Patologia ossea nel paziente con infezione da HIV
Patologia ossea nel paziente con infezione da HIV
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“Corso di formazione ed aggiornamento<br />
professionale”<br />
“<strong>Patologia</strong> <strong>ossea</strong> <strong>nel</strong><br />
<strong>paziente</strong> <strong>con</strong> <strong>infezione</strong> <strong>da</strong><br />
<strong>HIV</strong>”<br />
Salvatore Minisola<br />
Dipartimento di Scienze Cliniche<br />
Università degli Studi di Roma “Sapienza”<br />
salvatore.minisola@uniroma1.it<br />
Roma, 2-3 Febbraio 2010
CASO CLINICO<br />
• Donna di 74 aa<br />
• Diagnosi di AIDS <strong>nel</strong> 2005<br />
• Nel 2005 inizia terapia specifica <strong>con</strong><br />
Reyataz, Combivir
CASO CLINICO<br />
• Anamnesi fisiologica: menarca a 15 aa <strong>con</strong><br />
cicli di ritorno regolari per ritmo, durata e<br />
quantità; due gravi<strong>da</strong>nze a termine.<br />
Menopausa fisiologica a 55 aa. Fuma 15-20<br />
sigarette al dì.<br />
• Anamnesi familiare: madre <strong>con</strong> pregressa<br />
frattura di femore, deceduta per epitelioma<br />
vaginale.
Fattori di rischio<br />
(vali<strong>da</strong>ti in 8 studi internazionali<br />
su più di 10.000 soggetti seguiti per 10 anni*)<br />
• BMD (T-score del collo femorale)<br />
• Età<br />
• Precedente frattura per trauma lieve<br />
• BMI ridotto (2 Unità/die # )<br />
• Storia familiare di frattura di femore<br />
# 1 Unità = 8 grammi ( ½ pinta di birra = 1 bicchiere di vino)<br />
* SOF, CAMOS, Rotter<strong>da</strong>m, Dubbo, EPIDOS ed altri
<strong>HIV</strong>, body weight and BMD<br />
Bolland M. J. al., JCEM, 2007
<strong>HIV</strong>, body weight and BMD<br />
Bolland M. J. al., JCEM, 2007
Densità<br />
minerale<br />
<strong>ossea</strong><br />
(g/cm) 2<br />
Densitometria <strong>ossea</strong><br />
Espressione del risultato<br />
T<br />
Età (anni)<br />
T-SCORE misura in DS della differenza tra la densità del <strong>paziente</strong><br />
e quella media dei giovani adulti dello stesso sesso<br />
Z-SCORE misura in DS della differenza tra la densità del <strong>paziente</strong><br />
e quella media dei soggetti normali di pari età e sesso<br />
Z<br />
+2 SD<br />
-2 SD
Osteoporosi<br />
Criteri OMS<br />
Categoria diagnostica T-Score<br />
Rischio di frattura (RR)<br />
Normale > -1 Basso<br />
Osteopenia <strong>da</strong> -1 a -2,5 Medio (2-5)<br />
Osteoporosi < -2,5 Alto (>5)<br />
Osteoporosi<br />
<strong>con</strong>clamata<br />
(presenza di fattura<br />
osteoporotica)<br />
< -2,5<br />
Molto alto (> 10)
Prevalence of osteopenia and<br />
osteoporosis in postmenopausal<br />
<strong>HIV</strong>+ women<br />
Yin M.T. et al., J.C.E.M., 2010
Rilievi biochimici tipici<br />
delle principali malattie metaboliche scheletriche<br />
Osteoporosi<br />
Iperparatiroidismo<br />
primitivo<br />
Ipercalcemia<br />
neoplastica<br />
Osteomalacia<br />
M. di Paget<br />
=<br />
(in rosso le alterazioni necessarie per porre la diagnosi)<br />
Ca<br />
=<br />
=<br />
=<br />
P<br />
=<br />
=<br />
=<br />
PTH<br />
=<br />
=<br />
25(OH)D<br />
=<br />
=<br />
=<br />
=<br />
Fosfatasi<br />
alcalina<br />
<strong>nel</strong>la norma modesto aumento notevole aumento<br />
=<br />
=<br />
=<br />
modesta riduzione notevole riduzione
Osteoporosi: valutazione<br />
biochimica iniziale<br />
• Velocità di eritrosedimentazione<br />
• Emocromo completo<br />
• Protidemia <strong>con</strong> elettroforesi<br />
• Calcemia<br />
• Fosforemia<br />
• Fosfatasi alcalina totale<br />
• Creatininemia<br />
• Calciuria
Osteoporosi: esami di approfondimento<br />
utili in pazienti selezionati<br />
• Calcio ionizzato<br />
• Paratormone sierico<br />
• 25-idrossivitamina D sierica<br />
• Ormoni specifici (TSH, Cortisoluria 24h;<br />
Testosterone negli uomini)<br />
• Anticorpi anti-TTg<br />
• Immunofissazione proteica, sierica e urinaria<br />
• Triptasi sierica<br />
• Ferritina sierica<br />
• Marker specifico e sensibile<br />
• Agoaspirato midollare<br />
• Biopsia <strong>ossea</strong>
Principali esami di laboratorio del<br />
metabolismo minerale<br />
• Calcio: 9,6 mg/dl<br />
• Calcio ++ :1,24 mmol/L<br />
• Fosforo: 3,6 mg/dl<br />
• Calciuria: 158 mg/24 h<br />
• Creatinina: 0,9 mg/dl<br />
• Beta CTX: 0,5 ng/ml<br />
• B-ALP 28 mcg/L<br />
• PTH: 55 pg/mL<br />
• 25(OH)D 12,3 ng/mL<br />
Valori normali<br />
8,2-10,2 mg/dl<br />
1,17-1,33 mmol/L<br />
2,7-4,5 mg/dL<br />
100-250 mg/24 h<br />
0,5-1,2 mg/dL<br />
0,1-1,3 ng/mL<br />
14,8-43,4 mcg/L<br />
10,6-54 pg/mL<br />
>32 ng/mL
Rimodellamento scheletrico<br />
Riassorbim.<br />
osseo<br />
(2 - 4 settimane)<br />
Monociti<br />
Osteoclasti<br />
Formazione<br />
<strong>ossea</strong><br />
(4 - 6 mesi)<br />
Pre-osteoblasti<br />
Osteoblasti<br />
Osteociti
Bone turnover markers in <strong>HIV</strong>+<br />
postmenopausal women<br />
Yin M.T. et al., J.C.E.M., 2010
Quando sospettare una frattura vertebrale<br />
asintomatica?<br />
• In pazienti <strong>con</strong><br />
anamnesi positiva per<br />
episodio doloroso<br />
acuto a livello della<br />
colonna<br />
• In pazienti <strong>con</strong><br />
accentuata cifosi<br />
dorsale<br />
• In pazienti <strong>con</strong><br />
accentuata riduzione di<br />
statura<br />
• In pazienti <strong>con</strong> notevole<br />
riduzione della densità<br />
minerale <strong>ossea</strong>
Fracture prevalence<br />
in <strong>HIV</strong> patients<br />
Females Males<br />
Triant V.A. et al., J.C.E.M., 2008
Fracture prevalence<br />
in <strong>HIV</strong> patients<br />
Females Males<br />
Triant V.A. et al., J.C.E.M., 2008
Fracture prevalence<br />
in <strong>HIV</strong> patients<br />
Females Males<br />
Triant V.A. et al., J.C.E.M., 2008
Pathophysiology of<br />
osteoporosis in <strong>HIV</strong> patients<br />
• Direct effect of <strong>HIV</strong> on bone cells<br />
• Dysregulation of vitamin D<br />
metabolism<br />
• Disturbances in the metabolism of<br />
growth hormone and insulin-like<br />
growth factor<br />
• ……
TNFα activity<br />
inhibition of PTH secretion<br />
inhibition of 1α-hydroxylase activity<br />
inhibition of vitamin D-mediated<br />
osteoblast activation
Overproduction of proinflammatory<br />
cytokines<br />
Production of RANKL
Excess RANK Ligand Can Increase Bone<br />
Resorption Leading to Osteoporosis<br />
CFU-GM<br />
Decreased<br />
Estrogen<br />
Leads to<br />
Increased<br />
RANK<br />
Ligand<br />
Boyle W.J. et al., Nature, 2003<br />
Prefusion<br />
Osteoclast<br />
Bone Formation<br />
Osteoblasts<br />
Multinucleated<br />
Osteoclast<br />
Bone Resorption<br />
Activated<br />
Osteoclast<br />
RANKL<br />
RANK<br />
OPG
Terapia dell’osteoporosi<br />
e delle fratture ad essa <strong>con</strong>seguenti<br />
Correggere eventuali errori dello stile di vita<br />
(fumo, eccessivo introito di alcol)<br />
Consigliare una adeguata attività fisica<br />
Fornire un adeguato apporto di calcio e<br />
vitamina D<br />
Aumentare la resistenza scheletrica,<br />
somministrando farmaci in grado di<br />
prevenire l’insorgenza di fratture<br />
Migliorare la qualità di vita
Zoledronate therapy for<br />
<strong>HIV</strong>-associated bone loss<br />
Huang J. et al., AIDS., 2009
Zoledronate therapy for<br />
<strong>HIV</strong>-associated bone loss<br />
Huang J. et al., AIDS., 2009
Suggested decision algorithm:<br />
no history of fractures<br />
T -1 SD No bisphosphonate<br />
-2.5 SD < T
Suggested decision algorithm:<br />
history of fractures<br />
T -1 SD<br />
Bisphosphonate No bisphosphonate<br />
Paccou J. et al., J.B.S., 2009
www.siommms.it
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