Abstract Book - Associazione Vulvodinia
Abstract Book - Associazione Vulvodinia
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Il dolore sessuale femminile<br />
e le comorbilità associate<br />
- dai sintomi alla diagnosi e alla terapia -<br />
Con il patrocinio di:<br />
venerdi12marzo2010<br />
MILANO - Museo della scienza e della tecnologia Leonardo da Vinci<br />
A.G.E.O. <strong>Associazione</strong> Ginecologi Extra Ospedalieri<br />
A.GI.CO. <strong>Associazione</strong> Ginecologi Consultoriali<br />
<strong>Abstract</strong> <strong>Book</strong><br />
Organizzato da:<br />
<strong>Associazione</strong> Italiana <strong>Vulvodinia</strong> O.N.L.U.S.<br />
Fondazione Alessandra Graziottin<br />
per la cura del dolore nella donna<br />
F.I.O.G. Federazione Italiana di Ostetricia e Ginecologia<br />
S.I.G.O. Società Italiana dI Ginecologia e Ostetricia<br />
S.I.I.V. Società Italiana Interdisciplinare di Vulvologia
semeiotica del dolore e le comorbilità associate5<br />
Fisiopatologia e semeiologia della dispareunia e del vaginismo<br />
6<br />
A. Graziottin<br />
Le dermatosi quale causa di dolore vulvare<br />
M. Preti<br />
La sfida terapeutica delle candidosi ricorrenti<br />
F. Murina<br />
L’infezione da HPV: dalla prevenzione all’overtreatment<br />
L. Mariani IndexLa<br />
Mastociti, infiammazione e comorbilità nel dolore sessuale femminile<br />
Il punto di vista del ginecologo<br />
A. Graziottin<br />
Il punto di vista dell’urologo<br />
D. Grassi<br />
Il punto di vista del gastroenterologo<br />
V. Stanghellini<br />
Aspetti relazionali e sociali del dolore sessuale femminile<br />
L’<strong>Associazione</strong> Italiana <strong>Vulvodinia</strong><br />
M. Puliatti<br />
L’<strong>Associazione</strong> Italiana Cistite Interstiziale<br />
L. Nasta<br />
L’<strong>Associazione</strong> Italiana Endometriosi<br />
J. Veit<br />
L’<strong>Associazione</strong> Nazionale Fibromialgia e Stanchezza Cronica<br />
R. Romor<br />
Implicazioni ostetriche del dolore sessuale femminile<br />
Il punto di vista del ginecologo<br />
G. Radici<br />
Il punto di vista dell’ostetrica<br />
M. Esposito<br />
Il punto di vista del sessuologo<br />
N. Giovannini, A. Graziottin<br />
Il punto di vista del fisioterapista<br />
A. Bortolami<br />
Dolore sessuale femminile: comorbilità, diagnosi e terapia<br />
Endometriosi e dispareunia: diagnosi e terapia<br />
P. Vercellini<br />
Sindrome della vescica dolorosa e dispareunia: diagnosi e terapia<br />
M. Cervigni<br />
Il dolore vulvare: implicazioni neurologiche e muscolari<br />
L. Bertolasi<br />
<strong>Vulvodinia</strong>, dispareunia e contraccezione ormonale<br />
Innocente?<br />
A. Graziottin<br />
Colpevole?<br />
F. Murina<br />
La vulvodinia: il dilemma del dolore “senza cause apparenti”<br />
Eziopatogenesi e semeiologia<br />
A. Graziottin, F. Murina<br />
Le implicazioni psicosessuologiche<br />
M. Puliatti<br />
Strategie terapeutiche<br />
F. Murina, A. Graziottin<br />
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60
La semeiotica del dolore e<br />
le comorbilità associate<br />
5
6<br />
Fisiopatologia e semeiologia della dispareunia e del vaginismo<br />
A. Graziottin<br />
Direttore del Centro di Ginecologia, H. San Raffaele Resnati, Milano<br />
Definizioni<br />
La dispareunia indica il persistente o ricorrente dolore genitale durante i tentativi di penetrazione o durante la<br />
penetrazione completa vaginale nel rapporto sessuale. Può interessare l’entrata vaginale (dispareunia superficiale<br />
o introitale o vestibolare), o comparire a penetrazione completa (dispareunia profonda). Nella forma che la donna<br />
definisce “superficiale” c’è in realtà una componente medio vaginale, dovuta al variabile spasmo del muscolo elevatore<br />
dell’ano.<br />
Il vaginismo indica la persistente o ricorrente difficoltà della donna ad accettare la penetrazione vaginale del pene,<br />
di un dito o di un oggetto, nonostante l’espresso desiderio della donna di farlo. Ci sono spesso un evitamento fobico e<br />
una paura anticipatoria del dolore. Anomalie anatomiche devono essere escluse o trattate.<br />
I disturbi sessuali non coitali si riferiscono alla clitoralgia e/o al dolore al vestibolo vulvare durante il petting.<br />
Prevalenza<br />
La dispareunia colpisce il 12-15% delle donne in età fertile e fino al 44% di quelle in post-menopausa sessualmente<br />
attive (spesso in comorbilità con la secchezza vaginale da atrofia).<br />
Il vaginismo è causa di dolore nello 0.5-1% delle donne fertili e costituisce il 15-17% della popolazione trattata per<br />
dolore coitale.<br />
I disturbi sessuali non coitali sono rari ma presentano un drammatico impatto sulla vita e sulla sessualità della donna<br />
e della coppia.<br />
Etiologia della dispareunia superficiale<br />
● In età fertile<br />
a) nelle adolescenti e nullipare<br />
La vestibolite vulvare (VV), spesso su base infettiva, interessa circa 89% dei casi di dolore coitale cronico in età<br />
fertile (tabella 1). E’ caratterizzata da: dolore acuto vestibolare ad ogni tentativo di penetrazione; dolorabilità alla<br />
pressione localizzata al vestibolo vaginale, massima alle 5 e alle 7 dell’introito vaginale; eritema di vario grado limitato<br />
al vestibolo vaginale. La diagnosi di VV dev’ essere sospettata in caso di dolore all’inserimento dei tamponi interni,<br />
presente fino al 66% dei casi di VV.<br />
La dispareunia nelle donne affette da VV è perlopiù acquisita (61%) con contrazione difensiva dell’elevatore, più<br />
raramente primaria o intermittente.<br />
Il ritardo nella diagnosi può causare il peggioramento e la cronicizzazione del sintomo doloroso, per proliferazione<br />
delle terminazioni nervose del dolore, istologicamente dimostrata. Essa è indotta dal Nerve Growth Factor, liberato<br />
dai mastociti iperattivati, ed è responsabile dell’iperalgesia all’introito vaginale. Il dolore perde allora la relazione con<br />
l’evento scatenante e tende ad automantenersi (viraggio del dolore da nocicettivo a neuropatico).<br />
Le vaginiti, specie da Candida, possono causare dispareunia superficiale occasionale e rappresentano un fattore<br />
predisponente per la vestibolite vulvare, che compare in circa il 20% delle donne con questo tipo di infezione<br />
vaginale<br />
I contraccettivi orali (CO), soprattutto se a basso dosaggio, possono portare a scarsa eccitazione genitale con<br />
ipolubrificazione, microabrasioni e iperattività dell’elevatore dell’ano, predisponendo a VV e dispareunia (RR 2.6,<br />
IC 1.1-6.3). L’utilizzo di CO, soprattutto se prima dei 18 anni, in donne che abbiano già problemi nell’inserimento dei<br />
tamponi (spia di ipertono primario dell’elevatore) aumenta il loro rischio di dispareunia e vulvodinìa. L’ipertono va<br />
diagnosticato e trattato così da evitare danni vestibolari organici e dispareunia a lungo termine.<br />
L’amenorrea ipotalamica, associata a stress psicofisico, a disturbi dell’alimentazione e attività sportiva specie<br />
se agonistica, può causare ipoestrogenizzazione e inadeguata eccitazione genitale, con secchezza vaginale e<br />
dispareunia.<br />
Di frequente riscontro in giovane età è l’iperattività del muscolo elevatore dell’ano primaria con inversione del
comando, documentata a livello di ricerca mediante elettromiografia. Anche in questo caso la difficoltà nell’utilizzare<br />
i tamponi interni può essere la prima spia del disturbo.<br />
Disturbi proctologici (stipsi ostruttiva primaria, emorroidi, ragadi) o urologici (cistiti recidivanti, urgenza minzionale)<br />
sono spesso associati. In particolare il rischio di dispareunia è circa 7 volte maggiore tra le donne che hanno sintomi<br />
vescicali.<br />
Le cause fisiche del vaginismo, molto rare, possono essere un imene parti colarmente fibroso; S. di Rokitanski; esiti<br />
cicatriziali di traumi genitali; infibulazione.<br />
Aspetti psicosessuali e relazionali possono associarsi ai fattori biologici (tabella 1). Sarà utile pertanto studiare<br />
la coppia, poichè spesso esiste un indut tore del sintomo (es: la donna affetta da vaginismo) e un portatore del<br />
medesimo (es: il partner affetto da deficit erettivo di mantenimento).<br />
b) in puerperio<br />
La dispareunia è il disturbo sessuale che più frequentemente aumenta nel post partum, con rischio di 2-4 volte<br />
maggiore se la donna lamentava già dispareunia prima del parto. Nelle primipare, è più elevata dopo episiotomia/<br />
rrafia, specie se complicata da parto vaginale operativo rispetto al parto spontaneo non complicato da lacerazioni/<br />
episiotomia o il parto cesareo fino a 6 mesi dal parto, poi l’incidenza cala drasticamente, ma aumenta il rischio che la<br />
dispareunia sia di maggiore intensità. Il rischio di dispareunia aumenta con la profondità della lacerazione vaginale<br />
da parto: da 2 volte per le lacerazioni più superficiali a 3.6 volte per le lacerazioni estese allo sfintere anale.<br />
Le condizioni ormonali tipiche della donna in allattamento (ipoestrogenismo e iperprolattinemia), determinano<br />
maggior secchezza vaginale e mancanza di desiderio. Il rischio di dispareunia nelle donne che allattano aumenta da<br />
2 volte alla ripresa dei rapporti, a 4 volte dopo 6 mesi dal parto, per il ripetersi di microabrasioni della mucosa se il<br />
coito avviene in condizioni di secchezza vaginale.<br />
● In menopausa<br />
In post-menopausa, la dispareunia è spesso causata da distrofie vagi nali per alte razioni di ela sticità e lubrificazione<br />
vagi nale da carenza ormonale (estrogeni e androgeni) che portano a: minore eccitazione centrale e periferica;<br />
invecchiamento dei tessuti genitali (progressiva atrofia dei tessuti urogenitali, minore congestione vascolare<br />
attorno ad uretra e vagina). L’ipoestrogenismo può essere facilmente curato dal medico di famiglia con estrogeni<br />
locali che non modificano il rischio di tumori alla mammella con estradiolo vaginale (RR 0.67). Un caso particolare<br />
è la menopausa precoce dove i livelli di ormoni sessuali circolanti possono essere ulteriormente ridotti a causa di<br />
fenomeni autoimmunitari.<br />
Di frequente riscontro è la comorbilità tra secchezza vaginale e disturbi urinari (RR 4.02, IC 2.75-5.89) che<br />
predispongono per la dispareunia (RR 7.61, IC 4.06-14.26).<br />
Etiologia della dispareunia profonda<br />
La cause principali di dispareunia profonda sono:<br />
• Endometriosi, specie nella adenomiosi e nelle localizzazioni al terzo superiore del setto vaginale, al fornice vaginale<br />
posteriore e ai ligamenti utero sacrali; la dispareunia profonda può essere il sintomo di esordio di una endometriosi<br />
ancora altrimenti asintomatica;<br />
• Malattia infiammatoria pelvica, (PID, Pelvic Inflammatory Disease) che può aumentare la probabilità di avere<br />
dolore profondo di quasi 10 volte (OR=9.98);<br />
• Dolore pelvico cronico, spesso risultante di patologie molteplici: sindrome della vescica dolorosa (o cistite<br />
interstiziale); endometriosi; vestiolitevulvare/vulvodinìa; PID; sindrome del colon irritabile.<br />
Sono cause più rare:<br />
• Esiti di chirurgia radicale e/o radioterapia sulla cupola vaginale per Cancro cervicale con accorciamento,<br />
retrazione e stenosi della vagina;<br />
• Varicocele, sindrome di Master-Allen e sindrome da intrappolamento dei nervi cutanei addominali (ACNES,<br />
Abdominal Cutaneous Nerve Entrapment Syndrome, per esempio dopo laparotomie e incisioni di Pfannenstiel),<br />
che sono cause di dispareunia profonda citate in letteratura ma aneddotiche.<br />
La semeiotica del dolore e le comorbilità associate 7
8<br />
TABELLA 1<br />
Etiologia della dispareunia<br />
Le differenti cause possono sovrapporsi o associarsi al dolore coitale con meccanismi patofisiologici complessi e dinamici.<br />
1. Fattori biologici<br />
a) dispareunia superficiale (introitale e/o medio vaginale):<br />
• infettive: vulviti, vaginiti, cistiti, vestibolite vulvare<br />
• infiammatorie: iper-attivazione dei mastociti<br />
• ormonali: atrofia vulvo-vaginale<br />
• anatomiche: imene cribroso, agenesia vaginale, S.Rokitansky<br />
• muscolari: primitiva o secondaria all’iperattività dell’elevatore dell’ano<br />
• iatrogene: esiti di chirurgia perineale, radioterapia pelvica<br />
• neurologiche: dolore neuropatico<br />
• immunitarie: sindrome di Sjogren<br />
• vascolari<br />
b) dispareunia profonda<br />
• endometriosi<br />
• malattia infiammatoria pelvica (PID)<br />
• dolore pelvico cronico e dolore riferito<br />
• varicocele pelvico<br />
• esiti di radioterapia endovaginale (brachiterapia)<br />
• sindrome da intrappolamento di nervi cutanei addominali (ACNES)<br />
2. Fattori psicosessuali<br />
• co-morbidità con disordini del desiderio e dell’eccitazione o vaginismo<br />
• abusi sessuali<br />
• depressione e/o disturbi d’ansia<br />
• catastrofismo come modalità psicologica dominante<br />
Nel vaginismo, condizioni che abbiano attivato o slatentizzato una specifica fobia del<br />
coito:<br />
• tabù e inibizioni educative<br />
• paura del primo rapporto, della gravidan za e del parto<br />
3. Fattori relazionali<br />
• mancanza di intimità emotiva<br />
• preliminari inadeguati<br />
• conflitti nella coppia (verbali o fisici)<br />
• scarsa compatibilità anatomica (dimensioni del pene e/o genitali femminili infantili)<br />
• insoddisfazione sessuale e inadeguata eccitazione successiva<br />
Modificato da: A.Graziottin, il dolore segreto, Mondadori, Milano, 2005<br />
Approccio clinico e semeiologia<br />
Un’accurata anamnesi, integrata con l’esame obiettivo, dovrà quindi indagare:<br />
1. tempo d’insorgenza del dolore sessuale: primario o secondario (acquisito);<br />
2. relazione tra sintomo e contesto: generalizzato (sempre e con qualsiasi partner) o situazionale;<br />
3. livello di stress emotivo associato al disturbo: assente, lieve, medio, grave;<br />
4. la mappa del dolore:<br />
• introitale: dolore evocato in genere a ore 5 e 7, considerando l’entrata vaginale come il quadrante di un<br />
orologio, tra faccia esterna dell’imene e introito;<br />
• medio vaginale-laterale: dolore evocato alla visita ginecologica con una leggera pressione in<br />
corrispondenza dell’inserzione sacro-spinosa dell’elevatore per il suo ipertono/mialgia<br />
• medio vaginale-anteriore: da cistalgia, trigonite, uretrite;<br />
• introitale e mediovaginale posteriore: da ragadi, esiti iatrogeni di emorroidectomia, anismo;<br />
• vaginale profonda: da cause di dispareunia profonda (tabella 1);
5. l’intensità del dolore: annotato graficamente nella cartella clinica o descritto dalla paziente con un diario del<br />
dolore per il monitoraggio nel tempo della sensibilità algica.<br />
Sono caratteristiche: le esacerbazioni della dispareunia in fase premestruale in alcune pazienti con VV;<br />
persistenza durante il sonno se nocicettivo; dolore minimo/assente di notte se neuropatico.<br />
6. quando prova dolore? Prima (atteggiamento fobico connesso a vaginismo; VV), all’’inizio (dolore introitale),<br />
durante la penetrazione (mialgia dell’elevatore), a penetrazione completa (dispareunia profonda), dopo il rapporto<br />
sessuale (ipolubrificazione, VV, ipertono/mialgia del pavimento pelvico);<br />
7. quanto a lungo prova dolore? solo durante il coito oppure fino a 2-3 giorni dopo il rapporto (VV e/o sindrome della<br />
vescica dolorosa);<br />
8. sintomi associati:<br />
• urinari: bisogno di urinare dopo il rapporto, riferito dall’80% delle donne;<br />
• sintomi uretralgici o cistitici entro 24-72 ore dal rapporto, soprattutto in condizioni di ipoestrogenismo o di<br />
sindrome della vescica dolorosa;<br />
• secchezza vaginale, spesso associata a ipoestrogenismo e/o disordini dell’eccitazione. Necessaria la<br />
diagnosi differenziale con la S. di Sjogren in caso di secchezza di bocca e mucosa congiuntivale;<br />
• intolleranza alla frizione sui vestiti, all’inserimento di tampone interni e a stimolazioni manuali durante il<br />
petting (sintomo importante in adolescenza);<br />
• disturbi vulvari: prurito e secchezza (es. lichen sclerosus);<br />
• clitoragia e/o vulvodinia, spontanee e/o peggiorate dall’eccitazione sessuale che può associarsi a<br />
dispareunia, elevatore dell’ano ipertonico e/o dolore neuropatico;<br />
• comparsa di dolore con le stesse caratteristiche della dispareunia durante la visita ginecologica, sintomo<br />
presente nel 90% dei casi e quindi patognomonico;<br />
• stipsi ostruttiva; dischezia (defecazione dolorosa): se presente in fase mestruale, pensare<br />
all’endometriosi<br />
9. valutazione ormonale<br />
• la misurazione ambulatoriale del pH vaginale: in condizioni di ipoestrogenismo, si muove dal normale pH 4<br />
fino a pH 7;<br />
• profilo ormonale sierico, utile in caso di secchezza vaginale nel dubbio di una menopausa precoce;<br />
10. nodi di tensione: aree del corpo, di particolare rilievo dal punto di vista emotivo e relazionale, interessate dalla<br />
somatizzazione muscolare dello stato d’ansia-fobia, specie nelle forme di vaginismo severo: spasmo difensivo del<br />
muscolo elevatore; bocca serrata; tensione dei muscoli paraverte brali, cervicali con cefalea a casco e lombare<br />
con iperlordosi lombare in posizione supina che si accen tua di fronte ai tentativi di penetrazione con la protezione<br />
dei genitali con le mani. Va verificata un’ eventuale comorbilità con fibromialgìa.<br />
Etiologia e semeiologia del vaginismo<br />
Tre fattori etiologici concorrono al vaginismo:<br />
1) spasmo muscolare del muscolo elevatore dell’ano;<br />
2) fobia della penetrazione (lieve, media o severa): può variare molto a seconda della situazione psichica, dei<br />
livelli di ansia e stress con cui è associata, del livello di maturazione esistenziale, della qualità del rapporto<br />
emotivo che si instaura con il partner;<br />
3) fattori psicosessuali, personali o di coppia, che concorrano alla genesi e/o al mantenimento del sintomo.<br />
Nel vaginismo di I e II grado, lo spasmo è moderato e la penetrazione è ancora possibile, anche se è dolorosa: si parla in questo<br />
caso di dispareunia primaria (o lifelong), che normalmente tende a peggiorare con il tempo. Le microabrasioni associate al<br />
rapporto praticato in queste condizioni scatenano infatti una risposta infiammatoria cronica, con iperattività del mastocita e<br />
attivazione del sistema del dolore, contribuendo all’insorgenza della vestibolite vulvare, causa principe di vulvodinia.<br />
Nel vaginismo di III e IV grado, lo spasmo muscolare è così serrato da rendere la penetrazione praticamente impossibile e<br />
dolorosissimo ogni tentativo in questo senso. Questo livello di vaginismo, quasi sempre primario, è la causa femminile più<br />
frequente di mancata consumazione del matrimonio, o comunque del rapporto sessuale.<br />
L’intensità della fobia è, in genere, proporzionale alla gravità del vaginismo, quindi maggiore nel III e IV grado. Non si tratta tuttavia<br />
di una regola generale, né automatica. È infatti possibile che una paziente presenti uno spasmo assai marcato (iperattività<br />
miogena) e una fobia lieve: in questi casi, il problema può essere risolto, con uno specifico trattamento farmacologico (per<br />
La semeiotica del dolore e le comorbilità associate 9
10<br />
esempio tossica botulinica) e riabilitativo.<br />
A volte, invece, la fobia è così intensa che la donna, indipendentemente dall’entità effettiva dello spasmo muscolare, arriva<br />
persino a rifiutare la visita: in tal caso nella “stadiazione”, ossia nella diagnosi del grado di gravità del vaginismo, si usa la<br />
sigla XO.<br />
L’attacco di panico associato alla fobia è scatenato da ogni tentativo di penetrazione, e a volte dal solo pensiero di un rapporto<br />
completo. Esso comporta un picco di adrenalina che a sua volta scatena un vero e proprio terremoto neurovegetativo:<br />
compaiono allora la sudorazione fredda e profusa, la vasocostrizione periferica (che provoca brividi come di freddo), la<br />
tachicardia, la tachipnea (accelerazione del respiro), l’aumento della tensione muscolare generale che va a potenziare quella<br />
locale, a carico del muscolo elevatore. Tutti queste manifestazioni sono i “correlati somatici”, ossia le espressioni fisiche<br />
dell’attacco fobico. In parallelo, la persona avverte una sensazione di paura, di angoscia, di “fame d’aria”, a volte persino un<br />
senso di morte imminente.<br />
A variare, nei diversi casi, è dunque la gravità con cui i due sintomi principali - la contrazione e la fobia si combinano. Ad essi,<br />
va poi aggiunta la possibile associazione, in comorbilità, di altre condizioni cliniche, mediche e/o psicosessuali, che possono<br />
favorirli o mantenerli.<br />
La presentazione discuterà questi aspetti in modo orientato alla pratica clinica quotidiana, così da fornire uno strumento<br />
semeiologico di immediato utilizzo per la diagnosi accurata del dolore sessuale e delle comorbilità associate.<br />
TABELLA 2<br />
Gradi Descrizione semeiologica<br />
I Spasmo dell’elevatore dell’ano, che scompare con la rassicurazione<br />
II Spasmo dell’elevatore, che persiste durante la visita ginecologica/urologica/proctologica<br />
III Spasmo dell’elevatore e sollevamento delle natiche al solo tentativo di visita ginecologica<br />
IV Spasmo dell’elevatore, inarcamento dorsale, adduzione delle cosce, difesa e retrazione<br />
XO Rifiuta la visita<br />
modificata da Lamont, 1972<br />
Riferimenti bibliografici<br />
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Superficial Dyspareunia. Arch Sex Behav. 38(4): 476–485; 2009<br />
• Brauer M, ter Kuile MM, Jannsen SA, Laan E: The effect of pain-related fear on sexual arousal in women with<br />
superficial dyspareunia. Eur J Pain;11(7):788-98; 2007<br />
• Fraser IS: Recognising, understanding and managing endometriosis. J Hum Reprod Sci. 1(2): 56–64, 2008<br />
• Frasson E, Graziottin A, Cappelletti JY, Dall'Ora E, Vicentini S, Bertolasi L: Botulinum neurotoxin Type A injections for<br />
vaginismus secondary to vulvar vestibulitis syndrome. Obstetrics & Gynecology (accepted)<br />
• Graziottin A: Il dolore segreto. Mondadori, Milano; 2005<br />
• Graziottin A: Female sexual dysfunction: Assessment. in: Bø K. Berghmans B. Mørkved S. Van Kampen M. (Eds),<br />
Evidence-Based Physical Therapy For The Pelvic Floor - Bridging Science and Clinical Practice, Elsevier, Oxford, UK,<br />
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• Graziottin A, Rovei V: Sexual pain disorders. in: Owens A.F. Tepper M.S. (Eds), Sexual Health, Praeger, Westport (CT,<br />
USA) - London (UK), p. 287-313; 2007<br />
• Graziottin A: Vaginismo: fisiopatologia e diagnosi. in: Jannini E.A. Lenzi A. Maggi M. (Eds), Sessuologia Medica.<br />
Trattato di psicosessuologia e medicina della sessualità, Elsevier Masson, Milano, p. 374-379; 2007<br />
• Graziottin A, Rovei V: Fisiopatologia, classificazione e diagnosi della dispareunia. In: Jannini EA, Lenzi A, Maggi M<br />
(Eds), Sessuologia Medica. Trattato di psicosessuologia e medicina della sessualità, Elsevier Masson, Milano, 2007,<br />
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• Graziottin A, Serafini A, Palacios S: Aetiology, diagnostic algorithms and prognosis of female sexual dysfunction.<br />
Special issue on "Female sexual dysfunctions in the office: tools to meet the challenge"<br />
Maturitas 63, 2: 128-134; 2009<br />
• Kao A, Binik YM, Kapuscinski A, and Khalifé S: Dyspareunia in postmenopausal women: A critical review. Pain Res<br />
Manag. May–Jun; 13(3): 243–254; 2008<br />
• Lara LA, Useche B, Ferriani RA et al: The effects of hypoestrogenism on the vaginal wall: interference with the normal<br />
sexual response. J.Sex Medicine 6(1):30-9; 2009<br />
• Latthe P, Mignini L, Gray R, Hills R, Khan K: Factors predisposing women to chronic pelvic pain: systematic review.<br />
BMJ. 332(7544): 749–755, 2006
Le dermatosi quale causa di dolore vulvare<br />
M. Preti, I. Allais, F. Possavino, P. Nicolaci, D. Caccuri, V. Condello, M. Mitidieri, S. Cosma<br />
Dipartimento di Discipline Ginecologiche ed Ostetriche, Università di Torino<br />
Per quanto riguarda il termine dermatosi un tentativo di definizione più completa e precisa, pur se vogliamo nella sua vaghezza,<br />
rimane forse ancora quella riportata da Hewitt e coll. nel volume Patologia vulvare del 1989:<br />
“Sotto la denominazione generale ed imprecisa di dermatosi vengono comprese malattie essenzialmente cutanee o cutaneomucose<br />
molto diverse che non sono nè infettive, nè tumorali, nè secondarie a malattie sistemiche. Sono spesso croniche,<br />
generalmente acquisite, il più delle volte plurifocali. Benchè specifiche (la loro diagnosi è quasi sempre facile sia dal punto di<br />
vista clinico, sia sotto l’aspetto istologico), se ne ignora frequentemente la causa. Tuttavia, si conosce sempre di più la natura<br />
reattiva, immunitaria, autoimmune di alcune di esse, talvolta insorte su un terreno genetico particolare”.<br />
Esempi classici di dermatosi sono: il lichen sclerosus, il lichen planus, la psoriasi, ecc.<br />
Queste dermatosi vulvari sono generalmente ritenute rare e si può affermare che non esistono dati in letteratura sulla loro<br />
prevalenza. È nostra opinione tuttavia che ciò sia dovuto anche alla scarsa attenzione medica che è stata generalmente<br />
prestata alla patologia vulvare in genere e soprattutto alle dermatosi, con una conseguente sottostima diagnostica di queste<br />
malattie.<br />
A rendere difficile la diagnosi di dermatosi vulvare concorrono non solo la scarsa attenzione del clinico ma anche la struttura<br />
della vulva stessa, che è sede di numerose pieghe anatomiche, con facilità all’umidità, al calore, ed agli sfregamenti, fattori<br />
tutti che concorrono nell’alterare gli aspetti classici delle dermatosi note. Non infrequente è inoltre una sovrainfezione<br />
batterica e/o micotica, che al quadro clinico di dermatosi appone anche il quadro clinico di dermatite.<br />
La componente algica di queste dermatosi sarà funzione dello stato flogistico o cicatriziale retrattivo da esse causate.<br />
Una buona conoscenza terminologica, classificativa e patogenetica delle dermatiti e dermatosi è indispensabile sia per<br />
una corretta impostazione terapeutica che per una capacità interpretativa del referto istologico, qualora sia stata eseguita<br />
una biopsia vulvare. Infatti l’anatomopatologo non è sempre in grado di formulare una diagnosi precisa, limitandosi alla<br />
descrizione delle modificazioni cito-istologiche. Sarà pertanto solamente attraverso l’integrazione clinica ed istopatologica<br />
che si potrà formulare una diagnosi e decidere un approccio terapeutico adeguato.<br />
Quest’ultimo consisterà nell’evidenziare i fattori scatenanti in modo da eliminarli, nel fornire indicazioni igienicocomportamentali<br />
vulvari e nell’utilizzare farmaci topici o per os.<br />
Lichen sclerosus<br />
Il lichen sclerosus (LS) è una dermatosi cronica che si riscontra in entrambi i sessi, senza distinzioni di età, ma con un’età<br />
media di insorgenza intorno ai 55 anni. È probabile che l’etiopatogenesi sia multifattoriale e nel corso dei decenni sono stati<br />
chiamati in causa: patologie flogistiche croniche, fattori endocrini, malattie metaboliche, fattori genetici. Ma le alterazioni<br />
immunitarie locali sicuramente giocano il ruolo più importante e sono stati evidenziati una maggior presenza di Linfociti T<br />
attivati e di cellule di Langherans CD1+ nei tessuti affetti da LS.<br />
La sintomatologia del lichen sclerosus è rappresentata dal prurito nel 75% dei casi. Il bruciore è generalmente ascrivibile alla<br />
comparsa di erosioni e/o fissurazioni conseguenti a lesioni da grattamento.<br />
Il quadro obiettivo clinico dipende dalla durata della malattia, dalla precocità della diagnosi e da una eventuale terapia<br />
intrapresa. Si distinguono i quadri clinici seguenti:<br />
• lichen sclerosus esteso o classico: caratteristica forma ad 8, di colore madreperlaceo o avorio con cute di aspetto<br />
atrofico, ipoelastico pergamenaceo;<br />
• lichen sclerosus localizzato o iniziale: importante per una corretta diagnosi precoce;<br />
• lichen sclerosus vitiligoide: l’aspetto biancastro intenso non è da confondere con la vitiligo;<br />
• lichen sclerosus eritematoso: coesiste sovrainfezione che può celare la patologia primitiva.<br />
Da sottolineare che talvolta il lichen sclerosus può entrare nella diagnosi differenziale con abusi sessuali, in quanto ripropone<br />
aspetti clinici come abrasioni e fissurazioni, tipici della patologia stessa.<br />
Dirimente di fronte al sospetto diagnostico clinico è l’esame istologico previa anestesia locale. Una corretta interpretazione da<br />
parte dell’anatomopatologo permetterà a sua volta di indirizzare il ginecologo o il dermatologo verso una adeguata terapia.<br />
Microscopicamente è interessata sia la componente epiteliale che dermica. L’epitelio è assottigliato con perdita delle lingue<br />
epiteliali ed è spesso caratterizzato da una ipercheratosi superficiale responsabile dell’aspetto clinico biancastro. Il derma<br />
è sede di edema e degenerazione ialina sottoepiteliale e perivasale. La ialinizzazione è sottesa da una banda infiammatoria<br />
linfoplasmacellulare che delimita il normale derma intermedio e profondo. Sono presenti danno vascolare con stravaso<br />
eritrocitario e bolle subepidermiche<br />
L’approccio terapeutico al lichen sclerosus ha subito, nel corso degli anni, profonde modificazioni. Negli ultimi venti anni,<br />
gli schemi terapeutici fondati sull’impiego di progesterone, testosterone o corticosteroidi hanno preso il sopravvento. Dagli<br />
ultimi studi si è concluso che il clobetasolo propionato ad uso topico allo 0,05% risulta essere il farmaco di elezione per<br />
il trattamento di questa dermatosi. Il mometasone allo 0,1% ha altresì ottenuto buoni risultati tanto che alcune Scuole lo<br />
La semeiotica del dolore e le comorbilità associate 11
12<br />
utilizzano come primo impiego nell’approccio terapeutico al lichen sclerosus.<br />
Il rationale si identifica nella duplice funzione antipruriginosa e nell’attività antimitotica ed immunomodulante del farmaco<br />
stesso. La posologia, al di là di schemi ben definiti, sarà comunque personalizzata a seconda del quadro clinico-sintomatologico<br />
della paziente, fermo restando le classiche indicazioni di norme eutrofiche-igieniche della vulva.<br />
Le pazienti devono essere informate della necessità di follow-up a lungo termine in quanto la terapia, per quanto di sollievo<br />
o di cura per la sintomatologia, non è attualmente in grado di guarire il Lichen Sclerosus. In aggiunta ai controlli periodici<br />
le pazienti devono essere istruite a contattare l’Ambulatorio che le ha in cura in caso di comparsa di ulcere, tumefazioni o<br />
recrudescenza della sintomatologia. È infatti presente un rischio di comparsa di carcinoma invasivo in pazienti affette da<br />
Lichen sclerosus con una media del 4,5%.<br />
Lichen simplex chronicus<br />
Il lichen simplex chronicus (LSC) può essere considerato il risultato della risposta della cute e della mucosa vulvare ad una<br />
vasta gamma di stimoli irritativi endogeni ed esogeni agenti alcune volte contemporaneamente ed altre volte in successione<br />
temporale. L’instaurarsi del circolo vizioso prurito-grattamento-prurito può essere complicato sia da terapie non opportune,<br />
che dando beneficio immediato entrano in regime di autoprescrizione, sia da sovrainfezioni dovute alle terapie incongrue<br />
ed alle lesioni da grattamento. Inoltre in alcuni casi sono stati evidenziate con tests psicometrici (STAXI) alterazioni delle<br />
modalità di espressione dell’ansia con un aumento dell’ansia interna che porterebbe ad avere come sbocco psicosomatico<br />
il prurito vulvare.<br />
Non esistono dati epidemiologici sul LSC La frequenza relativa di questa dermatosi nel nostro Ambulatorio di Patologia Vulvare<br />
é circa dell’11%. L’età mediana delle pazienti di 54 anni (range 20 - 94): il LSC si può ritrovare infatti ad ogni età, ma nella nostra<br />
casistica il 63% delle pazienti aveva più di 50 anni.<br />
Il quadro clinico è molto variabile, spesso complicato da pregresse svariate terapie, ed è caratteristicamente espressione<br />
della componente irritativa di questa patologia con casi di “autobiopsia” da grattamento od esiti postinfiammatori di ipo<br />
o iperpigmentazione. Possono essere presenti aree (papule o placche) biancastre di spessore variabile ed aree rossastre<br />
isolate od associate ad aree biancastre con possibilità di segni ed esiti di erosioni, fissurazioni e flogosi cutanee.<br />
Istologicamente il LSC è caratterizzato da: iperplasia epidermica con creste epiteliali di lunghezza aumentata ed irregolare<br />
(acantosi); possibile ipercheratosi con aree di paracheratosi (persistenza di materiale nucleare nello strato cheratinico);<br />
assottigliamento od accentuazione dello strato granuloso; infiltrato infiammatorio cronico del derma superficiale<br />
prevalentemente perivascolare; aumento del numero dei vasi capillari; aumento delle fibre collagene che si dispongono<br />
parallele alle creste epidermiche.<br />
L’approccio terapeutico al Lichen Simplex Chronicus deve tenere conto della natura multifattoriale di questa affezione cutanea<br />
(figura 1): obiettivo della terapia è l’interruzione del grattamento ed a questo proposito può risultare utile una terapia sistemica<br />
con antistaminici, o, in casi selezionati, di ansiolitici od antidepressivi. Da non escludere eventuali tecniche di “riduzione dello<br />
stress” quali biofeedback, ipnosi, etc.<br />
Il razionale dell’impiego dei cortisonici nel lichen simplex chronicus si basa sugli effetti cutanei dell’applicazione di steroidi per<br />
uso topico ed in particolare riduzione dell’infiammazione attraverso la riduzione della liberazione di chinine e della produzione<br />
di prostaglandine e di altri mediatori della flogosi, vasocostrizione e riduzione dell’eritema e dell’edema.<br />
FIGURA 1<br />
Approccio terapeutico personalizzato e multifattoriale all’Iperplasia di cellule squamose vulvare<br />
Ricerca e terapia<br />
cause primitive<br />
Allontanamento fattori<br />
favorenti esogeni<br />
SCOMPARSA PRURITO<br />
NORMALIZZAZIONE<br />
QUADRO CLINICO-ISTOLOGICO<br />
TERAPIA<br />
Topica Sistemica<br />
Età paziente<br />
Durata sintomatologia<br />
Presenza ipercheratosi<br />
Estensione lesione<br />
DURATA TERAPIA
La ricerca ed eliminazione dei fattori scatenanti riguarda soprattutto le abitudini igieniche e vestiarie ed è sconsigliata<br />
qualsiasi terapia topica in regime di autoprescrizione per la facilità di induzione di dermatiti allergiche da contatto.<br />
Da non dimenticare infatti gli effetti collaterali locali e sistemici dell’applicazioni di cortisonici topici: atrofia epidermica e<br />
dermica con fragilità cutanea, depigmentazione e facilità alla formazione di petecchie; tachifilassi (diminuzione della risposta<br />
terapeutica); aumentato rischio di sovrainfezioni batteriche e fungine, soppressione dell’asse ipotalamo-ipofisi-surrene per<br />
assorbimento di steroidi superpotenti, vasodilatazione ed infiammazione rebound alla sospensione degli steroidi e non ultimo<br />
il rischio di autoprescrizione.<br />
Lichen planus<br />
Il lichen planus (LP) è una dermatosi di tipo infiammatorio cronico che può interessare la cute, le mucose od entrambe le<br />
sedi. La patogenesi del LP è tuttora sconosciuta; alcuni dati indicano come probabile causa un disordine autoimmunitario<br />
cellulomediato. Dal punto di vista epidemiologico il LP colpisce più comunemente le donne e gli individui di età compresa tra<br />
i 40 ed i 70 anni. Solo in meno dell’1% dei soggetti colpiti la dermatosi è limitata alla regione genitale. Il coinvolgimento dei<br />
genitali è stato dimostrato nel 25% degli uomini affetti da LP cutaneo; non esistono invece dati sulla frequenza per il sesso<br />
femminile della localizzazione vulvare che può essere isolata od associata a lesioni extragenitali. Dal 1927 al 1996 vengono<br />
riportati in letteratura poco più di 100 casi di lichen planus vulvare: la presunta rarità di questa dermatosi a livello vulvare può<br />
essere imputata ad una sottostima diagnostica.<br />
Secondo la casistica relativa al periodo 1986-1999 del nostro Ambulatorio di Vulvologia la frequenza del LP è risultata pari al<br />
3.7% di tutte le malattie vulvari diagnosticate istologicamente.<br />
La multiformità clinica del LP a localizzazione genitale e paragenitale è imputabile sia alla particolarità della sede (cutanea/<br />
semimucosa/mucosa) che al tipo delle lesioni (biancastre rilevate ed ipertrofiche, eritemato-erosive, pigmentate) che spesso<br />
rendono non facile la diagnosi differenziale con altre patologie quali il lichen sclerosus, la psoriasi e le alterazioni psoriasiformi,<br />
la dermatite seborroica, il pemfigo, le micosi croniche e le neoplasie intraepiteliali.<br />
Anche dal punto di vista istologico la diagnosi di LP può spesso risultare difficoltosa nonostante siano stati identificati, per<br />
la sua definizione, parametri istomorfologici rappresentati da: 1) iper e/o ortocheratosi, 2) ipergranulosi, 3) acantosi, atrofia<br />
o ulcerazioni epiteliali o formazione di bolle sub-epiteliali, 4) “seghettatura”, peculiare, del profilo dermo-epiteliale, 5)<br />
degerazione idropica dello strato basale, 6) infiltrato infiammatorio sub-epiteliale, compatto a banda, costituito principalmente<br />
da T linfociti, istiociti, plasmacellule e dai corpi colloidali di Civatte.<br />
Questi ultimi sono specificatamente evidenziabili in immunofluorescenza diretta con positività a siero anti IgM e meno<br />
frequentemente anti-IgA, IgG, C3 e fibrina.<br />
Il trattamento del LP è essenzialmente di tipo topico con utilizzo di corticosteroidi fluorati; solo nei casi molto estesi, con<br />
coinvolgimento sia cutaneo che mucoso si rende necessaria la terapia per via sistemica.<br />
Conclusioni<br />
Dagli elementi esaminati risulta evidente come la paziente con dermatosi vulvare necessiti di un approccio integrato da<br />
parte di ginecologi, anatomo-patologi, dermatologi ed in alcuni casi di psicologi. I migliori successi terapeutici si hanno<br />
creando nella paziente un’attitudine positiva nei confronti della terapia, responsabilizzandola cioè sul ruolo dei molteplici<br />
fattori irritativi evitabili solo con una sua partecipazione attiva, poichè la mancata rimozione di questi fattori vanifica l’utilizzo<br />
anche del più potente cortisonico.<br />
La semeiotica del dolore e le comorbilità associate 13
14<br />
Riferimenti bibliografici<br />
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La sfida terapeutica delle candidosi ricorrenti<br />
F. Murina<br />
Primo Referente Servizio di Patologia Vulvare, Ospedale V. Buzzi, Università di Milano<br />
Direttore Scientifico <strong>Associazione</strong> Italiana <strong>Vulvodinia</strong><br />
Il 70-75% circa delle donne, in particolare in età fertile, sperimenta almeno una volta un’infezione vulvo-vaginale da candida,<br />
ed il 40-50 % di queste va incontro ad una recidiva.<br />
Il 5-8% delle infezioni acute evolve in una forma di vulvo-vaginite da candida ricorrente, caratterizzata da almeno quattro<br />
episodi in un anno.<br />
D’altro canto la candida è un germe che normalmente colonizza la vagina, tanto che è possibile isolarlo fino al 20% degli esami<br />
colturali vaginali di donne asintomatiche.<br />
La maggior parte delle infezioni sono caratterizzate dalla candida albicans, isolata nell’ 85-95% degli esami colturali, e sebbene<br />
vi siano fattori associati alla trasformazione di una colonizzazione asintomatica da candida in vaginite sintomatica, nella<br />
maggior parte dei casi questi non sono identificabili.<br />
La trasmissione sessuale della candida può avvenire attraverso un rapporto per via vaginale o tramite il contatto orogenitale,<br />
malgrado ciò il ruolo della reintroduzione del micete per via sessuale come causa delle forme ricorrenti, è ancora molto<br />
dubbio.<br />
La vulvite ciclica frequentemente insorge in donne celibi e solo una piccola quota di partner maschili di donne affette dalla<br />
condizione presenta una colonizzazione da candida. La maggior parte degli studi ha evidenziato come trattare il partner<br />
maschile delle donne affette dalla condizione non riduce la frequenza e la ricorrenza degli episodi di vulvo-vaginite.<br />
La recidiva occasionale è in genere legata a reinfezione od a fattori esogeni identificabili (diabete, gravidanza, assunzione di<br />
antibiotici,etc.); le forme ciclico ricorrenti, invece, sono legate all’incapacità a tollerare le persistenti piccole quote vaginali<br />
del micete e raramente sono causate da una resistenza ai farmaci anti-micotici.<br />
Il fattore “ospite” responsabile di questi episodi ricorrenti non sono ancora stati del tutto identificati, e verosimilmente più<br />
elementi interagiscono fra loro, prevalentemente di origine genetica (polimorfismi del sistema delle interleuchine).<br />
Partendo dall’osservazione che un elevato numero di pazienti con vulvodinia presenta un’anamnesi positiva per candidosi<br />
vulvo-vaginali, 27 donne con vulvodinia sono state sottoposte a patch-test per una serie di allergeni standard e per alcuni<br />
commensali vaginali, tra i quali quelli per la candida albicans.<br />
Basse concentrazioni di candida albicans hanno evidenziato un numero di patch test più alto rispetto alle concentrazioni<br />
più elevate. I meccanismi immunologici che portano allo sviluppo dei sintomi dopo l’esposizione alla candida albicans sono<br />
speculativi, ma possono coinvolgere i neurotrasmettitori che si è dimostrato influenzare l’ipersensibilità da contatto e che sono<br />
presenti in abbondanza nel vestibolo vulvare. L’uso profilattico del fluconazolo in regime posologico di 150 mg la settimana,<br />
si è dimostrato efficace nel controllare le vulvo-vaginiti ricorrenti da candida nel 90% circa dei casi. In particolare uno studio<br />
prospettico, randomizzato versus placebo ha evidenziato come delle 387 pazienti trattate per 6 mesi con il farmaco, solo l’<br />
1.5% ha dovuto sospendere il trattamento per la comparsa di effetti collaterali.<br />
Riferimenti bibliografici<br />
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2004<br />
La semeiotica del dolore e le comorbilità associate 15
16<br />
L’infezione da HPV: dalla prevenzione all’overtreatment<br />
L. Mariani<br />
Ginecologia Oncologica, Istituto Nazionale Tumori Regina Elena, Roma<br />
Con la messa a punto del vaccino contro il Papillomavirus (HPV) e l’utilizzo del test HPV-DNA il paradigma di prevenzione della<br />
patologia HPV-correlata si declina ora in modo completo: cioè integrando la prevenzione primaria (vaccinazione di massa)<br />
con quella secondaria (screening organizzato). I benefici che avrà la collettività saranno funzione (in modo direttamente<br />
proporzionale) della copertura di questi due interventi di salute pubblica, e dovranno trovare conferma nel principale obiettivo<br />
sanitario: la diminuzione di incidenza e mortalità per cancro della cervice uterina. Tuttavia, saranno prevedibili altri benefici,<br />
sia in termini oncologici (contrazione del cancro della vulva e vagina), che in quelli non-oncologici (cioè la condilomatosi<br />
ano-genitale).<br />
In attesa che, nello spazio ragionevole di alcuni decenni, si giunga alla conferma degli obiettivi primari, l’attivazione dei<br />
programmi vaccinali è già in grado di diminuire alcune prestazioni diagnostiche e terapeutiche della sfera genitale femminile:<br />
colposcopie, biopsie, laserterapie. È stato infatti già descritto, per entrambi i vaccini, una sensibile contrazione di queste<br />
prestazioni nelle coorti vaccinate (limitatamente ai trials internazionali). Questo si traduce in minori disagi fisici e psicologici<br />
per la donna, ma anche rilevante risparmio economico per la spesa sanitaria.<br />
Un aspetto infine che non va trascurato è il venir meno del substrato patologico HPV-correlato su cui, non infrequentemente,<br />
sono applicate terapie incongrue. In altre parole, la protezione vaccinale dalla patologia legata all’HPV proteggerà la donna<br />
anche da quei trattamenti superflui, se non del tutto inutili, che talvolta sono proposti dallo specialista. Va sottolineato che<br />
il tema della inappropriatezza terapeutica (o dell’overtreatment) è strettamente legato a quella delle conseguenze clinicopsicologiche<br />
che subisce la donna e quindi, in ultima analisi, dell’eventuale danno generato dal trattamento.<br />
È questo un terreno che emerge con sempre maggiore frequenza negli ambulatori di ginecologa, e che trova conferma<br />
nell’aumento di sindromi algiche (vestibulodinia, clitorodinia), accompagnate da disturbi della sessualità (dispareunia) a<br />
seguito di inopportune (se non dichiaratamente controindicate) laserterapie vulvo-vaginali.
La semeiotica del dolore e le comorbilità associate 17
Mastociti, infiammazione<br />
e comorbilità nel dolore<br />
sessuale femminile<br />
La semeiotica del dolore e le comorbilità associate 19
20<br />
Il punto di vista del ginecologo<br />
A. Graziottin<br />
Direttore del Centro di Ginecologia, Ospedale San Raffaele Resnati, Milano<br />
Il mastocita è una cellula specializzata fondamentale nella risposta infiammatoria e algica. Si ritiene oggi che la maggioranza<br />
dei quadri clinici caratterizzati da dolore siano sottesi da uno stato infiammatorio di cui il mastocita è il direttore generale. Il<br />
suo citoplasma contiene molteplici vescicole, che possono rilasciare nei tessuti, in modo selettivo, citochine infiammatorie,<br />
sostanza P, serotonina, fattori vasoattivi, fattori angiogenetici, neurotrofine (quali il Nerve Growth Factor), enzimi a varia<br />
azione litica sui connettivi (quali le eparanasi e le triptasi) e molti altri, responsabili di bruciore, dolore, calore, rossore, edema<br />
tessutale e lesione funzionale tipici dello stato infiammatorio. Il Nerve Growth Factor è responsabile della proliferazione delle<br />
terminazioni nervose del dolore, responsabili dell’iperalgesia periferica, nonché, probabilmente, dell’abbassamento della<br />
soglia centrale del dolore.<br />
La degranulazione, ossia la liberazione nei tessuti del contenuto delle diverse vescicole, può essere attivata da una serie di<br />
stimoli agonisti rappresentati non solo da infezioni (candida, escherichia coli, chlamydia, ureaplasma etc), ma anche danni<br />
fisici o chimici (laser e DTC), estrogeni (responsabili dei flares di dolore in fase premestruale), traumi meccanici, derivanti<br />
anche dal rapporto sessuale (microabrasioni della mucosa in condizioni di secchezza vaginale), in caso di cistiti postcoitali<br />
o vestiboliti vulvari, dalla presenza di sangue nei tessuti (come succede durante lo sfaldamento dell’endometrio ectopico,<br />
nell’endometriosi, in coincidenza del ciclo mestruale) da stimoli neurogeni, e in particolare dallo stress. Proprio l’eterogeneità<br />
degli stimoli agonisti non deve più indurre all’equazione “segni di infiammazione = infezione” ma a riconoscere che molti stati<br />
infiammatori non hanno germi come fattori scatenanti, ma al massimo come fattori di contorno.<br />
L’infiltrazione mastocitaria costituisce il denominatore comune delle diverse patologie pelviche caratterizzate da dolore<br />
(endometriosi, sindrome della vescica dolorosa, vestibolite vulvare/vulvodinìa, sindrome del colon irritabile) che concorrono<br />
al dolore pelvico cronico, spesso in comorbilità. Con opportune colorazioni immunoistochimiche, per le eparanasi e le triptasi,<br />
sono stati individuati tre criteri diagnostici che confermano la presenza di uno stato infiammatorio che sottende il dolore<br />
pelvico cronico:<br />
1. aumento significativo dei mastociti nel tessuto infiammato;<br />
2. aumento significativo dei mastociti degranulati, che conferma il ruolo infiammatorio attivo in atto;<br />
3. presenza dei mastociti a una distanza inferiore ai 25 millimicron dai nervi locali. In ambito ginecologico questi tre<br />
criteri sono stati confermati sia nella vestibolite vulvare sia nell’endometriosi profonda associata a dolore.
Il punto di vista dell’urologo<br />
D. Grassi<br />
Centro di Urologia Funzionale, Hesperia Hospital, Modena<br />
Si parla di sindrome da dolore pelvico cronico (CPPS) come di una condizione di dolore pelvico episodico, persistente o<br />
ricorrente, associato a sintomi e disfunzioni del basso tratto urinario, genitali e sessuali, intestinali e ano rettali, senza alcuna<br />
evidenza di infezioni, né di altre patologie organiche; ciò deriva da una definizione congiunta dell’International Continence<br />
Society (ICS) e della European Association of Urology (EAU). Si definisce “cronico” un dolore che perdura da almeno sei mesi,<br />
con andamento costante o intermittente.<br />
La CPPS è caratterizzata da un impatto negativo sulla sfera cognitiva, comportamentale, sessuale, ed emotiva. A livello del<br />
midollo spinale esiste un complesso sistema di controllo e modulazione, che svolge una funzione di “filtro” degli stimoli<br />
che provengono dall’area pelvica. Il “filtro midollare” (chiamiamolo così) è dotato di una notevole “neuro plasticità”, tale<br />
da consentirgli di determinare se gli stimoli che transitano attraverso di esso, verranno letti e interpretati dalla corteccia<br />
cerebrale come “dolore nocicettivo”, oppure come “dolore cronico”. Qualora l’area pelvica sia teatro di ripetuti episodi<br />
infiammatori, di infezioni ricorrenti, oppure di endometriosi, può accadere che tale infiammazione coinvolga anche le fibre<br />
nervose pelviche. In tale condizione, denominata appunto “infiammazione neurogenica” (neurogenic inflammation) vengono<br />
interessate/coinvolte due popolazioni di fibre nervose: le “fibre Delta” e le “fibre C”. Le prime rappresentano le fibre nervose<br />
normalmente “in servizio”, mentre le seconde sono, invece, piccole fibre nervose “silenti”, normalmente inattive. Le fibre C,<br />
se svegliate ed attivate, producono una formidabile scarica di impulsi che dall’area pelvica “bombardano il filtro midollare”.<br />
Proprio la grande quantità e l’alterata qualità degli impulsi generati dalla infiammazione neurogenica pelvica sono responsabili<br />
dell’accensione della “neural axial central sensitisation” a livello del filtro midollare e, quindi, della lettura amplificata e<br />
distorta che la corteccia cerebrale farà degli stimoli provenienti dall’area pelvica. Uno stesso stimolo, a seconda di quello che<br />
“decide” il filtro midollare, potrà essere trasformato dalla “allodinia” (stimoli di natura sensitiva non dolorosa, che vengono<br />
mutati in stimoli dolorosi), dalla “iperalgesia” (lievi stimoli dolorosi che vengono percepiti come dolore di forte intensità), e<br />
dalla disestesia (deboli stimoli propriocettivi che generano sensazioni sgradevoli). Uno stesso quantitativo di urina in vescica<br />
(150 ml), in condizioni normali, sarà letto dalla corteccia cerebrale come “una normale sensazione di iniziale riempimento<br />
vescicale”, mentre in presenza di “neural axial central sensitization” sarà letto come “una sgradevole, fastidiosa, dolorosa<br />
sensazione vescicale”.<br />
Vi sono sempre più evidenze che il ruolo di “grande trasformatore”, di “regista” della Infiammazione Neurogenica” sia<br />
svolto dal “mastocita”, una cellula immunitaria, contenente numerosi mediatori chimici, dotata di una attività straordinaria.<br />
I mastociti, presenti in tutti gli organi pelvici (vescica, genitali femminili e maschili, intestino, muscoli, etc.), sono localizzati<br />
nei tessuti in stretta connessione anatomica e funzionale con i vasi sanguigni e le terminazioni delle fibre nervose.<br />
Dobbiamo immaginare il mastocita come un’autocisterna che trasporta numerosi contenitori (vescicole) ripieni di diversi<br />
mediatori chimici, pronti ad essere rilasciati nei tessuti (degranulazione mastocitaria): citochine, ammine vasoattive, enzimi<br />
proteolitici, bradichinina, neuropeptidi, NGF – Nerve Growth Factor, triptasi, istamina, serotonina. Questi potenti mediatori<br />
mastocitari, una volta rilasciati nell’ambiente circostante (tessuti e organi pelvici), innescano a cascata i successivi passaggi<br />
dell’infiammazione. In condizioni normali, il mastocita ricopre il delicato ruolo di “promotore/controllore” dell’infiammazione,<br />
un’azione di difesa utile all’organismo. Ripetuti episodi infiammatori nell’area pelvica (es. cistiti ricorrenti, endometriosi, etc.),<br />
possono rappresentare fattori di “sovrastimolazione” mastocitaria. I mastociti rispondono sia moltiplicando di migliaia di volte<br />
il loro numero e la loro concentrazione nei tessuti bersaglio, sia incrementando il processo di degranulazione delle vescicole,<br />
con conseguente liberazione di una grande quantità di mediatori mastocitari. A causa di tale sovrastimolazione, il ruolo del<br />
mastocita si trasforma, da quello di fondamentale presidio del sistema di difesa, in quello di una “santabarbara in fiamme”,<br />
in grado di sferrare nell’area pelvica un vero e proprio attacco di “guerra chimica”, cioè di infiammazione. Sappiamo come<br />
l’infiammazione, coinvolgendo le fibre nervose, divenga infiammazione neurogenica “neurogenic inflammation”, e come<br />
questa porti, a sua volta, alla “neural axial central sensitization”, che rappresenta, di fatto, la condizione da cui nasce la<br />
CPPS. Va detto, tra l’altro, come la progressiva attivazione di fibre C, possa creare un meccanismo con tendenza all’auto<br />
mantenimento, denominato “fenomeno dello wind up”, definizione che si traduce in italiano con “caricare avvolgendo”, come<br />
avviene, per esempio con la molla di un orologio. La tendenza a formare questo circolo vizioso rende ragione del fatto che<br />
la CPPS, con tutto il suo corteo di sintomi, possa sopravvivere a lungo, anche dopo la scomparsa dell’evento/degli eventi<br />
infiammatori pelvici che l’hanno generata.<br />
Nella donna succede assai spesso che la presenza e la persistenza di alcuni sintomi urinari porti a fare diagnosi di “cistiti<br />
ricorrenti”, oppure di “cistite cronica”. In presenza di urinocolture negative, e analizzandone bene i sintomi, si deve<br />
concludere che la maggior parte di queste “pseudo cistiti” altro non sono che condizioni di CPPS, e, nella fattispecie, di<br />
quelle “branche” della CPPS che vanno sotto il nome di “Sindrome del Dolore Vescicale” (Bladder Pain Syndrome – BPS) e<br />
di “Cistite Interstiziale” (Interstitial Cystitis – IC).<br />
Per il gruppo “CPPS/BPS/IC” il sesso più colpito è sicuramente quello femminile, con un rapporto femmine/maschi di 10:1, e<br />
con una prevalenza nella popolazione generale che potrebbe arrivare addirittura al 20%. Per comprendere quante diverse<br />
Mastociti, infiammazione e comorbilità nel dolore sessuale femminile 21
22<br />
connotazioni la CPPS possa assumere, basta guardare l’elenco delle sedici diverse “sindromi dolorose” che vengono descritte<br />
in Medicina, e che le linee guida 2008 della EAU incoraggiano, invece, a fare rientrare tutte sotto l’unica denominazione di<br />
CPPS. Praticamente ogni organo pelvico femminile e maschile ha la sua brava “sindrome dolorosa”, in relazione all’organo<br />
che risulta più ”sintomatico”: vescica, uretra, pene, prostata, scroto, testicolo, epididimo, vagina, vulva, vestibolo vulvare,<br />
clitoride, ano, retto, nervo pudendo, perineo, muscoli del pavimento pelvico. Il trattamento della CPPS è “plurimodale”.<br />
Riveste grande interesse, in quanto potenziale trattamento causale, l’impiego di PEA (Palmitoiletanolamide), una sostanza<br />
endogena, già presente nell’organismo, con funzione regolatrice dell’attività dei mastociti. In caso di aumento del numero<br />
e della attività mastocitaria, la produzione endogena di PEA potrebbe divenire insufficiente, da cui il rationale di fornirne<br />
un’integrazione dall’esterno. Tale approccio costituirebbe un trattamento “causale”, e non solo “sintomatico”, in grado, cioè,<br />
potenzialmente di agire direttamente sulle cause della CPPS, e non soltanto sui suoi sintomi. Si utilizzano anche farmaci<br />
per realizzare una “neuromodulazione farmacologica” che agisca sulla “neural axial central sensitization”: antidepressivi<br />
triciclici (amitriptilina), antiepilettici (gabapentin/pregabalin) ed αlitici.<br />
La stretta collaborazione tra diversi Specialisti impegnati a trattare patologie di confine tra le rispettive specialità costituisce<br />
la base di un’organizzazione multidisciplinare che dovrebbe realizzarsi sempre più spesso. Tale collaborazione ha la finalità di<br />
portare anche ad un arricchimento culturale di tutti i soggetti coinvolti, creando le basi per la formazione di figure professionali<br />
trans disciplinari che assumano tutte le competenze per divenire Chronic Pelvic Pain Specialists.
Il punto di vista del gastroenterologo<br />
V. Stanghellini<br />
Dipartimento di Medicina Clinica, Università degli Studi di Bologna “Alma Mater Studiorum”<br />
Il dolore ai quadranti inferiori dell’addome pone problematiche di non sempre facile soluzione in termini di diagnosi<br />
differenziale tra le varie patologie degli organi pelvici (principalmente apparato uro-genitale e tratto distale del canale<br />
alimentare). La patologia digestiva più frequente caratterizzata da dolore addominale (spesso ai quadranti inferiori) è la<br />
sindrome dell’intestino irritabile (IBS). Studi epidemiologici condotti nei paesi occidentali su tale sindrome riportano un<br />
rapporto ‘uomo: donna’ di circa 1:2. I meccanismi fisiopatologici che sottendono questa particolare predisposizione del sesso<br />
femminile sono stati solo in parte identificati. Sintomi di IBS si aggravano durante la fase luteinica tardiva e i primi giorni del<br />
ciclo suggerendo un possibile ruolo degli ormoni sessuali. IBS si associa spesso a dispareunia e vaginismo.<br />
I meccanismi che legano stipsi, dolore pelvico e dispareunia/vaginismo sono sostanzialmente di due tipi.<br />
A) Dissinergia/distonia dei muscoli del pavimento pelvico. Questo primo tipo è collegato alla stipsi di tipo espulsiva.<br />
Sia l’ipertono che l’ipotonia dei muscoli del pavimento pelvico possono essere chiamati in causa come meccanismi<br />
patogenetici. Quest’ultima infatti si associa a sindrome del perineo discendente, responsabile a sua volta di dolori<br />
alla sfera ginecologica sia durante i rapporti sessuali che spontanei.<br />
B) Flogosi mucosa con conseguente ipersensibilità viscerale. Questo secondo meccanismo fisiopatologico può<br />
predisporre qualsiasi tipo di stipsi a sviluppare dispareunia/vaginismo, anche se è verosimile che la variante stitica<br />
di IBS sia più frequentemente coinvolta.<br />
Dati recenti indicano che l’infiltrato infiammatorio cronico, che caratterizza la mucosa intestinale della maggior parte dei<br />
pazienti affetti da IBS, è caratterizzato da mastociti localizzati in vicinanza delle terminazioni nervose di tipo afferente e<br />
che la loro densità è strettamente correlata a severità e frequenza del dolore addominale. Meccanismi pressoché identici<br />
sembrano essere alla base dei problemi ginecologici associati a disturbi digestivi, tanto che attivazione mastocitaria e<br />
proliferazione delle terminazioni nervose sensoriali vengono considerati criteri anatomopatologici con valore diagnostico<br />
per vestibolite. Anche l’ipersensibilità viscerale e l’ipereccitabilità del sistema nervoso centrale, a sua volta condizionata<br />
da fattori psicosociali, sembrano essere meccanismi fisopatologici comuni a sindromi dolorose intestinali e ginecologiche.<br />
Sebbene non vi siano prove definitive che le pazienti con IBS rispondano meglio dei soggetti di sesso maschile, sono<br />
comparsi in letteratura dati che suggeriscono che ciò si potrebbe verificare con ipnoterapia, terapia psicologica ed anche<br />
con trattamenti farmacologici.<br />
Per quanto riguarda quest’ultimo aspetto, un’efficacia superiore nelle donne è stata riportata sia per gli inibitori dei 5-HT3<br />
che per gli agonisti dei 5-HT4, rispettivamente impiegati nel trattamento delle varianti con alvo diarroico e con alvo stitico<br />
dell’IBS. Tuttavia, la maggior parte di questi trials clinici non aveva una numerosità sufficiente per consentire un adeguato<br />
confronto tra i due sessi. In generale, l’elevata prevalenza delle malattie funzionali nel sesso femminile e la maggior<br />
disponibilità dimostrata dalle donne a prender parte a studi clinici, almeno nei paesi occidentali, ha impedito generalmente<br />
di trarre conclusioni definitive su molti aspetti della malattia nel sesso maschile e altri studi sono necessari in tal senso.<br />
Mastociti, infiammazione e comorbilità nel dolore sessuale femminile 23
Aspetti relazionali e sociali<br />
del dolore sessuale femminile<br />
Mastociti, infiammazione e comorbilità nel dolore sessuale femminile 25
26<br />
L’<strong>Associazione</strong> Italiana <strong>Vulvodinia</strong><br />
M. Puliatti<br />
Presidente <strong>Associazione</strong> Italiana <strong>Vulvodinia</strong> O.N.L.U.S.<br />
Introduzione<br />
L´<strong>Associazione</strong> Italiana <strong>Vulvodinia</strong> (AIV Onlus) è un´organizzazione non profit nata con lo scopo di migliorare la qualità di vita<br />
delle donne affette da vulvodinia e in generale dalle malattie che inducono dolore vulvare cronico. Il Comitato Scientifico di<br />
AIV Onlus è composto da varie figure professionali, ginecologi, psicologi, fisioterapisti, uro-ginecologi, ostetriche, con una<br />
formazione in patologia vulvare, proprio per affrontare insieme alla donna il sintomo in un’ottica multidisciplinare.<br />
Gli obiettivi che l’<strong>Associazione</strong> si prefigge riguardano:<br />
• incoraggiare e sostenere progetti di ricerca finalizzati a trovare terapie sempre più efficaci;<br />
• enfatizzare il coordinamento interdisciplinare dell’approccio alla malattia;<br />
• sostenere le pazienti con vulvodinia tramite iniziative mirate a carattere informativo, psicologico ed eventualmente<br />
economico;<br />
• diffondere una cultura psicologica della malattia, in cui “Psicosomatico” significa che fattori psicologici (quali<br />
stress da eventi di vita personali e relazionali), possono creare un’alterazione psico-biologica rendendo la persona<br />
più vulnerabile all’insorgenza e al mantenimento della malattia;<br />
• formare operatori sanitari e psicologici del settore;<br />
• progetti di ricerca sui fattori di rischio, sulle conoscenze nel personale sanitario della malattia, sui trattamenti<br />
ginecologici.<br />
Ricerca<br />
L’associazione Italiana <strong>Vulvodinia</strong> ha attualmente in corso due studi.<br />
1. Studio ESOVIA (Epidemiological Study Of Vulvodynia Italian Association).<br />
Lo studio si propone di fotografare la reale diffusione della vulvodinia in Italia. I dati di prevalenza negli USA<br />
suggeriscono come la malattia non è rara; in Italia la patologia è sicuramente sottostimata, gettando nello sconforto<br />
le molte donne che ne sono affette, costrette a peregrinare per ricevere una corretta diagnosi ed una terapia<br />
adeguata.<br />
I medici interessati devono rispondere ad un questionario e i dati raccolti sono in forma del tutto anonima e pertanto<br />
nessun dato potrà far risalire al medico compilatore.<br />
Il questionario si compone di 3 sezioni e 11 domande:<br />
• informazioni generali: con dati generici del compilatore (età, sesso e regione di appartenenza, etc.);<br />
• informazioni riguardanti le pazienti: con dati numerici riguardo il numero di pazienti riferito al totale delle<br />
donne visitate nei successivi 30 giorni dall’acquisizione del questionario, che soddisfano i criteri per porre<br />
diagnosi di vulvodinia;<br />
• caratteristiche anamnestiche relative alle pazienti con vulvodinia (www.vulvodinia.eu).<br />
2. Ricerca sui Fattori di Rischio Psicologici nella <strong>Vulvodinia</strong> e nei disturbi uro-ginecologici.<br />
Questo studio indaga alcuni tra i fattori di rischio del dolore:<br />
• abuso/molestia sessuale e maltrattamento nell’infanzia;<br />
• stile emozionale di tipo repressivo;<br />
• rapporto negativo la sessualità;<br />
• comorbidità con altri disturbi sessuali femminili.<br />
Vengono utilizzati:<br />
• il Questionario sui Fattori di Rischio del Dolore Cronico (QFRDC; Grant, 2004. www.overcoingpain.com,<br />
traduzione italiana reperibile in Puliatti M;<br />
• l’EMDR nel trattamento del dolore uro-ginecologico (Medicina Psicosomatica, 2010, in stampa);<br />
• il Questionario Analitico sui Disturbi Sessuali Femminili (QADSF; Giannantonio, 2006), reperibile, con<br />
manuale d’uso, www.sessualitafemminile.com.<br />
I questionari vengono consegnati alle pazienti dal loro ginecologo di fiducia e dopo averli compilati li consegnano<br />
allo stesso.<br />
L’approccio integrato alla vulvodinia dell’AIV<br />
L’approccio alla terapia per la vulvodinia proposto dall’AIV è in linea con la più autorevole letteratura internazionale<br />
(riferimento che racchiude contributi dei maggiori esperti dell’argomento: Goldstein, Pukall, Goldstein: Female Sexual Pain<br />
Disorders. Evaluation and management. Wiley-Blackwell; 2009), sia nelle linee generali, sia nella parte più prettamente<br />
psico-sessuologica (tabella 1).
Tabella 1<br />
Confronto tra letteratura internazionale e approccio psicosessuologico dell’AIV<br />
Letteratura Internazionale Approccio psico-sessuologico dell’AIV<br />
Ipnosi per la gestione del dolore e dello stress Ipnosi e approcci di desensibilizzazione per la<br />
riduzione e il controllo del dolore<br />
Terapia sessuale, EMDR per trauma sessuali Terapia sessuale, EMDR per trauma sessuali ed altri<br />
eventi traumatici associati al dolore<br />
Terapia familiare e di coppia Terapia di coppia<br />
Terapia cognitiva comportamentale (rilassamento<br />
progressivo muscolare) per la gestione della<br />
tensione muscolare<br />
Psicoterapia corporea (Somatic Experiencing e/o<br />
Psicoterapia Sensomotoria) per l’autoregolazione<br />
emozionale e la riduzione dell’iperattivazione del<br />
sistema nervoso simpatico<br />
Pubblicazioni recenti<br />
I membri dell’<strong>Associazione</strong>, singolarmente o insieme scrivono sia pubblicazioni divulgative (visitare il sito www.vulvodinia.org)<br />
sia scientifiche sull’argomento.<br />
• Murina F, Radice G: Electrodiagnostic Functional Sensory Evaluation of the Patients with Generalized Vulvodynia: a<br />
Pilot Study. Congresso Mondiale ISSVD di Edimburgo-Settembre/2009<br />
• Nidasio S, Puliatti M: Mutuo aiuto al femminile. Prospettive Sociali e Sanitarie, XXXIX, 3:14-16; 2009<br />
• Sideri M, Murina F, Bianca V, Radici G: The role of vulvoscopy in the evaluation of dispareunia. In Goldstein A.T.<br />
Pukall F. Goldstein I. Female sexual pain disorders. Evaluation and management. Wiley-Blackwell, 2009: 32-42<br />
• Puliatti M: Psicosomatica del dolore femminile pelvico cronico. SEU, Roma, 2010<br />
• Puliatti M: L’EMDR nel trattamento dei disturbi uro-ginecologici. Medicina Psicosomatica, 2010 in stampa<br />
• Dionisi B, Murina F, Puliatti M: <strong>Vulvodinia</strong>: linee guida d’indirizzo. CIC, Roma, 2010 in stampa<br />
Formazione<br />
L’AIV, anche in collaborazione con altri Enti propone attività formative sotto forma di Corsi, Convegni e Congressi per medici<br />
(ginecologi, urologi), psicoterapeuti e sessuologi che si occupino o si vogliano occupare di patologia vulvare.<br />
Il calendario degli eventi è disponibile sul sito dell’<strong>Associazione</strong>: www.vulvodinia.org.<br />
Convegni rivolti alle pazienti<br />
L’<strong>Associazione</strong> organizza seminari gratuiti per le pazienti per fornire informazioni sulla malattia e sulla sua gestione<br />
terapeutica.<br />
Il calendario degli eventi è disponibile sul sito dell’<strong>Associazione</strong>: www.vulvodinia.org.<br />
Aspetti relazionali e sociali del dolore sessuale femminile 27
28<br />
<strong>Associazione</strong> Italiania Cistite Interstiziale<br />
L. Nasta<br />
Presidente <strong>Associazione</strong> Italiana Cistite Interstiziale O.N.L.U.S.<br />
L’<strong>Associazione</strong> Italiana Cistite Interstiziale (AICI) è una organizzazione, fondata in Italia nel 1995, che rappresenta, attualmente,<br />
oltre 800 pazienti affetti da cistite interstiziale, che ha l’obiettivo di:<br />
• informare, educare e dare supporto alle persone affette da CI ed alle loro famiglie;<br />
• sensibilizzare l’opinione pubblica attraverso i mass media;<br />
• ricevere assistenza sanitaria e farmaci gratuiti dal SSN;<br />
• ottenere il riconoscimento dell’invalidità in ambito lavorativo;<br />
• promuovere azioni legislative in favore delle persone affette da CI e delle loro famiglie;<br />
• migliorare la qualità della vita per i pazienti con CI ed i loro familiari;<br />
• organizzare corsi e congressi educazionali per la comunità scientifica;<br />
• diffondere informazioni aggiornate medico-scientifiche<br />
• stimolare progetti epidemiologici<br />
• creare un database ed un registro nazionale<br />
• promuovere la ricerca e stimolare le aziende farmaceutiche<br />
• costruire e rafforzare un network tra le associazioni internazionali che si occupano di CI.<br />
L’associazione, fin dalla sua nascita ha lavorato per costituire un Comitato Scientifico innovativo che avesse un approccio<br />
multimodale e multidisciplinare, composto non solo da urologi quindi, ma da tutti gli specialisti dell’area pelvica e delle<br />
sindromi ad essa correlate.
L’<strong>Associazione</strong> Italiana Endometriosi<br />
J. Veit<br />
Presidente <strong>Associazione</strong> Italiana Endometriosi O.N.L.U.S.<br />
Tenere conto del punto di vista della donna affetta è un aspetto cruciale nella comprensione di una malattia come l’endometriosi<br />
in cui non è coinvolta soltanto la dimensione organica, ma sono messi in gioco anche delicati equilibri psicologici, emotivi,<br />
affettivi, relazionali, con ricadute sociali che coinvolgono l’intera comunità.<br />
Mobilizzare le risorse già presenti nella donna e suscitarne di nuove con adeguati programmi di autogestione corrispondono,<br />
per una malattia per la quale non esiste ancora una cura definitiva, alla modalità più adeguata che un’associazione di pazienti<br />
possa offrire in un contesto di auto-aiuto.<br />
L’associazione di pazienti, che lavora per la salute e per il benessere della donna, ha infatti la responsabilità di farsi spunto di<br />
riflessione propositiva per tutti coloro che, a diverso titolo, ruotano attorno al complesso pianeta “endometriosi” per arrivare,<br />
insieme, alla guarigione.<br />
Aspetti relazionali e sociali del dolore sessuale femminile 29
30<br />
<strong>Associazione</strong> Nazionale Fibromialgia e Stanchezza Cronica<br />
R. Romor<br />
Presidente <strong>Associazione</strong> Italiana Fibromialgia e Stanchezza Cronica O.N.L.U.S.<br />
La fibromialgia è una malattia caratterizzata da dolore muscoloscheletrico cronico diffuso, con punti elettivamente dolenti<br />
alla pressione, distribuiti diffusamente e simmetricamente, unitamente a sintomi extrascheletrici, tra i quali i più frequenti<br />
sono rigidità muscolare, facile affaticabilità, parestesie, disturbi del sonno, disturbi cognitivi, cefalea, alterazioni del sistema<br />
nervoso autonomo (intolleranza al caldo e al freddo, fenomeno di Raynaud, ipotensione ortostatica, secchezza della mucosa<br />
orale e congiuntivale, disturbi respiratori, della motilità intestinale e vescicale, dismenorrea).<br />
La prevalenza della fibromialgia nella popolazione generale è di circa il 2% e colpisce approssimativamente 1.5 – 2 milioni di<br />
Italiani.<br />
E’ più frequente nelle donne rispetto agli uomini (rapporto 9:1); colpisce soprattutto tra i 30 e i 50 anni d’età. Spesso i pazienti<br />
affetti da fibromialgia si sottopongono a molti test e vengono visitati da molti specialisti mentre sono alla ricerca di una<br />
risposta sulla causa della loro malattia.<br />
Questo porta a paura e frustrazione, che può aumentare la percezione del dolore.<br />
Ai pazienti fibromialgici viene spesso detto che, poiché obiettivamente non hanno nulla e gli esami di laboratorio risultano<br />
nella norma, non hanno una reale malattia.<br />
I familiari, gli amici e spesso il medico di famiglia possono dubitare dell’esistenza di tali disturbi, aumentando l’isolamento,<br />
i sensi di colpa e la rabbia nei pazienti fibromialgici. Il paziente con fibromialgia e la sua famiglia e i medici devono sapere<br />
che la malattia è una causa reale di dolore cronico e di stanchezza e deve essere affrontata come qualunque altra patologia<br />
cronica.<br />
L’<strong>Associazione</strong> Nazionale A.N.FI.SC Onlus (FM - CFS), nasce con l’intento di far riconoscere le patologie al Sistema Sanitario<br />
Nazionale per far sì che le persone colpite da tali patologie si vedano riconosciuto un diritto da troppo tempo negato, come si<br />
evince dalla Costituzione Italiana, il Diritto alla Salute è un Diritto di tutti!<br />
L’<strong>Associazione</strong> nasce il 18 Luglio 2007, per la necessità di creare un Centro di Riferimento Nazionale dove poter svolgere le<br />
necessità che richiedono le malattie ancora orfane di ricerca, monitoraggio e studio approfondito della multifattorialità dei<br />
sintomi, dati epidemiologici, terapie adeguate e supporto alla persona.<br />
L’associazione ha il compito di fare corretta informazione sulle patologie, sensibilizzare l’opinione pubblica e le istituzioni<br />
promuovendo seminari, convegni e corsi di aggiornamento per i medici, oltre a diffondere le notizie attraverso i media<br />
nazionali.<br />
Ultimo ma non meno importante scopo umano dell’associazione è aiutare gli ammalati ad accettare queste devastanti<br />
condizioni che rendono inpossibile lo svolgersi della vita quotidiana.<br />
Lo scorso 05 Ottobre 2009 A.N.FI.SC ONLUS ha raggiunto un grande traguardo raggiunto: la nascita del primo Centro di<br />
riferimento nazionale A.N.FI.SC ONLUS, una struttura universitaria ambulatoriale che si occuperà dello studio delle suddette<br />
patologie, del monitoraggio dei pazienti, dei dati epidemiologici e delle cure. Il Centro di riferimento si trova presso l’Istituto<br />
di Reumatologia di Borgo Trento, diretto dal Prof. Silvano Adami con il supporto della sua equipe. L’attività ambulatoriale ha<br />
svolgimento a Valeggio sul Mincio (Verona).
Aspetti relazionali e sociali del dolore sessuale femminile 31
Implicazioni ostetriche del<br />
dolore sessuale femminile<br />
Aspetti relazionali e sociali del dolore sessuale femminile 33
34<br />
Il punto di vista del ginecologo<br />
G. Radici<br />
Servizio di Patologia Vulvare, Ospedale V. Buzzi, Università di Milano<br />
La gravidanza non è una condizione di rischio per l’insorgenza di dispareunia. Il dolore ai rapporti sessuali è riferito meno<br />
frequentemente nel primo trimestre di gravidanza rispetto al secondo e terzo trimestre, epoche in cui la prevalenza di dispareunia<br />
è comunque sovrapponibile a quella osservata nelle donne non gravide. Il dolore sessuale è invece frequentemente riferito<br />
dopo il parto (1). In particolare a 6-8 settimane dal parto, tempo mediano di ripresa dei rapporti sessuali, circa la metà delle<br />
donne riferisce dispareunia (2). Anche se la dispareunia tende a risolversi con il tempo (a 6 mesi dal parto viene riferita da<br />
una donna su quattro), è ancora presente nell’8% delle donne ad un anno dal parto (3). La prevalenza del problema impone<br />
pertanto una maggior attenzione da parte di ginecologi ed ostetriche, anche per l’associazione tra dispareunia e grave<br />
sindrome depressiva dopo il parto (4).<br />
In gravidanza la dispareunia è dovuta prevalentemente alla congestione dei tessuti vaginali e vulvari indotta dal progesterone.<br />
Nell’ultimo periodo di gravidanza alcune donne dopo l’orgasmo riferiscono dolore, dovuto a contrazioni indotte dall’ossitocina<br />
prodotta durante il rapporto e soprattutto durante l’orgasmo; tali contrazioni comunque si risolvono in 15 minuti e non<br />
comportano un rischio di parto prematuro (5).<br />
Dopo il parto i principali fattori di rischio di dispareunia sono l’anamnesi positiva per dispareunia prima del parto, l’allattamento<br />
esclusivamente materno, l’entità del trauma perineale, il parto vaginale operativo.<br />
L’anamnesi positiva per dispareunia prima del parto comporta un rischio più che raddoppiato di dispareunia a 6 mesi dal parto<br />
(6).<br />
La dispareunia è oltre 4 volte più frequente in caso di allattamento esclusivamente materno (6); è dovuta all’atrofia e quindi alla<br />
secchezza vaginale indotta dagli alti livelli ematici di prolattina, che sopprime la produzione di gonadotropine con conseguente<br />
stato di ipoestrogenismo. Questa condizione può essere efficacemente trattata con terapia estrogenica locale (7).<br />
Maggiore è il grado di lacerazione perineale, maggiore è la probabilità di dispareunia dopo il parto. Al momento del primo<br />
rapporto sessuale dopo il parto per via vaginale e a 3 mesi dal parto, rispetto alle donne con perineo intatto o con lacerazione<br />
perineale di primo grado, il rischio di dispareunia è circa il doppio in caso di lacerazione perineale di secondo grado, oltre il<br />
triplo in caso di lacerazione perineale di terzo o quarto grado. Comunque anche la dispareunia associata ad una lacerazione<br />
perineale severa tende a migliorare nel tempo: a 6 mesi dal parto, rispetto alle donne con perineo intatto o con lacerazione<br />
perineale di primo grado, il rischio di dispareunia è aumentato solo del 30% in caso di lacerazione perineale di secondo grado<br />
e del 50% in caso di lacerazione perineale di terzo o quarto grado (6). Fattori di rischio di lacerazione perineale, che meritano<br />
una particolare attenzione al momento del parto, sono la nulliparità, un prolungato periodo espulsivo (>40 minuti), un perineo<br />
corto ( 150%) durante il periodo espulsivo<br />
(8,9). L’analgesia epidurale è associata ad aumentato rischio di lacerazione perineale (8), come conseguenza del possibile<br />
prolungamento del periodo espulsivo (10) e di maggior necessità di parto operativo (11).<br />
A 6 mesi dal parto per via vaginale, rispetto alle donne con perineo intatto o con lacerazione perineale di primo grado, il<br />
rischio di dispareunia è più che raddoppiato in caso di parto vaginale operativo, senza alcuna differenza tra utilizzo di forcipe<br />
e ventosa (6). Il parto vaginale operativo aumenta il rischio di lacerazione dello sfintere anale, indipendentemente dallo<br />
strumento utilizzato, con conseguente aumento di rischio di dispareunia, dolore perineale, incontinenza anale (12).<br />
Non ci sono tecniche validate per prevenire la dispareunia dopo il parto. In particolare, il massaggio perineale durante il<br />
periodo espulsivo non riduce il rischio di lacerazione perineale, dolore dopo il parto, dispareunia, incontinenza urinaria e<br />
fecale (13). Il massaggio perineale nelle ultime settimane di gravidanza riduce nelle nullipare sia il rischio di lacerazione<br />
perineale necessitante una sutura, sia la probabilità di episiotomia; non riduce però il rischio di lacerazione perineale di terzo<br />
e quarto grado. A 3 mesi dal parto solo le multipare beneficiano di minor dolore perineale spontaneo, mentre non c’è alcun<br />
impatto sul rischio di dispareunia e incontinenza urinaria e fecale (14, 15).<br />
Anche l’episiotomia non sembra protettiva nei confronti della dispareunia dopo il parto. Anzi in uno studio è stato riscontrato<br />
che l’episiotomia comporta, a 12-18 mesi dal parto, una maggior incidenza di dispareunia rispetto al parto per via vaginale<br />
senza episiotomia (16). Non sembra esserci differenza tra episiotomia mediana ed episiotomia paramediana in termini di<br />
successiva comparsa di dispareunia, anche se con l’episiotomia mediana c’è un maggior rischio di lacerazione perineale<br />
profonda (17).<br />
Il taglio cesareo non va proposto quale alternativa al parto per via vaginale ai fini di una miglior preservazione della funzione<br />
sessuale, in particolare quale strumento di prevenzione della dispareunia. Il taglio cesareo, analogamente al parto per via<br />
vaginale senza lacerazione perineale, comporta, rispetto al parto per via vaginale con lacerazione perineale o episiotomia<br />
e rispetto al parto vaginale operativo, sia un minor dolore al primo rapporto sessuale che una minor persistenza della<br />
dispareunia oltre i 6 mesi dal parto (2). Rispetto alle donne che hanno partorito per via vaginale senza lacerazione dello<br />
sfintere anale, a 10 mesi dal parto è stata riscontrata una minor incidenza di dispareunia nelle donne sottoposte a taglio<br />
cesareo, indipendentemente dall’aver effettuato il taglio cesareo come elettivo o d’urgenza (4). L’effetto protettivo del taglio<br />
cesareo tende però ad annullarsi nel tempo: in un recente studio è stato riscontrato che rispetto al parto vaginale con
lacerazione spontanea di primo e secondo grado (senza lacerazione perineale di terzo o quarto grado, episiotomia o utilizzo<br />
di forcipe o ventosa) il taglio cesareo comporta una minor incidenza di dispareunia a 3 mesi dal parto, ma il vantaggio non è<br />
più significativo a 6 e 12 mesi dal parto (18). Sempre a 6-12 mesi dal parto non vi sono differenze in termini di dispareunia tra<br />
donne che hanno partorito per via vaginale con episiotomia paramediana e donne sottoposte a taglio cesareo (7). Inoltre il<br />
taglio cesareo aumenta il rischio di dolore pelvico cronico (19).<br />
In sintesi:<br />
• Particolare attenzione va posta alle donne già affette da dispareunia prima del parto e alle situazioni di rischio di<br />
lacerazione perineale: nulliparità, prolungato periodo espulsivo, perineo corto all’inizio della fase attiva del travaglio<br />
e stiramento perineale eccessivo durante il periodo espulsivo.<br />
• La dispareunia riferita dalle donne che allattano al seno è efficacemente trattata con terapia estrogenica locale.<br />
• Il massaggio perineale (nelle ultime settimane di gravidanza o durante il periodo espulsivo) e l’episiotomia non<br />
riducono il rischio di dispareunia dopo il parto.<br />
• L’analgesia epidurale può comportare un aumento del rischio di dispareunia dopo il parto.<br />
• Il taglio cesareo non è strumento di prevenzione della dispareunia dopo il parto, comportando un beneficio solo<br />
temporaneo ed un rischio di dolore pelvico cronico.<br />
Rifermenti bibliografici<br />
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Chansamak S: The outcomes of midline versus medio-lateral episiotomy. Reprod Health 4:10; 2007<br />
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Chilbirth? J Women’s Health 18(8): 1227-31; 2009<br />
19 Almeida ECS, Nogueira AA: Candido dos Reis FJ, Rosa e Silva JC. Cesarean section as a cause of chronic pelvic pain. Int<br />
J Gynaecol Obstet 79:101-4; 2002<br />
Implicazioni ostetriche del dolore sessuale femminile 35
36<br />
Il punto di vista dell’ostetrica<br />
M. Esposito<br />
Ostetrica, U.O. Ostetricia e Ginecologia - Ospedale V. Buzzi - Università di Milano<br />
Circa il 10% delle donne riferisce dispareunia a 9-12 mesi dal parto (1).<br />
Solo il 15% delle donne con problemi sessuali ne parla con operatori sanitari: un miglior counselling a riguardo dovrebbe<br />
pertanto essere offerto alle donne sia in gravidanza sia dopo il parto (2).<br />
Una valutazione sessuologica andrebbe effettuata non a 6 settimane dal parto, quando solo la metà delle donne ha ripreso<br />
l’attività sessuale, ma a 3 mesi dal parto, quando il 90% delle donne ha ricominciato ad avere rapporti sessuali con il partner<br />
(3).<br />
I principali fattori di rischio per la comparsa di dispareunia dopo il parto, riportati in letteratura, sono l’allattamento al seno e il<br />
trauma perineale (3). Le donne che allattano riprendono l’attività sessuale più tardi rispetto alle donne che non lo fanno; inoltre<br />
riferiscono un minor desiderio sessuale e una minor soddisfazione ai rapporti sessuali; soffrono più spesso di dispareunia,<br />
dovuta all’ipoestrogenismo indotto dall’iperprolattinemia (3).<br />
Già al momento della dimissione ospedaliera le donne dovrebbero essere consigliate sull’utilizzo di lubrificanti vaginali nei<br />
primi mesi di ripresa dell’attività sessuale.<br />
Alle donne che allattano e che riferiscono una dispareunia persistente può essere prescritta una terapia estrogenica locale.<br />
Come prevenire il trauma perineale? L’episiotomia viene ancora largamente utilizzata in virtù del presunto vantaggio in termini<br />
di minor probabilità di lacerazioni di terzo e quarto grado e di incontinenza urinaria e fecale, inoltre per la maggior facilità<br />
di sutura rispetto alla lacerazione spontanea. In realtà una revisione della letteratura ha evidenziato che l’uso di routine<br />
dell’episiotomia comporta, rispetto all’uso restrittivo, un minor rischio di lacerazione perineale anteriore, ma un maggior<br />
rischio di lacerazione perineale severa, senza tuttavia alcuna differenza in termini di rischio di dispareunia e incontinenza<br />
urinaria. Non si sono potuti comparare benefici e rischi dell’episiotomia mediana rispetto all’episiotomia paramediana, stante<br />
il basso numero di studi al riguardo, peraltro di scarsa qualità metodologica (4).<br />
Anche la tecnica di sutura dell’episiotomia e della lacerazione perineale spontanea può avere un impatto sul dolore perineale<br />
e sulla dispareunia. Si è evidenziato che la sutura continua della cute perineale rispetto alla sutura a punti staccati comporta<br />
un minor dolore a 10 giorni dal parto; il vantaggio è ancora maggiore se viene utilizzata una sutura continua per tutti gli<br />
strati (vagina, muscoli perineali e cute perineale), che comporta anche un minor rischio di dispareunia a 3 mesi dal parto.<br />
Le differenze in termini di dolore tra le due metodiche di sutura possono essere dovute alla variabile tensione del filo dovuta<br />
all’edema del tessuto perineale: nella sutura continua la tensione del filo è trasferita su tutta la lunghezza dello stesso, mentre<br />
i punti staccati compromettono la distribuzione dell’edema tissutale con aumento della tensione del filo e conseguente dolore.<br />
La sutura continua comporta un minor rischio di rimozione del filo di sutura, inoltre nessuna differenza in termini di necessità<br />
di risutura. La sutura continua consente, infine, un vantaggio economico per la minor quantità di filo utilizzato (5).<br />
È stato anche riscontrato che non ci sono differenze quanto a dispareunia, dolore perineale, necessità di risutura e processo<br />
di guarigione, tra sutura continua e sutura a punti staccati introflettenti lasciando la cute non suturata (6).<br />
Per quanto riguarda la sutura della lacerazione dello sfintere anale, che può essere effettuata con tecnica “end-to-end”<br />
o “overlap”, non si sono riscontrate differenze tra le due metodiche in termini di successivo rischio di dolore perineale,<br />
dispareunia e incontinenza fecale a 6 settimane e 3, 6, e 12 mesi dal parto (7).<br />
In alcuni studi sono stati valutati dolore perineale e dispareunia dopo il parto in funzione del materiale del filo utilizzato per la<br />
sutura dell’episiotomia o della lacerazione perineale di primo e secondo grado. Il polyglactin 910 comporta, rispetto al catgut<br />
cromico, un minor dolore nei dieci giorni dopo il parto e un minor rischio di dispareunia ad un anno dal parto, anche se può<br />
comportare un maggior rischio di rimozione della sutura (8,9). Non sono risultate differenze significative tra polyglactin 910<br />
e polyglactin 910 a rapido assorbimento, nel dolore a 10 giorni dal parto e nella dispareunia a 3 mesi dal parto, anche se il<br />
polyglactin a rapido assorbimento comporta un minor rischio di rimozione della sutura (10). L’acido poliglicolico comporta,<br />
rispetto al catgut cromico, seppur in misura statisticamente non significativa, nei 3 giorni successivi al parto un minor dolore,<br />
ma a 6 mesi dal parto un maggior rischio di dolore perineale, dispareunia e necessità di rimozione della sutura (11).
In sintesi<br />
• Un counselling sessuologico dovrebbe essere offerto a tutte le donne a 3 mesi dal parto, quando la quasi totalità<br />
delle donne ha ripreso l’attività sessuale.<br />
• A tutte le donne dopo il parto dovrebbe essere prescritto un lubrificante vaginale ai fini della ripresa dei rapporti<br />
sessuali; una terapia estrogenica locale dovrebbe essere prescritta alle donne che allattano con persistente<br />
dispareunia.<br />
• L’episiotomia non deve essere utilizzata ai fini di minor rischio di dispareunia e incontinenza urinaria; se indicata<br />
per altri motivi, ulteriori studi sono necessari per comparare episiotomia mediana ed episiotomia paramediana.<br />
• La sutura continua di tutti gli strati (vagina, muscolo, cute perineale) dopo lacerazione spontanea o episiotomia<br />
consente un minor rischio di dispareunia dopo il parto rispetto alla sutura della cute perineale a punti staccati.<br />
Lasciando la cute non suturata, risultati analoghi alla sutura continua sono ottenuti con la sutura a punti staccati<br />
introflettenti.<br />
• Non vi sono differenze tra tecnica di sutura della lacerazione dello sfintere anale “end-to-end” o “overlap”, in<br />
termini di successivo rischio di dolore perineale, dispareunia e incontinenza fecale.<br />
• Il polyglactin 910 (Vicryl) e il polyglactin 910 a rapido assorbimento (Vycril rapide) comportano, rispetto al catgut<br />
cromico e all’acido poliglicolico (Dexon), un minor rischio di dispareunia.<br />
Riferimenti bibliografici<br />
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11 Upton A, Roberts CL, Ryan M, Faulkner M, Reynolds M, Raynes-Greenow C: A randomised trial, conducted by midwives,<br />
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Implicazioni ostetriche del dolore sessuale femminile 37
38<br />
Il punto di vista del sessuologo<br />
N. Giovannini 1 , A. Graziottin 2<br />
1 Dirigente medico Clinica L. Mangiagalli, Milano<br />
2 Direttore del Centro di Ginecologia e Sessuologia Medica H. San Raffaele Resnati, Milano<br />
Le disfunzioni sessuali femminili (FSD, Female Sexual Dysfunction) presentano un’elevata prevalenza nel post-partum (22-<br />
86%). Tuttavia, sono poco indagate in letteratura e nella pratica clinica nonostante siano potenzialmente rappresentative di un<br />
malessere di ordine psicologico, organico e socio-economico con un impatto significativo sulla qualità di vita della donna. La<br />
dispareunia (coito doloroso) definisce il dolore che la donna avverte nell’area della vagina, a livello dell’introito o in profondità,<br />
con dolore irradiato alla pelvi, durante un rapporto sessuale. Gli studi condotti sinora mostrano un aumento del ritardo nella<br />
ripresa dei rapporti intimi, nella guarigione dalla dispareunia e dal dolore perineale nelle donne che hanno partorito per via<br />
vaginale. Di converso, alcuni dati mostrano che l’assenza di lacerazioni perineali al parto previene l’instaurarsi di dispareunia.<br />
Le disfunzioni relative ad altre variabili delle FSD (i disturbi del desiderio, dell’eccitamento e dell’orgasmo) sono di valutazione<br />
complessa in quanto strettamente associate alla soggettività del vissuto del rapporto. Nel postpartum, tale situazione è<br />
aggravata dai cambiamenti dei livelli ormonali e dall’eventuale traumatismo anatomo-funzionale genitale. La prevalenza della<br />
dispareunia è del 62% a 3 mesi dal parto con una riduzione al 31% a 6 mesi. Nonostante la donna senta bisogno di un adeguato<br />
counselling, questo disturbo è scarsamente valutato a livello sia clinico sia e scientifico. Ciò determina spesso un ritardo<br />
diagnostico e, quindi, terapeutico nei confronti di un disturbo insidioso, che può avere ripercussioni negative sull’equilibrio<br />
psicofisico della donna e della coppia. La dispareunia causa spesso un rifiuto dei rapporti intimi generato dalla paura del<br />
dolore. Il riconoscimento precoce e attento della dispareunia è cruciale nella prevenzione di una cronicizzazione di questo<br />
disturbo e una sua estensione ad ambiti socio-familiari.<br />
La prevenzione della dispareunia post-partum si articola in:<br />
• preparazione accurata del pavimento pelvico durante la gravidanza attraverso l’insegnamento della conoscenza dei<br />
muscoli pelvici e della loro funzione, del rilassamento e della distensione volontaria, della modalità di spinta corretta. In<br />
caso di ipertono è essenziale insegnare alla donna - durante la gravidanza! - l’esecuzione dello stretching di rilassamento,<br />
eventualmente completato da fisioterapia “hands-on”, così da arrivare al parto con una donna che abbia bene integrato<br />
nell’immagine corporea l’anatomia e la funzione dinamica del pavimento pelvico, e che abbia acquisito fiducia e sicurezza<br />
nella sua capacità di “comandare” bene questi muscoli e partecipare attivamente, da protagonista, ad un parto vaginale<br />
ben riuscito. L’intervento sul pavimento pelvico andrebbe integrato con l’insegnamento del training di rilassamento e/o<br />
con modalità di rilassamento fondate sullo yoga.<br />
• Assistenza accurata durante l’ultima parte del periodo dilatante e il periodo espulsivo, con massaggio hands-on da<br />
parte dell’ostetrica, onde facilitare l’ulteriore distensione del perineo e del muscolo elevatore, dando al contempo alla<br />
donna la sicurezza di essere ben seguita individualmente.<br />
• Limitare l’episiotomia ai casi in cui sia indicata, e curando che l’episiorrafia sia effettuata per piani. Troppo spesso<br />
l’episiorrafia viene fatta velocemente, con punti grossolani che non rispettano la ricostruzione anatomica e in particolare<br />
il perfetto riallineamento di due ventri muscolari dell’elevatore incisi dall’episiotomia. L’attenzione rigorosa all’asepsi<br />
dovrebbe evitare infezioni e guarigioni per seconda intenzione, con tutto il corollario di retrazioni cicatriziali e di dolore.<br />
Episiotomia e episiorrafia costituiscono intervento semplice ma non banale che, se effettuato con negligenza o imperizia,<br />
può condizionare il futuro sessuale di moltissime donne, contribuendo a dispareunia ma anche a vulvodinìa.<br />
L’intervento terapeutico nel post-partum si articola in:<br />
a) intervento medico/ostetrico:<br />
• cura appropriata dell’episiorrafia;<br />
• auto massaggi per evitare cicatrici retraenti e favorire una maggiore elasticità del tessuto;<br />
• igiene intima accurata che riduca il rischio di infiammazioni e ottimizzi il tempo di guarigione. Uno studio multicentrico<br />
italiano (Guaschino et Al, 2008) ha dimostrato che l’igiene intima con estratti di timo per un mese dopo il parto riduce<br />
significativamene la dispareunia e la secchezza, mentre migliora desiderio, eccitazione e orgasmo. La riduzione del dolore<br />
riduce l’effetto inibitorio sulle altre dimensioni della risposta sessuale, facilitando quindi una più rapida e soddisfacente<br />
ripresa dell’intimità;<br />
• cannule vaginali con gel di palmitoiletanolamide, che possono essere utili per ridurre l’infiammazione e la secchezza,<br />
migliorando il trofismo vaginale;<br />
• estrogeni locali (estriolo o estradiolo, due volte la settimana), dopo valutazione del ginecologo curante. Possono<br />
ripristinare rapidamente un adeguato pH vaginale e un ecosistema ottimale, riducendo il rischio di infiammazione, di<br />
infezioni e di secchezza vaginale;
• non ultimo, la cura di un’eventuale stipsi concomitante può ridurre la probabilità di infezioni ricorrenti da escherichia coli,<br />
enterococcus faecalis e simili saprofiti patogeni. In allattamento è molto indicato il macrogol, sostanza inerte che trattiene<br />
acqua aumentando la massa fecale facilitando il transito intestinale, e che anche in gravidanza ha raccomandazione di<br />
grado A.<br />
b) intervento psicosessuale<br />
• Va riservato alla donna nella quale emerga un parallelo problema di vissuto negativo del parto, di depressione postpartum,<br />
di difficoltà nel recupero di una positiva immagine corporea, di inibizione del desiderio in assenza o dopo la cura<br />
delle eventuali cause organiche di dispareunia;<br />
• L’attenzione e il supporto alla coppia sono del pari importanti quando conflitti, difficoltà, incomprensioni, gelosie, anche<br />
nei confronti del bambino, rendano più difficile il recupero di una soddisfacente intimità fisica e psichica<br />
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Implicazioni ostetriche del dolore sessuale femminile 39
40<br />
Il punto di vista del fisioterapista<br />
A. Bortolami<br />
Fisioterapista Libero Professionista, Padova<br />
Fondatore e Responsabile del Gruppo di Interesse Specialistico (G.I.S.) Riabilitazione del Pavimento Pelvico,<br />
<strong>Associazione</strong> Italiana Fisioterapisti (AIFi)<br />
Dottore Magistrale in Scienze delle Professioni Sanitarie della Riabilitazione<br />
Il dolore sessuale in relazione ad implicazioni ostetriche costituisce interesse e competenza del fisioterapista poiché è un<br />
sintomo che può essere correlato a disfunzione muscolare ed alle disabilità ad essa conseguente. Tale disfunzione riguarda<br />
principalmente il complesso muscolare del pavimento pelvico, e secondariamente, l’intero cingolo pelvico.<br />
Risultano inoltre rilevanti eventuali comorbilità associate alla disfunzione muscolare del pavimento pelvico, come sintomi<br />
urologici e colo-procotologici, solitamente relativi alle difficoltà di svuotamento vescicale e rettale.<br />
La condizione più frequente di dolore sessuale correlato all’ostetricia riguarda il periodo successivo al parto e si identifica con<br />
dispareunia e conseguente vaginismo. Questi sintomi possono originare come esito di episiotomia o di lacerazione avvenuta<br />
durante il parto per via vaginale, oppure possono essere la conseguenza della secchezza vaginale presente durante il periodo<br />
di allattamento e dovuta ad alterazione ormonale. L’esito di episiotomia o lacerazione può determinare una cicatrice dolente e<br />
retratta, che coinvolge anche l’elevatore dell’ano; la seconda condizione invece può determinare dispareunia, alla quale può<br />
conseguire iperattività muscolare dello stesso muscolo e successivo vaginismo.<br />
Possono influire negativamente nella condizione della sessualità della donna, alcune disfunzioni muscolo-scheletriche del<br />
cingolo pelvico. Esse possono generare dolore in questo distretto e sono rappresentate da lombalgia, instauratasi durante<br />
la gravidanza e che può permanere nel periodo successivo al parto, e da distasi della sinfisi pubica, evento pur raro, ma<br />
possibile come conseguenza del parto.<br />
Altra condizione di interesse fisioterapico riguarda la presenza di vaginismo primario o secondario e/o di dispareunia già<br />
in essere prima della gravidanza, nonché il permanere di tali sintomi durante questa: per essi risulta opportuno realizzare<br />
una preparazione del perineo al parto, ai fini di incrementare le proprietà visco-elastiche delle fibre muscolari e dei tessuti,<br />
prevenendo così nel miglior modo possibile le lacerazioni della zona.<br />
In ogni caso nel dolore sessuale correlato a disfunzione muscolare del pavimento pelvico, quest’ultimo si presenta ipertonico<br />
e dolente alla digitopressione.<br />
La fisioterapia costituisce una possibile opzione terapeutica per il dolore sessuale femminile correlato ad implicazioni ostetriche<br />
e sostenuto da disfunzione muscolare. Questa terapia è indirizzata alla risoluzione o diminuzione del dolore, attraverso il<br />
ripristino di corretti parametri muscolari e articolari e, conseguentemente, alla risoluzione delle disabilità presenti. Inoltre,<br />
in caso di comorbilità relativa a sintomi urologici e colo-proctologici, la fisioterapia è indirizzata anche al ripristino di corretti<br />
parametri comportamentali, che potrebbero, se non risolti, mantenere o peggiorare la condizione della paziente.<br />
La fisioterapia si avvale di tecniche e strumenti che vengono diversamente utilizzati a seconda della condizione della paziente<br />
e del momento terapeutico; essi infatti si differenziano per modalità di utilizzo, indicazioni e controindicazioni, evidenza<br />
scientifica. All’interno di un processo di ragionamento clinico, la loro scelta è finalizzata anche a personalizzare ogni singolo<br />
trattamento terapeutico.<br />
Le tecniche e gli strumenti utilizzabili in caso di disfunzione sessuale correlata a disfunzione muscolare sono: esercizio<br />
terapeutico, terapia manuale, biofeedback elettromiografico, elettroterapia antalgica (Tens), dilatatori vaginali, autotrattamento<br />
e trattamento domiciliare, trattamento comportamentale e modificazioni dello stile di vita, prodotti topici non farmacologici.<br />
Le terapie strumentali di biofeedback elettromiografico ed elettroterapia antalgica (Tens) non vengono utilizzate durante il<br />
periodo della gravidanza.<br />
Nel caso in cui siano presenti disfunzioni muscolo-scheletriche del cingolo pelvico che influenzano la funzione o il dolore<br />
sessuale, esse vanno trattate con la fisioterapia secondo tecniche e strumenti adeguati.<br />
La fisioterapia ha anche l’obiettivo di prevenire la trasformazione del dolore da nocicettivo a neuropatico, condizione altamente<br />
invalidante per la qualità di vita della paziente.
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• Rosenbaum TY: Physiotherapy tratment of sexual pain disorders. J Sex Marital Ther 31(4):329-40; 2005<br />
Implicazioni ostetriche del dolore sessuale femminile 41
Dolore sessuale femminile:<br />
comorbilità, diagnosi e terapia<br />
Aspetti relazionali e sociali del dolore sessuale femminile 43
44<br />
Endometriosi e dispareunia: diagnosi e terapia<br />
P. Vercellini 1 , A. Graziottin 2<br />
1 Clinica Ginecologica Mangiagalli, Università di Milano<br />
2 Centro di Ginecologia e Sessuologia Medica, H. San Raffaele Resnati<br />
L’endometriosi può colpire la sessualità della donna e della coppia con molteplici modalità.<br />
Nella donna, può provocare:<br />
a) dispareunia profonda, soprattutto in caso di adenomiosi e nelle localizzazioni alla parete vaginale posteriore e, in<br />
particolare, al fornice posteriore e ai legamenti utero-sacrali. La dispareunia profonda può essere il primo sintomo di<br />
un’endometriosi ancora altrimenti silente. Il dolore che la donna avverte durante il rapporto può essere evocato con<br />
la messa in tensione dei ligamenti utero-sacrali durante la visita ginecologica.<br />
b) inibizione secondaria del desiderio e dell’eccitazione:<br />
• per il dolore, che causa inibizione riflessa della lubrificazione e della congestione genitale, con secchezza<br />
vaginale, dispareunia e contrazione difensiva, “auto protettiva” dell’elevatore dell’ano;<br />
• per la depressione, conseguente al dolore e alle conseguenze dell’endometriosi sulla vita personale, sulla<br />
fertilità, sulla relazione di coppia;<br />
• per lo stress cronico biologico, conseguente sia al dolore fisico e psichico, sia agli aspetti iatrogeni, per la<br />
frustrazione di non essere creduta nella verità del proprio dolore e per l’effetto “nocebo” di prognosi pesanti<br />
o catastrofiste, che non lasciano spazio alla speranza di guarigione. Lo stress cronico, attraverso l’aumento<br />
persistente dei glucocorticoidi, deprime la via dopaminergica, riducendo l’energia vitale, il desiderio sessuale<br />
e la stessa capacità di provare piacere (“anedonìa”); deprime la via serotoninergica, causando depressione,<br />
e la via opiatergica, aumentando la sensibilità al dolore. Crea inoltre un’iperattività dell’amigdala, facilitando<br />
l’ansia libera (“free floating anxiety”) che aumenta sia la possibilità di percepire maggiormente il dolore, sia di<br />
contribuire ad una sessualità disfunzionale;<br />
• per l’effetto iatrogeno farmacologico di terapie quali gli analoghi, che inibendo la produzione di ormoni ovarici,<br />
riducono sì i sintomi e la progressione della malattia, ma privano - temporaneamente - la donna di un fattore<br />
trofico essenziale per la sua risposta sessuale;<br />
c) inibizione dell’orgasmo coitale:<br />
• per il dolore;<br />
• per l’inadeguata formazione della “piattaforma orgasmica”, conseguente alla inibizione della lubrificazione<br />
e della congestione genitale;<br />
• per l’impossibilità di erotizzare l’aggressività sana implicita nella penetrazione. La paura del dolore e<br />
l’ansia anticipatoria aumentano lo stato d’allerta (antierotico per definizione), impediscono l’abbandono e<br />
inibiscono la possibilità di eccitazione, di piacere e di orgasmo anche a livello centrale.<br />
Per la coppia, l’endometriosi può costituire una pesante “prova da carico” sessuale ed esistenziale, a causa:<br />
• del dolore fisico e psichico che comporta alla donna;<br />
• delle limitazioni sessuali (sessualità non penetrativa fino all’astinenza);<br />
• dei limiti procreativi fino alla franca infertilità.<br />
La difficoltà/impossibilità di avere normali rapporti sessuali può creare sintomi disfunzionali nell’uomo (caduta di desiderio,<br />
difficoltà di mantenimento dell’erezione, eiaculazione precoce), oppure aumento di aggressività e della probabilità di relazioni<br />
extraconiugali fino alla rottura della relazione di coppia.<br />
Inoltre, la secchezza vaginale e l’ipertono difensivo dell’elevatore, correlati al dolore, che ne conseguono, possono facilitare<br />
la comparsa – o peggiorare la progressione - di altre patologie in comorbilità con l’endometriosi. In particolare di:<br />
• vestibolite vulvare, perché facilitano microabrasioni del vestibolo durante la penetrazione;<br />
• sindrome della vescica dolorosa (the “evil twins”): per l’effetto traumatico del coito su uretra e trigono, in assenza<br />
di lubrificazione e congestione dei vasi periuretrali (usualmente consensuale all’eccitazione e alla congestione<br />
vaginale, clitoridea e bulbo vestibolare), per la concomitante iperattività dei mastociti loco-regionali e per il probabile<br />
“cross-talk” tra fibre nervose che innervano tessuti vicini. Va ricordato che nel dolore neuropatico la possibilità<br />
di degranulazione neurogena dei mastociti indotta per via retrograda lungo le vie sensoriali può concorrere a, o<br />
determinare, uno stato infiammatorio cronico non infettivo ma “chimico”.<br />
Obiettivi di questa presentazione sono:<br />
i. discutere le implicazioni relative al rapporto tra endometriosi e sessualità, in base alle evidenze disponibili;<br />
ii. individuare i fattori fisiopatologici che possono concorrere a causare dispareunia profonda e comorbilità associate,<br />
e che meritano di essere precocemente diagnosticati e trattati.
Sindrome della vescica dolorosa e dispareunia: diagnosi e terapia<br />
M. Cervigni<br />
U.O.C. Uroginecologia, Ospedale S. Carlo – IDI, Roma<br />
Introduzione<br />
La Sindrome della Vescica Dolorosa/Dolore Pelvico Cronico (Bladder Painful Syndrome/Chronic Pelvic Pain BPS/CPP) è una<br />
sindrome eterogenea caratterizzata da dolore pelvico cronico, frequenza ed urgenza, in assenza di infezioni del tratto urinario.<br />
Assai spesso è associata una dispareunia superficiale e profonda sostenuta da una vestibulodinia talvolta severa. Diversi<br />
studi suggeriscono che la BPS/CPP può essere più comune di quanto precedentemente ritenuto. La BPS/CPP conosciuta<br />
anche come Cistite Interstiziale (CI) è una diagnosi largamente di esclusione e la presentazione clinica è simile a quella di<br />
altri disturbi similari più comuni (1,2). Un paziente tipico può consultare fino a 5-7 specialisti prima di arrivare ad una diagnosi<br />
definitiva fatta dopo un periodo di 3-5 anni. Sebbene molti medici considerano la CI una malattia relativamente rara per la<br />
quale non esiste una trattamento efficace, attualmente esiste una reale capacità di guarigione della malattia.<br />
Epidemiologia<br />
Il Dolore Pelvico Cronico (CPP) non è soltanto una delle più frequenti condizioni ginecologiche che colpisce oltre 9 milioni di<br />
donne negli Stati Uniti, ma anche una delle più difficili da trattare (3). Attualmente non esistono criteri diagnostici standardizzati<br />
ed accettati a livello internazionale per la definizione di CPP e recentemente due studi multicentrici hanno dimostrato che più<br />
dell’80% dei pazienti con CPP avevano una partenza del Dolore dalla vescica secondario ad un danneggiamento epitaliale o<br />
alla CI(4,5).<br />
La CI è una patologia largamente presente nell’età adulta; il cui inizio è frequentemente compreso tra i 30 e i 70 anni di età con<br />
l’età media di inizio intorno ai 43 anni (6). Il disturbo è più comune nel sesso femminile in un rapporto di 5 a 1 (7). La CI riferita<br />
come “Sindrome”, si sovrappone significativamente con la Prostatite o altre malattie confondenti.<br />
Studi epidemiologici mostrano una prevalenza che può variare da 18.6/100.000 donne fino a 67/100.000 (8,9). Un problema<br />
centrale nella valutazione dell’epidemiologia della CI è la definizione della malattia. Il National Institute of Diabetes and<br />
Digestive and Kidney Diseases (NIDDK) nel 1988 publicò un elenco di criteri diagnostici a scopo di ricerca. Tuttavia questa<br />
definizione esclude tutti i casi avanzati di CI e si perdono così circa il 60% di casi clinici (10). Di fatto,usando metodi differenti,<br />
dati recenti suggeriscono che la prevalenza della CI può essere 10 volte più alto di quanto precedentemente stimato ( 11).<br />
Eziologia e patogenesi<br />
Sebbene la vera causa della CI non sia nota, numerose teorie sono state proposte .<br />
Tra queste quelle ritenute tra le più accreditate sono:<br />
• Disfunzione epiteliale<br />
Una delle principali ipotesi è che la CI sia causata da un difetto della superficie interna della mucosa vescicale (urotelio).<br />
La superficie uroteliale è ricoperta da una superficie mucinosa composta da Glicosaminoglicani (GAG) (12). Questa<br />
componente è idrofila e protegge l’urotelio da agenti potenzialmente pericolosi (batteri, proteine, ioni). In tali pazienti lo<br />
strato dei GAG è deficiente e facilita che le sostanze irritanti presenti nelle urine penetrino attraverso l’urotelio causando<br />
uno stato irritativo ed infiammatorio (13).<br />
• Attivazione delle Mast Cellule<br />
Numerosi investigatori hanno identificato un incremento del numero di mast cellule (MC) nella vescica delle pazienti<br />
affette da CI e nella muscolare e nella sottomucosa (14). L’associazione con l’incremento di MC è più forte allorchè la CI<br />
è in forma più avanzata, come nelle pazienti con Ulcere di Hunner (forma ulcerativa di CI) (15). Le MC sono presenti in<br />
prossimità delle terminazione nervose delle Ulcere di Hunner e la loro attivazione può interferire con la funzione nervosa<br />
(16). Un cut-off con un valore superiore a 25/mm 2 è considerata sinonimo di mastocitosi.<br />
• Infiammazione Neurogena<br />
Infiammazione Neurogena (IN) è considerata un altro importante meccanismo fisiopatologico della CI. La componente<br />
nervosa sensitiva della vescica si attiva per un fenomeno di “upregulation” con una forte attivazione nel sistema<br />
nervoso centrale (17). Possibili cause di attivazione nervosa sensoriale include la stimolazione o una danneggiamento<br />
al sistema nervoso periferico tramite il potassio o la presenza di sostanze tossiche nelle urine. In questo senso, vi è una<br />
cascata di eventi : aumentato livello di sostanza P nelle urine, attivazione delle MC, attivazione delle fibre C e rilascio<br />
di neurotrasmettitori nocicettivi. Possibili fattori causali che scatenano questa cascata di eventi includono: stress,<br />
cambiamenti ormonali (ciclo mestruale e menopausa) (18).<br />
• Autoimmunità<br />
L’Autoimmunità è un’altra possibile componente del processo patologico della CI. Molti dei sintomi della CI sono simili a<br />
quelli di altre malattie autoimmuni quali: Fibromialgia, Sindrome della Stanchezza Cronica, Sindrome di Sjogren, Sindrome<br />
dell’Intestino Irritabile, Lupus Eritematoso Sistemico, Artrite Reumatoide (19,20).<br />
Dolore sessuale femminile: comorbilità, diagnosi e terapia 45
46<br />
Diagnosi<br />
L’abilità a diagnosticare le forme iniziali o moderate dipende dalla consapevolezza del medico. Nonostante la mancanza di<br />
dati per una valutazione clinica certa, la definizione dell’NIDDK è l’unica riconosciuta a livello internazionale, sebbene troppo<br />
restrittiva come strumento clinico.<br />
La valuatzione diagnostica dovrebbe:<br />
1. identificare sintomi di dolore, urgenza e frequenza<br />
2. escludere altre malattie confondibili<br />
3. usare questionari di valutazione specifica (Pain Urgency/Frequency Symptom Score – PUF e O’Leary/Sant Questionnaire)<br />
Una attenta storia clinica ed un esame fisico dovrebbero evidenziare la durata dei sintomi ed il comportamento sessuale.<br />
L’esame pelvico può rilevare la dolorabilità vescicale o gli altri Trigger Point. Il test di sensibilità al Potassio (PST) si basa sulla<br />
ipotesi che la disfunzione uroteliale possa facilitare l’ingresso degli ioni potassio attraverso la mucosa vescicale, che una<br />
volta superata la barriera depolarizzano le terminazioni nervose della muscolare vescicale (detrusore) causando i sintomi di<br />
dolore, urgenza e frequenza (21). Usando il test al Potassio, Parsons riferisce una risposta positiva nell’85% dei casi di pazienti<br />
con CI (22). La Cistoscopia è fondamentale per valutare la presenza di glomerulations o le classiche ulcere di Hunner. La<br />
procedura dovrebbe essere effettuata in narcosi con idrodistensione secondo i criteri dell’ NIDDK per confermare la diagnosi<br />
di CI (23). La Valutazione Urodinamica non è strettamente necessaria se non sono presenti specifiche disfunzioni minzionali<br />
(flusso intermittente, disuria severa, capacità ridotta, iperattività, ecc). Una altra indagine utile alla valutazione di queste<br />
pazienti è la Vulvoscopia associata al Q-tip touch screen per effettuare un Mapping perineale del dolore e per identificare i<br />
vari Trigger Point.<br />
Conclusioni<br />
La CI è una delle patologie croniche più invalidanti soprattutto nel sesso femminile Le pazienti soffrono per la conseguenza<br />
di questa Sindrome assai spesso mal diagnosticata o sottovalutata. Questo è dovuto in parte alla complessità ed agli aspetti<br />
multifattoriali della patologia e d’altro canto alla scarsa attenzione posta dalla Comunità Scientifica. E’ ormai nota una possibile<br />
correlazione tra BPS/CPP e Vestibulodinia, riconoscendo l’infiammazione pelvica di verosimile origine neurogenica alla base<br />
di questa Sindrome polifattoriale e poliviscerale. Un grande miglioramento è stato fatto in questa area negli ultimi 10 anni con<br />
positive aspettative nel futuro di queste donne.<br />
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2000
Il dolore vulvare: implicazioni neurologiche e muscolari<br />
L. Bertolasi<br />
U.O. di Neurologia, Ambulatorio per i disturbi del movimento dell’età pediatrica, Policlinico G. B. Rossi, Università<br />
degli Studi di Verona<br />
Il mantenimento della continenza urinaria e rettale, lo svuotamento urinario e rettale, le funzioni sessuali sono la conseguenza<br />
del corretto coordinamento tra attività della vescica urinaria e dei suoi sfinteri, del retto e dei suoi sfinteri e tra muscoli che<br />
costituiscono il piano perineale. Tali meccanismi dipendono direttamente dall’integrità di un complesso sistema di controllo<br />
neurale, che coinvolge vie nervose periferiche e centrali.<br />
La complessità anatomo-fisiologica del piano pelvico e degli organi ad esso connessi, conferisce allo studio neurofisiologico<br />
un ruolo importante nella comprensione dei meccanismi che ne consentono il corretto funzionamento e nella rilevazione dell<br />
possibili alterazioni.<br />
Lo studio neurofisiologico del pavimento pelvico si basa sulla rilevazione dell’attività elettrica generata dalle fibre muscolari<br />
striate in condizioni basali e durante attività volontaria e riflessa, sulla valutazione della velocità di conduzione della componente<br />
nervosa motoria e sensitiva dei muscoli che lo costituiscono e sull’analisi delle vie centrali oltre che sulla rilevazione dell’integrità<br />
della componente autonomica.<br />
Elettromiografia<br />
A differenza della restante muscolatura striata, i muscoli appartenenti alla linea mediana ed in particolare del piano pelvico<br />
presentano un’attività tonica a riposo caratterizzata dal reclutamento di poche unità motorie che scaricano a bassa frequenza.<br />
Nel soggetto sano, lo sforzo volontario incrementa il reclutamento fino a raggiungere l’interferenza mentre il ponzamento<br />
inibisce la scarica di ogni unità motoria realizzando il silenzio elettrico.<br />
La rilevazione viene generalmente eseguita con elettrodo ad ago concentrico. L’indagine standard con ago concentrico<br />
consiste nell’introduzione dell’ago-elettrodo nel muscolo per rilevare l’attività dei potenziali di unità motoria a riposo e durante<br />
l’attività volontaria e riflessa. Questa metodica di studio consente una valutazione qualitativa e quantitativa dell’innervazione<br />
delle fibre muscolari, documentando quadri di denervazione acuta o cronica, totale o parziale, di reinnervazione o quadri di<br />
iperattività muscolare.<br />
Nelle stuazioni caratterizzate da ipertono muscolare del piano pelvico, accanto ad un’attività tonica di base, il più delle volte<br />
ricca, coesiste una mancata inibizione del reclutamento durante il ponzamento.<br />
VDC motoria del nervo pudendo<br />
La determinazione del tempo di latenza del nervo pudendo è un’indagine facilmente eseguibile con il cosiddetto elettrodo del<br />
“St Mark’s Hospital” in grado di valutare l’integrità funzionale della via motoria periferica. In alcuni pazienti con incontinenza<br />
si rilevano tempi di latenza molto lunghi e in soggetti con sequele chirurgiche o prolasso rettale completo si può dimostrare<br />
un’alterazione.<br />
Riflessi sacrali<br />
Elettrofisiologicamente i riflessi sacrali sono risposte riflesse dei muscoli perineali e pelvici in seguito a stimolazione elettrica<br />
della regione urogenitale. I due riflessi più comunemente evocati a livello sacrale sono il bulbocavernoso e il pudendo-anale.<br />
La branca afferente e quella efferente di entrambi i riflessi si collocano a livello del nervo pudendo e trovano un’integrazione<br />
centrale a livello di S2-S4.<br />
Sono costituiti da due risposte, una più precoce (R1) e una più tardiva (R2).<br />
La risposta R1 appare stimolo-dipendente e mostra una spiccata tendenza all’abitudine. Si ritiene che la risposta R1 sia mediata<br />
da circuiti oligosinaptici complessi.<br />
La risposta R2, più tardiva, polisinaptica, è l’espressione del controllo soprasegmentale.<br />
La valutazione dei riflessi sacrali da stimolo elettrico del nervo dorsale del pene o del clitoride, assume una notevole importanza<br />
nei pazienti con lesioni della cauda equina o del secondo motoneurone, sebbene il riscontro di una latenza normale del riflesso<br />
non possa escludere la possibilità di una lesione assonale nell’arco riflesso. Riflessi sacrali con latenze molto brevi possono<br />
suggerire la presenza di una tethered cord, ma sono stati descritti anche pazienti con lesioni soprasacrali che presentavano<br />
un riflesso diminuito in latenza.<br />
Ma il corretto e fisiologico funzionamento dell’apparato muscolare pelvico è il risultato di un equilibrato controllo eccitatorio<br />
e inibitorio sulle vie finali ultime effettrici. Così anche l’incrementata ampiezza delle risposte riflesse, in particolare della R2,<br />
documenta la presenza di un patologico ridotto controllo inibitorio che clinicamente si esprime con una eccessiva attività<br />
muscolare. Il vaginismo, caratterizzato da spasmi muscolari involontari, ne rappresenta il tipico esempio.<br />
Penziali evocati somatosensitivi da stimolo del nervo pudendo.<br />
I potenziali evocati somatosensitivi (PESS) del nervo pudendo si ottengono dalla stimolazione elettrica del nervo dorsale del<br />
pene o del clitoride, rispettivamente nell’uomo o nella donna mediante elettrodi ad anello o a placca penieni e la registrazione<br />
delle risposte evocate viene effettuata a livello lombare e corticale.<br />
La registrazione dei PESS corticali del nervo pudendo, da stimolo elettrico del nervo dorsale del pene o del clitoride sembra<br />
essere una metodica utile nel monitoraggio intraoperatorio dei pazienti con lesioni del cono o della cauda equina, sottoposti<br />
ad intervento chirurgico.<br />
Le risposte di origine corticale rapprendano anche il frutto di una integrazione ed elaborazione del segnale proveniente dalla<br />
periferia. Così come già descritto per gli arti inferiori, anche per i PESS da stimolo del nervo pudendo, la risposta corticale N50<br />
può dimostrare una mancata inibizione, con la tecnica del doppio stimolo, in situazioni cliniche di iperattività muscolare a livello<br />
del pavimento pelvico come nel vaginismo.<br />
Dolore sessuale femminile: comorbilità, diagnosi e terapia 47
<strong>Vulvodinia</strong>, dispareunia<br />
e contraccezione ormonale<br />
Dolore sessuale femminile: comorbilità, diagnosi e terapia 49
50<br />
Innocente?<br />
A. Graziottin<br />
Direttore del Centro di Ginecologia, H. San Raffaele Resnati, Milano<br />
La contraccezione moderna è nata con l’obiettivo di separare la procreazione dalla sessualità in modo controllato, sicuro,<br />
efficace e reversibile.<br />
Due sono i corollari positivi principali: dare alla genitorialità la dimensione della scelta, nei tempi e nei modi, specialmente per<br />
la donna, e dare alla sessualità una maggiore dimensione ludica e creativa: emozioni, affetti, piacere e soddisfazione fisica<br />
e psichica. Tuttavia, l’accusa di “lesa sessualità” da parte della contraccezione, specialmente ormonale, è periodicamente<br />
riattivata da ricerche scientifiche e rilanciata con clamore sui media.<br />
Due le critiche più recenti.<br />
1) L’incremento persistente della SHBG, oltre la sospensione del contraccettivo orale. Poiché la quantità di testosterone<br />
libero è modulata dal livello di SHBG, alcuni ricercatori ipotizzano che questo incremento sia responsabile sia della<br />
caduta di desiderio lamentata da molte donne in corso di contraccezione ormonale, sia dell’onda lunga di inibizione<br />
del desiderio stesso che in molte donne persisterebbe oltre la sospensione del contraccettivo. Inibizione cui<br />
potrebbero conseguire anche difficoltà di lubrificazione e dispareunia.<br />
2) L’incremento significativo della vulvodinìa nelle donne che hanno fatto uso precedente di contraccettivi ormonali,<br />
specie se usati prima di 18 anni.<br />
Obiettivo di questa presentazione è:<br />
• discutere le implicazioni relative al rapporto tra contraccezione ormonale e sessualità, in base alle evidenze<br />
disponibili;<br />
• evidenziare i bias che possono indurre ad una erronea colpevolizzazione della contraccezione ormonale;<br />
• individuare i fattori fisiopatologici che possono concorrere a causare dispareunia e vulvodinìa e che meritano<br />
di essere precocemente diagnosticati e trattati per evitare cronicizzazioni che possono concorrere a patologie<br />
sessuali.<br />
Infine verrà discusso il peso relativo dei fattori biologici, motivazionali e relazionali presenti nell’uso di un determinato<br />
contraccettivo nonché dell’importanza del dialogo medico-paziente nell’affrontare in modo appropriato anche le implicazioni<br />
sessuali della contraccezione.
Colpevole?<br />
F. Murina<br />
Primo Referente Servizio di Patologia Vulvare, Ospedale V. Buzzi, Università di Milano<br />
Direttore Scientifico <strong>Associazione</strong> Italiana <strong>Vulvodinia</strong><br />
E’ stato evidenziato come fattori ormonali correlati agli estrogeni ed al testosterone possono svolgere un ruolo rilevante nella<br />
vestibolodinia.<br />
Le donne con vestibolodinia hanno una espressione significativamente ridotta di recettori estrogenici in sede vestibolare, ciò<br />
spiega la frequente osservazione un assottigliamento della mucosa vestibolare che appare più fragile e vulnerabile.<br />
Il ruolo degli androgeni nella vestibolodinia è di recente introduzione ed appare molto interessante dal punto di vista<br />
concettuale.<br />
Il tessuto vestibolare è di derivazione dal seno urogenitale, che è embriologicamente analogo alle ghiandole urogenitali del<br />
maschio.<br />
Queste ghiandole esprimono un’alta concentrazione di recettori androgenici, che implicano come un’adeguata quantità di<br />
testosterone è essenziale per il mantenimento di un corretto trofismo tissutale.<br />
Analogamente a quanto avviene per gli estrogeni, anche per gli androgeni è stato dimostrato come nelle donne con<br />
vestibolodinia, c’è una minor espressione recettoriale a livello vestibolare.<br />
Uno studio clinico ha comparato 138 pazienti con vestibolodinia rispetto a 309 controlli, rilevando che le donne che avevano<br />
usato estro progestinici contraccettivi (E-P) erano 6.66 volte più a rischio di sviluppare una vestibolodinia rispetto a quelle<br />
non li avevano mai assunti ; inoltre se l’assunzione era avvenuta prima dei 16 anni, il rischio relativo raggiungeva le 9.3 volte,<br />
in particolare se l’uso era stato protratto dai 2 ai 4 anni.<br />
Gli ormoni contenuti negli E-P agiscono negativamente nella vestibolodinia attraverso un meccanismo di down-regulation<br />
dei recettori estrogenici nel tessuto vulvo-vaginale. Questi, inoltre, modificano la quantità e la qualità del muco, rendendo più<br />
vulnerabile la mucosa vestibolare, che diventa maggiormente irritabile da parte delle secrezioni vaginali fisiologicamente ad<br />
un ph acido, tipico dell’età fertile della donna.<br />
Test di valutazione sensitiva (soglia quantitativa di percezione termico-tattile) eseguiti in sede vestibolare, hanno evidenziato<br />
come nelle donne che assumono E-P vi sia una soglia di percezione tattile al dolore significativamente più bassa rispetto ai<br />
controlli, in particolare nella parte posteriore del vestibolo.<br />
Queste evidenze suggeriscono come l’uso degli E-P può indurre un incremento della sensibilità della mucosa vestibolare in<br />
donne sane, contribuendo allo sviluppo di una vestibolodinia.<br />
Analizzando la dose e la composizione degli E-P, si è evidenziato come non tutti i prodotti si comportano allo stesso modo nei<br />
confronti della vulvodinia. I preparati a basso contenuto estrogenico (
La vulvodinia: il dilemma del<br />
dolore “senza cause apparenti”<br />
La vulvodinia: il dilemma del dolore “senza cause apparenti” 53
54<br />
Eziopatogenesi e semeiologia<br />
A. Graziottin 1 , F. Murina 2<br />
1 Direttore del Centro di Ginecologia, H. San Raffaele Resnati, Milano<br />
2 Primo Referente Servizio di Patologia Vulvare, Ospedale V. Buzzi, Università di Milano. Direttore Scientifico<br />
<strong>Associazione</strong> Italiana <strong>Vulvodinia</strong><br />
Il termine vulvodinìa definisce la sindrome dolorosa vulvare. La vulvodinìa può essere spontanea o provocata.<br />
Dal punto di vista etiologico, la vulvodinìa è in genere multifattoriale, ed è caratterizzata da:<br />
1) fattori predisponenti:<br />
• biologici, costituiti da una iper-reattività del mastocita, probabilmente geneticamente determinata, a stimoli<br />
infiammatori infettivi, per esempio da candida, chimici, fisici, traumatici (incluso in microtrauma introitale<br />
durante la penetrazione in condizioni di secchezza vaginale e/o di ipertono dell’elevatore associato o meno<br />
a vaginismo); da iper-reattività del sistema muscolare locale con iperattività primaria (miogena), che può<br />
associarsi a stipsi ostruttiva, o acquisita; da iperreattività del sistema del dolore, periferico e centrale, cui<br />
può concorrere una più alta ansia di tratto, costituzionale;<br />
• psicogeni, costituiti da traumi psichici, abusi fisici o sessuali, negletto affettivo, che attivano una risposta<br />
cronica da stress attraverso il “corticotropin-releasing factor (CRF) signaling pathways”, con alterazioni<br />
centrali e periferiche conseguenti alla attivazione surrenalica e alla iperproduzione di glucocorticoidi che<br />
aumentano la vulnerabilità del sistema nervoso, immunitario e muscolare a noxae e stimoli algogeni esogeni<br />
and endogeni, nonché ad alterazioni del sonno;<br />
2) fattori precipitanti:<br />
• biologici, costituiti da antibiotici, che possono scatenare un’infezione ricorrente da candida;<br />
rapporti sessuali, per le microabrasioni che possono indurre a livello della mucosa vestibolare, specie se<br />
già infiammata; traumi meccanici, anche sportivi (ciclismo o spinning); lesioni iatrogene, post-episiotomia;<br />
post laser-terapia, post-chemio o radioterapia pelvica; disendocrinie, quali il diabete con cattivo controllo<br />
glicemico e candida secondaria recidivante;<br />
• psicogeni, per traumi acuti sessuali (abusi), affettivi, emotivi;<br />
3) fattori di mantenimento:<br />
• biologici e psicogeni, costituiti da persistenza di uno o più fattori predisponenti e/o precipitanti, per<br />
inadeguata diagnosi, omissione diagnostica, insufficiente terapia;<br />
Dal punto di vista fisiopatologico<br />
• La vestibolite vulvare, quadro clinico che ha un’etiologia di tipo infiammatorio, è caratterizzata da:<br />
- iperattività del mastocita, che è il direttore d’orchestra di tutta la risposta flogistica locale. Esso libera nel<br />
tessuto fattori dell’infiammazione (citochine, sostanza P, tumor-necrosis-factor alpha; sostanze vasoattive)<br />
che promuovono il rossore e l’edema tessutale, il bruciore e il dolore; serotonina; fattori neurotrofici (Nerve<br />
Growth Factor) che stimolano la proliferazione delle fibre nervose del dolore; enzimi ad azione litica (triptasi<br />
ed eparanasi) che distruggono il connettivo del tessuto infiammato, assottigliando la mucosa e aumentando<br />
la vulnerabilità a “traumi” anche minimi, quali la penetrazione in condizione di secchezza vaginale e/o di<br />
spasmo delle fibre nervose;<br />
- iperattività delle fibre nervose del dolore, A delta e C, che proliferano verso gli strati più superficiali della<br />
mucosa vestibolare. L’aumento di numero concorre all’iperalgesia mentre lo spostamento delle fibre<br />
nervose verso gli strati più superficiali della mucosa spiega il viraggio percettivo da stimolo tattile a dolore<br />
urente (“allodinìa”), in caso di contatto per visita ginecologica o con rapporto;<br />
- iperattività del muscolo elevatore dell’ano, che può essere primaria (“miogena”) presente in circa il<br />
28% delle vestiboliti vulvari con dispareunia lifelong, o acquisita, quando la contrazione è difensivamente<br />
evocata dallo stato infiammatorio locale.<br />
• La vulvodinìa disestesica, che include tutti i quadri in cui il sintomo dolore non correla con alcun dato semeiologico<br />
apprezzabile alla visita ginecologica, pur accuratissima. In questi casi la vulvodinìa è espressione di:<br />
- dolore neurologico: da sindrome da intrappolamento del nervo pudendo, post chirurgica o post traumatica,<br />
dopo traumi sacro-coccigei, per compressione di una o più delle branche del pudendo provenienti da<br />
S2,S3,S4; da traumi acuti o cronici del medesimo, a livello vulvare, per esempio nel ciclismo; da sclerosi<br />
multipla, che abbia interessato il pudendo; da neuropatia periferica iatrogena, per esempio postchemioterapia,<br />
post-radioterapia o post- laserterapia vulvare. Le evidenza anatomopatologiche dipendono
dalla patologia di base;<br />
- dolore neuropatico, in cui il viraggio da dolore nocicettivo si caratterizza per la riduzione/perdita dei segni<br />
almeno macroscopici dell’infiammazione e per la predominanza del sintomoalgico, che risulta generato<br />
lungo le vie e i centri del dolore. Dati recenti suggeriscono tuttavia che anche nel dolore neuropatico possa<br />
persistere una componente infiammatoria sottosoglia.<br />
Dal punto di vista semeiologico<br />
• La vulvodinìa a genesi infiammatoria, la cosiddetta vestibolite vulvare, è caratterizzata dai segni tipici<br />
dell’infiammazione, con prevalenza di variabile rossore vestibolare, del dolore/bruciore, specialmente alle h.5 e alle<br />
h.7, se si guardi l’entrata vaginale come un quadrante dell’orologio, e della lesione funzionale (dispareunia introitale).<br />
Edema e calore sono più frequenti nelle vestiboliti associate a infezione da candida. Il dolore può essere spontaneo<br />
o provocato dal contatto con il dito guantato o con un cotton fioc mosso in modo random sulla vulva e sull’introito<br />
vaginale, per valutare la “mappa del dolore”. La quantizzazione va fatta per ciascun punto con scala analogica da<br />
zero a dieci. Il dato va registrato in cartella anche per monitorare nel tempo progressivi miglioramenti.<br />
Accanto a questi, è presente una variabile contrazione dell’elevatore dell’ano che può essere dolente o mialgico.<br />
La mialgia può essere localizzata o associarsi a fibromialgia sistemica. All’esame obiettivo è possibile visualizzare la<br />
contrazione del muscolo elevatore attraverso la retrazione del centro tendineo del perineo. Un’emorroide può essere<br />
più evidente, spesso alle ore 12 dello sfintere anale, in caso di comorbilità con stipsi ostruttiva. All’esplorazione, la<br />
contrazione del muscolo elevatore può essere evidenziata, alla palpazione alla sua inserzione sulla spina ischiatica<br />
bilateralmente, in forma di punto di dolorabilità localizzata (“tender point”) o punto di dolorabilità che si irradia<br />
in forma non metamerica e/o verso la vulva e/o verso la pelvi (“trigger point”). Questa dolorabilità è in genere più<br />
accentuata alla pressione sulla spina ischiatica di sinistra, in circa il 70-75% dei casi, per asimmetrie nella contrazione<br />
del muscolo elevatore (spesso associate a problemi posturali).<br />
• La vulvodinìa disestesica è per definizione muta dal punto di vista dell’esame obiettivo. Medici differenti possono<br />
tuttavia evidenziare segni di iperattività del muscolo elevatore, mialgia localizzata, o altri segni, in base all’accuratezza<br />
dell’esame e all’attenzione a possibili comorbilità.<br />
Semeiologia: esame obiettivo in caso di comorbilità associate a vulvodinìa<br />
• Comorbilità con sindrome della vescica dolorosa (dalle cistiti ricorrenti post-coitali alla cistite interstiziale): la<br />
palpazione può evidenziare dolorabilità in zona uretrale, e/o trigonale.<br />
• Comorbilità con endometriosi: l’esame obiettivo può evidenziare placche endometriosiche a livello della parete<br />
vaginale posteriore, specie del fornice vaginale, e/o dolorabilità specifica alla messa in tensione dei ligamenti utero<br />
sacrali, suggestiva di una localizzazione pelvica di endometriosi profonda. In caso di dischezia (defecazione dolorosa,<br />
specie in coincidenza con il ciclo), la esplorazione rettale potrebbe evidenziare una o più placche endometriosiche.<br />
Eventuali retrazioni cicatriziali della parete del colon, conseguenti all’infiammazione cronica associata ai focolai<br />
endometriosi, sono meglio evidenziabili con clisma opaco.<br />
• Comorbilità con sindrome del colon irritabile (IBS Irritable Bowel Syndrome): è obiettivabile l’iperattività del<br />
muscolo elevatore che può complicarsi con anismo in caso di IBS nella variabile stipsi ostruttiva primaria (lifelong).<br />
A livello addominale, la palpazione può evidenziare meteorismo, corda colica e variabile dolorabilità nella regione<br />
delle fosse iliache o delle flessure del colon.<br />
• Comorbilità con fibromialgia: è obiettivabile la dolorabilità elettiva alla palpazione di alcuni o tutti i 18 punti tipici<br />
della sindrome fibromialgica.<br />
La vulvodinia: il dilemma del dolore “senza cause apparenti” 55
56<br />
Le implicazioni psicosessuologiche<br />
M. Puliatti<br />
Presidente <strong>Associazione</strong> Italiana <strong>Vulvodinia</strong> O.N.L.U.S.<br />
Negli ultimi anni, molti studi si sono concentrati nell’individuare gli esiti dell’impatto della vulvodinia sulla qualità della vita,<br />
relazionale e sessuale della donna e sull’individuazione di fattori predisponenti quali ad esempio traumi sessuali, familiarità<br />
per disagi psicologici e per disfunzioni sessuali, esperienze pregresse di dolore, aborto e conflitti sessuo-relazionali, che<br />
possono insieme a fattori organici, genetici e infettivi, creare una vulnerabilità psicobiologia all’insorgenza della malattia<br />
(Puliatti, 2010 a).<br />
Da un punto di vista psicofisiologico la vulvodinia (Puliatti, 2010) si può inquadrare all’interno del più ampio quadro clinico<br />
delle sindromi dolorose. Il dolore è un fenomeno percettivo molto complesso multidimensionale, in cui pensieri, emozioni e<br />
comportamenti ne influenzano la formazione, la percezione e il mantenimento. Ad esempio fattori squisitamente psicologici<br />
possono causare iper-reattività muscolare nei confronti di uno stress psicologico; sebbene questo fenomeno non possa<br />
essere considerato un indicatore diretto del dolore, tuttavia l’iper-reattività muscolare allo stress psicologico può contribuire<br />
allo spasmo muscolare e pertanto all’aumento dell’effetto nocicettivo e all’esarcebazione del dolore. Il dolore a sua volta può<br />
agire come ulteriore fattore di stress e accrescere la tensione muscolare, nonché provocare la formazione di trigger point<br />
perpetuando l’ormai noto ciclo tensione-dolore-tensione (Rossi, 2004, Ercolani, Pasquini, 2007; Puliatti, 2010 a, b).<br />
La spiegazione di questo meccanismo è prettamente psicofisiologica, poiché l’attività elettrica dei trigger point si incrementa<br />
durante un’attività stressante (Wise, Anderson, 2008).<br />
Il Sistema Nervoso Autonomo (SNA) regola tutte le funzioni di base del nostro organismo, operando autonomamente senza<br />
il nostro controllo ed è l’attivatore delle nostre risposte di sopravvivenza. Il SNA comprende Il Sistema Nervoso Simpatico<br />
(SNS) che aiuta il corpo a prepararsi alla minaccia e il Sistema Nervoso Parasimpatico (SNP) che aiuta a scaricare la tensione<br />
dell’attivazione quando la minaccia è cessata, questo è un processo che di solito avviene naturalmente in un continuo ciclo<br />
di carica- scarica della tensione (Grafico 1) (Levine, 2000).<br />
Grafico 1<br />
La risposta sana ad una minaccia del Sistema Nervoso<br />
Quando questo processo naturale di tensione, scarica non avviene, il Sistema Nervoso rimane bloccato sul Simpatico, con<br />
una iperreattività del Sistema Nervoso Simpatico, in cui la persona rimane in continuo stato di allarme e di tensione muscolare<br />
(Grafico 2) (Levine, 2000; Wise, Anderson, 2008; Bitzer 2009).
Grafico 2<br />
La risposta anomala ad una minaccia del Sistema Nervoso<br />
Per quello che riguarda invece la percezione del dolore, tra le aree cerebrali implicate ci sono quelle che elaborano pensieri<br />
ed emozioni complessi. Corteccia prefrontale e amigdala potrebbero mediare gli effetti del dolore cronico sulla cognizione,<br />
mentre la corteccia anteriore del cingolo, coinvolta negli aspetti emotivi del dolore, potrebbe avere un ruolo in alterazioni<br />
delle emozioni, come la depressione, associate al dolore cronico. Il dolore non stimola solo le aree sensoriali del cervello<br />
ma attiva anche intensamente aree implicate nelle emozioni, per esempio la corteccia anteriore del cingolo, che presiede gli<br />
aspetti emotivi del dolore, e l’amigdala, che fa da mediatrice nelle sensazioni, compresa la paura. Nel dolore cronico queste<br />
aree possono diventare iperattive, e possono avere un ruolo importante nelle reazioni intensificate alla stimolazione (Porreca,<br />
Price, 2010).<br />
Una reazione emotiva sproporzionata ad un evento stressante, allo sviluppo di una infezione o di una sintomatologia dolorosa,<br />
può quindi giocare un ruolo importante nella cronicizzazione della sintomatologia dolorosa, perpetuando un circolo vizioso<br />
che partendo dalla paura del dolore, innesca meccanismi di aumento di tensione muscolare, aumentando o generando il<br />
dolore stesso (Puliatti, 2010 a, b).<br />
L’ansia sembra essere un tratto costante di queste pazienti, che in situazioni critiche sono portate ad attivare reazioni<br />
ansiose di intensità medio-alta, manifestando un’intolleranza verso situazioni nuove e/o di incertezza e verso i cambiamenti.<br />
Il collegamento tra ansia e dolore è costituito dal sistema nervoso simpatico, la cui stimolazione abbassa la soglia del dolore<br />
e aumenta l’attività spontanea dei nocicettori (Ercolani, Pasquini, 2007; Puliatti b).<br />
Appare chiaro quindi, perché il ruolo delle implicazioni psicosessuali nella vulvodinia ormai sia ampiamente studiato, sia<br />
perché tutte le patologie che sono in grado di alterare l’equilibrio vulvo-vaginale esercitano un profondo impatto nella vita<br />
sessuale di una donna sia perché gli organi genitali rappresentano il luogo simbolico in cui i conflitti sessuali e relazionali ed<br />
eventi traumatici trovano modo di esprimersi (Puliatti, 2010 b).<br />
La vulvodinia è un problema che include elementi psicosomatici, sessuali e fattori relazionali rilevabili rispetto la normale<br />
popolazione. Possono inoltre essere presenti disturbi subclinici sotto diagnosticati quali difficoltà ad esprimere le proprie<br />
emozioni, ma anche distorsioni circa l’immagine corporea e dei propri genitali (Jantos, 1997; Puliatti, Petrocelli, 2006;<br />
Gianantonio, Puliatti, 2007; Puliatti a, b, c), come si può notare ad esempio nel disegno dei genitali rappresentato da una<br />
paziente vulvodinica di 28 anni (Figura 1-2).<br />
Figura 1<br />
Disegno dei genitali esterni di paziente vulvodinica di 28 anni<br />
La vulvodinia: il dilemma del dolore “senza cause apparenti” 57
58<br />
Figura 2<br />
Disegno organi interni disegnati dalla stessa paziente<br />
Abusi sessuali, disturbi affettivi, disturbi sessuali, depressione e ansia mettono queste donne nelle condizioni di focalizzarsi<br />
su aspetti negativi di ogni esperienza, specie se dolorosa, tendendo a minimizzare i risultati positivi (Graziottin, Giovannini,<br />
2006; Giannantonio, Puliatti, 2007; Puliatti 2010 a, b, c).<br />
La donna si può sentire più vulnerabile, impotente, può provare una sensazione di minor controllo sul suo corpo e quindi può<br />
percepirsi come inadeguata rispetto al suo ruolo sessuale (Grafico 3).<br />
Grafico 3<br />
Implicazioni psicosessuali della vulvodinia<br />
Sensazione di<br />
impotenza<br />
Sensazione di<br />
mancanza di<br />
controllo<br />
delle<br />
sensazioni del<br />
proprio corpo<br />
<strong>Vulvodinia</strong><br />
Blocco<br />
nell’intimità<br />
sessuale<br />
Sensazione di<br />
difettosità
Al di là che i fattori psicologici siano primari o secondari in questa sindrome, appare chiaro come sia necessaria l’integrazione<br />
della psicoterapia all’approccio più di tipo ginecologico.<br />
Un approccio integrato che dovrebbe includere la riduzione dell’ansia e della tensione muscolare, il trattamento delle<br />
disfunzioni sessuali concomitanti ed eventuali problematiche di coppia, la desensibilizzazione e la gestione del dolore, il<br />
miglioramento delle proprie capacità di autoefficacia nell’affrontare la malattia e il trattamento di eventuali eventi traumatici<br />
pregressi.<br />
Riferimenti bibliografici<br />
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24; 2009<br />
• Ercolani M. Pasquini L: La percezione del dolore. Il Mulino, Bologna, 2007<br />
• Giannantonio M, Puliatti M: Conseguenze sessuologiche e uro-ginecologiche a lungo termine dell’abuso sessuale<br />
infantile: considerazioni diagnostiche e implicazioni terapeutiche. XIV Congresso AIAMC, Genova, 2007<br />
• Graziottin A. Giovannini N: La vestibolite vulvare: prospettive terapeutiche. In Benassi L. Graziottin A. <strong>Vulvodinia</strong> e<br />
vestibolite vulvare. CIC, Roma, 2006<br />
• Jantos M: The vestibulitis syndrome. Medical and Psychosexual assessment. Appl Psychophisiology Biofeedback<br />
33(1):29-38; 1997<br />
• Levine P: Traumi e shock emotivi. Come uscire dall’incubo di violenze, incidenti e esperienze angosciose.<br />
Macroedizioni, Diegaro di Cesena, 2000<br />
• Porreca F. Price T. Quando il dolore non passa. Mente e Cervello 62: 76-85, 2010<br />
• Puliatti M. Petrocelli V: Rappresentazione grafica delle donne con vulvodinia. Medicina Psicosomatica 51(3):111-<br />
1117; 2006<br />
• Puliatti M: L’approccio psicosessuologico alla vulvodinia. In Dionisi B. Murina F. Puliatti M. <strong>Vulvodinia</strong>: linee guida<br />
d’indirizzo. CIC, 2010 a (in stampa)<br />
• Puliatti M: Psicosomatica del dolore pelvico cronico femminile. SEU, Roma, 2010 b<br />
• Puliatti M: L’EMDR nel trattamento del dolore uro-ginecologico. Medicina Psicosomatica, 2010 c (in stampa)<br />
• Rossi N: Psicologia clinica delle professioni sanitarie. Il Mulino, Bologna, 2004<br />
• Wise D: Anderson R. A headache in the pelvis: a new understanding and treatment for chronic pelvic pain syndromes.<br />
National Center for Pelvic Pain Research, Occidental, CA, 2008<br />
La vulvodinia: il dilemma del dolore “senza cause apparenti” 59
60<br />
Strategie terapeutiche<br />
F. Murina 1 , A. Graziottin 2<br />
1 Primo Referente Servizio di Patologia Vulvare, Ospedale V. Buzzi, Università di Milano. Direttore Scientifico<br />
<strong>Associazione</strong> Italiana <strong>Vulvodinia</strong><br />
2 Direttore del Centro di Ginecologia, H. San Raffaele Resnati, Milano<br />
La terapia della vulvodinia non è legata ad un protocollo terapeutico standardizzato e l’impostazione della cura deve essere<br />
personalizzata in relazione alle peculiarità di ogni paziente.<br />
Ciò nonostante il clinico che gestisce la malattia deve costruire un programma che sia razionale, strutturato, multidisciplinare<br />
e, soprattutto, scevro da elementi di casualità. Si deduce, pertanto, che la terapia della vulvodinia può prevedere più strumenti<br />
da utilizzarsi in modo sincrono o metacrono.<br />
Analizzando gli elementi fisiopatologici basilari della malattia, un orientamento terapeutico prevede l’applicazione di cure nei<br />
seguenti campi d’intervento:<br />
1. alterazione delle fibre nervose nocicettive e dei meccanismi di percezione del dolore a livello del sistema nervoso<br />
centrale;<br />
2. iperattività mastocitaria;<br />
3. alterazione del pattern di contrattilità della muscolatura del pavimento pelvico;<br />
4. azione sui fattori predisponenti e precipitanti.<br />
Alterazione delle fibre nervose nocicettive<br />
• TENS (Transcutaneous Electric Nerve Stimulation) - La tecnica prevede l’applicazione di uno stimolo elettrico nei<br />
confronti delle terminazioni nervose sottocutanee; in relazione ai parametri utilizzati (ampiezza e durata dell’impulso),<br />
è possibile agire sulle terminazioni nervose attraverso un meccanismo di neurofisiologico mirato. Il meccanismo<br />
d’azione della Tens è sostenuto dall’attivazione di sistemi d’inibizione periferica degli stimoli nocicettivi (teoria del<br />
“gate control”), nonché dallo stimolo alla produzione e liberazione di oppiodi endogeni, neuropeptidi e neuromediatori<br />
ad azione analgesica; entrambi i meccanismi d’azione non hanno una semplice azione sintomatica, ma agiscono con<br />
sinergia e gradualità ottenendo una sorta di “reset” del sistema nocicettivo, che si era abituato a veicolare in modo<br />
anomalo la percezione del dolore (iperestesia ed allodinia). L’efficacia della tecnica è stata validata in uno studio<br />
randomizzato con placebo, nel quale si è evidenziata una percentuale di efficacia nel 75% delle pazienti; in questo<br />
caso i parametri di stimolazione sono stati scelti tenendo conto di due aspetti: le caratteristiche delle sottopopolazioni<br />
delle fibre nervose (C,Aβ ed Aδ), e la peculiarità della mucosa vestibolare, sito dove viene posizionata la sonda che<br />
emette lo stimolo elettrico.<br />
• Terapia farmacologica - Tra i farmaci il principio attivo maggiormente utilizzato è l’amitriptilina; questa sostanza<br />
esercita un’inibizione noradrenengica e serotonergica della ricaptazione agendo primariamente sui recettori<br />
nocicettivi. Nella vulvodinia, l’amitriptilina ha evidenziato una percentuale di risposta positiva in circa il 50-60 % dei<br />
casi; si raccomanda di incominciare con una dose compresa tra i 5 mg ed i 25 mg, incrementando di 10-25 mg la<br />
settimana, generalmente senza superare i 150 mg al giorno. Gli effetti collaterali sono spesso un fattore limitante al<br />
raggiungimento della dose terapeutica (secchezza delle fauci, sonnolenza, aumento di peso corporeo, tachicardia<br />
e disturbi dell’accomodazione visiva). L’utilizzo appropriato di alcuni gruppi di farmaci, come gli anticonvulsivanti,<br />
poggia sulla loro azione modulatrice nei confronti dei neurotrasmettitori (GABA). La conversione di glutammato<br />
(azione eccitatoria) in GABA (azione inibitoria) e l’antagonismo nei confronti dei recettori NMDA sono i punti cardine<br />
dell’efficacia terapeutica di questi farmaci. Il principio attivo maggiormente utilizzato è la gabapentina, segue la più<br />
recente evoluzione pregabalina. Complessivamente è riportata una risposta clinica pari al 65% dopo terapia con<br />
gabapentina. Gli effetti avversi più comuni in corso di terapia con gabapentin e pregabalina sono vertigini e sonnolenza.<br />
È consigliabile associare farmaci differenti (ad es. amitriptilina + gabapentina) per sfruttare l’azione sinergica di<br />
principi attivi differenti, consentendo di ridurre la posologia, per attenuare gli eventuali effetti collaterali.
Iperattività mastocitaria<br />
• Aliamidi - La palmitoiletanonolamide (PEA), fisiologicamente sintetizzata nel tessuto quando lo stimolo mastocitario<br />
diviene sovra massimale, controlla il tono degranulatorio del mastocita, attraverso un meccanismo noto con l’acronimo<br />
ALIA (Autocoid Local Injury Antagonism). La Politadina, glucoside naturale è in grado di svolgere un’importante<br />
azione antiossidante, contrastando la degranulazione mastocita ria indotta dallo stress ossidativo. L’associazione<br />
di questi due principi attivi può essere un ottimo coadiuvante nel controllo della risposta infiammatoria propria<br />
dell’innesco, del mantenimento e della riattivazione delle alterazioni neuropatiche proprie della vulvodinia.<br />
• Terapia infiltrativa vestibolare - In casi selezionati possono essere efficaci infiltrazioni sottomucose vestibolari di<br />
cortisonico e anestetico locale (metilprednisone o betametasone con lidocaina). La rapida interruzione del sintomo,<br />
l’azione antiinfiammatoria e l’effetto inibitorio esercitato sulle nervose, giustificano l’efficacia di questa strategia.<br />
Alterazione del pattern di contrattilità della muscolatura del pavimento pelvico<br />
• Biofeedback elettromiografico - La tecnica, messa a punto da Glazer (5), utilizza un elettromiografo di superficie<br />
collegato ad un sensore endovaginale. In questo modo, la paziente ha una visione di ritorno di quello che sta facendo<br />
e quindi ha la possibilità di vedere se esegue correttamente l’esercizio affidatogli dal terapeuta ed eventualmente<br />
di correggersi. La finalità della terapia è consentire alla paziente d’imparare a controllare la muscolatura pelvica,<br />
riducendo progressivamente l’ipertono che la caratterizza. A differenza della TENS, il biofeedback elettromiografico<br />
non è facilmente riproducibile, e risente di due fattori limitanti: l’esperienza del terapista che lo coordina e la<br />
compliance della paziente (protocolli domiciliari ripetitivi e di lunga durata), come dimostrato da un elevato numero<br />
di dropout se comparato ad una tecnica invasiva quale la chirurgia.<br />
• Infiltrazione muscolare della tossina botulinica - La tossina agisce a livello della giunzione neuromuscolare inibendo<br />
il rilascio dell’acetilcolina, e quindi provocando una spasmo lisi muscolare. Nella vulvodinia la tecnica non è ancora<br />
standardizzata, ma crescenti sono le promettenti segnalazioni riguardanti il suo utilizzo.<br />
Azione sui fattori predisponenti e precipitanti<br />
• Fattori biologici - Particolare attenzione deve essere posta nella diagnosi e cura di episodi infettivi quali le candidosi,<br />
che devono essere approcciate in modo adeguato e competente. Fondamentale è l’adottare adeguate norme<br />
comportamentali che migliorino l’efficacia del trattamento ed aiutino a ridurre le recidive; tra queste:<br />
- indossare biancheria intima di cotone bianco e pantaloni comodi ed ampi;<br />
- usare detergenti intimi adeguati: delicati, non profumati;<br />
- evitare esercizi fisici che comportino un eccessivo sfregamento e frizione sulla regione vulvare (es.<br />
bicicletta, ciclette o spinning).<br />
• Fattori psicogeni - Un supporto psicoterapeutico può essere utile, in particolare quando in anamnesi si evidenzino<br />
elementi riferibili a traumi psichici, abusi fisici o sessuali.<br />
Bibliografia essenziale<br />
• Reed BD, Caron AM, Gorenflo DW, Haefner HK: Treatment of vulvodynia with tricyclic antidepressants: efficacy and<br />
associated factors. J Low Genit Tract Dis 10(4):245-51; 2006<br />
• Murina F, Tassan P, Roberti P, Bianco V: Treatment of vulvar vestibulitis with submucous infiltrations of<br />
methylprednisolone and lidocaine. J Low Genit Tract Dis 6(1):62; 2002<br />
• F Murina, V Bianco, G Radici, R Felice, M Di Martino, U Nicolini: Transcutaneous electrical nerve stimulation to treat<br />
vestibulodynia: a randomised controlled trial. BJOG 115:1165-1170; 2008<br />
• Glazer HI, Rodke G, Swencionis C, Hertz R, Young AW: Treatment of vulvar vestibulitis syndrome with electromiographic<br />
biofeedback of pelvic floor muscolature. J Reprod Med 40:283-90; 1995<br />
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La vulvodinia: il dilemma del dolore “senza cause apparenti” 61
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