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426 G Ital Med Lav Erg 2007; 29:3 www.gimle.fsm.it La collaborazione tra queste due figure professionali, pur nel rispetto dei propri ruoli istituzionali, rappresenta un elemento di primaria importanza per la definizione e la realizzazione di un percorso preventivo negli ambienti di lavoro, pur essendo tale azione svolta all’interno di due diversi sistemi polidisciplinari differenziati per approccio metodologico. L’attuale andamento delle patologie e dei danni da lavoro impone che tale collaborazione sia resa efficace da elementi di comunicazione ed informazione condivisi, per meglio interpretare e valutare le criticità e le modalità di impatto sulla salute negli ambienti di lavoro e per individuare, in sinergia con gli altri soggetti coinvolti nel processo, provvedimenti finalizzati a ridurre i rischi nei luoghi di lavoro. Viene riportata la positiva interazione tra questi due sistemi, scaturita in occasione di un piano mirato di prevenzione relativo al rischio vibrazioni nei laboratori del comparto lapideo, che rappresenta uno dei settori lavorativi, presenti nella nostra realtà territoriale, nel quale l’esposizione a tale rischio appare signi- ficativamente elevata. Tale piano ha previsto l’analisi puntuale del ciclo di lavoro, la valutazione degli strumenti utilizzati (martelletti, mole abrasive), l’identificazione dei tempi di esposizione individuali e delle misure organizzative e procedurali messe in atto per abbattere il rischio L’esperienza è stata agevolata dal fatto che le aziende oggetto dello studio hanno il medico competente in comune tra loro. Quest’ultimo nell’ambito dell’attività di sorveglianza sanitaria, ha individuato alcuni casi di lavoratori operanti nei laboratori di lavorazione della pietra serena che fanno uso di strumenti vibranti come martelletti e flessibile e che hanno riferito problemi attribuibili ad alterazioni verosimilmente di tipo vascolare alle mani Questi lavoratori, su segnalazione del medico competente, sono stati invitati presso la nostra struttura per un accertamento diagnostico di secondo livello. MATERIALI E METODI È stato selezionato un campione di 12 lavoratori dei laboratori per la lavorazione della pietra serena che fanno uso del martelletto e/o del flessibile e che hanno riferito al medico competente problemi attribuibili ad alterazioni verosimilmente di tipo vascolare alle mani. Così come previsto dalle linee guida SIMLII per la prevenzione dei disturbi e delle patologie da esposizione a vibrazioni meccaniche del sistema mano-braccio negli ambienti di lavoro, è stata raccolta la storia personale, lavorativa e sanitaria attraverso un questionario anamnestico standard. È stato effettuato un esame clinico obiettivo orientato particolarmente verso l’apparato vascolare, nervoso e muscoloscheletrico degli arti superiori e delle mani, articolato attraverso: osservazione ispettiva delle mani volta a riscontrare: anomalie, defor- mità, cicatrici, callosità, disturbi eventuali del trofismo, presenza o meno di cianosi, temperatura. manovre semeiologiche per la valutazione clinica dell’apparato vascolare e nervoso periferico e dell’apparato muscolo tendineo o pressione e polso, presenza/assenza dei polsi periferici o test di Adson e test di Allen o riflessi radiale e bicipitale o forza e destrezza manuale Tabella I. Anamnesi Legenda: Lav. = lavoratore, A = mano dominante B = anzianità lavorativa generica, C = anzianità lavorativa specifica, D = assunzione di farmaci E= familiarità F = esposizione totale a strumenti vibranti su media giornaliera in minuti G = anamnesi positiva per dito bianco H = mano colpita I = dita colpite L = presenza di formicolii M = disturbi osteo muscolo tendinei arti superiori, N = uso di strumenti vibranti nel tempo libero * soggetto ipotiroideo ** soggetto affetto da Morbo di De Quervain Tabella II. Esame obbiettivo Tabella III. Semeiologia clinica Legenda: A= polsi periferici, B Test di Adson, C = Test Allen,, D = Test di Finkelstein E = destrezza manuale, F = Sensibilità, G = Test Phalen, H =Test di Tinel, I = Riflessi, L = Forza
G Ital Med Lav Erg 2007; 29:3 427 www.gimle.fsm.it Tabella IV. Fotopletismografia o sensibilità dolorifica tattile termica e vibratoria o test di Phalen, di Finkelstein e di Tinel È stato effettuato un esame clinico vascolare strumentale mediante cold test fotopletismografico, verificando le variazioni dei flussi sanguigni a livello delle dita delle mani, rispetto ad un tracciato basale, durante e dopo uno stress termico (freddo) e calcolando i tempi di recupero. Per l’esame abbiamo utilizzato l’apparecchiatura TERMOFLOW M-463 Rev. 3 della Microlab Elettronica costituito da un fotopletismografo a 10 canali di rilevazione, box termico e PC con specifico software di gestione. Tale metodica richiede uno standard applicativo orientato alla riduzione di quei fattori che potrebbero influenzare negativamente l’esito dell’esame. In particolare il nostro studio è stato effettuato in stagione fredda, da parte di personale medico ed infermieristico adeguatamente informato ed addestrato, dopo acclimatazione del lavoratore per almeno 30 minuti prima dell’esecuzione dell’esame in posizione comoda, senza aver fumato ed a digiuno da almeno 1 ora, senza avere assunto farmaci vasoattivi da almeno 3 ore e con temperatura di laboratorio compresa fra i 21 e i 23 gradi °C. Operativamente il test prevede: applicazione dei trasduttori alle dita (1 per ogni dito e per ogni canale) calibrazione del sistema di rilevazione acquisizione del tracciato morfologico acquisizione del tracciato basale raffreddamento (per 5’ inserendo le mani all’interno del box a 4 c°) recupero misurato in minuti per il ritorno del tracciato a livelli basali rielaborazione, archiviazione e refertazione. RISULTATI Vengono riportati nelle seguenti tabelle i dati raccolti riguardanti alcuni aspetti anamnestici, obbiettivi, semeiologici, fotopletismografici come meglio specificato nelle singole tabelle. DISCUSSIONE I 12 lavoratori selezionati del gruppo degli esposti hanno una età compresa fra i 25 ed 48 anni con anzianità lavorative generica e specifica quasi sovrapponibili. L’esposizione giornaliera a strumenti vibranti (martelletto, flessibile e fresini) risulta compresa dai 30 ai 360 minuti. Solo in tre casi i soggetti esaminati hanno dichiarato di utilizzare strumenti vibranti al di fuori della attività lavorativa. Anamnesticamente in quattro casi sono stati riferite familiarità per quadri clinici di tipo disendocrino (ipotirodismo) e dell’apparato cardiovascolare (infarto miocardio ed ipertensione di tipo essenziale). In due casi i soggetti sono risultati affetti da patologia conclamata e farmacologicamente controllata (ipotiroidismo e malattia di De Quervain). In 11 casi sono stati riferiti episodi più o meno frequenti di “dito bianco” nella stagione fredda che coinvolgono uno o più dita delle mani, in 2 casi bilateralmente, in 6 casi a sinistra e in 3 casi a destra. In 10 casi la sintomatologia riferita al dito bianco è stata associata a presenza di parestesie ed in 8 a disturbi osteo muscolo tendinei degli arti superiori. In 4 casi è stata obiettivata positività al test di Adson, in 2 casi al test di Allen, in 1 caso al test di Finkelstein, in 4 casi positività al test di Phalen e 4 al test di Tinel. Dal punto di vista strumentale l’esame fotopletismografico ha mostrato alterazioni già al tracciato di base in 2 casi con una forte riduzione dell’ampiezza dell’onda dopo raffreddamnto in 5 casi e un recupero non completo ai livelli del tracciato di basale in 7 casi per almeno un dito della di una mano (in 3 casi sono coinvolte tutte le dita della mano bilateralmente). In un caso il quadro ha evidenziato una situazione, ancorché funzionale, di probabile origine organica ed è stato suggerito un ulteriore approfondimento con esami emotochimici e capillaroscopia. CONCLUSIONI Lo studio ha confermato la presenza di elevati livelli equivalenti delle singole attrezzature e di elevati livelli di esposizione personale, nonché un elevato numero di lavoratori sintomatici per angioneurosi correlata ad indagini strumentali positive. Le conclusioni preliminari dello studio confermano l’importanza dei dati di salute monitorati in senso longitudinale da parte del medico competente, la disponibilità dei quali ha permesso di correlare l’elevato livello di esposizione a vibrazioni a carico del sistema mano-braccio, con un danno funzionale la cui incidenza nella popolazione oggetto dello studio appare di livello superiore a quello riportato in letteratura. Gli elementi di comunicazione ed informazione condivisi rappresentano inoltre un prezioso strumento per il Servizio PISLL, permettendo una rappresentazione dinamica dello stato di salute dei lavoratori, ma anche per il Medico Competente che attraverso l’estensione dello studio clinico-strumentale a tutti gli esposti, potrà avere gli strumenti per orientare la gestione del rischio insieme all’impresa (gestione dei DPI, dei contenuti di mansione, dei tempi di esposizione), con ricadute anche sulla espressione dei giudizi di idoneità. BIBLIOGRAFIA ESSENZIALE 1) European Foundation Dublin, 2001 2) Bovenzi e Coll. - Linee guida dei disturbi e delle patologie da esposizione a vibrazioni meccaniche negli ambienti di lavoro 3) ISPESL - Linee guida per la valutazione del rischio vibrazioni negli ambienti di lavoro 4) UNI EN ISO 5349-1 SETTEMBRE 2004 Vibrazioni meccaniche Misurazione e valutazione dell’esposizione dell’uomo alle vibrazioni trasmesse alla mano Parte 1: Requisiti generali 5) UNI EN ISO 5349-2 DICEMBRE 2004 Vibrazioni meccaniche Misurazione e valutazione dell’esposizione dell’uomo alle vibrazioni trasmesse alla mano - Parte 2: Guida pratica per la misurazione al posto di lavoro.
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