protocollo per l'assistenza in gravidanza, al parto - Regione Campania
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REGIONE CAMPANIA - ASSESSORATO ALLA SANITÀ<br />
Agenzia Region<strong>al</strong>e Sanitaria<br />
Settore Assistenza Sanitaria<br />
Servizio Materno-<strong>in</strong>fantile – Osservatorio Epidemiologico Region<strong>al</strong>e<br />
PROTOCOLLO PER L’ASSISTENZA<br />
IN GRAVIDANZA, AL PARTO E NEL PUERPERIO<br />
IN CONDIZIONI DI FISIOLOGIA<br />
IN REGIONE CAMPANIA<br />
Dedicate agli o<strong>per</strong>atori sanitari ed ai professionisti<br />
Approvato d<strong>al</strong> Comitato Tecnico-scientifico e del Programma speci<strong>al</strong>e ex art. 12, comma 2, lett. b) del D.<br />
lgs. 502/92: " Costituzione di un Centro di documentazione di E.B.M. e prima attivazione nell'area<br />
della <strong>gravidanza</strong> e <strong>parto</strong>":<br />
Dr. Riccardo Arienzo<br />
Dr. ssa Roberta Arsieri<br />
Dr. ssa Carmela Basile<br />
Dr. Giovanni Arp<strong>in</strong>o<br />
Sig. ra Emma Busico<br />
Dr. Francesco D'Albore<br />
Dr. Paolo D’Argenio<br />
Dr. Enrico de Campora<br />
Avv. Mar<strong>in</strong>ella de Nigris<br />
Dr. Bruno De Stefano<br />
Sig. ra Giusepp<strong>in</strong>a Di Lorenzo<br />
Prof. Paolo Giliberti<br />
Dr. ssa Assunta Licciardiello<br />
Dr. Sergio Lodato<br />
Dr. Pietro Lombardo<br />
Prof. Carm<strong>in</strong>e M<strong>al</strong>zoni<br />
Prof. Massimo Marrelli<br />
Prof. Pasqu<strong>al</strong>e Mart<strong>in</strong>elli<br />
Prof. Carm<strong>in</strong>e Nappi<br />
Prof. S<strong>al</strong>vatore Panico<br />
Dr. ssa Rosetta Papa<br />
Dr. Ciro Picardi<br />
Dr. Renato Pizzuti<br />
Dr. ssa Maria Teresa P<strong>in</strong>i<br />
Dr. Maurizio Saporito<br />
Dr. ssa Maria Virg<strong>in</strong>ia Scafarto<br />
Dr. ssa Silvia Sci<strong>al</strong>ò<br />
Dr. ssa Angela Sp<strong>in</strong>elli<br />
Dr. Rosario Tarzia<br />
Prof. ssa Maria Triassi<br />
Sig. ra Maria Vicario<br />
BURC n° 41 del 15 settembre 2003 - Deliberazione n. 2413 del 25 luglio 2003 - Allegato 1 / 18
PREMESSA<br />
LE PROCEDURE ASSISTENZIALI IN GRAVIDANZA<br />
INDICE<br />
1. Il ruolo dei Consultori Familiari (CCFF) nell’<strong>in</strong>formazione della gravida e nelle cure<br />
prenat<strong>al</strong>i<br />
2. Le prestazioni erogate nei CCFF e previste dai Livelli Essenzi<strong>al</strong>i di Assistenza<br />
• L’ascolto attivo della gestante<br />
• Le <strong>in</strong>formazioni sul processo gestazion<strong>al</strong>e, il travaglio, il <strong>parto</strong> e il puer<strong>per</strong>io<br />
• L’<strong>in</strong>formazione <strong>al</strong>le donne/coppie sull’offerta assistenzi<strong>al</strong>e del territorio<br />
• L’nformazione <strong>al</strong>le donne/coppie sui Corsi di preparazione <strong>al</strong> <strong>parto</strong><br />
• I controlli <strong>per</strong>iodici<br />
• La v<strong>al</strong>utazione del livello di rischio delle gestanti<br />
3. L’<strong>in</strong>tegrazione Territorio-Osped<strong>al</strong>e<br />
IL TRAVAGLIO E IL PARTO<br />
1. Gli o<strong>per</strong>atori dell’area travaglio <strong>parto</strong><br />
• La collaborazione tra gli o<strong>per</strong>atori sanitari<br />
• Il responsabile delle guardia ostetrica attiva<br />
• Il ruolo dell’ostetrica<br />
• Il rapporto gestante/o<strong>per</strong>atori dell’area travaglio-<strong>parto</strong>.<br />
• Il comportamento degll’ostetrica/o secondo il Codice Deontologico<br />
2. L’accettazione nel Centro Nascita<br />
• La richiesta del ricovero<br />
• La necessità del ricovero<br />
• La non necessità del ricovero<br />
• Le pr<strong>in</strong>cip<strong>al</strong>i <strong>in</strong>dicazioni <strong>al</strong> ricovero<br />
• Le procedure <strong>al</strong> momento del ricovero<br />
3. Il primo stadio del travaglio o <strong>per</strong>iodo dilatante<br />
3.1.I tempi<br />
3.2.L’assistenza<br />
• Esplorazioni vag<strong>in</strong><strong>al</strong>i<br />
• Il monitoraggio delle contrazioni uter<strong>in</strong>e<br />
• Controllo della norm<strong>al</strong>e progressione del travaglio: Il <strong>parto</strong>gramma<br />
• Controllo del benessere fet<strong>al</strong>e <strong>in</strong> travaglio di <strong>parto</strong> attivo<br />
• La v<strong>al</strong>utazione del liquido amniotico.<br />
• L’an<strong>al</strong>gesia ed anestesia <strong>in</strong> travaglio<br />
• L’<strong>al</strong>imentazione della <strong>parto</strong>riente<br />
• L’igiene <strong>per</strong>son<strong>al</strong>e<br />
• La posizione della <strong>parto</strong>riente durante il travaglio<br />
• Il controllo delle funzioni escretorie<br />
4. Il secondo stadio del travaglio o <strong>per</strong>ido espulsivo<br />
4.1. I tempi<br />
4.2. L’assistenza<br />
• La posizione<br />
• La cura del <strong>per</strong><strong>in</strong>eo<br />
• La tricotomia completa di rout<strong>in</strong>e<br />
• L’episiotomia<br />
• Il trasferimento <strong>in</strong> s<strong>al</strong>a <strong>parto</strong><br />
• La presenza di un familiare<br />
• Le sp<strong>in</strong>te<br />
• La manovra di V<strong>al</strong>s<strong>al</strong>va<br />
• La manovra di Kristeller<br />
BURC n° 41 del 15 settembre 2003 - Deliberazione n. 2413 del 25 luglio 2003 - Allegato 2 / 18
5. Il secondamento<br />
5.1.I tempi<br />
5.2.L’assistenza<br />
• Cateterismo vescic<strong>al</strong>e<br />
• Clampaggio del funicolo<br />
• Controllo degli annessi fet<strong>al</strong>i<br />
• Trattamento attivo <strong>al</strong> secondamento e la manovra di Brandt-Andrews<br />
• Revisione e lavaggio<br />
• Esplorazione manu<strong>al</strong>e<br />
6. Il Post-partum<br />
6.1.I tempi e l’assistenza<br />
• Osservazione<br />
• Controlli seriati<br />
• Assunzione or<strong>al</strong>e di liquidi<br />
• Somm<strong>in</strong>istrazione di ossitoc<strong>in</strong>a<br />
• Manovre di premitura<br />
7. L’assistenza <strong>al</strong> neonato<br />
• Controllo della termodis<strong>per</strong>sione, clampaggio, identificazione<br />
• Contatto precoce madre/bamb<strong>in</strong>o e promozione dell’<strong>al</strong>lattamento <strong>al</strong> seno<br />
• Aspirazione oro-naso-far<strong>in</strong>gea<br />
• Cura del moncone ombelic<strong>al</strong>e, collirio antibiotico, vit.K, screen<strong>in</strong>g, misure, bagnetto<br />
IL PUERPERIO<br />
1. I tempi<br />
2. L’assistenza<br />
LA DIMISSIONE<br />
APPENDICI<br />
1. La legislazione di riferimento <strong>per</strong> il <strong>per</strong>corso nascita<br />
2. Le disposizioni del POMI <strong>in</strong> merito <strong>al</strong>l’organizzazione assistenzi<strong>al</strong>e <strong>in</strong> <strong>gravidanza</strong> e <strong>al</strong> <strong>parto</strong><br />
3. Il <strong>parto</strong>gramma<br />
RIFERIMENTI BIBLIOGRAFICI<br />
BURC n° 41 del 15 settembre 2003 - Deliberazione n. 2413 del 25 luglio 2003 - Allegato 3 / 18
PREMESSA<br />
L’ostetricia, arte antica e scienza moderna, si rivela materia complessa <strong>per</strong> la necessità di rapportare i<br />
comportamenti assistenzi<strong>al</strong>i <strong>al</strong>le raccomandazioni dell’OMS, ai cont<strong>in</strong>ui aggiornamenti scientifici <strong>in</strong><br />
merito <strong>al</strong>le prove di efficacia delle procedure, nonchè <strong>al</strong>le peculiari caratteristiche dei contesti <strong>in</strong> cui si<br />
o<strong>per</strong>a.<br />
Sappiamo che nella <strong>Regione</strong> <strong>Campania</strong> la problematica <strong>per</strong><strong>in</strong>at<strong>al</strong>e, <strong>per</strong> molti aspetti, non è omogenea a<br />
quella nazion<strong>al</strong>e e ancor più a quella delle Regioni settentrion<strong>al</strong>i. Il tasso di nat<strong>al</strong>ità, pur su<strong>per</strong>iore a<br />
quello nazion<strong>al</strong>e, cont<strong>in</strong>ua a dim<strong>in</strong>uire ed il tasso di mort<strong>al</strong>ità <strong>per</strong><strong>in</strong>at<strong>al</strong>e presenta ancora un<br />
differenzi<strong>al</strong>e negativo soprattutto rispetto <strong>al</strong>le Regioni del Nord-It<strong>al</strong>ia. In questo contesto demografico la<br />
<strong>gravidanza</strong> e il <strong>parto</strong> sono caratterizzati da un <strong>al</strong>to grado di medic<strong>al</strong>izzazione, che vede il suo apice nella<br />
<strong>per</strong>centu<strong>al</strong>e di parti cesarei attestati <strong>al</strong> 52%.<br />
Per queste ragioni non è sembrato utile riproporre protocolli <strong>in</strong> uso <strong>in</strong> <strong>al</strong>tre re<strong>al</strong>tà, ma elaborare <strong>per</strong> la<br />
nostra <strong>Regione</strong> un Protocollo Assistenzi<strong>al</strong>e, che , pur coerente con le risultanze scientifiche disponibili,<br />
sia <strong>in</strong> l<strong>in</strong>ea con le es<strong>per</strong>ienze sul campo degli o<strong>per</strong>atori dell’area materno-<strong>in</strong>fantile e consideri con pari<br />
dignità gli aspetti tecnici e quelli della umanizzazione <strong>in</strong> tutte le fasi dell’assistenza <strong>al</strong>la gestante e <strong>al</strong>la<br />
<strong>parto</strong>riente.<br />
Questa proposta di Protocollo è foc<strong>al</strong>izzata sull’assistenza <strong>al</strong>le gravidanze e ai parti norm<strong>al</strong>i, con<br />
l’auspicio che sia condivisa dagli o<strong>per</strong>atori e, diventata o<strong>per</strong>ativa, possa contribuire <strong>al</strong> decremento dei<br />
parti o<strong>per</strong>ativi <strong>in</strong> <strong>Regione</strong>.<br />
BURC n° 41 del 15 settembre 2003 - Deliberazione n. 2413 del 25 luglio 2003 - Allegato 4 / 18
LE PROCEDURE ASSISTENZIALI IN GRAVIDANZA<br />
1. Il ruolo dei Consultori Familiari (CCFF) nell’<strong>in</strong>formazione della gravida e nelle cure prenat<strong>al</strong>i<br />
La Legge n. 34/1996 prevede un Consultorio Familiare ogni 20 mila abitanti e la norma richiamata nei<br />
Livelli Essenzi<strong>al</strong>i di Assistenza (LEA) mira a garantire <strong>al</strong>la donna e <strong>al</strong> partner, durante tutto il <strong>per</strong>corso<br />
nascita, le prestazioni erogate gratuitamente d<strong>al</strong>la struttura dedicata del Sistema Sanitario Nazion<strong>al</strong>e<br />
(SSN).<br />
Nei CCFF, istituiti con la legge 405/1975, si dedicano <strong>al</strong>l’assistenza territori<strong>al</strong>e e domiciliare o<strong>per</strong>atori del<br />
ruolo sanitario laureato (g<strong>in</strong>ecologo, psicologo), dei ruoli di cui <strong>al</strong>la legge 42/1999 (ostetrica, Infermiere,<br />
assistente soci<strong>al</strong>e etc.) e consulenti <strong>per</strong> il problemi andrologici, leg<strong>al</strong>i e di mediazione cultur<strong>al</strong>e.<br />
L’ostetrica/o è la figura profession<strong>al</strong>e competente <strong>per</strong> la gestione della <strong>gravidanza</strong> fisiologica, le cui<br />
mod<strong>al</strong>ità assistenzi<strong>al</strong>i sono concordate con il medico <strong>al</strong>l’atto della presa <strong>in</strong> carico della donna nella<br />
struttura.<br />
2. Le prestazioni erogate nei CCFF e previste dai LEA<br />
• L’ascolto attivo della gestante è un aspetto fondament<strong>al</strong>e nell’ambito di una corretta<br />
assistenza, poichè ogni donna vive la propria <strong>gravidanza</strong> <strong>in</strong> maniera del tutto <strong>per</strong>son<strong>al</strong>e,<br />
secondo il suo livello socio-economico e cultur<strong>al</strong>e, l’etnia, l’educazione, le es<strong>per</strong>ienze di<br />
<strong>parto</strong> proprie o trasmesse, le condizioni di s<strong>al</strong>ute, il grado di emotività, le caratteristiche del<br />
rapporto che la lega <strong>al</strong> nascituro e <strong>al</strong> partner.<br />
• Le <strong>in</strong>formazioni sugli aspetti del processo gestazion<strong>al</strong>e sul travaglio, <strong>parto</strong> e puer<strong>per</strong>io<br />
devono essere garantite <strong>al</strong>la donna s<strong>in</strong> d<strong>al</strong>le prime fasi della gestazione, nelle sedi<br />
opportunamente dedicate d<strong>al</strong> SSN.<br />
• Informazioni <strong>al</strong>le donne/coppie sull’offerta assistenzi<strong>al</strong>e del territorio. La scelta del luogo<br />
del <strong>parto</strong> appropriato, <strong>al</strong>la qu<strong>al</strong>e deve partecipare la donna con il suo partner, deve essere il<br />
risultato di un’attenta v<strong>al</strong>utazione delle condizioni di s<strong>al</strong>ute materno-fet<strong>al</strong>i e del livello di<br />
rischio. In caso di AIDS la gravida deve essere <strong>in</strong>dirizzata ai centri di riferimento.<br />
• Informazione sui Corsi di preparazione <strong>al</strong> <strong>parto</strong>. La gestante deve conoscerne le f<strong>in</strong><strong>al</strong>ità, la<br />
metodologia, le strutture di riferimento. I corsi rappresentano la sede appropriata <strong>per</strong><br />
favorire la consapevolezza della donna e delle coppie sui pr<strong>in</strong>cip<strong>al</strong>i aspetti del fenomeno che<br />
stanno vivendo. Costituiscono, <strong>in</strong>oltre, l’occasione <strong>per</strong> fornire <strong>al</strong>la donna <strong>in</strong>formazioni su:<br />
<strong>al</strong>imentazione, igiene <strong>per</strong>son<strong>al</strong>e ed <strong>in</strong>tima, cura delle mammelle e dei capezzoli, attività<br />
sessu<strong>al</strong>e, lavoro domestico e <strong>al</strong>tre attività lavorative, esercizio fisico, viaggi, abitud<strong>in</strong>i<br />
voluttuarie.<br />
• Controlli <strong>per</strong>iodici. Nei CCFF e presso gli ambulatori speci<strong>al</strong>istici accreditati convenzionati,<br />
osped<strong>al</strong>ieri ed universitari, <strong>al</strong>l’<strong>in</strong>terno dei LEA, devono essere garantite <strong>al</strong>la gestante le<br />
prestazioni gratuite previste d<strong>al</strong> DM.10-9-1998: esame cl<strong>in</strong>ico gener<strong>al</strong>e, visita ostetrica,<br />
v<strong>al</strong>utazione dell’<strong>in</strong>dice di massa corporea (BMI), controlli ematochimici e strument<strong>al</strong>i<br />
(ecografia, cardiotocografia).<br />
I controlli cl<strong>in</strong>ici. Durante la <strong>gravidanza</strong> fisiologica sono sufficienti tre-quattro controlli cl<strong>in</strong>ici<br />
gener<strong>al</strong>i e <strong>al</strong>trettanti controlli ostetrici f<strong>in</strong><strong>al</strong>izzati a:<br />
-osservazione e esplorazione dei genit<strong>al</strong>i <strong>in</strong>terni ed esterni<br />
-osservazione delle mammelle, specie se la gestante riferisce particolari fastidi<br />
-esplorazione vag<strong>in</strong><strong>al</strong>e comb<strong>in</strong>ata, bimanu<strong>al</strong>e, <strong>per</strong> il rilievo di eventu<strong>al</strong>i patologie cervico-vag<strong>in</strong><strong>al</strong>i<br />
<strong>al</strong>meno nelle seguenti epoche: entro la 13a settimana (s<strong>al</strong>vo diversa <strong>in</strong>dicazione), entro la 20a e<br />
entro la 35a<br />
-Pap-test nel corso del primo controllo <strong>al</strong>le donne che non lo abbiano eseguito da <strong>al</strong>meno 2 anni<br />
I controlli ematochimici ed ecografici, da erogare gratuitamente sono i seguenti:<br />
-All’<strong>in</strong>izio delle <strong>gravidanza</strong>, possibilmente entro la 13.a settimana e. comunque, <strong>al</strong> primo<br />
controllo:<br />
Emocromo completo;<br />
Gruppo Sanguigno ABO e Rh (D) (qu<strong>al</strong>ora non eseguito <strong>in</strong> fase preconcezion<strong>al</strong>e);<br />
BURC n° 41 del 15 settembre 2003 - Deliberazione n. 2413 del 25 luglio 2003 - Allegato 5 / 18
Test di Coombs <strong>in</strong>diretto (da ripetere ogni mese nelle donne Rh negative a rischio di isoimmunizzazione;<br />
<strong>in</strong> caso di <strong>in</strong>compatibilità AB0 il test deve essere ripetuto <strong>al</strong>la 34° e 36°<br />
settimana;<br />
Transam<strong>in</strong>asi (GOT E GPT); Alan<strong>in</strong>a-am<strong>in</strong>o transferasi su sangue e ur<strong>in</strong>e;<br />
Dosaggio anticorpi antirosolia, antitoxoplasma, anti-treponema p<strong>al</strong>lidum (quest’ultimo esteso <strong>al</strong><br />
partner qu<strong>al</strong>ora non eseguito <strong>in</strong> funzione preconcezion<strong>al</strong>e), anti HIV 1-2;<br />
-Tra la 14.a e la 18.a settimana:<br />
Esame delle ur<strong>in</strong>e (Urocultura <strong>in</strong> caso di batteriuria significativa)<br />
-Tra la 19.a e la 23.a settimana:<br />
Esame delle ur<strong>in</strong>e (Urocultura <strong>in</strong> caso di batteriuria significativa)<br />
Ecografia ostetrica<br />
-Tra la 24.a e 27.a settimana:<br />
Glicemia<br />
Esame delle ur<strong>in</strong>e (Urocultura <strong>in</strong> caso di batteriuria significativa)<br />
-Tra la 28.a e la 32.a settimana:<br />
Emocromo (Ferrit<strong>in</strong>emia <strong>in</strong> caso di riduzione del volume globulare medio)<br />
Esame delle ur<strong>in</strong>e (Urocultura <strong>in</strong> caso di batteriuria significativa)<br />
-Tra la 33.a e la 37.a settimana:<br />
HBsAg<br />
HCV anticorpi<br />
Anticorpi anti HIV 1-2 :<strong>in</strong> caso di rischio anamnestico<br />
Emocromo<br />
-Tra la 38.a e la 40.a settimana:<br />
Esame delle ur<strong>in</strong>e ((Urocultura <strong>in</strong> caso di batteriuria significativa)<br />
-D<strong>al</strong>la 41.a settimana:<br />
Ecografia ostetrica: su specifica richiesta dello speci<strong>al</strong>ista<br />
Cardiotocografia: su specifica richiesta dello speci<strong>al</strong>ista ; se necessario monitorare f<strong>in</strong>o <strong>al</strong> <strong>parto</strong>.<br />
• La v<strong>al</strong>utazione del livello di rischio delle gestanti<br />
A ogni controllo, <strong>in</strong> base <strong>al</strong>le risultanze cl<strong>in</strong>iche e delle <strong>in</strong>dag<strong>in</strong>i strument<strong>al</strong>i e ematochimiche,<br />
occorre ridef<strong>in</strong>ire il livello di rischio e v<strong>al</strong>utare gli <strong>in</strong>terventi da attivare, qu<strong>al</strong>ora il <strong>per</strong>corso si<br />
discosti d<strong>al</strong>la norma.<br />
3. L’<strong>in</strong>tegrazione Territorio-Osped<strong>al</strong>e<br />
Al f<strong>in</strong>e di garantire comportamenti omogenei e cont<strong>in</strong>uità assistenzi<strong>al</strong>e anche con o<strong>per</strong>atori diversi è<br />
opportuno che <strong>in</strong> tutte le strutture territori<strong>al</strong>i, pubbliche o private, siano adottate L<strong>in</strong>ee Guida, formulate<br />
d<strong>al</strong>le Associazioni Scientifiche di categoria, condivise dagli o<strong>per</strong>atori e v<strong>al</strong>idate sulla base delle evidenze<br />
scientifiche disponibili,<br />
Sulla base del pr<strong>in</strong>cipio di <strong>in</strong>tegrazione territorio-osped<strong>al</strong>e e dello sviluppo dei servizi socio sanitari<br />
connessi, il <strong>per</strong>corso nascita rappresenta il punto di partenza di un cont<strong>in</strong>uum che va dai servizi<br />
territori<strong>al</strong>i (CCFF, ambulatori pubblici o privati) <strong>al</strong> Centro Nascita prescelto <strong>per</strong> poi concludersi con<br />
l’assistenza ambulatori<strong>al</strong>e e/o domiciliare <strong>in</strong>tegrata, dopo la dimissione precoce concordata tra gli<br />
o<strong>per</strong>atori della struttura osped<strong>al</strong>iera e quelli della struttura territori<strong>al</strong>e, (Fig.1).<br />
BURC n° 41 del 15 settembre 2003 - Deliberazione n. 2413 del 25 luglio 2003 - Allegato 6 / 18
STRUTTURE TERRITORIALI<br />
Assistenza <strong>in</strong> <strong>gravidanza</strong><br />
Collegamento con i Centri Nascita<br />
CENTRO NASCITA<br />
Unità O<strong>per</strong>ativa Ostetrico-Anestesiologica-Neonatologica<br />
Assistenza <strong>in</strong>tegrata materno-neonat<strong>al</strong>e durante il Travaglio, il Parto e il Puer<strong>per</strong>io<br />
Collegamento con le strutture territori<strong>al</strong>i<br />
Dimissione protetta<br />
In caso di problemi della madre: In caso di problemi del neonato:<br />
Segn<strong>al</strong>azione:<br />
Ai Servizi Territori<strong>al</strong>i<br />
All’Unità di Ostetricia del Centro Nascita<br />
Al Medico di base<br />
Ai Servizi Soci<strong>al</strong>i<br />
STRUTTURE TERRITORIALI<br />
Assistenza ambulatori<strong>al</strong>e e domiciliare<br />
<strong>per</strong> v<strong>al</strong>utare lo stato di s<strong>al</strong>ute della puer<strong>per</strong>a e del neonato, l’<strong>al</strong>lattamento <strong>al</strong><br />
seno, l’adeguatezza e la sicurezza ambient<strong>al</strong>e, l’eventu<strong>al</strong>e presenza di rischio<br />
Socio-Sanitario;<br />
<strong>per</strong> fare gli gli screen<strong>in</strong>g<br />
<strong>per</strong> procedere a eventu<strong>al</strong>i controlli (bilirub<strong>in</strong>a, etc.)<br />
SE COMPAIONO PROBLEMI<br />
L’o<strong>per</strong>atore <strong>in</strong>caricato dell’assistenza domiciliare (ostetrica, pediatra,<br />
assistente soci<strong>al</strong>e del Consultorio) segn<strong>al</strong>erà <strong>al</strong>le strutture di competenza i<br />
problemi evidenziati.<br />
&&&&&&&&&&&&&&&<br />
Segn<strong>al</strong>azione:<br />
Ai Servizi Territori<strong>al</strong>i<br />
All’Unità di Neonatologia del Centro Nascita<br />
Al Pediatra di Base<br />
Ai Servizi Soci<strong>al</strong>i<br />
BURC n° 41 del 15 settembre 2003 - Deliberazione n. 2413 del 25 luglio 2003 - Allegato 7 / 18
1. Gli o<strong>per</strong>atori dell’area travaglio <strong>parto</strong> 1<br />
IL TRAVAGLIO E IL PARTO<br />
La collaborazione tra tutti gli o<strong>per</strong>atori sanitari, nel rispetto dei ruoli e di quanto <strong>in</strong>dicato d<strong>al</strong>le<br />
vigenti norme, è condizione fondament<strong>al</strong>e <strong>per</strong> garantire cure efficaci. Specie nella gestione di<br />
condizioni fisiologiche è prezioso il contributo che l’ostetrica/o può dare agli speci<strong>al</strong>isti<br />
(anestesista, g<strong>in</strong>ecologo, neonatologo).<br />
Nei prossimi anni è prevista <strong>in</strong> tutti i Centri Nascita l’<strong>in</strong>formatizzazione dei dati raccolti con il<br />
certificato di Assistenza <strong>al</strong> Parto e dovrà <strong>in</strong>tegrare le equipes ostetriche anche una figura<br />
profession<strong>al</strong>e con competenza <strong>in</strong>formatica <strong>per</strong> la raccolta e l’an<strong>al</strong>isi dei dati di re<strong>parto</strong> ai f<strong>in</strong>i<br />
dell’audit <strong>in</strong>terno e del follow-up, oltre che della sorveglianza <strong>per</strong><strong>in</strong>at<strong>al</strong>e <strong>in</strong> regione.<br />
Il Responsabile delle guardia ostetrica attiva è lo speci<strong>al</strong>ista <strong>in</strong> Ostetricia e G<strong>in</strong>ecologia, che<br />
<strong>al</strong>l’<strong>in</strong>terno dell’U.O. di Ostetricia e, nello specifico, dell’area travaglio-<strong>parto</strong> presenzia sempre:<br />
-<strong>al</strong>l’accettazione di ogni gravida <strong>in</strong> s<strong>al</strong>a travaglio <strong>per</strong> riv<strong>al</strong>utare il suo livello di rischio e<br />
<strong>per</strong>son<strong>al</strong>izzare il profilo di cura idoneo;<br />
-<strong>al</strong>l’atto del trasferimento d<strong>al</strong>l’Unità O<strong>per</strong>ativa Ostetrica di degenza <strong>al</strong>l’Area travaglio-<strong>parto</strong>;<br />
-<strong>al</strong>l’atto dell’espletamento del <strong>parto</strong>.<br />
Il ruolo dell’ostetrica: tra gli o<strong>per</strong>atori sanitari dell’area travaglio <strong>parto</strong> <strong>al</strong>l’ostetrica/o viene<br />
riconosciuta la competenza <strong>per</strong> l’assistenza <strong>al</strong>la gestante fisiologica (art.1 D. M. 740/94) e <strong>per</strong><br />
l’<strong>in</strong>dividuazione e def<strong>in</strong>izione (diagnosi ostetrica) di situazioni potenzi<strong>al</strong>mente patologiche, <strong>per</strong> le<br />
qu<strong>al</strong>i dovrà richiedere l’<strong>in</strong>tervento medico: L’ostetrica può praticare, ove necessario, misure di<br />
urgenza (art.5 D.M. 740/94).<br />
E’ parte <strong>in</strong>tegrante e fondament<strong>al</strong>e del ruolo dell’ostetrica/o favorire tutte le azioni volte<br />
<strong>al</strong>l’accoglienza e presa <strong>in</strong> carico della <strong>parto</strong>riente e garantire, sempre, la massima riservatezza<br />
<strong>al</strong>la donna nell’espletamento di tutte le manovre assistenzi<strong>al</strong>i, anche <strong>in</strong> presenza di studenti e<br />
speci<strong>al</strong>izzandi. In quest’ultimo caso la <strong>parto</strong>riente deve dare il suo consenso.<br />
Il rapporto gestante/o<strong>per</strong>atori dell’area travaglio-<strong>parto</strong>. L’area travaglio-<strong>parto</strong> non può essere<br />
def<strong>in</strong>ita una re<strong>al</strong>tà assistenzi<strong>al</strong>e sub-<strong>in</strong>tensiva e la donna deve essere difesa d<strong>al</strong>l’eccesso di<br />
medic<strong>al</strong>izzazione attu<strong>al</strong>mente vigente. Tuttavia, <strong>in</strong> previsione di eventi patologici <strong>in</strong>attesi, devono<br />
essere disponibili <strong>in</strong> ogni Centro Nascita, tutte le risorse necessarie ad affrontare qu<strong>al</strong>unque tipo<br />
di emergenza.<br />
Il comportamento dell’ostetrica/o secondo il Codice Deontologico:<br />
- presentarsi, sempre, <strong>al</strong> primo <strong>in</strong>contro, specificando la propria qu<strong>al</strong>ifica, ruolo e funzione<br />
chiarendo <strong>al</strong>la <strong>parto</strong>riente <strong>in</strong> cosa si può esserle utile<br />
- farsi <strong>in</strong>dividuare attraverso il “ badge” di riconoscimento<br />
- dare risposte chiare e comprensibili <strong>al</strong>le donne e ai loro familiari<br />
- fornire <strong>in</strong>formazioni utili a rendere più agevole il contatto tra utenti e o<strong>per</strong>atori<br />
- garantire le migliori condizioni igieniche ed ambient<strong>al</strong>i nell’Unità O<strong>per</strong>ativa Ostetrica<br />
- consentire la cont<strong>in</strong>uità delle relazioni soci<strong>al</strong>i e familiari della gestante<br />
- rispettare la dignità e le abitud<strong>in</strong>i della donna, <strong>in</strong> rapporto <strong>al</strong>la sua etnia, l<strong>in</strong>gua, religione<br />
- aiutare la donna e la coppia ad affrontare con serenità le varie fasi dell’evento<br />
- non assumere atteggiamenti direttivi circa la posizione della <strong>parto</strong>riente durante il travaglio di<br />
<strong>parto</strong> attivo<br />
- garantire <strong>al</strong>la donna e <strong>al</strong> neonato uniformità nello svolgimento delle prestazioni assistenzi<strong>al</strong>i<br />
- garantire <strong>al</strong>la donna/coppia la massima riservatezza <strong>in</strong> ogni momento del processo assistenzi<strong>al</strong>e.<br />
&&&&&&&&&&&&&&&<br />
1 Per le caratteristiche ambient<strong>al</strong>i dell’area travaglio-<strong>parto</strong> vedi: ”Progetto Obiettivo materno-<strong>in</strong>fantile”, previsto d<strong>al</strong> Piano<br />
Sanitario Nazion<strong>al</strong>e 1998-2000 e richiamato nell’Accordo Stato-Regioni sui “Livelli Essenzi<strong>al</strong>i di Assistenza” (G.U. 23 gennaio 2002)<br />
BURC n° 41 del 15 settembre 2003 - Deliberazione n. 2413 del 25 luglio 2003 - Allegato 8 / 18
2. L’accettazione nel Centro Nascita<br />
La richiesta del ricovero <strong>in</strong> ambiente protetto 2 può essere fatta da:<br />
-una gestante che è <strong>in</strong> travaglio di <strong>parto</strong> attivo<br />
-una gestante che non è <strong>in</strong> travaglio di <strong>parto</strong> attivo<br />
La necessità del ricovero viene <strong>in</strong>dividuata d<strong>al</strong> responsabile della guardia ostetrica attiva, dopo la<br />
v<strong>al</strong>utazione anamnestico-cl<strong>in</strong>ico-strument<strong>al</strong>e della gestante che si trova <strong>in</strong> fase di travaglio attivo<br />
oppure ha avuto una rottura spontanea precoce o <strong>in</strong>tempestiva del sacco amnio-cori<strong>al</strong>e<br />
La non-necessità del ricovero della gravida deve essere stabilita previa opportuna v<strong>al</strong>utazione<br />
cl<strong>in</strong>ico anamnestica: epoca di gestazione, condizioni materno-fet<strong>al</strong>i, condizioni socio-economiche,<br />
distanza esistente tra l’abitazione della gestante e l’Unità O<strong>per</strong>ativa Ostetrica, etc.<br />
Le pr<strong>in</strong>cip<strong>al</strong>i <strong>in</strong>dicazioni <strong>al</strong> ricovero sono:<br />
-contrazioni uter<strong>in</strong>e <strong>in</strong>tense avvertite d<strong>al</strong>la donna, della durata di <strong>al</strong>meno 40 secondi e con una<br />
frequenza di una contrazione <strong>al</strong>meno ogni 10 m<strong>in</strong>uti<br />
-collo appianato (<strong>in</strong>dipendentemente d<strong>al</strong>la dilatazione della cervice uter<strong>in</strong>a)<br />
-dilatazione di 2/3 cm. della cervice uter<strong>in</strong>a<br />
-rottura spontanea precoce o <strong>in</strong>tempestiva del sacco amnio-cori<strong>al</strong>e<br />
Le procedure <strong>al</strong> momento del ricovero sono:<br />
-<strong>in</strong>formazione <strong>al</strong>le <strong>parto</strong>rienti sulle procedure cui vanno <strong>in</strong>contro, fatta con l<strong>in</strong>guaggio semplice e<br />
comprensibile; <strong>per</strong> le donne immigrate si farà ricorso <strong>al</strong>l’o<strong>per</strong>a del mediatore cultur<strong>al</strong>e<br />
-compilazione della cartella cl<strong>in</strong>ica dopo aver raccolto l’anamnesi (familiare, <strong>per</strong>son<strong>al</strong>e, prossima<br />
e remota, ostetrica) e dopo aver v<strong>al</strong>utato gli esami effettuati <strong>in</strong> <strong>gravidanza</strong><br />
-visita: l’esame obiettivo comprenderà ispezione, p<strong>al</strong>pazione, auscultazione dei rumori<br />
respiratori, esplorazione vag<strong>in</strong><strong>al</strong>e<br />
-v<strong>al</strong>utazione dei parametri vit<strong>al</strong>i materni e degli esami strument<strong>al</strong>i di base: frequenza cardiaca,<br />
frequenza respiratoria, tem<strong>per</strong>atura corporea, peso corporeo, pressione arteriosa e controllo della<br />
contrattilità uter<strong>in</strong>a<br />
-Tricotomia e clisma: da non praticare di rout<strong>in</strong>e; quando sono necessari occorre concordarli con<br />
la donna<br />
-controllo del benessere fet<strong>al</strong>e: ascoltazione del battito cardiaco fet<strong>al</strong>e e/o cardiotocografia<br />
-admission test: non vi sono evidenze scientifiche che support<strong>in</strong>o la raccomandazione dell’uso<br />
rout<strong>in</strong>ario della cardiotocografia <strong>al</strong>l’accettazione (admission test) nelle gravidanze a basso rischio;<br />
L’admission test ha dimostrato scarso v<strong>al</strong>ore predittivo del distress fet<strong>al</strong>e <strong>in</strong> travaglio. Tuttavia,<br />
le l<strong>in</strong>ee guida del Roy<strong>al</strong> College of Obstetricians and Gynaecologist 2001 prevedono l'Admission<br />
test anche nelle donne a basso rischio.<br />
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&<br />
2 Unità O<strong>per</strong>ativa Ostetrica di un’Azienda Osped<strong>al</strong>iera, Azienda Sanitaria Loc<strong>al</strong>e, Azienda Universitaria Policl<strong>in</strong>ico o <strong>al</strong>tra struttura del<br />
S.S.N accreditata, secondo la normativa vigente <strong>in</strong> materia (DM 37 del 14 gennaio 1997),<br />
BURC n° 41 del 15 settembre 2003 - Deliberazione n. 2413 del 25 luglio 2003 - Allegato 9 / 18
3. Il primo stadio del travaglio o <strong>per</strong>iodo dilatante<br />
3.1.I tempi<br />
La durata del travaglio di <strong>parto</strong>, <strong>per</strong> convenzione, si fa co<strong>in</strong>cidere con l’<strong>in</strong>terv<strong>al</strong>lo di tempo <strong>in</strong>tercorso tra<br />
la fase di diagnosi di travaglio attivo e l’espletamento del <strong>parto</strong> (Tab.1)<br />
Tab.1 Durata del travaglio nella gravida a term<strong>in</strong>e rispetto <strong>al</strong>la parità<br />
PARITA’ DURATA FASE DEL PROLUNGAMENTO<br />
Nullipare 6- 8 ore F<strong>in</strong>o a 12 ore<br />
Pluripara 2-3 ore F<strong>in</strong>o a 6 ore<br />
La fase della dilatazione della cervice uter<strong>in</strong>a deve essere gestita con rispetto dei tempi natur<strong>al</strong>i, della<br />
“privacy”, della cultura della <strong>parto</strong>riente, nonché del suo diritto di avere accanto una <strong>per</strong>sona a lei<br />
gradita.<br />
3.2. L’ assistenza<br />
Esplorazioni vag<strong>in</strong><strong>al</strong>i. In assenza di segni e s<strong>in</strong>tomi disfunzion<strong>al</strong>i, l’ispezione e l’esplorazione dei<br />
genit<strong>al</strong>i si effettua ogni volta che si rende necessario, abitu<strong>al</strong>mente, ogni 2-4 h.<br />
Nel caso di rottura precoce del sacco amnio-cori<strong>al</strong>e è sufficiente l’osservazione del benessere<br />
materno-fet<strong>al</strong>e, senza esplorazione vag<strong>in</strong><strong>al</strong>e e senza antibiotico-profilassi durante le prime 48 ore.<br />
Se dopo t<strong>al</strong>e lasso di tempo non <strong>in</strong>sorge il travaglio deve essere presa <strong>in</strong> considerazione l’<strong>in</strong>duzione<br />
farmacologica.<br />
L’ostetrica è tenuta a segn<strong>al</strong>are le deviazioni d<strong>al</strong>la norm<strong>al</strong>ità dei parametri di v<strong>al</strong>utazione<br />
(dilatazione della cervice uter<strong>in</strong>a, posizione e livello della parte presentata, caratteristiche<br />
chimico-fisiche del liquido amniotico) <strong>al</strong> responsabile aff<strong>in</strong>chè possa attivare tempestivamente le<br />
procedure appropriate.<br />
Monitoraggio delle contrazioni uter<strong>in</strong>e. V<strong>al</strong>idi <strong>in</strong>dicatori della durata, frequenza ed <strong>in</strong>tensità delle<br />
contrazioni uter<strong>in</strong>e sono considerati:<br />
-la <strong>per</strong>cezione dolorosa da parte della <strong>parto</strong>riente<br />
-l’aumento e decremento ritmico del tono muscolare uter<strong>in</strong>o, v<strong>al</strong>utato con la p<strong>al</strong>pazione<br />
addom<strong>in</strong><strong>al</strong>e.<br />
All’atto dell’accettazione di una donna <strong>in</strong> fase di travaglio attivo le contrazioni uter<strong>in</strong>e vengono<br />
registrate p<strong>al</strong>patoriamente v<strong>al</strong>utandone la frequenza, l’<strong>in</strong>tensità e la durata.<br />
L’attività uter<strong>in</strong>a si considera :<br />
norm<strong>al</strong>e quando sono presenti contrazioni regolari, con <strong>in</strong>terv<strong>al</strong>li di 3-4 m<strong>in</strong>uti e durata massima<br />
di 30-60 secondi.<br />
i<strong>per</strong>c<strong>in</strong>etica quando sono presenti 5 o più contrazioni <strong>in</strong> 10 m<strong>in</strong>uti (o più di 7 <strong>in</strong> 15 m<strong>in</strong>uti),<br />
i<strong>per</strong>tonica quando sono presentii contrazioni di durata su<strong>per</strong>iori ai 2 o più m<strong>in</strong>uti.<br />
Il controllo della norm<strong>al</strong>e progressione del travaglio viene effettuato d<strong>al</strong>l’ostetrica mediante<br />
l’utilizzo degli strumenti cl<strong>in</strong>ico-strument<strong>al</strong>i di cui dispone e che le competono: tra questi il più<br />
semplice e efficace è il <strong>parto</strong>gramma.<br />
Il <strong>parto</strong>gramma (Vedi appendice) è un diagramma, dove viene riportata la progressione della<br />
dilatazione cervic<strong>al</strong>e (espressa <strong>in</strong> centimetri versus il tempo <strong>in</strong> ore) e la stazione della parte<br />
presentata. Un corretto e diligente impiego e compilazione del grafico da parte di tutti gli<br />
o<strong>per</strong>atori responsabili della gestione del travaglio rappresenta un sistema obiettivo,<br />
scientificamente riconosciuto, <strong>per</strong> la v<strong>al</strong>utazione dell’andamento del travaglio di <strong>parto</strong> e <strong>per</strong> la<br />
precoce <strong>in</strong>dividuazione di un eventu<strong>al</strong>e travaglio distocico o disfunzion<strong>al</strong>e. L’uso del <strong>parto</strong>gramma<br />
pone l’ostetrica/o <strong>in</strong> condizione di segn<strong>al</strong>are, con tempestività, <strong>al</strong> responsabile della guardia<br />
ostetrica attiva, eventu<strong>al</strong>i deviazioni d<strong>al</strong>la norma del travaglio.<br />
Il <strong>parto</strong>gramma è un corretto mezzo <strong>per</strong> passare <strong>in</strong>formazioni complete su ciascuna <strong>parto</strong>riente da<br />
un turno di ostetriche <strong>al</strong>l’<strong>al</strong>tro.<br />
BURC n° 41 del 15 settembre 2003 - Deliberazione n. 2413 del 25 luglio 2003 - Allegato 10 / 18
Aff<strong>in</strong>ché il grafico sia di facile ed immediata comprensione è necessario che contenga solo i dati<br />
essenzi<strong>al</strong>i del travaglio.<br />
Sul <strong>parto</strong>gramma devono, qu<strong>in</strong>di, essere annotati:<br />
-rottura spontanea delle membrane amniocori<strong>al</strong>i<br />
-amnioressi strument<strong>al</strong>e<br />
-monitoraggio elettronico del feto<br />
-liquido amniotico e sue caratteristiche (M grado 1-2-3)<br />
-somm<strong>in</strong>istrazione di farmaci <strong>in</strong>duttori della d<strong>in</strong>amica uter<strong>in</strong>a ( Ossitoc<strong>in</strong>a, Prostagland<strong>in</strong>e)<br />
-procedure di an<strong>al</strong>gesia, specificando tipo e tecnica utilizzata ed <strong>in</strong>izio della procedura stessa<br />
-nel ”travaglio attivo” che evolve norm<strong>al</strong>mente l’ostetrica/o annoterà nel grafico una l<strong>in</strong>ea retta<br />
che procede di circa 1cm/ora.<br />
N.B. Il grafico, unitamente <strong>al</strong> foglio diario dell’assistita compilato d<strong>al</strong>l’ostetrica/o, è parte <strong>in</strong>tegrante<br />
della cartella ostetrica e ha il requisito di documentazione sanitaria uffici<strong>al</strong>e, con v<strong>al</strong>ore medicoleg<strong>al</strong>e.<br />
Il controllo del benessere fet<strong>al</strong>e <strong>in</strong> travaglio di <strong>parto</strong> attivo ha lo scopo di identificare,<br />
precocemente, l’ipossia e di prevenire danni <strong>al</strong> feto.<br />
E’ ancora attu<strong>al</strong>e e affidabile il monitoraggio del battito cardiaco fet<strong>al</strong>e (BCF) con la metodica<br />
tradizion<strong>al</strong>e dell’ascoltazione <strong>in</strong>termittente mediante stetoscopio di P<strong>in</strong>ard o strumento doppler,<br />
ogni 15 m<strong>in</strong>uti durante la fase attiva del <strong>per</strong>iodo dilatante ed ogni 5 m<strong>in</strong>uti nel <strong>per</strong>iodo espulsivo.<br />
L’ascoltazione del BCF, effettuata <strong>per</strong> <strong>al</strong>meno 1 m<strong>in</strong>uto dopo la contrazione, prevede<br />
l’annotazione del dato nell’apposito diario.<br />
In relazione <strong>al</strong>le condizioni cl<strong>in</strong>iche materne e fet<strong>al</strong>i viene raccomandato l’uso della<br />
cardiotocografia <strong>in</strong> modo <strong>in</strong>termittente o cont<strong>in</strong>uo. In particolare il monitoraggio elettronico<br />
della frequenza cardiaca fet<strong>al</strong>e trova <strong>in</strong>dicazione anche nel travaglio di <strong>parto</strong> fisiologico se si<br />
verificano le seguenti condizioni:<br />
-irregolarità del battito cardiaco fet<strong>al</strong>e <strong>in</strong> corso di ascoltazione <strong>in</strong>termittente<br />
-liquido amniotico t<strong>in</strong>to di meconio ( gradi: M1-M2-M3)<br />
-emorragia ante o “<strong>in</strong>tra-partum”<br />
-<strong>parto</strong>riente con taglio cesareo pregresso<br />
-<strong>parto</strong>riente <strong>in</strong> travaglio attivo da più di 6 ore<br />
-ogni <strong>al</strong>tra situazione considerata d<strong>al</strong> responsabile della guardia ostetrica attiva a rischio maternofet<strong>al</strong>e<br />
Il monitoraggio elettronico del feto consente la contemporanea registrazione della frequenza<br />
cardiaca fet<strong>al</strong>e e dei parametri dell’attività contrattile uter<strong>in</strong>a e viene utilizzato <strong>per</strong> <strong>in</strong>dividuare<br />
situazioni potenzi<strong>al</strong>mente patologiche, def<strong>in</strong>ite, secondo i gradi: non rassicurante (grado 1), di<br />
pre<strong>al</strong>larme (grado 2), di <strong>al</strong>larme (grado 3). E’ norm<strong>al</strong>e il grado 0.<br />
V<strong>al</strong>utazione del liquido amniotico. All’atto dell’accettazione, nel corso dell’esplorazione vag<strong>in</strong><strong>al</strong>e<br />
della <strong>parto</strong>riente, si verifica e si v<strong>al</strong>uta la situazione cervic<strong>al</strong>e e lo stato delle membrane<br />
amniocori<strong>al</strong>i.<br />
In caso di rottura spontanea il medico o l’ostetrica/o sono tenuti ad annotare le caratteristiche<br />
fisico-chimiche del liquido amniotico (colore, quantità e pH) sul <strong>parto</strong>gramma e a confrontarle<br />
nelle successive visite e v<strong>al</strong>utazioni.<br />
Il riscontro di liquido t<strong>in</strong>to di meconio <strong>in</strong> fase di travaglio avanzato, rappresenta un segno di<br />
<strong>al</strong>larme, che necessita di un più attento controllo delle condizioni fet<strong>al</strong>i.<br />
Il riscontro, <strong>in</strong>vece, di liquido contenente meconio denso-poltaceo (M3) rappresenta un importante<br />
fattore di rischio <strong>per</strong><strong>in</strong>at<strong>al</strong>e (s<strong>in</strong>drome da aspirazione di meconio, <strong>al</strong>terazione della emod<strong>in</strong>amica<br />
dei vasi del cordone ombelic<strong>al</strong>e ecc.), <strong>in</strong> particolare quando è associato a un tracciato<br />
cardiotocografico di grado 3 ( tracciato di <strong>al</strong>larme) e comporta un <strong>in</strong>tervento o<strong>per</strong>ativo entro 10<br />
m<strong>in</strong>uti.<br />
An<strong>al</strong>gesia ed anestesia <strong>in</strong> travaglio. Il dolore del <strong>parto</strong> può essere controllato mediante l’impiego<br />
di tecniche e procedure qu<strong>al</strong>i:<br />
-programma di preparazione <strong>al</strong> <strong>parto</strong> <strong>in</strong> un <strong>per</strong>corso nascita, che predispone la donna/la coppia a<br />
una gestione consapevole della parte dolorosa dell’evento<br />
-sostegno psicologico e assistenza <strong>per</strong>son<strong>al</strong>izzata <strong>al</strong>la <strong>parto</strong>riente<br />
-tecnica an<strong>al</strong>gesica region<strong>al</strong>e epidur<strong>al</strong>e: deve essere offerta <strong>al</strong>le donne con una soglia del dolore<br />
molto bassa o che lo richiedano espressamente.<br />
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Alimentazione della <strong>parto</strong>riente. Per aumentare il comfort della gestante è consentito far<br />
assumere durante il <strong>per</strong>iodo dilatante nutrienti <strong>al</strong>tamente c<strong>al</strong>orici <strong>in</strong> scarsissime quantità onde<br />
evitare s<strong>in</strong>tomatologia gastrica riflessa e prevenire il vomito.<br />
Igiene <strong>per</strong>son<strong>al</strong>e. Anche se è abbigliata <strong>in</strong> modo comodo e pratico, la donna può manifestare<br />
durante il travaglio i<strong>per</strong>idrosi gener<strong>al</strong>izzata, che si giova di impacchi freddo- umidi e frequenti<br />
lavaggi del cavo or<strong>al</strong>e e cambio del lenzuolo e/o traversa.<br />
Una particolare e rigorosa cura deve essere posta nella pratica dell’igiene dei genit<strong>al</strong>i esterni <strong>in</strong><br />
caso di rottura del sacco amniocori<strong>al</strong>e e prima di ogni esplorazione vag<strong>in</strong><strong>al</strong>e.<br />
I capelli eccessivamente lunghi vanno raccolti <strong>in</strong> modo comodo o <strong>in</strong> treccia. L’ostetrica/o controlla<br />
l’avvenuta corretta rimozione e conservazione di protesi oculari (lenti a contatto).<br />
Posizione. E’ raccomandabile la libera scelta della donna rispetto <strong>al</strong>la posizione da assumere, che<br />
essa stessa ritiene più confortevole.<br />
L’ostetrica/o deve, comunque consigliare <strong>al</strong>la donna di evitare la prolungata posizione sup<strong>in</strong>a e<br />
quella sul fianco destro <strong>al</strong> f<strong>in</strong>e di prevenire “la s<strong>in</strong>drome da compressione della vena cava<br />
<strong>in</strong>feriore”.<br />
Frequenti cambi di posizione della <strong>parto</strong>riente non provocano <strong>al</strong>cun problema <strong>al</strong> feto ed, <strong>in</strong>oltre,<br />
aumentano il “comfort” materno.<br />
Controllo delle funzioni escretorie. Il clistere deve essere riservato, dopo adeguata <strong>in</strong>formazione,<br />
solo <strong>al</strong>le <strong>parto</strong>rienti con ampolla rett<strong>al</strong>e ripiena di feci. Si deve sollecitare la m<strong>in</strong>zione ogni 2 ore<br />
<strong>per</strong> prevenire la formazione di “globo vescic<strong>al</strong>e” e evitare il cateterismo vescic<strong>al</strong>e.<br />
4. Il secondo stadio del travaglio o <strong>per</strong>iodo espulsivo<br />
4.1. I tempi<br />
Nell’ambito del <strong>per</strong>iodo espulsivo si dist<strong>in</strong>guono due fasi:<br />
Prima fase: nella presentazione di vertice dopo la dilatazione completa della cervice uter<strong>in</strong>a la<br />
parte presentata raggiunge il pavimento pelvico; <strong>in</strong> questa fase l’occipite è <strong>in</strong> posizione trasversa,<br />
la vag<strong>in</strong>a non è distesa e la <strong>parto</strong>riente non avverte tenesmo;<br />
Seconda fase: la parte presentata effettua la rotazione <strong>in</strong>terna, la vag<strong>in</strong>a ne viene distesa e la<br />
donna avverte tenesmo.<br />
Nella nullipara la durata massima <strong>per</strong> ognuna di queste due fasi del <strong>per</strong>iodo espulsivo è di 1 ora, mentre<br />
nella pluripara è di 30 m<strong>in</strong>uti.<br />
Se le condizioni materno-fet<strong>al</strong>e sono rassicuranti e la discesa della parte presentata procede, può non<br />
essere necessario attenersi rigidamente a una durata fissa della seconda fase tenendo conto del <strong>per</strong>iodo<br />
di prolungamento. In questa fase del <strong>per</strong>iodo espulsivo <strong>al</strong>terazioni gravi del benessere fet<strong>al</strong>e devono<br />
essere gestite d<strong>al</strong> responsabile della guardia ostetrica attiva con il ricorso <strong>al</strong>le idonee procedure.<br />
4.2. L’assistenza<br />
La posizione. Attu<strong>al</strong>mente utilizzata da quasi tutti gli o<strong>per</strong>atori durante il <strong>per</strong>iodo espulsivo è la<br />
posizione litotomica che, <strong>per</strong>ò, non aiuta la donna nelle sp<strong>in</strong>te. L’ostetrica può aiutarla a stare <strong>in</strong><br />
posizione semiortopnoica e migliorarne il “comfort” dandole piccoli sorsi di acqua o <strong>in</strong>umidendole<br />
le labbra. In questa fase devono essere evitate frequenti e fastidiose esplorazioni vag<strong>in</strong><strong>al</strong>i.<br />
La cura del <strong>per</strong><strong>in</strong>eo. E’ stato dimostrato che nella fase espulsiva proteggere il piano <strong>per</strong><strong>in</strong>e<strong>al</strong>e<br />
riduce il dolore <strong>per</strong>cepito d<strong>al</strong>la donna, ma non previene le lacerazioni. Non esiste evidenza che<br />
manovre di sostegno del <strong>per</strong><strong>in</strong>eo o la re<strong>al</strong>izzazione dell’episiotomia sistematica riducano il trauma<br />
delle strutture <strong>per</strong><strong>in</strong>e<strong>al</strong>i ed il rischio di <strong>in</strong>cont<strong>in</strong>enza ur<strong>in</strong>aria o prolasso genit<strong>al</strong>e a distanza d<strong>al</strong><br />
<strong>parto</strong>.<br />
La tricotomia completa di rout<strong>in</strong>e non è giustificata nè raccomandabile, ma, a giudizio cl<strong>in</strong>ico, <strong>in</strong><br />
caso di nullipara o di struttura <strong>per</strong><strong>in</strong>e<strong>al</strong>e rigida, <strong>in</strong> previsione di dover praticare l’episiotomia<br />
medio-later<strong>al</strong>e, l’ostetrica/o effettua una delicata rasatura della zona <strong>per</strong><strong>in</strong>e<strong>al</strong>e, dopo opportuna<br />
dis<strong>in</strong>fezione cutanea.<br />
L’episiotomia deve essere preceduta da un’adeguata <strong>in</strong>formazione della gestante e<br />
d<strong>al</strong>l’<strong>in</strong>filtrazione loc<strong>al</strong>e con anestetico e deve essere praticata solo <strong>in</strong> caso di effettiva necessità.<br />
Il trasferimento della <strong>parto</strong>riente <strong>in</strong> s<strong>al</strong>a <strong>parto</strong>. Quando <strong>al</strong>la f<strong>in</strong>e della seconda fase del <strong>per</strong>iodo<br />
espulsivo l’ostetrica/o responsabile constata che la <strong>parto</strong>riente <strong>in</strong>izia ad avvertire premito,<br />
BURC n° 41 del 15 settembre 2003 - Deliberazione n. 2413 del 25 luglio 2003 - Allegato 12 / 18
<strong>in</strong>forma il responsabile della guardia ostetrica attiva e trasferisce la donna <strong>in</strong> s<strong>al</strong>a <strong>parto</strong> dove<br />
cont<strong>in</strong>ua a monitorare la FCF. L’ostetrica vigila aff<strong>in</strong>chè nella s<strong>al</strong>a <strong>parto</strong> siano presenti solo gli<br />
o<strong>per</strong>atori necessari e siano evitati stimoli uditivi e ottici che possano disturbare la concentrazione<br />
della <strong>parto</strong>riente <strong>in</strong> questa fase.<br />
La presenza di un familiare. Deve essere consentito ad una <strong>per</strong>sona prescelta d<strong>al</strong>la donna di<br />
presenziare durante l’espletamento del <strong>parto</strong>, fornendo <strong>al</strong>la stessa le opportune <strong>in</strong>formazione e<br />
munendola dei necessari presidi di protezione <strong>in</strong>dividu<strong>al</strong>e.<br />
Le sp<strong>in</strong>te. La donna deve essere lasciata libera di effettuare “le sue sp<strong>in</strong>te”, che possono essere:<br />
-sp<strong>in</strong>ta tradizion<strong>al</strong>e che ha la durata di 10-30 secondi (dim<strong>in</strong>uisce la durata della seconda fase del<br />
<strong>per</strong>iodo espulsivo, ma può compromettere l’ossigenazione fet<strong>al</strong>e).<br />
-sp<strong>in</strong>ta corta che ha la durata <strong>in</strong>feriore a 6 secondi (prolunga la durata della seconda fase, ma<br />
migliora l’ossigenazione fet<strong>al</strong>e).<br />
Si può <strong>in</strong>tervenire ed aiutarla solo quando le sp<strong>in</strong>te vengono re<strong>al</strong>izzate <strong>in</strong> modo efficace, cercando<br />
di non <strong>in</strong>terferire nel “suo <strong>parto</strong>”.<br />
La manovra di V<strong>al</strong>s<strong>al</strong>va deve essere evitata durante il secondo stadio del travaglio<br />
La manovra di Kristeller, attuata <strong>per</strong> accelerare l’espulsione del feto, va utilizzata solo <strong>in</strong> casi di<br />
estrema ed effettiva necessità, annotandola <strong>in</strong> cartella ostetrica e neonat<strong>al</strong>e.<br />
5. Il secondamento<br />
5.1. I tempi<br />
Fisiologicamente il secondamento avviene, d<strong>al</strong> momento dell’espulsione del feto, <strong>in</strong> un tempo variabile<br />
da 20 a 60 m<strong>in</strong>uti. Sono da evitare manovre di stiramento e spremitura.<br />
5.2. L’assistenza<br />
Il cateterismo vescic<strong>al</strong>e di rout<strong>in</strong>e non deve essere praticato<br />
Il clampaggio del funicolo. Non c’è l’evidenza scientifica <strong>per</strong> decidere se sia preferibile un<br />
clampaggio precoce o tardivo, ma non mancano studi che suggeriscono il clampaggio tardivo, che<br />
<strong>per</strong>mette la trasfusione di circa 80 ml di sangue <strong>al</strong> feto ed è utile a prevenire l’anemia del<br />
lattante<br />
Il controllo degli annessi fet<strong>al</strong>i. Dopo il clampaggio del funicolo ombelic<strong>al</strong>e l’ostetrica/o ricerca i<br />
segni dell’avvenuto distacco placentare ed attua un trattamento assistenzi<strong>al</strong>e passivo <strong>al</strong><br />
secondamento, verificando, a secondamento avvenuto, la completezza degli annessi fet<strong>al</strong>i espulsi<br />
e segn<strong>al</strong>ando eventu<strong>al</strong>i anom<strong>al</strong>ie morfologiche<br />
Il trattamento assistenzi<strong>al</strong>e attivo <strong>al</strong> secondamento è atto medico da effettuare nel r<strong>al</strong>lentamento<br />
delle fasi del secondamento e consiste nella trazione controllata del funicolo e nell’ eventu<strong>al</strong>e<br />
secondamento manu<strong>al</strong>e. La manovra di Brandt-Andrews è un’<strong>al</strong>ternativa <strong>al</strong> trattamento<br />
assistenzi<strong>al</strong>e attivo <strong>al</strong> secondamento che lo speci<strong>al</strong>ista può effettuare a distacco placentare<br />
avvenuto e ad utero ben contratto. T<strong>al</strong>e manovra prevede la sp<strong>in</strong>ta con la mano non dom<strong>in</strong>ante<br />
dell’utero verso l’<strong>al</strong>to e posteriormente <strong>al</strong> f<strong>in</strong>e di portarlo <strong>in</strong> asse con la vag<strong>in</strong>a e, afferrato il<br />
funicolo ombelic<strong>al</strong>e, esercitare una modesta e cont<strong>in</strong>ua trazione lungo l’asse pelvico praticando<br />
l’avvitamento della placenta <strong>in</strong>torno <strong>al</strong>le membrane <strong>per</strong> accoglierla, poi, a piena mano<br />
La revisione ed il lavaggio di rout<strong>in</strong>e della cavità uter<strong>in</strong>a deve essere evitata<br />
L’esplorazione manu<strong>al</strong>e della cavità utero-vag<strong>in</strong><strong>al</strong>e deve essere riservata a casi particolari<br />
5. Il post-partum<br />
6.1.I tempi e l’assistenza<br />
Osservazione: la puer<strong>per</strong>a deve rimanere <strong>per</strong> un tempo di due ore dopo il <strong>parto</strong> <strong>in</strong> uno spazio<br />
attrezzato <strong>per</strong> questa funzione, dove è costantemente controllata.<br />
In questa fase, se lo desidera, avrà ancora accanto a sé una <strong>per</strong>sona di sua scelta e se le<br />
condizioni materno–neonat<strong>al</strong>i lo consentono, si deve favorire il contatto madre-bamb<strong>in</strong>o,<br />
co<strong>in</strong>volgendo anche il padre nell’accoglienza del nuovo nato<br />
Controlli seriati delle condizioni gener<strong>al</strong>i e loc<strong>al</strong>i della puer<strong>per</strong>a sono a cura dell’ostetrica/o o del<br />
responsabile del servizio di s<strong>al</strong>a <strong>parto</strong>, che segn<strong>al</strong>ano <strong>al</strong>lo speci<strong>al</strong>ista eventu<strong>al</strong>i anom<strong>al</strong>ie<br />
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dell’emostasi uter<strong>in</strong>a o <strong>al</strong>terazione dei parametri cl<strong>in</strong>ici della puer<strong>per</strong>a (frequenza cardiaca e<br />
respiratoria/colorito/sensorio/tem<strong>per</strong>atura)<br />
Assunzione or<strong>al</strong>e di liquidi: <strong>per</strong> aumentare il "comfort" materno l’ostetrica/o può far assumere <strong>al</strong>la<br />
puer<strong>per</strong>a dell’acqua o <strong>al</strong>tro liquido nutriente<br />
Somm<strong>in</strong>istrazione di Ossitoc<strong>in</strong>a: si può sfruttare la funzione ossitocica della suzione del neonato.<br />
Se la somm<strong>in</strong>istrazione di ossitoc<strong>in</strong>a è stata <strong>in</strong>iziata <strong>in</strong> corso di <strong>parto</strong> e ci sono <strong>in</strong>dicazioni si<br />
prosegue nella somm<strong>in</strong>istrazione parenter<strong>al</strong>e di ossitoc<strong>in</strong>a.<br />
Le manovre di premitura non sono efficaci a prevenire la sub-<strong>in</strong>voluzione uter<strong>in</strong>a e vanno eseguite<br />
d<strong>al</strong>l’ostetrica/o solo a giudizio cl<strong>in</strong>ico<br />
7. L’assistenza <strong>al</strong> neonato<br />
Il neonato deve essere assistito da o<strong>per</strong>atori addestrati a praticare le prime cure e, eventu<strong>al</strong>mente, la<br />
rianimazione cardio-respiratoria. La visita pediatrica accurata seguirà <strong>al</strong>le prime cure e <strong>al</strong> primo contatto<br />
madre/bamb<strong>in</strong>o. Successivamente il neonatologo darà notizie ai genitori.<br />
Card<strong>in</strong>i dell’assistenza sono:<br />
Controllo della termodis<strong>per</strong>sione: l’ostetrica/o che assiste il <strong>parto</strong> provvede <strong>al</strong> clampaggio del funicolo<br />
ombelic<strong>al</strong>e e dopo averlo asciugato e poi co<strong>per</strong>to con teli risc<strong>al</strong>dati, se le condizioni materne, neonat<strong>al</strong>i<br />
ed ambient<strong>al</strong>i lo consentono, adagia il neonato sul ventre materno, dopo avere provveduto, <strong>per</strong> quanto di<br />
sua competenza, <strong>al</strong>la identificazione del neonato.<br />
Il contatto fisico precoce tra madre e neonato è unanimemente raccomandato <strong>per</strong>ché favorisce il bond<strong>in</strong>g,<br />
la promozione dell’<strong>al</strong>lattamento <strong>al</strong> seno e la colonizzazione neonat<strong>al</strong>e con la flora batterica materna.<br />
La promozione dell’<strong>al</strong>lattamento <strong>al</strong> seno materno deve co<strong>in</strong>volgere tutti i membri dell’équipe ostetriconeonat<strong>al</strong>e<br />
e va favorita <strong>in</strong> tutti i tempi e modi unitamente <strong>al</strong>la pratica del “ room<strong>in</strong>g <strong>in</strong>”.<br />
L’aspirazione oro-far<strong>in</strong>gea sistematica delle vie aeree su<strong>per</strong>iori del neonato non è necessaria <strong>in</strong> ogni caso.<br />
Se la manovra deve essere eseguita occorre farla con cautela e nel pieno rispetto delle regole di asepsi ed<br />
antisepsi.<br />
La cura del tr<strong>al</strong>cio ombelic<strong>al</strong>e, l’applicazione topica oculare di collirio antibiotico e la somm<strong>in</strong>istrazione<br />
“<strong>per</strong> via or<strong>al</strong>e” di vitam<strong>in</strong>a K sono effettuate secondo i correnti protocolli della SIN d<strong>al</strong> vigilatore/trice<br />
d'<strong>in</strong>fanzia e/o d<strong>al</strong>l’<strong>in</strong>fermiere pediatrico e trascritti nella cartella neonat<strong>al</strong>e.<br />
BURC n° 41 del 15 settembre 2003 - Deliberazione n. 2413 del 25 luglio 2003 - Allegato 14 / 18
1. I tempi<br />
IL PUERPERIO<br />
Il puer<strong>per</strong>io va d<strong>al</strong> momento del <strong>parto</strong> <strong>al</strong>la sesta settimana successiva ad esso.<br />
2.L’assistenza<br />
Durante la fase precoce del puer<strong>per</strong>io fisiologico l’ostetrica/o garantisce un controllo quotidiano delle<br />
condizioni gener<strong>al</strong>i e loc<strong>al</strong>i della puer<strong>per</strong>a: tem<strong>per</strong>atura, frequenza cardiaca, frequenza respiratoria,<br />
condizioni dell’<strong>al</strong>vo, m<strong>in</strong>zione, grado di <strong>in</strong>voluzione uter<strong>in</strong>a, caratteristiche qu<strong>al</strong>itative e quantitative dei<br />
lochi ematici, stato della riparazione chirurgica delle lesioni vag<strong>in</strong>o-<strong>per</strong><strong>in</strong>e<strong>al</strong>i.<br />
LA DIMISSIONE<br />
Alla luce delle esigenze psicologiche della puer<strong>per</strong>a, si tende oggi a re<strong>al</strong>izzare un suo rapido rientro<br />
nelle mura domestiche.<br />
La dimissione della puer<strong>per</strong>a può avvenire a giudizio cl<strong>in</strong>ico del sanitario responsabile:<br />
-dopo i primi 3 giorni di puer<strong>per</strong>io: dimissione ord<strong>in</strong>aria<br />
-dopo 24-36 ore: dimissione precoce, protetta<br />
Un efficace collegamento Osped<strong>al</strong>i-Territorio, la condivisione di protocolli e l’assonanza di <strong>in</strong>tenti<br />
e di obiettivi tra Unità O<strong>per</strong>ativa Ostetrica e Unità O<strong>per</strong>ativa Materno-Infantile Territori<strong>al</strong>e sono<br />
fondament<strong>al</strong>i <strong>per</strong> re<strong>al</strong>izzare, con attenzione <strong>al</strong>la sicurezza della madre e del neonato, la<br />
“dimissione precoce protetta/concordata”, <strong>per</strong> la qu<strong>al</strong>e esistono evidenze scientifiche che la<br />
raccomandano.<br />
La garanzia del controllo puer<strong>per</strong><strong>al</strong>e e del controllo neonat<strong>al</strong>e domiciliari sono di <strong>per</strong>t<strong>in</strong>enza del<br />
nucleo o<strong>per</strong>ativo dell’Unità O<strong>per</strong>ativa Materno-Infantile Territori<strong>al</strong>e.<br />
La puer<strong>per</strong>a deve ricevere <strong>in</strong>formazioni <strong>in</strong> merito <strong>al</strong>la contraccezione, e, se non è immune, deve<br />
essere sottoposta <strong>al</strong>la vacc<strong>in</strong>azione anti-rosolia.<br />
Oltre <strong>al</strong>la documentazione e <strong>al</strong>le <strong>in</strong>formazioni utili <strong>al</strong>l’accudimento del bamb<strong>in</strong>o (<strong>al</strong>lattamento <strong>al</strong><br />
seno, cura del moncone ombelic<strong>al</strong>e, etc.) <strong>al</strong>la madre devono essere date istruzioni sui successivi<br />
controlli pediatrici, da effettuare secondo mod<strong>al</strong>ità e tempi istituzion<strong>al</strong>mente stabiliti.<br />
La dimissione del neonato fisiologico viene decisa a giudizio cl<strong>in</strong>ico del neonatologo, ma se<br />
<strong>in</strong>sorgono patologie può essere differita dopo la dimissione materna.<br />
La dimissione neonat<strong>al</strong>e deve garantire l’esecuzione degli screen<strong>in</strong>g neonat<strong>al</strong>i previsti d<strong>al</strong>la<br />
normativa vigente <strong>in</strong> materia, le procedure di dichiarazione di nascita e la consegna del libretto<br />
neonat<strong>al</strong>e <strong>per</strong> la verifica dei bilanci di s<strong>al</strong>ute.<br />
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APPENDICI<br />
1.La legislazione di riferimento <strong>per</strong> il <strong>per</strong>corso nascita<br />
-Il Decreto M<strong>in</strong>isteri<strong>al</strong>e 24 aprile 2000 - Adozione del Progetto Obiettivo Materno-Infantile (POMI) relativo<br />
<strong>al</strong> “Piano sanitario nazion<strong>al</strong>e <strong>per</strong> il triennio 1998-2000”- rappresenta lo strumento legislativo che,<br />
seguendo un modello organizzativo dipartiment<strong>al</strong>e dell’area materno-<strong>in</strong>fantile, <strong>in</strong>dividua e def<strong>in</strong>isce<br />
specifici criteri di accreditamento delle strutture sanitarie territori<strong>al</strong>i ed osped<strong>al</strong>iere <strong>al</strong> f<strong>in</strong>e di garantire<br />
l’uniformità dell’assistenza <strong>al</strong>la nascita nelle diverse aree del paese.<br />
-Nella G.U. n. 14 del 23 gennaio 2002 sono stati pubblicati i Livelli Essenzi<strong>al</strong>i di Assistenza Sanitaria<br />
(LEA) approvati nella seduta del 25 ottobre 2001 d<strong>al</strong>la Conferenza Permanente <strong>per</strong> i Rapporti tra lo Stato<br />
le Regioni e le Prov<strong>in</strong>ce Autonome di Trento e Bolzano.<br />
Le prestazioni comprese nei livelli Essenzi<strong>al</strong>i di Assistenza Sanitaria sono garantite d<strong>al</strong> Servizio Sanitario<br />
Nazion<strong>al</strong>e a titolo gratuito o con partecipazione <strong>al</strong>la spesa e con un sistema di <strong>in</strong>dicatori essenzi<strong>al</strong>i<br />
<strong>per</strong>t<strong>in</strong>enti e caratterizzati da d<strong>in</strong>amicità e da aggiornamento cont<strong>in</strong>uo sulla base di evidenze scientifiche,<br />
di cui si v<strong>al</strong>uterà il beneficio significativo <strong>in</strong> term<strong>in</strong>i di s<strong>al</strong>ute, a livello <strong>in</strong>dividu<strong>al</strong>e e collettivo, a fronte<br />
delle risorse impiegate.<br />
-Le prestazione <strong>in</strong>cluse nei LEA da garantire a tutti cittad<strong>in</strong>i sono def<strong>in</strong>ite nell’<strong>al</strong>legato 1 che fa parte<br />
<strong>in</strong>tegrante del disposto legislativo e che nell’assistenza distrettu<strong>al</strong>e <strong>al</strong> punto G “Assistenza territori<strong>al</strong>e<br />
ambulatori<strong>al</strong>e e domiciliare” elenca l’attività sanitaria e sociosanitaria rivolta <strong>al</strong>le donne, <strong>al</strong>le coppie e<br />
<strong>al</strong>le famiglie a tutela della maternità, <strong>per</strong> la procreazione responsabile e l’<strong>in</strong>terruzione volontaria della<br />
<strong>gravidanza</strong>.<br />
Tra le fonti legislative riferite a t<strong>al</strong>e tipologia di assistenza nell’<strong>al</strong>legato 1 vengono menzionati la legge<br />
20 luglio 1975, la legge 22 maggio 1978, il DM 24 aprile 2000 , il DPCM 14 febbraio 2001, il D.L. 1<br />
dicembre 1995 convertito nella legge 31 gennaio 1996, n. 34.<br />
-Le prestazioni erogabili sono diffusamente elencate nel POMI e nel Decreto DPCM del 14 febbraio 2001.<br />
Nello specifico, il POMI <strong>in</strong>dividua le mod<strong>al</strong>ità organizzative nell’ambito della tutela della s<strong>al</strong>ute della<br />
donna, del “<strong>per</strong>corso nascita”, del trasporto materno e neonat<strong>al</strong>e, dell’assistenza osped<strong>al</strong>iera<br />
pediatrica, della riabilitazione.<br />
-Per quanto concerne l’ambito della “Tutela della maternità” la fonte legislativa di riferimento citata<br />
dai LEA risulta essere il D.LGS. 26 marzo 2001 n. 151 “Testo unico delle disposizioni legislative, <strong>in</strong><br />
materia di tutela e sostegno della maternità e della paternità, a norma dell’articolo 15 della legge 8<br />
marzo 2000, n. 53” (G.U. 26 aprile 2001 n. 96)<br />
-La legge 23 dicembre 2001 n. 388 nella lista delle prestazioni richiama ed elenca quelle dirette <strong>al</strong>la<br />
tutela della maternità escluse da partecipazione <strong>al</strong> costo (DM 10 settembre 1998).<br />
In conclusione, da questo breve excursus legislativo appare chiaro l’<strong>in</strong>tento del legislatore di prendersi<br />
cura della donna <strong>in</strong> tutte le fasi del ciclo biologico.<br />
Nell’ambito specifico della nascita, attraverso l’<strong>in</strong>dividuazione di modelli organizzativi appropriati ai<br />
diversi livelli assistenzi<strong>al</strong>i, il POMI rappresenta il vero strumento <strong>per</strong> l’implementazione degli obiettivi<br />
di s<strong>al</strong>ute della donna e del prodotto del concepimento.<br />
2.Disposizioni del POMI <strong>in</strong> merito <strong>al</strong>l’organizzazione assistenzi<strong>al</strong>e <strong>in</strong> <strong>gravidanza</strong> e <strong>al</strong> <strong>parto</strong><br />
Per concludere, è opportuno <strong>in</strong>tegrare questo <strong>protocollo</strong>, che non ha la pretesa di essere esaustivo, con la<br />
citazione dei punti s<strong>al</strong>ienti dell’organizzazione assistenzi<strong>al</strong>e <strong>in</strong> <strong>gravidanza</strong> e <strong>al</strong> <strong>parto</strong> contenuti nel<br />
Progetto Obiettivo Materno-Infantile (P.O.M.I. <strong>al</strong>legato <strong>al</strong> Piano Sanitario Nazion<strong>al</strong>e 1998 – 2000):<br />
“La <strong>gravidanza</strong> ed il <strong>parto</strong> sono eventi fisiologici che possono t<strong>al</strong>volta complicarsi <strong>in</strong> modo imprevedibile<br />
e con conseguenze gravi <strong>per</strong> la donna, <strong>per</strong> il nascituro e <strong>per</strong> il neonato.<br />
E’ necessario che ad ogni <strong>parto</strong> venga garantito un livello essenzi<strong>al</strong>e ed appropriato di assistenza<br />
ostetrica e pediatrico/neonatologica.<br />
L’offerta dei servizi osped<strong>al</strong>ieri ostetrici e pediatrici/neonatologici non può presc<strong>in</strong>dere da<br />
un’organizzazione a rete su base region<strong>al</strong>e o <strong>in</strong>terregion<strong>al</strong>e articolata <strong>in</strong> tre livelli, con diverse<br />
caratteristiche struttur<strong>al</strong>i e competenze profession<strong>al</strong>i, <strong>in</strong> modo da garantire la corrispondenza tra<br />
necessità assistenzi<strong>al</strong>i della s<strong>in</strong>gola <strong>per</strong>sona ed appropriatezza ed efficacia delle cure erogate.<br />
In t<strong>al</strong>e contesto deve essere posta particolare attenzione, <strong>in</strong> sede di programmazione region<strong>al</strong>e aff<strong>in</strong>ché<br />
si consegua una uniformità di livello assistenzi<strong>al</strong>e tra U.O. Ostetriche e neonatologiche – pediatriche.<br />
Nelle rare re<strong>al</strong>tà caratterizzate d<strong>al</strong>l’esistenza <strong>in</strong> un’Azienda di un Unità O<strong>per</strong>ativa di Neonatologia<br />
(U.O.N.) dotata di un’Unità di Terapia Intensiva Neonat<strong>al</strong>e (U.T.I.N.) non di U.O. Ostetriche o viceversa,<br />
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i contratti <strong>in</strong>teraziend<strong>al</strong>i ex D.L.vo 502/1992 e D.L.vo 517/1992 garantiscono un’<strong>in</strong>tegrazione funzion<strong>al</strong>e<br />
<strong>in</strong>teraziend<strong>al</strong>e che <strong>per</strong>mette di su<strong>per</strong>are gli effetti negativi dell’anom<strong>al</strong>ia struttur<strong>al</strong>e aziend<strong>al</strong>e.<br />
L’assistenza <strong>al</strong>la gestante è affidata <strong>al</strong>le U.O. Ostetrico – G<strong>in</strong>ecologiche, del livello considerato,<br />
soddisfatta da <strong>per</strong>son<strong>al</strong>e speci<strong>al</strong>izzato ( Ostetrico – G<strong>in</strong>ecologico ) dei ruoli laureati delle suddette U.O.,<br />
d<strong>al</strong>le Ostetriche e da <strong>per</strong>son<strong>al</strong>e dei ruoli <strong>in</strong>fermieristici e tecnici, appartenente <strong>al</strong>l’Area Funzion<strong>al</strong>e<br />
Omogenea (A.F.O.) osped<strong>al</strong>iera e d<strong>al</strong> Consultorio Familiare.<br />
La tutela della s<strong>al</strong>ute delle gravide che afferiscono a strutture di I o II livello e dei feti, di fronte<br />
<strong>al</strong>l’evidenziarsi di situazioni cl<strong>in</strong>iche richiedenti trattamenti di livello su<strong>per</strong>iore è garantito d<strong>al</strong>l’obbligo<br />
dell’Ostetrico/a – G<strong>in</strong>ecologo/a di guardia di v<strong>al</strong>utare l’opportunità di un trasferimento mediante un<br />
efficiente servizio di trasporto.<br />
L’assistenza <strong>al</strong> neonato è affidata, a seconda del livello considerato, <strong>al</strong>l’Unità O<strong>per</strong>ativa di Pediatria e<br />
Assistenza Neon<strong>al</strong>e, o <strong>al</strong>l’Unità O<strong>per</strong>ativa di Neonatologia e Patologia Neonat<strong>al</strong>e, <strong>in</strong>tegrata d<strong>al</strong>l’Unità di<br />
Terapia Intensiva Neonat<strong>al</strong>e nei Centri di III° Livello ed è soddisfatta da <strong>per</strong>son<strong>al</strong>e speci<strong>al</strong>izzato<br />
(pediatra, neonatologo) dei ruoli laureati delle suddette U.O. e da <strong>per</strong>son<strong>al</strong>e dei ruoli <strong>in</strong>fermieristici e<br />
tecnici, anch’esso con competenze specifiche pediatrico/neonatologiche, appartenente <strong>al</strong>l’Area<br />
Funzion<strong>al</strong>e Omogenea osped<strong>al</strong>iera.<br />
Le U.O. ostetrico-neonat<strong>al</strong>i afferiscono <strong>al</strong>l’organizzazione dipartiment<strong>al</strong>e di appartenenza…<strong>al</strong> f<strong>in</strong>e di<br />
attuare una stretta collaborazione <strong>in</strong>terdiscipl<strong>in</strong>are tra tutti gli o<strong>per</strong>atori del campo ostetrico e<br />
neonat<strong>al</strong>e.<br />
……………………………….OMISSIS )<br />
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RIFERIMENTI BIBLIOGRAFICI<br />
1. ISTAT: Nascite: caratteristiche demografiche e soci<strong>al</strong>i, 1996<br />
2. DemoS 1997-98<br />
3. Rapporto sulla Nat<strong>al</strong>ità <strong>in</strong> <strong>Campania</strong> 1998-99-00.<br />
4. Cochrane Library, update 2000-2001<br />
5. Cl<strong>in</strong>ic<strong>al</strong> Evidence, Edizione It<strong>al</strong>iana, M<strong>in</strong>istero della S<strong>al</strong>ute, 2001<br />
6. Requisiti e raccomandazioni <strong>per</strong> l’assistenza Per<strong>in</strong>at<strong>al</strong>e. SIMP, 1999, SEE ed.<br />
7. SIGO LINEE GUIDA/ giugno 1998<br />
8. L<strong>in</strong>ee-Guida Cl<strong>in</strong>ica Ostetrica e G<strong>in</strong>ecologica di Bologna.<br />
9. L<strong>in</strong>ee-guida SLOG (Società Lombarda Ostetricia e G<strong>in</strong>ecologia)<br />
10. Raccomandazioni RCOG (Roy<strong>al</strong> College of Ostetriciaus and Gynaecologists – UK) su evidenze<br />
derivanti da tri<strong>al</strong> cl<strong>in</strong>ici randomizzati controllati.<br />
11. Benbow.A.,Semple D. e Maresh M.:Effective procedures <strong>in</strong> maternità care suitable for audit.<br />
RGOG Cl<strong>in</strong>ic<strong>al</strong> Audit Unit – St. Mary’s Hospit<strong>al</strong>, Manchester 1999: <strong>in</strong> RCOG (Roy<strong>al</strong> College of<br />
Ostetriciaus and Gynaecologists – UK) Good Medic<strong>al</strong> Practice - Audit<br />
(URL:http://WWW.rcog.uk/effective/menu.html)<br />
12. WHO "Appropriate Technology for Birth", Lancet i.i. 436,1985 1985.<br />
13. WHO. Care <strong>in</strong> Norm<strong>al</strong> Birth: a practic<strong>al</strong> guide-report of a technic<strong>al</strong> work<strong>in</strong>g group. Geneva 1999).<br />
14. DPR 128/1969<br />
15. Legge 30.12.91 n. 412<br />
16. D. Lgs. 502/92<br />
17. D. Lgs. 517/93<br />
18. Documento ISTAR, 1994.<br />
19. Piano Sanitario Nazion<strong>al</strong>e 1994-1996-1998-2000<br />
20. DM 16 luglio 2001<br />
21. Accordo tra Governo, regioni e le prov<strong>in</strong>ce autonome di Trento e Bolzano sui livelli essenzi<strong>al</strong>i di<br />
assistenza sanitaria ai sensi dell’art. 1 del decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502, e<br />
successive modificazioni. (Re<strong>per</strong>torio n. 1318), pubblicato sul Supplemento ord<strong>in</strong>ario <strong>al</strong>la<br />
“Gazzetta Uffici<strong>al</strong>e” 19 del 23 gennaio 2002.<br />
22. Livelli Essenzi<strong>al</strong>i di Assistenza (LEA) 24 gennaio 2002-05-01<br />
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