Validazione di un algoritmo per la valutazione dei rischi da ...
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432 G Ital Med Lav Erg 2007; 29:3 www.gimle.fsm.it indirizzarsi, per l’assistenza sanitaria collettiva nell’ambito del SSN, il Progetto Mattoni del Ministero della Salute e delle Regioni (2-3). Dal 2005 la Regione Toscana, coniugando varie esperienze locali, ha avviato un percorso sulla qualità nei Dipartimenti di Prevenzione (DP), orientato soprattutto al miglioramento della qualità gestionale, producendo un manuale e sviluppando vari aspetti attraverso gruppi di lavoro (4). Parallelamente partiva il progetto “Prodotti Finiti” per l’analisi delle attività dei DP (ognuna delle quali rappresenta, schematicamente, un “prodotto finito”), inteso a realizzare flussi informativi omogenei e creare “un rapporto tra efficienza del sistema ed efficacia - soddisfazione dei bisogni” (5). Questi indirizzi sono attualmente in via di integrazione col “Progetto Mattoni” (4). Il nostro DP dal 2005 ha nominato Referenti Qualità di area, nonché un Referente per il percorso regionale, andando a costituire un gruppo qualità, che ha seguito l’evoluzione del progetto, individuando innanzitutto per gli operatori un bisogno formativo propedeutico, nella convinzione che sia necessaria una cultura di base sulla qualità prima di realizzare il progetto regionale. MATERIALI E METODI Sono state programmate due distinte iniziative, in collaborazione con la struttura aziendale qualità (U.O. Qualità e Gestione Rischio Clinico), impiegando docenti interni (alcuni dei referenti e il responsabile aziendale qualità) e due consulenti esterni coinvolti nel progetto regionale. La prima (tab.I) era rivolta ai responsabili di struttura semplice e complessa, in quanto la qualità non può essere delegata o relegata a piccoli gruppi svincolati dall’operatività: la figura apicale è infatti tra i principali protagonisti nella risposta alla complessità tipica dei sistemi sanitari attuali, che si esprime anche attraverso le metodologie di miglioramento della qualità (1). Il secondo corso, articolato su due giornate (il programma della prima è mostrato in tab.II), ha coinvolto i restanti operatori. Mentre la prima giornata, in due distinte edizioni rivolte ciascuna a 75 persone circa, è indirizzata a tutte le strutture indistintamente, per la seconda sono previste state 13 edizioni, articolate secondo per struttura di appartenenza in gruppi di 4/5 persone ciascuno, con la stesura di protocolli/ procedure secondo un adattamento delle pro- cedure del manuale qualità aziendale, schematizzato in fig.1. Gli elaborati saranno poi rivisti in un secondo momento da piccoli gruppi multiprofessionali per l’inserimento nel manuale qualità. Per la MDL sono state scelti per il lavoro multidisciplinare i seguenti protocolli/procedure: 1-inchiesta per malattia professionale; 2-inchiesta per infortunio sul lavoro; 3-sopralluogo in cantiere edile; 4-campionamento ambientale di polveri (frazione respirabile per silice libera cristallina); 5-monitoraggio biologico (analisi schede di sicurezza, scelta sostanza o metabolita, individuazione procedure specifiche; analisi e diffusione dei risultati); 6-atti di polizia giudiziaria (foglio di prescrizione, sequestro, verbale accertamenti e rilievi, informazioni da persona informata sui fatti). Gli operatori dell’area hanno anche partecipato a gruppi su argomenti trasversali alle strutture del DP (riunione di servizio; comunicazione interna alla struttura di appartenenza e tra strutture). Parallelamente è stata condotta una iniziativa sulla comunicazione interna al DP. RISULTATI E DISCUSSIONE L’iniziativa di formazione ha coinvolto 152 operatori della diverse qualifiche (tab.III). Nel corso della prima iniziativa è stato discusso soprattutto il ruolo del re- sponsabile di struttura - dato che era stata preventivamente accertata una competenza almeno di base nei sistemi di qualità - sia per gli aspetti tecnico-professionali che organizzativi, focalizzando maggiormente l’attenzione su questi ultimi (come del resto fa l’intero progetto regionale). Un primo aspetto emergente è la esigenza che della qualità non venga incaricato un gruppo selezionato di operatori, anche su esplicita delega dei responsabili, ma che questi ultimi siano coinvolti, in prima persona ed in modo sistematico, sia nella stesura che nella validazione delle diverse parti del manuale. Un secondo investe i rapporti (quasi inevitabili) tra il sistema qualità ed il sistema informativo del DP, anche per gli aspetti di budget delle strutture: al proposito è essenziale definire in prospettiva i rapporti tra il sistema qualità del DP ed i progetti nazionali (“Progetto mattoni”) e regionali (“Prodotti finiti”), che investono anche l’ambito dei ritorni informativi, con la costruzione di nomenclatori per la classificazione e la codifica delle prestazioni e funzioni dell’assistenza sanitaria collettiva negli ambienti di vita e di lavoro, a partire dai Livelli Essenziali di Assistenza (non del tutto coincidenti, peraltro); si ricordi inoltre la particolare attenzione dei progetti toscani agli aspetti gestionali (es. dotazione ed allocazione delle risorse). Per quanto riguarda il secondo corso, il primo dato di rilievo è la formazione comune delle varie professionalità (tab.III), un aspetto che oggi appare indispensabile in tutto il DP, ma soprattutto per la prevenzione lavorativa: da un’impostazione multidisciplinare non si può oggi prescindere, e ciò vale a maggior ragione per garantire l’efficacia dell’implementazione dei sistemi di qualità. Le procedure di lavoro, in sostanza un adattamento dei clinical pathways di ambito ospedaliero (6), rappresentano una traduzione operativa delle linee guida e delle migliori evidenze scientifiche, tenendo conto dei vincoli di razionalizzazione delle risorse disponibili a livello locale. Per la medicina del lavoro, rileva particolarmente la tensione verso la “Evidence Based Prevention” (EBP), sostenuta anche dall’Istituto Superiore di Sanità, “un movimento di operatori sanitari che cooperano per cambiare la pratica della prevenzione, sforzandosi di migliorarla al fine di renderla sempre più utile per la salute della popolazione (che) intende arricchire la prevenzione di tutti gli interventi per cui - in studi basati su metodologie scientifiche - è stata dimostrata l’utilità e l’efficacia, e al Tabella I. Corso per responsabili di struttura (“Il miglioramento della qualità nei Dipartimenti della Prevenzione: il ruolo dei responsabili di struttura”) Tabella II. Prima giornata del corso di base per tutti gli operatori (“Il miglioramento della qualità nei Dipartimenti della Prevenzione: elementi di base”) Tabella II. Prima giornata del corso di base per tutti gli operatori (“Il miglioramento della qualità nei Dipartimenti della Prevenzione: elementi di base”)
G Ital Med Lav Erg 2007; 29:3 433 www.gimle.fsm.it Figura 1. Schema di procedura del manuale di qualità aziendale, adattato alle attività del DP Tabella III. Personale formato nel DP nel corso delle due iniziative contempo intende eliminare progressivamente tutte quelle pratiche di prevenzione per cui è stata dimostrata l’inutilità o l’inefficacia. Poiché alcune delle pratiche inefficaci sono ancora obbligatorie per legge, l’iniziativa EBP intende anche adeguare l’attuale normativa alle attuali conoscenze scientifiche” (7). In realtà, come si può vedere dall’esame sia dalle schede del Progetto Mattoni che dalle flow-charts dei Prodotti Finiti, buona parte del lavoro del DP, ed in particolare della MDL, non risulta affatto di “provata efficacia” nel senso della EBP, ma è in ogni caso obbligatorio in forza di disposizioni di legge o di altri vincoli (esempio indicazioni regionali). È anche con questa logica di razionalizzazione e di ricerca di efficacia che si è lavorato alla stesura dei 6 protocolli/procedure di lavoro multidisciplinari. Quando già esistenti (es. sopralluogo in cantiere edile, atti di P.G.), sia pure sotto altra forma, si è lavorato alla loro revisione e all’inquadramento secondo lo schema previsto dal manuale di qualità aziendale (fig.1). Questo si dimostra una guida pratica e duttile per il lavoro, sia pure in una forma preliminare di esercitazione: i materiali ottenuti saranno in ogni caso riveduti dai gruppi incaricati delle singole attività per una validazione definitiva, con l’inserimento nel manuale del DP. Il manuale di qualità del DP può in questo modo coniugare le indicazioni regionali sulla sua strutturazione (8) con le linee già sviluppate a livello aziendale nell’ambito dell’accreditamento istituzionale, e finora non attuate dal DP in quanto non soggetto alla normativa specifica (9-10), realizzando un strumento che abbia valenza non solo formale, ma operativa, e migliorando l’integrazione ed il coordinamento del DP con la restante realtà dell’azienda sanitaria. Il coinvolgimento di tutti gli operatori, nella doppia accezione di produttori e fruitori del sistema di qualità, consente di trasformare il manuale qualità in uno strumento operativo e di garanzia, che contiene un sistema di regole e procedure validate, cui riferirsi quotidianamente, che viene rivisto e aggiornato, in base sia a miglioramenti organizzativi sia a nuove necessità/attività, sia secondo le indicazioni degli stessi operatori (8). Questi vengono così portati a richiedere e fornire qualità al sistema, con una ricaduta prevedibilmente positiva anche sul benessere organizzativo, sulle dinamiche comunicative, e con una maggiore attenzione ai fattori psico-sociali. Sono state perciò avviate, prima del corso, iniziative pilota sulla qualità percepita dagli operatori, che hanno esplorato la comunicazione interna alle strutture, fornendo anche indicazioni utili di miglioramento; per la comunicazione esterna (di tipo sociale/istituzionale) sono necessari invece approfondimenti per individuare l’utente finale di ciascun processo (P.A., lavoratore, paziente…) e le relative modalità, che non si limitino alla mera reportistica di attività o descrizione di alcuni fenomeni rilevanti (ad esempio, andamento degli infortuni; violazioni alle norme di prevenzione). La nostra iniziativa rappresenta ancora un esercizio soprattutto didattico, che può creare aspettative di miglioramento che possono essere in parte disattese, incrementando così fenomeni altrimenti fisiologici di resistenza all’impianto di un sistema di qualità. Da qui la necessità di un impegno di governance per proseguire il lavoro sul manuale subito dopo il completamento del corso. Va sottolineata anche l’attenzione al raccordo col sistema qualità aziendale, sia attraverso le docenze sia attraverso l’uso dello schema aziendale di procedura, criticità evidenziata anche dalle indicazioni della Regione Toscana, in quanto i due percorsi qualità (quello del DP e quello aziendale) sono partiti con modalità e tempi diversi. Un aspetto che va senz’altro affrontato, con la collaborazione proprio di questa struttura, è la questione del rischio in MDL - se non come rischio clinico in senso
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Figura 1. Schema <strong>di</strong> procedura del manuale <strong>di</strong> qualità azien<strong>da</strong>le, a<strong>da</strong>ttato alle attività del DP<br />
Tabel<strong>la</strong> III. Personale formato nel DP nel corso delle due iniziative<br />
contempo intende eliminare progressivamente tutte quelle pratiche <strong>di</strong><br />
prevenzione <strong>per</strong> cui è stata <strong>di</strong>mostrata l’inutilità o l’inefficacia. Poiché alc<strong>un</strong>e<br />
delle pratiche inefficaci sono ancora obbligatorie <strong>per</strong> legge, l’iniziativa<br />
EBP intende anche adeguare l’attuale normativa alle attuali conoscenze<br />
scientifiche” (7). In realtà, come si può vedere <strong>da</strong>ll’esame sia <strong>da</strong>lle<br />
schede del Progetto Mattoni che <strong>da</strong>lle flow-charts <strong>dei</strong> Prodotti Finiti,<br />
buona parte del <strong>la</strong>voro del DP, ed in partico<strong>la</strong>re del<strong>la</strong> MDL, non risulta affatto<br />
<strong>di</strong> “provata efficacia” nel senso del<strong>la</strong> EBP, ma è in ogni caso obbligatorio<br />
in forza <strong>di</strong> <strong>di</strong>sposizioni <strong>di</strong> legge o <strong>di</strong> altri vincoli (esempio in<strong>di</strong>cazioni<br />
regionali).<br />
È anche con questa logica <strong>di</strong> razionalizzazione<br />
e <strong>di</strong> ricerca <strong>di</strong> efficacia che si è<br />
<strong>la</strong>vorato al<strong>la</strong> stesura <strong>dei</strong> 6 protocolli/procedure<br />
<strong>di</strong> <strong>la</strong>voro multi<strong>di</strong>sciplinari. Quando<br />
già esistenti (es. sopralluogo in cantiere<br />
e<strong>di</strong>le, atti <strong>di</strong> P.G.), sia pure sotto altra<br />
forma, si è <strong>la</strong>vorato al<strong>la</strong> loro revisione e<br />
all’inquadramento secondo lo schema<br />
previsto <strong>da</strong>l manuale <strong>di</strong> qualità azien<strong>da</strong>le<br />
(fig.1). Questo si <strong>di</strong>mostra <strong>un</strong>a gui<strong>da</strong> pratica<br />
e duttile <strong>per</strong> il <strong>la</strong>voro, sia pure in <strong>un</strong>a<br />
forma preliminare <strong>di</strong> esercitazione: i materiali<br />
ottenuti saranno in ogni caso riveduti<br />
<strong>da</strong>i gruppi incaricati delle singole attività<br />
<strong>per</strong> <strong>un</strong>a vali<strong>da</strong>zione definitiva, con<br />
l’inserimento nel manuale del DP.<br />
Il manuale <strong>di</strong> qualità del DP può in<br />
questo modo coniugare le in<strong>di</strong>cazioni regionali<br />
sul<strong>la</strong> sua strutturazione (8) con le<br />
linee già sviluppate a livello azien<strong>da</strong>le<br />
nell’ambito dell’accre<strong>di</strong>tamento istituzionale,<br />
e finora non attuate <strong>da</strong>l DP in<br />
quanto non soggetto al<strong>la</strong> normativa specifica<br />
(9-10), realizzando <strong>un</strong> strumento<br />
che abbia valenza non solo formale, ma<br />
o<strong>per</strong>ativa, e migliorando l’integrazione<br />
ed il coor<strong>di</strong>namento del DP con <strong>la</strong> restante<br />
realtà dell’azien<strong>da</strong> sanitaria.<br />
Il coinvolgimento <strong>di</strong> tutti gli o<strong>per</strong>atori,<br />
nel<strong>la</strong> doppia accezione <strong>di</strong> produttori e fruitori<br />
del sistema <strong>di</strong> qualità, consente <strong>di</strong> trasformare<br />
il manuale qualità in <strong>un</strong>o strumento<br />
o<strong>per</strong>ativo e <strong>di</strong> garanzia, che contiene<br />
<strong>un</strong> sistema <strong>di</strong> regole e procedure vali<strong>da</strong>te,<br />
cui riferirsi quoti<strong>di</strong>anamente, che viene rivisto<br />
e aggiornato, in base sia a miglioramenti<br />
organizzativi sia a nuove necessità/attività,<br />
sia secondo le in<strong>di</strong>cazioni degli<br />
stessi o<strong>per</strong>atori (8). Questi vengono così<br />
portati a richiedere e fornire qualità al sistema,<br />
con <strong>un</strong>a ricaduta preve<strong>di</strong>bilmente positiva<br />
anche sul benessere organizzativo, sulle<br />
<strong>di</strong>namiche com<strong>un</strong>icative, e con <strong>un</strong>a maggiore<br />
attenzione ai fattori psico-sociali.<br />
Sono state <strong>per</strong>ciò avviate, prima del<br />
corso, iniziative pilota sul<strong>la</strong> qualità <strong>per</strong>cepita<br />
<strong>da</strong>gli o<strong>per</strong>atori, che hanno esplorato <strong>la</strong><br />
com<strong>un</strong>icazione interna alle strutture, fornendo<br />
anche in<strong>di</strong>cazioni utili <strong>di</strong> miglioramento;<br />
<strong>per</strong> <strong>la</strong> com<strong>un</strong>icazione esterna (<strong>di</strong> tipo<br />
sociale/istituzionale) sono necessari invece<br />
approfon<strong>di</strong>menti <strong>per</strong> in<strong>di</strong>viduare l’utente<br />
finale <strong>di</strong> ciasc<strong>un</strong> processo (P.A., <strong>la</strong>voratore,<br />
paziente…) e le re<strong>la</strong>tive mo<strong>da</strong>lità,<br />
che non si limitino al<strong>la</strong> mera reportistica <strong>di</strong><br />
attività o descrizione <strong>di</strong> alc<strong>un</strong>i fenomeni rilevanti<br />
(ad esempio, an<strong>da</strong>mento degli infort<strong>un</strong>i;<br />
vio<strong>la</strong>zioni alle norme <strong>di</strong> prevenzione).<br />
La nostra iniziativa rappresenta ancora<br />
<strong>un</strong> esercizio soprattutto <strong>di</strong><strong>da</strong>ttico, che<br />
può creare aspettative <strong>di</strong> miglioramento<br />
che possono essere in parte <strong>di</strong>sattese, incrementando<br />
così fenomeni altrimenti fisiologici <strong>di</strong> resistenza all’impianto<br />
<strong>di</strong> <strong>un</strong> sistema <strong>di</strong> qualità. Da qui <strong>la</strong> necessità <strong>di</strong> <strong>un</strong> impegno <strong>di</strong> governance <strong>per</strong><br />
proseguire il <strong>la</strong>voro sul manuale subito dopo il completamento del corso.<br />
Va sottolineata anche l’attenzione al raccordo col sistema qualità<br />
azien<strong>da</strong>le, sia attraverso le docenze sia attraverso l’uso dello schema<br />
azien<strong>da</strong>le <strong>di</strong> procedura, criticità evidenziata anche <strong>da</strong>lle in<strong>di</strong>cazioni del<strong>la</strong><br />
Regione Toscana, in quanto i due <strong>per</strong>corsi qualità (quello del DP e quello<br />
azien<strong>da</strong>le) sono partiti con mo<strong>da</strong>lità e tempi <strong>di</strong>versi. Un aspetto che va<br />
senz’altro affrontato, con <strong>la</strong> col<strong>la</strong>borazione proprio <strong>di</strong> questa struttura, è<br />
<strong>la</strong> questione del <strong>rischi</strong>o in MDL - se non come <strong>rischi</strong>o clinico in senso
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