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404 G Ital Med Lav Erg 2007; 29:3 www.gimle.fsm.it 16) Olsen B, Axelsson-Olsson D, Thelin, et al. Unexpected high prevalence of IgG antibodies to hepatits E virus in Swedish pig farmers and controls. Scand J Infect Dis 38:55-58, 2006. 17) Vulcano A, Angelucci M, Candelori E, et al. HEV prevalence in the general population and among workers at zoonotic risk in Latium region. Ann Ig 19: 181-187, 2007. 18) Chua KB, Goh KJ, Wong KT, et al. Fatal encephalitis due to Nipah virus among pig-farmers in Malaysia. Lancet 354: 1257-1259, 1999. 19) Chan KP, Rollin PE, Ksiazek TG, et al. A survey of Nipah virus infection among various risk groups in Singapore. Epidemiol Infect 128: 93-98, 2002. 20) Willenburg KS, Sentochnik DE, Zadoks RN. Human Streptococcus suis meningitis in the United States. N Engl J Med 354: 1325, 2006. COM-03 LA GESTIONE DEL RISCHIO TBC NEL PERSONALE SANITARIO G. Lo Cascio1 , N. Lo Cascio2, D. Picciotto1 1Dipartimento di Medicina Clinica e delle Patologie Emergenti - Sez. di Medicina del Lavoro Palermo 2Azienda Ospedaliera Policlinico di Palermo - Direzione Generale - Ufficio di Staff del Medico Competente - Palermo Corrispondenza: Dott. G. Lo Cascio - laralocascio@yahoo.it RIASSUNTO. Negli ambienti di lavoro ed ancor più in quelli ad indirizzo sanitario, approfondire l’opera di monitoraggio e di sensibilizzazione degli addetti per una più incisiva e puntuale rilevazione dei dati di morbosità incidente e prevalente della tbc, costituisce il presupposto necessario per ogni successiva azione di prevenzione e controllo. D’altra parte uno degli obblighi del datore di lavoro di una struttura sanitaria è quello di individuare i soggetti professionalmente esposti (D.Lgs 626/94, art. 78) ed effettuare la valutazione del rischio. A ciò vanno aggiunte le ripetute segnalazioni, nei vari nosocomi, di sospetti casi di contatto di dipendenti con pazienti affetti da tbc. Nell’AOUP di Palermo, dal 2003 a maggio 2007 i casi segnalati da vari reparti di degenza all’Unità di Staff per le problematiche Igienico Sanitarie e da questo all’Ufficio del Medico Competente sono stati 39 di cui 34 ad interessamento polmonare. Ciò ha reso necessario attivare un programma di lavoro in grado di affrontare il rischio tbc sia in situazioni di contatto sospetto o reale sia nelle normali attività lavorative. Parole chiave: tubercolosi, rischio biologico THE RISK MANAGEMENT IN HEALTH PERSONNEL TBC ABSTRACT. Within work environment and even more among health service areas, to deepen the monitoring efforts and awareness of the workers in order to accomplish a more effective and fast response against morbidity indexes and prevalence of tbc, constitute the necessary prerequisite for any subsequent action of prevention and control.On the other hand, one of the employer’s obligations toward a health facility is to identify professionally exposed subjects (Legislative Decree 626/94 art.78), and perform risk assessment. Continuous report from various hospitals concerning suspicious contacts between employees and patients affected by tbc further increase the threat. At AOUP in Palermo from 2003 to May 2007, 39 cases of suspected contact between employees and patients affected by tbc were reported to the ‘Staff Union for Health Related Issues’ by various hospital departments and the ‘Office of the Medical Competent’, 34 of these reported cases have pulmonary involvement. The above mentioned situation made necessary to launch an effective program capable of addressing the risks of tbc in both circumstances of suspected or certain contact and during normal work activities. Key words Tubercolosis, biohazard INTRODUZIONE Negli ambienti di lavoro ed ancor più in quelli ad indirizzo sanitario, approfondire l’opera di monitoraggio e di sensibilizzazione degli addetti per una più incisiva e puntuale rilevazione dei dati di morbosità incidente e prevalente della tbc, costituisce il presupposto necessario per ogni successiva azione di prevenzione e controllo. D’altra parte uno degli obblighi del datore di lavoro di una struttura sanitaria è quello di individuare i soggetti professionalmente esposti (D.Lgs 626/94, art. 78) (2) ed effettuare la valutazione del rischio. A ciò vanno aggiunte le ripetute segnalazioni, nei vari nosocomi, di sospetti casi di contatto di dipendenti con pazienti affetti da tbc. Nell’AOUP di Palermo, dal 2003 a maggio 2007, i casi segnalati da vari reparti di degenza all’Unità di Staff per le Problematiche Igienico Sanitarie e da questa all’Ufficio del Medico Competente sono stati 39 di cui 34 ad interessamento polmonare. A ciò va aggiunto che, soprattutto nelle strutture ospedaliere, la presenza pressoché ubiquitaria di sorgenti di rischio congiuntamente alla errata convinzione di eradicazione della malattia, ha indotto gli operatori ad assumere un attegiamento di scarsa considerazione del problema. Ciò ha reso necessario attivare un programma di lavoro in grado di affrontare il rischio tbc sia in situazioni di contatto sospetto o reale sia nelle normali attività lavorative. MATERIALI E METODI Presso l’AOUP di Palermo l’Ufficio del Medico Competente in ottemperenza a quanto previsto dal decreto 626/94 in tema di valutazione di rischi biologici ed in sintonia con quanto descritto dalle linee guida emanate dal Ministero della Sanità per il rischio biologico (4), ha attivato un percorso procedurale mirato alla gestione del rischio tbc per il personale sanitario (5), individuando in tale percorso sostanzialmente due fasi di cui la prima tendente a verificare lo stato delle cose in situazioni standard e la seconda quali gli interventi attuativi in caso di sospetto contatto. Come primo atto, è stato valutato lo stato vaccinale dei soggetti operanti in ambienti sanitari ritenuti più a rischio, acquisendo in sede di sorveglianza sanitaria tutte le informazioni relative ad eventuali vaccinazioni contro la tbc e verificandone la risposta mediante intradermoreazione secondo Mantoux con 5 U.I. A tale scopo su un totale di circa 2100 persone di ruolo nel 2004 sono stati testati 700 dipendenti appartenenti a varie aree dell’ambito sanitario dell’AOUP di Palermo ed operanti in strutture con possibile rischio di contatto. Ciò ci ha permesso di constatare che solo l’11% del personale risultava vaccinato e di questi solo il 30% mostrava una positività alla Mantoux. In definitiva su tutta la popolazione testata (700 dipendenti) solo 35 tra i vaccinati risultavano ancora immunizzati contro la tbc, mentre 48 erano quelli che avevano sviluppato una immunità in seguito a precedenti contatti. L’altro aspetto ha interessato le modalità di gestione del dipendente venuto a contatto con pazienti sicuramenti affetti da TBC. La segnalazione di 39 casi negli ultimi cinque anni (Fig. 1), attivava repentinamente gli interventi previsti dall’Unità di Staff per le Problematiche Igienico Sanitarie che procedeva alla valutazione dell’ambiente e nel contempo comunicava entro 24 ore all’Ufficio del Medico Competente le persone sospette. In tale sede, cosi come indicato dalle linee guida del Ministero della Sanità, tutti i casi sospetti venivano individuati e, dopo attenta valutazione del contatto e della situazione vaccinale, sottoposti al test di Mantoux. I cutinegativi vaccinati e non, ripetevano la Mantoux dopo sessanta giorni dal sospetto contatto ed in caso di cutipositività effettuavano l’Rx del torace. In relazione a quanto emerso dalle radiografie venivano avviati presso altri specialisti per proseguimento dell’ter diagnostico o per eventuale terapia. Anche i cutipositivi al primo test, pur se vaccinati, venivano sottoposti a controllo radiografico ed eventualmente inviati ad uno specialista per l’iter diagnostico terapeutico. Figura 1.
G Ital Med Lav Erg 2007; 29:3 405 www.gimle.fsm.it Figura 2. Figura 3. Figura 4. Figura 5. DISCUSSIONE La tbc, in atto, pur essendo considerata una patologia infettiva non più frequente, richiede una sempre costante attenzione sia come problema di sanità pubblica sia come fattore di rischio in alcuni ambienti di lavoro. Tra questi rivestono un ruolo di primo piano gli operatori sanitari per i quali è demandato al medico competente l’obbligo della sorveglianza sanitaria attraverso l’attuazione di procedure operative indicate nel documento di linee guida del Ministero della Sanità per il controllo della malattia tubercolare. Per quanto sopra presso l’AOUP di Palermo, l’Ufficio del Medico Competente ha attuato un piano di sorveglianza sanitaria per la gestione del rischio tubercolosi finalizzato oltre che alla gestione delle situazioni di sospetto contatto anche alla verifica dello stato vaccinale di gran parte dei dipendenti in situazioni di base. Ciò ha consentito di documentare che su tutta la popolazione potenzialmente a rischio solo 11% (Fig. 1) risultava essere vaccinato e di questi il 30% mostrava ancora una positività alla Mantoux, mentre nei non vaccinati tale positività era limitato all’8% dei soggetti testati. Da sottolineare che tra positività alla Mantoux ed attività svolta non era stata evidenziata nessuna correlazione. Da considerare, infatti che tra questi operatori, ve ne erano alcuni che operavano in strutture definite ad alto rischio quali servizio AIDS, malattie infettive, ambulatori per extracomunitari, pronto soccorso. Dato rilevante è inoltre che, durante tali accertamenti, quasi tutti gli operatori sottostimavano il rischio tbc, ritenendolo ormai superato. Più recentemente, la denuncia di contatti con persone infette rilevate dall’Unità di Staff per le Problematiche Igienico Sanitarie, 39 casi dal 2003 a maggio 2007 (Fig. 1), ha comportato l’attivazione di procedure standardizzate finalizzate alla gestione del rischio in situazioni di sospetto contatto (1). La metodologia cosi applicata ha consentito, unitamente agli interventi di tipo igienico ambientale avviati dall’Unità di Staff preposta, una corretta ed adeguata gestione del rischio tbc presso la AOUP di Palermo, tanto da non registrare nessun caso di tbc attiva nel personale dipendente negli ultimi cinque anni. I dati così ottenuti, oltre a validare la procedura attuata, documentano la persistenza del rischio tbc e delle patologie ad esso correlate per tutti gli operatori sanitari, riportando in primo piano una tematica che quasi tutti ritenevano superata per le già accennate motivazioni sia di tipo medico che sociale. La mancata percezione del rischio, infatti, già da sola determina un ulteriore aggravamento dello stesso, inducendo gli operatori a non rispettare nemmeno le più elementari norme di sicurezza. In conclusione oltre a ribadire l’esigenza di attuare piani di valutazione del rischio tbc all’interno di stutture sanitarie, sia in fase di visita preassuntiva che periodica attraverso la messa in atto di procedure di controllo modulato del rischio, si ritiene indispensabile l’attuazione di programmi di formazione/informazione per tutti gli operatori sanitari per ciò che attiene a tutti gli aspetti relativi al suddetto rischio con particolare riferimento alle modalità di trasmissione ed a una puntuale osservanza delle indicazioni da seguire in caso di terapia. BIBLIOGRAFIA 1) D. Franchini, M. Caironi, P. Zottola, L. Trezzi: Indicazione per la prevenzione della malattia tubercolare in ambiente di lavoro. ASL di Bergamo - Dipartimento di prevenzione medico - Area della Sicurezza e della Salute negli Ambienti di Lavoro. 2) D. Lgs. 626/94 integrato e modificato dal Dlgs 242/1996 e successive modifiche 3) Dpr 7/11/2001 N. 465 recante norme in tema di vaccinazione antitubercolare. 4) Linee guida per il controllo della malattia tubercolare ai sensi dell’art. 115, comma 1 lettera b) del D.lgs. 31/3 1998 n. 112 (Ministero della Sanità) 5) Linee guida per la sorveglianza degli operatori sanitari contro il rischio da tubercolosi. Regione Autonoma Friuli Venezia Giulia - Direzione Regionale della Sanità e delle Politiche Sociali - Servizio per la Salute Pubblica e del Lavoro - 2002. 6) Ministero della Salute - centro Nazionale per la Prevenzione ed il Controllo delle Malattie - Programma 2004 - Progetto: Sorveglianza sanitaria della tubercolosi e delle resistenze ai farmaci antitubercolari. Sottoprogetto: Sorveglianza della resistenza ai farmaci antitubercolari. 1/2/2006
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