Indice - Giornale Italiano di Medicina del Lavoro ed Ergonomia ...

G Ital Med Lav Erg 2006; 28:3, Suppl 15
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P-04
MIELOMA MULTIPLO: RISCHIO OCCUPAZIONALE OD AMBIENTALE?
M. Riccò, M. del Mar J. Sanchez, S. Cavalca, C. di Maggio,
E. Adami, E. Bergamaschi, I. Franchini
Università degli Studi di Parma - Dipartimento di Clinica Medica,
Nefrologia, Scienze della Prevenzione
Corrispondenza: Dr. Matteo Riccò - Università degli Studi di Parma,
Dipartimento di Clinica Medica, Nefrologia, Scienze della Prevenzione,
Scuola di Specializzazione in Medicina del Lavoro - Tel. (cellulare
e domicilio) 339/2994343, Residenza: Via Enza n°3, 43100 Parma, Italy
- E-mail: mricco2000@yahoo.it
MULTIPLE MYELOMA: OCCUPATIONAL OR ENVIRONMENTAL
RISK?
Key words: multiple myeloma, solvents, occupational exposure.
ABSTRACT. Multiple myeloma (MM) is a malignant disease of
unknown etiology, aring from bone marrow cells committed to express
immunoglobulin chains. Occupational exposures to solvents
(particularly benzene), pesticides, and/or fuels exhausts were supposed
to induce evolution to malignancy, eventually in presence of favorable
genotypes. A small cluster of subjects working in the same enterprise
affected by MM was identified, and occupational etiology therefore
supposed. Patients (3 males, 1 female; mean age 64 years) were
employed in the same woodworking enterprise, but in different tasks
(application of varnishes or glues, refining, or as electrician). Massive
use of various classes of solvents (> 5 L/month) was identified in three
patients. Personal or group protection equipments were defined as
unavailable or inadequate. Patients lived in the same colonial house,
and were chronically exposed (> 20 years) to pesticides applied in the
near fields. Another subject residing in the same house and previously
receiving diagnosis of MM was identified. In the cluster we present,
occupational etiology of MM was initially suspected: the different tasks
performed by the subjects, the exposure to different classes of solvents
employed, and also the common living environment suggest a possible
role for non-occupational agents.
INTRODUZIONE
Il mieloma multiplo (MM) è una neoplasia B-cellulare caratterizzata
dall’accumulo e dalla proliferazione di cellule maligne a caratteri plasmacellulari,
generalmente derivate dal midollo osseo, secernenti un’immunoproteina
monoclonale sierica (1-2). Le complesse interazioni fra il
clone neoplastico e l’organismo ospite determinano i sintomi e le disfunzioni
d’organo tipiche del mieloma: dolore osseo, insufficienza renale,
alta suscettibilità alle infezioni, anemia, ipercalcemia. Questi ultimi sintomi
innescano solitamente il processo diagnostico che porta all’identificazione
della patologia (3). L’età media di insorgenza è di 68 anni. Giustifica
l’1% di tutte le patologie neoplastiche della razza bianca ed il 13%
di tutte le neoplasie ematologiche (4).
Non esiste una singola mutazione in grado di determinare MM che,
invece, appare il risultato del susseguirsi di più eventi a livello cellulare
e subcellulare (5). L’eziologia del MM rimane pertanto oscura, ma un
gran numero di esposizioni ambientali, come radiazioni e pesticidi, stimolazione
antigenica cronica ed infezioni vitali sono state considerate
quali possibili fattori predisponenti (6-8), e così l’esposizione a solventi
organici o petrolio (9). Il sospetto di un’associazione MM ed attività professionali
era già stata avanzata da metanalisi condotte a partire dagli anni
’80 (10), e più recentemente ribadito da Mester et al in un uno studio su
attività professionale e linfoma maligno, nel campo specifico dell’ambiente
agricolo (11). A tutt’oggi, comunque, uno specifico ruolo per esposizioni
occupazionali rimane non pienamente dimostrato. Di seguito, presentiamo
una piccola casistica, in cui la clusterizzazione dei casi ha inizialmente
indotto il sospetto di un’eziologia professionale della malattia.
SOGGETTI E METODI
Quattro pazienti (3 maschi - di 59, 65, 72 anni - 1 femmina di 60
anni) ricevono diagnosi di MM, con conferma istologica, fra il 1999 e
2002. Due di essi, (pazienti A e C) decedono entro 12 mesi dalla diagnosi.
Dei due restanti (coniugi), uno (paziente D) è attualmente in insufficienza
renale terminale ed in trattamento emodialitico. Il quarto paziente (paziente
B) è in buon compenso midollare a 5 anni dalla diagnosi.
I pazienti erano stati impiegati nello stesso mobilificio per una media
di 21 anni (min 20, max 25), in quattro settori separati (paziente A =
incollaggio; paziente B = verniciatura; paziente C = impiantistica elettrica;
paziente D = rifinitura). Nel sospetto di un’eziologia occupazionale
della malattia, veniva condotta un’accurata raccolta anamnestica professionale
– per via diretta, nel caso dei pazienti ancora viventi, indirettamente
tramite famigliari e colleghi nel caso dei soggetti deceduti.
RISULTATI
Nei pazienti A, B e D è stato possibile evidenziare a livello anamnestico
una cronica, prolungata esposizione professionale a solventi organici
(varie classi, in funzione delle diverse procedure ed attività quotidiane,
esposizione retrospettivamente stimata > 5 L/mese), impiegati in
ambienti di piccole dimensioni, privi di presidi di areazione/ventilazione
e scarsamente aerati. Anche l’impiego di dispostivi di protezione individuale,
particolarmente prima del 1994, era definito “deficitario”. Non era
riferito l’impiego extra-professionale di solventi o derivati del petrolio,
ed in particolare di composti contenenti benzene od analoghi. Nel caso
del paziente C (addetto all’impiantistica elettrica) l’impiego di solventi o
vernici non è stato confermato.
Tutti i pazienti avevano vissuto per oltre 15 anni prima della diagnosi
in una casa colonica isolata, lontano dall’impresa, fra campi coltivati e
frequentemente sottoposti a trattamento con fertilizzanti ed alla distribuzione
di pesticidi aerodispersi - talora anche tramite aeromobile.
Durante la raccolta anamnestica, veniva infine segnalata la precedente
diagnosi di MM anche nella madre del paziente D, casalinga ed in
precedenza impiegata in attività agricole, alloggiata nella stessa abitazione
e deceduta circa due anni prima che la malattia fosse diagnosticata
nella figlia.
CONCLUSIONI
L’aggregazione famigliare del MM è sostenuta da diversi case reports,
studi condotti su gemelli identici, alcuni studi caso controllo e studi
di corte (12). Tale associazione potrebbe essere determinata da un comune
background genetico, una comune esposizione ambientale delle famiglie,
incluse l’esposizione ad alte dosi di radiazioni, pesticidi, esausti
di diesel ed altri fattori occupazionali. In effetti, il reperto di piccoli cluster
di MM in coppie e conviventi è sostenuto da diversi case reports (8,
13-16). Nella casistica da noi descritta, i pazienti provenivano da uno
stesso stabilimento industriale, impiegati tuttavia in attività diverse svolte
in diversi ambienti di lavoro: in tre dei quattro pazienti si rilevava l’impiego
quotidiano di elevate quantità di solventi industriali, tuttavia eterogenei
per composizione chimica, modalità di impiego e di esposizione.
L’analisi di questi elementi, la cronica esposizione domestica a fattori potenzialmente
implicati nella patogenesi della malattia (17), permettono
tuttavia di sospettare un ruolo per agenti patogeni extra-professionali ed
ambientali.
BIBLIOGRAFIA
1) Sirohi B, Powles R. Multiple myeloma. Lancet 2004; 363: 875-887.
2) Grogan TM, Müller-Hermelink HK, Van Camp B et al. Pathology
and Genetics. Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissues.
Lyon, France: International Agency for Research on Cancer (IARC)
Press 2001; 142-156.
3) Riccardi A, Gobbi PG, Ucci G et al. Changing clinical presentation
of multiple myeloma. Eur J Cancer 1991; 27: 1401-1405.
4) Longo DL. Plasma Cell disorders. In: Branwald E, Kasper D, Fauci
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