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436 G Ital Med Lav Erg 2007; 29:3 www.gimle.fsm.it Tabella I. Metodo ISO R 1996. Valori dell’indice NR per diversi ambienti Le misure adottate possono essere di tipo organizzativo: limitare l’afflusso di persone nella centrale operativa durante il cambio del turno, confinare le sorgenti rumorose, programmare i turni e le posizioni degli operatori. Nel caso studiato il lavoratore è stato collocato nella postazione lavorativa centrale per facilitare la comunicazione con i colleghi. Gli interventi di tipo tecnico comprendono la comunicazione non verbale tra operatori tramite rete informatica, anche se possono creare problemi di velo- Tabella II. Livello di interferenza verbale in determinati momenti della giornata cità nella trasmissione delle informazioni. Possono essere intrapresi provvedimenti di tipo sanitario che prevedono l’esame audiometrico in fase di assunzione ed eventualmente un giudizio di non idoneità alla mansione specifica se il lavoratore presenta una ipoacusia neurosensoriale monolaterale o bilaterale tale da impedire la comunicazione verbale in funzione del livello di interferenza acustica nell’ambiente in cui dovrà svolgere l’attività. Per il caso specifico le indicazioni organizzative e tecniche fornite al responsabile del SSUEm118 hanno permesso un buon riposizionamento del lavoratore nella propria mansione. L’esperienza maturata ci ha permesso di reperire indicazioni utili ai fini dell’organizzazione della nuova centrale operativa 118 Brianza attivata presso l’ospedale San Gerardo di Monza da ottobre 2007. Figura 5. Distanza di comunicazione in funzione del SIL sto a cofochirurgia nel 1993 e nell’ultimo controllo del 2003 non presentava recidive. Alla visita di controllo il lavoratore non ha riferito disturbi uditivi soggettivi e acufeni. L’esame otoscopio non ha mostrato presenza di lesioni o alterazioni del condotto uditivo esterno e del timpano. L’esame audiometrico tonale ha evidenziato un quadro di lieve ipoacusia mista prevalentemente di tipo trasmissivo pantonale monolaterale destro (figura 2) [8]. Le prove vocali hanno fornito una risposta più che soddisfacente e una buona riserva cocleare a carico dell’orecchio operato (figura 3).La rumorosità è risultata ampiamente al di sotto della soglia di rischio stabilita dal D.Lgs 195/06, con un Leq di 60,8 dB(A) e una pressione acustica di picco di 124,9 dB(C) [9]. L’analisi in frequenza su tutti i turni lavorativi ha evidenziato oscillazioni del Leq con lievi aumenti nelle prime ore mattutine, nel pomeriggio e in serata (figura 4) e lievi riduzioni durante la notte. Il livello NR, che risulta ricalcare l’andamento della giornata, è per la maggior parte del tempo paragonabile a valori indicati per ambienti tipo ufficio (tabella I) [11]. Per la determinazione della distanza alla quale è possibile comunicare in modo adeguato, sono stati considerati gli spettri acustici in terzi d’ottava in determinati momenti della giornata, in particolare quello con Leq più alto alle ore 16:00 e quello più basso intorno alle 5:30.I valori SIL così calcolati indicano che la distanza varia tra 2,10 e 4,40 metri (figura 5) [12]. DISCUSSIONE E CONCLUSIONI Negli operatori 118 non si può trascurare nessuna condizione di ipoacusia anche se di lieve entità. A causa della peculiarità della mansione, che prevede una funzione uditiva bilaterale adeguata, e dell’interferenza del rumore di fondo nell’ambiente lavorativo, essi possono incorrere in errori di comprensione. Per tale motivo è necessario intraprendere un approccio metodologico multidisciplinare, che coinvolga medici e tecnici, al fine di individuare interventi di prevenzione e protezione adeguati. BIBLIOGRAFIA 1) “Determinazione dei requisiti acustici passivi degli edifici”, DPCM 5/12/97. 2) Orellana D. et al. “Noise in the adult emergency department of Johns Hopkins Hospital” The journal of the acoustical society of America, Vol. 121 (4): 1996-9,2007. 3) Alexander R.W. et al. “The effects of noise on telephone operators” Journal of occupational medicine, Vol. 21 (1): 21-25, 1979. 4) Patel J.A. et al. “Assessment of the noise exposure of call centre operators” The annals of occupational hygiene, Vol. 46 (8): 653-61, 2002. 5) Peretti A. et al. “Esposizione a rumore di lavoratori che impiegano dispositivi di ricezione”, Convegno AIDII, 2003. 6) Peretti A. et al. “Valutazione del rischio da rumore a cui sono esposti i centralinisti telefonici”, Congresso nazionale AIA, 1998. 7) Dajani H. et al. “The real method for the measurement of noise exposure from communication headsets” Applied acoustics, Vol. 49 (3), 1996. 8) 2Audiometria liminare tonale per via aerea ai fini della preservazione dell’udito”, UNI EN 26189, 1993. 9) “Protezione da agenti fisici”, D.Lgs 626/94, Titolo V-bis. 10) “Determinazione del livello di esposizione personale al rumore negli ambienti di lavoro”, UNI 9432, 2002. 11) “Valutazione livelli di accettabilità del rumore per ambienti confinati”, ISO R, 1996. 12) “Valutazione livello di comprensione comunicazione verbale”, ISO 9921-1, 1996. 13) Tang S.K. et al., “Prediction of sound-pressure level in an occupied enclosure” Journal of the acoustical society of America, Vol. 101 (5): 2990-2993, 1997. 14) Lazarus H. et al., “Prediction of verbal communication in noise a review”, Applied acoustics Vol.19 (6): 439-463, 1996.
G Ital Med Lav Erg 2007; 29:3 437 www.gimle.fsm.it SESSIONE CLINICA DEL LAVORO COM-01 RABDOMIOLISI IN OPERAIO ESPOSTO AD OLII MINERALI PARAFFINICI. INSOLITA ASSOCIAZIONE CON BRONCHIOLITE OBLITERANTE E POLMONITE ORGANIZZATIVA (BOOP) G. Ragno1 , G. Brunetti2 , F. Scafa1, 3 , M. Scelsi4 , V. Martellosio1 , S.M. Candura1, 3 1Scuola di Specializzazione in Medicina del Lavoro, Università degli Studi di Pavia 2Unità Operativa di Pneumologia Riabilitativa, 3Unità Operativa di Medicina del Lavoro, 4Servizio di Anatomia Patologica e Citodiagnostica, Fondazione Salvatore Maugeri, Clinica del Lavoro e della Riabilitazione, IRCCS, Istituto Scientifico di Pavia Corrispondenza: Prof. Stefano M. Candura - UO Medicina del Lavoro, Fondazione Salvatore Maugeri, Via Maugeri, 10 - 27100 Pavia - E-mail: stefano.candura@fsm.it RIASSUNTO. Descriviamo un lavoratore di 29 anni, esposto a polveri metalliche, segatura di legno ed olii minerali paraffinici in una ditta produttrice di accessori per pelletteria e abbigliamento, giunto all’osservazione con febbre (39°C), dolore toracico e notevole aumento degli enzimi muscolari. Lo studio tomografico computerizzato del torace dimostrava la presenza di due aree di addensamento polmonare, apparse aumentate (con escavazione centrale) a un successivo controllo. L’esame bioptico del polmone deponeva per una BOOP. Il caso è stato segnalato alle autorità competenti come probabile miopatia tossica professionale. Infatti, l’esposizione ad olii minerali paraffinici è una nota, benché rara, causa di rabdomiolisi. L’associazione con BOOP non è mai stata in precedenza descritta. Parole chiave: miopatia, pneumopatia interstiziale, olii minerali. RHABDOMYOLYSIS IN A WORKER EXPOSED TO PARAFFINIC MINERAL OILS. UNUSUAL ASSOCIATION WITH BRONCHIOLITIS OBLITERANS AND ORGANIZING PNEUMONIA (BOOP) ABSTRACT. We describe a 29-yearold worker, exposed to metal dust, sawdust and paraffinic mineral oils in a factory producing accessories for leather articles and clothing, who came to observation with fever (39°C), chest pain and marked increase of muscular enzymes. Chest computed tomography showed two areas of lung consolidation, that subsequently appeared enlarged with central escavation. Lung biopsy lead to the diagnosis of BOOP. The case has been reported to the judicial and workers’ compensation authorities as probable occupational toxic myopathy. Indeed, exposure to paraffinic mineral oils is a known, though unusual, cause of rhabdomyolysis. The association with BOOP has never been previously described. Key words: myopathy, interstitial pneumopathy, mineral oils. INTRODUZIONE La rabdomiolisi consiste nella necrosi del muscolo striato con rilascio ematico di enzimi intracellulari. Essa può essere dovuta a diverse cause tra cui eventi traumatici, eccessiva attività muscolare, autoimmunità, infezioni virali o batteriche, assunzione di farmaci e, raramente, agenti chimici industriali (1, 2). La bronchiolite obliterante con polmonite organizzativa (BOOP) è un’entità clinico-patologica caratterizzata da flogosi del polmone profondo con presenza di tessuto fibroso all’interno dei bronchioli respiratori e dei dotti alveolari. Nella più recente classificazione delle pneumopatie interstiziali idiopatiche è stata ridenominata criptogenic organizing pneumonia (COP), se di eziologia sconosciuta, o organizing pneumonia (OP) quando sia identificabile una causa (farmaci, infezioni, radiazioni, agenti chimici, malattie del collagene). La OP presenta quattro quadri radiotomografici distinti: opacità multiple, opacità interstiziali bilaterali, addensamento localizzato, masse o noduli di grandi dimensioni. Il gold standard diagnostico è l’esame istologico (3). DESCRIZIONE DEL CASO Nell’agosto 2006 è giunto alla nostra osservazione un operaio di 29 anni, fumatore, dipendente di una ditta produttrice di fibbie, borchie, maniglie ed altri accessori per pelletteria ed abbigliamento. Il soggetto giungeva all’osservazione clinica per addominalgie localizzate prevalentemente ai quadranti addominali di sinistra, febbre (39°C) e dolore acuto all’emitorace di sinistra. Dall’anamnesi lavorativa emergeva esposizione inalatoria (dall’età di 14 anni) a polveri metalliche, polveri di segatura ed olii minerali paraffinici. Gli esami di laboratorio evidenziavano notevole aumento degli enzimi muscolari (CPK: 6797 U/L; GOT: 175 U/L; GPT: 77U/L; LDH:1060 U/L) e modesta leucocitosi con alterazione degli indici di flogosi. Le indagini radiografiche eseguite in urgenza documentavano normalità del quadro polmonare. Una successiva radiografia del torace, ese- Figura 1. Tomografia computerizzata (TC) del torace che evidenzia la presenza di un addensamento parenchimale subpleurico a destra (A). Nello stesso esame, una sezione più caudale (B) dimostra la presenza di un addensamento parenchimale subcentimetrico a sinistra Figura 2. Ricostruzione in sezione frontale di esame TC che mostra incremento volumetrico con escavazione centrale delle lesioni evidenziate nella figura 1 (A). Normalizzazione del quadro tomografico polmonare a quattro mesi (B)
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