Validazione di un algoritmo per la valutazione dei rischi da ...

410 G Ital Med Lav Erg 2007; 29:3
www.gimle.fsm.it
INTRODUZIONE
Nel corso della sorveglianza degli operatori sanitari (OS), l’identificazione
dello stato di portatore di “infezione tubercolare latente” (ITL) è
fondamentale per la prevenzione della tubercolosi (TB) occupazionale. Il
principale test di screening utilizzato per la diagnosi di ITL è il test tubercolinico
(TT). Il TT ha una sensibilità pari a 80% in soggetti affetti da
TB ed un valore predittivo positivo che varia in relazione alla prevalenza
dell’infezione, al tasso di trasmissione nella popolazione sottoposta allo
screening, alla prevalenza della vaccinazione con il Bacillo di Calmette e
Guerin (BCG) e al contatto con micobatteri non tubercolari. Per tali motivi,
negli ultimi anni è stata proposta l’adozione di test diagnostici in vitro
che dimostrerebbero maggior specificità rispetto al TT. La valutazione
dei metodi e degli strumenti idonei ad una efficace SS in occasione di
esposizione occupazionale a MT in ambiente ospedaliero, in particolare
la sorveglianza mediante TT, appare pertanto una tematica di rilevante interesse
scientifico.
È stata predisposta una revisione della letteratura per incrementare le
conoscenze circa il valore predittivo positivo del TT e meglio interpretare
il risultato del test nell’ambito della sorveglianza sanitaria degli OS in
ospedale.
METODI
Sono state raccolte le pubblicazioni in lingua inglese ed italiana che
hanno descritto la sorveglianza di OS in ospedale mediante TT nel periodo
1997 - 6/2007, attraverso una ricerca nella banca dati PubMed e l’esame
sistematico degli atti dei Congressi Nazionali SIMLII e dell’Associazione
di Medicina Preventiva dei Lavoratori della Sanità. Non sono
state considerate le ricerche effettuate in nazioni con incidenza di TB medio-elevata.
RISULTATI
Sono stati selezionati 25 studi, pubblicati dal 1997 al marzo/2007 su
riviste internazionali (2-3, 5-7, 10, 12-15, 17-22, 25), nazionali (11) ed atti
di congresso (1, 4, 8, 9, 16, 23, 24); 9 sono stati condotti in Italia (1, 2,
4, 8, 9, 11, 16, 23, 24), 11 in USA (3, 5-7, 10, 12, 14, 15, 19, 20, 25), 3 in
Canada (13, 17, 18), 1 in Australia (21) ed 1 in Svizzera (22). La maggior
parte delle ricerche (N° 15, 60%) ha analizzato coorti di OS di numerosità
variabile tra 400 e molte migliaia, per periodi variabili tra 2 e 10 anni
a partire dalla fine degli anni 80 (’86) (2, 3, 5-7, 12-15, 17-20, 22, 25);
in alcuni casi, è stata effettuata anche l’elaborazione di uno studio casocontrollo
innestato nella coorte (ad esempio, selezionando esposti-non
esposti o OS in particolari settori/mansioni versus altri OS) (3, 5, 18). 5
indagini trasversali hanno descritto la prevalenza di ITL e dei fattori associati
a TT positivo, in alcuni casi paragonando i soggetti con test positivo
con quelli con test negativo (4, 9, 10-11, 24). 4 pubblicazioni hanno
considerato casistiche di OS sottoposti a sorveglianza dopo esposizione
rilevante a MT (1, 8, 16, 23). 1 studio caso-controllo condotto in 14 ospedali
australiani, ha esaminato 4000 OS ed altrettanti controlli, reclutati tra
altre categorie di lavoratori ospedalieri (21).
La grande maggioranza degli autori ha definito il TT positivo quando
il diametro dell’indurimento è pari o superiore a 10 mm; alcuni hanno
considerato 5 mm la soglia della positività (1, 4, 8, 11, 23-24) ed alcuni
hanno differenziato la cutipositività sulla base di vari fattori (ad esempio,
pregressa vaccinazione o lavoro in reparti a rischio) (21). Tutti gli studi
hanno considerato “cuticonversione” il passaggio da cutinegatività a cutipositività
oppure l’incremento del diametro del TT pari o superiore a 10
mm (6 mm per gli autori canadesi) entro 2 anni dal precedente TT.
Nel complesso le modalità di effettuazione del TT (N° di Unità Internazionali
somministrate, tipo di preparato) sono dichiarate in pochi
studi; 8 (32%) ricerche hanno effettuato il test con modalità “2 step” (2
test a distanza di poche settimane) (6, 10, 12-14, 20, 22, 25).
In 9 studi è stata calcolata la compliance degli OS coinvolti nello
screening mediante TT, sia in fase di assunzione che periodica o postesposizione:
in media è pari a 91% (range 80-100) (3, 7, 11-12, 15-18, 24).
La prevalenza di TT positività (definita come TT ≥10 mm) in OS
considerati dagli autori come “esposti” a rischio TB è risultata variabile
tra 5,7 e 57%, in media 18,7% (mediana 12,4) (3, 10-12, 15, 21-22, 25).
È da rilevare che la percentuale più elevata di cutipositività (57%) è stata
riscontrata in un gruppo di OS in laboratorio presso Ospedali di New
York, tra i quali più del 70% erano nati in paesi con medio-elevata incidenza
di TB. Esaminando gli studi condotti in Italia, la cutipositività degli
OS varia tra 6 e 12,4% per gli autori che hanno considerato positivi i
TT ≥10 mm (9, 11) e tra 12,4 e 38,8% per coloro che hanno considerato
TT ≥5 mm (4, 8, 24).
Alcuni autori hanno elaborato analisi statistiche che hanno consentito
di affermare che la cutipositività è associata significativamente all’incremento
dell’età (10, 21) superiore a 30 anni (4, 25), ad anzianità lavorativa
superiore a 8-10 anni (11, 21), all’essere nati all’estero (10-11, 25),
alla frequenza di reparti a rischio quali medicina, anestesia, psichiatria
(25), laboratori di microbiologia (10), nefrologia-dialisi, ginecologiaostetricia
(9), e alla mansione di infermiere con incrementi di rischio pari
a 1,7-2,8 rispetto a non OS (11, 21), medico in anestesia e rianimazione
(OR 1,9) (9). Per tutti gli autori la vaccinazione con BCG è significativamente
associata alla positività del TT.
La prevalenza di cuticonversioni in 4 indagini post-esposizione è risultata
variabile tra 0 e 15,8% (1, 8, 16, 23) mentre in studi di coorte condotti
prevalentemente negli USA sono state calcolate da 0,07 a 3,7% cuticonversioni
per anno di follow up (in media 1,4%, mediana 1,05%) (2-
3, 5-7, 10, 12-15, 19-20, 25). La prevalenza di cuticonversioni più elevata
è stata riscontrata tra lavoratori addetti all’assistenza di pazienti con TB
bacillifera (5). L’incidenza di cuticonversioni è risultata variabile tra 0,2
e 1,7 /100 anni-persona (2, 7, 14, 25). Tutti gli autori considerano la possibilità
di effetto booster, attribuibile soprattutto alla pregressa vaccinazione
con BCG (anche per soggetti vaccinati da più di 10 anni) o, più raramente,
al contatto con il micobatterio extraoccupazionale.
Molti autori attribuiscono un incremento di prevalenza di cuticonversioni
al lavoro in aree a rischio (13, 17, 20), con rischi relativi variabili
tra 2,9 e 13,4 statisticamente significativi tra gli OS esposti rispetto ai
non esposti a rischio di contagio (5, 19). Tra i reparti a rischio sono stati
segnalati i laboratori (2), in particolare anatomia patologica (1) e microbiologia
(24), le divisioni di pneumologia (1, 24), pediatria (24), pronto
soccorso (19) -quest’ultimo con incrementi di rischio fino a 6 volte superiore
altri reparti (3)-, rianimazione (13, 23), pronto soccorso, medicina
interna, radiodiagnostica (13), malattie infettive (2, 23), terapia intensiva
(23). Peraltro, uno studio condotto in ospedali pediatrici degli USA, ha rilevato
un’incidenza di cuticonversioni tra gli OS molto bassa (0,02/100
anni-persona), inferiore alla popolazione generale.
Tra le mansioni con rischio di cuticonversione significativamente incrementato
vi sono medici (1, 2), infermieri (5, 17, 19), fisioterapisti (17), tecnici
di radiologia (8), tecnici di laboratorio (19), con rischio 5,4 volte aumentato
in anatomia patologia e 1,6 volte in microbiologia rispetto a non OS (18).
Molti studi hanno rilevato incremento di rischio di cuticonversione
per vari fattori extraoccupazionali, tra i quali la nascita all’estero (13, 17,
20, 25). Tra le variabili demografiche, è da sottolineare che alcune ricerche
hanno calcolato un incremento di cuticonversioni con l’aumento dell’età
(17, 25), in particolare superiore a 50 anni (14), mentre alcuni autori
non hanno rilevato tale incremento (16); nei 4 studi che hanno condotto
analisi statistiche specifiche per anzianità lavorativa, non è stata trovata
associazione (2, 18) ed in alcuni casi il rischio di cuticonversione è risultato
significativamente diminuito (4, 14).
In alcune ricerche condotte in Canada, Australia, USA ed Italia è stata
specificatamente analizzata l’influenza dei fattori ambientali. È stato dimostrato
che sono determinanti nella prevalenza di cuticonversioni o cutipositività
fattori quali la presenza di stanze di isolamento per TB bacillifera
o di adeguata ventilazione (2, 15, 21), la durata dell’esposizione al
contagio (15), il numero di casi ricoverati con TB bacillifera (15, 21), il
numero di pazienti ricoverati provenienti da paesi a rischio (21). Alcuni
autori hanno evidenziato che dove il programma di controllo dell’esposizione
a TB dei lavoratori è efficace, l’incidenza di cuticonversione è bassa
ed è maggiormente associata fattori non occupazionali (2, 7, 14, 22).
DISCUSSIONE
La revisione della letteratura degli ultimi 10 anni ha consentito di
evidenziare una crescente attenzione alla sorveglianza degli OS in ospedale
mediante TT; infatti, più della metà degli studi analizzati è stata pubblicata
negli ultimi 5 anni.
È emerso che nei paesi con bassa incidenza di TB nella popolazione
generale, la TB sembra rappresentare un rischio occupazionale rilevante
per gli OS che lavorano in alcuni reparti, servizi, laboratori in ospedale;
il rischio appare più elevato quando l’esposizione a pazienti con TB bacillifera
si accompagna a misure di prevenzione primaria non adeguate.
È da sottolineare la sostanziale uniformità delle ricerche considerate,
sia per quanto riguarda la metodologia di sorveglianza mediante TT utilizzata
che per quanto riguarda i risultati.