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86 G Ital Med Lav Erg 2006; 28:3, Suppl www.gimle.fsm.it stica: TPBA Mch positivo per IBA, quando non controindicato dal livello di ostruzione basale). Nell’asma indotto da irritanti, il meccanismo eziopatogenetico responsabile dell’ostruzione delle vie aeree è legato alla lesione dell’epitelio bronchiale, causata dall’azione tossica degli agenti irritanti, con esposizione delle terminazioni nervose, rilascio dei mediatori della flogosi e di citochine e secrezione dei fattori di crescita per le cellule epiteliali, il muscolo liscio ed i fibroblasti; la induzione di flogosi neurogena mediante rilascio di sostanza P attraverso la stimolazione dei chemorecettori delle vie aeree potrebbe correlare l’IIA alla Sick Building Syndrome ed alla Multiple Chemical Sensitivity Syndrome. La biopsia bronchiale evidenzia una flogosi linfocitaria senza eosinofilia, ma non riveste un concreto significato diagnostico differenziale che giustifichi l’invasività ed i rischi della metodica; l’attivazione dei T linfociti è minima, suggerendo che non siano coinvolti meccanismi di tipo immunologico; l’esito è in fibrosi subepiteliale. I Pazienti accusano tosse secca, dispnea acuta con broncospasmo e presentano iperreattività bronchiale persistente per mesi con TPBA positivo; la valutazione funzionale di base può essere normale o presentare gradi variabili di ostruzione delle vie aeree; la reversibilità del quadro ostruttivo è minore rispetto ad altre forme di A.P., riflettendo il rilievo anatomopatologico di una fibrosi subepiteliale più severa nella RADS, rispetto alle altre forme di asma ed avvicinandone il quadro istologico a quello della BPCO. La prognosi è variabile: i sintomi, l’ostruzione e l’IBA persistono per almeno tre mesi con successivo graduale miglioramento nel tempo, oppure con possibile cronicizzazione. Il trattamento è basato sulla terapia convenzionale dell’asma bronchiale, peraltro con risultati spesso deludenti, confermando ulteriormente la somiglianza clinico-funzionale dell’IIA con la BPCO più che con l’asma. Il follow-up richiede il controllo della iperreattività bronchiale a distanza, come misura della flogosi ed indirettamente delle lesioni dell’epitelio bronchiale indotte dagli irritanti inalati; inoltre, la reversibilità dell’ostruzione potrebbe correlarsi inversamente al grado di fibrosi subepiteliale e quindi valutare il danno respiratorio persistente. CONCLUSIONI L’asma professionale non immunologico richiede precisi criteri diagnostici ed un corretto monitoraggio nel tempo per determinare il danno respiratorio e definirne l’evoluzione; l’interesse è giustificato anche dalla possibilità che i Pazienti con asma da irritanti rappresentino un modello di studio amplificato della esposizione continua a basse dosi ad inquinanti chimici extra-lavorativi della popolazione generale. BIBLIOGRAFIA 1) Balmes J. Occupational airways disease from chronic low-level exposures to irritants. Clinics in Chest Med 2002; 23: 727-35. 2) Brooks SM, Weiss MA, Bernstein IL. Reactive airways dysfunction syndrome (RADS): persistent asthma syndrome after high level irritant exposures. Chest 1985; 88: 376-84. 3) Brooks SM, Hammad Y, Richars I. The spectrum of irritant-induced asthma: sudden and not-so-sudden onset and the role of allergy. Chest 1998; 113: 42-9. 4) Chan-Yeung M. Assessment of asthma in the workplace. Chest 1995; 108:1084-117. 5) Gautrin D, Ghezzo H, Malo JL. Is reactive airways dysfunction syndrome a variant of occupational asthma? J Allergy Clin Immunol 1994; 93:12-22. 6) Tarlo SM. Workplace irritant exposures: do they produce true occupational asthma? Ann Allergy Asthma Immunol 2003; 90 (5 suppl 2): 19-23. P-14 ASMA PROFESSIONALE NEL FALEGNAME: ESPOSIZIONE AD ISOCIANATI ED ANIDRIDE FTALICA M. Angelucci1 , R. Fuciarelli2 1 Centro Medico Legale INAIL Chieti 2 Centro Fisiopatologia Respiratoria INAIL - AUSL Chieti Corrispondenza: Dr. Manrico Angelucci - Centro Medico Legale INAIL Chieti, Via Spezioli, 32 - 66100 Chieti, Italy - Tel. +3908714242233, Fax +3908714242306, E-mail: ma.angelucci@inail.it OCCUPATIONAL ASTHMA IN CARPENTERS: EXPOSURE TO ISOCYANATES AND PHTHALIC ANHYDRIDE. Key words: occupational asthma, isocyanates, phthalic anhydride. ABSTRACT. INTRODUCTION: Occupational asthma (OA) in carpenters is caused by many substances, acting on diverse mechanisms, some of which are still debated. A systematic exposure assessment, even if sometimes difficult, mainly in subjects with unusual sensitizations, is required for a better approach to the diagnosis and to avoid not recognizing the disease. MATERIAL AND METHODS: Eleven carpenters-painters were evaluated by means of occupational history, skin tests, immunological assay, baseline pulmonary function tests, assessment of non-specific bronchial hyperresponsiveness (NSBH) and specific inhalation challenge tests. RESULTS AND DISCUSSION: OA caused by wood dust sensitization and by isocyanates was diagnosed in six subjects and one case of phthalic anhydride sensitization was found. The diagnosis of OA in carpenters was then discussed, considering the different pathophysiological mechanisms involved: high molecular weight agents (wood dust) act by an IgE-mediated process, with low molecular weight agents (isocyanates, phthalic anhydride) by immunological, pharmacological and irritating mechanisms, all resulting to airways inflammation. CONCLUSIONS: The evaluation of OA in carpenters must be complete and extensive to be diagnostic. If the assessed exposure to a high molecular weight agent, with a positive occupational history and immunological tests are enough to diagnose the work-related disease, then the same is not true for exposure to agents without IgE-mediated mechanism, which need a specific inhalation challenge test, or work-related changes in the FEV 1 or PEF. INTRODUZIONE L’asma professionale (AP) nel falegname riconosce come agenti causali sostanze che agiscono con meccanismi eziopatogenetici diversi e tuttora in parte controversi: l’identificazione completa delle sostanze usate nell’attività lavorativa, modulando di conseguenza il protocollo diagnostico, permette un miglior riconoscimento della patologia e l’accertamento della malattia professionale. MATERIALI E METODI Una casistica di 11 falegnami è stata valutata presso l’INAIL di Chieti secondo un percorso diagnostico comprendente 1) l’anamnesi lavorativa: esposizioni a polveri di legname nostrano ed esotico (abete, faggio, pino, pino di Svezia, Douglas, noce nazionale, rovere, ramino, ayous, ciliegio, iroko), a vernici poliuretaniche ed acriliche contenenti isocianati (toluendiisocianato/TDI, metilendiisocianato/MDI, esametilen-diisocianato/HDI, naftalendiisocianato/NDI) ed a vernici con resine poliesteriche ed epossidiche, contenenti anidride ftalica e maleica; 2) la valutazione funzionale respiratoria di base, completata da test di reversibilità e test di provocazione bronchiale aspecifica (TPBA Mch ); 3) il dosaggio delle IgE totali (PRIST) e specifiche (RAST), le prove allergometriche cutanee (PRICK test) con gli allergeni correlati all’esposizione lavorativa; 4) test di provocazione bronchiale specifica (TPBS) con isocianati e polveri di legno. RISULTATI Oltre a 2 soggetti sensibilizzati a polvere di legno (iroko, ayous) in cui l’AP è stata confermata da TPBS, sono state diagnosticate 4 forme di asma da isocianati in esposti a vernici poliuretaniche ed acriliche, 3 delle quali con dosaggio IgE specifiche per isocianati elevato; in un caso, esposto a vernici con resine poliesteriche, era presente anche sensibilizzazione ad anidride ftalica. In tutti i soggetti con malattia professionale, il TP- BA Mch è risultato positivo. Nei 2 casi di asma da isocianati confermati da TPBS (uno dei quali con IgE specifiche negative), l’esposizione a toluendiisocianato in ambito confinato è risultato positivo con risposta di tipo immediato-prolungato a lenta normalizzazione del FEV 1 . Infine, sono stati esclusi dalla diagnosi di AP 2 soggetti con quadri clinico-funzionali di base e dopo test broncodinamici nella norma e test immunologici negativi e 2 soggetti con broncopneumopatia cronica ostruttiva non riconducibile all’attività lavorativa. L’ultimo caso, con atopia e rinocongiuntivite allergica a graminacee e parietaria, sensibilizzazione ad acido acetilsalicilico ed antibiotici, quadro ostruttivo basale reversibile di lieve entità e TPBA positivo, ha presentato – dopo 20’ di esposizione a TDI du-
G Ital Med Lav Erg 2006; 28:3, Suppl 87 www.gimle.fsm.it rante il TPBS – tosse stizzosa e sintomo di costrizione toracica, senza caduta significativa del FEV 1 , con diagnosi conclusiva di asma bronchiale allergico a graminacee e paritaria, preesistente e non professionale. DISCUSSIONE Nel falegname, l’AP di tipo immunologico, da sostanze sensibilizzanti con latenza, riconosce meccanismi eziopatogenetici diversi, a seconda degli agenti responsabili distinti in due classi: a) sostanze ad alto peso molecolare, quali le polveri di legni esotici e nostrani, inducenti la produzione di anticorpi IgE specifici e conseguente reazione antigene/anticorpo, che attiva le cellule ed i mediatori responsabili della flogosi a livello delle vie aeree; b) sostanze a basso PM, quali gli isocianati (TDI, MDI, HDI, NDI) e le anidridi (ftalica e maleica) per le quali l’azione è controversa, sebbene si tratti verosimilmente di un meccanismo di tipo immunologico, coinvolgendo direttamente i T linfociti con produzione di citochine proinfiammatorie; possono essere presenti anticorpi IgE specifici (isocianati), che peraltro rappresentano un segno dell’esposizione e non una sua conseguenza. Per gli isocianati, sarebbe riconosciuto anche un meccanismo di tipo farmacologico con una parziale azione di tipo beta-bloccante in vitro ed un meccanismo riflesso con reazione tossicoirritativa, attraverso la stimolazione dei recettori sensitivi vagali delle vie aeree e conseguente broncocostrizione riflessa: in particolare, sarebbe coinvolta l’innervazione autonoma non adrenergica non colinergica (NANC), in grado di liberare potenti neuropeptidi flogogeni. L’effetto sulle vie aeree è di tipo infiammatorio, con comparsa di iperreattività bronchiale aspecifica, la cui presenza è caratteristica fondamentale dell’AP L’iter diagnostico nell’AP del falegname pertanto prevede: 1) l’anamnesi (tipo di esposizione e correlazione temporale della sintomatologia con il turno di lavoro, latenza di esordio, preesistenza di asma e/o diatesi allergica); 2) la valutazione funzionale respiratoria di base, completata dal test di reversibilità in presenza di ostruzione e dal TPBA Mch , metodica sensibile ma non specifica, a conferma di iperreattività bronchiale aspecifica (IBA), a volte assente nell’asma da isocianati; 3) i test immunologici a conferma di sensibilizzazione, che studiano la reattività cutanea (PRICK test, ad elevata sensibilità) o la produzione di anticorpi (IgE totali/PRIST e specifiche/RAST, ad elevata specificità), sottolineando che nella sensibilizzazione da polveri di legno, se positivi in associazione all’anamnesi ed a IBA, la probabilità di AP è del 90%, mentre nell’asma da isocianati non confermano né escludono la diagnosi; 4) il monitoraggio del picco di flusso espiratorio (PEF), valido quando il TPBS non sia eseguibile o l’agente sospetto sia sconosciuto; 5) il TPBS, in cui generalmente la risposta ad agenti ad alto PM come le polveri di legno è di tipo immediato, mentre la risposta agli isocianati e ad altri agenti a basso PM è di tipo isolato-tardivo. Nella casistica esaminata, 6 soggetti sono stati riconosciuti affetti da AP in falegname: di questi, 2 risultano sensibilizzati a polveri di legno, sostanze ad alto PM agenti con meccanismo IgE-mediato, mentre 4 soggetti presentano invece gli isocianati (vernici poliuretaniche ed acriliche) come agenti sensibilizzanti a basso PM, con meccanismo allergico-irritativo, in parte IgE-mediato, in parte cellulo-mediato, in parte sostenuto da riflessi broncocostrittori diretti (stimolazione vagale e possibile beta-blocco); un caso è risultato sensibilizzato anche ad una sostanza di riscontro meno usuale, quale l’anidride ftalica, sostanza a basso PM componente delle vernici con resine poliesteriche, con azione simile agli isocianati, a conferma della necessità di una valutazione completa degli agenti causali e di un accurato protocollo diagnostico. Infine, il soggetto atopico con rinocongiuntivite anamnestica, insorgenza di sintomi asmatiformi dopo circa 3 anni dall’esordio dell’esposizione lavorativa, ostruzione bronchiale reversibile, TPBA positivo e TPBS negativo con sintomatologia dubbia è meritevole di attenta interpretazione diagnostica: a) l’assenza di alterazioni funzionali dopo stimolo specifico e di positività degli anticorpi specifici professionali (polveri di legno e/o sostanze a basso PM) non permette di diagnosticare un AP immunologico; b) la dose della esposizione e la modalità di comparsa dei sintomi escludono un asma da irritanti senza latenza (RADS); c) l’ipotesi di asma bronchiale preesistente aggravato dal lavoro (in cui il ruolo del TDI sarebbe da considerare di tipo indiretto aspecifico attraverso un incremento della IBA) andrebbe confermata dal confronto con valutazioni precedenti dell’ostruzione bronchiale e/o della IBA, o con monitoraggio del PEF in lavoro. Infine, va sottolineato che il livello di IBA dovrebbe essere rivalutato dopo un TPBS negativo in soggetti con storia clinica suggestiva di AP: una riduzione della soglia di reattività bronchiale richiederebbe una ripetizione del test di esposizione alla stessa sostanza, con l’eventuale au- mento dei tempi e/o delle dosi di esposizione prima di escludere definitivamente la diagnosi di AP. CONCLUSIONI Nel falegname, se l’esposizione ad un agente ad alto PM potenzialmente responsabile, insieme ad un’anamnesi compatibile ed alla conferma immunologica della sensibilizzazione, permette la diagnosi di AP, questa impostazione non è diagnostica in caso di meccanismo non IgEmediato, che richiede necessariamente la conferma mediante TPBS e/o, se controindicato, la documentazione della variabilità del tono bronchiale durante il lavoro mediante monitoraggio del PEF. BIBLIOGRAFIA 1) Mapp C et al. Occupational asthma due to isocyanates. Eur Respir J 1988; 1: 273-9. 2) Meredith SK, Bugler J, Clark RL. Isocyanates exposure and occupational asthma: a case referent study. Occup Environ Med 2000; 57 (12): 830-6. 3) Saetta M et al. Effect of cessation of exposure to toluene diisocyanate on bronchial mucosa of subjects with TDI-induced asthma. Am Rev Respir Dis 1992; 145: 169-74. 4) Vandenplas O et al. Inhalation challenges with agents causing occupational asthma. Eur Respir J 1997; 10: 2612-18. P-15 TUTELA DELLA SALUTE DEI LAVORATORI DI UNO STABILIMENTO DI MACELLAZIONE DELL’IRPINIA: GESTIONE DEL RISCHIO BRUCELLOSI E. Pennarola1 , S. Di Pietro2 , P. Di Pietro2 , G. Marino1 , N. Minichiello3 , C. Padula3 , F. Guardascione4 1 Distretto Sanitario di Grottaminarda (AV), Via Bosco, 54 2 Servizio Veterinario Area “B”, Via Bosco, 54 - 83035 Grottaminarda 3 Dipartimento di Prevenzione, Via Condotto, 83 - 83035 Grottaminarda 4 Direzione Sanitaria, Via Cardito, 83031 Ariano Irpino Corrispondenza: Dr.ssa Elena Pennarola - Distretto Sanitario di Grottaminarda, Via Bosco, 54 - 83035 Grottaminarda (AV), Italy - Tel. 0825-425311 HEALTH PROTECTION OF WORKERS AT A SLAUGHTERHOUSE IN IRPINIA: HANDLING OF THE BRUCELLOSIS RISK Key words: brucellosi, macello, profilassi. ABSTRACT. Brucellosis is a very diffused zoonosis in rural environment where contact between human and affected animals and their products is very frequent, especially for some workers (shepherds, butchers, veterinary surgeons). After the report of some Brucellosis cases in some workers at a slaughterhouse in Irpinia, the AA have done a study on the hygienic conditions of the workplace and on the measures of prophylaxis. The study has interested the acquisition of good hygienic conditions of the workplace in slaughterhouse in the Sanitary District of Grottaminarda and of correct hygienic sanitary measures by operators. The results have shown no correlation of the pathology with working tasks and good working conditions and prophylaxis. Brucellosis seems due to alimentary contamination. The results show the necessity of continuing the adoption of prophylactic measures already taken to control the risk in a climate of interdisciplinary collaboration. INTRODUZIONE L’appropriata gestione del rischio di brucellosi nei macelli, alla luce anche delle recenti indicazioni ISPESL, che vedono una stretta collaborazione tra Medici del Lavoro, Medici Veterinari ed esperti della sicurezza in applicazione al DLgs. 626/94, acquista un notevole rilievo ai fini della tutela della salute dei lavoratori, per i quali la brucellosi è un rischio lavorativo importante. L’incidenza di questa patologia in Italia è di 2,1 casi ogni 100.000 abitanti ed è assai diffusa in ambiente rurale (pastori, mungitori, macel-
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