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410 G Ital Med Lav Erg 2007; 29:3 www.gimle.fsm.it INTRODUZIONE Nel corso della sorveglianza degli operatori sanitari (OS), l’identificazione dello stato di portatore di “infezione tubercolare latente” (ITL) è fondamentale per la prevenzione della tubercolosi (TB) occupazionale. Il principale test di screening utilizzato per la diagnosi di ITL è il test tubercolinico (TT). Il TT ha una sensibilità pari a 80% in soggetti affetti da TB ed un valore predittivo positivo che varia in relazione alla prevalenza dell’infezione, al tasso di trasmissione nella popolazione sottoposta allo screening, alla prevalenza della vaccinazione con il Bacillo di Calmette e Guerin (BCG) e al contatto con micobatteri non tubercolari. Per tali motivi, negli ultimi anni è stata proposta l’adozione di test diagnostici in vitro che dimostrerebbero maggior specificità rispetto al TT. La valutazione dei metodi e degli strumenti idonei ad una efficace SS in occasione di esposizione occupazionale a MT in ambiente ospedaliero, in particolare la sorveglianza mediante TT, appare pertanto una tematica di rilevante interesse scientifico. È stata predisposta una revisione della letteratura per incrementare le conoscenze circa il valore predittivo positivo del TT e meglio interpretare il risultato del test nell’ambito della sorveglianza sanitaria degli OS in ospedale. METODI Sono state raccolte le pubblicazioni in lingua inglese ed italiana che hanno descritto la sorveglianza di OS in ospedale mediante TT nel periodo 1997 - 6/2007, attraverso una ricerca nella banca dati PubMed e l’esame sistematico degli atti dei Congressi Nazionali SIMLII e dell’Associazione di Medicina Preventiva dei Lavoratori della Sanità. Non sono state considerate le ricerche effettuate in nazioni con incidenza di TB medio-elevata. RISULTATI Sono stati selezionati 25 studi, pubblicati dal 1997 al marzo/2007 su riviste internazionali (2-3, 5-7, 10, 12-15, 17-22, 25), nazionali (11) ed atti di congresso (1, 4, 8, 9, 16, 23, 24); 9 sono stati condotti in Italia (1, 2, 4, 8, 9, 11, 16, 23, 24), 11 in USA (3, 5-7, 10, 12, 14, 15, 19, 20, 25), 3 in Canada (13, 17, 18), 1 in Australia (21) ed 1 in Svizzera (22). La maggior parte delle ricerche (N° 15, 60%) ha analizzato coorti di OS di numerosità variabile tra 400 e molte migliaia, per periodi variabili tra 2 e 10 anni a partire dalla fine degli anni 80 (’86) (2, 3, 5-7, 12-15, 17-20, 22, 25); in alcuni casi, è stata effettuata anche l’elaborazione di uno studio casocontrollo innestato nella coorte (ad esempio, selezionando esposti-non esposti o OS in particolari settori/mansioni versus altri OS) (3, 5, 18). 5 indagini trasversali hanno descritto la prevalenza di ITL e dei fattori associati a TT positivo, in alcuni casi paragonando i soggetti con test positivo con quelli con test negativo (4, 9, 10-11, 24). 4 pubblicazioni hanno considerato casistiche di OS sottoposti a sorveglianza dopo esposizione rilevante a MT (1, 8, 16, 23). 1 studio caso-controllo condotto in 14 ospedali australiani, ha esaminato 4000 OS ed altrettanti controlli, reclutati tra altre categorie di lavoratori ospedalieri (21). La grande maggioranza degli autori ha definito il TT positivo quando il diametro dell’indurimento è pari o superiore a 10 mm; alcuni hanno considerato 5 mm la soglia della positività (1, 4, 8, 11, 23-24) ed alcuni hanno differenziato la cutipositività sulla base di vari fattori (ad esempio, pregressa vaccinazione o lavoro in reparti a rischio) (21). Tutti gli studi hanno considerato “cuticonversione” il passaggio da cutinegatività a cutipositività oppure l’incremento del diametro del TT pari o superiore a 10 mm (6 mm per gli autori canadesi) entro 2 anni dal precedente TT. Nel complesso le modalità di effettuazione del TT (N° di Unità Internazionali somministrate, tipo di preparato) sono dichiarate in pochi studi; 8 (32%) ricerche hanno effettuato il test con modalità “2 step” (2 test a distanza di poche settimane) (6, 10, 12-14, 20, 22, 25). In 9 studi è stata calcolata la compliance degli OS coinvolti nello screening mediante TT, sia in fase di assunzione che periodica o postesposizione: in media è pari a 91% (range 80-100) (3, 7, 11-12, 15-18, 24). La prevalenza di TT positività (definita come TT ≥10 mm) in OS considerati dagli autori come “esposti” a rischio TB è risultata variabile tra 5,7 e 57%, in media 18,7% (mediana 12,4) (3, 10-12, 15, 21-22, 25). È da rilevare che la percentuale più elevata di cutipositività (57%) è stata riscontrata in un gruppo di OS in laboratorio presso Ospedali di New York, tra i quali più del 70% erano nati in paesi con medio-elevata incidenza di TB. Esaminando gli studi condotti in Italia, la cutipositività degli OS varia tra 6 e 12,4% per gli autori che hanno considerato positivi i TT ≥10 mm (9, 11) e tra 12,4 e 38,8% per coloro che hanno considerato TT ≥5 mm (4, 8, 24). Alcuni autori hanno elaborato analisi statistiche che hanno consentito di affermare che la cutipositività è associata significativamente all’incremento dell’età (10, 21) superiore a 30 anni (4, 25), ad anzianità lavorativa superiore a 8-10 anni (11, 21), all’essere nati all’estero (10-11, 25), alla frequenza di reparti a rischio quali medicina, anestesia, psichiatria (25), laboratori di microbiologia (10), nefrologia-dialisi, ginecologiaostetricia (9), e alla mansione di infermiere con incrementi di rischio pari a 1,7-2,8 rispetto a non OS (11, 21), medico in anestesia e rianimazione (OR 1,9) (9). Per tutti gli autori la vaccinazione con BCG è significativamente associata alla positività del TT. La prevalenza di cuticonversioni in 4 indagini post-esposizione è risultata variabile tra 0 e 15,8% (1, 8, 16, 23) mentre in studi di coorte condotti prevalentemente negli USA sono state calcolate da 0,07 a 3,7% cuticonversioni per anno di follow up (in media 1,4%, mediana 1,05%) (2- 3, 5-7, 10, 12-15, 19-20, 25). La prevalenza di cuticonversioni più elevata è stata riscontrata tra lavoratori addetti all’assistenza di pazienti con TB bacillifera (5). L’incidenza di cuticonversioni è risultata variabile tra 0,2 e 1,7 /100 anni-persona (2, 7, 14, 25). Tutti gli autori considerano la possibilità di effetto booster, attribuibile soprattutto alla pregressa vaccinazione con BCG (anche per soggetti vaccinati da più di 10 anni) o, più raramente, al contatto con il micobatterio extraoccupazionale. Molti autori attribuiscono un incremento di prevalenza di cuticonversioni al lavoro in aree a rischio (13, 17, 20), con rischi relativi variabili tra 2,9 e 13,4 statisticamente significativi tra gli OS esposti rispetto ai non esposti a rischio di contagio (5, 19). Tra i reparti a rischio sono stati segnalati i laboratori (2), in particolare anatomia patologica (1) e microbiologia (24), le divisioni di pneumologia (1, 24), pediatria (24), pronto soccorso (19) -quest’ultimo con incrementi di rischio fino a 6 volte superiore altri reparti (3)-, rianimazione (13, 23), pronto soccorso, medicina interna, radiodiagnostica (13), malattie infettive (2, 23), terapia intensiva (23). Peraltro, uno studio condotto in ospedali pediatrici degli USA, ha rilevato un’incidenza di cuticonversioni tra gli OS molto bassa (0,02/100 anni-persona), inferiore alla popolazione generale. Tra le mansioni con rischio di cuticonversione significativamente incrementato vi sono medici (1, 2), infermieri (5, 17, 19), fisioterapisti (17), tecnici di radiologia (8), tecnici di laboratorio (19), con rischio 5,4 volte aumentato in anatomia patologia e 1,6 volte in microbiologia rispetto a non OS (18). Molti studi hanno rilevato incremento di rischio di cuticonversione per vari fattori extraoccupazionali, tra i quali la nascita all’estero (13, 17, 20, 25). Tra le variabili demografiche, è da sottolineare che alcune ricerche hanno calcolato un incremento di cuticonversioni con l’aumento dell’età (17, 25), in particolare superiore a 50 anni (14), mentre alcuni autori non hanno rilevato tale incremento (16); nei 4 studi che hanno condotto analisi statistiche specifiche per anzianità lavorativa, non è stata trovata associazione (2, 18) ed in alcuni casi il rischio di cuticonversione è risultato significativamente diminuito (4, 14). In alcune ricerche condotte in Canada, Australia, USA ed Italia è stata specificatamente analizzata l’influenza dei fattori ambientali. È stato dimostrato che sono determinanti nella prevalenza di cuticonversioni o cutipositività fattori quali la presenza di stanze di isolamento per TB bacillifera o di adeguata ventilazione (2, 15, 21), la durata dell’esposizione al contagio (15), il numero di casi ricoverati con TB bacillifera (15, 21), il numero di pazienti ricoverati provenienti da paesi a rischio (21). Alcuni autori hanno evidenziato che dove il programma di controllo dell’esposizione a TB dei lavoratori è efficace, l’incidenza di cuticonversione è bassa ed è maggiormente associata fattori non occupazionali (2, 7, 14, 22). DISCUSSIONE La revisione della letteratura degli ultimi 10 anni ha consentito di evidenziare una crescente attenzione alla sorveglianza degli OS in ospedale mediante TT; infatti, più della metà degli studi analizzati è stata pubblicata negli ultimi 5 anni. È emerso che nei paesi con bassa incidenza di TB nella popolazione generale, la TB sembra rappresentare un rischio occupazionale rilevante per gli OS che lavorano in alcuni reparti, servizi, laboratori in ospedale; il rischio appare più elevato quando l’esposizione a pazienti con TB bacillifera si accompagna a misure di prevenzione primaria non adeguate. È da sottolineare la sostanziale uniformità delle ricerche considerate, sia per quanto riguarda la metodologia di sorveglianza mediante TT utilizzata che per quanto riguarda i risultati.
G Ital Med Lav Erg 2007; 29:3 411 www.gimle.fsm.it In sintesi, pressoché tutti gli autori concordano nella conclusione che TT positivo e cuticonversione, considerando opportunamente i fattori non occupazionali, appaiono associati all’esposizione a Mycobacterium Tuberculosis in ospedale e possono rappresentare un utile strumento per la sorveglianza degli OS. BIBLIOGRAFIA 1) Antoniazzi E, Angiolini A, Boccasavia G, Cirla PE, Cirla AM. Monitoraggio del rischio biologico professionale da bacillo tubercolare. Indagine trasversale presso l’ospedale di Cremona. Folia Med 2000; 71(3): 33-40. 2) Baussano I, Bugiani M, Carosso A, Mairano D, Barocelli AP, Tagna M, Cascio V, Piccioni P, Arossa W. Risk of tuberculin conversion among health care workers and the adoption of preventive measures. Occup Environ Med 2007; 64 (3): 161-166. 3) Behrman AJ, Shofer FS. Tuberculosis exposure and control in an urban emergency department. Ann Emerg Med March 1998; 31: 370-375. 4) Bertolazzi ME, Di Giacomo GR. 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In questo studio è stato preso in considerazione il monitoraggio ambientale e biologico dell’Azienda Ospedaliera Careggi tra il 1991 e il 2005. Dai dati analizzati si evidenzia una costante riduzione, negli anni, dei livelli di inquinamento per tutti gli anestetici usati (protossido d’azoto, isoflurano e sevoflurano). Le sale di oculistica e di otorinolaringoiatria presentavano livelli di inquinamento maggiori. Gli operatori sanitari maggiormente esposti risultavano essere anestesisti e strumentisti. I dati di laboratorio, clinici e del monitoraggio biologico di 74 sanitari operanti nelle sale con maggiore inquinamento non evidenziavano alcuna alterazione correlabile all’esposizione ai gas. Nelle cartelle cliniche esaminate sono emersi disturbi neurologici aspecifici quali cefalea e riduzione dei livelli di vigilanza non correlabili ai livelli di inquinamento. Tuttavia la presenza di tale sintomatologia neurologica fa ipotizzare che anche a livelli molto bassi si possano avere effetti sulla salute degli operatori sanitari. Parole chiave: gas anestetici, esposizione professionale ANESTHETIC GASES EXPOSURE: FINDINGS FROM A 13 YEAR ENVIRONMENTAL AND BIOLOGICAL MONITORING IN A HOSPITAL COMPANY ABSTRACT. The evolution of the modern anaesthesiologic technique aimed to detect more manageable and less toxic aesthetic gas, but adequately efficacy. This study considered the environmental and biological evaluation of the Careggi Hospital in Florence between 1991 and 2005. The pollution threshold of each aesthetic gas used (Nitrous oxide, Isoflurane and Sevoflurane) is reduced as time passed. The higher values about the pollution threshold have been found in the ophthalmology and in the othorinolaryngology operating room. We observed clinical and biological data of 74 health care workers (HCW). The anaesthetists and
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