Validazione di un algoritmo per la valutazione dei rischi da ...
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412 G Ital Med Lav Erg 2007; 29:3 www.gimle.fsm.it assistants were the more exposition. We didn’t found any correlation between the exposure at gas and the clinical, and biological data. Some neurological and nonspecific symptoms (like head-ache and reduction of attention threshold) appear from the clinical informations; these symptoms suggest a possible effects on the HCW’ health also for low pollution threshold. Key words: anaesthetic gases, occupational exposure INTRODUZIONE Fin dal medioevo la medicina ha cercato di alleviare il dolore nelle pratiche chirurgiche utilizzando varie sostanze; la tecnica anestesiologica moderna è nata il 16 ottobre 1846 al Massachusetts General Hospital quando venne effettuata la prima anestesia con l’uso dell’etere. Da allora molti farmaci sono stati sperimentati nelle tecniche anestesiologiche e molto spesso abbandonati per la tossicità dimostrata nei pazienti. Pochi contributi sono stati sviluppati nei confornti della tossicità per gli operatori sanitari. I primi studi epidemiologici retrospettivi (1967-1977) hanno scatenato molte polemiche, né è mancato chi ha saputo creare panico prima ancora che detti studi potessero con certezza confermare una correlazione tra esposizione cronica ai gas anestetici e una certa patologia. Da alcuni di questi studi risultava più elevata, nella popolazione degli anestesisti, l’incidenza di aborti spontanei e malformazioni congenite dei neonati. Dagli studi pubblicati non sembra confermato alcun rapporto tra occupazione in sala operatoria e incidenza di tumori, né alcuna relazione tra ore di lavoro in sala operatoria e aborto (c’è invece una scontata correlazione tra aborto e fumo di sigaretta) (1). La mancanza di un rapporto di causa-effetto tra presenza di gas anestetici nell’ambiente di lavoro e aborto o incidenza di malformazioni congenite non ci dispensa da prendere tutti gli accorgimenti necessari per evitare inutili esposizioni ed effettuare tutti i controlli e le verifiche degli ambienti di lavoro, identificare i limiti ambientali e biologici di sicurezza per i gruppi di soggetti professionalmente esposti. La normativa sul controllo dell’inquinamento da gas anestetici nei reparti operatori è particolarmente carente di norme specifiche; al momento sono utilizzabili esclusivamente la Circolare del Ministero della Sanità n° 5/89; e le “Linee guida per la definizione degli standard di sicurezza e di igiene ambientale dei reparti operatori” proposte dall’ISPESL (1999). Oltre alla necessità di garantire che nelle sale operatorie gli impianti di ventilazione prevedano 15 ricambi di aria l’ora con filtri EPA, i valori limite di esposizione proposti dall’ISPESL sono: – per le Sale operatorie costruite prima del 1989: Protossido d’azoto 100 ppm (se non ristrutturate), 50 ppm se ristrutturate; Alotano 50 ppm; Enflurano 75 ppm; – per Sale operatorie costruite dopo il 1989 si raccomanda di adoperarsi al fine di tendere al rispetto dei valori limite del NIOSH (potossido d’azoto = 25 ppm; anestetici alogenati = 2 ppm, valore “ceiling”). In letteratura sono stati riferiti vari effetti a carico dei vari organi od apparati nei lavoratori esposti ad anestetici nelle sale operatorie (2,3) MATERIALI E METODI Nell’Azienda Ospedaliero-Universitaria Careggi vengono utilizzate 37 sale operatorie, per le quali esiste un periodico controllo dei livelli di inquinamento da gas anestetici effettuato, mediante monitoraggio biologico sui lavoratori esposti e ambientale, dalla SOD Medicina del Lavoro; il presente contributo illustra i risultati di questo monitoraggio dal 1991 al 2005. Gli anestetici utilizzati nel periodo sono stati il Protossido d’Azoto, per un breve periodo l’Alotano, l’Isoflurano ed il Sevoflurano. Il campionamento ambientale è stato effettuato mediante Campionatori a diffusione con setacci molecolari e carbone attivo (Radiello) e successiva analisi gascromatografica, oppure mediante analizzatore a raggi infrarossi (I.R.) con lettura diretta. Una delle componenti dell’inquinamento da gas anestetici è rappresentata dalle perdite del sistema; in tabella I sono riassunti i punti di perdita identificati. I valori riscontrati nel campionamento ambientale, riassunti per trienni e riportati come percentuale di campionamenti che raggiungono i valori indicati, sono riportati nella tabella II. I dati evidenziano una costante riduzione dei livelli di inquinamento presenti nelle sale. Le sale di oculistica e otorinolaringoiatria presentavano livelli di inquinamento maggiori delle altre, in tabella III sono riassunti valori dei campionamenti riscontrati nel monitoraggio ambientale. I risultati sono sovrapponibili a quelli presenti in letteratura sia per le sale a maggior inquinamento, legato alle fasi di induzione in maschera che per le figure professionali maggiormente esposte, che anche nel nostro caso sono gli anestesisti e gli strumentisti (4,5,6). La sorveglianza sanitaria del personale è effettuata mediante visita medica e determinazione degli usuali parametri di laboratorio esploranti la funzionalità emopoietica, renale ed epatica, oltre alla determinazione dei livelli urinari di anestetici in corrispondenza delle determinazioni ambientali. Per verificare se ai livelli di esposizione documentati fossero identificabili alterazioni nei lavoratori esposti, sono stati analizzati i ri- Tabella I. Punti di perdita ricorrenti in 28 gruppi anestesiologici Tabella II Livelli di anestetici riscontrati nei campionamenti ambientali (valori percentuali) Tabella III. Valori riscontrati nelle varie sale (valori percentuali)
G Ital Med Lav Erg 2007; 29:3 413 www.gimle.fsm.it sultati del monitoraggio biologico, i dati laboratoristici e clinici dei 74 operatori sanitari esposti a gas anestetici che avevano operato, nel periodo in esame, nelle sale operatorie di oculistica e otorinolaringoiatria. 22 lavoratori (29,7%) non presentavano alcuna alterazione, 38 (51.3%) presentavano alterazioni dell’apparato emolinfopopietico (alterazioni nel numero degli elementi figurati, o del contenuto emoglobinico), 27 (36,5%) alterazioni dei parametri epatici (alterazioni dei valori delle transaminasi e/o della γGT), tra i soggetti con alterazioni 13 17.6%) presentavano alterazioni in entrambi gli apparati, nessuno dei lavoratori presentava alterazioni della funzione renale. L’età media dei soggetti, alla fine del periodo di osservazione, non differiva in funzione delle tipologie di alterazioni riscontrate, i soggetti che non presentavano alterazioni mostravano una tendenza ad un’età minore (39,7 anni) rispetto a quelli che presentavano alterazioni (42,92 anni), la differenza però non raggiungeva la significatività statistica, come non si riscontravano differenze tra l’età in funzione delle alterazioni riscontrate. Anche la durata dell’esposizione non evidenziava alcuna correlazione con le alterazioni riscontrate che, oltre che di lieve entità e non persistenti, risultavano tutte attribuibili a patologie già presenti (dislipidemie, pregresso contatto con i Virus dell’epatite A e B, steatosi epatica). Dall’esame delle informazioni presenti nelle cartelle sanitarie individuali è emersa la segnalazione della presenza di disturbi aspecifici come cefalea, riduzione dei livelli di vigilanza e alterazioni della capacità di attenzione che talune volte venivano associate alla presenza in sala operatoria, ma che non potevano essere correlate con i livelli di inquinamento o con i valori di eliminazione urinaria dei gas, a causa dei diversi tempi di acquisizione dei dati. CONCLUSIONI I livelli di esposizione dei lavoratori attualmente proposti per le sale operatorie appaiono sufficientemente protettivi; tuttavia la presenza di sintomi aspecifici neurologici fanno pensare che, anche a livelli di inquinamento molto bassi, siano presenti effetti sulla salute degli operatori sanitari nelle sale operatorie. Per questo mitivo è opportuno prevedere, in sede di sorveglianza sanitaria, una raccolta anamnestica puntuale e mirata ad evidenziare notizie di interesse neurocomportamentale più sensibili rispetto ai parametri clinici comunemente utilizzati. BIBLIOGRAFIA 1) Rosen MA. Nitrous oxide for relief of labor pain: a systematic review Am J Obstet Gynecol. 2002 May; 186 (5 Suppl Nature): S110- 26 2) Muzi G. e coll.: Valutazione del sistam nervoso centrale in lavoratori esposti a gas anestetici. Folia Med. 71:721-727;2000 3) Bartolucci GB e coll.: Le patologie del personale ospedaliero. G.It. Med. Lav. Erg. 24:392-397;2002 4) Cottica D. e coll. Gas anestetici. In Minoia c. Per bellini L. ed. Monitoraggio ambientale e biologico dell’esposizione professionale a xenobiotici, vol. 4:96-106; Morgan, Milano 2001 5) Virgili A. e coll: Esposizione professionale a gas anestetici in alcuni ospedali del Veneto. G.It. Med. Lav. Erg. 24:447-450;2002 6) Alessio A. e coll.: Monitoraggio biologico dell’esposizione occupazionale a desflurane. G.It. Med. Lav. Erg. 25:137-141;2003 COM-08 VACCINAZIONI E IMMUNIZZAZIONE NEL PERSONALE SANITARIO VERSO INFEZIONI SPECIFICHE: MORBILLO, VARICELLA, ROSOLIA E PAROTITE. L’ESPERIENZA DI UNA AZIENDA OSPEDALIERA LOMBARDA L. Cologni1 , L. Belotti1 , M. Bacis1 , F.Bigoni1 , A. Grigis2* , C. Passerini2 , F. Locati3* , G.Mosconi1 1Unità Operativa Ospedaliera Medicina del Lavoro - Servizio Sanitario Aziendale - Azienda Ospedaliera Ospedali Riuniti di Bergamo 2USC Microbiologia - Azienda Ospedaliera Ospedali Riuniti di Bergamo 3Direzione Sanitaria- Azienda Ospedaliera Ospedali Riuniti di Bergamo *Gruppo Operativo DIPSI - Azienda Ospedaliera Ospedali Riuniti di Bergamo Corrispondenza: Dott. Luigi Cologni, Unità Operativa Ospedaliera Medicina del Lavoro - Servizio Sanitario Aziendale - Azienda Ospedaliera Ospedali Riuniti di Bergamo, Largo Barozzi, 1 24128 Bergamo, Tel. 035/269222 lcologni@ospedaliriuniti.bergamo.it RIASSUNTO. La Regione Lombardia, con la Delibera N. VIII del 22.12.2005 che ha per oggetto “Determinazioni in ordine alle vaccinazioni dell’età infantile e dell’adulto in regione Lombardia” suggerisce di proporre ai lavoratori di reparti ad alto rischio (malattie infettive e area materno-infantile), la vaccinazione su base volontaria per morbillo, parotite, rosolia (vaccino trivalente MPR) e varicella. La problematica è stata affrontata dal Servizio Sanitario Aziendale della nostra Azienda Ospedaliera nel corso dell’anno 2007, sottoponendo 120 operatori sanitari dei reparti considerati a rischio, al dosaggio degli anticorpi per le malattie sopra indicate con un duplice obiettivo: la protezione degli operatori e la protezione dei degenti per i quali il contrarre la malattia infettiva costituirebbe una pericolosa complicanza. I risultati dello studio hanno evidenziato che più dell’80% degli operatori risulta immune nei confronti delle quattro malattie infettive. I tassi di protezione per morbillo, varicella e rosolia superano il 90% della copertura immunitaria; per la parotite il tasso di copertura è dell’87,5%. Agli operatori identificati dalla Circolare Regionale risultati suscettibili sarà proposta la vaccinazione, illustrandone le motivazioni, i vantaggi ed i possibili effetti collaterali. È allo studio la proposta di estendere il dosaggio anticorpale a chi lavora a contatto con pazienti critici, con conseguente vaccinazione ai soggetti no protetti. Parole chiave: vaccinazione, lavoratori della sanità, immunizzazione. VACCINATION AND IMMUNIZATION IN HEALTHCARE WORKERS, TOWARDS SPECIFIC INFECTIONS: MEASLES, VARICELLA, RUBELLA AND MUMPS. THE EXPERIENCE IN A HOSPITAL IN LOMBARDY ABSTRACT. Lombardy Region, with the Deliberation N°VIII (22- 12-2005), about vaccinations in childrens and adults, suggest to offer to the healthcare workers (HCW) of ‘Infectious diseases’and of ‘Obstetrics’ and ‘Pediatrics’ Department, the vaccines for varicella and measles, mumps and rubella (MMR). We performed in 120 HCW of our hospital the dosage of antibodies versus these infectious diseases, in order to protect both workers and critical patients. The study results show that more than 80% of the HCW was immune to all the four infectious diseases. The percentage of immunisation to measles, varicella and rubella exceeded the 90%, while 87,5% of HCW was immune to mumps. We are going to offer the vaccine to the operators that are not immune, but we are also thinking about offer it to the HCW working with critical patient. Key words: vaccination, healthcare workers, immunization. INTRODUZIONE Tra i rischi a cui risulta esposto il personale che lavora in una struttura sanitaria quello di acquisizione di infezioni è sicuramente uno dei più rilevanti. L’operatore sanitario in alcuni casi può essere coinvolto in duplice veste, sia come persona contagiata, sia come potenziale fonte di contagio dell’infezione. Negli ultimi anni si è assistito ad un sempre più crescente interesse al problema, già con l’introduzione del D.Lgs 626/94 e successive modifiche nelle parti che rappresentano il recepimento di direttive comunitarie relative alla protezione dei lavoratori contro i rischi derivanti da un’esposizione ad agenti biologici. Il titolo VIII “Protezione da agenti biologici” recita: il “datore di lavoro, su conforme parere del medico competente, adotta misure protettive particolari… Fra le quali: a) la messa a disposizione di vaccini efficaci per quei lavoratori che non sono già immuni all’agente biologico presente nella lavorazione, da somministrare a cura del medico competente”; inoltre nel novembre 2003 è stato approvato da parte della Conferenza Stato Regioni, il “Piano Nazionale di Eliminazione del Morbillo e della Rosolia congenita” (1) in cui si fa riferimento alle strategie di vaccinazione per l’eliminazione del morbillo e della rosolia anche per il personale esposto a rischio professionale con vaccinazione a tutti gli operatori sanitari suscettibili. Anche la Regione Lombardia con la Delibera N. VIII del 22.12.2005 che ha per oggetto: “Determinazioni in ordine alle vaccinazioni dell’età infantile e dell’adulto in Regione Lombardia” (2) suggerisce di proporre ai lavoratori di reparti ad alto rischio (malattie infettive e area materno infantile), la vaccinazione su base volontaria, per malattie infettive quali il morbillo, la parotite, la rosolia (vaccino trivalente MPR) e varicella.
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between the exposure at gas and the clinical, and biological <strong>da</strong>ta. Some<br />
neurological and nonspecific symptoms (like head-ache and reduction of<br />
attention threshold) appear from the clinical informations; these symptoms<br />
suggest a possible effects on the HCW’ health also for low pollution<br />
threshold.<br />
Key words: anaesthetic gases, occupational exposure<br />
INTRODUZIONE<br />
Fin <strong>da</strong>l me<strong>di</strong>oevo <strong>la</strong> me<strong>di</strong>cina ha cercato <strong>di</strong> alleviare il dolore nelle<br />
pratiche chirurgiche utilizzando varie sostanze; <strong>la</strong> tecnica anestesiologica<br />
moderna è nata il 16 ottobre 1846 al Massachusetts General Hospital<br />
quando venne effettuata <strong>la</strong> prima anestesia con l’uso dell’etere.<br />
Da allora molti farmaci sono stati s<strong>per</strong>imentati nelle tecniche anestesiologiche<br />
e molto spesso abbandonati <strong>per</strong> <strong>la</strong> tossicità <strong>di</strong>mostrata nei pazienti.<br />
Pochi contributi sono stati sviluppati nei confornti del<strong>la</strong> tossicità<br />
<strong>per</strong> gli o<strong>per</strong>atori sanitari. I primi stu<strong>di</strong> epidemiologici retrospettivi<br />
(1967-1977) hanno scatenato molte polemiche, né è mancato chi ha saputo<br />
creare panico prima ancora che detti stu<strong>di</strong> potessero con certezza<br />
confermare <strong>un</strong>a corre<strong>la</strong>zione tra esposizione cronica ai gas anestetici e<br />
<strong>un</strong>a certa patologia. Da alc<strong>un</strong>i <strong>di</strong> questi stu<strong>di</strong> risultava più<br />
elevata, nel<strong>la</strong> popo<strong>la</strong>zione degli anestesisti, l’incidenza <strong>di</strong><br />
aborti spontanei e malformazioni congenite <strong>dei</strong> neonati.<br />
Dagli stu<strong>di</strong> pubblicati non sembra confermato alc<strong>un</strong> rapporto<br />
tra occupazione in sa<strong>la</strong> o<strong>per</strong>atoria e incidenza <strong>di</strong> tumori,<br />
né alc<strong>un</strong>a re<strong>la</strong>zione tra ore <strong>di</strong> <strong>la</strong>voro in sa<strong>la</strong> o<strong>per</strong>atoria<br />
e aborto (c’è invece <strong>un</strong>a scontata corre<strong>la</strong>zione tra<br />
aborto e fumo <strong>di</strong> sigaretta) (1).<br />
La mancanza <strong>di</strong> <strong>un</strong> rapporto <strong>di</strong> causa-effetto tra presenza<br />
<strong>di</strong> gas anestetici nell’ambiente <strong>di</strong> <strong>la</strong>voro e aborto o incidenza<br />
<strong>di</strong> malformazioni congenite non ci <strong>di</strong>spensa <strong>da</strong> prendere<br />
tutti gli accorgimenti necessari <strong>per</strong> evitare inutili esposizioni<br />
ed effettuare tutti i controlli e le verifiche degli ambienti<br />
<strong>di</strong> <strong>la</strong>voro, identificare i limiti ambientali e biologici <strong>di</strong><br />
sicurezza <strong>per</strong> i gruppi <strong>di</strong> soggetti professionalmente esposti.<br />
La normativa sul controllo dell’inquinamento <strong>da</strong> gas<br />
anestetici nei reparti o<strong>per</strong>atori è partico<strong>la</strong>rmente carente <strong>di</strong><br />
norme specifiche; al momento sono utilizzabili esclusivamente<br />
<strong>la</strong> Circo<strong>la</strong>re del Ministero del<strong>la</strong> Sanità n° 5/89; e le<br />
“Linee gui<strong>da</strong> <strong>per</strong> <strong>la</strong> definizione degli stan<strong>da</strong>rd <strong>di</strong> sicurezza<br />
e <strong>di</strong> igiene ambientale <strong>dei</strong> reparti o<strong>per</strong>atori” proposte <strong>da</strong>ll’ISPESL<br />
(1999).<br />
Oltre al<strong>la</strong> necessità <strong>di</strong> garantire che nelle sale o<strong>per</strong>atorie<br />
gli impianti <strong>di</strong> venti<strong>la</strong>zione preve<strong>da</strong>no 15 ricambi <strong>di</strong> aria<br />
l’ora con filtri EPA, i valori limite <strong>di</strong> esposizione proposti<br />
<strong>da</strong>ll’ISPESL sono:<br />
– <strong>per</strong> le Sale o<strong>per</strong>atorie costruite prima del 1989: Protossido<br />
d’azoto 100 ppm (se non ristrutturate), 50 ppm<br />
se ristrutturate; Alotano 50 ppm; Enflurano 75 ppm;<br />
– <strong>per</strong> Sale o<strong>per</strong>atorie costruite dopo il 1989 si raccoman<strong>da</strong><br />
<strong>di</strong> ado<strong>per</strong>arsi al fine <strong>di</strong> tendere al rispetto <strong>dei</strong><br />
valori limite del NIOSH (potossido d’azoto = 25 ppm;<br />
anestetici alogenati = 2 ppm, valore “ceiling”).<br />
In letteratura sono stati riferiti vari effetti a carico <strong>dei</strong><br />
vari organi od apparati nei <strong>la</strong>voratori esposti ad anestetici<br />
nelle sale o<strong>per</strong>atorie (2,3)<br />
MATERIALI E METODI<br />
Nell’Azien<strong>da</strong> Ospe<strong>da</strong>liero-Universitaria Careggi vengono<br />
utilizzate 37 sale o<strong>per</strong>atorie, <strong>per</strong> le quali esiste <strong>un</strong> <strong>per</strong>io<strong>di</strong>co<br />
controllo <strong>dei</strong> livelli <strong>di</strong> inquinamento <strong>da</strong> gas anestetici<br />
effettuato, me<strong>di</strong>ante monitoraggio biologico sui <strong>la</strong>voratori<br />
esposti e ambientale, <strong>da</strong>l<strong>la</strong> SOD Me<strong>di</strong>cina del Lavoro;<br />
il presente contributo illustra i risultati <strong>di</strong> questo monitoraggio<br />
<strong>da</strong>l 1991 al 2005.<br />
Gli anestetici utilizzati nel <strong>per</strong>iodo sono stati il Protossido<br />
d’Azoto, <strong>per</strong> <strong>un</strong> breve <strong>per</strong>iodo l’Alotano, l’Isoflurano<br />
ed il Sevoflurano. Il campionamento ambientale è stato effettuato<br />
me<strong>di</strong>ante Campionatori a <strong>di</strong>ffusione con setacci<br />
moleco<strong>la</strong>ri e carbone attivo (Ra<strong>di</strong>ello) e successiva analisi<br />
gascromatografica, oppure me<strong>di</strong>ante analizzatore a raggi<br />
infrarossi (I.R.) con lettura <strong>di</strong>retta.<br />
Una delle componenti dell’inquinamento <strong>da</strong> gas anestetici è rappresentata<br />
<strong>da</strong>lle <strong>per</strong><strong>di</strong>te del sistema; in tabel<strong>la</strong> I sono riass<strong>un</strong>ti i p<strong>un</strong>ti <strong>di</strong> <strong>per</strong><strong>di</strong>ta<br />
identificati.<br />
I valori riscontrati nel campionamento ambientale, riass<strong>un</strong>ti <strong>per</strong><br />
trienni e riportati come <strong>per</strong>centuale <strong>di</strong> campionamenti che raggi<strong>un</strong>gono i<br />
valori in<strong>di</strong>cati, sono riportati nel<strong>la</strong> tabel<strong>la</strong> II. I <strong>da</strong>ti evidenziano <strong>un</strong>a costante<br />
riduzione <strong>dei</strong> livelli <strong>di</strong> inquinamento presenti nelle sale.<br />
Le sale <strong>di</strong> oculistica e otorino<strong>la</strong>ringoiatria presentavano livelli <strong>di</strong> inquinamento<br />
maggiori delle altre, in tabel<strong>la</strong> III sono riass<strong>un</strong>ti valori <strong>dei</strong><br />
campionamenti riscontrati nel monitoraggio ambientale.<br />
I risultati sono sovrapponibili a quelli presenti in letteratura sia <strong>per</strong> le<br />
sale a maggior inquinamento, legato alle fasi <strong>di</strong> induzione in maschera<br />
che <strong>per</strong> le figure professionali maggiormente esposte, che anche nel nostro<br />
caso sono gli anestesisti e gli strumentisti (4,5,6).<br />
La sorveglianza sanitaria del <strong>per</strong>sonale è effettuata me<strong>di</strong>ante visita<br />
me<strong>di</strong>ca e determinazione degli usuali parametri <strong>di</strong> <strong>la</strong>boratorio esploranti<br />
<strong>la</strong> f<strong>un</strong>zionalità emopoietica, renale ed epatica, oltre al<strong>la</strong> determinazione<br />
<strong>dei</strong> livelli urinari <strong>di</strong> anestetici in corrispondenza delle determinazioni ambientali.<br />
Per verificare se ai livelli <strong>di</strong> esposizione documentati fossero<br />
identificabili alterazioni nei <strong>la</strong>voratori esposti, sono stati analizzati i ri-<br />
Tabel<strong>la</strong> I. P<strong>un</strong>ti <strong>di</strong> <strong>per</strong><strong>di</strong>ta ricorrenti in 28 gruppi anestesiologici<br />
Tabel<strong>la</strong> II Livelli <strong>di</strong> anestetici riscontrati nei campionamenti<br />
ambientali (valori <strong>per</strong>centuali)<br />
Tabel<strong>la</strong> III. Valori riscontrati nelle varie sale (valori <strong>per</strong>centuali)
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