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416 G Ital Med Lav Erg 2007; 29:3 www.gimle.fsm.it COM-10 PREVALENZA DI STAPHYLOCOCCUS AUREUS METICILLINO- RESISTENTE (MRSA) TRA GLI OPERATORI SANITARI C. Fenga, *M. Foti, * A. Daidone, ** G. Sturniolo, P. Maviglia, C. Di Nola, I. Polito, ** P Mondello Dipartimento di Medicina Sociale del territorio- Sezione di Medicina del Lavoro *Dipartimento di Scienze Mediche Veterinarie, Università degli Studi di Messina **UOC Malattie Infettive- Azienda Ospedaliera Policlinico Universitario “G. Martino”- Messina, Università degli Studi di Messina RIASSUNTO. Lo Stafilococco Meticillino resistente (MRSA) è uno Stafilococco resistente al alcuni antibiotici, quali meticillina, oxacillina, penicillina, amoxicillina. Le infezioni da MRSA sono frequenti tra il personale ospedaliero. Scopo del presente studio è stato evidenziare l’attività antibiotica contro Stafilococco aureus in personale ospedaliero. I risultati hanno evidenziato che lo S. aureus è stato isolato in 14 campioni (25%); dei ceppi isolati di S. aureus nessuno è risultato resistente alla meticillina e il 14% è risultato resistente all’oxacillina ed alla tetraciclina. Il 100% è risultato sensibile alla meticillina mentre l’86% è risultato sensibile all’oxacillina ed alla tetraciclina. In conclusione l’adozione delle norme d’igiene universali riducono l’incidenza delle infezioni nosocomiali nel personale ospedaliero. Parole chiave: Staphylococcus Aureus; Meticillino resistente; oxacillina resistente PREVALENCE OF STAPHYLOCOCCUS AUREUS METICILLINO-RESISTENTE (MRSA) AMONG HEALTH CARE WORKERS ABSTRACT. Methicillin-resistant Staphylococcus Aureus (MRSA) is a type of Staphylococcus that is resistant to certain antibiotics. These antibiotics include methicillin and other more common antibiotics such as oxacillin, penicillin and amoxicillin. Staphylococcus infections, including MRSA, occur most frequently among persons in hospitals and healthcare facilities. The present study was performed to investigate the in vitro activity of oxacillin and other antimicrobial agents against S. aureus strains obtained from nursing personnel. The study included 56 hospital personnel of Universitary Policlinic of Messina. S. aureus strain was isolated in 14 samples (25%); resistent patterns have been studied and results have demonstrated: none methicillin resistant, while 14% oxacillin and tetraciclin resistant. The incidence of methicillin sensitive was 100%, while 86% proved to be sensitive to oxacillin and tetraciclin. In conclusion, the usually hygienic methods (disposable gowns, hygienic hand disinfection after each patients contact, masks use when is a risk of aerosolization of MRSA) are indicate for significantly reducing of these strains. Continuing education programmes can help to increase awareness among hospital staff. Key words: Staphylococcus Aureus; methicillin resistant; oxacillin resistant INTRODUZIONE La Staphylococcus aureus meticillino-resistente (MRSA) è il patogeno maggiormente responsabile di infezioni ospedaliere. I ceppi di stafilococchi acquisiscono la resistenza prevalentemente in ospedale per la pressione antibiotica selettiva. Stanno sempre più emergendo anche ceppi comunitari di Stafilococchi meticillino-resistenti responsabili anche di vere epidemie ospedaliere. È interessante la constatazione che ceppi di MRSA comunitari sottoposti ad analisi molecolare, presentano una sequenza corrispondente al gene mecA assolutamente sovrapponibile a quella riscontrata in ceppi circolanti in animali da compagnia. Sono pochi i dati presenti in letteratura in merito alla colonizzazione dell’MRSA nel personale di assistenza e del possibile ruolo degli operatori colonizzati nella diffusione dell’MRSA ai pazienti al di fuori degli eventi epidemici; inoltre non ci sono dati in merito alla provenienza comunitaria o ospedaliera dell’MRSA del personale colonizzato. MATERIALI E METODI Da novembre 2006 a giugno 2007 sono stati raccolti n. 56 campioni prelevati tramite tampone nasale del personale ospedaliero di assistenza del Policlinico Universitario di Messina. I tamponi sono stati immersi in terreno di Stuart (Meus) e trasportati in breve tempo al laboratorio di Batteriologia della Sezione di Malattie Infettive del Dipartimento di Sanità Pubblica Veterinaria di Messina per l’espletamento dell’esame batteriologico. All’arrivo in laboratorio i tamponi sono stati immediatamente inoculati in brodo nutritivo (Oxoid,) e quindi posti in incubazione in termostato per 18-24 ore a 37°C. Successivamente i campioni sono stati seminati su terreni solidi selettivi quale Staphylococcus Medium ed Baird-Parker agar base (Oxoid). Le colonie ottenute, coltivate separatamente in coltura pura, sono state sottoposte alla colorazione di Gram, al test dell’ossidasi e della catalasi e successivamente identificate mediante il sistema API STAPH (Bio Merieux), un sistema miniaturizzato di identificazione che permette l’effettuazione di tests biochimici letti in base al viraggio di colore nelle singole cellette contenenti diversi substrati colturali. Per ciascun microrganismo isolato è stato eseguito l’antibiogramma con il metodo di diffusione in agar (Kirby-Bauer) su Mueller-Hinton Agar (Oxoid). Le colonie sono state sospese in brodo nutritivo o soluzione fisiologioca al fine di ottenere una torbidità pari a 0.5 McFarland. L’inoculo è stato effettuato strisciando uniformemente un tampone sul terreno. Dischi di meticillina (10 µg - Oxoid) tetraciclina (30 µg - Oxoid) ed oxacillina (1 µg - Liophilchem) sono stati deposti sulla superficie del terreno. Dopo incubazione a 37°C per 24 h è stato misurato l’alone di inibizione in relazione al quale il batterio è stato classificato come sensibile, intermedio o resistente. Tutti i 56 isolati sono stati saggiati nei confronti della meticillina e della oxacillina e tetraciclina. RISULTATI Lo Staphylococcus aureus è stato isolato in 14 campioni (25%); S. epidermidis è stato isolato da 33 campioni (59%) S. lugdunensis è stato isolato da 5 campioni (9%); S. lentus e S. sciuri è stato isolato una sola volta; S. hominis è stato isolato da 2 campioni; S. simulans è stato isolato da 1 campione (3,5%); S. saprophyticus è stato isolato da 1 campione (3,5%); S. haemolyticus è stato isolato da 1 campione (3,5%); S. warner è stato isolato da 1 campione (3,5%). Il test di suscettibilità agli antimicrobici ha mostrato che le resistenze più elevate sono state evidenziate nei confronti dell’oxacillina. Dei 14 ceppi isolati di S. aureus nessuno è risultato resistente alla meticillina e il 14% è risultato resistenti all’oxacillina ed alla tetraciclina. Il 100% è risultato sensibile alla meticillina mentre l’86% è risultato sensibile all’oxacillina ed alla tetraciclina. 1ceppo isolato ha presentato comportamento intermedio. Lo S. epidermidis ha mostrato resistenze più elevate per meticillina e l’oxacillina. Il 12% degli isolati è risultato resistente alla tetraciclina. Il 63,6% è risultato sensibile alla meticillina, il 60,6% è risultato sensibile all’oxacillina ed il 81,8% alla tetraciclina. 1 isolato ha presentato comportamento intermedio nei confronti della meticillina. 2 dei 5 isolati di S. lugdunensis sono risultati resistenti alla meticillina, 2 sono risultati resistenti all’oxacillina ed 1 alla tetraciclina. Nessun isolato ha presentato comportamento intermedio. 1 isolato è risultato sensibile alla meticillina all’oxacillina ed alla tetraciclina. S. sciuri, isolato una sola volta, sono risultati resistenti alla meticillina ed all’oxacillina e sensibili alla tetraciclina. CONCLUSIONI I nostri risultati sono indicativi di un’ampia circolazione di Stafilococchi variamente resistenti alle molecole testate. I nostri risultati, in accordo con quanto riportato da diversi autori, confermano che l’antimicrobico, nei confronti del quale si è dimostrato un maggior numero di resistenze, è l’oxacillina seguito dalla meticillina. Pur se non supportati da un’indagine molecolare che sveli la presenza di geni specifici, possiamo affermare che nella popolazione ospedaliera è presente MRSA. È inoltre da sottolineare l’elevata percentuale di resistenza registrata in specie differenti da S. aureus quale S. epidermidis. La trasmissione di MRSA da persona colonizzata a persona sana avviene prevalentemente attraverso le mani del personale di assistenza. I pazienti colonizzati sono più a rischio degli altri di sviluppare infezioni anche gravi durante il ricovero in ospedale con conseguente aumento della mortalità, della durata della degenza e dei costi per l’assistenza. Con il presente studio si è inteso sottolineare l’importanza di programmi di sorveglianza e controllo della diffusione intraospedaliera dell’MRSA, che prevedono lo screening dei colonizzati e la conseguente bonifica. Il ricorso sistematico alle adeguate prassi igienico-sanitarie in ambienti a ri-
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Wise (1997) - Methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) in nursing homes in a major UK city: an anonymized point prevalence survey. Epidemiol Infect., 118: 1-5. 3) Fridkin SK, Hageman JC, Morrison M. et al. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus disease in three communities. N Engl J Med. 2005; 352:1436-44. 4) Lucet JC, Grenet K, Armand-Lefevre L et al. High prevalence of carriage of methicillin-resistant Staphylococcus aureus at hospital admission in elderly patients: implications for infection control strategies. Infect Control Hosp Epidemiol. 2005;26:121- 6 COM-11 MONITORAGGIO AMBIENTALE DELLA ESPOSIZIONE A MICROCONTAMINANTI CHIMICI NELLE SALE OPERATORIE GF. Desogus Azienda USL 7 Carbonia (Sardegna) RIASSUNTO. Il personale sanitario di sala operatoria è esposto a potenziali effetti tossici legati alla presenza di contaminanti chimici aerodispersi. Gli esiti sono legati ad una variazione di parametri ematochimici ed ormonali, oltre alla possibile insorgenza di patologie a carico dell’apparato respiratorio, della cute e mucose e del sistema immunitario. Partendo da una preventiva valutazione dei processi di produzione e delle procedure di lavoro, è stato valutato il rischio ambientale per esposizione a basse concentrazioni di contaminanti chimici aerodispersi. È stato utilizzato per il monitoraggio un sistema integrato costituito da un gascromatografo-spettrometro di massa portatile che ha rilevato livelli di contaminanti chimici compatibili a un grado di inquinamento ambientale ridotto, per la presenza in concentrazioni inferiori ai limiti ambientali proposti dall’AC- GIH(2006) di esano, metilciclopentano, toluene, etilbenzene, o-xilene, limonane e naftalene. Dallo studio emerge la necessità di sviluppare criteri metodologici e conoscenze tecnico-scientifiche, con un approccio integrato tra le diverse problematiche ambientali, tossicologiche e sanitarie, per garantire una maggiore tutela della salute e della sicurezza sul lavoro. Parole chiave: Contaminanti chimici, sale operatorie, prevenzione ambientale THE ENVIRONMENTAL MONITORING OF THE EXPOSURE TO CHEMICAL CONTAMINATION IN OPERATING ROOMS ABSTRACT. The medical staff wich works in an operating room is exposed to danger due to the chemical contamination found in the air. The results of this research depend to hormonal and haematochemical variations. The chemical contamination can be the cause of pathologies of the respiratory organs, the skin, the mucosa and the immune system. After a preventive evaluation of the production processes and the working procedures, some researchers have estimated the environmental risk caused by low concentrations of chemical products. In order to control the levels of the chemical agents, they have used an integrated system set up by a gaschromatography-mass spectrometer that has found some levels of chemical agents peculiar to a low pollution, characterized by the low concentration under the levels of the so-called ACGIH(2006) of hesane, toluene, ethylbenzene, o-xylene and naphthalene. According to the latest studies is very important to develop working methods and scientific knowledges direct to environmental, medical and toxicological problems. They are necessary to guarantee a greater protection of the human health and the safety at work. Key words: pollution, operating room, chemical contamination INTRODUZIONE La presenza di microinquinanti chimici espone il personale sanitario di sala operatoria a potenziali effetti tossici connessi con l’attività professionale. L’origine di tali contaminanti dipende da molteplici fattori legati alle sorgenti esterne, alle attività anestesiologiche e chirurgiche, all’inquinamento prodotto dall’ambiente fisico interno derivante dai processi metabolici, dalle componenti impiantistiche e dall’uso di apparecchiature elettromedicali. Le conseguenze possono limitarsi a una sensazione di fastidio con effetti non graditi e a disturbi neurocomportamentali multifattoriali legati a stress psico-fisico per insoddisfazione al lavoro (discomfort) o determinare l’insorgenza di patologie dell’apparato respiratorio (malattie respiratorie, broncopneumopatie allergiche, bronchiti, asma), della cute e mucose (irritazioni, dermatiti atopiche, sensibilizzazione) e del sistema immunitario (reazioni allergiche), connesse alla presenza in particolare di composti organici volatili (VOC), anche in concentrazioni molto basse (1)(2) . Tale inquinamento è generalmente caratterizzato da una composizione di agenti chimici assai differente di quella riscontrabile nell’aria esterna. In letteratura sono evidenziate sintomatologie multiformi compatibili ad un disagio legato alla presenza di contaminanti aerodispersi. La combinazione dei sintomi clinici e la loro correlazione con l’esposizione rappresenta un fattore complesso e largamente mutevole (3) e diversi studi correlano tale condizione con una variazione di parametri ematochimici e ormonali, anche in assenza di risultati compatibili (4)(5) . In generale le esposizioni, di possibile rilevanza sanitaria nelle sale operatorie, sono implicate nell’insorgenza di patologie a eziologia multifattoriale e questo insieme di condizioni rende difficoltosa la valutazione del nesso di causalità e la consapevolezza di ciò porta allo sviluppo di ricerche e contributi metodologici finalizzati allo studio epidemiologico di popolazioni lavorative, che spesso sperimentano livelli di esposizione bassi a determinati agenti chimici presenti nelle diverse matrici ambientali. L’obiettivo del lavoro è quello di fornire indicazioni scientifiche ambientali sui criteri metodologici da adottare per lo studio di ambienti lavorativi complessi in ambito sanitario, partendo dal razionale e sviluppando specifici requisiti tecnico-scientifici per una corretta conduzione di un’indagine ambientale in gruppi di lavoratori a rischio residuo presumibile, spesso non ancora identificabile. MATERIALI E METODI È stato esaminato un blocco operatorio costituito da 2 sale operatorie (chirurgia generale, chirurgia ostetrico-ginecologica), con annessi i locali di induzione/risveglio e di sterilizzazione. Il monitoraggio ambientale è stato condotto sulla base dell’utilizzo di specifiche mappe di rischio, con l’individuazione di punti e momenti nei quali fare il campionamento. Il metodo di lavoro è basato sulla valutazione dell’esposizione professionale a microcontaminanti chimici, previa valutazione di fattori intrinseci riguardanti il blocco operatorio (valutazione dei processi, procedure di lavoro con esame delle mansioni, attività e tecniche operative in uso, processi di produzione, configurazione dei posti di lavoro prevalente per il personale medico, infermieristico e di supporto, norme comportamentali, impianto di aerazione, fonti di emissione, tempi di esposizione e carico di lavoro). La valutazione iniziale ha previsto l’identificazione delle azioni e dei comportamenti individuali (vicinanza degli operatori alla fonte, tempo trascorso, specifiche abitudini di lavoro). La valutazione del rischio ambientale per basse esposizioni a sostanze chimiche aerodisperse è stata eseguita con l’utilizzo di metodiche standardizzate, compatibili con i requisiti specificati dalla norma UNI EN 689, con procedura di misurazione tesa a fornire risultati rappresentativi dell’esposizione. Il sistema di misurazione è basato sull’individuazione preventiva di punti fissi a maggior impatto (campo anestesiologico ed operatorio, aree prossime ai diffusori di mandata/ripresa dell’aria). I prelievi per individuare i livelli di inquinanti chimici sono stati realizzati in posizione fissa con campionamenti predefiniti (prima, durante e dopo le attività di sala operatoria), eseguiti utilizzando una sonda di campionamento e pompe specifiche per il prelievo di campioni di aria. Il sistema è costituito da un gascromatografo-spettrometro di massa portatile, fornito dalla Pollution (Budrio, Ita-
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