Indice - Giornale Italiano di Medicina del Lavoro ed Ergonomia ...

84 G Ital Med Lav Erg 2006; 28:3, Suppl
www.gimle.fsm.it
OCCUPATIONAL ASTHMA IN HAIRDRESSERS:
APPROACH TO DIAGNOSIS AND CASE REPORTS
Key words: occupational asthma, hairdressers, persulphates.
ABSTRACT. INTRODUCTION: The approach to the diagnosis of bronchial
asthma in hairdressers must follow specific criteria to recognize not
only occupational asthma (OA) with identification of the causal agent
among the products used in bleaching (persulphates), in tinting hair
(paraphenylendiamine, henna, sericin), in applying permanent waves
(ammonium thioglycolate) and hair lacquer spraying (gum acacia),
but also to evaluate any associated diseases (non-OA and/or atopy)
and skin sensitizations (allergic contact dermatitis) with cross-reactivity.
MATERIALS, METHODS AND RESULTS: Some cases of hairdressers were
studied by evaluating occupational history, physical examination,
skin tests, immunological assay, baseline pulmonary function tests,
assessment of airflow obstruction reversibility and non-specific
bronchial hyperresponsiveness (NSBH), specific inhalation challenge
tests with persulphates and paraphenylendiamine. OA and other
allergic associated diseases were found in three subjects.
DISCUSSION: Specific inhalation challenge tests are the “gold standard”
for objectively diagnosing OA. When they cannot be performed or
multiple asthma causing agents are considered, workplace challenge
testing should be proposed (serial peak expiratory flow monitoring
or stop-resume workplace testing). Furthermore, the NSBH monitoring
could be useful to evaluate the outcome of the OA after exposure has
ceased.
CONCLUSIONS: The appropriate evaluation of a hairdresser with OA
is important for a correct management of the disease, also because
the diagnosis will affect the hairdresser being able to practice his/her
profession.
INTRODUZIONE
La diagnosi di asma bronchiale in parrucchiere deve essere formulata
in base ad un iter diagnostico che permetta non solo la diagnosi di asma
professionale (AP) con l’individuazione dell’agente eziologico responsabile
fra i diversi ipotizzabili, ma anche di asma bronchiale non professionale
e/o atopia associate e di sensibilizzazioni cutanee con dermatite allergica
da contatto (DAC) e possibile reattività crociata.
MATERIALI E METODI
In 5 parrucchiere valutate per AP presso l’INAIL di Chieti, sono stati
esaminati l’anamnesi lavorativa e patologica, le prove di funzionalità respiratoria
(PFR), il test broncodinamico di reversibilità, il test di provocazione
bronchiale aspecifico con metacolina (TPBA Mch ), il dosaggio
delle IgE totali (PRIST) e specifiche (RAST), le prove allergometriche
cutanee (PRICK test), i PATCH test ed il test di provocazione bronchiale
specifica (TPBS) con persolfati e para-fenilendiamina o il test occupazionale
con i prodotti usati nell’attività lavorativa.
RISULTATI E CASI CLINICI
1) 39enne, non fumatrice, parrucchiera dall’età di 20 anni, ha sospeso
l’attività dopo 7 anni per l’insorgenza di dermatite, dispnea e tosse
durante l’uso di liquidi per permanenti, decoloranti e tinture; alla ripresa
dell’attività dopo circa 8 anni, ha accusato di nuovo la stessa sintomatologia,
con caratteri ingravescenti nel tempo, nonostante la terapia medica;
dopo due anni, ha cessato definitivamente l’attività in seguito ad un episodio
di broncospasmo severo, verificatosi durante una decolorazione. A
distanza di circa 18 mesi dalla cessazione dell’esposizione, la sintomatologia
si è attenuata fino alla scomparsa, in assenza di terapia. PFR basali
in lavoro con ostruzione di modesta entità, reversibile; TPBS con persolfato
positivo con risposta tardiva; TPBA Mch positivo durante l’attività lavorativa
con successiva negativizzazione dopo 2 anni dalla fine dell’esposizione.
PRICK test negativi; PATCH test positivi per nichel solfato
Diagnosi: AP da persolfati con allergia cutanea al nichel solfato. 2) e 3)
parrucchiere di anni 32 e 28, non fumatrici, con anamnesi positiva per
atopia ed esposizione professionale rispettivamente di 12 e 10 anni; comparsa
da circa 2 anni di crisi asmatiche scatenate dalle tinture e dalle lacche;
PFR di base negative con monitoraggio del PEF positivo in lavoro;
TPBA Mch positivo; PRICK test positivi in entrambe per pollini di graminacee
ed acari; PATCH test negativi. Diagnosi: AP da parafenilendiamina,
confermato da TPBS. 4) 37enne, parrucchiera da 18 anni, non fumatrice,
con riferiti episodi di lacrimazione, rinorrea, edema palpebrale,
dispnea e tosse durante l’uso di decoloranti a base di persolfati; PRICK
test, PRIST e RAST negativi; TPBA Mch negativo; test occupazionale con
decoloranti negativo (con comparsa di ostruzione bronchiale modesta, ma
non diagnostica per riduzione FEV1 < 16% a 15’, con tosse, lacrimazione
e rinorrea). Diagnosi: faringite e rinocongiuntivite acute irritative; non
AP. 5) 53enne, parrucchiera da 35 anni, fumatrice di 15 sig./die da circa
30 anni; riferite crisi dispnoiche durante il lavoro; PFR basali positive per
ostruzione di media entità, non reversibile post-beta2agonista; monitoraggio
del PEF negativo per variazioni del tono bronchiale; TPBA Mch e
TPBS non effettuati per ostruzione basale; test cutanei ed immunologici
negativi. Diagnosi: Broncopneumopatia cronica ostruttiva (non AP).
DISCUSSIONE
L’asma bronchiale nel parrucchiere riconosce diversi agenti causali,
responsabili di AP, oltre che di dermatiti irritative e/o allergiche da contatto,
spesso in soggetti con predisposizione atopica. L’esposizione avviene
nella fase di decolorazione (uso di persolfati, solfati e bisolfati), di
tinture (parafenilendiamine, hennè, sericina), di permanenti (tioglicolato
di ammonio, come agente fissante), di trattamenti con lacche (gomme e
resine) mediante spray e vaporizzatori. Fra tutti, i maggiori responsabili
sono i persolfati. I meccanismi coinvolti sono IgE-mediati nel caso dell’allergia
all’henné ed alla sericina, mentre per il tioglicolato di ammonio
il meccanismo rimane da determinare. Per quanto riguarda i persolfati,
l’azione è in gran parte di tipo irritativo, in quanto, anche se in vitro liberano
istamina, non è dimostrata con certezza la produzione di IgE specifiche.
Peraltro, alcuni aspetti dell’asma da persolfati suggeriscono una patogenesi
allergica: a) solo una parte dei soggetti esposti sviluppa sintomi
respiratori; b) esiste un periodo di latenza fra la prima esposizione e l’inizio
dei sintomi; c) nel 50% si hanno risposte immediate ai PRICK test,
anche se non sono state dimostrate IgE specifiche contro i persolfati; d)
nei casi di reazione immediata a TPBS con decolorante, i PRICK test con
persolfati sono positivi, risultando sempre negativi in caso di reazione
tardiva. Importanti sono i rapporti dell’AP nei parrucchieri con le dermatiti
irritative e/o allergiche da contatto. Il persolfato di ammonio usato
come decolorante è causa di dermatite e orticaria. Gli apteni più spesso
responsabili delle forme di allergie cutanee sono parafenilendiamina, bicromato
di potassio, diaminofenolmetano, glicole propilenico, acido tioglicolico
ed il solfato di nichel. Il primo sintomo è di tipo rinitico, entro
pochi minuti dal contatto; nel tempo, spesso compare asma correlato alle
ore di lavoro; sintomi comuni associati sono orticaria ed edema del volto;
frequente l’eczema alle mani. La diagnosi è fondata su: a) test cutanei
(henné e sericina); b) test immunologici (RAST sericina); c) TPBA Mch ;
d) TPBS e test occupazionale, con possibili reazioni ritardate (persolfati
e parafenilendiamine); e) dosaggio pre/post-TPBS di triptasi e proteina
cationica degli eosinofili (ECP). In sostanza, il “gold standard” della
diagnosi di asma in parrucchiere rimane il TPBS, in particolare nella diagnosi
di asma da persolfati (test occupazionale con decolorante o con i
singoli persolfati), in cui i PRICK test risultano spesso negativi anche in
soggetti con iperreattività bronchiale specifica (IBA) a tali sostanze. In
alternativa al TPBS, è proponibile il monitoraggio del PEF, indicato
quando il TPBS non è eseguibile o l’agente non è identificato; si può associare
a monitoraggio dell’IBA, non solo a fini diagnostici, ma per valutare
l’evoluzione della patologia dopo la cessazione della esposizione.
L’IBA, qualora decresca, raggiunge un plateau dopo circa 2 anni dall’esposizione
e la sua persistenza è segno del danno cronico causato dalla
esposizione professionale. Nella casistica esaminata, sono da sottolineare
i seguenti aspetti: A) sono presenti un caso di allergia cutanea al nichel
solfato e due casi di atopia: la possibilità di reazioni cutanee con DAC ed
eventuale reattività crociata, soprattutto in caso di AP da parafenilendiamina
impone pertanto l’esecuzione dei PATCH test in questi Pazienti. B)
la negativizzazione del TPBA Mch in un soggetto a distanza di oltre 18
mesi dalla cessazione del lavoro conferma che in alcuni soggetti l’IBA
decresce nel tempo, a conferma indiretta dell’eziologia professionale
della patologia e suggerendone la evoluzione positiva. C) le manifestazioni
oculorinitiche in uno dei casi studiati sembrano di tipo irritativo e
non IgE-mediato; si impone peraltro un follow-up per la eventuale comparsa
di asma con periodo di latenza (monitoraggio del PEF e dell’IBA in
lavoro).
CONCLUSIONI
L’iter diagnostico dell’A.P. nel parrucchiere, alla luce delle sostanze
responsabili e dei meccanismi eziopatogenetici, si avvale principalmente