Sindrome delle apnee ostruttive nel sonno - Studio Medico Strasburgo

CliniCa
una OSAS occulta in individui obesi. È
stato dimostrato che nella OSAS il rischio
relativo di presentare la sindrome
metabolica è aumentato di oltre 9 volte,
e che esiste un’associazione - indipendente
da altri fattori - tra OSAS, ipertensione
arteriosa e livelli di insulina.
Oltre a ciò è stata dimostrata un’associazione
tra l’OSAS, l’insulino-resistenza
e i livelli plasmatici di leptina, indipendentemente
dal grado di obesità.
La leptina è una citochina infiammatoria
prodotta dagli adipociti, considerata
fondamentale nella regolazione del
peso in quanto capace di azione soppressiva
dell’appetito a livello ipotalamico;
ma oltre agli effetti antiobesità la
leptina esercita anche importanti effetti
sul controllo della respirazione.
Studi recenti hanno aperto la strada
all’ipotesi che l’OSAS comporti uno
stato di leptino-resistenza.
Per l’insulino-resistenza è già disponibile
la dimostrazione che la sensibilità
all’insulina nei soggetti non obesi migliora
da subito con il trattamento
della OSAS (dopo solo due giorni di
ventiloterapia).
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Conseguenze cliniche
In pratica, le evidenze citate hanno un
impatto straordinario sia dal punto di
vista speculativo sia da quello clinico.
Da esse deriva la possibilità reale di
indirizzare l’obiettivo terapeutico nei
confronti dell’OSAS non solo al miglioramento
della ipersonnolenza diurna e
della qualità della vita, ma anche - e
soprattutto - di estenderlo al raggiungimento
di una sostanziale riduzione del
rischio cardiovascolare.
Personalmente ritengo che vada posta
particolare attenzione da parte di tutti
noi, in quanto è frustrante valutare pazienti
con recente diagnosi di OSAS
con pregressi infarti o ictus in anamnesi:
questo è un campo fantastico per
fare davvero medicina preventiva.
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Gestione della diagnosi
Sebbene la diagnosi definitiva di OSAS
sia di competenza del gruppo di specialisti
che si dedica a questa patologia
nei centri di riferimento, al medico di
famiglia spetta il ruolo estremamente
importante e delicato di “gestire” tale
22 M.D. Medicinae Doctor - Anno XVI numero 15 - 29 aprile 2009
diagnosi in modo di massimizzare i
benefici per il paziente.
Ciò significa:
• decidere quali casi devono essere avviati
al protocollo diagnostico e motivare
adeguatamente il paziente a tale fine;
• spiegare al paziente il significato e le
conseguenze di un’eventuale diagnosi
positiva, fornendo un supporto per la
difficile scelta terapeutica tra supporto
ventilatorio permanente e intervento
chirurgico;
• in caso di diagnosi negativa ottenuta
con monitoraggio ambulatoriale riconoscere
o sospettare i casi che dovrebbero
eseguire una valutazione più approfondita
in un laboratorio del sonno;
• continuare a seguire il paziente anche
durante e/o dopo il trattamento
successivo alla diagnosi.
Ciò può significare monitorare l’effettivo
utilizzo della c-PAP tutte le notti da parte
del paziente in ventiloterapia, e aiutarlo
ad affrontare i problemi che possono
mettere a rischio la compliance al trattamento
(rinosinusite o poliposi nasale,
irritazione congiuntivale per cattiva “tenuta”
della maschera). Nel paziente
sottoposto a chirurgia, il medico di famiglia
dovrà pretendere che il soggetto
esegua un esame polisonnografico di
controllo post-operatorio e potrà aiutarlo
a impegnarsi a non aumentare di peso
in modo rilevante dopo l’intervento.
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Conclusioni
Da quanto pur sommariamente esposto
e dalle linee guida terapeutiche disponibili
derivano le seguenti evidenze:
1. si dovrebbero sottoporre a indagine
diagnostica per sospetta OSAS i pazienti
con:
• ipertensione arteriosa resistente alla
terapia medica;
• ipertensione arteriosa e obesità
(BMI>30);
• ipertensione arteriosa che a un monitoraggio
Holter non manifesti riduzione
dei valori pressori durante la notte o
addirittura manifesti un loro aumento;
• coronaropatia;
• anamnesi di TIA o patologie cerebrovascolari;
• evidente ostruzione dell’istmo delle
fauci per ipertrofia tonsillare-linguale
e/o prolasso del velo palatino;
• sintomatologia di sonnolenza diurna;
• sintomatologia correlata a reflusso
gastroesofageo, che tende a recidivare
dopo il trattamento anche al di fuori
dei periodi canonici (primaverile e autunnale),
dopo avere escluso la presenza
di infezione da Helicobacter pylori;
• riferito decadimento della qualità
della vita per disturbi delle funzioni
cognitive, dell’umore o del comportamento
senza altre spiegazioni;
• soggetti decisi a cercare un intervento
per eliminare il russamento abituale
(mai operare per un russamento senza
sapere se questo si associa a OSAS).
2. La diagnosi di OSAS non potrà essere
trascurata una volta posta, così come
nessuno trascurerebbe una diagnosi di
diabete mellito.
3. Il trattamento della OSAS richiede
l’utilizzo permanente di un sussidio ventilatorio
o l’esecuzione di una o più procedure
chirurgiche; inoltre spesso vanno
associate modifiche dello stile di vita per
ridurre il sovrappeso. Certamente la riduzione
del sovrappeso è più critica in
caso di opzione chirurgica, mentre la
ventiloterapia può essere ugualmente
efficace, a patto di aumentare il livello di
pressione positiva utilizzato.
4. Non vi sono linee guida terapeutiche
per l’OSAS che riportino l’indicazione
di rimandare l’adozione di un
provvedimento efficace in attesa che il
paziente riesca a calare di peso, a prescindere
dall’effettiva adozione di una
strategia dietetica e motoria adeguata
all’obiettivo. Un simile atteggiamento
può essere accettato solo in caso di
russamento semplice.
5. Questa impegnativa patologia richiede
grande impegno, ma ripaga anche
con grandi soddisfazioni, perché la correzione
dell’OSAS, che si ottiene con un
intervento chirurgico ben adattato alle
caratteristiche del paziente, oppure con
l’utilizzo della c-PAP, consente spesso di
vedere una patologia “cronica” come
un’ipertensione arteriosa di vecchia data
risolta fin dai primi giorni post-operatori:
è il caso di 3 pazienti ipertesi su 4 negli
ultimi 6 casi consecutivi operati nella
nostra U.O.C. negli ultimi due mesi (è in
corso uno studio per valutare anche il
rapporto con la sindrome metabolica).
Bibliografia disponibile online
www.passonieditore.it - www.aimef.org