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402 G Ital Med Lav Erg 2007; 29:3 www.gimle.fsm.it RIASSUNTO. Le infezioni emergenti costituiscono attualmente una realtà che si affianca alle classiche patologie infettive. Le variazioni climatiche e degli habitat, la globalizzazione dei trasporti e del commercio sono solo alcuni dei fattori che contribuiscono alla emergenza di nuove patologie. Elemento comune a molti agenti infettivi emergenti è l’essere virus ad RNA, caratterizzati da un alto tasso di mutazioni capaci di far adattare il virus stesso a nuovi ospiti e nuovi ambienti. Il rischio biologico per gli allevatori, gli addetti ai macelli, alla lavorazione e trasporto delle carni e per i veterinari si configura sostanzialmente come rischio di zoonosi, correlato strettamente allo stato di salute degli animali. I suini allevati possono contrarre molteplici infezioni sia di origine virale che batterica, incluse quelle emergenti, con la potenzialità di trasmetterle ai lavoratori. La presente pubblicazione intende prendere in rassegna alcuni microrganismi cosiddetti emergenti che potrebbero rappresentare un rischio occupazionale per gli addetti ad allevamenti di suini, settore in cui la valutazione del rischio risulta tuttora piuttosto difficoltosa. Parole chiave: zoonosi emergenti, suini, rischio occupazionale EMERGING INFECTIOUS DISEASES AMONG SWINE WORKERS ABSTRACT. In the last years emerging infections represent an important problem of public health and occupational medicine. Biological agents and their hosts exist in a precariously balanced and continuously evolving relationship, influenced by their environment. RNA viruses are responsible for most of the emerging diseases. Epidemics that recently affected the world of work are zoonoses, such as cases of SARS in healthcare staff, Dutch poultry workers infected with the avian virus A/H7N7 in 2003, the current threat of avian flu A/H5N1 to poultry workers. Workers at risk include those who are in contact with live or dead infected animals, with aerosols, dust or surfaces contaminated by animal secretions, persons engaged in animal breeding and trade, veterinaries, and others. Pigs are at risk of acquiring many viral and bacterial diseases and, consequently, could be able to transmit some of these infections to occupationally exposed subjects. The aim of our study is to set out some emerging zoonosis that could affect swine workers, an occupational sector where a proper assessment of biological risks is difficult to perform. Key words: emerging zoonosis, pigs, occupational risk INTRODUZIONE Le infezioni emergenti e riemergenti costituiscono una realtà che si affianca alle classiche patologie infettive e sono determinate da microrganismi identificati negli ultimi 20 anni o già noti ma di cui ultimamente si è osservata un’importante recrudescenza. Cause della emergenza di nuove patologie sono da ricercare sia in cambiamenti ecologici (variazioni climatiche e degli habitat) che antropologici (migrazione e mobilità per motivi di lavoro e per turismo), i quali hanno fornito agli agenti biologici opportunità per produrre epidemie. La recente epidemia di SARS, causata da un nuovo Coronavirus umano, e la trasmissione sporadica di virus dell’influenza aviaria dai volatili all’uomo hanno evidenziato l’importanza del fenomeno e le problematiche ad esso correlate sia in ambito di sanità pubblica che occupazionale. Di circa 1400 specie di microrganismi ad oggi identificate, il 61% sono responsabili di zoonosi (1). Nel 1959 l’OMS ha definito le zoonosi “malattie ed infezioni naturalmente trasmesse tra animali vertebrati e l’uomo”. L’interesse destato da tali patologie nonché il miglioramento delle conoscenze hanno portato ad ampliare tale concetto, pertanto attualmente è accettata la definizione proposta da Mantovani nel 2000 che intende per zoonosi un “danno alla salute e/o qualità della vita umana causato da relazione con (altri) animali vertebrati o invertebrati commestibili o tossici”. Relativamente all’ambito lavorativo le zoonosi si configurano quale principale rischio biologico per gli addetti agli allevamenti, alle produzioni zootecniche, ai macelli, alla lavorazione delle carni e per i veterinari. Scopo del presente lavoro è una breve presentazione di alcuni microrganismi di origine virale e batterica che potrebbero rappresentare un rischio occupazionale emergente per gli addetti ad allevamenti di suini, settore in cui la valutazione del rischio risulta piuttosto difficoltosa. Perché l’emergenza di nuovi patogeni L’attenzione verso le malattie infettive emergenti è iniziata alla fine degli anni ’60 ed è aumentata negli anni ’80 con l’emergenza AIDS. L’interesse suscitato e tutte le problematiche scaturite hanno motivato i CDC di Atlanta a pubblicare, a partire dal 1995, una rivista specifica sulle tematica (Emerging Infectious Diseases). Non vi è una definizione univoca di “infezione emergente” in quanto può essere più o meno restrittiva (2). Microrganismi emergenti possono originare da variazioni di patogeni esistenti per mutazioni genetiche o ricombinazioni, come il Coronavirus responsabile della SARS e gli Orthomyxovirus delle influenze, oppure se introdotti in un’area geografica diversa da quella di origine: ad esempio nel mondo occidentale l’aumento dei viaggi è ritenuta la probabile causa della comparsa di infezioni esotiche quali la dengue, l’epatite E, l’infezione da virus West Nile e la Febbre della Valle del Rift (3). Ripetute osservazioni inducono a ritenere che, tra i vari microrganismi che possono infettare l’uomo, i più idonei ad assumere il ruolo di patogeni emergenti sono i virus ad RNA. Appartengono a questa classe i virus influenzali umani ed animali, l’HIV, il Coronavirus SARS-associato, i virus Nipah, Hendra ed Ebola, caratterizzati da un alto tasso di mutazioni genomiche in grado di far adattare il virus stesso a nuovi ospiti. Rischi biologici emergenti in ambito occupazionale Ogni anno muoiono in tutto il mondo circa 320.000 lavoratori a causa delle malattie trasmissibili, di cui 5.000 nell’Unione Europea (UE). Nell’ambito della salute e sicurezza sul lavoro viene definito “rischio emergente” qualunque rischio professionale “nuovo” e/o “in aumento” (4). Da un’indagine condotta con il metodo Delphi a cui hanno partecipato 36 esperti di 20 Stati membri dell’UE si è potuto constatare che tra i rischi biologici emergenti in ambito occupazionale vi sono quelli legati alle epidemie globali. I casi di SARS tra gli operatori sanitari, l’infezione da virus aviario A/H7N7 in addetti al pollame verificatasi nei Paesi Bassi nel 2003, la contaminazione da Dengue in lavoratori deputati allo scarico merci nell’ambito del commercio internazionale, nonché la recente epidemia da influenza aviaria da virus A/H5N1 sono solo alcuni degli esempi che dimostrano come le epidemie globali possano riguardare da vicino anche il mondo del lavoro (5). Dal momento che la maggior parte di tali malattie sono zoonosi, un elenco non esaustivo delle categorie di lavoratori a rischio potenziale comprende: coloro che sono in contatto con animali infetti viventi o morti, con aerosol, polveri o superfici contaminate da secrezioni animali; quelli che si occupano di commercio di animali; allevatori; addetti all’abbattimento, alla pulizia e disinfezione delle aree contaminate; addetti ai servizi veterinari, ai laboratori di ricerca e agli zoo. Dall’indagine sopra citata è anche emerso che, nonostante l’obbligo di valutare i rischi biologici imposto dalla Direttiva 2000/54/CE, le conoscenze e le informazioni trasmesse ai lavoratori sui pericoli biologici continuano ad essere piuttosto scarse. Allevamenti suinicoli e rischio occupazionale da agenti biologici Negli allevamenti il rischio biologico per i lavoratori è sinonimo di zoonosi ed è pertanto strettamente dipendente dallo stato di salute degli animali. Microrganismi tradizionali che possono infettare i suini includono Brucella suis, Leptospira spp, Erysipelothrix rhusiopathiae, Mycobacterium avium e bovis, Streptococcus suis. Per i lavoratori le fonti di rischio sono rappresentate da tessuti e fluidi biologici infetti, lesioni cutanee degli animali, deiezioni, strumenti e superfici di lavoro contaminate, bioaerosol, liquami e acqua contaminata; le principali vie di trasmissione includono il contatto con animali, tessuti e fluidi biologici infetti e con strumenti e superfici di lavoro contaminate, la contaminazione congiuntivale con schizzi contaminati e l’inalazione di bioaerosol infetto. Non vanno infine tralasciate le lesioni da morso da parte degli animali e l’inoculazione tramite vettore. Oltre che dagli agenti biologici maggiormente diffusi e conosciuti, i suini potrebbero essere infettati da patogeni emergenti, ed eventualmente trasmetterli all’uomo. Nel caso delle recenti epidemie si è visto come allevamenti di bestiame intensivi e promiscui, associati a condizioni igieniche non ottimali, sono substrati idonei per favorire le trasformazioni genetiche dei virus e la loro diffusione (6). L’allegato IX del D.Lgs 626/94 classifica le attività dove vi è contatto con animali e con prodotti di origine animale tra quelle che, pur non comportando deliberata intenzione di operare con agenti biologici, possono implicare il rischio di esposizione dei lavoratori. Pertanto vanno rispettati e posti in atto tutti gli obblighi previsti dalla norma. Patogeni emergenti veicolati da suini: alcuni casi in ambito lavorativo Tra le zoonosi emergenti trasmesse da suini vi è l’influenza suina, malattia respiratoria degli animali causata da virus influenzali di tipo A (H1 e H3). Virus dell’influenza suina H1N1 e H3N2 sono endemici negli
G Ital Med Lav Erg 2007; 29:3 403 www.gimle.fsm.it Stati Uniti, H1N1 ha diffusione cosmopolita. Tali patogeni normalmente non infettano l’uomo, sebbene si siano verificate infezioni sporadiche tra coloro che avevano avuto esposizione diretta a suini infetti (allevatori) (7). Un ampio studio effettuato nel 2006 negli USA ha documentato la presenza di elevati titoli anticorpali diretti contro i virus H1N1 e H1N2 in tre gruppi di lavoratori esposti (111 allevatori, 97 addetti ad un industria che produceva carne, 65 veterinari) (8). Un’altra ricerca condotta su un numero minore di casi (74 soggetti a rischio occupazionale) ha mostrato un titolo anticorpale (H1) significativamente maggiore rispetto ai controlli (9). Un’ulteriore pubblicazione ha dimostrato la presenza di anticorpi diretti contro il virus H1N1 in 49 addetti ad allevamenti suinicoli confinati che utilizzavano raramente adeguate misure di protezione (uso di guanti) o misure igieniche (fumare durante il lavoro) (10). Infezioni con virus influenzali di tipo A, appartenenti a ceppi sia aviari che umani, sono state riscontrate anche nei suini, nei quali la co-circolazione di influenza aviaria, umana e suina potrebbe portare ad uno scambio di materiale genetico, dal quale potrebbe scaturire un nuovo ceppo potenzialmente in grado di innescare una nuova pandemia per l’uomo (8, 11). L’infezione da virus dell’epatite E (HEV) rappresenta un grave problema di sanità pubblica nei Paesi in via di sviluppo, dove si trasmette principalmente per via oro-fecale. Nei Paesi industrializzati si trovano casi clinici sporadici; studi sieroepidemiologici hanno rilevato la presenza di anticorpi anti-HEV in soggetti professionalmente esposti ai suini. L’epatite E viene attualmente considerata una zoonosi emergente e i suini sono ritenuti un serbatoio del virus. Indagini condotte negli Stati Uniti (12), a Taiwan (13), in Moldavia (14) e in Grecia (15) hanno mostrato sieropositività nei confronti di HEV significativamente più elevate in persone professionalmente esposte a suini rispetto a popolazioni di controllo. Va tuttavia sottolineato che altri studi non hanno evidenziato differenze significative nel titolo anticorpale degli esposti a suini per motivi occupazionali rispetto ai controlli. In Svezia la prevalenza di IgG anti-HEV in 115 lavoratori suinicoli non risultava statisticamente più elevata rispetto ai controlli (13% contro 9.3%) (16). Uno studio effettuato recentemente in Italia nel Lazio non ha evidenziato differenze nella prevalenza di anticorpi anti-HEV nella popolazione generale (3511 soggetti) rispetto a lavoratori esposti (92 tra veterinari, addetti al mattatoio ed allevatori), ma le percentuali di positività erano comunque piuttosto elevate. Sono dunque necessari ulteriori studi per capire se possano esistere particolari vie di trasmissione che consentono al virus di creare delle nicchie serbatoio di infezione (17). Una zoonosi emergente di recente riconoscimento, finora riscontrata nel Sud-est asiatico, è causata dal virus Nipah (famiglia Paramyxoviridae). Qui il virus, isolato per la prima volta nell’uomo nel 1999, costituisce un importante problema di sanità pubblica a causa delle numerose specie animali ospiti e della possibile gravità della malattia nell’uomo. I pipistrelli mangiatori di frutta sono ritenuti l’ospite naturale del virus; non è noto al momento come avvenga il passaggio da questi ad altri animali e all’uomo. È probabile che il maiale rappresenti la fonte di contagio (contatto con tessuti o fluidi corporei infetti), ma non l’unica, per l’uomo. In letteratura sono presenti vari studi che indicano come alcune categorie lavorative quali allevatori di suini e addetti ai macelli risultano essere a rischio di esposizione per tale zoonosi (18,19). Tra le infezioni emergenti di origine batterica vi è la streptococcosi da Streptococcus suis, ampiamente diffusa tra i suini allevati, trasmissibile all’uomo per contatto stretto con animali e carne infetta, attraverso tagli o abrasioni della pelle. Sono documentati molteplici casi di infezioni umane da S. suis (soprattutto sierotipo 2), alcuni avvenuti in ambito occupazionale (20). L’infezione umana da S. suis è stata considerata una zoonosi “minore” fino all’agosto del 2005, allorché le autorità sanitarie cinesi hanno notificato all’OMS la presenza di numerosi focolai in allevamenti familiari della provincia di Sichuan e contemporaneamente l’insorgenza di 200 casi di malattia nell’uomo, circa 40 dei quali mortali. I soggetti colpiti erano soprattutto agricoltori che avevano avuto stretto contatto con suini infetti o morti. Sebbene l’episodio non abbia poi avuto seguito, ha allarmato la comunità sanitaria internazionale. L’infezione è una zoonosi di origine professionale (elevata probabilità - DM 27 aprile 2004). CONCLUSIONI I rischi biologici “emergenti” in ambito occupazionale rappresentano una nuova realtà ancora poco investigata, se si eccettua il settore riguardante gli operatori sanitari e coloro che lavorano nei laboratori di ricerca. Negli allevamenti le infezioni emergenti sono rappresentate fondamentalmente dalle zoonosi, le quali negli ultimi anni hanno suscitato l’interesse sia a livello di salute pubblica che occupazionale per la frequenza con cui tendono a presentarsi. Malattie emergenti e riemergenti non sono un fenomeno nuovo nel campo dell’infettivologia, ma inaspettata è l’accelerazione della comparsa degli episodi, imputabili a molteplici fattori legati sia alla biologia dei microrganismi che a cambiamenti antropologici, sociali e climatici. Inoltre gli spostamenti di popolazioni e merci favoriscono la diffusione dei patogeni in zone indenni, con la possibilità di innescare epidemie. Il processo di valutazione del rischio ai sensi del D.Lgs 626/94 risulta piuttosto difficoltoso nel settore degli allevamenti di bestiame, soprattutto per quanto riguarda il reperimento dei dati inerenti la diffusione delle zoonosi animali e professionali. Varie normative sono state emanate, sia a livello nazionale che comunitario, per la notifica delle zoonosi nell’uomo e negli animali, nonché per la sorveglianza delle medesime. Appare evidente che un corretto processo valutativo richiede la collaborazione professionale di varie figure, in particolare medici e veterinari, mediante uno studio comprensivo di tutti i rischi per la salute umana ed animale. Tale esigenza è sentita in modo particolare quando si tratta di affrontare una tematica nuova nell’ambito della medicina del lavoro, come nel caso delle zoonosi emergenti. Una delle problematiche più urgenti sollevate dalle infezioni emergenti in ambito occupazionale riguarda la protezione dei lavoratori. Sicuramente l’applicazione dei principi di biosicurezza negli allevamenti, intesi come insieme di misure gestionali finalizzate a prevenire l’introduzione di agenti biologici all’interno dei medesimi e la loro conseguente diffusione, costituiscono un punto fondamentale. Molto importante risulta la sorveglianza ed il monitoraggio degli animali e l’eventuale attivazione di un rapido stato di allerta in caso di sospetto/comparsa di epidemia. Andranno inoltre poste in atto strategie vaccinali laddove disponibili ed opportune. Relativamente ai lavoratori, va tenuto presente che, se garantire la salute e sicurezza sul luogo di lavoro, ai sensi della vigente normativa, è compito del datore di lavoro, il quale deve anche impartire adeguata informazione e formazione, la prevenzione e la protezione personale dei rischi è affidata anche al lavoratore. BIBLIOGRAFIA 1) Cavirani S. Salto di barriera d’ospite e riflessi in ambito zoonosico. In: Dalla eradicazione alla gestione del rischio zoonosico. Ed.: Fondazione Iniziative Zooprofilattiche e Zootecniche. Brescia, 2005: 31-45. 2) Lashley FR. Emerging infectious diseases at the beginning of the 21th century. Online J Issues in Nursing 11, 2006. 3) Pugliese A, Beltramo T, Torre D. Emerging and re-emerging viral infections in Europe. 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