Opzioni terapeutiche nella pancreatite del cane - IDEXX Laboratories

Opzioni terapeutiche nella pancreatite del cane
Dr. Elizabeth Carsten, DVM, DACVIM—laboratori di riferimento IDEXX, Medicina Interna
Informazioni di base
La pancreatite è una malattia potenzialmente letale che
colpisce principalmente i cani. Questa malattia è difficile
da diagnosticare dal momento che i sintomi (vomito,
anoressia e dolore addominale) sono in genere comuni
e aspecifici. Recentemente è stato introdotto un nuovo
test rapido SNAP ® cPL eseguibile in clinica, per una
diagnosi rapida ed accurata della pancreatite che ben si
correla (95%) con il test di riferimento Spec cPL ® (lipasi
pancreas-specifica canina) anch’esso sviluppato negli
ultimi anni presso i laboratori di riferimento IDEXX. Una
volta diagnosticata, la pancreatite può essere curata
in modo efficace per permettere una riduzione del
tasso di morbosità e mortalità. Le opzioni terapeutiche
disponibili sono molteplici. La gravità della malattia varia
in funzione dell’eziologia o delle complicanze a livello
locale e sistemico, si consiglia pertanto un trattamento
personalizzato.
Terapia infusiva
La terapia della pancreatite si basa principalmente
sulla somministrazione di liquidi per via endovenosa.
All’inizio della terapia, nel corso delle prime 12–24 ore,
i liquidi devono trattare la disidratazione e provvedere
nel contempo all’alimentazione. Il livello dei liquidi
deve essere regolato con una certa frequenza in
modo da compensare ulteriori perdite (come vomito,
diarrea e asciti) e correggere gli squilibri dei liquidi,
degli elettroliti e dell’acido-base. Se necessario,
si può somministrare un sistema colloidale sotto
forma di plasma fresco congelato, idrossietilamido
o destrano (10–20 ml/kg/giorno). Il plasma fornisce
alfa macroglobuline che permettono di eliminare le
proteasi attive all’interno del siero ed apporta i fattori
di coagulazione; questo è indicato quando vi sono
segni di coagulazione intravascolare disseminata (CID).
Tuttavia, gli studi condotti sull’uomo hanno dimostrato
che la somministrazione di plasma non apporta alcun
miglioramento per quanto concerne l’andamento clinico
o il tasso di mortalità. 1
Terapia del dolore
La terapia analgesica dovrebbe essere presa in
considerazione qualora il paziente presenti dolori
addominali e la pancreatite sia sospetta o confermata.
Gli analgesici oppioidi per via sottocutanea o
endovenosa sono solitamente impiegati nei pazienti
ricoverati. In alternativa, è possibile eseguire iniezioni
intraperitoneali di lidocaina o bupivacaina mescolate
con salina sterile. Nei pazienti non ricoverati le strategie
terapeutiche per il controllo del dolore comprendono
fentanil cerotto, tramadolo o butorfanolo.
Supporto nutrizionale
Nonostante il supporto nutrizionale nella pancreatite
sia oggetto di dibattito nella medicina veterinaria,è
consigliato dagli studi condotti sull’uomo. Nella
pancreatite non complicata, il paziente con vomito
può essere lasciato NPO (a digiuno) per 24–48 ore,
con reintegrazione successiva e graduale di una dieta
ipolipidica nel momento in cui gli episodi di vomito
si riducono. Anche se il trattamento NPO permette
al pancreas di fare una “pausa”, la maggior parte
dei pazienti manifestano anoressia da oltre 48 ore al
momento del loro arrivo , di conseguenza un’ulteriore
sospensione delle sostanze nutrienti potrebbe essere
dannosa.
In alternativa, il supporto nutrizionale può essere
fornito mediante nutrizione parenterale totale (TPN)
o nutrizione enterale (EN). Nei pazienti affetti da
pancreatite, gli esperti consigliano un supporto
nutrizionale enterale. La nutrizione enterale stabilizza
la barriera intestinale, migliora la salute degli
enterociti e la funzione immunitaria, migliora la motilità
gastrointestinale e previene il catabolismo. La nutrizione
enterale può essere eseguita utilizzando una varietà di
diverse sonde, tra cui le sonde nasogastriche (NG) o
sonde naso-esofagee (NE), sonde da esofagostomia,
gastrostomia o digiunostomia. Le sonde da
digiunostomia bypassano il pancreas e possono essere
impiegate nei pazienti in cui non è possibile controllare
gli episodi di vomito. E’ stato descritto l’utilizzo di sonde
da digiunostomia posizionate endoscopicamente nel
cane; queste sonde offrono la possibilità di eseguire
la EN senza la necessità di anestesia o procedure
chirurgiche prolungate. Mentre la TPN dà supporto al
resto del corpo, il tratto gastrointestinale continua a
rimanere a digiuno dal momento che riceve le sostanze
nutrienti dal lume intestinale. Nella pancreatite acuta,
la TPN è in grado di fornire gran parte del fabbisogno
calorico, anche se è opportuno aggiungere la nutrizione
microenterale per nutrire l’intestino. La nutrizione
microenterale è un nutrimento a goccia di un liquido
dietetico attraverso una sonda di nutrimento (NG, NE,
per esofagostomia, gastrostomia o digiunostomia) per
supportare le cellule dell’epitelio, evitando nel contempo
la stimolazione degli enzimi pancreatici causata da
volumi più grandi.
Tuttavia, gli studi condotti sull’uomo hanno dimostrato
che la NE è ben tollerata nei casi con poche
complicanze e che comporta rischi minori rispetto alla
NPT. 2,3

Altri trattamenti
Altre potenziali terapie della pancreatite prevedono la
somministrazione di antiemetici, antiacidi, antibiotici
e dopamina. Gli antiemetici aiutano a controllare
gli episodi di vomito e consentono una nutrizione
enterale più tempestiva. Le opzioni terapeutiche
comprendono: ondansetrone (Zofran ® ), dolasetrone
(Anzemet ® ), metocloparamide e clorpromazina. Gli
antiacidi possono essere un antagonista dei recettori
H2 (ranitidina o famotidina per via endovenosa) o un
inibitore della pompa protonica (pantoprazolo per via
endovenosa).
Nel cane la pancreatite è in genere una necrosi
sterile e l’uso di antibiotici non è indicato. In rari casi,
gli antibiotici possono essere utilizzati in presenza
di ascesso pancreatico o quando vi è evidenza di
traslocazione batterica dal tratto gastrointestinale.
Negli l studi di ricerca eseguiti, la dopamina a basse
dosi (5 µg/kg/min) ha dimostrato di mantenere il flusso
sanguigno a livelli mesenterici e di limitare l’aumento
della permeabilità microvascolare. 4 Al momento non
esistono studi clinici che valutino adeguatamente il
ruolo della dopamina nella pancreatite.
Monitoraggio
Durante il ricovero, i pazienti affetti da pancreatite
devono essere tenuti sotto stretto monitoraggio dal
momento che il loro stato di salute può cambiare
rapidamente. Si consiglia di controllare ad intervalli
regolari elettroliti, equilibrio acido-base, azotemia,
ittero e stato di coagulazione (ad es. ogni 24–48 ore
per i pazienti affetti da patologia grave). L’ecografia
addominale può essere ripetuta ad intermittenza per
valutare lo sviluppo, o i cambiamenti delle pseudocisti
e/o degli ascessi pancreatici. Le concentrazioni di
Spec cPL ® diminuiscono quando l’infiammazione
pancreatica si risolve e possono essere ripetute ogni
due o tre giorni nei pazienti ricoverati affetti da patologia
grave per stabilire se vi è un miglioramento nella
pancreatite. Nei pazienti più stabili, il test Spec cPL ®
può essere ripetuto ogni una o due settimane.
Terapia a lungo termine
La terapia cronica della pancreatite varia a seconda
della gravità della malattia. Gli episodi singoli, acuti e
senza complicanze possono essere trattati inizialmente
con l’eliminazione di pasti ad alto contenuto di grassi,
tornando successivamente ad una normale dieta di
mantenimento. Tuttavia, i pazienti che presentano
episodi ripetuti di pancreatite acuta o evidenza di
malattia cronica devono essere sottoposti ad un regime
alimentare ipolipidico di mantenimento.
Aprile 2007
Inoltre, in questi pazienti si deve evitare l’uso di farmaci
associati alla pancreatite (ad es. bromuro di potassio,
L-asparaginasi, azatioprina, furosemide, tetraciclina,
aspirina, sulfamidici). La supplementazione orale con
enzimi pancreatici nei pazienti affetti da pancreatite
cronica è un tema controverso. In uno studio recente,
il 57% dei cani osservati per un periodo di sei mesi
dopo un singolo episodio di pancreatite acuta ha
manifestato un’ulteriore infiammazione (aumento della
cPLI, immunoreattività della lipasi pancreatica ) o una
diminuzione delle cellule acinose funzionali (aumento
della TLI, immunoreattività tripsino-simile) nonostante la
risoluzione dei sintomi. 5
Conclusione
In molti casi di pancreatite la prognosi del paziente
è riservata. Tuttavia, una diagnosi rapida ed una
implementazione tempestiva della terapia adeguata
all’inizio nel decorso della malattia riduce il tasso di
morbosità e di mortalità. Una volta identificata una
predisposizione alla pancreatite, è possibile garantire
un monitoraggio cronico mediante il test Spec cPL ® ,
soprattutto se si interviene sulla terapia dietetica e/o
sulle sostanze che predispongono alla pancreatite.
Per qualsiasi altra domanda sulla pancreatite canina e/o
sulle opzioni terapeutiche, contattare il laboratorio di
riferimento IDEXX al numero 01937 544000.
Riferimenti bibliografici
1. Leese T, Holliday M, Watkins M, et al. A multicentre controlled
clinical trial of high-volume fresh frozen plasma therapy in
prognostically severe acute pancreatitis. Annals of the Royal
College of Surgeons of England. 1991;73:207–14.
2. Kalfarentzos F, Kehagias J, Mead N, et al. Enteral nutrition is
superior to parenteral nutrition in severe acute pancreatitis: results
of a randomized prospective trial. Br J Surg. 1997;84:1665–9.
3. Eatock FC, Brombacher GD, Steven A, et al. Nasogastric feeding
in severe acute pancreatitis may be practical and safe. Int J
Pancreatol. 2000;8:23–9.
4. Karanjia ND, Lutrin FJ, Chang Y-B, et al. Low dose dopamine
protects against hemorrhagic pancreatitis in cats. J Surg Res.
1990;48:440–3.
5. Sinclair JG, Fleeman LM, Rand JS, et al. Continuing pancreatic
inflammation or reduced exocrine function are common in dogs
after acute pancreatitis. J Vet Int Med. 2006;20:750.
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