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422 G Ital Med Lav Erg 2007; 29:3 www.gimle.fsm.it COM-02 ESPOSIZIONE PROFESSIONALE A RADIAZIONE ULTRAVIOLETTA (UV) NATURALE: VALUTAZIONE, CONTROLLO DEL RISCHIO E STRATEGIE DI PREVENZIONE L. Tobia1 , C. Fanelli1 , S. Bianchi1 , M. Paglione1 , S. Diana1 , G. Di Fabio1 , A. Paoletti1 1Dipartimento di Medicina Interna e Sanità Pubblica, Cattedra Di Medicina del Lavoro Università degli studi di L’Aquila Corrispondenza: Loreta Tobia, Cattedra di Medicina del lavoro, Università di L’Aquila, Piazz.le S. Tommasi, 1, Coppito (AQ) 67100, Tel 0862/434645; fax 0862/434646; e-mail loreta.tobia@cc.univaq.it RIASSUNTO. Scopo del lavoro è stato verificare il peso del fattore lavorativo nell’insorgenza di neoplasie cutanee in un gruppo di pazienti e di valutare il rischio di esposizione ad UV in un gruppo di lavoratori outdoor. Lo studio si è articolato in tre fasi: a) Somministrazione di un questionario b) Esame obiettivo dermatologico; c) Misurazione dell’esposizione all’irradianza spettrale UV (mW*cm -2 ). Sono stati arruolati 248 soggetti, 100 affetti da carcinoma basocellulare (BCC) (68% M e 32% F, età media 70 ± 11.93 aa), 130 affetti da melanoma (42% M e il 58% F, età media 53 ± 17,35 aa) e 18 pazienti affetti da carcinoma squamocellulare (33% F e 67% M, età media 78 ± 11,41 aa). Inoltre sono stati reclutati 22 soggetti sani maschi esposti al rischio di radiazioni UV (età media 38,59 ± 13,65 aa; anzianità lavorativa specifica 11,88 ±10,92 aa). Sono state effettuate misurazioni relative all’esposizione durante l’intera giornata lavorativa per 24 giorni, nell’estate 2007. È stato calcolato il tempo massimo di esposizione (t max ) senza protezioni consigliato al fine di prevenire alterazioni cutanee, secondo quanto indicato dall’ACGIH. L’esposizione ad UV, sia professionale che extraprofessionale ha un ruolo determinante nella genesi del carcinoma squamocellulare. I nostri risultati evidenziano inoltre che anche il carcinoma basocellulare è correlato ad un’esposizione cumulativa alla radiazione UV. Per i melanomi cutanei è invece poco probabile una correlazione con l’attività lavorativa svolta. Non sono state evidenziate lesioni precancerose nei soggetti esposti da poco tempo. Le misurazioni effettuate hanno rilevato una bassa esposizione nella prima mattinata e nel tardo pomeriggio, senza particolari vincoli sul t max e un periodo di esposizione massima tra le ore 10.00 e le ore 16.00, con un t max consigliato di pochi minuti. È pertanto necessario favorire una maggiore sensibilizzazione dei lavoratori al fine di fornire adeguate strategie di prevenzione, quali ad esempio, utilizzare, in considerazione della fascia di esposizione, le protezioni più idonee. Parole chiave: Radiazione ultravioletta, Gestione del rischio, lavoro PROFESSIONAL EXPOSURE TO NATURAL ULTRAVIOLET RADIATION: RISK ASSESSMENT AND MANAGEMENT AND PREVENTING STRATEGIES ABSTRACT. The aim of our study was to verify the impact of work risk factor in causing cutaneous neoplasia on a group of patients and to assess the risk of exposure to UV on outdoor workers. The survey was divided in three phases: a) Questionnaire. b) Dermatological clinical examination. c) Exposure measurement by spectral radiance method (mW/cm2 ). 248 subjects were enrolled, 100 of which affected by basal cellular carcinoma (BCC) (68% M and 32% F; mean age 70 ± 11.93 y) 130 by melanoma (42% M and 58% F; mean age 53 ± 17.35 y) and 18 by squamous cellular carcinoma (33% F and 67% M; mean age 78 ± 11.41 y). In addiction 22 healthy male subjects exposed to UV were examined (mean age 38.59 ± 13.65 y; specific working age 11.88±10.92 y). The assessment of UV exposure was performed over a 24 days timeframe during summer 2007, all over the working day. Furthermore, maximum allowed exposure time (tmax ) without protection was calculated according to ACGIH guidelines in order to prevent cutaneous alterations. It turned out that the UV exposure, both in working and spare time, is the root cause for squamous cellular cancer developing. Furthermore our results proved that also BCC is related to the overall UV exposure. No clear link to the UV exposure was found for cutaneous melanoma. No precancerous lesions were observed on shortly exposed subjects. The measurements performed revealed, as expected, lower exposure during first and last hours of the day without any particular constrain on tmax , and maximum exposure in the timeframe between 10:00 AM and 4:00 PM. Therefore, it is necessary to pay higher attention to the UV exposure and related consequences on employees health in order to provide with the most suitable preventing measures such the usage of protections depending from the requested exposure time. Key words: Ultraviolet radiation, Risk management, work INTRODUZIONE I rischi per la salute dell’uomo, derivanti dall’esposizione alla radiazione UV, sono oggi riconosciuti, in particolare è accertata l’associazione con alcuni danni alla cute e agli occhi [1,2] . La principale fonte di esposizione per la popolazione generale ed i lavoratori outdoor è rappresentata dalla radiazione solare. I lavoratori principalmente interessati sono agricoltori, floricoltori, giardinieri, operai edili. La valutazione del rischio specifico per queste categorie lavorative non è sempre sufficientemente ed adeguatamente attuata perché non di agevole fattibilità [3,4] . Lo scopo del presente lavoro è stato quello di verificare il peso del fattore lavorativo nell’insorgenza di neoplasie cutanee in un gruppo di pazienti sottoposti ad intervento chirurgico ed a terapia fotodinamica presso un reparto di dermatologia oncologica di un ospedale del Centro Italia e di valutare il rischio di esposizione ad UV in un gruppo di lavoratori outdoor. SOGGETTI, MATERIALI E METODI Il nostro studio, condotto tra dicembre 2006 e settembre 2007, si è articolato in tre fasi: a) Somministrazione di un questionario composto da tre sezioni: una riguardante dati anagrafici ed abitudini del paziente/dipendente, una relativa alla storia lavorativa ed un’altra volta a rilevare dati sulla salute del soggetto e il relativo fenotipo. b) Esame obiettivo dermatologico di tutti i soggetti reclutati. c) Misurazione dell’esposizione all’irradianza spettrale UV (mW*cm -2 ), attraverso un misuratore UVA- UVB, λ 290÷390 nm. Sono stati arruolati 248 soggetti, di cui 100 affetti da BCC (40% del totale, il 68% maschi e 32% femmine, età media di 70 ±11.93 anni), 130 affetti da melanoma (53% del totale, 42% di maschi e 58% femmine, età media 53 ± 17,35 aa) e 18 pazienti affetti da carcinoma squamocellulare (7% del totale, 33% femmine 67% maschi, età media 78 ± 11,41 aa). Inoltre sono stati reclutati 22 soggetti sani di sesso maschile esposti al rischio di radiazioni UV (età media 38,59 ± 13,65 aa; anzianità lavorativa specifica 11,88 ±10,92 aa), categoria lavorativa edili e benzinai. I dati ottenuti relativi ai BCC sono stati analizzati mediante uno studio caso-controllo, con selezione dei controlli per appaiamento per sesso ed età nella stessa popolazione dei casi, mentre per il gruppo dei pazienti affetti da melanoma e carcinoma squamocellulare è stato effettuato uno studio osservazionale. Per la valutazione del rischio sono state effettuate misurazioni dell’esposizione durante l’intera giornata lavorativa per 24 giorni, nell’estate 2007. È stato inoltre calcolato il tempo massimo di esposizione (t max ) consigliato al fine di prevenire alterazioni cutanee, secondo quanto indicato dall’ACGIH. Per l’analisi dei dati sono stati utilizzati i correnti test statistici, con significatività P≤0,05. RISULTATI 1) Pazienti affetti da carcinoma basocellulare (BCC). Dei 100 pazienti affetti da BCC sono stati individuati in base all’attività professionale svolta 50 lavoratori “outdoor”, il 50% del totale, di cui il 72% maschi e il 28% femmine. I dati raccolti dal questionario hanno permesso di stabilire che le parti del corpo più esposte nei lavoratori outdoor erano state, come atteso, il viso e le braccia (48% della popolazione). Circa il 20% ha dichiarato di esporre spesso contemporaneamente viso, torace e braccia. L’esposizione congiunta di viso, braccia e gambe è stata registrata in circa il 10% degli intervistati. Una minima percentuale di essi aveva contemporaneamente esposti viso, torace, braccia e gambe. La distribuzione occupazionale è stata la seguente: edile (28%); agricoltore (36%); allevatore (2%); asfaltatore (6%); vari lavori all’aperto (soggetti che hanno svolto in sequenza o in concomitanza più lavori all’aperto) (16%); altre attività (tecnici, agenti di polizia con attività all’aperto,12%). È stata fatta anche un’analisi relativa all’utilizzo di capi di abbigliamento come forma di protezione. Il 24% ha dichiarato di non utilizzare alcun capo di abbigliamento specifico, il 40% ha utilizzato una protezione per la testa, il 10% ha fatto uso di altri indumenti quali magliette a maniche lunghe e pantaloni lunghi. Sono state infine considerate, per ogni lavoratore, l’anzianità lavorativa (AL) e l’età di insorgenza della malattia (EI). È stata quindi analizzata un’eventuale correlazione tra Al ed EI della neoplasia prendendo in esame anche il fattore di confondimento “esposizione extra-professionale all’aperto”, considerando esposto extra-professio-
G Ital Med Lav Erg 2007; 29:3 423 www.gimle.fsm.it nalmente chi ha trascorso più di 20 giorni all’anno al mare o in montagna, nel periodo più caldo. Come evidenziato nella fig. 1, l’indice di correlazione AL-EI è negativo (R=-0,444), con coefficiente di determinazione R 2 =0,197. Ciò indica che per alti valori di esposizione, nel sottogruppo di pazienti esposti sia professionalmente che extraprofessionalmente, l’età di insorgenza si riduce. Risultati non significativi si sono ottenuti per il solo fattore esposizione lavorativa, (R=0.148). I risultati dello studio caso-controllo hanno evidenziato un OR pari a 2,1 (I-C 95% 1.15; 3.94), dato che indica che gli esposti hanno avuto un rischio statistico più che doppio di sviluppare la patologia neoplastica rispetto ai non esposti. 2) Pazienti affetti da melanoma. Dei 130 pazienti affetti da melanoma, 24 (18,5%) sono lavoratori “outdoor”. Dai calcoli effettuati sono stati ottenuti un indice di correlazione R=0.850 tra AL e EI e un coefficiente di determinazione R 2 =0,722, indice di mancata correlazione tra anzianità lavorativa ed età di insorgenza di malattia. 3) Pazienti affetti da carcinoma squamocellulare. Gli esposti, in ragione dell’attività lavorativa svolta, sono risultati essere il 72%, dato è in accordo con quanto già noto dalla letteratura sulla frequenza del carcinoma squamocellulare [8] . La fig. 2 si riferisce all’intera popolazione esposta giacché non sono stati ottenuti, dai questionari somministrati, risultati sufficienti per poter operare un’ulteriore suddivisione in sottogruppi extraprofessionalmente esposti e non. L’indice di correlazione AL-EI è negativo (R=-0,339), il coefficiente di determinazione è pari a R 2 =0,115. Anche in questo caso, come per i BCC, all’aumentare dell’anzianità lavorativa diminuisce l’età di insorgenza della neoplasia. 4) Misurazione dell’esposizione ed esame obiettivo su soggetti sani. Dall’esame obiettivo condotto sui soggetti sani, è stato possibile constatare l’assenza di lesioni precancerose, forse per la giovane età del gruppo considerato e la breve carriera lavorativa specifica, oltre alla limitata numerosità del campione. Le misurazioni UV hanno rilaveto, come atteso, per tutte le categorie esaminate (edili, benzinai, agricoltori ed asfaltatori) che la maggiore esposizione si ha nelle ore centrali della giornata, con un t max possibile, senza le dovute protezioni, solo di alcuni mi- Figura 1. Correlazione tra entità di esposizione a UV ed età di insorgenza di BCC Figura 2. Correlazione tra entità di esposizione a UV ed età di insorgenza di carcinoma squamocellulare Tabella I. Suddivisione in fasce orarie di esposizione nuti nell’arco di tempo compreso tra le 10.00 del mattino e le 16.00 del pomeriggio. Dall’analisi dei dati rilevati, si è potuto confermare che le attività lavorative studiate sono quelle più a rischio di elevata irradianza spettrale. Poiché sono state effettuate 66 rilevazioni giornaliere si è pensato di raggruppare queste in gruppi da 11, ottenendo così 6 “fasce di esposizione”. Lo scopo è quello di poter suggerire ai lavoratori esposti durante una certa fascia le misure protettive, ritenute più idonee, per la limitazione del rischio. La tabella I mostra la suddetta divisione. Negli orari relativi alle fasce I e VI sono stati ottenuti valori altissimi del tempo massimo di esposizione mentre in quelli relativi alla II, III e V tempi medio-bassi. DISCUSSIONE E CONCLUSIONI Dai dati ottenuti possiamo affermare che la radiazione UV è un importante fattore di rischio per la salute dei lavoratori outdoor [6] . Infatti, nonostante l’esiguità del campione, supportati da quando sostenuto in letteratura, confermiamo che l’esposizione ad UV professionale ed extraprofessionale ha un ruolo determinante nella genesi del carcinoma squamocellulare. Per quanto riguarda la relazione tra esposizione a lungo termine ai raggi UV con il BCC e il melanoma, le opinioni dei vari autori sono controverse. I nostri risultati evidenziano che il BCC è correlato ad un’esposizione cumulativa alla radiazione UV. I melanomi cutanei, secondo gli studi di letteratura risultano essere correlati ad un’esposizione intensa e sporadica più che ad un’esposizione cronica ad eccezione della lentigo maligna [8] . È poco probabile una correlazione con l’attività lavorativa svolta, risultato confermato dai nostri studi. Tuttavia, data la multifattorialità della loro etiologia, non si può escludere un ruolo anche minimo dovuto all’esposizione lavorativa, poiché dall’analisi delle sedi maggiormente interessate emerge che è il melanoma è più frequente nelle donne alle gambe e negli uomini al dorso [9] , parti del corpo spesso scoperte in estate e quindi suscettibili di esposizione intensa e sporadica. Infine, alcuni casi di melanomi insorgono in soggetti con una storia personale di tumori cutanei non melanocitari e di cheratosi solare. Non sono state evidenziate lesioni precancerose nei soggetti esposti da poco tempo. Dall’analisi relativa alle misurazioni effettuate emerge una omogeneità dei dati sia nelle diverse categorie esaminate, sia facendo una media delle misurazioni effettuate sui sei giorni lavorativi. Viene osservata una bassa esposizione nella prima mattinata e nel tardo pomeriggio senza particolari vincoli sul t max , mentre il periodo di esposizione massima si registra tra le 10.00 e le 16.00. È pertanto necessario favorire una maggiore sensibilizzazione da parte dei datori di lavoro e dei lavoratori al fine di fornire adeguate strategie di prevenzione. Si potrebbe suggerire ad esempio ai lavoratori, mediante l’impiego di cartelli ad hoc quali la cartellonistica già prevista in ambito internazionale [4] , di utilizzare, in considerazione della fascia di esposizione, le protezioni più idonee, quali, per le ore più a rischio, occhiali da sole, cappelli, magliette e pantaloni lunghi. BIBLIOGRAFIA 1) O. Cazzuli, E. Giroletti, Rischio da esposizione a radiazione UV nei laboratori biochimici, G.Ital. Med. Lav. Erg. 24:1, 56-65; 2002 2) P.Vecchia, M. Hietanen, B.E. Stuck, E.Van Deventer, S. Niu, Protecting Workers from Ultraviolet Radiation, International Commission Non Ionizing Radiation Protection 2007 3) International Commission on Non-Ionizing Radiation Protection (ICNIRP). Guidelines on Limits of Exposure to Ultraviolet Radiation of Wavelengths between 180 nm and 400 nm (Incoherent Optical Radiation), Health Physics 87(2): 171-186; 2004 4) M. Weber, K. Schulmeister, A. Uller, H. Brusl, H. Hann and P. Kindl., Outdoor worker’s acceptability of personal protective measures against solar ultraviolet radiation. Submitted to Photochemistry and Photobiology; 2007
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