AUDIT CLINICO NEL DISTURBO D'ANSIA proposte ... - ASL di Brescia

AUDIT CLINICO NEL DISTURBO D'ANSIA
proposte per una collaborazione tra medici di medicina generale e specialisti psichiatri
Si presentano i risultati di un lavoro sul disturbo d'ansia, frutto della collaborazione tra medici di medicina generale e specialisti psichiatri (già questa
cooperazione può essere considerata un risultato positivo!). Interessante è il percorso formativo che si è delineato, partendo dalla rilevazione dei
bisogni mediante la raccolta dei dati, formulando obiettivi concreti ed individuando strumenti didattici e formativi idonei al loro raggiungimento
(principalmente incontri con discussione di casi clinici), per poi verificare i risultati raggiunti nella pratica quotidiana.
Autori del lavoro:
Medici di Medicina Generale, S.I.M.G., ASL di Brescia: Belleri Giuseppe, Comini Lorenzo, Di Mauro Giovanna, Emiliani Lorenzo, Lidia Mazzardi,
Ramponi Piero, Rumi Agostino, Salvaderi Maria Dionice, Tabaglio Erminio, Tomasoni Delia.
Specialisti Psichiatri, Centro S.Giovanni di Dio FBF di Brescia: Stefano Bignotti, Pioli Maria Rosaria, Gian Battista Tura.
OBIETTIVI DELLO STUDIO
1. valutare l'approccio e la gestione del paziente con disturbo d'ansia in medicina generale;
2. migliorare le performances dei medici di medicina generale (MMG) in ambito diagnostico e terapeutico con un percorso di formazione in
collaborazione con specialisti psichiatri.
FASI DELLO STUDIO
1. Reclutamento di 10 MMG volontari, informatizzati (totale assistiti 14.582);
2. Predisposizione di un’estrazione automatica (query) dagli archivi dei dati relativi al 2003 circa la prevalenza del disturbo d'ansia nelle sue diverse
manifestazioni classificate secondo il DSM IV, la comorbilità con le principali patologie croniche, l'invio allo specialista e l'uso di farmaci;
3. Distribuzione ai partecipanti di materiale didattico di pronta consultazione (criteri diagnostici DSM IV e loro codifica secondo ICD9-CM, elenco di
farmaci e patologie potenzialmente causa di ansia);
4. Seminario con gli specialisti psichiatri in cui sono stati illustrati e spiegati i criteri diagnostici mediante la discussione di casi clinici;
5. Verifica della corretta applicazione dei criteri diagnostici nella pratica clinica mediante studio osservazionale di tre mesi, con raccolta dati relativi ai
nuovi casi di disturbo d'ansia e discussione con lo specialista;
6. Revisione critica retrospettiva delle diagnosi ottenute con i dati della fase 2 alla luce delle nuove conoscenze;
7. Seminario sulla terapia farmacologia.
Tabella 1 - Sintesi dati dello studio: distribuzione delle diagnosi, frequenza delle consulenze, comorbilità
Diagnosi
Ansia generalizzata
Ansia non specificata
Panico
Reazione Adattamento
con ansia
Fobie
Disturbo ossessivocompulsivo
Depressione ansiosa
Totale
M/F
134
53/81
278
56/222
49
15/34
17
4/13
19
4/15
11
8/3
298
73/225
Età media
(max - min)
51.2
(87 - 16)
51.8
(94 - 17)
39
(70 - 17)
59.9
(90 - 33)
41.3
(77 - 17)
46
(69 - 35)
54.8
(91 - 18)
Consulenza
Psichiatrica
8
5.97%
32
11.51%
21
42.86%
2
11.76%
10
52.63%
10
90.91%
93
31.21%
Tabella 2: Confronto della prevalenza delle diagnosi riscontrate tra i 10 medici
MMG
1
MMG
2
MMG
3
Ipertensione Diabete Cardiopatie Tumori
38 11 8 17
84 10 16 24
7 0 0 1
7 0 0 5
5 2 1 1
1 2 1 0
130 22 21 46
▪ I dati evidenziano una sottostima nella diagnosi dei vari disturbi d'ansia rispetto alle prevalenze riportate in letteratura;
▪ Il numero totale dei pazienti affetti da disturbo d'ansia segnalato dai medici partecipanti è abbastanza disomogeneo;
▪ Assai disomogenea risulta essere invece la distribuzione delle diagnosi specifiche, con un prevalente ricorso alla diagnosi di "ansia non
specificata";
▪ Dalla discussione è emerso che tali discrepanze sono in parte attribuibili alla non conoscenza dei criteri diagnostici ed in parte alla diverse modalità
di codifica delle diagnosi;
▪ Le diversità nel ricorso alla consulenza specialistica sono in parte attribuibili alla non omogenea collocazione geografica dei partecipanti, con
riferimento a diversi Centri Psico Sociali.
allegato al numero di Assistenza Primaria – Dicembre 2004 1/2
MMG
4
Numero assistiti 1500 1515 1300 1512 1500 1495 1700 1515 1545 1000 14582
Ansia generalizzata 21 0 0 24 0 12 0 73 4 0 134
Ansia non specificata 37 76 41 27 32 11 21 0 11 22 278
Panico 4 3 2 0 0 14 0 6 15 5 49
Reazione adattamento con
ansia
MMG
5
MMG
6
MMG
7
MMG
8
MMG
9
MMG
10
4 1 5 0 0 5 0 1 0 1 17
Fobie 4 2 4 0 0 3 0 0 5 1 19
Disturbo ossessivo
compulsivo
0 2 3 0 0 2 0 0 4 0 11
TOTALE 70 84 55 51 32 47 21 80 39 29
totale

Tabella 3: Confronto della prevalenza delle diagnosi riscontrate nello studio rispetto ai dati di letteratura
Figura 1 – Distribuzione farmaci utilizzati nel disturbo d’ansia (508 pts)
▪ Minore disomogeneità è stata rilevata nell'uso dei farmaci. Circa metà dei pazienti sono in trattamento con SSRI (inibitori della
recaptazione della serotonina), e la maggior parte (356 su 508) assume benzodiazepine.
Figura 2 – Confronto fra prevalenze delle diagnosi prima e dopo revisione (dati di 5 medici, 257 pts)
2 0 0
1 5 0
1 0 0
5 0
0
4 0 0
3 5 0
3 0 0
2 5 0
2 0 0
1 5 0
1 0 0
5 0
0
DIAGNOSI LETTERATURA STUDIO
Ansia generalizzata 1 - 2 % 0.92 %
Ansia non specificata
(GAD sottosoglia)
6.6 % 1.91 %
Panico 1 - 5 % 0.34 %
Reazione Adattamento con ansia 0.12.%
Fobie 4 - 10.6 % 0.13 %
Disturbo ossessivo- compulsivo 2 - 4 % 0.08 %
S S R I T ric iclic i V e n lafa xin a M irtaz ap ina T ra zod o ne B D Z
P r im a D o p o
A n s ia g e n e r a l i z z a t a A n s i a n o n s p e c i f i c a t a P a n i c o F o b ie D O C R e a z i o n e a d a t t a m e n t o
La revisione dei casi estratti con l'analisi retrospettiva ha portato ad una ridistribuzione delle diagnosi, con un aumento di prevalenza del disturbo di
panico, del disturbo d'ansia generalizzato e della reazione di adattamento a scapito della diagnosi di ansia non specificata.
Non ci sono state modificazioni significative nella prevalenza del disturbo ossessivo-compulsivo e delle fobie. In particolare queste ultime restano
nettamente sottostimate nelle nostre diagnosi rispetto ai dati della letteratura, probabilmente perché non considerate "patologia" sia dai medici, sia dai
pazienti stessi.
CONCLUSIONI
Gli aspetti positivi dello studio possono essere riassunti nei punti seguenti:
▪ rilevazione del bisogno formativo tramite raccolta retrospettiva di dati, utilizzati poi come base di confronto per la verifica
dell'apprendimento
▪ apprendimento basato non su lezioni cattedratiche, ma sul confronto fra medici generali e specialisti psichiatri nella discussione di
casi clinici proposti dai partecipanti
▪ verifica dell'apprendimento e delle modificazioni nei comportamenti professionali, che nello studio in oggetto è stata fatta sulla
revisione dei dati retrospettivi, ma che potrà essere condotta anche in futuro valutando la incidenza di nuove diagnosi e le abitudini
prescrittive.
Gli aspetti problematici evidenziati dallo studio riguardano l'impegno di tempo ed energie che implica un tale percorso formativo (per
questo motivo tre medici hanno abbandonato lo studio al termine della fase 4) e le difficoltà inerenti la raccolta dati (due medici non
hanno fornito dati affidabili nella fase 6).
allegato al numero di Assistenza Primaria – Dicembre 2004 2/2