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434 G Ital Med Lav Erg 2007; 29:3 www.gimle.fsm.it proprio -, dove sia nella pratica pubblica che libero-professionale il tema del rischio tecnico-professionale appare inadeguatamente trattato. Si deve infatti arrivare ad evidenziare quegli errori organizzativi che rappresentano situazioni predisponenti all’errore, qualunque sia la persona che realizza uno specifico compito (11), per i quali impiantare un sistema di qualità efficace può rappresentare di per sé una risposta. Occorre poi evitare la c.d. “sindrome del sistema vulnerabile”, per cui gli operatori di prima linea (medici e tecnici della prevenzione) possono venire colpevolizzati (o addirittura sottoposti ad azioni giudiziarie), magari negando la possibilità di errori nelle scelte del management: in merito si può fare riferimento al modello teorico della c.d. affidabilità, che presuppone una analisi degli errori attivi e degli errori latenti (12). Tra le criticità emerse nell’esposizione del progetto regionale si può citare qui il modello di verifica, che resta ancora non definito: l’ipotesi da noi privilegiata è un sistema di accreditamento simile a quanto sperimentato per le strutture sanitarie pubbliche e private (10). Va infine citata come importante riferimento per lavori sulla qualità nei DP l’esperienza della Regione Marche (13), che, prima nel SSN, ha avviato un percorso sin dal 1999, producendo un set di processi ed indicatori e un manuale qualità, con un sistema di verifica incrociata a tipo peer review - percorso confermato con L.R. 13/03. BIBLIOGRAFIA 1) Ceglie D. Il governo della complessità. Professione 5: 24-28, 2007. 2. Ministero della Salute. II evento mattoni SSN. Roma, 9.5.07. www.vdanet.it. 3) Mattoni del Servizio Sanitario nazionale. Mattone 15. Assistenza collettiva. www.vdanet.it. 4) Petrioli G. Progetto per il miglioramento della qualità nei Dipartimenti di Prevenzione. Atti seminario “Progetto regionale La qualità nei Dipartimenti di Prevenzione”; Agenzia Regionale di Sanità, Firenze 3.7.07 https://159.213.57.198/dipprev/. 5) Franco F. Prodotti finiti nel Dipartimento di Prevenzione. Un progetto di area vasta. Giugno 2005. www.salute.toscana.it/prevenzione/franco.ppt. 6) Pearsons D., Goulart Fischer D., Lee T.H. Critical pathways as a strategy for improving care: problems and potential. Ann Int Med 123: 941-8, 1995 7) http://www.epicentro.iss.it/ebp/ebp.asp 8) Tonelli S. (a cura di). Manuale di qualità in funzione del sistema gestione qualità. Atti seminario “Progetto regionale La qualità nei Dipartimenti di Prevenzione”; Agenzia Regionale di Sanità, Firenze; 3.7.07. https://159.213.57.198/dipprev/. 9) L.R.23 febbraio 1999, n.8 “norme in materia di requisiti strutturali, tecnologici ed organizzativi delle strutture sanitarie: autorizzazione e procedura di accreditamento”. BURT n.42 del 2.11.04. 10) Deliberazione Consiglio Regionale n.221 del 26.7.99 “Requisiti strutturali, tecnologici ed organizzativi delle strutture pubbliche e private per l’esercizio delle attività sanitarie”. In: BURT n.36 dell’8.9.99. 11) Catino M. Errori organizzativi. Oltre la cultura della colpa. Urbino. 5 maggio 2007; 1-12. 12) Tartaglia R., Bagnara S., Tomassini C.R. La prevenzione degli errori in medicina. In (Bagnara S e Tartaglia R. eds.) Ergonomia e ospedale. Valutazione, progettazione e gestione di ambienti, organizzazioni, strumenti e servizi,. Milano, Ed. Il Sole 24 Ore, 2002; 234-45. 13) www.marcheinsalute.it. COM-05 UN INTERVENTO DI PREVENZIONE INTEGRATA PER LA GESTIONE DI UN OPERATORE SSUEM118 CON DISTURBI UDITIVI J. Gilardi1 , R. Latocca2 , G. Boffi2 , M. D’Orso3 , GC. Cesana3 1Università Milano Bicocca. Dipartimento Medicina Clinica e Prevenzione. Scuola di Specializzazione in Medicina del Lavoro. 2Unità medicina occupazionale e ambientale. Azienda Ospedaliera San Gerardo di Monza. 3Università Milano Bicocca. Dipartimento Medicina Clinica e Prevenzione. Corrispondenza: Juva Gilardi, juva.gilardi@unimib.it, Università Milano Bicocca. Dipartimento Medicina Clinica e Prevenzione, Scuola di Specializzazione in Medicina del Lavoro, Via Pergolesi, 33 - 20052 Monza (MI) RIASSUNTO. Il rischio da rumore in ospedale riveste un ruolo marginale, ci sono però aree, fra le quali l’SSUEm118, che hanno un rumore di fondo non trascurabile. In questo contesto si pone l’esigenza di non sottovalutare condizioni di ipoacusia anche minima. A causa dell’interferenza acustica e della peculiarità della mansione, che prevede una funzione uditiva bilaterale adeguata, gli operatori 118 possono incorrere in errori di comprensione, come nel caso in esame. Per tale motivo è stata effettuata la valutazione clinica del lavoratore con audiometria tonale e prova vocale che hanno rilevato una lieve ipoacusia monolaterale di tipo misto con buona risposta vocale. La rumorosità del SSUEm118 è inferiore alla soglia di rischio stabilita da D.Lgs 195/06, il valore NR è paragonabile ad ambienti tipo ufficio e la distanza alla quale è possibile comunicare in modo soddisfacente è appropriata. Il presente studio introduce un approccio metodologico multidisciplinare che permette di definire interventi di prevenzione e protezione tecnici e organizzativi e di intraprendere provvedimenti sanitari (audiometria in assunzione ed eventuale giudizio di non idoneità). Per il caso specifico le indicazioni fornite al responsabile SSUEm118 hanno consentito un buon riposizionamento del lavoratore nella propria mansione. Parole chiave: esposizione a rumore, noise rating, interferenza acustica. An integrated prevention intervention for the management of SSUEM118 operator with hearing loss ABSTRACT. Noise risk is moderate in hospital but there are some areas, as SSUEm118, where the background noise is not negligible. In this context it is important not to underestimate hearing loss even minimal, because the noise interference can cause errors of understanding, as the case in exam: an operator 118. The clinical assessment of this worker with liminar tonal audiometry and vocal audiometry revealed a mild unilateral mixed hearing loss with good voice response. The equivalent sound pressure level (Leq) throughout the SSUEm118 area is under the first attention level, the index NR is comparable to office type environments and the distance between speaker and listener for satisfactory face-to-face communication is suitable. The present study proposes a multi-multidisciplinary approach to define prevention and protection measures and health surveillance plan with audiometric testing and possible judgment of the unfitness to specific work. For this specific case advices given to SSUEm118 administrator allowed a good repositioning of the worker. Key words: Hearing damage, noise exposure, noise rating, speech interference level. INTRODUZIONE Nonostante la struttura ospedaliera sia un ambiente lavorativo a rumorosità contenuta [1], al proprio interno esistono aree, fra le quali si segnala l’SSUEm118, con rumore di fondo non trascurabile a causa dell’organizzazione del lavoro e della tipologia dell’attività [2]. In questo contesto si pone l’esigenza di non trascurare il rischio legato all’interferenza del rumore di fondo che può avere un impatto negativo anche sui lavoratori normoudenti, ma soprattutto su quelli che presentano una lesione uditiva seppure minima. La letteratura scientifica riporta numerosi studi, con risultati tra loro discordanti, sul rischio uditivo provocato da rumore negli addetti che impiegano dispositivi di ricezione quali cornette, cuffie e auricolari[3-7]. Tali valutazioni si riferiscono principalmente agli addetti ai call center e nessuna agli operatori 118, dove l’interferenza acustica è determinata dalla voce degli addetti, dalla presenza di un maggior numero di lavoratori durante i cambi del turno, dai telefoni e dal mancato confinamento delle sorgenti sonore (server non isolato). La specificità della mansione di operatore 118 richiede una funzione uditiva bilaterale adeguata che gli consenta di comunicare con l’utenza mediante una cuffia monolaterale e contemporaneamente di interagire con gli altri addetti presenti per predisporre l’invio di mezzi di soccorso, in base alla disponibilità sul territorio. Si sottolinea perciò la necessità di valutare la funzione uditiva nei soggetti addetti a tale area. In particolare il presente studio, nato da una collaborazione tra l’Azienda ospedaliera San Gerardo di Monza (Mi) e l’Università di Milano- Bicocca, propone un approccio preventivo e protettivo multidisciplinare
G Ital Med Lav Erg 2007; 29:3 435 www.gimle.fsm.it che coinvolge diverse figure professionali per la definizione di un percorso di riposizionamento nella mansione specifica, per gli operatori del SSUEm118 che presentano una lieve lesione uditiva. METODI Il responsabile SSUEm118 ha segnalato all’Unità Medicina Occupazionale e Ambientale Ospedaliera un errore di comprensione di informazioni da parte di un operatore infermieristico durante la comunicazione con un secondo operatore. Inizialmente è stata effettuata la valutazione clinica del lavoratore: anamnesi lavorativa, fisiologica e patologica volta a rilevare la presenza di fattori di rischio, malattie pregresse, eventuali interventi chirurgici e farmaci assunti in grado di provocare danni al sistema uditivo; esame otoscopico per valutare l’integrità della membrana timpanica e del condotto uditivo esterno; audiometria tonale liminare in cabina silente per determinare la soglia uditiva [8]. Successivamente è stato effettuato il sopraluogo nell’ambiente lavorativo collocato al primo piano sotterraneo dell’ospedale San Gerardo (figura 1). La centrale operativa presenta nella parte centrale un tavolo semicircolare con tre postazioni lavorative, distanti circa 1 metro, costituite da videoterminale e cuffia monolaterale con microfono. Le sorgenti sonore, che possono provocare problemi di interferenza acustica sono il megaschermo, collocato davanti alle postazioni e dal server non isolato posto al suo fianco. Sono state effettuate nell’SSUEm118 le misure fonometriche durante tutti i turni lavorativi per la valutazione del livello equivalente (Leq) e della pressione acustica di picco. Si è effettuata una serie di misurazioni del livello di pressione sonora ponderato secondo le curve A e C per la durata di 24 ore. Il fonometro è stato posizionato tra il tavolo semicircolare e il megaschermo a circa 1,5 metri dal pavimento e alla distanza minima di 1 metro da ogni altra superficie riflettente [9,10]. Per valutare qualitativamente il clima acustico all’interno del SS- SUEm118 è stato utilizzato il criterio Noise Rating (NR): si confronta il tracciato dello spettro di frequenza del rumore in esame, filtrato in bande d’ottava, con il diagramma delle curve NR sviluppato dall’ISO e il valore così determinato viene comparato con gli indici di accettabilità per tipo di ambiente lavorativo, stabiliti dal metodo ISO R 1996 [11]. Per stabilire la soddisfacente comprensione della comunicazione verbale in funzione della distanza tra gli interlocutori si è utilizzato il metodo LCCV (livello di comprensione della comunicazione verbale). La stima, in base al suddetto criterio, viene effettuata a partire dalla determinazione del livello di interferenza verbale (SIL: Speech Interference Level), calcolato come media aritmetica del livello di pressione sonora in banda d’ottava per le frequenze 500, 1000, 2000, 4000 Hz. La distanza alla quale è possibile comunicare in modo soddisfacente in presenza di rumore viene determinata riportando i valori SIL nello specifico diagramma [12-14]. Per determinare la capacità di comprendere un messaggio verbale e verificare quanto la perdita uditiva incida realmente sulle possibilità comunicative è stata effettuata l’audiometria vocale in cabina silente, richiesta da specialista otorinolaringoiatra. Il risultato indica la percentuale di parole o frasi correttamente riconosciute e ripetute alle diverse intensità di presentazione. La perdita uditiva è misurata valutando lo spostamento della curva dell’individuo ipoacusico rispetto a quella normale: tanto Figura 1. Planimetria SSUEm118 maggiore è il deficit uditivo quanto più la curva di intelligibilità è spostata verso destra rispetto alla curva normale. La prova vocale è stata ripetuta in campo libero utilizzando una interferenza acustica del valore NR ottenuto, in modo da riproporre la realtà della situazione lavorativa. RISULTATI Il lavoratore ha sempre svolto la professione di infermiere e da circa 1 anno lavora presso l’SSUEm118. Alla visita di assunzione, svoltasi nel 2006, egli presentava un quadro di lieve ipoacusia di tipo misto prevalentemente trasmissiva monolaterale da pregresso colesteatoma sottopo- Figura 2. Esame audiometrico tonale Figura 3. Prova vocale Figura 4. Spettro acustico e relativo SIL alle ore 16:00
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