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438 G Ital Med Lav Erg 2007; 29:3 www.gimle.fsm.it guita per la comparsa di tosse stizzosa e riduzione del murmure vescicolare alla base sinistra, mostrava versamento pleurico basale sinistro con fine marezzatura del parenchima polmonare basale adiacente. Una tomografia computerizzata (TC) del torace dimostrava la presenza di un addensamento subpleurico a destra (fig. 1A) e di una lesione subcentimetrica polmonare a sinistra (fig. 1B). Il quadro enzimatico muscolare si normalizzava nell’arco di una settimana, mentre persistevano febbre e dolore all’emitorace sinistro. Il paziente era sottoposto a broncoscopia con biopsia e lavaggio broncoalveolare (BAL). Questo esame evidenziava sedimenti composti da leucociti e macrofagi con citoplasma pigmentato e, in misura minore, microvacuolizzato, contenenti materiale antracotico (reperto normale per un soggetto fumatore). Una nuova TC evidenziava incremento volumetrico delle lesioni parenchimali e comparsa di un’escavazione centrale nelle stesse (fig. 2A). Il paziente era quindi sottoposto a videotoracoscopia con resezione polmonare atipica. L’esame istologico deponeva per una BOOP, escludendo altre ipotesi diagnostiche. Gli accertamenti colturali per flora micetica, schizomicetica e per micobatteri risultavano negativi. Il quadro polmonare regrediva successivamente nell’arco di quattro mesi (fig. 2B). DISCUSSIONE Il caso è stato segnalato alle Autorità competenti (Procura della Repubblica, ASL, Ispettorato del Lavoro, INAIL) come probabile miopatia tossica professionale. Infatti, l’esposizione ad olii minerali paraffinici è una nota, benché rara, causa di rabdomiolisi (2). La definizione del concomitante quadro polmonare ha posto notevoli difficoltà diagnostico differenziali e ha richiesto un approccio multidisciplinare, con coinvolgimento del radiologo, dello pneumologo e dell’anatomo-patologo. Si è reso necessario eseguire una broncoscopia con biopsia e BAL per escludere una possibile alveolite allergica estrinseca. Tra le pneumopatie da ipersensibilità rientra infatti il cosiddetto “polmone dell’operatore di macchine”, la cui insorgenza è dovuta alla esposizione a fluido lubrificante contaminato con antigeni di microrganismi (4). L’esame istopatologico ha permesso inoltre di escludere una possibile polmonite lipoidea da inalazione, mentre gli esami microbiologici hanno escluso un’eziologia infettiva. Alla luce dei dati complessivamente raccolti si è quindi giunti alla diagnosi di BOOP. Nonostante l’inalazione di sostanze chimiche possa causare pneumopatie interstiziali (3), l’associazione di rabdomiolisi tossica con BOOP non è mai stata in precedenza descritta. Per quest’ultima, sempre nuove sostanze sono chiamate in causa come agenti eziologici. Tipici esempi sono la toxic oil syndrome (5) e alcuni casi osservati nell’industria tessile (6, 7). Nel paziente descritto non è stato possibile stabilire con certezza se la patologia polmonare fosse stata causata dall’inalazione delle sostanze presenti nel luogo di lavoro. È opportuno comunque richiamare l’importanza della protezione respiratoria dei lavoratori esposti a sostanze chimiche. Essa deve essere garantita dal rispetto della normativa vigente, dall’uso di dispositivi individuali di protezione (DPI) adeguati e da un efficace impianto di aspirazione delle sostanze aerodisperse. BIBLIOGRAFIA 1) Pedersen LM, Nygaard E, Nielsen OS, Saltin B. Solvent-induced occupational myopathy. J Occup Med 1980; 22: 603-606. 2) Rossi B, Siciliano G, Giraldi C, Angelini C, Marchetti A, Paggiaro PL. Toxic myopathy induced by industrial mineral oils: clinical and histopathological features. Ital J Neurol Sci 1986; 7: 599-604 3) American Thoracic Society/European Respiratory Society international multidisciplinary consensus classification of the idiopathic interstitial pneumonias. 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Boschetto Dipartimento di Medicina Clinica e Sperimentale, Sezione di Igiene e Medicina del Lavoro, Università degli Studi di Ferrara, Ferrara. * D. Beltrame e N. Lo Cascio hanno contribuito in egual misura allo svolgimento di questo lavoro. Corrispondenza: Piera Boschetto, Indirizzo di posta elettronica: bsp@unife.it, Telefono 0532-455565, Fax 0532-205066 RIASSUNTO. Lo scompenso cardiaco cronico (SCC) è una patologia caratterizzata dall’incapacità del muscolo cardiaco di apportare all’organismo una quantità di sangue adeguata ai bisogni metabolici e circolatori. I principali fattori di rischio per l’insorgenza dello SCC sono: ipertensione arteriosa, diabete, ipercolesterolemia, obesità, fumo, malattie renali croniche. È noto che alcune esposizioni lavorative, quali temperature estremamente elevate o troppo basse, prolungata esposizione a rumore, vibrazioni, pesticidi, ecc, possono contribuire all’eziologia di questa patologia. Lo scopo del nostro studio è stato quello di valutare se l’esposizione professionale può influire sulla gravità dello SCC. Abbiamo condotto un’analisi retrospettiva sui primi 76 soggetti fumatori di età superiore ai 65 anni, che si sono presentati al Centro dello Scompenso che sono risultati affetti da SCC. I pazienti sono stati divisi in quattro gruppi in base alle mansioni lavorative svolte: impiegati, agricoltori, metalmeccanici e soggetti con esposizioni professionali diverse (parrucchiera, fuochista, muratore, ecc.). I nostri risultati hanno evidenziato che gli agricoltori hanno una frazione di eiezione del ventricolo sinistro minore rispetto agli impiegati (p=0.0045) pur non essendoci differenza di classe NYHA e/o di presenza/assenza dei fattori di rischio dello SCC. Questi dati suggeriscono pertanto che la mansione di agricoltore si associa ad una maggiore gravità dello SCC. Parole chiave: scompenso cardiaco, esposizione lavorativa OCCUPATIONAL EXPOSURE AND CHRONIC HEART FAILURE SEVERITY ABSTRACT. Chronic heart failure (CHF) is characterized by the inability of the heart to supply the body with sufficient amount of blood for metabolic and circulatory needs. The main risk factors for CHF development are: hypertension, type 2 diabetes, obesity, smoking, chronic kidney diseases. Many occupational exposures, such as extremes of heat or cold temperatures, prolonged exposure to noise, vibrations, pesticides, can contribute to etiology of this disease. The aim of our study was to evaluate if work can affect CHF severity. We analyzed retrospectively the first 76 smokers aged over 65 years who presented to the outpatient Clinic of Chronic Heart Failure. The patients were divided in 4 groups based on their previous job: whitecollars, farmers, steelworkers and subjects performing different occupational activities (hairdressers, firemen, masons). Our results showed that farmers had a reduced left ventricular ejection fraction compared with white-collars (p=0.0045) although NYHA class and the presence/absence of CHF risk factors were not different between the two groups. This data suggests that the farmer job could be associated with the severity of CHF. Key words: chronic heart failure, occupational exposure INTRODUZIONE Lo scompenso cardiaco cronico (SCC) è una sindrome clinica dovuta a disfunzione miocardica caratterizzata da diminuzione della gittata cardiaca e quindi della perfusione sistemica [1]. Esso rappresenta lo stadio finale di numerose patologie cardiovascolari. La prevalenza dello scompenso cardiaco cresce notevolmente con l’aumentare dell’età, costituisce infatti la maggior causa di ospedalizzazione per la popolazione sopra i 65 anni. Questa patologia determina inoltre un peggioramento della qualità di vita e delle capacità lavorative [2].
G Ital Med Lav Erg 2007; 29:3 439 www.gimle.fsm.it I principali fattori di rischio per l’insorgenza dello SCC sono rappresentati da ipertensione arteriosa, diabete, ipercolesterolemia, obesità, fumo, malattie renali croniche [3] [4] [5]. Alcune esposizioni lavorative possono contribuire all’eziologia di questa malattia o concorrere al suo aggravamento. Le temperature estremamente elevate (fonderia, industria mineraria) o troppo basse (industria della surgelazione, attività in ambiente esterno in climi freddi come i maestri di sci) sembrano essere correlate ad un aumentato rischio cardiovascolare [6] [7] [8] [9]. La prolungata esposizione a rumore a livelli superiori a 80 Db può causare un significativo aumento della pressione arteriosa, fattore di rischio per le patologie cardiovascolari [6] [10]. Le vibrazioni, sia limitate ad una parte del corpo che generalizzate, provocano effetti sul sistema cardiovascolare attraverso il danneggiamento dell’intima delle arterie [6] [11]. Inoltre l’esposizione a sostanze chimiche, ad alcuni solventi, a piombo, cobalto, arsenico, a pesticidi (tra cui i pesticidi arsenicali usati in viticoltura), a campi elettromagnetici, radiazioni, stress psicofisico, rappresenta un fattore di rischio per l’insorgenza di patologie cardiovascolari [6] [12]. La funzionalità globale del ventricolo può essere misurata attraverso un esame ecocardiografico e la frazione di eiezione del ventricolo sinistro sembra essere l’indice clinicamente più significativo [13] [14]. Lo scopo del nostro studio è stato quello di valutare se attività lavorative diverse, che comportano quindi esposizioni ad agenti di rischio diversi, possano influire sulla gravità dello SCC. MATERIALI E METODI Abbiamo condotto un’analisi retrospettiva sui primi 76 soggetti fumatori di età superiore ai 65 anni con prima diagnosi di SCC reclutati dal Centro dello Scompenso Cardiaco dell’Arcispedale Sant’Anna di Ferrara. I soggetti sono stati divisi in quattro gruppi in base alle mansioni lavorative svolte: il primo gruppo (n= 21) era costituito da impiegati (gruppo di controllo), il secondo (n= 14) da agricoltori, il terzo (n= 13) da metalmeccanici ed il quarto gruppo (n= 28) raggruppava soggetti che avevano svolto attività lavorative diverse (parrucchiera, fuochista, muratore, ecc.). I soggetti sono stati sottoposti ad anamnesi lavorativa e visita medica e di ciascuno di essi sono state raccolte le seguenti informazioni: età, sesso, storia di fumo (pack years ed anni di ex fumo nel caso di ex fumatori), gravità dello scompenso cardiaco secondo la classificazione NYHA (New York Heart Association), valori delle prove di funzionalità respiratoria con test di reversibilità al broncodilatatore e costante di diffusione polmonare del monossido di carbonio, valori delle indagini ecocardiografiche (frazione di eiezione, diametro telediastolico e telesistolico e volume telediastolico e telesistolico del ventricolo sinistro). Queste ultime sono state effettuate sempre dallo stesso operatore. RISULTATI I 4 gruppi studiati non sono risultati diversi per età e/o storia di fumo. Su 76 soggetti: 68 erano ex fumatori e 8 fumatori correnti. Le principali professioni riscontate nei 76 soggetti oggetto dello studio sono state attività varie quali parrucchiera, fuochista, muratore, ecc (28), impiegato (21), agricoltore (14) e metalmeccanico (13). Questi gruppi non presentavano differenze per fattori di rischio di insorgenza dello SCC quali ipertensione arteriosa, diabete, ipercolesterolemia, obesità, malattie renali croniche. Gli agricoltori presentavano una frazione di eiezione del ventricolo sinistro minore rispetto agli impiegati (p=0.0045, media LVEF agricoltori 32±2.5 ES, media LVEF impiegati 45±3.1 ES) pur non essendoci differenza nella classe NYHA. Dividendo i 4 gruppi secondo la classe NYHA dicotomizzata in classe NYHA I-II e classe NYHA III-IV è emerso che dei 21 impiegati 16 erano in classe NYHA I-II e 4 in classe NYHA III-IV, di un soggetto non si aveva il dato. I 14 componenti del gruppo degli agricoltori erano tutti in classe NYHA I-II. Dei 13 metalmeccanici: 12 soggetti erano in classe NYHA I-II ed 1 in classe NYHA III. Infine dei 28 soggetti del gruppo “Altro”: 16 erano in classe NYHA I-II, 9 in classe NYHA III-IV e di 3 soggetti non si aveva il dato. L’unica differenza significativa riscontrata per quanto riguarda la classe NYHA era tra il gruppo degli agricoltori ed il gruppo “Altro”, con un valore del Fisher exact test pari a p=0.015. Erano gli agricoltori ad avere la classe NYHA più bassa (I-II) pur non essendoci differenza tra i due gruppi nella frazione di eiezione. Non abbiamo riscontrato differenze significative per gli altri gruppi per gli altri parametri. DISCUSSIONE Nel nostro studio abbiamo dimostrato che i pazienti con scompenso cardiaco cronico ed attività lavorativa pregressa di agricoltore presentano una frazione di eiezione del ventricolo sinistro diminuita rispetto a quella dei pazienti con scompenso cardiaco cronico ed attività lavorativa pregressa di impiegati. La classe NYHA non era differente in maniera significativa tra questi due gruppi. Ciò suggerisce che la mansione di agricoltore si associa ad una maggiore gravità dello scompenso cardiaco cronico, a parità di età, fumo e degli altri fattori di rischio della malattia. La frazione di eiezione del ventricolo sinistro è un indice di gravità dello scompenso cardiaco. Nel nostro studio, l’ecocardiogramma e la misura della frazione di eiezione sono stati eseguiti dallo stesso cardiologo in modo da evitare la variabilità operatore-dipendente. Anche la storia di fumo (pack-years ed anni di fumo) può svolgere un ruolo importante sull’insorgenza e sulla gravità dello scompenso cardiaco cronico. Noi abbiamo reclutato solo soggetti fumatori proprio per rendere la nostra casistica il più omogenea possibile in relazione ai fattori di rischio diversi dall’attività lavorativa. È noto che esposizioni occupazionali quali: temperature estremamente alte o basse, rumore e vibrazioni sono fattori di rischio per l’insorgenza e la gravità dello scompenso cardiaco cronico. Una possibile spiegazione della maggiore gravità dello scompenso cardiaco riscontrata nei soggetti con attività pregressa di agricoltore potrebbe essere che questa mansione comporta lo svolgimento di attività all’aperto con esposizione a temperature alte o basse e l’esposizione al rumore ed alle vibrazioni dei mezzi agricoli meccanici. CONCLUSIONI L’attività di agricoltore è associata, a parità degli altri fattori di rischio, ad una maggiore gravità dello scompenso cardiaco cronico, anche se il campione numericamente limitato da noi studiato non permette conclusioni definitive. BIBLIOGRAFIA 1) Fuchs M. Chronic heart failure and proinflammatory cytokines: possible role of physical exercice. Exerc Immunol Rev; 10:56-65; 2004. 2) Provotorov VM, Burlova ES. Chronic heart failure in the elderly. Klin Med (Mosk); 85(7):9-15; 2007. 3) Mainous III AG, Koopman RJ, Diaz VA, Everett CJ, Wilson PWF, Tilley BC. A coronary heart disease risk score based on patient-reported information. Am J Cardiol; 99:1236-1241; 2007. 4) Haskell WL, Berra K, Arias E, Christopherson D, Clarke A, George J, Hyde S, Klieman L, Myll J. Multifactor cardiovascular disease risk reduction in medically underserved, high-risk patients. Am J Cardiol; 98:1472-1479; 2006. 5) Chamberlain IO. Cardiorenal consideration as a risk factor for heart failure. Am J Cardiol; 99suppl]:21D-24D; 2007. 6) Price AE. Heart disease and work. Heart; 90:1077-1084; 2004. 7) Miura K, Nakagawa H, Toyoshima H, Kodama K, Nagai M, Morikawa Y, Inaba Y, Ohno Y. Environmental factors and risk of idiopathic dilated cardiomyopathy: a multi-hospital case-control study in Japan. Circ J; 68(11):1011-7; 2004. 8) Palda VA. Is foundry work a risk for cardiovascular disease? A systematic review. Occup Med (Lond); 53(3):179-90; 2003. 9) Nayha S. 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