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442 G Ital Med Lav Erg 2007; 29:3 www.gimle.fsm.it RIASSUNTO. Per valutare l’opportunità di inserire l’elettrocardiografia (ECG) da sforzo nella sorveglianza sanitaria di lavoratori con impegnativo impegno fisico, abbiamo stimato il dispendio energetico delle mansioni di 22 installatori/manutentori di linee elettriche (maschi, età 34- 56 anni). I lavoratori hanno quindi eseguito ECG da sforzo secondo protocollo di Bruce al Treadmill, determinando per ognuno di essi i METs (multipli del metabolismo basale) massimali e la potenza critica (P CRIT ). In un soggetto è comparsa ischemia cardiaca dopo 9 minuti dall’inizio della prova. Gli altri hanno interrotto la prova in un tempo variabile tra 7 e 13 minuti per affaticamento; 5 di essi hanno mostrato battiti ectopici ventricolari (BEV), isolati o in coppie. Dodici soggetti presentavano ipertensione arteriosa, a riposo e/o sotto sforzo. All’analisi ergonomica, le operazioni lavorative sono risultate comprese tra 1,5 e 8,0 METs. Il dispendio energetico della mansione nel suo insieme era di media intensità (METs tra 4 e 6). I METs massimali raggiunti dai soggetti esaminati erano tra 8,8 e 15,6, ma solo 11 lavoratori superavano in maniera rassicurante i 4 METs richiesti dall’analisi della mansione alla P CRIT . Un dipendente è stato giudicato non idoneo alla mansione, per 3 è stato espresso un giudizio di idoneità parziale. A 12 soggetti sono state fornite indicazioni preventive e terapeutiche, a 10 è stato consigliato allenamento aerobico costante. Lo studio evidenzia l’opportunità di valutazione specifica delle mansioni, in termini di dispendio energetico, nelle occupazioni maggiormente impegnative e gravose. La sorveglianza sanitaria dovrà includere valutazione cardiologica ed ECG da sforzo, riproducendo le condizioni di affaticamento durante la mansione specifica. Parole chiave: Treadmill, cardiopatia ischemica, ipertensione arteriosa, idoneità alla mansione. EXERCISE ELECTROCARDIOGRAPHY IN THE SANITARY SURVEILLANCE OF WORKERS WITH PHYSICAL STRAIN ABSTRACT. To evaluate the opportunity of exercise electrocardiography (ECG) in the sanitary surveillance of workers with physical strain, we estimated the energy consumption of the duties of 22 electrical workers (males; age: 35-56 years). They subsequently underwent Treadmill exercise ECG, determining for each worker the maximal METs (multiples of basal metabolism) and the critical potency (PCRIT ). In one subject, myocardial ischemia arose 9 minutes after the beginning of the test. The others interrupted the test after 7-13 minutes for tiring; 5 of them showed ventricular extra systoles, paired or isolated. Twelve subjects presented arterial hypertension, at rest and/or during exercise. Ergonomic analysis revealed that the occupational duties were between 1.5 and 8.0 METs. The energy consumption of the job on the whole was 4-6 METs (medium intensity). The maximal METs reached by the examined subjects were between 8.8 and 15.6; however, only 11 workers went reassuringly over the 4 METs required by duty analysis at PCRIT . One subject was declared unfit for the job, and a judgement of partial idoneity was expressed for 3 workers. Preventive and therapeutic indications were given to 12 subjects. Aerobic training was suggested to 10 workers. The study indicates that an ergonomic evaluation is advisable for the most energy consuming occupational duties. In such cases, the sanitary surveillance should include a cardiologic assessment with exercise ECG, reproducing the physical strain of the specific job. Key words: Treadmill, ischemic cardiopathy, arterial hypertension, fitness to work. INTRODUZIONE Il presente studio si è proposto di valutare l’opportunità di inserire l’elettrocardiografia da sforzo nei protocolli di sorveglianza sanitaria dei lavoratori con mansioni richiedenti impegnativo (medio-alto) dispendio energetico. A tale scopo è stata esaminata una popolazione di installatori/manutentori di linee elettriche ad alta e ad altissima tensione, a elevato rischio infortunistico, sottoposti annualmente a sorveglianza sanitaria presso il nostro Istituto ai sensi del DM 13 luglio 1990, n. 442 (1). SOGGETTI E METODI La popolazione esaminata è costituita da 22 soggetti di sesso maschile di età compresa tra 34 e 56 anni, con media di 48. Essi hanno eseguito, come prevede la legislazione, visita di medicina del lavoro e neurologica, colloquio psicologico, prove vestibolari, esami ematourochimici, spirometria, audiometria, elettrocardiogramma (ECG) basale. Sono state quindi analizzate le operazioni lavorative più significative nell’ambito della mansione. Per ognuna di esse è stato determinato, sulla base di tabelle presenti in letteratura (2), il relativo dispendio energetico, misurato in METs (multipli del metabolismo basale). I valori ottenuti variano da 1,5 a 8 METs (tabella I). La mansione nel suo insieme è da considerare con valori di dispendio energetico di media intensità (METs tra 4 e 6) (tab. II). I soggetti sono stati quindi sottoposti a ECG da sforzo secondo protocollo di Bruce al Treadmill, determinando, per ciascun soggetto, il carico di lavoro massimale espresso in METs; sono stati inoltre valutate la pressione arteriosa e la frequenza cardiaca, basali, sotto sforzo, e a 5 e 7 minuti del recupero. Per ogni singola prova è stata eseguita una valutazione soggettiva della fatica secondo la scala di Borg (6-20); ogni paziente ha raggiunto almeno il livello 15 (sforzo intenso). Il parametro finale di riferimento utilizzato è stata la potenza critica (P CRIT ), cioè il valore di potenza sviluppata indefinitamente, che può essere mantenuto per tutto il turno di lavoro senza che si manifestino segni di affaticamento. Il valore di dispendio energetico rappresentativo della P CRIT è pari al 30-35% del massimale (espresso in METs) di ciascun lavoratore (2). RISULTATI E DISCUSSIONE L’ECG basale dei soggetti era nella norma in 21 dei 22 soggetti esaminati, mentre uno mostrava alterazioni della ripolarizzazione come da sovraccarico del ventricolo sinistro. Due operatori erano in terapia con farmaci antipertensivi (Ca antagonista, Ca antagonista + beta bloccante). Un soggetto presentava sottoslivellamento del tratto ST (in V 5 ) significativo per ischemia cardiaca dopo 9 minuti dall’inizio dell’ECG da sforzo, al carico di lavoro pari a 10 METs. Il paziente è stato ricoverato Tabella I. Valori di dispendio energetico delle principali mansioni espressi come multiplo del metabolismo di base (METs); da Pezzagno & Capodaglio (2) Tabella II.Valori approssimativi di DispendioEnergetico (DE) in funzione dell’intensità di carico, espressi come multipli del metabolismo di base (METs); da Haskell et al. (3)
G Ital Med Lav Erg 2007; 29:3 443 www.gimle.fsm.it Grafico 1 presso l’ospedale cittadino di residenza dove ha eseguito esami di controllo tra cui coronarografia e successiva angioplastica coronarica. Si è escluso questo paziente da ulteriori valutazioni. Il ritmo cardiaco presentava in 4 soggetti alcuni battiti ectopici ventricolari (BEV), in un caso sporadicamente in coppie. 11 soggetti presentavano a riposo valori di pressione arteriosa sistolica (PAS) compresi tra 140 e 160 mmHg; 9 soggetti valori di pressione arteriosa diastolica (PAD) compresi tra 90 e 1000 mmHg. Pertanto 11 soggetti, in accordo con le recenti linee guida ESH-ESC dell’ipertensione [4], potevano essere classificati come ipertesi di 1° grado (PAS tra 140 e 159 e/ tra 90 e 99 mmHg). Riguardo i valori di pressione da sforzo, nessun test è stato interrotto per raggiungimento della PAS massima teorica (5). Quattro lavoratori hanno presentato a 6 minuti dall’interruzione dello sforzo valori di pressione arteriosa patologici (5). Complessivamente, a 12 dipendenti è stata riscontrata ipertensione arteriosa (a riposo o sotto sforzo): a 5 di essi è stata consigliata terapia farmacologica antipertensiva; agli altri 7, ulteriori controlli periodici da parte sia del curante sia del medico competente. Al test da sforzo tutti gli operatori hanno superato il livello 2° di Bruce; la prova è stata interrotta tra il livello 3° e 5°. Per tutti gli operatori i valori di METs al momento dello sforzo massimale erano compresi tra 8.80 e 15.60; tutti erano quindi in grado di eseguire lo sforzo massimo previsto dalla mansione. Tuttavia, solo 11 su 21 superavano in maniera rassicurante i 4 METs richiesti dall’analisi della mansione alla P CRIT ; gli altri avevano valori lievemente inferiori, essendo compresi tra 3 e 3,8 METs (graf.1). Per quanto riguarda il giudizio finale d’idoneità alla mansione sulla base dei dati ottenuti dall’analisi qualitativa (alto indice infortunistico) e quantitativa (impegnativo dispendio energetico) della stessa, 1 dipendente è stato dichiarato non idoneo poiché affetto da ischemia cardiaca, 3 hanno ricevuto idoneità parziale alla mansione, a 12 sono stati consigliati accorgimenti terapeutici e preventivi riguardo la pressione arteriosa, a 10 è stato consigliato allenamento aerobico costante al fine di migliorare le proprie performance di P CRIT . I tre giudizi di idoneità parziale sono stati formulati per i seguenti motivi: (i) ipertensione arteriosa a riposo e da sforzo, di grado severo; riferite manifestazioni vertiginose durante lavori in altezza; (ii) ipertensione arteriosa a riposo e da sforzo, BEV isolati e a coppie; stereopsi al test di Lang incompleta; (iii) ipertensione arteriosa a riposo e da sforzo, con pregressa crisi ipertensiva durante lavori in altezza (PA 200/100 mmHg, misurata alla discesa al suolo). CONCLUSIONI Lo studio evidenzia l’opportunità di valutazione specifica delle mansioni, in termini di dispendio energetico, nelle occupazioni maggiormente impegnative e gravose. La sorveglianza sanitaria dovrà pertanto tener conto di queste indicazioni e valutare ogni singolo caso non solo in condizioni di riposo, ma anche con metodiche che riproducano le condizioni di affaticamento fisico. BIBLIOGRAFIA 1) Decreto Ministeriale 13 luglio 1990, n. 442. Regolamento recante riconoscimento di efficacia di un sistema di sicurezza per lavori sotto tensione su impianti elettrici alimentati a frequenza industriale con tensione nominale di esercizio compresa tra 1.000 e 30.000 Volt (G.U. 29 gennaio 1991, n. 24). 2) Pezzagno G, Capodaglio E. Criteri di valutazione energetica delle attività fisiche. Pavia: La Goliardica Pavese 1991. 3) Haskell WL, Brachfeld N, Bruce RA, Davis PO, Dennis CA, Fox SM 3 rd , Hanson P, Leon AS.Task Force II: Determination of occupational working capacity in patients with ischemic heart disease. J Am Coll Cardiol 1989; 14: 1025-1034. 4) Mancia G, De Backer G, Domimiczack A, Fagard R, Germano g, Grassi G. 2007 European Sociaty of Hypertension and European Society Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertens 207, 25:1105-1187. 5) Linee guida. Protocolli cardiologici per l’idoneità allo sport agonistico. Ital Heart J 2005; 6, suppl. COM-05 RECUPERO PROFESSIONALE DI PANIFICATORI ALLERGICI MEDIANTE VACCINO VERSO FARINA DI FRUMENTO A.M. Cirlaa,b , R.A. Lorenzinia , P.E. Cirlab a A.O. “Istituti Ospitalieri di Cremona”, Unità Operativa Ospedaliera di Medicina del Lavoro (UOOML), Cremona b Gruppo CIMAL, Divisione Malattie Allergiche (DIMAC), Cremona. Corrispondenza: Angelo Mario Cirla, tel. 02.59901542, e-mail angelo.cirla@gruppocimal.it RIASSUNTO. La patologia rinitica e asmatica dei lavoratori dell’arte bianca esposti a farina di frumento ha come causa principale l’allergia professionale a componenti proteici del chicco di frumento, le cui capacità sensibilizzanti sono state studiate e riconosciute. La patogenesi è IgE-mediata. Utilizzando un estratto di farina di frumento standardizzato è possibile attuare una ITS, con lo scopo di attenuare la reattività individuale specifica e consentire ai lavoratori che lo desiderano di essere ricollocati al lavoro e proseguire l’attività. Uno studio osservazionale trasversale retrospettivo è stato condotto su un gruppo di 41 panettieri, pasticceri e pizzaioli, tutti sottoposti a ITS con vaccino ritardo (SCIT) secondo lo stesso schema e per un periodo medio di 4 anni, con prolungamento del mantenimento se richiesto. I dati sono stati raccolti con questionario, valutando il recupero professionale in due gruppi distanziati nel tempo. 34 soggetti su 41 continuano attualmente il lavoro con una accettabile qualità di vita lavorativa, anche dopo 4-10 anni dalla sospensione dell’ITS. La pratica della vaccinazione specifica lenta è possibile come strumento medico di protezione individuale, da associare alle misure di miglioramento esterno dell’ambiente di lavoro. Parole chiave: immunoterapia specifica, allergia professionale, farina di frumento, panificatori, recupero professionale SPECIFIC IMMUNOTHERAPY AND RELOCATION IN OCCUPATIONAL ALLERGIC BAKERS ABSTRACT. Occupational allergy to components of wheat flour is the main cause of rhinitis and asthma of workers in bakeries and similar activities. An immunological mechanism IgE-mediated is involved and the sensitising properties of some proteins of wheat where assessed. Nowadays it is possible to have an extract to be used for specific immunotherapy. The aim of this treatment should be a reduction of individual immunological reactivity and the possibility of going on the particular activity of allergic bakers, pastry makers or pizza makers. An observational crossectional retrospective study was performed on 41 sensitised workers that were diagnosed in the same occupational health unit. All underwent a subcutaneous specific immunotherapy (SCIT) with the same schedule and the same extract (Lofarma Allergeni, Milan) for 4 or more years, without avoiding their work activity. The outcome was investigated after five or ten years. Data were collected by a questionnaire. 34 subjects on 41 are still at work with an acceptable quality of life and a normal working efficiency, mainly in their small enterprises. In the “old” subgroup (19 cases), treated in the past, several bakers still at work stopped SCIT even from 4-10 years. In the “new” subgroup (15 cases), still in treatment, symptoms and drug use during the work activity resulted to be reduced or absent in the majority of cases.
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