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454 G Ital Med Lav Erg 2007; 29:3 www.gimle.fsm.it 3) Van Lierde V, Chèry CC, Roche N, et al. In vitro permeation of chromium species through porcine and human skin as determined by capillary electrophoresis-inductively coupled plasma-sector field mass spectrometry. Anal. Bioanal Chem. 2006; 384: 378-384. 4) Walberg JE, Skog E. Percutaneous absorption of trivalent and hexavalent chromium. Arch. Dermatol. 1965; 92: 315-318. 5) Gammelgaard B, Fullerton A, Avnstorp C, et al. Permeation of chromium salts through human skin vitro. Contact Dermatitis 1992; 27: 302-310. 6) Larese Filon F, Adami G, Venier M, et al. In vitro percutaneous absorption of metal compounds. Toxicol. Letters 2007; 170: 49-56. 7) Frankild S, Andersen K, Nielsen G. Effect of sodium lauryl sulphate (SLS) on in vitro percutaneous penetration of water, hydrocortisone and nickel. Contact Dermatitis 1995; 32: 338-345. 8) Larese Filon F, Boeniger M, Maina G, et al. Skin absorption of inorganic lead (PbO) and the effect of skin cleansers. J.O.E.M. 2006; 7: 692-699. 9) Franz TJ. On the relevance of in vitro data. J. Invest. Dermatol. 1975; 93: 633-640. La ricerca è stata finanziata nell’ambito dei progetti PRIN 2007. COM-03 DERMATITI E LAVORO CON VDT/PC P. Pigatto 1 , C. Marsili 2 , F. Pierini 3 , A. Bergamaschi 4 , B. Piccoli 2 1Dipartimento di Scienze Dermatologiche - IRCCS Fondazione Ospedale Maggiore, Mangiagalli e Regina Elena, Milano 2Dipartimento di Medicina del Lavoro - IRCCS Fondazione Ospedale Maggiore, Mangiagalli e Regina Elena, Milano 3Azienda Ospedaliera G. Salvini, Garbagnate Milanese (Servizio Medico Competente), Milano 4 Istituto di Medicina del Lavoro, Università Cattolica del Sacro Cuore, Roma Corrispondenza: Chiara Marsili, Dipartimento di Medicina Preventiva, Clinica e del Lavoro, Clinica del Lavoro “Luigi Devoto”, Fondazione IRCCS Ospedale Maggiore Policlinico, Mangiagalli e Regina Elena, Università degli Studi di Milano, Facoltà di Medicina e Chirurgia, Scuola di Specializzazione in medicina del Lavoro, Tel. 3476663369; Fax: 02 50320150, e-mail:cmarsili@gmail.com RIASSUNTO. Alterazioni cutanee come rosacea, dermatite seborroica, eritema aspecifico ed acne possono essere correlate al lavoro con videoterminali. Attualmente, vari fattori ambientali e individuali sono coinvolti nello sviluppo di tali patologie, ma i primi sembrano essere quelli meritevoli di maggiore approfondimento. Parole chiave: alterazioni cutanee, lavoro con VDT, ambiente. DERMATITIS AND VDU WORK ABSTRACT. Skin disorders like rosacea, seborrhoeic dermatitis, non-specific erythema and acne can be VDU work linked. At present, many environmental and individual causes are involved in the development of these disorders, but the former appear to be the issue to investigate more in depth. Key words: skin disorders, VDU work, environment. INTRODUZIONE L’uso intensivo dei VDT è molto comune in praticamente tutte le attività di ufficio. Secondo la letteratura, l’apparato visivo e quello muscolo-scheletrico sono i sistemi più direttamente colpiti da numerose patologie [1] Anche se meno frequentemente, la pelle può essere interessata da numerose alterazioni che possono manifestarsi ex novo e/o costituire un aggravamento di alterazioni preesistenti. Molte sono le cause ambientali ed individuali che sembrano potenzialmente coinvolte in questo processo. Riguardo alle prime, sono stati presi in considerazione gli agenti fisici (campi elettromagnetici, UV e microclima), gli agenti chimici (polveri di carta, frequenza di pulizia, qualità dell’aria indoor), così come la presenza di “aree sovraffollate”. Per quanto riguarda le seconde, giocano un ruolo importante le caratteristiche costituzionali (tipo di pelle, dermatite atopica, asma/rinite), le abitudini personali come il fumo, e lo stress (professionale e non professionale). Da una prima osservazione nel 1979 [2], sono stati eseguiti numerosi studi per spiegare le ragioni per le quali alcune forme di dermatite, come la rosacea (figura 1 e 2), la dermatite seborroica (figura 3 e 4) e l’eritema sembrano essere più frequenti in operatori a VDT rispetto alla popolazione generale. Fino ad oggi nessuna chiara e convincente conclusione è stata realizzata sulla questione. Scopo della nostra ricerca è stata la stesura di “stato aggiornato dell’arte” su questo tema, corredato degli specifici riferimenti connessi ai problemi ambientali che possono rappresentare, in questo ambito, un punto chiave nello sviluppo di future ricerche. MATERIALI E METODI È stata fatta un’ampia revisione della letteratura dal 1970 ad oggi, sui problemi cutanei in operatori a VDT. Le basi dati consultate sono state Pub Med ed Embase. RISULTATI Le parole chiave e il numero di riferimenti bibliografici sono riportati in tabella I. Nessuna nota bibliografica era presente fino agli anni 70. La prima osservazione sistematica fu pubblicata da Linden [2] nei primi anni 80. Nel 1989 Swanbeck [3] studiò una popolazione di trenta pazienti che presentavano problemi cutanei causati dal lavoro con unità VDT. Questi pazienti furono sottoposti a uno studio in doppio-cieco mediante esposizione a due tipi di VDT: uno emetteva un campo elettrostatico ed elettromagnetico ad elevata intensità e l’altro apparentemente identico al primo) emetteva un campo elettrostatico ed elettromagnetico a bassa intensità. Approssimativamente, l’80% dei pazienti reagì con problemi puntori e di prurito sulla faccia durante il periodo di 3 ore di lavoro, con il 25% di umidità relativa nella stanza: non fu trovata nessuna differenza tra i due gruppi. Si concluse che il problema cutaneo fra gli utenti di VDT esiste indubbiamente, anche se l’associazione con l’esposizione a campo magnetico non fu confermata. La patologia principale era la rosacea, seguita dalla dermatite seborroica, dall’eritema aspecifico e dall’acne le quali sono un gruppo di patologie dermatologiche molto comuni, facili da trovare anche nella popolazione generale. Di conseguenza gli autori conclusero che le patologie cutanee osservate non erano specifiche e che molti fattori, professionali e non professionali, erano verosimilmente coinvolti, suggerendo che i molteplici quadri clinici osservati dovessero essere analizzati separatamente, in condizioni controllate e preferibilmente con studi in doppio-cieco. Anche Pierini [4] in una review pubblicata nel 1991 concluse che non si era trovata nessuna associazione tra livelli di campo elettromagnetico e malattie della pelle, ma probabilmente altri fattori erano coinvolti nelle malattie cutanee facciali in operatori di VDT. Nel 1994 Johansson [5] mediante l’immunoistochimica è stato capace di dimostrare un elevato numero di cellule dendritiche immunoreattive così come mast-cellule, in biopsie cutanee di due pazienti esposti a schermi televisivi. Dopo l’esposizione, il numero di mast-cellule era immutato, ma le cellule immunoreattive erano “scomparse”. Il numero elevato ed inaspettato di mast-cellule trovato fu considerato un buon chiarimento dei sintomi clinici quali il prurito, l’edema e l’eritema che sono anche un reperto piuttosto comune in lavoratori addetti a VDT colpiti da disturbi cutanei. Nel 1994 Bergqvist [6] in un studio trasversale su 353 lavoratori di ufficio di 7 imprese a Stoccolma, osservò che c’era una ten- Figure 1 e 2. Rosacea e particolare dell’area zigomatica Figure 3 e 4. Dermatite seborroica del volto e particolare dell’area perinasale
G Ital Med Lav Erg 2007; 29:3 455 www.gimle.fsm.it Tabella I. database bibliografici consultati, parole chiave utilizzate e n° di riferimenti denza ad un aumento di prevalenza della dermatite seborroica, di eritema aspecifico e di altri sintomi cutanei fra i lavoratori che utilizzavano VDT, rispetto ai lavoratori che non ne facevano uso. In questo studio, le patologie cutanee furono accertate dalla visita dermatologica mentre i sintomi cutanei ed i dettagli sulla esposizione lavorativa furono ottenuti da un questionario. Gli autori sottolinearono il concetto che l’eritema aspecifico appariva correlato ad alcune condizioni, quali un’elevata percezione del proprio ruolo o carico lavorativo, associate a scarse possibilità di avere pause durante il lavoro. La bassa umidità relativa fu considerata positivamente correlata alla diagnosi di dermatite seborroica. Nessuna associazione fu trovata tra sintomi o malattie cutanee ed i livelli dei campi elettrostatici, elettrici o magnetici misurati nelle singole postazioni di lavoro con VDT. Conclusione simile fu proposta da Oftedal [7]. In una ricerca eseguita in collaborazione con dermatologi, egli conclude infatti, dicendo che “il risultato sostiene debolmente l’ipotesi che i sintomi cutanei possono essere diminuiti da una riduzione di campo elettrico”. Quattro anni più tardi gli stessi autori, in un studio in doppio-cieco conclusero che i sintomi relativi a cute, apparato visivo e sistema nervoso non possono essere eliminati riducendo i campi elettrici emessi dai VDT. Stenberg, [8] in un studio caso-controllo su sintomi cutanei del volto su 163 operatori di VDT, stabilì che i sintomi cutanei hanno un sfondo multifattoriale. Questa conclusione fu raggiunta dopo avere analizzato fattori psicosociali, fattori ambientali presenti nelle abitazioni (sistema di ventilazione, tappeti, animali domestici, fumo di tabacco, la condensazione dell’umidità sulle finestre) e nei luoghi di lavoro (tipo di pavimento, pulizia, presenza di fotocopiatrici, differenti tipi di carta presenti, tipi di schermo a tubo fluorescente e tipo di riscaldamento), e caratteristiche personali (asma rinite, dermatite atopica, disturbi gastrici e astenia correlati allo stress, tipo di pelle, fumo di sigaretta). Questi autori affermarono che “uno sfondo multifattoriale” (fattori psicosociali, fattori fisici, IAQ) potrebbe chiarire l’eziopatogenesi dei sintomi cutanei in operatori di VDT. Gangi [9] in una review concluse che nella cute dei soggetti con dermatiti indotte da schermo, per quanto concerne gli aspetti clinici, esistono alterazioni molto simili a quelle delle popolazioni cellulari nei danni cutanei indotti da raggi UV e dalle radiazioni ionizzanti. Eriksson [10] in un studio caso-controllo, confermò che i fattori psicosociali, specialmente la mancanza di sostegno sociale dai colleghi di lavoro, erano associati ad un aumentato rischio di presenza di sintomi cutanei. La stratificazione per sesso mostrò che l’associazione tra fattori psicosociali e salute differiva tra maschi e femmine. Gli stessi autori indicarono inoltre che i sintomi cutanei fra gli operatori a VDT sembrano essere di una natura transitoria, per la maggior parte dei soggetti che presenta sintomi isolati, mentre la prognosi è più negativa (tendenza a recidivare e/o a cronicizzare) per quelli affetti da un quadro sintomatologico più complesso. Inoltre, pare utile sottolineare che l’ipotesi precedentemente formulata dagli stessi autori, per esempio che le misure di prevenzione primaria prese in un ambiente di lavoro, possano influenzare la prognosi positivamente, non è stata supportata in questo studio. Gli indicatori di rischio più forti per l’insorgenza di sintomi cutanei sembrarono invece essere le condizioni individuali di salute ed il clima” psicosociale” nel luogo di lavoro. Berg [11] studiò 30 pazienti senza evidenza di malattia cutanea, ma con sintomi cutanei riferiti da esposizione lavorativa a VDT, e 32 soggetti sani, con un “single blind test” per evidenziare la cosiddetta “pelle sensibile” (5% acido lattico ed acqua pura sulle guance). Nel primo gruppo 13 soggetti e 6 nel secondo reagirono positivamente, come affetti da dolore puntorio (“as stingers”, p
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