Validazione di un algoritmo per la valutazione dei rischi da ...

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450 G Ital Med Lav Erg 2007; 29:3 www.gimle.fsm.it SESSIONE BRONCOPNEUMOPATIE OCCUPAZIONALI COM-01 ANCHE LA SCELTA E LA VALIDAZIONE DEI VALORI TEORICI DI RIFERIMENTO SONO UN PROBLEMA DI QUALITÀ DELLA SPIROMETRIA. A. Innocenti 1 , A.M. Fialdini 1 , C. Ciapini 2 1 U.F. Medicina del Lavoro - Azienda USL 3 di Pistoia - Regione Toscana 2 U.F. PISLL zona Pistoia - Azienda USL 3 di Pistoia - Regione Toscana Corrispondenza: dott. Andrea Innocenti, U.F. Medicina del Lavoro - Dipartimento di Prevenzione USL 3, Via XXIV Maggio, 8 - 51019 Ponte Buggianese (PT), e-mail: a.innocenti@usl3.toscana.it RIASSUNTO. La spirometria è largamente utilizzata per la valutazione clinica di routine dei lavoratori esposti a irritanti o sensibilizzanti bronchiali, tuttavia la sua interpretazione richiede appropriati valori di riferimento per valutare la normalità. Sono stati studiati 1319 giovani di età 18-25 anni (754 maschi - 57.1% e 565 femmine - 42.9%) con spirometro BAIRES-Biomedin. ed i valori osservati sono stati confrontati con vari teorici di riferimento utilizzabili per lavoratori italiani: CECA 1971, ERS 1993, Scotti e coll. 1986, Pistelli e coll. 2000. Tutte le equazioni studiate mostravano differenze statisticamente significative per uno o più indici, anche se i valori osservati erano tutti vicini al 100% dei valori predetti. I valori di riferimento ERS 1993 sono sempre risultati statisticamente differenti dai valori osservati. In conclusione si suggerisce cautela nella interpretazione della spirometria in soggetti giovani e si augura lo studio di nuovi valori di riferimento per la popolazione italiana. Parole chiave: spirometria, valori di riferimento, giovani THE REFERENCE VALUES SELECTION AND VALIDITY CHECK ALSO ARE A SPIROMETRY QUALITY ISSUE. ABSTRACT. Spirometric measurements are widely used for routine clinical assessment of workers with occupational exposures to bronchial irritants or sensibilizing agents, however their interpretation requires appropriate reference values for predicting normality. We studied 1319 subjects 18-25 years old (754 males - 57.1% e 565 females - 42.9%) with BAIRES-Biomedin spirometer and observed values were compared with different reference equations for italian workers: CECA 1971, ERS 1993, Scotti and coll. 1986, Pistelli and coll. 2000. All reference equations studied have significantly differences for one or more index, even if the observed values are all near to 100% of predicted values. The ERS 1993 reference values were always statistically different from observed values. In conclusion we suggest prudence in interpreting spirometry in young people and we hope the identification of new spirometry reference values for italian people. Key words: spirometry, reference values, young people INTRODUZIONE I valori di riferimento per la funzionalità polmonare giocano un ruolo importante nella qualità della sorveglianza sanitaria e la loro scelta (come la scelta dei limiti inferiori della normalità o l’intervallo di confidenza e lo schema interpretativo delle alterazioni) sono importanti come l’accuratezza e la precisione della misura originale per lo studio della funzionalità polmonare. Sfortunatamente l’attenzione ai valori di riferimento è spesso minima o addirittura sottovalutata, quando invece essi sono selezionati per influenzare l’interpretazione e la loro selezione non è indifferente anche per le eventuali conseguenze di ulteriori indagini di approfondimento spesso radiologiche o invasive. Tuttavia vi sono condizioni particolari che rendono ancora più critica e problematica la scelta dei valori teorici di riferimento e che richiedono riflessioni particolari. Alcune indicazioni per la sorveglianza sanitaria in azienda di lavoratori immigrati (1) o per i soggetti ultrasettantenni, come quelli in passato esposti ad amianto od altre sostanze con effetti dilazionati nel tempo (2) sono state gia fornite, mentre scarse indicazioni vi sono per i soggetti al di sotto dei 25 anni. È noto infatti che in media la massima crescita degli indici funzionali si ha intorno ai 20 anni (con possibili differenze secondo il sesso e l’etnia) seguita da un plateau grossolanamente corrispondente alla fascia di età di 25-35 anni, dopo il quale comincia il decremento. Scopo del presente lavoro è la verifica della validità di alcune equazioni di riferimento utilizzate in Italia per i soggetti dai 18 ai 25 anni, anche alla luce del fatto che nei teorici CECA 1971 e Scotti 1986 (5) il decremento parte dai 18 anni, mentre per i teorici ERS 1993 dai 18 ai 25 anni il valore degli indici funzionali è influenzato solo dall’altezza, ma non dall’età, mentre le equazioni proposte da Pistelli e coll. 2000 (4) sono sviluppate con un modello matematico continuo dall’infanzia all’età avanzata che tiene conto dei fisiologici punti di flesso fra sviluppo, plateau e decadimento della funzionalità polmonare e non con un modello di regressione lineare. MATERIALI E METODI Sono stati studiati i giovani visitati presso gli ambulatori della USL 3 di Pistoia in occasione dell’avviamento al lavoro nel periodo 1992- 2006. Esclusi dallo studio i soggetti con pregressi o attuali sintomi respiratori, cardiaci e neurologici e malattie respiratorie dell’infanzia, i fumatori e gli ex-fumatori, i soggetti con rinite allergica, i soggetti con pregresse esposizioni ad irritanti respiratori e con sintomi respiratori acuti nell’ultimo mese, sono residuati 754 maschi - 57.1% e 565 femmine - 42.9% per un totale di 1319 soggetti. I dati antropometrici della popolazione studiata sono esposti in tab. I L’esame funzionale è stato effettuato a tutti i soggetti con lo stesso spirometro a campana BAIRES (Biomedin - PD) secondo i criteri raccomandati dall’American Thoracic Society con l’esecuzione di almeno 3 prove accettabili ed i valori osservati dei volumi polmonari sono stati confrontati con vari teorici di riferimento utilizzabili per la popolazione italiana: CECA 1971, ERS 1993, Scotti e coll. (5), Pistelli e coll. (4). Non sono stati considerati i flussi polmonari in quanto possono essere considerati indici derivati. La significatività statistica (p 0.05) è stata calcolata fra valore osservato e teorico mediante test t di Student per dati appaiati. RISULTATI Nessuna equazione di riferimento è apparsa più adeguata delle altre, infatti la maggior parte dei confronti effettuati ha mostrato differenze statisticamente significative fra valori osservati e di riferimento, anche se i valori teorici sono sempre risultati in media vicini al 100% del valore misurato (tab. II); sono risultati non significativamente differenti (p>0.05) solo i valori di VC e FVC di Pistelli e coll. per i maschi e di VC CECA 1971, VC di Pistelli e coll. e FEV1 di Scotti e coll. per le femmine, mentre tutti i valori di riferimento degli indici ricavati dalle equazioni ERS 1993 sono risultati significativamente differenti dai valori osservati. Tabella I. Dati antropometrici (media + d.s) dei soggetti esaminati Tabella II. Media + d.s dei valori assoluti rilevati (in litri) degli indici studiati nella popolazione esaminata e delle percentuali rispetto ai quattro differenti valori teorici di riferimento analizzati
G Ital Med Lav Erg 2007; 29:3 451 www.gimle.fsm.it DISCUSSIONE Il problema reale nella scelta dei valori di riferimento è che in effetti non esistono dei valori teorici validi “per tutte le stagioni” e quindi la scelta dell’equazione sorgente è condizionata, anche dall’uso che viene fatto della spirometria, cioè clinico, epidemiologico, medico-legale, preventivo; di conseguenza in Medicina del Lavoro non si può non tenere conto dell’healthy worker effect quando si voglia mettere in evidenza una alterazione precoce e non dovrebbero essere utilizzate formule che forniscono valori sottostimati, in particolare di Capacità Vitale in quanto il rapporto FEV 1 /VC% è il primo indice che si deve valutare nella strategia di interpretazione (3). Anche per questo motivo, i teorici ERS 1993 (comunemente utilizzate da molti pneumologi italiani) hanno trovato numerose critiche nella stesso gruppo di studio della European Community Respiratory Health Survey o in chi le ha comunque verificate in popolazioni locali finlandesi, norvegesi, croate, polacche, tedesche, in quanto forniscono indici ventilatori sottostimati in particolare di VC, tant’è che lo stesso autore che li ha elaborati, per la popolazione olandese, usa altre equazioni (1). Da rimarcare il pessimo confronto ottenuto anche in questo studio, anche se relativo ad una particolare fascia di età particolarmente difficile da indagare. Molti medici del lavoro continuano ad utilizzare i valori teorici CE- CA 1971 (a cui i lavoratori italiani hanno dato un notevole contributo numerico non solo per la parte di studio in Italia, ma anche per l’elevato numero di emigrati visitati in Francia, Belgio e Germania in occasione dell’indagine sanitaria degli anni sessanta) e, poiché nessuna equazione di riferimento è apparsa più adeguata di altre nella fascia di età 18-25 anni, i valori di riferimento provenienti dalle suddette equazioni possono essere utilizzati anche per i lavoratori di questa fascia di età, utilizzando ovviamente molta cautela nella interpretazione e refertazione della spirometria. In ultimo, ma non per importanza, poiché nei soggetti giovani è più evidente l’effetto coorte in quanto le abitudini di vita (alimentazione, sedentarietà, etc.) hanno avuto notevoli cambiamenti a partire dagli anni ’80, sarebbe opportuno procedere ad una messa a punto di nuove adeguate equazioni di riferimento per i valori polmonari, come recentemente effettuato negli USA con lo studio NHANES III, o perlomeno a valutazioni e validazioni periodiche di valori teorici utilizzati nello studio delle popolazioni lavorative. BIBLIOGRAFIA 1. Innocenti A: La scelta dei valori di riferimento per lo studio della funzionalità polmonare nella sorveglianza sanitaria dei lavoratori esposti a rischi respiratori. Atti Convegno “Il rischio chimico nei luoghi di lavoro: Esperienze ed Approfondimenti” - Modena 2006 - vol. 2 pagg 511-522 2. Innocenti A., Ciapini C., Fedi A. Quale teorico di riferimento per la funzionalità polmonare degli ex-esposti ad amianto ultrasettantenni? Atti Convegno Nazionale “Le patologie correlate all’amianto e la sorveglianza sanitaria degli ex-esposti” - pisa 21-22/4/05 - pagg. 156-157 3. Pellegrino R, Viegi G, Brusasco et al. Interpretative strategies for lung function tests. Eur Respir J 2005; 26: 948-968. 4. Pistelli F., Bottai M., Viegi G. et al. Smooth reference equations for slow vital capacity and flow-volume curve indexes. Am J Respir Crit care Med 2000; 161: 899-905; + erratum 2001; 164: 1740. 5. Scotti P, Amaducci, Arossa W, Casaroli L: Le indagini spirometriche nelle broncopneumopatie professionali. Valori di riferimento italiani. Masson Italia Editori - Milano 1986 SESSIONE CUTE COM-01 ASSORBIMENTO PERCUTANEO DI NANOPARTICELLE DI ARGENTO IN UN SISTEMA IN VITRO F. Larese Filon1 , F. D’Agostin1 , M. Crosera2 , G. Adami2, R. Rosani 1 , C. Romano 3 , M. Bovenzi1 , G. Maina3 1 Unità Clinica Operativa di Medicina del Lavoro - Università degli Studi di Trieste 2 Dipartimento di Scienze Chimiche - Università degli Studi di Trieste 3 Laboratorio di Igiene Industriale - Università di Torino Corrispondenza: Francesca Larese Filon - UCO Medicina del Lavoro - Via della Pietà 19 -34129 Trieste, Italy - E-mail: larese@units.it RIASSUNTO. La sicurezza di prodotti ad uso cutaneo contenenti nanoparticelle riveste notevole interesse. L’utilizzo delle nanoparticelle è vantaggioso in numerosi settori scientifici, ma la loro capacità di penetrare la cute non è ancora ben nota. Abbiamo valutato in un sistema in vitro la penetrazione cutanea di nanoparticelle di argento. Gli esperimenti sono stati condotti utilizzando il metodo delle celle a diffusione di Franz e cute umana sia integra che lesa. La fase ricevente era costituita da soluzione fisiologica e la fase donatrice da 70µg/cm 2 di nanoparticelle di argento, disperse in sudore sintetico e applicate alla superficie esterna della cute per 24h. Le misurazioni nel fluido ricevente sono state effettuate con Spettrometria di Assorbimento Atomico con fornetto di grafite (ETAAS). La concentrazione di argento nella fase ricevente di 2 celle con cute lesa era pari a 0.2µg/L, mentre negli altri test non raggiungeva il limite di rilevabilità. I risultati dimostrano che l’assorbimento di nanoparticelle di argento attraverso la cute sia integra che lesa è trascurabile, come già evidenziato in altri studi anche se ulteriori ricerche sono necessarie per comprendere l’assorbimento percutaneo di nanoparticelle di argento nella cute. Parole chiave: nanoparticelle di argento, assorbimento percutaneo, in vitro, cute lesa. IN VITRO PERCUTANEOUS ABSORPTION OF SILVER NANOPARTICLES ABSTRACT. There is a growing interest in the debate on nanoparticle safety for topical use. The benefits of nanoparticles have been shown in several scientific fields, but little is known about their potential to penetrate the skin lies. This study aims at evaluating in vitro silver nanoparticles skin penetration. Experiments were performed using the Franz diffusion cell method with intact and damaged human skin. Physiological solution was used as receiving phase and 70µg/cm 2 of silver nanoparticles dispersed in synthetic sweat were applied as donor phase to the outer surface of the skin for 24h. The receptor fluid measurements were performed by Electro Thermal Atomic Absorption Spectroscopy (ETAAS). Silver concentration of 0.2µg/L was found in the receiving solutions of two cells, in which damaged skin membranes were set up. In the other tests, we obtained a silver concentration below the limit of detection in the receiving cells. Our experimental data show that silver nanoparticles permeation through intact and damaged skin is negligible. These findings are consistent with previously published results. Further researches are necessary to explore skin absorption of silver nanoparticles. Key words: silver nanoparticles, percutaneous absorption, in vitro, damaged skin. INTRODUZIONE La diffusione sul mercato di prodotti ad uso cutaneo contenenti formulazioni in dimensioni nano (
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