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82 G Ital Med Lav Erg 2006; 28:3, Suppl www.gimle.fsm.it ABSTRACT. Health surveillance of biological risk in health care providers (HCWs) aims to protect both the HCWs and the patients which their care for. Among biological risk agents, hepatitis B virus (HBV) and Clostridium tetanii toxin are preventable by effective vaccination procedures. Hepatitis C Virus (HCV) and Mycobacterium tuberculosis are also cause of morbidity and mortality worldwide: actually, therapies are available, but prevention remains the cornerstone. In our experience, we evaluated serologic status of nurse students of Parma University (245 subjects; mean age 24 years, SD ± 4,8) about HBV, HCV, and Clostridium tetanii toxin vaccination. Also reactivity versus Mycobacterium tuberculosis was evaluated by tubercolin test. Effective tetanus protection was stated only in 54,3% of subjects. Vaccination coverage for HBV was referred by 195 subjects, whereas biological markers resulted negative in 12 of them (non responders subjects), requiring a new vaccinal schedule. No HCV positive subjects were identified. Tubercolin test were positive (> 10 mm) in 14 subjects, actually performing second stage evaluation tests. In conclusion, our results suggest the importance of health surveillance for biological risk in HCWs, reinforcing the need of effective vaccination strategies as the first step of effective prevention of chronic, debilitating diseases. INTRODUZIONE La gestione del rischio biologico fra i professionisti della sanità comporta la duplice problematica di proteggere il lavoratore dagli agenti di rischio, impedendo che il medesimo lavoratore sia veicolo di infezione per gli assistiti: proteggere gli operatori sanitari nei confronti delle patologie prevenibili tramite vaccinazione presenta quindi importanti implicazioni sia per gli operatori medesimi che per i loro pazienti (1). In effetti, gli operatori sanitari (in particolare quelli implicati nelle cosiddette “exposure-prone procedures”, in cui l’operatore non può monitorare direttamente l’azione delle proprie mani), possono trasmettere patologie virali quali HBV ed HCV ai loro assistiti (3-5). Per quanto riguarda il caso specifico di HBV, bisogna ricordare che, nonostante aggressive campagne vaccinali introdotte a partire dagli anni ‘80, e la disponibilità di vaccini sempre più efficaci e sicuri, la protezione della popolazione generale non è costante (6), rendendo di fatto opportuna la valutazione dello status sierologico degli operatori sanitari prima che questi intraprendano procedure a rischio di contagio o di trasmissione del virus. Altrettanto critica, data l’attuale mancanza di vaccini specifici e la prevalenza relativamente alta di soggetti portatori - quantomeno nella popolazione italiana, è la valutazione dello status sierologico nei confronti di HCV, la cui diffusione in ambito nosocomiale rimane statisticamente elevata (7-8). Oltre che nei confronti dei citati virus epatotropi, crescente importanza sta assumendo la sorveglianza sanitaria verso il micobatterio tubercolare che, dopo gli entusiasmi e le speranza di una rapida eradicazione, sta conoscendo nuove “fortune” tanto nei Paesi in via di sviluppo, quanto in quelli industrializzati (ivi compresa l’area UE), sia come patologia “indigena” che di importazione (9). Il costante incremento, nella popolazione assistita, di individui affetti da compromissioni più o meno gravi del sistema immunitario (e.g. portatori di trapianto di rene, fegato o cuore; pazienti affetti da neoplasie; sieropositivi per HIV) rende perciò essenziale prevenirne la trasmissione: la mancanza di efficaci presidi vaccinali, impone un costante monitoraggio dei nuovi casi di infezione, seguita dall’eventuale, pronta applicazione delle terapie specifiche attualmente disponibili (10). Scopo del presente studio è valutare lo status immunitario nei confronti di HBV, HCV, e micobatterio tubercolare negli allievi del Corso di Laurea in Scienze infermieristiche dell’Università degli Studi di Parma. Data l’elevata prevalenza di soggetti di sesso femminile in età fertile fra le allieve, lo screening ha riguardato anche la sensibilità al virus rubeolico. Nell’ambito del programma di screening, è stato inoltre valutato lo status vaccinale nei confronti della tossina tetanica, i cui livelli di protezione nella popolazione italiana sono considerati spesso insufficienti (11-13). SOGGETTI E METODI Nell’ambito del programma di Sorveglianza Sanitaria del Servizio di Medicina Preventiva dell’Università degli Studi di Parma, è stato ricostruito lo status vaccinale di tutti gli iscritti al Corso di Laurea in Scienze Infermieristiche, per un totale di 245 soggetti (età media di 24 anni, DS ± 4,8). Di questi, 208 erano di origine italiana, 17 di provenienza africana (in particolare, 11 di essi nati in Camerun), 12 di origine europea di area non-UE. Essi venivano inoltre sottoposti a valutazione del profilo sierologico nei confronti di HBV (HBsAg, anticorpi anti-HBs, anti-HBc), HCV (anticorpi anti-HCV), Rosolia (anticorpi classe IgG ed IgM) e, laddove i dati vaccinali non erano ricostruibili tramite certificazione documentale, degli anticorpi anti-tossina tetanica. Nei casi risultati positivi per anticorpi anti-HBc, veniva eseguita la ricerca e la titolazione del DNA virale. Era inoltre valutato il profilo di sensibilità nei confronti del Micobatterio tubercolare tramite intradermoreazione secondo Mantoux. RISULTATI Dei 245 soggetti testati, solo 97 presentavano valida copertura anticorpale nei confronti di HBV e tossina tetanica. Centotrentatré (54,3%) erano privi di una vaccinazione antitetanica valida: in 109 soggetti, lo status vaccinale non era certificabile o risultava inadeguato per scadenza od incompletezza del programma; i restanti 24 presentavano titolo anticorpale positivo ma insufficiente, con titolo < 0.5 UI/mL. In 195 casi, la normale profilassi per HBV risultava portata a termine, ma l’esame del titolo anticorpale evidenziava 12 soggetti negativi per anticorpi anti-HBs (non responders), positivizzatisi dopo nuovo ciclo vaccinale (quarta dose). In 19 soggetti era presente positività per anticorpi anti-HBc, di cui 2 con titolo HBV positivo. Gli accertamenti successivi hanno confermato la presenza di epatite virale da tipo B. Non erano accertati casi positivi per anticorpi anti-HCV. L’intradermoreazione di Mantoux è stata eseguita in 171 pazienti, con 154 reazioni negative (< 10 mm di diametro), e 14 positive, quindi sottoposte ad ulteriori accertamenti di conferma. In 3 casi, infine, dopo l’esecuzione del test, la lettura non è stata correttamente eseguita. Centosettantasette soggetti (72,2%) risultavano immuni nei confronti della Rosolia, dei quali 35 (14,3%) per precedente attestata vaccinazione e 142 (57,9%) per precedente contatto (IgG positive). In 43 casi (17,5%) lo status non era accertato. CONCLUSIONI Il nostro studio suggerisce l’importanza di provvedere alla regolare verifica dello status vaccinale nei soggetti intraprendenti attività sanitarie (13), facendo quindi seguito a tali verifiche con l’applicazione di adeguata pratica vaccinale (1-2, 9-13). Programmi analoghi sono stati diffusamente intrapresi in tutta l’area UE, a partire dai primi anni ’80, con notevoli risultati sia a livello di siero-conversione che di siero-protezione, le cui positive ricadute economiche e sanitarie sono state recentemente messe in rilievo (2). La valutazione sierologia dello status vaccinale nei confronti dei virus epatotropi e della tossina tetanica è infatti una procedura relativamente economica e sicura, ed è già stata diffusamente proposta come pratica standard in ambiente occupazionale (13). Infine, per quanto concerne la reattività nei confronti di M tubercolosis, questa si è rivelata non trascurabile, rendendo necessaria l’applicazione dei previsti protocolli di follow-up clinico (10). BIBLIOGRAFIA 1) Breuer J. Varicella vaccination for healthcare workers. BMJ 2005; 330: 433-434. 2) Vranckx R, Jacques P, de Schriiver A, et al. Hepatitis B vaccination coverage in Belgian heath care workers. Infection 2004; 32: 278-281. 3) Harpaz R, Von Seidlen L, Averhoff FM et al. Transmission of hepatitis B virus to multiple patients from a surgeon without evidente of inadequate infecion control. N Eng J Med 1996; 334: 549-554. 4) Polakoff S. Acute hepatitis B in patients in Britain related to previous operations and dental treatment. BMJ 1986; 293: 33-36. 5) Heptonstall K. Outbreaks of hepatitis B virus infection associated with infected surgical staff. Comm Dir Rep CDR Review 1991; 1: R81-R85. 6) Zimmermann HP, Pfiffner D, Bourquin C, et al. Epidemiology of disease preventable by vaccination. Rev Med Suisse Romane 1998; 118: 301-308. 7) Kondili LA, Genovese D, Argentini C et al. Nosocomial transmission in simultaneous outbreaks of hepatitis C and B virus infections in a hemodialysis center. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2006; in stampa. 8) Proietti L, Malaponte G, Libra M et al. Analysis of hepatitis C virus infection among health-care workers: an observational study. Minerva Gastroenterol Dietol 2005; 51: 255-259. 9) Sterling TR, Haas DW. Transmission of Mycobacterium tuberculoisis from Health Care Workers. NEJM 2006; 355: 118-121.
G Ital Med Lav Erg 2006; 28:3, Suppl 83 www.gimle.fsm.it 10) Jensen PA, Lambert LA, Iadermarco MF et al. Guidelines for preventing the transmission of Mycobacterium tuberculosis in healthcare settings. MMWR Recomm Rep 2005; 54: 1-141. 11) Sammarco S, Ciofi degli Atti ML, Binkin N et al. Vaccine Coverage survey of elderly in 11 Italian regions. Ann Ig 2004; 16: 701-708. 12) Pedalino B, Cotter B, Ciofi degli Atti ML, et al. Epidemiology of tetanus in Italy in years 1971-2000. Euro Surveill 2002; 7: 103-110. 13) Avanzi G. Tetanus prophylaxis. Proposed rationalization of procedure in the occupational field. Med Lav 2001; 92: 120-124. P-11 INCIDENTE BIOLOGICO CON SIEROCONVERSIONE ED EPATITE C ACUTA IN OPERATORE SANITARIO L. Cologni1 , M. Bacis1 , L. Belotti1 , R. Iuliucci1 , E. Minola2 , G. Mosconi1 1 Azienda Ospedaliera Ospedali Riuniti di Bergamo, USC Medicina del Lavoro; Servizio Sanitario Aziendale 2 Azienda Ospedaliera Ospedali Riuniti di Bergamo, USC Malattie Infettive Largo Barozzi, 1 - 24128 Bergamo Corrispondenza: Dr. Luigi Cologni - Azienda Ospedaliera Ospedali Riuniti di Bergamo, Largo Barozzi Giovanni, 1 - 24128 Bergamo (BG) - E-mail: lcologni@ospedaliriuniti.bergamo.it SEROCONVERSION AND ACUTE HEPATITIS C IN HEALTHCARE WORKER AFTER PERCUTANEOUS EXPOSURE TO HCV Key words: healthcare workers, hepatitis C, percoutaneous exposure. ABSTRACT. We report a clinical case of seroconversion and acute hepatitis C infection in a nurse, occurred after an occupational percutaneous exposure to HCV. The healthcare worker had an occupational injury using a hollow-bore needle. During the follow-up the nurse showed raise of serum hepatic enzymes (transaminases and gammaGT) and serocoversion with HCV-RNA positivity with the same viral genotype of the viremic source patient. At the moment, she is receiving therapy with PEG - interferon and Ribavirine. We underline the need of a further increase of training to reduce the blood-borne infection occupational risk by using needlestick prevention devices. INTRODUZIONE Gli operatori del settore sanitario risultano essere tra le categorie a rischio di esposizione per l’acquisizione di infezioni da agenti patogeni a trasmissione ematica quali i virus dell’epatite B, dell’epatite C e l’HIV. Numerosi studi al riguardo hanno affrontato l’argomento ed a livello nazionale il Centro di Coordinamento dello Studio Italiano sul Rischio Occupazionale da HIV (SIROH) è un riferimento importante di monitoraggio e di informazione scientifica per la valutazione e la gestione del rischio di trasmissione dell’HIV, HBV, HCV e altri patogeni a trasmissione ematica, in seguito ad esposizione professionale. Il rischio di sieroconversione dopo esposizione a sangue infetto di malato HCV positivo (SI- ROH, Roma dicembre 2000) è risultato essere pari allo 0,43% dopo esposizione percutanea (1,8% secondo i CDC) e pari allo 0,36% dopo esposizione mucocutanea. Tra gli operatori sanitari, la categoria più a rischio per incidente biologico risulta quella del personale infermieristico. Il caso clinico da noi descritto riguarda l’incidente biologico di un operatore sanitario, strumentista di sala operatoria di ORL, avvenuto a seguito di puntura accidentale con agocanula utilizzato per un paziente HCV-RNA (PCR) positivo. CASO CLINICO Si descrive il primo caso di sieroconversione per epatite C verificatosi in un operatore sanitario (infermiera professionale), in seguito ad incidente biologico in un grande ospedale lombardo.L’infortunio si è verificato in sala operatoria: dopo l’applicazione da parte dell’anestesista di un ago-cannula, questi inavvertitamente pungeva il polpastrello del primo dito della mano sinistra dell’infermiera-strumentista. Gli infortuni con materiale biologico potenzialmente infetto vengono gestiti dal Servizio Sanitario Aziendale (SSA) dell’Azienda Ospedaliera. Le modalità dell’infortunio con dati relativi al paziente fonte vengono rilevate dagli assistenti sanitari. I dati vengono poi valutati dal medico competente che sulla scorta degli stessi prescrive il follow-up. Per il follow-up è già istituito un protocollo che prevede la valutazione nel tempo dei parametri: transaminasi, sierologia HCVAb ed HIV all’operatore con la seguente cadenza, basale, a 30, 60, 90 e 180 giorni. Non viene richiesta, per il lavoratore, la sierologia per HBV in quanto il SSA è già in possesso del dato. Nel caso specifico trattandosi di paziente fonte HCV positivo è stato richiesto anche l’HCV-RNA (qualitativo) che essendo risultato positivo ha determinato la richiesta anche del genotipo. Il follow-up dell’operatore in caso di incidenti con paziente fonte HCV-RNA positivo prevede, dopo 4 settimane dall’incidente, oltre agli esami sopraindicati anche una valutazione dell’HCV RNA. Al momento della registrazione dell’“infortunio biologico”, viene redatto, da parte del Medico Competente un certificato INAIL con zero giorni di prognosi. Al tempo zero (prelievo del 13/03/2006) i parametri della Sig.ra NML (infermiera coinvolta nell’incidente) erano nella norma. Al 2° controllo (prelievo del 16/05/2006) vi è stato riscontro di HCVAb “basso positivo”, l’HCV-RNA qualitativo è risultato “positivo” ed i valori degli enzimi epatici risultavano i seguenti: AST=796 U/L (vna46); ALT=1166 U/L (vn
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