Validazione di un algoritmo per la valutazione dei rischi da ...

406 G Ital Med Lav Erg 2007; 29:3
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COM-04
SCREENING DELL’INFEZIONE TUBERCOLARE LATENTE
IN OPERATORI SANITARI CON QUANTIFERON-TB
E TEST CUTANEO TUBERCOLINICO
A. Ciaschetti1 , A. Franchi1 , L. Richeldi2 , F. Rumpianesi3 , M. Meacci3 ,
A.Valente1 , G. Franco1 1 Cattedra e Scuola di Specializzazione in Medicina del Lavoro, Università
degli Studi di Modena e Reggio Emilia; Servizio di Sorveglianza Sanitaria,
Azienda Ospedaliero-Universitaria Policlinico di Modena
2 Cattedra e Clinica di Malattie dell’Apparato Respiratorio, Università
degli Studi di Modena e Reggio Emilia e Azienda Ospedaliero-
Universitaria Policlinico di Modena
3 Servizio di Microbiologia e Virologia, Azienda Ospedaliero-
Universitaria Policlinico di Modena
Corrispondenza: Alessia Ciaschetti - Scuola di Specializzazione in Medicina
del Lavoro, Università degli Studi di Modena e Reggio Emilia - Largo del
Pozzo 71 - 41100 Modena, Italy, E-mail: alessiaciaschetti@hotmail.com
RIASSUNTO. Recenti linee guida (MMWR 2005) raccomandano
l’utilizzo del QuantiFERON-TB (QFT-TB) quale alternativa al test cutaneo
tubercolinico (TCT) per lo screening dell’infezione tubercolare latente
(ITL) negli operatori sanitari (OS). Materiali e metodi. 590 OS sono
stati sottoposti a screening dell’ITL mediante l’utilizzo combinato di
TCT e QFT-TB; i risultati sono stati elaborati nei confronti dei principali
fattori di rischio per l’ITL. Risultati. Entrambi i test erano significativamente
associati con la nazionalità non italiana [TCT (OR=9,17), QFT-
TB (OR=3,65)], l’età ≥ 45 anni [TCT (OR=1,81), QFT-TB (OR=2,36)],
la storia di contatti familiari con tubercolosi (TB) [TCT (OR=2,63), QFT-
TB (OR=3,37], l’esposizione occupazionale a pazienti affetti da TB attiva
[TCT (OR=2,14), QFT-TB (OR=1,93)]. 55 casi sono risultati discordanti
(28 QFT-TB-negativi/TCT-positivi; 27 QFT-TB-positivi/TCT-negativi).
Nessuno dei due test invece era associato alla mansione lavorativa,
alla tipologia ed al livello di rischio tubercolare valutato nei diversi reparti
di appartenenza. Conclusioni. In OS in un’area a bassa incidenza di
TB sia QFT-TB che TCT sono risultati principalmente associati a fattori
di rischio extralavorativi (nazionalità, età, contatti familiari) rispetto ai
principali determinanti del rischio occupazionale per l’ITL.
Parole chiave: operatori sanitari, infezione tubercolare latente,
test di screening, test cutaneo tubercolinico, test immunologico,
QuantiFERON-TB.
SCREENING OF LATENT TUBERCULOSIS INFECTION IN HEALTH CARE
WORKERS BY QUANTIFERON-TB AND TUBERCULIN SKIN TEST
ABSTRACT. Recent guidelines (MMWR 2005) recommend the use
of QuantiFERON-TB (QFT-TB) as an alternative to the tuberculin skin
test (TST) for the screening of latent tuberculosis infection (LTBI) in
health care workers (HCWs). Materials and methods. 590 HCWs were
screened for LTBI by TST and QFT-TB. Results were compared with risk
factors for LTBI, determined by questionnaires. Results. Both tests were
significantly associated with non-Italian nationality [TCT (OR=9.17),
QFT-TB (OR=3.65)], age ≥ 45 years old [TCT (OR=1.81), QFT-TB
(OR=2.36)], history of household contacts [TCT (OR=2.65), QFT-TB
(OR=3.37], occupational exposure to tuberculosis (TB) patients [TCT
(OR=2.14), QFT-TB (OR=1.93)]. 55 cases were discordant (28 QFT-TBnegatives/TCT-positives;
27 QFT-TB-positives/TCT-negatives). Both
tests were not associated with workplace risk factors or TB risk level
assessed in different hospital units. Conclusions. In HCWs employed in
a low TB incidence area both QFT-TB and TCT were more associated
with non occupational risk factors (nationality, age, household contacts)
than with main determinants of workplace risk for LTBI.
Key words: health care workers, latent tuberculosis infection,
screening tests, blood test, tuberculin skin test, interferon-γ release assay,
QuantiFERON-TB.
INTRODUZIONE
La tubercolosi (TB) persiste nonostante l’implementazione dei piani
di controllo promossi dall’Organizzazione Mondiale della Sanità. Se trattare
i casi di malattia attiva costituisce un intervento sanitario di primo or-
dine, identificare i soggetti con infezione tubercolare latente (ITL) rappresenta
la strategia più efficace per il controllo e prevenzione della TB
[1]. La terapia preventiva nei soggetti con recente riscontro di infezione
da M. tuberculosis (MTB) ridurrebbe il rischio individuale di malattia attiva
e la quota di soggetti infettati con conseguenti benefici per la sanità
pubblica [2-3]. L’identificazione dell’ITL dovrebbe essere mirata ai gruppi
a rischio della popolazione: tra questi sono compresi gli operatori sanitari
(OS) esposti a MTB per i quali lo screening è raccomandato nei
programmi di sorveglianza sanitaria [3-4-5]. L’unico test disponibile fino
al 2001 era il test cutaneo tubercolinico (TCT), un approccio semplice, sicuro,
economico, ma poco specifico; ciò ha comportato criticità nell’interpretazione
e nella gestione dei soggetti con risultato positivo [1-2]. Da
alcuni anni è disponibile il QuantiFERON-TB (QFT-TB), un test immunologico
su sangue in vitro il cui utilizzo combinato con il TCT in screening
di gruppi a rischio ha potuto fornire dati preliminari che indicano
una maggiore sensibilità e specificità del QFT-TB nell’identificazione dei
soggetti infettati, pur in assenza di un vero “gold standard” per la diagnosi
di ITL [6-7-8].
Le più recenti linee guida internazionali, tuttavia, non sono concordi
nelle procedure raccomandate per gli screening con test immunologici
[7]: da una parte, i Centers for Disease Control and Prevention (CDC) statunitensi
propongono l’uso del QFT-TB quale test sostitutivo in tutte le
circostanze in cui è utilizzato il TCT [6], dall’altra il National Institute for
Health and Clinical Excellence (NICE) britannico prevede l’uso dei test
immunologici su sangue solo per confermare un risultato positivo ottenuto
con il TCT o nel sospetto di un risultato falso negativo [9]. In Italia,
in carenza di linee guida nazionali e di ampi studi epidemiologici sul rapporto
costo-beneficio delle diverse strategie di applicazione dei test immunologici,
alcune società scientifiche raccomandano l’adozione del modello
operativo proposto dal NICE [2]. L’obiettivo della presente indagine
è stato quello di valutare la risposta al QFT-TB e al TCT in una popolazione
di OS che operano in una struttura ospedaliera in un’area a bassa
incidenza di TB e di confrontarne l’associazione con i principali fattori di
rischio occupazionali ed extralavorativi per l’ITL.
MATERIALI E METODI
631 OS dell’Azienda Ospedaliero-Universitaria Policlinico di Modena,
da gennaio 2006 a luglio 2007, sono stati sottoposti all’esecuzione
del test QFT-TB in occasione dei prelievi ematici effettuati nel corso
della sorveglianza sanitaria; 590 OS (94%) sono stati valutati anche
con il TCT. La popolazione era costituita da OS in corso di accertamento
sanitario preventivo e periodico durante il suddetto periodo. Le
informazioni demo-anagrafiche, sulla storia lavorativa e sui fattori di rischio
occupazionali ed extralavorativi sono state raccolte dalle cartelle
sanitarie dei lavoratori e mediante questionario mirato. Sulla base della
valutazione del rischio di infezione tubercolare all’interno dell’azienda
ospedaliera, precedentemente condotta secondo le linee guida dei CDC
del 1994 [5], gli OS appartenevano per il 91% ad unità operative (UO)
classificate come UO a rischio alto [Nefrologia e Dialisi (18%), Ginecologia
e Ostetricia (14%), Medicine (11%), Pronto Soccorso (10%),
Tisiologia (9%) e Laboratorio di Microbiologia (2%)] e UO a rischio intermedio
[Anatomia Patologica (11%), Radiologie (8%), Malattie Infettive
(6%) e Laboratorio di Virologia (2%)]. Le mansioni rappresentate
erano: infermieri 44%, medici 25%, tecnici (di radiologia, di anatomia
patologica e di fisiopatologia respiratoria) 12%, ausiliari 11%, ostetriche
4%, biologi 2%, amministrativi 1%, studenti di vari corsi 1%. Il
QFT-TB (Cellestis Limited, Canergie, Victoria, Australia) è stato eseguito
e refertato secondo le modalità tecniche indicate dal produttore
[10]. L’esecuzione del TCT è stata condotta secondo metodo di Mantoux;
la reazione cutanea veniva refertata dopo 48-72 ore dall’inoculo
ed interpretata secondo le raccomandazioni dell’ATS/CDC (reazione
positiva ≥ 10 mm di indurato) [11]. I soggetti per i quali era già documentato
un risultato positivo al TCT non sono stati sottoposti a nuovo
test cutaneo. Successivamente, (i) gli OS con nuovo TCT positivo sono
stati sottoposti ad esame radiografico standard del torace in due proiezioni
e consulenza specialistica per l’eventuale terapia preventiva; (ii)
gli OS con TCT negativo e QFT-TB positivo sono stati valutati solo con
esame radiografico del torace. L’analisi dei risultati riportati in questa
indagine è relativa ai 590 OS valutati con entrambi i test, ed è stata condotta
mediante il programma di SPSS, usando un modello di regressione
logistica binaria per ciascuna variabile indipendente associata alla
positività al TCT e al QFT-TB.