INFLUENZA: INFORMATION FOR WORKERS AT RISK OF EXPOSURE Key words: avian flu, workers’ exposure, information. ABSTRACT. Avian influenza is a viral infection that occurs naturally among wild and domestic birds. The current outbreaks of highly pathogenic avian influenza, which began in South-East Asia in mid-2003, are caused by the H5N1 virus. Although this virus does not usually infect people, direct contact with infected poultry, or surfaces and objects contaminated by their faeces, is presently considered the main route of human infection. Italian Ministry of Health, in collaboration with other Institutional Organisms, put forward measures to be taken in the case of suspected outbreaks of H5N1 avian influenza in wild birds and in commercial poultry in order to minimise the risk of humans acquiring the virus. In accordance with the Italian Decree 94/626, the nature, degree and duration of workers’exposure to biological agents must be determined to assess any risk to the workers’ health or safety and to lay down the measures to be taken. Moreover, sufficient and appropriate training, in the form of information and instructions, shall be offered by the employers. Our group analyzed the most important national and international documents regarding the protection of people possibly exposed to the avian flu to elaborate booklets containing useful information for people working with poultry. INTRODUZIONE L’influenza aviaria è una infezione virale che può interessare uccelli selvatici e domestici, quali polli e tacchini causata da virus influenzali di tipo A che possono infettare anche altri animali quali maiali, cavalli, delfini, balene e l’uomo. Esistono almeno 144 varietà di influenza la maggior parte delle quali ha effetti lievi ed è classificata come “Influenza Aviaria a Bassa Patogenicità” (LPAI). Al contrario, i sottotipi H5 e H7 sono classificati come “Influenza Aviaria ad Alta Patogenicità” (HPAI) e possono causare mortalità di massa, specie tra il pollame domestico. In Italia, l’influenza aviaria è nota sin dal 1878; da allora ci sono state diverse epidemie tra i volatili. Attualmente si sta diffondendo dal Sud Est Asiatico l’influenza aviaria da virus H5N1. Tale virus si può trasmettere all’uomo, anche se fino ad oggi la trasmissione si è verificata solo in pochi casi. L’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) riporta un totale di 232 casi di infezione di influenza aviaria nell’uomo, di cui 134 morti (periodo 2003 – 26 luglio 2006). Tali dati evidenziano non solo l’incremento dei casi umani in zone già colpite dall’infezione ma anche, l’insorgenza nel 2006, di casi di infezione umana in nuovi Paesi quali Azerbaijan, l’Egitto, l’Iraq. In Italia, a seguito dei primi casi di infezione da virus H5N1 in alcuni cigni migratori il Ministero della Salute attraverso vari Organi Istituzionali, tra cui il Centro Nazionale per il Controllo e la Prevenzione delle Malattie (CCM) ha preso una serie di provvedimenti finalizzati a ridurre al minimo i rischi per l’uomo di contrarre l’influenza aviaria HPAI da volatili ed animali suscettibili. Le norme del Decreto Legislativo 626/94 e s.m.i. obbligano il datore di lavoro ad effettuare la valutazione dei rischi presenti nei luoghi di lavoro, laddove vengano evidenziati rischi per la salute e la sicurezza dei lavoratori, di predisporre e mettere in atto un programma di interventi tecnico-organizzativi e procedurali finalizzati alla tutela dei suoi dipendenti. In tale contesto particolare importanza assume l’informazione e la formazione (artt. 21 e 22 del D.Lgs. 626/94) sui rischi e l’addestramento a lavorare “sicuri”, nei settori lavorativi a rischio di esposizione ad agenti biologici in generale, e a quello dei virus aviari in particolare. MATERIALI E METODI L’Istituto Superiore per la Prevenzione e la Sicurezza del Lavoro (ISPESL), in quanto organo tecnico-scientifico del Servizio Sanitario Nazionale, svolge funzioni di ricerca, studio, sperimentazione ed elaborazione dei criteri e delle metodologie per la prevenzione degli infortuni e delle malattie professionali. Tali funzioni vengono espletate anche attraverso attività di formazione ed informazione delle diverse figure professionali coinvolte. Nell’ambito del rischio biologico il Dipartimento di Medicina del Lavoro ha affrontato la problematica dell’influenza aviaria. In particolare sono stati analizzati in maniera critica i principali documenti – riguardanti il settore della sicurezza dei lavoratori – prodotti a livello nazionale ed internazionale. I documenti italiani analizzati sono stati principalmente quelli del Ministero della Salute, del Centro di Refe- renza Nazionale di Padova per l’Influenza aviaria (IZS delle Venezie), nonché delle singole Regioni. Lo studio di tutti i documenti, unitamente alle conoscenze scientifiche a tutt’oggi disponibili, è stato finalizzato alla realizzazione di un Opuscolo informativo e di un Manuale operativo per i lavoratori della filiera avicola e per altri lavoratori che occasionalmente possono intervenire, quali i Vigili del Fuoco (VV.F.) essendo questi ultimi coinvolti in interventi occasionali di recupero di volatili morti e/o moribondi a rischio di influenza aviaria. RISULTATI Tale studio ha portato all’elaborazione di strumenti informativi e operativi indirizzati ai lavoratori della filiera avicola e ai lavoratori coinvolti nell’emergenza. In tali documenti è stata affrontata la problematica dell’influenza aviaria, e sono state fornite indicazioni utili riguardo le principali misure di prevenzione e protezione da porre in atto per ridurre al minimo l’esposizione ad agenti biologici in situazioni di emergenza infettiva, così come durante lo svolgimento nella normale attività lavorativa. In Fig. 1 sono mostrati i 2 documenti redatti dall’ISPESL e dalla collaborazione ISPESL-VV.F. Figura 1A Figura 1B DISCUSSIONE L’analisi dei documenti Istituzionali riguardanti l’influenza aviaria, finalizzati alla riduzione del rischio di esposizione professionale, ha contribuito a indicare le misure di prevenzione e i comportamenti più idonei da adottare in caso di estinzione dei focolai. Le figure professionali maggiormente coinvolte potrebbero essere, oltre a quelle operanti all’interno dell’azienda interessata dal focolaio, anche lavoratori non afferenti al settore avicolo che potrebbero però intervenire in particolari fasi dell’estinzione dei focolai di influenza aviaria. La realizzazione dei 2 Manuali proposti dall’ISPESL e dalla collaborazione ISPESL-VV.F., ha avuto l’obiettivo di fornire informazioni chiare e corrette e – al tempo stesso – indicazioni sulle più adeguate misure di prevenzione e comportamenti da adottare sia nello svolgimento della normale attività lavorativa, che in condizioni di emergenza. In particolare potrebbe essere necessario l’intervento dei VV.F., nel recupero di volatili morti o moribondi a rischio di influenza aviaria, nonché in situazioni più complesse, quali l’estinzione dei focolai negli allevamenti. Per tale motivo, il gruppo di ricerca ISPESL-VV.F. sta approfondendo la problematica dell’influenza aviaria allo scopo di fornire indicazioni da porre in atto in maniera chiara e definita, nel caso in cui più figure professionali potrebbero essere chiamate ad intervenire per l’estinzione dei focolai negli allevamenti. In tale contesto è necessario che – soprattutto i datori di lavoro – siano informati e formati in maniera adeguata e corretta. A partire da tale considerazione, tenendo anche conto della carenza di informative da parte dei singoli Enti e Regioni, l’ISPESL si è assunto il compito di contribuire alla formazione/informazione dei datori di lavoro che operano nel settore avicolo o che potrebbero prendere parte nelle varie azioni preventive, operative e di supporto in caso di estinzione dei focolai di influenza aviaria, fermo restando quanto previsto dal Piano Pandemico Nazionale e dai singoli Piani Regionali. BIBLIOGRAFIA – Manuale operativo in caso di influenza aviaria. www.izsvenezie.it – Misure di prevenzione e protezione nei confronti degli operatori esposti a focolai di influenza aviaria. www.ministerosalute.it – L’influenza aviaria. Rischi, informazioni e misure preventive. www. ministerosalute.it – Piano nazionale di preparazione e risposta a una pandemia influenzale. www.ministerosalute.it
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