Validazione di un algoritmo per la valutazione dei rischi da ...
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386 G Ital Med Lav Erg 2007; 29:3 www.gimle.fsm.it sabili che costituiscono l’indotto del settore sanità rappresentato innanzitutto dalla Azienda Usl 11 (che risulta essere l’azienda con maggior numero di addetti presente sul nostro territorio) e dalle Residenze Sanitarie Assistite (RSA). In questi settori il rischio da agenti biologici riguarda prevalentemente le RSA, i centri diurni per disabili e i centri per bambini con disagio sociale. Il comparto alimentare raccoglie in prevalenza aziende che producono gelati e pasticceria surgelata. Le lavoratrici di questo settore vengono allontanate prevalentemente per il rischio da movimenti ripetuti dell’arto superiore (produzione cornetti). La produzione di articoli in pelle si colloca molto spesso su un livello di qualità alto (grandi firme) e contoterzismo esclusivo. In questo comparto ma ancor di più in quello calzaturiero è presente il rischio chimico da solventi. A proposito del rischio chimico bisogna ricordare che nel territorio troviamo, anche se limitatamente, il rischio piombo, presente nella produzione della ceramica. Infatti nonostante le schede di sicurezza degli smalti e colori ceramici utilizzati riportino percentuali di questo metallo molto ridotte rispetto al passato è noto che la norma di tutela prevede il divieto di esposizione a questo metallo per tutta la gravidanza e dopo il parto fino al settimo mese di vita del bambino. Discussione e conclusione. La valutazione dei rischi, quando c’è, risulta essere un documento formale che riporta molto spesso solo gli articoli di legge e non affronta assolutamente la possibilità del cambio mansione. A questo proposito è nostra opinione che la valutazione dei rischi per le lavoratrici in gravidanza puerperio e allattamento debba essere parte integrante della più generale valutazione dei rischi e quindi sia da riferire alle donne in età fertile piuttosto che un documento da redigere in fretta al momento in cui la lavoratrice comunica al datore di lavoro il proprio stato di gravidanza. L’informazione delle lavoratrici, parimenti prevista dalla norma di tutela è completamente disattesa. Sicuramente nella nostra esperienza più che decennale questo tipo di deficit informativo in Toscana può essere recuperato mediante la distribuzione insieme al “libretto di gravidanza” consegnato a tutte le donne perché dà diritto alla esenzione tiket, del depliant illustrativo dei rischi lavorativi e delle relative misure di protezione previste dalla legge. L’informazione dei diversi attori della prevenzione (datore di lavoro, RLS, MC) è ugualmente un’altro aspetto importante. La possibilità di presentare le istanze ai nostri Servizi, presenti nelle due zone della Usl, a differenza delle DPL presenti nei capoluoghi di provincia Pisa e Firenze (distanti trenta Km circa dalle rispettive sedi dei Servizi PISLL), ha sicuramente garantito un miglioramento del servizio offerto alle lavoratrici. Nella nostra esperienza abbiamo verificato che la possibilità del ricollocamento a mansioni prive di rischio per gravidanza/allattamento è abbastanza limitata. Sicuramente la dimensione aziendale medio-piccola (come prevale nel nostro territorio) e i ritmi/modalità di lavoro (just in time, contoterzismo esclusivo) sono fattori che condizionano negativamente le reali possibilità di cambio mansione. Nelle aziende di maggiori dimensioni sarebbe possibile il ricollocamento sempre che venissero formulate procedure trasparenti sull’eventuale ricollocamento della lavoratrice. Altra problematica emersa è quella relativa alla flessibilità/precarietà del lavoro. Se con il Decreto 12 luglio 2007 (applicazione della tutela prevista dall’art. 17 del D. Lgs 151/01 anche alle collaboratrici a progetto iscritte alla gestione separata) si è cercato di estendere la tutela a quelle collaboratrici che nella realtà svolgono un lavoro parasubordinato (gli ultimi casi occorsi riguardavano una parrucchiera e una educatrice di nido!), per le lavoratrici con contratto a tempo determinato (in netto aumento negli ultimi anni) alla scadenza dello stesso è prevista la tutela solo se la lavoratrice, malauguratamente, ha una patologia della gravidanza. BIBLIOGRAFIA 1) Decreto Legislativo 26 marzo 2001, n. 151. Testo Unico delle disposizioni legislative in materia di tutela e sostegno della maternità e della paternità, a norma dell’articolo 15 della legge 8 marzo 2000, n. 53. 2) M. Tarchi, D. Bartoli, G. Sannino, Considerations sur la protection de la femme inceinte qui travaille. Experience d’un service de prevention du Centre-Italie, XXIII Journees Mediterraneennes Internationales de Medicine du Travail, -Cagliari- 2005, pag.143. COM-04 GLI INFORTUNI DA VIOLENZA IN OSPEDALE: IL CASO DELLE AGGRESSIONI NELL’UNITÀ DI PSICHIATRIA S. Salerno1 , L. Dimitri2 , M. Canulla2 , I. Figà Talamanca2 1 Enea Casaccia, Roma 2 Università La Sapienza, Roma Corrispondenza: Silvana Salerno, ENEA Casaccia, SP 018, 00123 ROMA, silvana.salerno@casaccia.enea.it INJURIES FROM VIOLENCE IN THE HOSPITAL: ASSAULTS IN THE PSYCHIATRIC UNIT INTRODUZIONE La violenza nei luoghi di lavoro rappresenta un problema di salute al lavoro rilevante, soprattutto per coloro che operano nel settore della cura alla persona [1]. L’ospedale rappresenta il luogo di cura per eccellenza, tuttavia, l’ambiente ospedaliero presenta numerosi rischi sia per gli infortuni che per le malattie professionali. Gli ospedali italiani, in particolare, sono spesso antichi, collocati in strutture non idonee, con infrastrutture vetuste, all’interno delle quali opera maggiormente il personale infermieristico (60% della forza lavoro ospedaliera) rappresentato in prevalenza da donne (76% di tutto il personale infermieristico) (fonte: IPASVI). Le infermiere affrontano ogni giorno la possibilità di essere vittime di infortuni mentre curano i/le pazienti. In uno studio precedente [2] infatti, analizzando il registro infortuni di un ospedale romano nel periodo 1999- 2004 nell’ambito di una ricerca integrata sull’ambiente ospedaliero, abbiamo rilevato 236 infortuni. Le aggressioni, inaspettatamente, rappresentavano il 24% di tutti gli infortuni con vittime soprattutto tra il personale infermieristico. Le aggressioni erano, inoltre, la seconda causa di infortunio dopo le punture di ago (43%) e l’unità Psichiatrica presentava la maggiore prevalenza con il 77% degli infortuni dovuti ad aggressioni. Per comprendere le cause di questo elevato rischio infortunistico e predisporre delle linee guida per la prevenzione degli infortuni ospedalieri, abbiamo intrapreso un nuovo studio sulle aggressioni nel reparto psichiatrico dello stesso ospedale. È stato pertanto condotto uno studio, in stretta collaborazione col personale del reparto Servizio Psichiatrico di diagnosi e cura (SPDC), sulle cartelle cliniche dei pazienti ricoverati nell’Unità Psichiatrica per studiare le aggressioni, puntualmente segnalate per motivi terapeutici. MATERIALI E METODI Sono state analizzate 2195 cartelle cliniche dei pazienti ricoverati nell’unità psichiatrica SPDC negli anni 2002-2005. Sono stati rilevati e codificati i dati relativi all’età, genere, stato civile, istruzione, condizione lavorativa, nazionalità, diagnosi di dimissione ospedaliera (Classificazione internazionale delle malattie, ICD9CM), nuova ammissione ospedaliera o reiterata, trattamento sanitario obbligatorio, trattamento di contenzione, tipo di aggressione (verbale, fisica o entrambe), comportamento autodistruttivo, vittime delle aggressioni, giorno dell’aggressione dal ricovero, turno, danni ad oggetti. L’analisi statistica è stata effettuata attraverso l’utilizzo del χ 2 test e la frequenza delle variabili 2x2 è stata analizzata per confermare le principali differenze evidenziate. I casi di aggressione sono stati confrontati con controlli (nessuna aggressione) per le variabili età, genere, diagnosi, nazionalità, trattamento sanitario obbligatorio. Gli intervalli di confidenza al 95% sono stati calcolati attraverso la regressione multipla. RISULTATI Le caratteristiche demografiche, lavorative e cliniche delle 2196 cartelle cliniche dei pazienti sono riassunte nella tabella I dove vengono riportati i dati per genere e l’analisi statistica relativa. Nella tabella II vengono analizzati i 321 casi di aggressione e le caratteristiche relative. Dalle due tabelle si evidenziano interessanti differenze di genere tra i pazienti. Si nota come le donne ricoverate siano più anziane, più immigrate, anche se poche in percentuale, più sposate e separate, più istruite, più occupate come impiegate o casalinghe, più ricoverate con diagnosi di Psicosi psico-affettiva. I maschi, al contrario, sono più giovani con istruzione medio-bassa, più disoccupati, se occupati sono più operai, più disabili e presentano la diagnosi di Psicosi schizofrenica. Per quanto ri-
G Ital Med Lav Erg 2007; 29:3 387 www.gimle.fsm.it guarda le aggressioni rilevate (n. 321) si evidenzia un comportamento più aggressivo nei maschi senza differenze nelle modalità di aggressione che sono prevalentemente fisiche in entrambi i generi. È importante qui sottolineare che si tratta di aggressioni che superano la “normale” soglia di aggressività in quanto gli episodi vengono annotati nella cartella clinica a scopo terapeutico. Le vittime delle aggressioni sono infermiere ed infermieri senza una differenza di genere significativa che esiste invece per i, pochi, medici aggrediti che sono più maschi. Va considerato che nelle aggressioni le vittime sono spesso più di una anche perché colleghi/e intervengono in difesa, questi potrebbero essere più maschi. Le aggressioni avvengono prevalentemente di giorno nei turni di mattina e/o pomeriggio, nei primi due giorni di ricovero per le pazienti femmine, a partire dal terzo giorno nei maschi. Alcune caratteristiche sono state elaborate attraverso la regressione multipla per testarne la rilevanza preddittiva dell’aggressione. La tabella III evidenzia i risultati ottenuti. I dati della regressione multipla confermano la limitata differenza di genere, la rilevanza dell’età dei pazienti nella fascia 31-40 ma rilevano come sia soprattutto il ricovero in seguito a trattamento sanitario obbligatorio (TSO) a determinare le aggressioni. Il TSO raggiunge un rischio relativo molto elevato che genera una domanda di non facile risposta: è il TSO la causa di un comportamento aggressivo o il comportamento aggressivo aumenta con il ricovero coatto avvenuto per altre ragioni? DISCUSSIONE Questo studio conferma l’elevato rischio di aggressione per il personale infermieristico dell’unità psichiatrica. Nel nostro studio su 2196 cartelle cliniche psichiatriche sono state identificate 321 aggressioni (14.6%) che vengono riportate a scopo terapeutico. Il nostro studio ha dunque analizzato aggressioni prevalentemente fisiche non annotate ad hoc per uno studio della violenza al lavoro ma solo per il problema clinico del paziente. Stiamo pertanto discutendo su dati che sottostimano il fenomeno che, pur con questi limiti, è rilevante. Uno studio australiano conferma la sottostima del problema in quanto il personale infermieristico dei reparti psichiatrici considera l’aggressione “parte del lavoro” anche se viene riconosciuta come un esperienza psicologicamente traumatica [3]. Altri studi confermano maggiori rischi nei reparti di psichiatria, tra questi uno studio americano che riporta un rischio relativo raddoppiato per il personale infermieristico (RR 2 IC 1.1.-3.7) [4] e uno studio italiano dove la violenza di pazienti psicotici o dementi viene confermata e agita sul solo personale infermieristico [5]. La fascia di età 31-40 anni e la diagnosi di Psicosi schizofrenica rappresentano un maggiore rischio. Questo dato è confermato da uno studio italiano sul comportamento violento di pazienti psichiatrici con diagnosi di schizofrenia precedentemente ricoverati [6]. Altri studi confermano l’elevato rischio per il personale del reparto psichiatria anche se utilizzano modalità di studio differenti. Uno studio danese rileva un aumento significativo del rischio di depressione e stress in relazione all’esposizione a violenza, il personale ospedaliero è tra le categorie più a rischio [7]; analogamente uno studio turco conclude che le infermiere che operano nei reparti psichiatrici in Turchia sono a rischio per la loro sicurezza e salute [8]. Questi studi confermano i rischi per la salute del personale infermieristico soprattutto femminile esposto a violenza che, particolarmente suscettibile alle malattie mentali, ai sentimenti di suicidio [9] all’ansia dovuta ad aggressioni fisiche e verbali da parte dei pazienti [10], spesso abbandona la professione come rileva il recente studio Nurses Early Exit Study (NEXT) anche a causa della violenza subita nel lavoro quotidiano [11]. Il TSO cioè il ricovero non volontario del paziente è, nel nostro studio, fortemente legato al comportamento aggressivo senza differenze di genere. Questo dato conferma la necessità di un suo utilizzo solo per casi estremi quando ogni altro metodo è fallito [12]. Va anche considerato uno studio che rileva come il ricovero involontario generi futuri ricoveri involontari in un circolo vizioso continuo [13]. Il TSO, la contenzione contro l’aggressività anche verso se stessi, rappresentano argomenti molto delicati soprattutto nel nostro Paese che, con la legge di riforma del Servizio Sanitario Nazionale (L. 833/1978), ha determinato l’abolizione dei manicomi ed il recupero di una dignità per il paziente psichiatrico dopo anni di violenze subite. Il Tabella I. Caratteristiche socio-demografiche dei/lle pazienti
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guar<strong>da</strong> le aggressioni rilevate (n. 321) si evidenzia <strong>un</strong> comportamento più<br />
aggressivo nei maschi senza <strong>di</strong>fferenze nelle mo<strong>da</strong>lità <strong>di</strong> aggressione che<br />
sono prevalentemente fisiche in entrambi i generi. È importante qui sottolineare<br />
che si tratta <strong>di</strong> aggressioni che su<strong>per</strong>ano <strong>la</strong> “normale” soglia <strong>di</strong><br />
aggressività in quanto gli episo<strong>di</strong> vengono annotati nel<strong>la</strong> cartel<strong>la</strong> clinica<br />
a scopo terapeutico. Le vittime delle aggressioni sono infermiere ed infermieri<br />
senza <strong>un</strong>a <strong>di</strong>fferenza <strong>di</strong> genere significativa che esiste invece <strong>per</strong><br />
i, pochi, me<strong>di</strong>ci aggre<strong>di</strong>ti che sono più maschi. Va considerato che nelle<br />
aggressioni le vittime sono spesso più <strong>di</strong> <strong>un</strong>a anche <strong>per</strong>ché<br />
colleghi/e intervengono in <strong>di</strong>fesa, questi potrebbero essere<br />
più maschi. Le aggressioni avvengono prevalentemente <strong>di</strong><br />
giorno nei turni <strong>di</strong> mattina e/o pomeriggio, nei primi due<br />
giorni <strong>di</strong> ricovero <strong>per</strong> le pazienti femmine, a partire <strong>da</strong>l terzo<br />
giorno nei maschi.<br />
Alc<strong>un</strong>e caratteristiche sono state e<strong>la</strong>borate attraverso<br />
<strong>la</strong> regressione multip<strong>la</strong> <strong>per</strong> testarne <strong>la</strong> rilevanza pred<strong>di</strong>ttiva<br />
dell’aggressione. La tabel<strong>la</strong> III evidenzia i risultati<br />
ottenuti.<br />
I <strong>da</strong>ti del<strong>la</strong> regressione multip<strong>la</strong> confermano <strong>la</strong> limitata<br />
<strong>di</strong>fferenza <strong>di</strong> genere, <strong>la</strong> rilevanza dell’età <strong>dei</strong> pazienti<br />
nel<strong>la</strong> fascia 31-40 ma rilevano come sia soprattutto il ricovero<br />
in seguito a trattamento sanitario obbligatorio (TSO)<br />
a determinare le aggressioni. Il TSO raggi<strong>un</strong>ge <strong>un</strong> <strong>rischi</strong>o<br />
re<strong>la</strong>tivo molto elevato che genera <strong>un</strong>a doman<strong>da</strong> <strong>di</strong> non facile<br />
risposta: è il TSO <strong>la</strong> causa <strong>di</strong> <strong>un</strong> comportamento aggressivo<br />
o il comportamento aggressivo aumenta con il ricovero<br />
coatto avvenuto <strong>per</strong> altre ragioni?<br />
DISCUSSIONE<br />
Questo stu<strong>di</strong>o conferma l’elevato <strong>rischi</strong>o <strong>di</strong> aggressione<br />
<strong>per</strong> il <strong>per</strong>sonale infermieristico dell’<strong>un</strong>ità psichiatrica.<br />
Nel nostro stu<strong>di</strong>o su 2196 cartelle cliniche psichiatriche sono<br />
state identificate 321 aggressioni (14.6%) che vengono<br />
riportate a scopo terapeutico. Il nostro stu<strong>di</strong>o ha d<strong>un</strong>que<br />
analizzato aggressioni prevalentemente fisiche non annotate<br />
ad hoc <strong>per</strong> <strong>un</strong>o stu<strong>di</strong>o del<strong>la</strong> violenza al <strong>la</strong>voro ma solo<br />
<strong>per</strong> il problema clinico del paziente. Stiamo <strong>per</strong>tanto <strong>di</strong>scutendo<br />
su <strong>da</strong>ti che sottostimano il fenomeno che, pur con<br />
questi limiti, è rilevante. Uno stu<strong>di</strong>o australiano conferma<br />
<strong>la</strong> sottostima del problema in quanto il <strong>per</strong>sonale infermieristico<br />
<strong>dei</strong> reparti psichiatrici considera l’aggressione “parte<br />
del <strong>la</strong>voro” anche se viene riconosciuta come <strong>un</strong> es<strong>per</strong>ienza<br />
psicologicamente traumatica [3]. Altri stu<strong>di</strong> confermano<br />
maggiori <strong>rischi</strong> nei reparti <strong>di</strong> psichiatria, tra questi<br />
<strong>un</strong>o stu<strong>di</strong>o americano che riporta <strong>un</strong> <strong>rischi</strong>o re<strong>la</strong>tivo raddoppiato<br />
<strong>per</strong> il <strong>per</strong>sonale infermieristico (RR 2 IC 1.1.-3.7)<br />
[4] e <strong>un</strong>o stu<strong>di</strong>o italiano dove <strong>la</strong> violenza <strong>di</strong> pazienti psicotici<br />
o dementi viene confermata e agita sul solo <strong>per</strong>sonale<br />
infermieristico [5]. La fascia <strong>di</strong> età 31-40 anni e <strong>la</strong> <strong>di</strong>agnosi<br />
<strong>di</strong> Psicosi schizofrenica rappresentano <strong>un</strong> maggiore <strong>rischi</strong>o.<br />
Questo <strong>da</strong>to è confermato <strong>da</strong> <strong>un</strong>o stu<strong>di</strong>o italiano sul<br />
comportamento violento <strong>di</strong> pazienti psichiatrici con <strong>di</strong>agnosi<br />
<strong>di</strong> schizofrenia precedentemente ricoverati [6]. Altri<br />
stu<strong>di</strong> confermano l’elevato <strong>rischi</strong>o <strong>per</strong> il <strong>per</strong>sonale del reparto<br />
psichiatria anche se utilizzano mo<strong>da</strong>lità <strong>di</strong> stu<strong>di</strong>o <strong>di</strong>fferenti.<br />
Uno stu<strong>di</strong>o <strong>da</strong>nese rileva <strong>un</strong> aumento significativo<br />
del <strong>rischi</strong>o <strong>di</strong> depressione e stress in re<strong>la</strong>zione all’esposizione<br />
a violenza, il <strong>per</strong>sonale ospe<strong>da</strong>liero è tra le categorie<br />
più a <strong>rischi</strong>o [7]; analogamente <strong>un</strong>o stu<strong>di</strong>o turco conclude<br />
che le infermiere che o<strong>per</strong>ano nei reparti psichiatrici in<br />
Turchia sono a <strong>rischi</strong>o <strong>per</strong> <strong>la</strong> loro sicurezza e salute [8].<br />
Questi stu<strong>di</strong> confermano i <strong>rischi</strong> <strong>per</strong> <strong>la</strong> salute del <strong>per</strong>sonale<br />
infermieristico soprattutto femminile esposto a violenza<br />
che, partico<strong>la</strong>rmente suscettibile alle ma<strong>la</strong>ttie mentali, ai<br />
sentimenti <strong>di</strong> suici<strong>di</strong>o [9] all’ansia dovuta ad aggressioni fisiche<br />
e verbali <strong>da</strong> parte <strong>dei</strong> pazienti [10], spesso abbandona<br />
<strong>la</strong> professione come rileva il recente stu<strong>di</strong>o Nurses Early<br />
Exit Study (NEXT) anche a causa del<strong>la</strong> violenza subita nel<br />
<strong>la</strong>voro quoti<strong>di</strong>ano [11].<br />
Il TSO cioè il ricovero non volontario del paziente è,<br />
nel nostro stu<strong>di</strong>o, fortemente legato al comportamento aggressivo<br />
senza <strong>di</strong>fferenze <strong>di</strong> genere. Questo <strong>da</strong>to conferma<br />
<strong>la</strong> necessità <strong>di</strong> <strong>un</strong> suo utilizzo solo <strong>per</strong> casi estremi quando ogni altro metodo<br />
è fallito [12]. Va anche considerato <strong>un</strong>o stu<strong>di</strong>o che rileva come il ricovero<br />
involontario generi futuri ricoveri involontari in <strong>un</strong> circolo vizioso<br />
continuo [13]. Il TSO, <strong>la</strong> contenzione contro l’aggressività anche verso<br />
se stessi, rappresentano argomenti molto delicati soprattutto nel nostro<br />
Paese che, con <strong>la</strong> legge <strong>di</strong> riforma del Servizio Sanitario Nazionale (L.<br />
833/1978), ha determinato l’abolizione <strong>dei</strong> manicomi ed il recu<strong>per</strong>o <strong>di</strong><br />
<strong>un</strong>a <strong>di</strong>gnità <strong>per</strong> il paziente psichiatrico dopo anni <strong>di</strong> violenze subite. Il<br />
Tabel<strong>la</strong> I. Caratteristiche socio-demografiche <strong>dei</strong>/lle pazienti
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