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Indagini strumentali dell’apparato
riproduttivo femminile:
dall’isteroscopia alla TVE
Dott. ssa Graciela E. COGNIGNI
Reproductive Medicine Unit
GynePro Medical Centers
Bologna, Italy

Cause di sterilità femminile
■ Difetto ovulatorio (40-
50%)
● sindromi anovulatorie
● amenorree
ipergonadotrope
● iperprolattinemie ed
altri disendocrinismi
■ Fattore tubarico (30-
40%)
■ Fattore uterino (5%)
■ Fattore cervicale (10%)

Valutazione della paziente sterile: il
fattore utero-tubarico
■ La valutazione del fattore utero -tubarico costituisce un momento
essenziale nello studio della donna infertile
■ Valutazione uterina
● conformazione della cavità
● anomalie congenite
● presenza di patologie endocavitarie che peggiorano l’outcome riproduttivo
■ Valutazione delle salpingi
● pervietà
● correlazioni morfo-funzionali
■ Attualmente l’iter diagnostico è basato su due approcci con
accuratezza, invasività e valore predittivo molto differenti:
● tecniche di “imaging”
● tecniche endoscopiche

Indagini morfologiche
■ Valutazione uterina
● Ecografia
● Isterosonografia
● Isterosalpingografia
● Isteroscopia
■ Valutazione pervietà tubarica
● Isterosalpingografia
● Laparoscopia
● Sonosalpingografia
● Endoscopia transvaginale

Quale procedura per la valutazione della
cavità uterina?
■ L’ecografia transvaginale, di per sé, ha una detection rate delle anomalie
piuttosto bassa
■ L’HSG identifica circa il 50% delle patologie endocavitarie (la sensibilità è
massima per le anomalie di conformazione)
■ La sono-isterografia possiede elevata sensibilità e specificità (solo di
poco inferiore alla isteroscopia)
● Soares SR et al. Fertil Steril 2000
● Shokeir T et al. Fertil Steril 2009

Polipi endometriale e outcome riproduttivo
Polipi endometriali
■ riscontro frequente in donne con sterilità inspiegata (16-25%)
● de Sa Rosa et al. J Reprod Med 2005
■ alcuni studi non documentano differenze di esito fra pazienti
trattate e non trattate prima della fecondazione in vitro
● Lass et al. J Assited Reprod Genet 1999
● Isikoglu et al. RBMonline 2006
■ altri lavori evidenziano un effetto benefico della polipectomia
sulla fertilità:
● spontanea
● dopo IUI (unico studio prospettico e randomizzato: Perez Medina T. et
al. Hum Reprod 2005)
■ probabilmente le dimensioni del polipo (> 2 cm) e la posizione
rappresentano fattori prognostici importanti

Patologie uterine endocavitarie e outcome
riproduttivo
■ Miomi sottomucosi
● aumentata incidenza di aborti
● riduzione della pregnancy rate in trattamenti di PMA
● raccomandabile la miomectomia isteroscopica preliminare
■ Sinechie endouterine
● associate a infertilità, aborto, parto prematuro, morte endouterina
del feto, anomalie dell’inserzione placentare (placenta accreta,
increta e percreta)
● terapia chirurgica raccomandabile ma spesso di difficile attuazione

DIAGNOSI ISTEROSCOPICA NEI MIOMI
RUOLO DELL’ISTEROSCOPIA DIAGNOSTICA:
indispensabile per la valutazione dei miomi sottomucosi
utile in tutti gli altri casi (valutazione preoperatoria)
CLASSIFICAZIONE ISTEROSCOPICA MIOMI ENDOCAVITARI
(ESGE 1993 SOCIETA’ EUROPEA DI GINECOLOGIA ENDOSCOPICA)
■ G-0: TOTALE SVILUPPO ENDOCAVITARIO
■ G-1: > 50% ENDOCAVITARIO
■ G-2: < 50% ENDOCAVITARIO

ISG
eco
TV
Mioma sottomucoso
sonoisterografia

Mioma sottomucoso (isteroscopia)

Anomalie uterine e outcome riproduttivo
■ Utero setto
● aumentata incidenza di aborti e parti prematuri
● raccomandabile la metroplastica isteroscopica prima di mettere in atto
tecniche di PMA
■ Utero bicorne
● effetto minimo sulle performances riproduttive
● terapia chirurgica soltanto in casi eccezionali
■ Utero unicorne
● spiccato incremento di eventi ostetrici avversi (prematurità, aborto)
● sostanziale riduzione della pregnancy rate in trattamenti di PMA
● nessuna terapia proponibile
■ Utero arcuato o sellato
● variante fisiologica
● nessuna influenza sull’outcome riproduttivo
● nessun trattamento indicato

Setto vaginale completo e utero bicolle e
bicorne (duplicazione Mőlleriana completa)

Utero bicorne

Indagini morfologiche
■ Valutazione uterina
● Ecografia
● Isterosonografia
● Isterosalpingografia
● Isteroscopia
■ Valutazione pervietà tubarica
● Isterosalpingografia
● Laparoscopia
● Sonosalpingografia
● Endoscopia transvaginale

Lo studio del fattore utero-tubarico:
tecniche di “imaging”
HSG e sonoHSG
■ scarsa invasività
■ esecuzione ambulatoriale (per la sono
HSG)
■ accuratezza diagnostica non assoluta
● concordanza sonoHSG vs laparoscopia 85%
● valore predittivo negativo relativamente
basso
● nessuna informazione di tipo funzionale

pro
Laparoscopia diagnostica con isteroscopia
■ elevata accuratezza diagnostica
● visualizzazione panoramica della pelvi
● esame morfo-funzionale delle tube
e della cavità uterina
■ possibilità di procedure operative
■ considerata in molti centri il gold standard
per lo studio della donna infertile
contro
■ discreta invasività
● morbilità non trascurabile
● descritti casi mortali
■ difficilmente proponibile come indagine di
screening per la valutazione tubarica

Endoscopia transvaginale (TVE)
Una valida
alternativa ?

TVE: principi generali
■ esplorazione endoscopica
della piccola pelvi
■ isteroscopia diagnostica
preliminare
■ accesso attraverso il fornice
vaginale posteriore
■ distensione della pelvi
mediante soluzione
fisiologica
● esame degli organi “fluttuanti”

Selezione delle pazienti
■ esame obbiettivo ginecologico normale
■ normale reperto ultrasonografico
■ assenza di grossolane patologie endopelviche
controindicazioni:
assolute
■ obliterazione del “cul-de-sac”
● endometriosi IV stadio
● grave sindrome aderenziale
relative
■ retroversoflessione uterina fissa

Tecnica dell’accesso

Esplorazione della pelvi (I)

Dye test e falloppioscopia

■ adesiolisi
■ biopsia
Possibilità operative
● endometriale (in isteroscopia)
● lesioni pelviche
■ ovarian drilling
● con ago bipolare
■ coagulazione di focolai
endometriosici
● con ago bipolare

Complicanze della TVE
■ tipologia:
● sanguinamento vaginale
● reazione vagale
● puntura accidentale della parete posteriore dell’utero
● perforazione intestinale
■ bassa incidenza (0-1.9 %)
■ rischio pressoché assente di lesioni vascolari
■ nessun incidente mortale finora descritto

Complicanze della TVE
perforazione intestinale
■ è rara, ma potenzialmente severa
■ sede preferenziale: retto
■ frequenza:
● 1,1 % N° 177 procedure (Shibahra et al. 2007)
● 0,65 % N° 3667 procedure (Gordts et al. 2001)
■ management conservativo
● osservazione clinica/attesa
● terapia antibiotica

TVE: incidenza di fallimenti (mancato accesso
al Douglas) e complicanze
N Failure Compl
Moore M JAAGL 2001 40 0% 0%
Moore M JAAGL 2003 109 0.9% 0.9%
Watrelot Hum. Reprod,1999 160 3.8% 0.6%
Dechaud E JObst.Gyn,2001 23 4.3% 0%
Darai Hum Reprod 2000 60 10% 1.9%
Shibahara Hum Reprod 2001 41 7.3% 0%

TVE: casistica personale (110 casi)
25%
8%
9%
2%
56%
pervietà bilaterale
pervietà monolaterale
impervietà bilaterale
sdr aderenziale
mancato accesso

Conclusioni
La TVE nello studio del fattore utero-tubarico:
vantaggi
■ elevata accuratezza
● dettagliata esplorazione delle salpingi con particolare
riguardo all’apparato fimbriale (idrofluttuazione)
● analisi morfologica della cavità uterina
■ invasività moderata
■ basso rischio di complicanze
■ applicabile come indagine di screening
svantaggi
■ impossibilità di esplorare la parte anteriore della pelvi
■ limitate possibilità operative