Capitolo 46

CAPITOLO 46
Massimo Cristaldi
Gianluca M. Sampietro
ANATOMIA
Colon
Cieco e appendice
Colon ascendente e flessura epatica
Colon trasverso
Flessura splenica
Colon discendente e colon sigmoideo
Retto
Vascolarizzazione del colon
FISIOLOGIA
Ricircolo dei nutrienti
Assorbimento
Secrezione
Motilità
Formazione delle feci
Defecazione
STUDI DIAGNOSTICI
Radiografia dell’addome senza mezzo
di contrasto
Clisma opaco
Endoscopia
Studio del transito colico
Scintigrafia
Defecografia
Tomografia assiale computerizzata (TAC)
Ecografia addominale
Ecografia endorettale
Risonanza magnetica
Colonscopia virtuale
Test ano-rettali
ANATOMIA
Colon
Colon e retto
Il colon, o grosso intestino, si estende dalla valvola ileociecale all’ano
e si divide in cinque segmenti principali. In senso cranio caudale
questi segmenti sono: il colon destro, trasverso, sinistro, sigmoideo e
il retto. La flessura epatica separa il colon destro dal trasverso mentre
la flessura splenica il colon trasverso dal sinistro. Sebbene la lunghezza
media del colon totale sia relativamente costante (da 135 a
150 cm), la localizzazione delle sue divisioni anatomiche varia da
persona a persona. Infatti esistono delle chiare differenze nell’anatomia
del colon nell’ambito dei diversi gruppi etnici 222 .Il chirurgo è
chiamato a svolgere un gran numero di procedure chirurgiche per il
trattamento dei pazienti affetti da patologie a carico del colon-retto.
Il decorso postoperatorio favorevole è largamente dipendente dalla
† Deceduto.
Rolando H. Rolandelli • Joel J. Roslyn †
Analisi delle feci
PREPARAZIONE ALL’INTERVENTO
CHIRURGICO
Metodi meccanici
Antibiotici
PROCEDURE CHIRURGICHE
Colectomia
Proctectomia
Ripristino della continuità intestinale
dopo resezione
Esteriorizzazione dell’intestino
Suturatrici meccaniche
Tecniche laparoscopiche
MALATTIA DIVERTICOLARE
Eziopatogenesi
Patologia
Presentazione clinica
Diverticolite
Diagnosi differenziale
Indicazioni alla chirurgia
Opzioni chirurgiche per il trattamento
delle complicanze della malattia
diverticolare
VOLVOLO
Volvolo ciecale
Volvolo sigmoideo
Trattamento conservativo
Trattamento chirurgico
COLITE ULCEROSA
Eziopatogenesi
Patologia
Presentazione clinica
Diagnosi
Diagnosi differenziale
Trattamento conservativo
Trattamento chirurgico
NEOPLASIE BENIGNE
Sequenza adenoma-carcinoma
Mutazioni genetiche nella
carcinogenesi colo-rettale
Modificazioni genetiche nelle
neoplasie insorte in pazienti
con colite ulcerosa
Polipi colo-rettali
Sindromi polipoidi
Presentazione clinica
Diagnosi differenziale
Opzioni chirurgiche nella poliposi
adenomatosa familiare
NEOPLASIE MALIGNE
Cancro colo-rettale non polipoide
ereditario (CCENP)
Cancro colo-rettale
conoscenza e corretta valutazione che il chirurgo possiede dell’anatomia
del colon e delle sue possibili variazioni.
Il colon origina nel quadrante inferiore destro e decorre a guisa di
ferro di cavallo attraversando l’addome superiore, verso il basso nel
quadrante inferiore sinistro ed infine nel contesto della pelvi (Fig.
46-1). I suoi rapporti anatomici con gli organi intra e retroperitoneali
sono molto importanti per il chirurgo nella pianificazione ed
esecuzione degli interventi chirurgici sul colon. Sebbene il colon sia
genericamente considerato un organo intraperitoneale, i suoi segmenti
ascendente e discendente, frequentemente ancorati al retroperitoneo,
per parte della loro circonferenza vanno considerati come
retroperitoneali. Un meso più lungo permette al colon trasverso di
disporsi liberamente nell’addome a seconda della posizione, raggiungendo
anche l’addome inferiore.
Durante l’embriogenesi il colon ruota in senso antiorario intorno
all’asse dell’arteria mesenterica superiore (SMA). Il cieco migra dal
quadrante superiore sinistro verso il quadrante inferiore destro.
Anomalie di sviluppo possono insorgere nei casi in cui il cieco arre-
929

930 ADDOME
Figura 46-1. Anatomia del colon e del retto: visione coronale. Nella figura vengono
illustrate le differenze nei diametri del colon destro e sinistro, la più alta localizzazione
della flessura splenica rispetto a quella epatica e la localizzazione
extraperitoneale del retto nella pelvi. Inoltre, le due maggiori fonti di irrorazione
del colon rappresentate dall’ arteria mesenterica superiore che irrora il colon destro
attraverso i rami dell’arteria colica destra e media e l’arteria mesenterica inferiore
che si divide nei rami colici di sinistra e l’arteria emorroidaria superiore.
Entrambi i sistemi vascolari si anastomizzano attraverso l’arcata di Riolano e
l’arteria marginale di Drummond.
sta la sua rotazione. Negli individui in cui vi sia una incompleta rotazione,
o malrotazione, il cieco può localizzarsi nel quadrante addominale
superiore destro o sinistro. Sebbene questo tipo di malposizione
non abbia una influenza diretta sulla normale funzione dell’intestino,
può favorire la formazione di volvoli ciecali e può rendere
difficoltosa la diagnosi di un’appendicite acuta che risulterebbe altrimenti
clinicamente inequivocabile.
Il colon, al disotto della sierosa presenta alcuni strati di muscolatura
circolare come il piccolo intestino, ma lo strato più esterno di muscolatura
longitudinale si presenta ben distinto. Questo strato muscolare
longitudinale situato esternamente è costituito da tre cordoni reciprocamente
separati, le teniae coli,che danno al colon il suo caratteristico
aspetto. A livello della giunzione retto-sigma le teniae generalmente
si fondono fra di loro e vanno a costituire uno strato muscolare
longitudinale omogeneo che si osserva a livello del retto. Lo stato di
contrazione delle teniae coli è ciò che determina le protrusioni della
parete, altrimenti dette haustra.Diversamente dalle valvole conniventi
del piccolo intestino, le haustra circondano solo parzialmente il colon.
Il loro ruolo fisiologico è rimasto per molto tempo incerto sino a
quando uno studio ha dimostrato che la presenza di questi setti facilita
il rimescolamento del contenuto intestinale e la progressione dei
contenuti solidi e liquidi attraverso il colon 48 .Il loro aspetto radiografico
è del tutto caratteristico e permette una chiara distinzione del colon
normale da quello anormale o dal piccolo intestino. La terza macroscopica
caratteristica, unica del colon, è costituita dalla presenza
delle appendici epiploiche, che rappresentano una estensione del tessuto
adiposo peritoneale al bordo antimesenterico del colon.
Cieco e appendice
La valvola ileociecale è uno sfintere localizzato alla giunzione dell’ileo
terminale e del cieco. Esso è il risultato della fusione degli strati
muscolari circolari del cieco e dell’ileo ed ha funzione sfinteriale al fine
di prevenire il reflusso del contenuto intestinale dal cieco indietro
verso l’ileo terminale. Sebbene non sia così bene sviluppata come a
questo livello, esiste un meccanismo sfinteriale anche a livello della
giunzione cieco-colica. Questa valvola cieco-colica è stata studiata in
vivo attraverso la colonscopia e ex vivo nei pezzi chirurgici asportati
dopo stimolazione farmacologica. Questi studi hanno dimostrato
che nell’uomo la valvola cieco-colica è provvista di morfologia e funzione
sfinteriale. Il cieco, isolato fra i due sfinteri, diviene una sorta
di camera di fermentazione equivalente al rumine presente nella
porzione cefalica intestinale degli animali ruminanti.
Il diametro interno del colon è maggiore a livello del cieco in cui
misura dai 7 ai 9 centimetri. Il cieco è completamente rivestito di peritoneo
e libero nella cavità peritoneale nella maggior parte degli individui.
Quindi il cieco presenta un certo grado di mobilità che rende
possibile la formazione di volvoli a tale livello. Dato il suo elevato
diametro, i processi patologici localizzati nel cieco causano raramente
sintomi di tipo occlusivo ma ricorrono frequentemente l’anemizzazione,
l’astenia ed altri sintomi sistemici. Date le caratteristiche del
cieco e la legge di Laplace (tensione addominale = pressione × raggio/spessore),
il cieco è comunemente la sede di perforazione diastasica
in presenza di una lesione ostruttiva distale con valvola ileociecale
continente.
L’appendice vermiforme origina generalmente dalla porzione infero-mediale
della parete ciecale. La lunghezza e il decorso dell’appendice
sono notevolmente variabili in quanto la sua estremità può
raggiungere sia la pelvi che i quadranti addominali superiori. Analogamente
al cieco, l’appendice può essere interamente intraperitoneale
o parzialmente retroperitoneale. Una localizzazione retroperitoneale
dietro il cieco viene definita come retrociecale e rappresenta
una sfida per il chirurgo che generalmente ricerca l’appendice attraverso
incisioni di dimensioni molto limitate.
Colon ascendente e flessura epatica
Il colon ascendente decorre verso l’alto dal quadrante addominale inferiore
sino alla loggia sottoepatica, dove gira verso destra e verso il basso
divenendo colon trasverso (vedi Fig. 46-1). A livello di tale angolo, o
flessura epatica, il colon è connesso al retroperitoneo, al fegato e spesso
anche alla colecisti. Sezionanado questo legamento per la mobilizzazione
della flessura epatica va posta particolare cura nell’evitare di lesionare
accidentalmente il duodeno. Occasionalmente i tumori colici che
originano dalla flessura epatica possono invadere il duodeno.
Colon trasverso
Il colon trasverso è lungo dai 35 ai 50 centimetri ed attraversa la cavità
addominale. È la porzione più mobile di colon e può localizzarsi
sia nell’addome superiore o in basso sino nella pelvi. Infatti nel
30% dei pazienti esaminati durante una laparotomia, l’apice del colon
trasverso raggiungeva la sinfisi pubica 223 .Ad eccezione dei punti
della sua origine e fine, rispettivamente la flessure epatica e splenica,
il colon trasverso è generalmente considerato intraperitoneale. È sospeso
dal mesocolon trasverso e coperto dalla borsa del grande
omento per il quale serve da punto di attacco insieme allo stomaco.
Un piano di separazione fra l’omento ed il colon trasverso è presente
(Fig. 46-2). Quindi, se necessario, l’omento può essere separato dal
colon trasverso senza compromettere la vascolarizzazione di entrambe
le strutture. La separazione dell’omento dal colon trasverso dà accesso
al piccolo omento (o retrocavità degli epiploon, n.d.t.). Tale
esposizione viene utilizzata per esaminare la parete posteriore dello
stomaco ed il pancreas.
Flessura splenica
L’angolo fra il colon trasverso ed il colon discendente viene definito
flessura splenica che è frequentemente più acuta ed in posizione
cefalica rispetto alla flessura epatica (vedi Fig. 46-1). Insieme al retto
sottoperitoneale, la flessura splenica costituisce il punto più difficile
da raggiungere ed esporre chirurgicamente. Sebbene il retto
sia contenuto in profondità dalla struttura ossea della pelvi, la flessura
splenica è spesso situata in alto e dietro la gabbia toracica. In
pazienti che sono stati sottoposti ad un attento esame del colon durante
laparotomia, solo il 20% di questi presentava una flessura
splenica mobile, mentre il rimanente 80% presentava una flessura

Figura 46-2. Anatomia del colon e del retto: visione sagittale.
Sono illustrate le relazioni fra il retto e le altre
strutture pelviche. Degne di nota sono la curvatura del
retto creata dal muscolo pubo-rettale e le valvole di
Houston. Viene anche illustrata la connessione fra colon
trasverso e stomaco attraverso il grande omento
che ricopre la matassa del piccolo intestino.
alta e fissa 223 .I legamenti frenocolici e splenocolici dovrebbero essere
attentamente sezionati durante la mobilizzazione della flessura
splenica per evitare lesioni accidentali della milza.
Colon discendente e colon sigmoideo
Il colon discendente decorre dalla flessura splenica in basso continuandosi
nel colon sigmoideo ed a livello della imboccatura pelvica
misura dai 20 ai 25 centimetri. È solo parzialmente intraperitoneale
e raramente presenta un meso libero. Il colon sigmoideo è un segmento
colico a forma di S che si estende dal bordo della pelvi alla riflessione
peritoneale dove si continua nel retto. Il colon sigmoideo è
spesso ridondante e la sua lunghezza varia fra 10 e 30 centimetri. In
alcuni individui il mesentere può essere molto allungato favorendo la
formazione di volvoli a livello di questo segmento intestinale. Una
struttura simil sfinteriale è stata descritta a livello della giunzione rettosigma
229,266 . Questa zona ha una lunghezza media di 3 centimetri
ed una localizzazione media a circa 18 centimetri dalla rima anale
con una pressione media a riposo di 36 mmHg. È stato descritto che
quest’area può essere soggetta ad agangliosi dando origine all’acalasia
del sigma che si manifesta con stipsi cronica 230 .
Retto
La giunzione retto-sigma è contrassegnata da un’altra flessura a livello
del promontorio sacrale. La giunzione del mobile colon sigmoideo
decorrendo da sinistra medialmente sino al fisso retto che
decorre verso il basso sulla linea mediana forma questo angolo. Il
retto comunque non è un tubo diritto dal sigma verso l’ano. Al
contrario infatti il retto compie diverse secche angolazioni. Dalla
sua origine a livello del promontorio sacrale, il retto si dirige posteriormente
e verso basso assecondando la curva del sacro. Nel
versante endoluminale la valvola di Houston produce diverse e
strette angolazioni che il materiale fecale deve compiere per attraversare
il lume. Infine, prima di formare il canale anale, il retto è
tirato in avanti dal muscolo puborettale, formando l’angolo anorettale.
Ognuno di questi angoli ha la forma del numero 7, e si
pensa che questi giochino un ruolo importante nella continenza
durante le manovre che aumentano la pressione intra-addominale
58 .Durante la manovra di Valsalva tutti questi angoli si chiudono,
sigillando il lume intestinale a mo’ di valvola.
Man mano che il retto procede il distalmente, il suo diametro
aumenta. Il segmento più distale, fusiforme, è frequentemente conosciuto
come ampolla rettale. Il retto è dotato di una discreta
mobilità, e generalmente non è completamente fisso sul piano sacrale.
Man mano che il retto scende nella pelvi il rivestimento peritoneale
diviene meno evidente sino a che la porzione distale del
retto diviene completamente sprovvista di rivestimento peritoneale.
Quindi la maggior parte del retto può essere considerata extraperitoneale
o più precisamente sotto-peritoneale. I vasi sanguigni
e linfatici ed ugualmente i nervi raggiungono il retto attraverso il
mesoretto che ricopre la parete rettale, posteriormente e lateralmente.
La fascia di Denonvilliers che origina dalla fusione posteriore
della primitiva tasca di Douglas nell’embrione, separa il mesoretto
dalla fascia presacrale 179 .
COLON E RETTO 931
Vascolarizzazione del colon
Una completa comprensione della vascolarizzazione del colon è essenziale
per tutti i chirurghi che eseguono procedure chirurgiche sul
colon e procedure chirurgiche in cui il colon venga utilizzato come
sostituto, ad esempio nella chirurgia esofagea e nelle ricostruzioni
urologiche. Il cieco, il colon ascendente, la flessura epatica, e la porzione
prossimale del colon trasverso derivano la loro vascolarizzazione
arteriosa dall’arteria mesenterica superiore. Nella maggior parte
degli individui l’arteria ileo-colica e l’arteria colica media sono branche
separate dell’arteria mesenterica superiore. L’ arteria mesenterica
inferiore provvede alla vascolarizzazione del colon trasverso distale,
della fessura splenica, del colon discendente e del sigma attraverso
l’arteria colica sinistra ed i rami sigmoidei ed i vasi emorroidari superiori.
Una ricca rete di vasi che origina sia dalle arterie emorroidarie
medie e superiori dà vascolarizzazione al retto. Lungo il decorso nel
contesto del mesentere verso la parete intestinale, questi vasi si biforcano
e formano delle arcate a circa 1-2 centimetri dal bordo mesenterico
originando una catena continua di vasi comunicanti. Questa
struttura vascolare è chiamata arteria marginale di Drummond. L’anastomosi
o il collegamento delle arcate fra l’arteria mesenterica superiore
ed inferiore è conosciuta come l’arcata di Riolano.
Varianti dei decorsi vascolari (anomalie vascolari) sono relativamente
comuni nel colon. La conoscenza e il riconoscimento delle anomalie
vascolari è essenziale per eseguire con sicurezza la chirurgia colica
ed è particolarmente importante nell’era della chirurgia laparoscopia,
in cui manca la sensazione tattile delle strutture pulsatili. Questo
ha portato ad ulteriori studi sull’anatomia vascolare attraverso
l’angiografia e le dissezioni su cadavere 180 .Una ben riconosciuta anomalia
è l’insorgenza diretta dell’arteria colica destra dall’arteria mesenterica
superiore che si ritrova in circa il 10% degli individui 89 .Altre
anomalie vascolari che possono essere riscontrate durante la chirurgia
colica sono la presenza di un’arteria epatica destra accessoria che origina
anche direttamente dall’arteria mesenterica superiore e un’arteria
colica media anomala dall’arteria splenica e un’arteria colica sinistra
accessoria originante dall’arteria mesenterica superiore 11 .
A livello della micro-circolazione esistono anche differenze fra il colon
sinistro ed il colon destro. La micro-circolazione del colon è stata
studiata con la microscopia elettronica, utilizzando la tecnica di corrosione
vascolare. Sebbene nel colon destro la rete capillare superficiale
sia pluristratificata quella del colon sinistro è quasi esclusivamente costituita
da un singolo strato di vasi. In entrambe le parti del colon, i capillari
originano dalle arterie della sotto-mucosa che risalgono nello
strato mucoso e si uniscono con la rete capillare superficiale che drena
all’interno delle venule di raccolta. Le venule di raccolta sono più grandi
nel colon destro rispetto al colon sinistro e giocano un ruolo eziologico
nello sviluppo dell’angiodisplasia del colon destro. Tutte queste
differenze sono in linea con la maggiore capacità di assorbimento del
colon destro comparata a quella del colon sinistro 13 .
FISIOLOGIA
La descrizione di una ileostomia per eversione fatta da Brooke 46a
ha permesso per la prima volta di dimostrare la sopravvivenza di
pazienti dopo colectomia. Con la sola possibile eccezione di un’incrementata
deplezione di fluidi, non vi sono sequele a lungo ter-

932 ADDOME
mine dopo l’intervento di colectomia, e quindi il colon è stato annoverato
nella lista degli organi non indispensabili. Se in passato i
chirurghi mostravano un particolare orgoglio nel riconsegnare pazienti
dopo colectomia alla vita produttiva, i cambiamenti nello
stile di vita hanno reso una ileostomia permanente meno desiderabile
rispetto alle decadi precedenti. Per evitare una ileostomia
permanente e per ripristinare la funzione del colon dopo intervento
di colectomia i chirurghi hanno dovuto avvicinarsi ad altre
discipline per meglio conoscere la fisiologia del colon e del retto.
Alcune delle categorie professionali che hanno contribuito a questo
sforzo sono i veterinari, in nutrizionisti, i microbiologi e i gastroenterologi
22, 176 .Questi ultimi hanno contribuito alla comprensione
della motilità del colon sviluppando metodi per stabilire
l’attività mio-elettrica dello stesso 165 .Questi contributi hanno permesso
ai chirurgi di sviluppare nuove operazioni per preservare la
funzione colo-rettale dopo la perdita parziale o totale del colon e
del retto. In senso lato la funzione del colon è il ricircolo dei nutrienti
mentre la funzione del retto è l’eliminazione delle feci 60 .Il
ricircolo dei nutrienti dipende dall’attività metabolica della flora
del colon, dalla mobilità del colon e dall’assorbimento e dalla secrezione
da parte della mucosa. L’eliminazione delle feci comprende
la disidratazione del contenuto intestinale e la defecazione.
Ricircolo dei nutrienti
Durante il processo digestivo, i nutrienti ingeriti sono digeriti all’interno
del lume intestinale dalle secrezioni bilio-pancreatiche e gastrointestinali.
Il piccolo intestino assorbe la grande maggioranza dei nutrienti ingeriti
ed anche parte dei fluidi e dei sali biliari secreti all’intero nel lume intestinale.
Comunque, il contenuto ileale è ancora ricco in acqua, elettroliti
e nutrienti che resistono al processo digestivo. Il colon ha la funzione
di riassorbire queste sostanze e di evitare una non necessaria perdita di
fluidi, elettroliti, nitriti, e supporti energetici. Per svolgere questa funzione
il colon dipende massimamente dalla sua flora batterica.
La flora batterica. I microrganismi intestinali del colon giocano un
importante ruolo in diversi campi della fisiologia umana 154 . Questo
complesso aggregato di microrganismi conferisce un grande potenziale
metabolico al colon, primariamente sfruttando le sue capacità degradative.
Molte centinaia di differenti tipi di batteri, che variano grandemente
nella loro fisiologia e biochimica, esistono nei diversi microhabitat
del colon: il lume, gli strati di mucina e la superficie della mucosa.
Le culture effettuate dalle biopsia del colon rivelano un numero
di batteri (aerobi ed altri organismi commensali) che variano da 2,4 ×
10 3 a 1,3 × 10 6 colonie per prelievo bioptico (5,6 mg) ed un conta totale
di anaerobi di 10-10 2 volte più grande con 1,4 × 10 5 fino a 10 7 colonie
per prelievo bioptico 202 .I Bacteroides predominano lungo tutto il
colon (range 8,6 × 10 4 sino a 1,4 × 10 7 per prelievo), costituendo circa
il 66% della conta totale dal colon prossimale ed il 68,5% dal retto.
Fermentazione. Sia i batteri che l’ospite ottengono un chiaro beneficio
da questa forma di associazione. Sebbene l’ospite provveda ai
substrati energetici dalla dieta e dai detriti cellulari della desquamazione,
insieme ad un ambiente relativamente stabile che permette ai
batteri di proliferare, i batteri forniscono all’ospite il butirrato, un
prodotto della fermentazione che costituisce il carburante principale
per le cellule dell’epitelio del colon. Inoltre i prodotti della fermentazione
sono anche assorbiti ed usati sistematicamente come
fonte di energia 183 .Una popolazione di pazienti che può beneficiare
dall’assorbimento di energia del colon è rappresentato dai pazienti
con una sindrome da intestino corto 184 . La preservazione del colon in
questi pazienti può fornirne quasi 0,8 mega joule al giorno e ridurre
la escrezione di carboidrati di cinque volte 185 .
La fonte principale di energia per i batteri intestinali è formato dai
carboidrati complessi: i polisaccaridi amidi e non amidi (NSP), anche
conosciuti come fibre della dieta. Il metabolismo dei carboidrati
è di grande importanza nel colon perché genericamente, e in termini
numerici assoluti, la vasta maggioranza dei microrganismi coltivabili
è costituito da saccarolitici. Comunque, i carboidrati più complessi
sono degradati progressivamente da gruppi di batteri piuttosto
che da una specifica specie batterica 210 .Sebbene gli NSP costituiscano
il substrato principale per la fermentazione batterica nel colon,
non tutti i tipi di NSP sono ugualmente fermentati 109 . La Lignina un
monocarboidrato che costituisce le piante, non è fermentato dalla
flora batterica del colon, attrae l’acqua e produce il volume fecale. Le
cellulose, che si ritrovano primariamente nei vegetali con foglia, sono
solo parzialmente fermentate mentre le pectine della frutta sono
totalmente fermentate dai batteri del colon. Il tempo di transito del
colon e il volume fecale dipendono dalla fermentabilità dei vari NSP
ingeriti. NSP scarsamente fermentati aumentano il volume fecale ed
accelerano il tempo di transito. NSP altamente fermentati, determinano
un minimo volume fecale e un lento tempo di transito. Conseguentemente,
il tipo di NSP ha un impatto sia sulla causa che sul
trattamento delle malattie del colon. La stipsi, la diverticolosi, e il
cancro del colon sono malattie rare nelle popolazioni che fanno largo
uso di fibre alimentari (NSP insolubili all’acqua). Quindi, le fibre
insolubili all’acqua sono usate per il trattamento della stipsi. Diversamente
le fibre solubili all’acqua sono facilmente fermentate dai
batteri del colon, producendo acidi grassi a catena corta (SCFA) nel
lume colico. Poiché l’assenza di SCFA nelle lume colico è stata collegata
a un alterato assorbimento, NSP solubili all’acqua come la pectina
sono usati per trattare la diarrea.
In aggiunta agli NSP, i batteri del colon fermentano gli amidi non
assorbiti e le proteine. La frazione degli amidi non ben digeriti e assorbiti
nel tratto gastrointestinale alto è conosciuta come fibra resistente
(RS). In questo modo, il contenuto calorico delle fibre non assorbite
e delle proteine è trasferito ai SCFA, che possono essere assorbiti
dal colon e quindi utilizzati come supporto calorico. Si stima che
circa il 10% della spesa energetica giornaliera di un soggetto normale
sia ricavata dall’assorbimento dei SCFA del colon. Diversi approcci sono
stati tentati per studiare il significato degli RS nella fisiologia del colon.
Uno di questi approcci è misurare l’ammontare delle fibre escrete
nell’effluente ileale nei pazienti portatori di ileostomia 235 .Una volta
posto in un sistema di fermentazione in vitro, l’effluente ileale contenente
RS produce più butirrato e meno ammoniaca rispetto a quando
gli amidi sono assenti nel contenuto ileale. Nei soggetti con un colon
intatto che ricevono una supplementazione dietetica con RS, si osserva
anche un aumento nel totale delle emissioni fecali e nell’escrezione
giornaliera di butirrato e acetato. La escrezione fecale di NSP è anche
aumentata, suggerendo che la presenza di RS nel colon può essere influenzata
dalla fermentazione degli NSP 197 .Un altro approccio utilizzato
per stabilire il grado di fermentazione degli RS è quello di misurare
la quantità di idrogeno presente nel respiro ed il livello degli SC-
FA nel sangue 177 .L’idrogeno, un sottoprodotto della fermentazione dei
carboidrati, si diffonde all’interno dell’effluente venoso dell’intestino e
quindi all’interno degli alveoli per essere eliminato con il respiro 123 .
Nei soggetti nutriti con una dieta ad alto contenuto di RS, l’idrogeno
contenuto nel respiro e i livelli ematici di SCFA sono aumentati rispetto
ai soggetti nutriti con una bassa quantità di RS. Gli altri gas prodotti
dalla fermentazione batterica sono l’anidride carbonica , il metano,
l’azoto ed i gas maleodoranti contenenti zolfo. I gas prodotti dalla
fermentazione batterica compongono approssimativamente il 74%
dei flati. Una eccessiva produzione di gas per un elevato consumo di fibre
fermentabili può produrre una sensazione di guazzamento, sebbene
il guazzamento è comunemente segno di una sindrome di irritazione
intestinale piuttosto che di un’eccessiva fermentazione di fibre 142 .
L’entità e il tipo della fermentazione prodotta dipendono dalla relativa
quantità di ognuno dei substrati disponibili, dalla loro struttura chimica
e composizione e dalle strategie di fermentazione dei batteri (le
caratteristiche biochimiche e i meccanismi di regolazione catabolica).
La fermentazione delle proteine, o putrefazione, dà origine alla
formazione di un certo numero di metaboliti potenzialmente tossici,
che includono i fenoli, gli indoli e le amine. La produzione di queste
sostanze è inibita o repressa in molti microrganismi intestinali da
una fonte di carboidrati fermentabili 36 .In considerazione dell’anatomia
e fisiologia del colon, i processi putrefattivi divengono quantitativamente
più importanti nel colon distale, dove i carboidrati sono
più limitati. Sebbene i carboidrati e le proteine che entrano nel colon
possano essere salvati dai batteri e messi in ricircolo per il beneficio
dell’ospite, il metabolismo batterico dei lipidi malassorbiti può essere
dannoso per l’ospite. È stato proposto che il metabolismo batterico
dei lipidi possa agire come detergente nel colon, determinando lesioni
della mucosa ed iperproliferazione reattiva che nel tempo può
promuovere lo sviluppo tumorale 264 .

Gli acidi grassi a catena corta. Gli SCFA costituiscono approssimativamente
due terzi della concentrazione anionica del colon (da 70 a 130
mmol per litro), principalmente costituiti da acetato, proprionato e
butirrato 176 .Oltre alla loro azione sulla morfologia e funzione intestinale,
gli SCFA influenzano la motilità gastrointestinale 57 . Gli SCFA sono
coinvolti nel cosiddetto freno ileocolico (l’inibizione dello svuotamento
gastrico da parte dei nutrienti che raggiungono la giunzione
ileocolica). Possono coinvolgere messaggeri ormonali come il peptide
YY e le vie neurali dei riflessi locali dei responsi miogenici 214 .
Il butirrato esercita effetti trofici sui normali colonociti sia in vitro che
in vivo. In contrasto, il butirrato arresta la crescita dei colonociti neoplastici
e inibisce l’iperproliferazione pre-neoplastica indotta da alcuni promotori
tumorali in vitro. Il suo effetto selettivo sull’attivazione della proteina
G 261 spiega l’effetto paradosso del butirrato nei colonociti normali
rispetto a quelli neoplastici. Nell’uomo le cellule del cancro del colon
esposte all’azione del butirrato si sincronizzano simultaneamente nelle
fasi del ciclo cellulare G 0-G 1 e G 2-M. Durante la transizione dalla fase G 0-
G 1 all’arresto in G 2-M, il trasporto di elettroni a livello mitocondriale è
aumentato. Questo cambio nell’attività mitocondriale è seguito da cambiamenti
del potenziale di membrana e da un arresto di crescita cellulare
104 .Il butirrato regola anche l’espressione delle molecole interessate nei
processi di adesione dei colonociti. La differenziazione stimolata dal butirrato
inibisce la proliferazione cellulare dal collagene di tipo I nel collagene
di tipo IV e nella laminina diminuisce l’espressione delle integrine
o subunità di superficie beta-1, alpha-1 e alpha-2 21 .
Ricircolo dell’urea. Per molti anni nell’uomo l’urea è stata considerata
il prodotto finale del metabolismo dell’azoto. Questo è vero nel senso
che gli uomini, e i mammiferi in generale, non producono ureasi. Comunque
i batteri del colon sono molto ricchi di ureasi. Se l’urea viene
marcata con un tracciante (radioisotopo o isotopo pesante) e iniettato
per via endovenosa, circa il 10% dell’azoto dell’urea non viene ritrovato
nelle urine ma è piuttosto incorporato all’interno delle proteine somatiche.
I batteri tenacemente adesi all’epitelio del colon mediano questo
processo di ricircolo dell’urea che produce le ureasi. Una dieta a basso
tenore di proteine e ad alto tenore di fibre come quelle degli abitanti
della Nuova Guinea incrementano ulteriormente il ricircolo dell’urea.
Questi individui ingeriscono solo 10 milligrammi di proteine per
ogni chilo al giorno ed hanno una normale corporatura con masse muscolari
normali e normali livelli di proteine del siero. L’adattamento a
questa dieta a basso tenore di proteine ha reso il colon molto efficiente
nel meccanismo di ricircolo dell’azoto a tal punto che esso può assorbire
anche qualcuno degli aminoacidi essenziali (lisina). Il ricircolo dell’urea
è stato scoperto come terapia per l’insufficienza renale escludendo
gli amminoacidi non essenziali dalla dieta al fine di promuovere il
massimo ricircolo dell’urea e diminuendo la necessità di emodialisi: la
sola condizione patologica in cui il ricircolo dell’urea non è benefico è
rappresentato dall’insufficienza epatica. Quando il fegato non è in grado
di riusare l’azoto dell’urea assorbito dal colon, gli ioni ammonio
passano attraverso la barriera ematoencefalica e producono falsi neurotrasmettitori,
determinando il coma epatico.
Assorbimento
Il totale dell’area assorbente del colon è stimato essere approssimativamente
900 centimetri quadrati. L’effluente ileale scarica giornalmente
una quantità di liquidi compresa fra 1000 e 1500 ml. Il volume
totale dell’acqua presente nelle feci è solamente di 100-150 ml al giorno.
Questa riduzione di circa dieci volte del contenuto liquido nel colon
rappresenta la sede di più efficiente assorbimento per area di superficie
del tratto gastrointestinale. L’assorbimento netto di sodio e
anche più alto: sebbene l’effluente ileale contenga 200 milliequivalenti
per litro di sodio, le feci contengono normalmente solo da 25 a 50
milliequivalenti per litro. Una delle maggiori differenze fra l’assorbimento
di sodio e dell’acqua nel colon è rappresentato dal fatto che
l’acqua è assorbita passivamente, mentre il sodio richiede un trasporto
attivo. Il sodio è trasportato contro un gradiente chimico ed elettrico
a spese di un consumo energetico.
L’epitelio del colon può utilizzare diversi substrati energetici; comunque,
il n-butirrato è ossidato di preferenza a glutamina, glucosio
o corpi chetonici. Poiché le cellule dei mammiferi non producono nbutirrato,
l’epitelio del colon si basa sui batteri contenuti nel lume
COLON E RETTO 933
intestinale per produrlo attraverso la fermentazione delle fibre della
dieta. La mancanza di n-butirrato, come quella che viene determinata
dalla inibizione della fermentazione indotta dagli antibiotici ad
ampio spettro, conduce un minore assorbimento di sodio e d’acqua.
n-butirrato, acetato e proprionato sono gli SCFA prodotti attraverso
la fermentazione batterica; questi costituiscono i principali anioni
delle feci. Altri fisiologici effetti degli SCFA sul colon includono la
stimolazione della circolazione sanguigna, il rinnovamento delle cellule
della mucosa e la regolazione del pH intra-addominale per l’omeoastasi
della flora batterica intestinale.
Oltre a recuperare sodio e acqua, la mucosa del colon assorbe gli
acidi biliari. Il colon assorbe gli acidi biliari che sfuggono all’assorbimento
a livello dell’ileo terminale, rendendo quindi il colon parte
della circolazione entero-epatica. Gli acidi biliari sono passivamente
trasportati attraverso l’epitelio del colon, per diffusione non-ionica.
Quando la capacità di assorbimento del colon è superata, i batteri del
colon deconiugano gli acidi biliari. Gli acidi biliari deconiugati, determinano
una diarrea di tipo secretorio o coleretica. La diarrea di tipo
coleretico si ritrova precocemente dopo l’intervento di emicolectomia
destra come un fenomeno transitorio ma più permanentemente
dopo un’estesa resezione ileale.
Secrezione
Il ruolo fisiologico del colon nella secrezione è dimostrato nei pazienti
affetti da insufficienza renale. I pazienti uremici possono restare
normocaliemici pur ingerendo una normale quantità di potassio
con la dieta prima di richiedere una dialisi. Questo fenomeno è
associato ad un incremento compensatorio della secrezione colica e
quindi della escrezione fecale di potassio. Questo effetto è bloccato
dallo spironolattone, che dimostra gli effetti dell’aldosterone sulla secrezione
colica del potassio. La secrezione del potassio richiede i sistemi
enzimatici co-trasportatori Na + e K + -APTasi, e Na + e K + -2Cl
sulla membrana basolaterale ed un canale apicale per il potassio.
Molte forme di colite sono associate ad un’aumentata secrezione
di potassio, come per esempio le malattie infiammatorie intestinali,
il colera, e la shigellosi. Inoltre, alcune forme di colite danneggiano la
capacità di assorbimento del colon o producono la secrezione di cloro;
alcuni esempi sono rappresentati dalla colite microscopica o collagenosica
e dalla diarrea congenita da deplezione di cloruri. Il cloro
è secreto dall’epitelio del colon ad un livello basale che viene incrementato
in alcune condizioni patologiche come la fibrosi cistica e la
diarrea secretoria. La secrezione di cloro richiede anch’essa l’accoppiamento
dei cotrasportatori Na + e K + -APTasi, e Na + e K + -2Cl per
potere passivamente uscire attraverso la membrana apicale.
La secrezione di ioni H + e di bicarbonati è accoppiata all’assorbimento
di ioni Na + e Cl – .È attraverso questi scambi che il colon è legato
al sistema di mantenimento dell’equilibrio acido-base 56 .Il rifornimento
di ioni H + e bicarbonato per questi scambi è mantenuto
dalla idrogenazione della CO 2 catalizzata dall’anidrasi carbonica del
colon. Variazioni nel pH sistemico inducono cambiamenti nell’attività
dell’anidrasi carbonica determinando l’eliminazione di ioni H +
o bicarbonati a seconda della necessità per riportare il valore di pH
alla normalità.
Motilità
La fermentazione nel colon è resa possibile dalla sua particolare
morfologia. Il colon può essere diviso in tre segmenti anatomici: il colon
destro, il colon sinistro e il retto. Il colon destro rappresenta la camera
di fermentazione dell’intestino umano con il cieco che rappresenta
la sede in cui i batteri sono più metabolicamente attivi. Il colon
sinistro è la sede del deposito e disidratazione delle feci. Il tasso di
transito colico rappresenta un determinante della concentrazione degli
SCFA nelle feci, includendo il butirrato e il pH del tratto colico distale.
Questo può spiegare le interrelazioni fra il cancro del colon e
l’assunzione di fibre con la dieta, l’eliminazione delle feci e il pH delle
feci 143 .Il transito fecale attraverso il colon è controllato dal sistema
nervoso autonomo. Le fibre nervose parasimpatiche innervano il colon
attraverso il nervo vago e i nervi pelvici. Le fibre nervose che raggiungono
il colon si strutturano in diversi plessi nervosi: sottosieroso,
mioenterico (Auerbach), sottomucoso (Meissner) e mucoso. I neuro-

934 ADDOME
ni del plesso mioenterico si concentrano lungo la tenia coli e non
sparsamente fra queste dove lo strato muscolare è sottile. Le fibre nervose
simpatiche originano a livello dei gangli mesenterici superiori e
inferiori e raggiungono il colon attraverso i plessi perivascolari.
La motilità del colon si presenta differente a seconda dei tre diversi
segmenti. Nel colon destro, onde antiperistaltiche o retropulsive
generano un flusso retrogrado del contenuto intestinale, indietro
verso il cieco. Nel colon sinistro, il contenuto viene spinto in avanti
da contrazioni di tipo tonico che lo separano in una serie di masse
globulari. Un terzo tipo di contrazione, chiamato peristalsi di massa
viene intervallato da contrazioni retro-e pro-pulsive, e interviene ad
intervalli variabili, più frequentemente dopo i pasti. Ogni peristalsi di
massa è in grado di fare avanzare la colonna fecale di un terzo della
lunghezza del colon.
Il colon risponde alla ingestione di cibo con un incremento nel
numero degli impulsi a lungo picco dei potenziali migranti e non
migranti a circa 15 minuti dall’assunzione di cibo 164 .Questo incremento
dell’attività elettrica è seguito da un incremento del tono del
colon 84 .L’aumentata contrattilità post-prandiale è maggiore nel colon
sigmoideo rispetto al colon trasverso. L’effetto di assunzione di
cibo sul colon viene anche definito come riflesso gastro-colico.
Formazione delle feci
La frequenza della defecazione è variabile fra gli individui come anche
la percezione di un’anormale frequenza di evacuazione 16 .Un
soggetto che abbia un passaggio di feci non formate tre volte al giorno
si considera affetto da diarrea mentre meno di tre evacuazioni alla
settimana vengono definite come stipsi. Ogni frequenza nell’ambito
del predetto range si considera normale, sebbene molti individui
richiedano il parere medico per ciò che loro percepiscono come
diarrea o stipsi. Molti fattori influenzano il tasso di transito colico. Il
transito colico è maggiore nelle donne rispetto agli uomini e maggiore
nelle donne in premenopausa rispetto alle donne in postmenopausa.
Diversamente, il transito colico è diminuito nei fumatori 166 .
Nei soggetti normali, la supplementazione alla dieta con NSP non diminuisce
il tempo di transito colico, sebbene aumenti la massa fecale
97, 243 .Nei pazienti con stipsi idiopatica, gli NSP sotto forma di semi
di Psyllium, accorciano il tempo di transito colico e aumentano la
massa fecale 17 .
Defecazione
Una normale defecazione richiede un adeguato tempo di transito colico,
consistenza e continenza fecale. La continenza fecale implica il
differimento della eliminazione delle feci, la discriminazione fra contenuto
solido o gas e la selettiva eliminazione di gas senza feci. Vi è
una qualche controversia riguardo il ruolo del retto in condizioni di
riposo. Alcuni sostengono che il retto sia semplicemente un condotto
che in condizioni di normalità dovrebbe essere vuoto. Quando le
feci arrivano nel retto, il riflesso inibitorio ano-rettale viene eccitato
costringendo il soggetto a trattenere la defecazione con la contrazione
volontaria dello sfintere esterno. Comunque, ogni chirurgo che
esegua proctosigmoidoscopie rigide routinariamente è ben conscio
del fatto che il paziente possa avere il retto occupato da feci senza
averne consapevolezza. Questo porta alla visione opposta che considera
il retto come un reservoir. L’arrivo delle feci elicita il riflesso inibitorio
ano-rettale e il riflesso rettocolico. Quest’ultimo permette il
completo riempimento del retto con il materiale fecale sino a quando
il colon non si sia svuotato 228 .
Il meccanismo coinvolto nella continenza fecale non è completamente
compreso. Una certa capacità di reservoir è ritenuta necessaria
per ottenere la continenza fecale. Un retto rigido, non distensibile
come quello risultante da una proctite attinica, può produrre incontinenza
anche quando i muscoli dello sfintere siano competenti.
Parte dello sfintere esterno e di quello interno sono necessarie per
una continenza adeguata, sebbene molti pazienti che presentano
parte dello sfintere danneggiato dall’intervento di fistulectomia sono
ancora continenti. Probabilmente il solo fattore certamente necessario
per il mantenimento della continenza fecale è rappresentato dalla
innervazione dello sfintere. Non solo la componente motoneuronica,
che assicura la contrazione delle fibre ma anche l’innervazione
sensitiva è ritenuta importante per ottenere un adeguato svuotamento
del retto.
STUDI DIAGNOSTICI
Quando un paziente si presenta con sintomi e segni suggestivi di una
patologia colon-rettale, il clinico ha varie possibilità diagnostiche a
sua disposizione per raggiungere una diagnosi. I segni tipici di patologia
colon-rettale sono il passaggio di sangue attraverso il retto, il
cambio delle abitudini intestinali e meno spesso il dolore addominale
sia esso acuto o cronico. Una radiografia dell’addome senza mezzo
di contrasto è particolarmente utile nei pazienti che si presentano con
sintomi di acuzie addominali. In pazienti con test al sangue occulto
positivo, le metodiche diagnostiche di scelta sono rappresentate dal
clisma opaco o dalla colonscopia e solo occasionalmente da entrambi.
Uno studio del transito intestinale è essenziale per valutare i pazienti
con stipsi cronica. La defecografia è un nuovo mezzo diagnostico
usato per definire meglio le disfunzioni del pavimento pelvico.
La tomografia assiale computerizzata è molto utile nella stadiazione
di un tumore colico rettale mentre la risonanza magnetica permette
una più elevata precisione nel caratterizzare possibili lesioni metastatiche
al fegato. L’ecografia endoanale sta divenendo la metodica diagnostica
di scelta per determinare la resecabilità dei tumori rettali.
L’ecografia addominale è molto utile per differenziare una massa solida
da un ascesso a livello del colon sigmoideo. La colonscopia virtuale
è uno strumento diagnostico ancora in fase di sviluppo che permetterà
una precisione diagnostica simile a quella dell’endoscopia ma
attraverso l’uso di immagini ottenute con ricostruzione tridimensionale.
Un riassunto delle indicazioni per la prescrizione di studi diagnostici
per la patologia colon-rettale è presentato nella Tabella 46-1.
La sigmoido-proctoscopia rigida ha ancora un elevato valore per i
chirurghi in quanto permette un’accurata misurazione della distanza
fra il tumore rettale e l’ano. La sigmoidoscopia flessibile è utile per
monitorare una lesione conosciuta nel colon distale come per esempio
nel caso di una colite ischemica. Le istituzioni mediche in cui
venga effettuata la chirurgia colon-rettale sono attrezzate per eseguire
esami della fisiologia del retto, dell’ano e della muscolatura circostante.
La manometria ano-rettale e la elettromiografia sono entrambe
molto utili per valutare i pazienti con incontinenza fecale.
Radiografia dell’addome senza mezzo di contrasto
Per l’esame radiologico il colon e il retto hanno il vantaggio rispetto
al piccolo intestino di contenere normalmente aria. La presenza, distribuzione
e volume dell’aria nel colon e nel retto danno utili informazioni
nella valutazione dei pazienti con una possibile patologia
colon-rettale. L’esame radiografico a vuoto è particolarmente utile
nel paziente che si presenta con sintomi di acuzie addominali come
il dolore, la distensione, e l’improvviso cambiamento dell’alvo. Per
esempio, tale esame può chiaramente dimostrare una ostruzione colica
rivelando la presenza di una grande quantità di aria nel colon che
crea una distensione e una sua mancanza a valle del punto di ostruzione.
L’occlusione causata da volvolo del cieco del colon sigmoideo
è molto caratteristica della radiografia a vuoto.
Anche in alcuni pazienti con una patologia colica cronica come per
esempio la colite ulcerosa, la radiografia dell’addome senza mezzo di
contrasto è utile per stabilire il grado di infiammazione durante la fase
di quiescenza della malattia 9 .Durante episodi di colite severa, l’introduzione
sia di mezzo di contrasto che di aria può condurre alla perforazione.
Quindi l’esame radiografico a vuoto è un esame che viene periodicamente
ripetuto durante gli episodi acuti di colite ulcerosa per escludere
la presenza di un megacolon tossico o di perforazione. Un altro segno
di patologia colica visibile alla radiografia senza mezzo di contrasto
è la pneumatosi intestinale. Nella maggior parte dei pazienti la presenza
di aria nel contesto della parete del colon è un segno di gangrena ma sono
descritti casi di pneumatosi in assenza di gangrena del colon.
Clisma opaco
Per una corretta valutazione geografica della mucosa del colon il lume
deve essere contrastato con un mezzo radio-opaco, tipicamente il
bario. Prima dell’introduzione del bario il colon viene pulito da ogni
residuo fecale utilizzando lassativi, clismi e dieta liquida. Il clisma

TABELLA 46-1. Indicazioni all’utilizzo degli studi diagnostici
Studio diagnostico
Rx senza mezzo di contrasto
Clisma opaco
Transito colico
Colonscopia
Sigmoidoscopia flessibile
Sigmoidoscopia rigida
TAC
Risonanza magnetica
Ecografia addominale
Ecografia trans-rettale
Defecografia
Manometria ano-rettale
Scintigrafia
Colonscopia virtuale
opaco è moderatamente fastidioso ma non richiede sedazione. Sia
bario che aria sono introdotti all’interno del retto e vengono fatti
progredire lungo il colon cambiando posizione del paziente e premendo
la parete addominale. Il colon e il retto sono esaminati da vari
angoli mentre il contrasto riempie il lume intestinale, dopo l’avvenuta
evacuazione (Fig. 46-4).
La sensibilità del clisma opaco è tale che anche il più piccolo polipo
può essere identificato. Un vantaggio per il chirurgo è che tale esame
fornisce la fotografia che documenta accuratamente sia la presenza che
la localizzazione delle lesioni del colon. Un altro vantaggio è che fornisce
una completa valutazione del colon anche quando una patologia
localizzata nel colon distale impedisce l’avanzamento retrogrado del
colonscopio. Dopo il clisma opaco i pazienti vengono istruiti a continuare
l’assunzione di lassativi per eliminare ogni residuo di bario all’interno
del colon. Solo molto raramente, quando queste precauzioni
non sono rispettate, l’aumento di consistenza del bario può risultare in
una occlusione e può rendere necessario un intervento chirurgico 189 .
Figura 46-3. Rx addome diretto che mostra un prominente colon trasverso con
pliche a merletto, ispessite (a impronta di dita). Questo rilievo è presente nelle
coliti acute ad eziologia infettiva, ischemica o altre cause. (Per concessione di
Dina F. Caroline, M.D. Ph.D., Temple University Hospital).
COLON E RETTO 935
Indicazioni comuni
Occlusione o perforazione, megacoln tossico
Sanguinamento rettale, studio preoperatorio
Stipsi cronica
Sorveglianza neoplastica, biopsie, polipectomia
Monitoraggio colite distale, riduzione volvolo nel sigma
Planning preoperatorio, riduzione volvolo nel sigma
Cancro, diverticolite, malattie infiammatorie intestinali
Cancro del retto
Massa sigmoidea
Cancro del retto, incontinenza fecale
Prolasso rettale, stipsi cronica
Incontinenza rettale
Sanguinamento, stipsi cronica, cancro recidivo
Sorveglianza neoplastica
Endoscopia
La proctosigmoidoscopia rigida. L’endoscopia rigida è uno dei più
vecchi metodi di diagnosi della patologia colica e rettale. Per l’esame di
routine del colon e la sorveglianza oncologica la proctosigmoidoscopia
rigida è stata sostituita dalla colonscopia. Comunque molti chirurghi
trovano che la proctosigmoidoscopia rigida sia molto utile nello
studio preoperatorio dei pazienti con una patologia rettale. Essa è in
grado di stabilire con precisione la distanza fra il tumore rettale e l’ano,
che rappresenta una misura critica quando si decide se rimuovere
o preservare lo sfintere anale a seguito di intervento di proctectomia.
L’uso della proctosigmoidoscopia rigida è spesso utile durante la chirurgia
per definire il moncone rettale dopo l’intervento di Hartmann.
Anche nel periodo postoperatorio i chirurghi trovano che la sigmoidoscopia
rigida sia utile per esaminare e eventualmente dilatare un’anastomosi
colonrettale bassa. (La discussione delle procedure chirurgiche
più avanti in questo capitolo fornirà una migliore comprensione
delle tre operazioni appena menzionate). La sigmoidoscopia rigida
è anche utile nello studio dei pazienti con ostruzione dell’outlet pelvico,perché
è in grado di dimostrare la presenza di una intussuscezione
rettale e il mancato rilassamento del muscolo pubo-rettale.
Figura 46-4. Radiografia di un clisma opaco a doppio contrasto che mostra diverticoli
multipli lungo tutto il colon (frecce). Si noti che il bario è refluito dal cieco
nell’ileo terminale (punta di freccia), come comunemente avviene. (Per concessione
di Dina F. Caroline, M.D. Ph.D., Temple University Hospital).

936 ADDOME
La sigmoidoscopia flessibile. Il ruolo attuale della sigmoidoscopia flessibile
è meno chiaro sia rispetto alla colonscopia che la sigmoidoscopia
rigida. Analogamente alla procedura eseguita con strumento rigido, la
sigmoidoscopia flessibile è stata rimpiazzata dalla colonscopia per l’esame
di routine del colon e per la sorveglianza oncologica nei pazienti ad
alto rischio. Il principale vantaggio della sigmoidoscopia flessibile sulla
colonscopia è che può essere eseguita senza sedazione. Il principale
vantaggio rispetto alla sigmoidoscopia rigida è che essa permette l’uso
di un canale operatore (utile per biopsia, polipectomie ed emostasi) per
l’intera lunghezza dell’endoscopio all’interno del colon (generalmente
45 centimetri). Una delle rimanenti indicazioni della sigmoidoscopia
flessibile rimane la valutazione di alcune forme di colite che colpiscono
il colon distale, con per esempio la colite ischemica, la colite attinica, la
colite granulomatosa e la colite ulcerosa.
Colonscopia. La tecnologia dell’endoscopia gastro-intestinale è evoluta
fino ad ottenere immagini molto nitide della mucosa attraverso una videocamera
per documentare i reperti patologici con fotografie a colori.Questa
videocamera è connessa a un computer che può immagazzinare
le immagini selezionate durante la procedura. Analogamente al
clisma opaco, il successo della colonscopia dipende dalla possibilità di
rendere il colon privo di feci. Una delle principali differenze con il clisma
opaco è che la colonscopia richiede generalmente una sedazione.
Conseguentemente, i pazienti richiedono una preparazione prima della
procedura e un breve periodo di osservazione dopo la procedura, prima
di lasciare la sala endoscopica. Il principale vantaggio della colonscopia
è che essa permette procedure operative. Per esempio, se viene
trovato un tumore può esser ottenuta una biopsia mentre se viene visualizzato
un polipo peduncolato esso può essere rimosso nella stessa
seduta. Il valore interventistico della colonscopia è illustrato da uno studio
che ha dimostrato che solo il 6% dei pazienti che hanno eseguito
prima una colonscopia ha richiesto un clisma opaco, mentre il 24% dei
pazienti che sono stati sottoposti ad un clisma opaco o ad una sigmoidoscopia
flessibile più tardi ha richiesto una colonscopia 209 .Comunque
la colonscopia è tecnicamente più difficile e può essere anche impossibile
da eseguire in alcuni pazienti. Per esempio, la colonscopia è tecnicamente
più difficile nelle donne (31% degli esami) che negli uomini
(16% degli esami) a causa di una maggiore lunghezza del colon nelle
donne, specialmente nella regione del colon trasverso 221 . La presenza di
una malattia diverticolare moderata o severa rende la colonscopia più
difficile (23 % degli esami) in confronto con i pazienti con assenza di
diverticoli o malattia diverticolare lieve (4% degli esami). Una preventiva
valutazione del colon con il clisma opaco, se possibile, può evitare
il rischio di una colonscopia difficile 222 .
Sebbene la colonscopia fornisca la visualizzazione diretta della
mucosa, la sensibilità nel rilevare la presenza di lesioni non è il 100%.
Questo è spiegato dal fatto che il colonscopio tende rapidamente ad
attraversare certi tratti del colon, come per esempio la giunzione retto-sigma
e la flessura epatica e splenica. Comunque, la colonscopia
ha rimpiazzato il clisma opaco come metodo iniziale di screening colo-rettale
durante gli anni ’90. L’utilizzo nella colonscopia in pazienti
con basso rischio di neoplasia (per esempio soggetti più giovani di
quarant’anni) suggerisce che queste indicazioni possano essere divenute
negli ultimi anni eccessivamente ampie 24, 125 .
Studio del transito colico
Lo studio del transito colico fornisce informazioni riguardo la motilità
del colon e del retto utilizzando marker radiopachi. Al soggetto vengono
fatti ingerire un certo numero di markers radiopachi, nell’arco di tre
giorni e vengono quindi eseguite radiografie dell’addome senza mezzo
di contrasto dopo 24 ore, 4 e 6 giorni. In ogni radiografia i markers vengono
conteggiati in tre aree principali, la parte sinistra, quella destra e
l’area retto-sigmoidea. Questo studio non richiede alcuna preparazione
particolare prima e dopo la procedura. Un normale transito colico
dovrebbe portare i markers attraverso il colon in 5 giorni. Un transito
rallentato è dimostrato dalla persistenza dei markers oltre il sesto giorno.
A seconda della presenza e della distribuzione dei markers nei radiogrammi
tardivi, la diagnosi di stitichezza può essere determinata e
quindi classificata come inerzia globale, nel caso in cui i markers siano
distribuiti lungo tutto il colon, o come dismotilità segmentaria, se questi
si concentrano in una certa area 41 .Per esempio, il rilievo dei markers
concentrati nell’area retto-sigmoidea è suggestivo di una ostruzione
dell’outlet pelvico 275 .In una serie di 35 pazienti (34 donne e 1 uomo)
con stitichezza severa, un transito colico normale è stato osservato in 7
pazienti (20%), un’inerzia del colon in sei pazienti (17%), una disfunzione
del tratto intermedio del colon in dieci pazienti (29%) e una sindrome
da ostruzione pelvica in 12 pazienti (34%) 126 .
Scintigrafia
La scansione del corpo con una gammacamera dopo la somministrazione
di un tracciante radioattivo sta guadagnando sempre più applicazioni
nell’area della patologia colica e rettale. Il tracciante di globuli
rossi marcati, o scan del sanguinamento, è diventato lo studio di scelta
per le emorragie intestinali basse. Ci sono nuove applicazioni per studiare
il transito intestinale e evidenziare la presenza di un cancro del colon
recidivo (scansione con antigene carcinoembrionale CEA).
L’uso della scintigrafia per studiare il tempo di transito del colon è
una logica estensione del già ben testato esame scintigrafico dello
svuotamento gastrico. La logica di estendere lo studio dello svuotamento
gastrico al colon è duplice. Primo, il tracciante si muove lungo
il colon in un modo prevedibile su un’ampia superficie. Secondo, una
dismotilità gastrica e colica possono coesistere come dismotilità generalizzata.
Quando gli esami dello svuotamento gastrico ed il transito
del piccolo e grande intestino vengono associati in un’unica procedura,
tale studio viene chiamato scintigrafia di transito intestinale
globale. Esso è divenuto uno strumento importante e non invasivo
per documentare dismotilità a carico di ogni segmento del tratto gastrointestinale
160, 191 . La scintigrafia comparata con la diagnosi finale
ottenuta sulla base dei rilievi clinici e con la defecografia, è in grado
di identificare il 75% dei pazienti con stipsi da rallentato transito e il
61% dei pazienti con problemi di ostruzione alla defecazione 161 .
La scintigrafia è stata inoltre testata come metodo di diagnosi della
patologia a carico della mucosa. Un radioisotopo viene rilasciato attraverso
delle capsule a rilascio ritardato e disperde il tracciante lungo tutto
il colon. Le immagini vengono acquisite utilizzando una gamma camera
rotante e ricostruite tridimensionalmente. Sebbene questo metodo
sia ancora sperimentale presenta grandi promesse per il futuro 195 .
Defecografia
La cine-defecografia consiste nella registrazione dell’atto della defecazione
utilizzando un video-fluoroscopio. Analogamente al clisma opaco,
viene richiesta una preparazione intestinale prima dell’introduzione
del contrasto nel retto 272 .Il soggetto procede alla defecazione su di
una comoda radiotrasparente, mentre la pelvi viene inquadrata da vari
angoli con il fluoroscopio. Radiogrammi fissi vengono anche presi per
studiare le relazioni fra il retto, l’ano e le strutture ossee della pelvi. Alcuni
radiologi, per meglio definire le relazioni con le altre strutture pelviche,
somministrano sia del bario per ingestione per contrastare il piccolo
intestino che si impegna nella pelvi, sia del mezzo di contrasto
idrosolubile in vescica ed un tampone impregnato di liquido radiopaco
in vagina. Un’altra sede per l’introduzione del mezzo di contrasto
durante la defecografia è la cavità peritoneale (defecoperitoneografia) 43 .
Alcune delle osservazioni effettuate durante la cinedefecografia sono lo
svuotamento del retto, la deformazione della parete rettale (anteriormente
in caso di rettocele o nel contesto del lume nel caso di intussuscezione),
la tenuta del retto attraverso i meccanismi sfinteriali e il rilassamento
del muscolo pubo-rettale. Le misure che vengono ottenute
attraverso le immagini radiografiche fisse sono l’angolo ano-rettale, la
discesa del perineo e la lunghezza dell’ano. Con l’aggiunta di mezzo di
contrasto in vescica può essere evidenziata la presenza di cistocele mentre
con l’aggiunta di mezzo di contrasto nel piccolo intestino può essere
evidenziata la presenza di un enterocele.
Le anormalità del pavimento pelvico hanno una elevata prevalenza
particolarmente nelle donne e negli anziani. La sola presenza di
un’anormalità non rappresenta comunque l’indicazione per una correzione
chirurgica. In una serie di 744 pazienti (566 donne e 178 uomini)
con una età media di 63,5 anni (range 12-95 anni) la defecografia
ha permesso di evidenziare multiple anormalità a carico del
pavimento pelvico sebbene queste non correlassero con i sintomi
presentati. I disturbi alla presentazione erano rappresentati da stitichezza
(60%), incontinenza fecale (16,5%), prolasso rettale (5,6%),
dolore rettale (11%) e varie combinazioni di questi quattro sintomi
(6,9%). Le anormalità rilevate alla defecografia erano prolasso rettale
(8%) rettocele (25,7%), sigmoidocele (11%), intususcezione
(12,6%), una combinazione dei rilievi precedenti (30%) e nessuna
anormalità (12,5%). L’unico segno radiologico che si correla con i

sintomi di presentazione è stato la contrazione paradossa del muscolo
puborettale nei pazienti affetti da stitichezza 3 .
Quando il sintomo di presentazione sia rappresentato da una ostruita
defecazione e sia l’ecografia che l’esame clinico non siano significativi,
l’introduzione di un mezzo di contrasto all’interno del peritoneo
può rivelare delle anormalità anatomiche. Un enterocele non sospettato
è stato diagnosticato utilizzando la defecoperitoneografia in dieci su
13 pazienti sintomatici 227 . La defecoperitoneografia si è dimostrata
inoltre utile per caratterizzare ulteriormente il peritoneocele in tre forme
distinte: il peritoneocele vaginale, settale, e rettale con o senza enterocele.
Otto su 12 pazienti con peritoneocele rettale presentavano anche
una intussuscezione o prolasso rettale associati 42 .
Per i pazienti affetti da stipsi, risulta utile interpretare i risultati
della defecografia nel contesto dei tempi del transito colico. In una
serie di 80 pazienti affetti da stipsi (età media di 49 anni; range di età
dai 22 agli 87 anni) una preminente depressione a livello del muscolo
pubo-rettale ed un alterato svuotamento del retto sono stati rilevati
nei pazienti che presentavano un lungo tempo di transito, mentre
i pazienti con una ostruzione dell’outlet pelvico presentavano solamente
un inefficiente svuotamento del retto 127 .Un altro studio che
può aiutare nell’interpretazione dei dati della defecografia è rappresentato
dalla manometria ano-rettale 85 .
La proctografia durante l’evacuazione è un altro esame per determinare
la defecazione, sebbene le informazioni che si possono ottenere
da questo studio siano limitate se comparate a quelle ottenibili
con la defecografia. Quando si utilizza questo metodo, un piccolo
pallone non deformabile, connesso a un trasduttore di pressione viene
posizionato all’interno del retto e viene chiesto al paziente di
espellerlo. Una simultanea radiografia con la misurazione della pressione
intra-rettale può dimostrare una prolungata o incompleta evacuazione,
una riduzione del diametro del canale anale e un’angolazione
acuta ano-rettale durante l’evacuazione 99 .Infine, il più recente
sviluppo nel campo della defecografia è rappresentato dalla risonanza
magnetica nucleare. La defecografia dinamica utilizzando la risonanza
magnetica nucleare permette un’ulteriore definizione delle
strutture ano-rettali come delle altre strutture che circondano il canale
ano-rettale 108 .Le misure effettuate durante defecografia dinamica
hanno subito una validazione rispetto a quelle standard ottenute
attraverso una proctografia evacuativa 103 .
Tomografia assiale computerizzata (TAC)
L’uso della TAC sta guadagnando sempre maggiore importanza nel
trattamento dei disturbi del colon e del retto. Come precedentemente
riferito, la TAC è un’indagine diagnostica importante per la stadiazione
dei tumori colici e rettali e per una pianificazione chirurgica. La
TAC può adeguatamente definire l’estensione del tumore nel contesto
della parete addominale e la presenza di fissità rispetto agli organi
circostanti, la presenza di linfonodi metastatici e la presenza di metastasi
a distanza 224 .In più la TAC rappresenta una guida per la chirurgia
illustrando i rapporti fra il colon e gli ureteri ed altri organi come
l’utero, gli annessi e le vescicole seminali. Un metodo descritto per
aumentare l’accuratezza della TAC nel diagnosticare l’invasione locale
da parte di un carcinoma colo-rettale è l’introduzione di mezzo di
contrasto idrosolubile. Nel 30% dei pazienti con carcinoma colo-rettale,
la TAC con mezzo di contrasto idrosolubile ha circa il 60% si sensibilità
e il 79% di specificità nella valutazione del coinvolgimento
linfonodale rispetto ai rilievi istologici 91 .Inoltre la TAC con contrasto
solubile evita la formazione di artefatti possibili con mezzi di contrasto
positivi e permette quindi un’accurata valutazione della parete addominale
e delle strutture pericoliche.
La TAC è divenuta più sensibile nella diagnosi di malattie intrinseche
alla parete addominale, come per esempio condizioni infiammatorie
e l’ischemia. I parametri utilizzati per stabilire l’infiammazione
della parete addominale sono l’ispessimento di parete, includendo
l’omogeneità e la simmetria dello spessore, l’assottigliamento
della sotto-mucosa e la stenosi del lume intestinale. In 38 pazienti
con malattia di Crohn che presentavano due o più di questi rilievi,erano
anche presenti altri parametri relativi all’attività della malattia
come per esempio la velocità di sedimentazione, la proteina C
reattiva e i sieromucoidi. Questa correlazione dimostra un buon valore
predittivo della TAC nello stabilire l’attività della malattia di
Crohn 252 . La TAC è inoltre utile in altre condizioni infiammatorie
del colon come per esempio la colite pseudomembranosa 269 .
COLON E RETTO 937
Nei pazienti che si presentano con raccolte pericoliche la TAC permette
la diagnosi e il trattamento attraverso il posizionamento per
via percutanea di cateteri di drenaggio. Questa manovra ha rappresentato
un enorme impatto del trattamento dei pazienti con perforazioni
viscerali. Prima che il drenaggio percutaneo sotto guida TAC
fosse disponibile, i pazienti con ascesso richiedevano un drenaggio
aperto e in molte circostanze una chirurgia diretta sul colon, creando
la necessità di ileostomie e colostomie. Al giorno d’oggi gli ascessi
in pazienti con una appendicite perforata o una diverticolite o ileite
terminale possono essere drenati per via percutanea ed una volta
che il processo infiammatorio acuto sia stato risolto, la patologia sottostante
può essere trattata con una chirurgia primaria senza ricorrere
al confezionamento di stomie.
Ecografia addominale
L’ecografia addominale presenta alcuni precisi vantaggi sulla radiologia.
A parte la sua natura non radioattiva che permette l’utilizzo
anche nelle donne incinte, l’ecografia addominale è portatile e può
essere eseguita al letto dell’ammalato. Essa può essere anche accompagnata
dall’esame fisico dell’ammalato e da manovre che elicitano
segni specifici. L’apparecchiatura è molto meno costosa e più facile
da utilizzare rispetto allo strumentario della tomografia assiale computerizzata.
Per tutte queste ragioni, l’ecografia addominale sta divenendo
sempre più utilizzata per le patologie di origine colica. Un’altra
indicazione all’ecografia addominale in caso di malattia colo-rettale
è rappresentata dalla identificazione ed il possibile trattamento
di raccolte fluide pericoliche. Le potenziali applicazioni dell’ecografia
nella diagnosi della patologia colica includono la diverticolite, la
malattia di Crohn, il cancro del colon, la colite pseudomembranosa
e l’ischemia 255 .
Il ruolo dell’ecografia addominale nella diagnosi e nel trattamento
dei pazienti con complicanze della malattia diverticolare è molto
ben codificato. L’ecografia è stata confrontata con altri metodi diagnostici
usati nella diagnosi di condizioni infiammatorie non diverticolari
del colon e dell’ileo. In una serie di 45 pazienti con varie condizioni
infiammatorie, l’ecografia ha presentato un’accuratezza
dell’81%, una sensibilità del 70% e una specificità della 93% 202 .L’aggiunta
all’ecografia di uno studio dei flussi mediante il Doppler, consente
un’ulteriore distinzione dell’infiammazione dall’ischemia. In
una serie di 35 pazienti, le differenze nel segnale arterioso e nell’ecostruttura,
hanno consentito la differenziazione fra infiammazione e
ischemia anche quando lo spessore della parete del colon non era significativamente
differente 250 . La tomografia a coerenza ottica è una
nuova tecnica simile all’ecografia B-mode, eccetto per il fatto che essa
utilizza luce infrarossa piuttosto che onde sonore. Ciò che determina
una grande attrazione per questo metodo è l’elevata risoluzione
spaziale (da 10 a 20 millimicron). Finora questa metodica è stata
utilizzata solo sui pezzi chirurgici; comunque essa ha dimostrato una
chiara delineazione della mucosa e della sotto-mucosa ed anche di
strutture come le cripte, il sangue e i noduli linfatici 135 .
Ecografia endorettale
L’ecografia ha trovato una nuova applicazione nella patologia rettale
attraverso l’utilizzo di sonde endoluminali. Questi esami consentono
una sufficiente risoluzione di separare i diversi strati della parete
rettale ed anche di identificare strutture che circondano il retto.
In questo modo, l’ecografia trans-rettale o ecografia endoscopica
può facilmente distinguere il grado di penetrazione di un tumore
rettale. Queste indagini possono anche rilevare un aumento di volume
dei linfonodi perirettali e l’invasione di altre strutture, come il
muscolo elevatore dell’ano e le strutture ossee della pelvi. L’accuratezza
della stadiazione preoperatoria ottenuta attraverso l’ecografia
trans-rettale è stata determinata in 38 pazienti con cancro rettale
che sono poi stati sottoposti a resezione curativa. La accuratezza
diagnostica confrontata con i rilievi di tipo istologico è stata del
76% riguardo alla profondità di invasione (85% di sensibilità e 72%
di specificità). L’accuratezza è risultata solo del 45% per i tumori di
stadio A1 ma dal 90 al 100% in caso di tumori diversi dallo stadio
A1. Diciotto (86%) dei 20 linfonodi metastatici con una invasione
neoplastica massiva sono stati identificati preoperatoriamente dall’ecografia
endoscopica. Otto degli 11 linfonodi metastatici non diagnosticati
erano inferiori ai 4 millimetri e presentavano solo una
minima invasione 124 .

938 ADDOME
A B
Figura 46-5. Immagini di Risonanza Magnetica. A, Immagine coronale del colon ascendente con la sua vicina relazione con il fegato (freccia vuota). Questa immagine
mostra inoltre l’apice della flessura splenica (freccia piccola) e il colon sigmoideo prossimale (freccia). B, Immagine coronale ad un livello più posteriore rispetto
alla immagine A. Questa immagine mostra la maggior parte del colon sinistro e la sua relazione con lo stomaco (freccia) e il rene sinistro. (Per concessione di Dina
F. Caroline, M.D. Ph.D., Temple University Hospital).
Risonanza magnetica
La risonanza magnetica ha il preciso vantaggio rispetto alla TAC di
non utilizzare radiazioni. La risonanza magnetica permette inoltre di
ottenere immagini coronali e sagittali che sono estremamente utili in
chirurgia colo-rettale dal momento che le tecniche chirurgiche sono
descritte in questi piani (Fig. 46-5). Due significativi ostacoli per la risonanza
magnetica nucleare sono il movimento e la presenza di gas;
quindi la sensibilità nel diagnosticare lesioni della mucosa non è così
elevata quanto quella della tomografia assiale computerizzata. Questo
spiega i risultati degli studi che dimostravano una più elevata sensibilità
per la TAC comparata alla risonanza magnetica nucleare nella stadiazione
del carcinoma colo-rettale. Il retto è divenuta l’area del tratto
gastrointestinale studiata con maggior successo dalla risonanza
magnetica nucleare 190 . La sua localizzazione anatomica, fissata dal
grasso perirettale e la sua assenza di peristalsi ne fanno l’organo ideale
per essere studiato utilizzando la risonanza magnetica nucleare
(Fig. 46-6). Sebbene la risonanza magnetica nucleare sia stata usata
primariamente per studiare il carcinoma colon-rettale, altre condizioni
o malattie come per esempio le malformazioni ano-rettali sono
caratterizzate al meglio utilizzando questo tipo di tecnica 257 .
I progressi ottenuti nella tecnologia della miniaturizzazione hanno
permesso l’incorporazione di spirali di superficie della risonanza
magnetica nucleare negli endoscopi. Le immagini ottenute attraverso
la risonanza magnetica endoscopica consentono una chiara definizione
degli strati della parete del colon e del retto 76 . La profondità
di invasione parietale è stata correttamente studiata dalla risonanza
magnetica endoscopica in 16 su 22 pazienti con un carcinoma rettale
178 .Il maggior problema legato alla risonanza magnetica endoscopica
nella stadiazione del cancro rettale è quello di una leggera tendenza
a sovra-stadiare l’infiltrazione parietale ed il coinvolgimento
linfonodale 118 .Comunque l’accuratezza diagnostica della risonanza
magnetica endoscopica è comparabile a quella ottenuta con l’ecografia
endoluminale 121, 169, 276 .
Colonscopia virtuale
La colonscopia virtuale è una tecnica diagnostica sviluppata con l’intento
di sostituire la colonscopia 263 .Analogamente alla tomografia
assiale computerizzata che ha portato un’altra dimensione nell’imaging
radiografico, diverse tecniche vengono attualmente studiate per
ottenere la ricostruzione tridimensionale della mucosa colica 78 (Fig.
46-7). Vantaggi potenziali di questo metodo sono la sua natura mini-invasiva
se comparata a quella della colonscopia standard; la più
accurata determinazione delle dimensioni, forme e localizzazioni; e
la possibilità di effettuare diagnosi tissutale basata sui valori numerici
che dipendono da questa tecnica 39 .
Il nome colonscopia virtuale è riferito al principio di rendere l’immagine
della mucosa colica senza la necessità di endoscopia. Comunque
diverse tecniche vengono attualmente sperimentate per raggiungere
questo risultato e nomi più specifici sono utilizzati in riferimento
a ciascuna tecnica. Per esempio la colografia TAC e la colografia
RMN vengono utilizzate per definire la colonscopia virtuale
utilizzando rispettivamente la tomografia assiale computerizzata 267 e
la risonanza magnetica nucleare 152 con tecniche di rendering tridimensionale
della regione anatomica 216 .Le indicazioni potenziali all’utilizzo
di questo metodo includono la diagnosi di polipi e carcinomi,
la stadiazione di forme neoplastiche e la determinazione dell’attività
di malattia in caso di colite ulcerosa 151 .Diversi articoli sono stati
pubblicati al riguardo dello stato attuale della colonscopia virtuale,
le sue future implicazioni e i potenziali ostacoli 79, 215 .
Test ano-rettali
Gli studi funzionali dei processi fisiologici coinvolti nella defecazione sono
essenziali per decidere se vi sia indicazione alla chirurgia in pazienti
Figura 46-6. Immagine assiale di Risonanza magnetica a livello della fossa ischiorettale.
Si noti l’uretra, la cuffia vaginale e l’ano con la fionda dell’elevatore (freccia).
(Per concessione di Dina F. Caroline, M.D. Ph.D., Temple University Hospital).

Figura 46-7. Endoscopia virtuale. Scansione assiale di Tomografia computerizzata
del colon ricostruita secondo l’algoritmo computerizzato a mostrare una visione
endoscopica del colon, che riproduce in modo molto simile la reale visione endoscopica.
Due piccoli polipi lisci di natura sessile si notano nella parete inferiore del
colon. (Per concessione di K Hopper, M.D., Pennsylvania State University).
affetti da stipsi cronica o incontinenza fecale 207 . Questi studi consentono
di stabilire la funzione dello sfintere anale, la sensibilità rettale, i riflessi
retto-anali e la compliance rettale. I test elettro-fisiologici come la latenza
terminale del nervo pudendo possono fornire informazioni supplementari
riguardo l’integrità neuro-muscolare. Le tecniche come la vettorografia,
il test alla continenza salina, la planimetria impedenzometrica e
la manometria ano-rettale ambulatoriale prolungata hanno aggiunto
una nuova dimensione alla valutazione complessiva del paziente 206 .
La manometria ano-rettale viene più comunemente eseguita utilizzando
dei cateteri multi-lume ad estremità aperta perfusi con una sostanza
fluida (Arndorfer). Questi cateteri sono connessi ad un trasduttore
e registrano le pressioni dello sfintere interno ed esterno, e la presenza
del riflesso inibitorio ano-rettale. Un’alternativa al sistema Arndorfer
è il sistema di Favre, che utilizza un flusso di aria ed è meno costoso
139 .Un altro metodo per misurare la pressione a riposo del canale
anale è il pallone retto-sfinterico 80 . Quando pazienti affetti da incontinenza
fecale vengono studiati con una manometria ano-rettale, le
donne con una incontinenza fecale idiopatica mostrano molto spesso
anormalità della funzione motoria ano-sfinteriale. Le differenze della
massa muscolare legate al sesso ed eventi traumatici del passato legati
alla nascita possono in parte essere responsabile di questi rilievi 175 .
L’incontinenza fecale può essere dovuta a una lesione diretta del
muscolo dello sfintere, alla denervazione dei muscoli dello sfintere dovuta
ad una lesione del nervo pudendo o ad una combinazione dei due
fattori 122 .Per stabilire la causa dell’incontinenza e pianificare la più efficace
forma di terapia, uno studio della latenza del terminale del nervo
pudendo è essenziale, in aggiunta alla manometria ano-rettale. La
neuropatia pudenda è diagnosticata in circa il 70% dei pazienti sottoposti
a studio per incontinenza ed è più comune nelle donne (75%)
che negli uomini (50%) 213 .Studi sulla sensibilità rettale in concomitanza
con una manometria ano-rettale hanno mostrato che i pazienti
che presentano perdite fecali notturne e diurne hanno una discrepanza
fra la sensibilità rettale ed il rilassamento anale 111 .Studi della funzione
ano-rettale sono anche utili per rilevare cambiamenti indotti
dalla chirurgia eseguita per problemi del pavimento pelvico. Per esempio
i valori postoperatori del test di latenza del terminale del nervo pudendo
rispetto ai valori iniziali possono essere prolungati e condurre
alla incontinenza dopo interventi chirurgici eseguiti per prolasso rettale
37 .I test ano-rettali sono anche utili nello studio dei pazienti con
stipsi. Una volta che la diagnosi di stipsi sia stata determinata da uno
studio del transito colico minutato, la manometria colica può essere
usata per una ulteriore caratterizzazione del tipo di stipsi 50, 239 .
COLON E RETTO 939
Analisi delle feci
In tutti i pazienti chirurgici con diarrea, un campione delle feci dovrebbe
essere inviato al laboratorio di microbiologia per eventuale
isolamento di patogeni ed eseguire il test per rilevare la presenza della
tossina del Clostridium difficile. In casi controversi, la differenziazione
fra una diarrea da malassorbimento e di tipo secretorio può essere
fatta misurando gli elettroliti e la osmolalità delle feci. Il gap
osmotico è calcolato sottraendo la somma degli gli ioni Na + e K + e
moltiplicata per due dalla osmolalità misurata. Un gap osmotico negativo
è indicativo di una diarrea di tipo secretorio mentre un gap positivo
indica una diarrea da malassorbimento. Una diagnosi di diarrea
da malassorbimento può essere ulteriormente studiata con la misurazione
del grasso contenuto nelle feci. Una escrezione di più di 7 grammi
di grasso al giorno è diagnostica per steatorrea. Quando la raccolta
delle feci è impossibile per esempio nei pazienti con incontinenza
fecale, la colorazione di un campione fecale con colorante di Sudan
può rilevare malassorbimento di grassi. In più l’analisi delle urine per
la ricerca di lassativi può evidenziare la presenza di una non dichiarata
assunzione di lassativi. Il dosaggio ematico della gastrina, del peptide
vasoattivo intestinale e di altri enteroormoni dovrebbe essere effettuato
quando la storia o gli esami delle feci suggeriscono la presenza
di una diarrea di tipo secretorio di origine endocrina.
In aggiunta alle analisi sugli elettroliti e agli esami microbiologici, le
feci possono essere utilizzate per lo studio dell’infiammazione colica e
dello sviluppo neoplastico. Cambiamenti specifici della concentrazione
di citochine nelle feci sono stati descritti in pazienti con malattie infiammatorie
intestinali 218 .Similmente, mutazioni cellulari che predispongono
allo sviluppo di un carcinoma colon-rettale possono essere
studiate utilizzando campioni di feci 233 . La mutazione dell’oncogene Kras
può essere rilevata nelle feci dei pazienti con adenomi di tipo sporadico
o affetti da cancro 208 . La mutazione dell’oncogene K-ras è stata
rilevata in 10 di 40 pazienti (25%) affetti da cancro e in 3 di 10 pazienti
(30 %) portatori di adenoma 137 .In più, la mutazione K-ras è stata rilevata
nei campioni di feci di circa il 15% di pazienti selezionati con una
pancolite di vecchia data 4 .L’analisi delle mutazioni igieniche è quindi
fattibile sul DNA isolato dalle feci nei pazienti con malattie infiammatorie
intestinali, ma se si dimostrerà clinicamente utile nel determinare
il rischio di cancro nei pazienti con colite ulcerosa è ancora incerto.
PREPARAZIONE ALL’INTERVENTO CHIRURGICO
La microflora batterica del colon è importante per l’attività di questo
organo sia nel soggetto sano che in quello malato. Più importante per
il chirurgo tuttavia è l’effetto che le caratteristiche qualitative e quantitative
di questa microflora hanno sul risultato della chirurgia colica.
L’analisi della letteratura disponibile suggerisce che la percentuale
delle infezioni differita nei pazienti sottoposti a chirurgia colica che
non hanno ricevuto terapia antibiotica profilattica è attorno al 75%
dei casi. Con il passare degli anni gli sforzi della ricerca si sono focalizzati
sulla comprensione di questa interazione, e i tentativi sono stati
indirizzati al controllo dell’ambiente per facilitare procedure chirurgiche
sicure. I metodi utilizzati per la preparazione dell’intestino
sia per le procedure endoscopiche che chirurgiche sono evoluti a partire
dagli anni ’60. La comprensione delle basi scientifiche di questa
evoluzione è critica per i chirurghi coinvolti nella pianificazione e nel
trattamento dei pazienti con malattie del colon.
Metodi meccanici
La maggior parte del peso delle feci a secco è costituito dai batteri.
Per ridurre la massa delle feci e dei batteri all’interno del colon, la pulizia
meccanica del colon costituisce da lungo tempo parte integrante
delle procedure di anti-sepsi intestinale e della preparazione del
colon. Comunque, sembra che la preparazione meccanica del colon
da sola non produca una significativa riduzione delle colonie batteriche
all’interno del colon. Per molti anni, la preparazione meccanica
dell’intestino era consistita in un periodo di tre giorni durante i
quali il paziente veniva mantenuto a dieta liquida ricevendo farmaci
di tipo lassativo e purgativo. Sebbene i dettagli di ogni specifico schema
variassero da chirurgo a chirurgo, tutti presentavano importanti
problemi per il paziente. Le principali difficoltà associate a questi
schemi erano costituite dall’eccessivo tempo di preparazione, dall’affaticamento
e dall’insoddisfazione dei pazienti che risultava quindi
in una scarsa collaborazione.

940 ADDOME
Approssimativamente attorno al 1990, il lavaggio del colon utilizzando
una diversa varietà di soluzioni fu introdotto come alternativa della
preparazione di tre giorni. I primi tentativi di lavaggio del colon furono
condotti utilizzando una soluzione salina. L’utilizzo di soluzioni saline
era associato con una ritenzione di acqua e di sodio specialmente nei pazienti
anziani. Questo schema fu dapprima modificato includendo l’uso
di mannitolo per via orale, e più tardi di polyethylene glycolo (PEG). Le
soluzioni commercialmente disponibili comprendono una formula bilanciata
di elettroliti e sostanze aromatiche. Studi clinici hanno esaminato
l’efficacia di queste soluzioni comparate con la preparazione meccanica
di tre giorni, determinando che le soluzioni di PEG ed elettroliti
sono sicure, meglio tollerate e più economiche. Un volume di circa 4 litri
con PEG ed elettroliti introdotto per bocca il giorno prima dell’intervento
chirurgico è diventato la procedura standard per la preparazione
meccanica dell’intestino per la chirurgia colica di elezione.
A causa delle restrizioni imposte dalle compagnie assicurative, tutti
i pazienti vengono sottoposti alla preparazione intestinale e meccanica
per la chirurgia del colon a domicilio e sono quindi ricoverati
in ospedale il giorno stesso dell’intervento chirurgico. Sebbene la
maggior parte dei pazienti tolleri bene questo tipo di preparazione,
molti possono presentare nausea, vomito e disidratazione. I pazienti
particolarmente a rischio per questi effetti collaterali sono quelli affetti
da colite, da lesioni parzialmente stenosanti e gli anziani.
Antibiotici
Il razionale d’uso preoperatorio degli antibiotici per i pazienti che devono
essere sottoposti a chirurgia colica è quello di ridurre il numero
dei batteri all’interno del colon. Sebbene questo concetto sia largamente
accettato, continua ad esserci controversia riguardo l’efficacia di una
terapia orale rispetto ad una terapia parenterale ed alla selezione di specifici
agenti anti-microbici. Nel 1973, Nichols ha dimostrato il beneficio
di una terapia antibiotica non assorbibile assunta per via orale in
combinazione con la pulizia meccanica del colon rispetto a pazienti
trattati solo con la preparazione intestinale. I rilievi di questo studio
seppure limitato sono stati confermati alcuni anni dopo in uno studio
prospettico randomizzato multi-istituzionale. Questo studio comprendente
più di mille pazienti sottoposti a chirurgia colica, ha suggerito che
non vi è alcun significativo beneficio dall’aggiunta di una terapia antibiotica
per via parenterale ad un’appropriata procedura di preparazione
meccanica dell’intestino associata a terapia antibiotica per via orale
81 .Un largo numero di studi ha in seguito tentato di identificare il farmaco
ideale per la preparazione anti-microbica per via orale o parenterale.
Sono alcune le caratteristiche che ogni regime antibiotico profilattico
ideale, sia esso orale o parenterale dovrebbe includere. Il regime selezionato
dovrebbe consentire un’ampia soppressione della flora fecale
con una elevata attività contro batteri aerobi ed anaerobi. La tossicità
dovrebbe essere minima e non dovrebbe esservi selezione di microrganismi
resistenti. Inoltre, l’utilizzo di un singolo farmaco somministrato
per un tempo breve è preferibile all’utilizzo di più farmaci ed il farmaco
dovrebbe essere di costo limitato. I farmaci più comunemente utilizzati
per l’antibioticoterapia orale preoperatoria sono la neomicina e
l’eritromicina o il metronidazolo. Questi farmaci sono generalmente
somministrati alle ore 13, 14 e 22 del giorno prima dell’intervento chirurgico.
Si era inizialmente pensato che l’assorbimento di questi farmaci
non fosse desiderabile. Attualmente si ritiene che la presenza di livelli
tissutali del farmaco in siti diversi e distanti dal colon possa aiutare i
normali meccanismi di difesa dell’individuo quando per esempio avvenga
la contaminazione della ferita.
Appropriati regimi di terapia antibiotica parenterale dovrebbero
includere farmaci che hanno una elevata attività contro gli aerobi ed
anaerobi. Diversi studiosi hanno rivisto schemi di antibioticoterapia
composti da più farmaci che includono gli aminoglicosidi, il metronidazolo
o la clindamicina rispetto a schemi composti da un singolo
antibiotico. Le cefalosporine di seconda generazione hanno guadagnato
una notevole popolarità come agente di antibioticoprofilassi.
Comunque queste combinazioni o singoli agenti non sono efficaci
contro gli streptococci di gruppo D (enterococchi). Diversi studi
hanno confrontato le cefalosporine di terza generazione usate in singola
dose con una somministrazione multidose di cefalosporine di
seconda generazione. In futuro nuovi antibiotici saranno certamente
sviluppati e forse la comprensione dei fattori individuali che determinano
il responso all’infezione clinica andrà di pari passo con lo
sviluppo di nuove tecniche per l’antisepsi intestinale e del colon.
In un’indagine condotta fra chirurghi colonrettali negli Stati Uniti
d’America è risultato che tutti i chirurghi utilizzano forme diverse di
preparazioni meccaniche intestinali. Il 70% utilizza soluzioni con
PEG, mentre il 30 % utilizza sodio fosfato con o senza bisacodyl ed i
metodi tradizionali di restrizione alimentare, agenti cataretici e clismi.
La maggior parte dei chirurghi (86,5%) aggiunge al regime di preparazione
intestinale antibiotici per via orale e parenterale; l’11,5% utilizza
solo antibiotici per via parenterale, l’1,1% utilizza solo antibiotici
per via orale e lo 0,9% non utilizza antibiotici. In generale (77,8%
dei casi) la neomicina, l’eritromicina o il metronidazolo per via orale
vengono associati con antibiotici per via parenterale. La grande maggioranza
dei pazienti riceve la preparazione a casa il giorno prima dell’intervento
chirurgico e riceve la somministrazione degli antibiotici
endovena una o due ore prima dell’intervento 181 .
PROCEDURE CHIRURGICHE
Colectomia
L’escissione del colon può essere effettuata con resezioni segmentarie
(colectomie parziali) o rimuovendo il colon in toto (colectomia totale
addominale). L’emicolectomia destra, sinistra e la resezione di sigma
sono tutte colectomie parziali, che sono indicate sia in presenza di
cancro del colon, di malattia diverticolare, di volvoli intestinali e di
sanguinamenti localizzati in una specifica area del colon (Figg. 46-8 e
46-9). La colectomia totale addominale è indicata in caso di colite ulcerosa,
colite granulomatosa (malattia di Crohn limitata al colon),
poliposi adenomatosa familiare e sanguinamento colico massivo senza
una identificabile fonte di emorragia. I passi più importanti per
eseguire gli interventi di colectomia consistono nella identificazione e
nella preservazione delle strutture che circondano il colon e nel raggiungimento
del controllo degli apporti vascolari del colon.
Fra le strutture che vanno identificate e preservate durante l’intervento
di colectomia vi sono il duodeno e l’uretere destro qualora
venga mobilizzato il colon di destra, la capsula splenica e l’uretere di
sinistra qualora venga mobilizzato il colon sinistro. I rami dell’arteria
ileocolica che vascolarizzano il cieco e dell’arteria colica destra
che vascolarizzano il colon ascendente vengono comunemente controllati
senza difficoltà. Ottenere il controllo dei vasi colici medi può
Figura 46-8. Procedure chirurgiche per cancro del colon localizzato a destra, diverticoli
del sigma, e cancro del retto inferiore. L’emicolectomia destra (A) comprende
la resezione di alcuni centimetri di ileo terminale e del colon trasverso
sino ai rami di divisione destri e sinistri dell’arteria colica media. La resezione di
sigma (B) consiste nella rimozione del tratto compreso fra il colon discendente
parzialmente retroperitoneale ed il retto. Una resezione addomino-perineale del
retto è eseguita con un approccio combinato addominale e perineale con la resezione
completa del retto e dell’ano.

Figura 46-9. Intervento chirurgico per cancro localizzato del colon trasverso e
del retto superiore. L’adenocarcinoma del colon trasverso è trattato con una
emicolectomia destra allargata (A) con legatura dei rami della colica media alla
loro origine. L’adenocarcinoma del retto superiore richiede una resezione anteriore
di retto (C). Per ristabilire la continuità del colon la flessura splenica viene
mobilizzata dal quadrante superiore sinistro (B).
presentare maggiori difficoltà, particolarmente in quei pazienti che
presentano un mesocolon ispessito con vasi particolarmente brevi. Il
maggior rischio in questa zona è rappresentato dalla possibile avulsione
della vena colica media dalla vena mesenterica superiore. L’arteria
colica sinistra, le arterie sigmoidee e l’arteria emorroidaria superiore
sono solitamente controllate senza difficoltà. Il chirurgo, basandosi
sulle immagini preoperatorie, può essere in grado di prevedere
un’aumentata difficoltà nella identificazione degli ureteri. Questa
evenienza può essere comune nei casi di colite granulomatosa, di
tumori colici ad estensione posteriore verso il retroperitoneo. In questi
pazienti, la maggior parte dei chirurgi scegli di sottoporre il paziente
ad una cistoscopia all’inizio dell’intervento e di posizionare
dei tutori all’interno degli ureteri per facilitare la loro identificazione
durante la dissezione retroperitoneale.
Cellule di sfaldamento delle neoplasie coliche sono in grado di
reimpiantarsi e di generare a loro volta i tumori metastatici. Per questa
ragione, la tecnica “no-touch” è stata proposta per il trattamento
dei tumori colici 236 . Questa tecnica consiste nell’isolamento del tumore
all’interno del lume posizionando legature attorno alla parete
del colon prossimalmente e distalmente al tumore. Quindi i vasi vengono
legati il più possibile vicino all’origine per le arterie, e più a ridosso
possibile alle principali tributarie per le vene. Alcuni chirurghi
dopo avere effettuato una resezione del colon di sinistra per cancro
scelgono di irrigare il lume del retto con soluzioni tumoricide.
Proctectomia
L’escissione del retto può essere effettuata includendo l’ano e le strutture
sfinteriali (resezione addominoperineale - APR) oppure attraverso
un approccio addominale preservando l’ano e le strutture sfinteriali
(resezione anteriore di retto - LAR). Durante gli anni ’90, il numero
delle APR è significativamente diminuito, lasciando spazio ad un aumentato
numero di LAR. Alcune delle ragioni di questo cambiamento
sono da ricercare nell’uso della radioterapia preoperatoria e nell’uso di
strumenti di sutura meccanici per la ricostruzione della continuità intestinale
nei pazienti con neoplasie distali del retto. Per molti anni i chirurghi
hanno utilizzato la regola del dito per stabilire se i pazienti con
cancro del retto richiedessero una resezione addominoperineale. In accordo
con questa regola, ogni tumore che può essere raggiunto dal dito
posizionato attraverso l’ano richiede una escissione con inclusione
COLON E RETTO 941
degli sfinteri (resezione APR). Sebbene molti chirurghi seguano ancora
questa regola, ve ne sono altri che possono preservare l’ano se il tumore
rettale presenta una regressione con la radioterapia preoperatoria.
Analogamente alle colectomie, le difficoltà nell’effettuare le colostomie
sono dipendenti dalla preservazione delle strutture circostanti e dal
controllo della vascolarizzazione. A parte entrambi gli ureteri, le principali
strutture da preservare durante l’escissione del retto sono rappresentate
dal plesso nervoso pelvico. Le due maggiori complicazioni della
resezione addominoperineale sono rappresentate dalla vescica neurologica
e dalle disfunzioni sessuali (impotenza e eiaculazione retrograda)
determinate dalla lesione del plesso nervoso pelvico. Nel passato
la maggior parte della dissezione del retto veniva effettuata per via
smussa e questo determinava una significativa perdita ematica. Con
l’ausilio di migliori retrattori autostatici, di una migliore illuminazione
e l’ausilio di varie modalità di emostasi, la resezione addominoperineale
può essere effettuata con minimo rischio di lesione del plesso pelvico
e senza una significativa perdita ematica.
Ripristino della continuità intestinale
dopo resezione
Dopo l’escissione del colon e del retto, la continuità intestinale può essere
ripristinata in modi differenti. Dopo escissione del colon destro,
l’ileo terminale viene anastomizzato al colon trasverso mediante un’anastomosi
ileocolica. Dopo una colectomia parziale, i margini del colon
vengono anastomizzati fra di loro (anastomosi colo-colica). Dopo
escissione del colon di sinistra, il colon trasverso viene mobilizzato
verso il basso e anastomizzato al retto mediante un’anastomosi colorettale.
Dopo una colectomia totale addominale l’ileo viene anastomizzato
al retto, creando un’ anastomosi ileocolica. In caso di anastomosi
ileocolica è necessario che il segmento rettale rimanente sia di almeno
18-20 centimetri perché il paziente abbia una soddisfacente funzione
intestinale postoperatoria. Questo non sempre può essere possibile.
I pazienti che perdono parte del retto dovranno modificare la loro
dieta e assumere dei farmaci per consentire l’allungamento del tempo
di transito intestinale ed aumentare la distensibilità del retto 14 .
Quando tutto il retto venga escisso con o senza rimozione del colon,
la creazione di un’anastomosi diretta con l’ileo o il colon con l’ano può
determinare problemi nella defecazione; questi includono l’urgenza alla
defecazione, la diarrea, l’incontinenza, il tenesmo e perdite fecali parcellari.
Per mantenere un’adeguata funzione defecatoria, il retto può venire
rimpiazzato da una tasca confezionata con l’ileo o con il colon.
Questo viene ottenuto unendo l’ansa dell’intestino sezionato, latero-la-
Figura 46-10. Confezionamento di una pouch ileale a J utilizzando una suturatrice
lineare. Per la sostituzione del retto viene creato un reservoir mediante la
piegatura dell’ileo terminale o del colon discendente. La suturatrice lineare unisce
due segmenti di intestino apponendo due file di sutura e contemporaneamente
seziona la parete fra le due linee di sutura. Il diametro della pouch creata
è doppio rispetto a quello dell’ansa normale.

942 ADDOME
teralmente, prima di connetterla all’ano (Fig. 46-10). Dopo una procto-colectomia,
la continuità intestinale è ripristinata utilizzando una tasca
ileale che viene anastomizzata all’ano (IPAA), intervento anche conosciuto
con il nome di procto-colectomia restaurativa o anastomosi
ileo-anale (Fig. 46-11). Questo è l’intervento di scelta in pazienti affetti
da colite ulcerosa o da poliposi adenomatosa familiare. A seconda dell’estensione
della proctolectomia molti chirurghi sono oggi inclini a
creare una tasca colica mentre altri preferiscono ancora confezionare
un’anastomosi colo-anale diretta 96, 107, 110 .
Esteriorizzazione dell’intestino
Le procedure chirurgiche sul colon e sul retto determinano una più elevata
incidenza di complicanze rispetto agli interventi chirurgici sullo
stomaco e sul piccolo intestino. Alcune delle complicanze possibili dopo
chirurgia colo-rettale sono rappresentate dalla deiscenza parziale o
totale dell’anastomosi, da ascessi intra-addominali e dall’insorgenza di
una peritonite. Vari fattori sono implicati nell’aumento dell’incidenza
dei fallimenti anastomotici, in particolare la presenza di un’alta carica
batterica nel lume, l’elevata pressione endoluminale, la vascolarizzazione
dei monconi intestinali e l’aumentata attività delle collagenasi. Per
queste ragioni il ripristino della continuità dell’intestino viene spesso
Figura 46-12. Uso della suturatrice lineare per la chiusura del retto durante la
escissione del retto superiore e del colon sigmoideo. Una suturatrice lineare
permette il controllo di un moncone rettale all’interno della pelvi in preparazione
dell’anastomosi fra il colon discendente ed il retto. Prima dell’introduzione delle
suturatrici meccaniche questo tipo di anastomosi era tecnicamente impossibile
a causa della mancanza di esposizione e di spazio nella pelvi per realizzare una
sutura manuale fra il colon e il retto.
Figura 46-11. Pouch ileale con anastomosi ileo-anale e ileostomia per diversione
(IPAA). La pouch a J viene posizionata e sistemata all’interno della pelvi ed ancorata
alla cuffia dei muscoli rettali. Una deiscenza della IPAA può essere catastrofica a
causa della sepsi pelvica sulla funzione della pouch. Quindi, nei pazienti con alto rischio
di deiscenza, la IPAA viene protetta con una ileostomia prossimale che devia il
flusso fecale fino a quando l’anastomosi sia completamente consolidata (8-12 settimane).
Le condizioni che mettono i pazienti a rischio di deiscenza sono la pregressa
assunzione di farmaci immunosoppressori, infezioni acute in atto, severi stati di
malnutrizione e tensione sull’anastomosi.
differito ad un seguente atto chirurgico o quando le condizioni di guarigione
siano più favorevoli 67 .Le tipiche condizioni in cui l’intestino è
esteriorizzato sono rappresentate dagli interventi chirurgici effettuati,
in particolare sul colon sinistro, senza un’adeguata preparazione intestinale
in presenza di infezioni e nei pazienti molto debilitati. Alcuni
esempi di indicazione alla colostomia sono rappresentati dalle lesioni
penetranti del colon sinistro e dalla diverticolite complicata da un
ascesso. Comunque, con l’aumentata frequenza delle lesioni coliche sia
nella vita civile che in guerra, l’obbligo di eseguire delle colostomie di
diversione è stato messo in dubbio da molti chirurghi 68, 70, 94, 138 .Le ileostomie
possono anche rendersi necessarie nei pazienti con malattie infiammatorie
intestinali che giungono alla chirurgia dopo aver ricevuto
alte dosi di farmaci immunosoppressivi (ciclosporina, metotrexate e
prednisone).
Quando il flusso delle feci viene deviato attraverso la parete addominale,
l’intestino distalmente all’ileostomia o alla colostomia può essere
trattato con una semplice chiusura o può essere anch’esso esteriorizzato.Un
esempio di chiusura dell’intestino distale è la procedura secondo
Hartmann, nella quale dopo la rimozione del sigma il colon discendente
viene esteriorizzato con una colostomia terminale ed il moncone
rettale viene chiuso e abbandonato nella pelvi. Qualora il segmento distale
dell’intestino venga anch’esso esteriorizzato attraverso la parete
addominale la procedura viene definita come fistola mucosa. Una colostomia
a “loop” o a doppia canna viene eseguita tipicamente nei casi
in cui la diversione delle feci sia temporanea. Questo viene generalmente
ottenuto con l’esteriorizzazione di un segmento di colon e quindi
effettuando un’apertura sull’ansa dell’intestino attraverso la tenia.
Alcuni interrogativi sono stati posti sul fatto se questo tipo di intervento
sia realmente escludente. Per rispondere a questa domanda, molti
chirurghi hanno utilizzato la pratica di chiudere il segmento intestinale
distale creando così una colostomia terminale. Sebbene il confezionamento
di una colostomia sul colon trasverso sia considerata soddisfacente
come stomia temporanea essa non dovrebbe essere confezionata
in caso di diversione permanente. Diversi problemi possono presentarsi
con questo tipo di stomia che, sebbene non in grado di mettere
a repentaglio la vita del paziente, può causare notevoli fastidi e problemi
per i pazienti. Il materiale fecale frequentemente eliminato attraverso
una colostomia sul trasverso è generalmente di consistenza semiliquida
e per questo motivo ottenere una soddisfacente tenuta delle
placche colostomiche può essere talvolta molto difficile. In più le dimensioni
della stomia sono generalmente molto grandi, fattore che
complica la gestione e l’applicazione delle placche colostomiche. Inoltre
con questo tipo di stomie, vi è un più elevato rischio di prolasso e di
ernie parastomali rispetto alle ileostomie o alle colostomie confezionate
sul colon discendente. In generale, una diversione fecale permanente
può essere meglio ottenuta con la creazione di una ileostomia piuttosto
che di una colostomia a doppia canna effettuata sul segmento prossimale
di colon trasverso.
Ileostomie e colostomie temporanee possono essere riconvertite,
ricanalizzando il paziente con una successiva operazione dopo 8-12
settimane a seconda delle preferenze del chirurgo. La ricanalizzazione
dei pazienti con ileostomia e colostomia non è una procedura fa-

Figura 46-13. Uso di una suturatrice circolare per unire il colon discendente
ed il moncone rettale dopo una resezione anteriore di retto. La suturatrice
circolare appone diverse file di graffette metalliche fra il colon e
il retto tagliando l’eccesso di intestino mediante una lama circolare. Questa
tecnica di anastomosi è anche conosciuta con il nome di anastomosi
colo-rettale con doppia sutura meccanica.
cile. Vi è un significativo rischio di complicanze associato con questo
tipo di intervento e questo motivo dovrebbe essere attentamente
considerato nel momento in cui si decida di crearne una 69 .Tutti i pazienti
che richiedono una resezione addominoperineale richiederanno
una colostomia permanente. Generalmente questi pazienti sono
affetti da cancro rettale o da malattia di Crohn perianale severa.
La stomia ideale dovrebbe attraversare la parete addominale attraverso
la guaina dei muscoli retti. Il posizionamento della stomia in questa
zona riduce la possibilità di ernie parastomali. La formazione di ernie
interne intorno alla ileostomia o una colostomia può essere evitata
fissando il mesentere della rispettiva ansa e chiudendo il difetto con una
serie di punti staccati. Il punto chiave per realizzare un’adeguata stomia
cutanea per permettere l’applicazione delle placche colostomiche è
quello di estroflettere un adeguato segmento di mesentere attraverso la
breccia cutanea della stomia riducendo al minimo la tensione. Idealmente
si dovrebbe tendere ad ottenere una colostomia che sebbene non
elevata quanto una ileostomia sia comunque elevata sulla cute di almeno
mezzo centimetro fino ad un centimetro, questo per permettere
l’applicazione ed un adeguato posizionamento della sacca colostomica.
La frequenza con la quale i pazienti eliminano le feci attraverso le colostomie
varia da soggetto a soggetto. In alcuni casi, la frequenza di evacuazione
può essere regolata con la dieta.
Nel passato le ileostomie e le colostomie presentavano un maggior
inconveniente determinato dalla possibilità di perdite fecali. Comunque
la presenza di una ileostomia o di una colostomia non dovrebbe
condizionare la qualità della vita di un individuo. Questo è in parte dovuto
al progresso delle tecniche chirurgiche ed in parte al miglioramento
tecnologico che ha permesso di realizzare delle placche per stomie
molto sicure ed affidabili. La tecnologia per il trattamento delle stomie
è ancora in fase di evoluzione, e molti gruppi stanno lavorando utilizzando
dei plugs e dei sistemi di irrigazione per eliminare il flusso incontrollato
delle feci attraverso il sacchetto esterno. Un’altra alternativa
alla ileostomia permanente è il confezionamento di un reservoir intraaddominale,
o tasca di Kock. Questa tasca interna è confezionata utilizzando
l’ileo terminale e contiene una valvola che previene l’involontario
flusso delle feci. Questa tasca viene quindi connessa all’esterno attraverso
la parete addominale nell’area pubica attraverso un piccolo
stoma cutaneo. I pazienti introducono quindi uno speciale tubo all’interno
di questa stomia per interrompere il meccanismo della continenza
della valvola e permettere quindi alle feci di fluire al di fuori del reservoir.
Con l’avvento delle IPAA questo tipo di reservoir è divenuto
una seconda scelta nei pazienti sottoposti ad intervento chirurgico per
rettocolite ulcerosa e poliposi adenomatosa familiare.
Qualora venga pianificata la creazione di una ileostomia o di una
colostomia ancor di più dopo la creazione di una stomia non precedentemente
prevista, l’assistenza di un enterostomista risulta estremamente
preziosa. Gli enterostomisti sono infermieri specializzati
nell’assistenza di pazienti portatori di stomie. Essi possono incontrare
il paziente prima dell’intervento e scegliere la miglior localizzazione
della colostomia e ileostomia sulla parete addominale. Una volta
che la stomia sia stata creata, essi assistono il paziente insegnandogli
come scegliere il sacchetto più opportuno per fargli acquisire le necessarie
capacità per gestione sicura ed efficace della stomia.
COLON E RETTO 943
Suturatrici meccaniche
L’introduzione delle suturatrici meccaniche nella chirurgia del colon e
del retto ha rappresentato il passo più importante per la riduzione delle
complicanze in questo tipo di chirurgia. Il principale vantaggio delle
suturatrici meccaniche è che esse permettono di chiudere, sezionare e
ricongiungere l’intestino in luoghi dell’addome e della pelvi che non
possono essere raggiunti dalle mani. Quindi, le suturatrici meccaniche
hanno ridotto la necessità di stomie temporanee e permanenti ed hanno
inoltre ridotto il grado di contaminazione della cavità peritoneale
con il contenuto intestinale del colon e del retto. Inoltre, il trattamento
dell’intestino utilizzando le suturatrici meccaniche ha significativamente
ridotto i tempi operatori cosa che rappresenta un grande vantaggio
per i pazienti soprattutto in presenza di lesioni che ne minacciano
la vita, come in caso di pazienti politraumatizzati.
Vi sono tre tipi principali di suturatrici meccaniche. Le suturatrici
lineari sezionanti o stapler per anastomosi gastrointestinali, sezionano
il tessuto fra linee di graffette metalliche che uniscono due segmenti
intestinali (vedi Fig. 46-10). Le suturatrici lineari, o stapler per
anastomosi terminali, permettono il posizionamento di una linea di
struttura metallica senza sezione tissutale permettendo quindi la
chiusura di un viscere cavo (Fig. 46-12). Le suturatrici circolari, o stapler
per anastomosi termino-terminali, praticando un’apertura circolare
nel tessuto intestinale uniscono due segmenti intestinali con
file circolari di graffette metalliche (Fig. 46-13). Nella maggior parte
delle operazioni appena descritte, le suturatrici vengono utilizzate sia
per una temporanea o permanente chiusura del lume intestinale, sia
per il confezionamento di un’anastomosi. Una tecnica comunemente
utilizzata consiste nella chiusura del retto basso con una stapler di
tipo lineare e quindi utilizzare una suturatrice circolare introdotta
attraverso l’ano per il confezionamento di un’anastomosi fra l’ileo o
il colon e l’ano stesso. Questo metodo è anche conosciuto con il nome
di “double stapling technique” 141 .
Uno degli svantaggi nell’utilizzo delle suturatrici per confezionare
delle anastomosi intestinali è rappresentato dal fatto che esse creano
un lume intestinale fisso uguale al diametro della suturatrice utilizzata.
Sebbene il corpo sia in grado di rimodellare un’anastomosi effettuata
manualmente e di ripristinare il lume ad un diametro conveniente,
le anastomosi confezionate utilizzando suturatrici meccaniche
rimangono fisse a causa della presenza delle graffette metalliche
permanenti e spesso si stringono oltre i loro originale diametro.
Un’altra limitazione delle suturatrici meccaniche è rappresentata dal
fatto che l’avvicinamento dell’intestino viene effettuato ad una distanza
costante, predeterminata dalle dimensioni delle graffette. Sebbene
le suturatrici più moderne varino nelle dimensioni delle graffette
metalliche (graffette più alte per intestino più spesso), la scelta
finale della suturatrice viene effettuata secondo la lunghezza o la circonferenza
dell’anastomosi. Molti chirurghi ritengono che la sutura
e la legatura manuale consentono un minore adattamento nello
spessore della parete intestinale lungo le anastomosi 155, 167 .Anche i
produttori di suturatrici meccaniche scoraggiano il loro utilizzo nei
pazienti con intestino malato a causa di irradiazione o malattie infiammatorie
intestinali.

944 ADDOME
Quando le anastomosi meccaniche vengono confezionate per via
trans-addominale, esse rappresentano il tempo finale di una chiusura
dell’anastomosi con una suturatrice lineare. Sebbene le anastomosi
confezionate manualmente introflettano la mucosa all’interno del lume
intestinale, l’ultima fila di graffette metalliche nella sutura meccanica
everte la mucosa verso la cavità peritoneale. È noto che, a causa
della esposizione della mucosa e della sotto-mucosa alla cavità peritoneale,
questo possa determinare la possibilità di aderenze e fistolizzazione
e quindi molti chirurghi introflettono la linea di sutura meccanica
con punti di sutura manuale. Per tutte queste ragioni, l’utilizzo
delle suturatrici meccaniche per anastomosi intra-peritoneali e
trans-addominali rimane ancora molto dibattuto fra i chirurghi 81 .
Tecniche laparoscopiche
L’espansione nell’utilizzo delle tecniche laparoscopiche nel campo della
chirurgia gastrointestinale ha aperto la via a un nuovo concetto di
chirurgia - la chirurgia mini-invasiva. L’applicazione della chirurgia
mini-invasiva per problemi localizzati a livello del colon e del retto
non si è evoluta così velocemente come per le patologie biliari. Alcune
delle limitazioni allo sviluppo di questa tecnica sono dovute alla concomitante
localizzazione intraperitoneale e retroperitoneale dei vari
segmenti del colon e del retto, alla possibilità di disseminazione di cellule
neoplastiche esfoliate dal tumore colico, dalle dimensioni del colon
che crea la necessità di eseguire incisione adeguata per la rimozione
del pezzo chirurgico dalla cavità peritoneale 265 . Quest’ultimo fatto
ha dato origine ad un nuovo nome che definisce la combinazione di
laparotomia e laparoscopia – come chirurgia video-assistita.
Dopo aver completato la dissezione ed estratto il pezzo chirurgico,
la continuità dell’intestino può essere ripristinata con un’anastomosi
intracorporea 29 , in cui le suturatrici vengono introdotte attraverso
porte laparoscopiche o attraverso l’ano, oppure confezionando anastomosi
extracorporea in caso di chirurgia al video assistita. Un’altra
combinazione di metodi consiste nell’utilizzare l’endoscopia e l’ecografia
durante la laparoscopia 34, 94, 159 . Dal momento che la laparoscopia
preclude la possibilità di eseguire una palpazione della parete intestinale,
lesioni piccole possono non essere evidenziate. Con la combinazione
di utilizzo della colonscopia e della laparoscopia, la lesione
è prima identificata e quindi trattata secondo la tecnica intracorporea
o extracorporea. È chiaro che le tecniche mini-invasive diverranno
sempre più applicabili nella chirurgia del colon e del retto.
MALATTIA DIVERTICOLARE
Eziopatogenesi
Lo sviluppo dei diverticoli nel colon dell’uomo è stato correlato con
l’introduzione nella dieta di cereali raffinati da parte dell’industria alimentare.
Quindi la malattia diverticolare presenta una maggiore prevalenza
nei Paesi con un alto grado di industrializzazione ed un basso livello
di introduzione di fibre alimentari o polisaccaridi amidi e non
amidi (NSP) con la dieta. Painter e Burkitt 189a per primi hanno legato
gli NSP e la malattia diverticolare sulla base di studi epidemiologici effettuati
in Africa. Il colon, per spingere efficacemente il suo contenuto
verso il retto, dipende dalla presenza di una massa fecale adeguata. La
fonte principale che determina la massa fecale nel colon è costituita dagli
NSP e più specificamente dagli NSP insolubili all’acqua come la cellulosa.
Quando il livello della massa fecale che raggiunge il colon non è
ottimale, le contrazioni segmentarie generano una eccessiva pressione
che porta alla erniazione della mucosa attraverso i punti di minore resistenza
della parete colica (Fig. 46-14). Queste zone sono rappresentate
dai punti di entrata dei vasi retti all’interno della parete colica, che
decorrono in prossimità delle teniae mesenteriche e antimesenteriche
negli spazi fra loro compresi: mesentero-mediali e mesentero-laterali
(Fig. 46-15). I diverticoli colici acquisiti differiscono dai diverticoli congeniti,
nei quali tutti gli stati attratti della parete colica protrudono all’esterno
del lume colico. Per questa ragione, i diverticoli acquisiti vengono
anche chiamati falsi diverticoli mentre i diverticoli congeniti sono
anche chiamati diverticoli veri .
La malattia diverticolare è una delle molte malattie che possono risultare
dalla carenza di NSP nella dieta. Altre malattie nelle quali la carenza
degli NSP nella dieta viene considerata come fattore causale sono
l’obesità, il diabete, l’ernia iatale, la stipsi, le emorroidi, le vene varicose,
il cancro mammario ed il cancro del colon. Dal momento che
gli NSP e i grassi nella dieta escludono l’uno la presenza dell’altro, non
Figura 46-14. Causa della malattia diverticolare. La propulsione delle feci attraverso
il colon richiede una sequenziale contrazione delle haustra (alto). Una
bassa introduzione di fibre con la dieta determina una riduzione della massa fecale.
In questi casi lo strato muscolare del colon genera eccessive pressioni per
spingere il contenuto fecale facendo così erniare la mucosa attraverso la parete
muscolare nei punti di passaggio dei vasi perforanti.
è chiaro se il fattore causale di queste malattie sia dovuto alla mancanza
di NSP oppure l’eccesso di grassi o una combinazione di entrambi.
Senza riguardo all’esatto ruolo degli NSP in questa malattia, la tendenza
ha già mostrato un cambiamento nel senso di più elevato consumo
di NSP sotto forma di cereali, pane integrale, verdure ed insalata.
In più i problemi di stipsi sono oggi facilmente trattati dall’introduzione
di semi di psyllium. Questi cambiamenti hanno portato ad
una diminuzione nella necessità di eseguire interventi chirurgici per
trattare le complicanze della malattia diverticolare.
Patologia
I diverticoli sono comunemente multipli e localizzati attraverso tutta
la lunghezza del colon; essi sono più comuni sul lato sinistro rispetto
lato destro del colon e, tipicamente più comuni nel colon sigmoideo.
I diverticoli colici giganti sono rappresentati sia da pseudodiverticoli,
tipo 1 (87% di tutti pazienti), o da pseudo-diverticoli, tipo
2 (13%) che eccedono i 4 centimetri di diametro. I diverticoli gi-
Figura 46-15. Patogenesi della malattia diverticolare. Nella malattia diverticolare
i diverticoli sono erniazioni della mucosa attraverso i punti di entrata dei vasi
che attraversano gli strati muscolari. Dal momento che i diverticoli sono formati
solo dalla mucosa piuttosto che dalla intera parete intestinale, questi ultimi vengono
chiamati falsi diverticoli. Si noti che i diverticoli si formano solo fra le tenie
mesenteriche ed una o l’altra delle due tenie laterali. Dal momento che non vi sono
dei vasi perforanti in questa zona, i diverticoli non si formano sulla superficie
antimesenterica del colon. Alcuni diverticoli, come quelli in prossimità delle tenie
laterali, si proiettano liberi nella cavità peritoneale, mentre altri sono nascosti nel
contesto del peritoneo parietale. La rottura di un diverticolo all’interno del mesentere
del colon sigmoideo determina un ascesso, mentre la rottura di un diverticolo
all’interno della cavità peritoneale determina una peritonite diffusa.

Figura 46-16. Aspetto macroscopico della malattia diverticolare. La parete intestinale
è ispessita ed il lume intestinale ridotto. Le pliche mucose sono presenti
ma irregolari. Gli orifizi diverticolari non sono facilmente visualizzabili. (Per
concessione di M. Markowitz Haber, M.D., Hahnemann University Hospital).
ganti di tipo 2 rappresentano una forma comunicante e cistica della
duplicazione colica 51, 59 .In aggiunta alla presenza dei diverticoli, la
parete colica dei pazienti con malattia diverticolare è molto ben distinguibile
a causa della ipertrofia degli strati muscolari (Fig. 46-16).
La combinazione di ipertrofia muscolare e di fecaliti contenuti nei
diverticoli e i ripetuti episodi di infiammazione conferiscono al colon
l’aspetto e la sensazione tattile di una neoplasia.
Presentazione clinica
La malattia diverticolare rimane asintomatica fino a quando si sviluppino
complicanze. Le potenziali complicanze della malattia diverticolare
sono costituite dalla diverticolite e dal sanguinamento. Durante
l’infiammazione acuta, una diverticolosi può perforarsi e la
perforazione rimanere contenuta negli strati del mesentere o può essere
libera nella cavità addominale. In generale, le perforazioni contenute
divengono ascessi, mentre le perforazioni libere portano ad
una peritonite diffusa. A seguito di ricorrenti episodi di diverticolite,
la parete del colon può assumere un aspetto cicatriziale e determinare
una ostruzione del lume intestinale (stenosi).
In pazienti con disturbi addominali viene spesso diagnosticata la
presenza di una malattia diverticolare evidenziata sia da clisma opaco
o da una colonscopia. Comunque, la presenza di una malattia diverticolare
non dovrebbe essere considerata la responsabile dei sintomi
di natura addominale. Spesso la malattia diverticolare coesiste
nel paziente con un cancro del colon, con una sindrome dell’intestino
irritabile ed anche con la presenza di malattie infiammatorie intestinali,
specialmente la malattia di Crohn. Quindi il reperto di una
malattia diverticolare non dovrebbe distogliere il clinico dalla ricerca
di altre patologie di natura colica.
Diverticolite
Sebbene il riscontro incidentale di malattia diverticolare generalmente
avviene nei pazienti anziani, la diverticolite si può presentare
ad ogni età; infatti è stato ipotizzato che la diverticolite nei soggetti
giovani possa rappresentare un sotto-tipo più aggressivo. Se la diverticolite
sia più aggressiva nei soggetti giovani è ancora materia di dibattito,
ma è stato dimostrato che individui più giovani di quarant’anni
vengono molto più spesso operati in condizioni di urgenza
e che la diverticolite viene più spesso misconosciuta rispetto agli
individui più anziani 240 .Anche quando in giovani soggetti con diverticolite
si ottenga una risposta alla terapia conservativa essi tendono
a presentare episodi ricorrenti molto precocemente 12 .Altri ritengono
che la diverticolite sia peggiore nei soggetti anziani in quanto si presenta
comunemente con complicanze e sia spesso asintomatica 58 .
La tipica presentazione della malattia consiste nel dolore localizzato al
quadrante addominale inferiore sinistro con febbre accompagnata da
brivido. Questa sintomatologia 12 ha portato a coniare il nome di appendicite
sinistra per la diverticolite acuta. Comunque, come l’appendicite
si può presentare con un dolore lontano dal quadrante addominale in-
COLON E RETTO 945
feriore destro, così anche la diverticolite si può presentare con un dolore
localizzato al di fuori del quadrante addominale inferiore sinistro.
Quando vi è la presenza di un diverticolo infiammato a livello del colon
destro, molti pazienti (11 su 12) vengono sottoposti a laparotomia per il
sospetto di diagnosi presuntiva di appendicite 182 .Nella tipica forma di
diverticolite localizzata a sinistra, il paziente presenta una storia clinica
di stipsi; comunque un recente passaggio di feci dal momento della diagnosi
esclude la presenza di una diverticolite. Dal momento che l’organismo
cerca di contenere l’infiammazione attorno al diverticolo, gli altri
visceri migrano in prossimità del colon sigmoideo. I visceri che più comunemente
si avvicinano al colon sono: l’omento, il piccolo intestino, la
vescica, l’utero, le tube di Falloppio e la vagina. Durante la diverticolite
acuta, il piccolo intestino può aderire al colon ed il suo lume restringersi
sino a che il paziente presenta sintomi di occlusione intestinale; questi
sintomi includono la nausea, il vomito, la distensione addominale, con
rumori intestinali di alta tonalità e chiusura dell’alvo a gas e feci. Questi
segni e sintomi di ostruzione intestinale sovrapposti con i segni e sintomi
di infezione intestinale rendono la presentazione clinica della diverticolite
molto confusa. In una serie di 224 pazienti che sono stati sottopost-intervento
chirurgico per diverticolite acuta, 92 presentavano un
flemmone acuto senza la presenza di pus, 99 un’ascesso para-colico accompagnato
o meno da una peritonite localizzata, 33 una peritonite purulenta
diffusa, 8 una ostruzione completa a carico del colon sigmoideo
e 27 un’ascesso peri-colico complicato da una fistola 268 .
Diagnosi differenziale
La diagnosi differenziale include le patologie extra-coliche come
l’appendicite, la salpingite, la malattia infiammatoria pelvica, l’ulcera
gastrica o duodenale perforata, la pancreatite ed anche patologie
di origine colica come il cancro del colon perforato, le malattie infiammatorie
croniche, l’infarto colico e le coliti infettive.
Gli esami di scelta che assistono il clinico nella diagnosi e nel trattamento
della diverticolite sono gli esami del sangue, che includono
l’emocromo completo e l’amilasemia unitamente agli studi di immagine
come l’ecografia addominale e la tomografia assiale computerizzata.
Entrambi gli studi saranno in grado di diagnosticare la presenza
di un’ascesso, se presente, e l’ispessimento della parete del colon.
La TAC è anche in grado di mostrare l’infiammazione nel contesto
del mesocolon che appare nella forma di una immagine etero-
genea dei piani adiposi, conosciuta anche come “grasso sporco”
44, 71
(Fig. 46-17). È stato riportato che la TAC non sia solo uno strumento
diagnostico molto utile ma che abbia anche un valore prognostico.
Dopo la revisione dei rilievi tomografici e dell’andamento clinico
di 423 pazienti con diverticolite acuta, è stato notato che i rilievi
della TAC eseguita all’esordio dei sintomi, come per esempio la presenza
di ascessi, aria e mezzo di contrasto extra-luminale, sono risultati
altamente predittivi di un fallimento della terapia medica 10 .
Il clisma opaco e l’endoscopia non sono consigliabili nello stadio
acuto di diverticolite a causa della possibilità di rompere il tamponamento
creato intorno al diverticolo da parte dei fluidi e dell’aria instillata
all’interno del lume intestinale. Qualora questo avvenga, un
semplice ascesso può evolversi in una peritonite diffusa con un significativo
aumento della morbilità e mortalità. Comunque, nelle
forme lievi di diverticolite un clisma opaco può dimostrare non solo
la presenza dei diverticoli ma anche l’ipertrofia muscolare associata
con la malattia (Fig. 46-18). Non appena la diagnosi di diverticolite
sia stata posta, viene iniziata una terapia antibiotica per via endovenosa.
Agenti antibiotici con una capacità battericida sia sui gram negativi
che sugli anaerobi dovrebbero essere preferiti. Se la TAC o l’ecografia
addominale confermano la presenza di un ascesso, il passo
successivo è il drenaggio percutaneo sotto guida di una o dell’altra
metodica diagnostica. In caso di diverticolite non complicata, un’altra
efficace modalità diagnostica è rappresentata dalla laparoscopia
che presenta una sensibilità e specificità più alte rispetto al clisma
opaco e alla TAC, sebbene sia chiaramente più invasiva 241 .
Gli episodi di diverticolite acuta spesso rispondono alla terapia antibiotica
e possono regredire spontaneamente anche senza terapia. Comunque,
le recidive acute, subacute o la cronicizzazione sono tutti potenziali
decorsi clinici delle diverticoliti. Nelle forme indolenti sub acute,
un ascesso si può risolvere drenandosi in un viscere adeso al diverticolo,
creando così una fistola interna. Le fistole interne più comuni causate
dalla diverticolite sono quelle colo-vescicali (48%), colo-vaginali (44%),
colo-cutanee (4 %), colo-tubariche (2%) e colo-enteriche (2%) 259 .

946 ADDOME
Le fistole colo-vescicali sono facilmente diagnosticabili nei pazienti
di sesso maschile che riferiscono la presenza di pneumaturia. Diversamente,
pazienti di sesso femminile non sempre lamentano la
presenza di pneumaturia. Vi sono ancora molte controversie riguardo
quella che va considerata la miglior metodica per confermare la
presenza di una fistola che origina da un diverticolo colico. La TAC è
altamente sensibile nel diagnosticare la presenza di aria all’interno
della vescica. Un cistogramma è anche in grado di rilevare la presenza
di un tragitto fistoloso. Il clisma opaco è notoriamente poco efficace
nella visualizzazione della fistola. Comunque, in assenza di un
tumore o di malattia di Crohn, la causa più probabile di una fistola
interna che origina dal colon sinistro va considerata la diverticolite.
Pazienti che hanno avuto diversi episodi di diverticolite acuta possono
sviluppare una massa nell’area del colon sigmoideo infiammato per
la presenza dei diverticoli. Questi pazienti pongono un dilemma diagnostico
che spesso non può essere risolto fino a quando il patologo
non abbia esaminato il pezzo chirurgico. In altri pazienti, susseguenti
episodi di diverticolite acuta determinano una riduzione del lume colico
e sintomi clinici di presentazione di occlusione intestinale di tipo colico.
Questi pazienti presentano comunemente una importante distensione
addominale in assenza di un dolore significativo.
Figura 46-18. Malattia diverticolare: aspetto radiologico. Clisma opaco in un paziente
con diverticoli del sigma che dimostra una ipertrofia dello strato muscolare
circolare che causa un ispessimento delle pliche mucose. (Per concessione
di Dina F. Caroline, M.D., Ph.D., Temple University Hospital).
Figura 46-17. Diverticolite complicata da una perforazione e
da un ascesso. Questa scansione TAC della pelvi mostra una
grande e omogenea raccolta che contiene bolle di aria (punti
neri piccoli) adiacente al colon sigmoideo (frecce). Questo
ascesso pericolico è secondario alla perforazione di un diverticolo
sigmoideo. (Per concessione di Dina F. Caroline, M.D.,
Ph.D., Temple University Hospital).
Indicazioni alla chirurgia
La maggior parte dei pazienti affetti da una diverticolite acuta risponderanno
clinicamente alla terapia antibiotica endovenosa. I pazienti
che richiedono il ricorso immediato alla chirurgia sono quelli
che presentano segni o di peritonite o di ostruzione intestinale per la
chiusura di un’ansa intestinale. Questo tipo di ostruzione può essere
determinata da un’ansa di piccolo intestino aderente in due punti al
colon sigmoideo infiammato o ad una completa ostruzione del colon
con una valvola ileo-ciecale competente. Tutti gli altri pazienti
con diverticolite riceveranno una qualche forma di terapia prima di
essere sottoposti alla colectomia.
Il classico detto, nel trattamento della diverticolite ricorrente ma
non complicata, è che al terzo episodio il paziente dovrebbe essere
preparato per la chirurgia. Il paziente che si presenta con ascesso dovrebbe
essere prima sottoposto a drenaggio percutaneo dell’ascesso
stesso. Una volta che la raccolta purulenta sia stata evacuata, la perforazione
del diverticolo può guarire oppure il drenaggio può determinare
la formazione di una fistola colo-cutanea. La risoluzione dell’infezione
e la preparazione dell’intestino prima della resezione sono
gli obiettivi primari per differire la chirurgia nella diverticolite
complicata. Se questi obiettivi vengono raggiunti, i pazienti possono
quindi essere sottoposti ad un intervento chirurgico curativo in un
solo tempo senza la necessità di una colostomia. Diversamente, se il
paziente richiede l’intervento chirurgico rimanendo attiva una fonte
di infezione nella cavità peritoneale o mentre il colon sia ancora pieno
di feci, l’intervento chirurgico deve essere diviso in due procedure
separate. La prima è limitata alla rimozione del sigma e ad un confezionamento
di colostomia, la seconda viene intrapresa per ripristinare
la continuità dell’intestino mediante lo smontaggio della colostomia.
Pazienti con diverticolite acuta vengono raramente operati in
elezione 149 .
Opzioni chirurgiche per il trattamento
delle complicanze della malattia diverticolare
I pazienti che richiedono il ricorso ad un immediato intervento chirurgico
per la peritonite o l’occlusione da ansa esclusa, sono trattati con la
resezione del segmento intestinale malato, solitamente il colon sigmoideo
e l’esteriorizzazione del colon (colostomia) utilizzando il segmento
intestinale immediatamente prossimale al punto di resezione. Il
moncone rettale viene solitamente chiuso utilizzando una suturatrice
lineare. Questa combinazione di resezione di sigma, e chiusura colostomica
del moncone rettale è chiamata procedura di Hartmann (vedi interventi
chirurgici). Dopo un periodo variabile fra 8 e 12 settimane, il
paziente ritorna in sala operatoria, dove il moncone rettale viene esposto
e preparato ed il colon viene portato verso basso una volta staccato
dalla parete addominale e quindi connesso con il retto (anastomosi colo-rettale).
L’esposizione del moncone rettale può essere molto difficile
a causa della reazione del paziente al processo infiammatorio iniziale ed
alle aderenze formatesi dopo il primo intervento. Per queste ragioni al-

cuni chirurghi preferiscono eseguirne la resezione e quindi l’anastomosi
colo-rettale durante il primo intervento, aggiungendo a questo una
colostomia laterale di protezione per ottenere la diversione delle feci
dall’anastomosi, evitando così lo spandimento fecale nel peritoneo in
caso di deiscenza dell’anastomosi. Il vantaggio di questo approccio è
quello di eliminare la necessità della dissezione pelvica alla ricerca del
moncone rettale il che permette una semplice anastomosi delle due
estremità esteriorizzate del colon. Nel passato, un’altra opzione era
quella di confezionare semplicemente una colostomia evitando di venire
in contatto con l’origine del processo infiammatorio. Comunque, i
pazienti trattati in questo modo continuavano a manifestare segni e
sintomi di infezione, e quindi per questo motivo il confezionamento di
una semplice colostomia non è più accettato come l’unica forma di
trattamento della diverticolite acuta.
Una revisione degli interventi chirurgici eseguiti per diverticolite
acuta ha rilevato una mortalità complessiva del 7% in pazienti trattati
con la procedura di Hartmann 130 .Nei pazienti che hanno sviluppato
una peritonite fecale, la mortalità sale al 9% mentre in caso di
peritonite generalizzata la percentuale è del 35%. Durante gli interventi
chirurgici eseguiti per le forme subacute e croniche di diverticolite,
l’isolamento degli ureteri può essere estremamente difficile
senza l’utilizzo di una guida per la loro identificazione. Quindi, una
particolare attenzione dovrebbe essere posta nel posizionare degli
stents ureterali prima della laparotomia.
L’estensione della resezione colica nella chirurgia per diverticolite è di
notevole importanza. I pazienti a cui vengono confezionate anastomosi
coliche dopo una resezione per diverticolite sembrano avere una inusuale
e elevata incidenza di complicanze di tipo anastomotico (deiscenze
parziali, totali e stenosi) La ragione più comune per spiegare questi
fallimenti anastomotici nella chirurgia per diverticolite è rappresentata
dall’ischemia e dall’inclusione inavvertita di un diverticolo all’interno
della linea dell’anastomosi. L’ischemia può essere dovuta alla tensione, e
questo accade quando il colon non venga adeguatamente mobilizzato
per raggiungere la pelvi. Se tutto il colon sigmoideo viene rimosso dal
punto di attaccamento retroperitoneale del colon discendente sino al colon
adagiato sul promontorio sacrale, i legamenti che tengono sospesa la
fessura colica splenica devono essere incisi. La non resezione di tutto il
colon sigmoideo può anch’essa determinare ischemia al margine di resezione
del colon, dal momento che la circolazione collaterale a livello
della giunzione retto-sigmoidea è estremamente scarsa. L’uso della laparoscopia
è stato esteso al trattamento dei pazienti con diverticolite. Sebbene
la maggior parte dei pazienti beneficino del minor trauma indotto
dalla laparoscopia rispetto alla laparotomia, i problemi legati ad una incompleta
rimozione del sigma sembrano essere assai più probabili con
le resezioni laparoscopiche rispetto alle resezioni laparotomiche. In uno
studio che ha comparato le resezioni laparoscopiche per diverticolite
con una casistica di controlli storici operati con le tecniche tradizionali,
la lunghezza del colon sigmoideo resecato è risultata significativamente
più corta, la percentuale di mobilizzazione della fessura splenica più bassa
e la presenza di alterazioni infiammatorie a livello dei margini di resezione
più alta nel gruppo sottoposto a resezione laparoscopica 28 .
VOLVOLO
Lungo il suo decorso il colon presenta dei segmenti che sono completamente
intra-peritoneali ed altri che sono solo parzialmente retroperitoneali.
I segmenti retroperitoneali sono fissati ai muscoli della
schiena e i segmenti intraperitoneali hanno una variabile mobilità
all’interno della cavità addominale in dipendenza della lassità del
mesocolon. Questi segmenti mobili di colon sono il sigma, il cieco,
ed il colon trasverso. Ognuno di questi segmenti ha potenzialmente
la capacità di girare attorno al mesocolon e di creare quindi un volvolo.
Il rischio principale di un volvolo è l’infarto del segmento intestinale
interessato. Primo, la torsione dei vasi che irrorano il segmento
determina una interruzione sia a carico del flusso arterioso
che di quello venoso. Secondo, la torsione del colon e dell’ileo in alcuni
casi di volvolo ciecale, crea un’occlusione da ansa chiusa. Analogamente
ad altre forme di strangolamento un’occlusione ad ansa
chiusa iniziando un circolo vizioso che va dall’ostruzione venosa all’aumento
della secrezione endoluminale e quindi alla distensione
colica, detemina a sua volta un’ostruzione arteriosa.
I principali fattori predisponenti la formazione di un volvolo sono
rappresentati dalla stasi del colon con distensione cronica. Questa
condizione è tipica negli anziani allettati con apporto scarso di liqui-
COLON E RETTO 947
di e di fibre alimentari. Le due sedi più comuni per la formazione di
volvolo in questi pazienti sono il sigma ed il cieco. Diversamente, una
dieta ad elevato contenuto di fibra può anch’essa determinare un volvolo
colico, come accade in alcune popolazioni africane 1, 66, 251 .Molto
meno comune rispetto al volvolo del cieco e del sigma rimane il volvolo
di colon trasverso 168, 199 .Nelle donne in gravidanza l’utero determina
lo spostamento di tutti i segmenti intestinali mobili e quindi
rende possibile la formazione di ogni forma di volvolo 147, 148 .Solo in
occasioni molto rare più di un volvolo può essere presente nello stesso
paziente, per esempio un volvolo ciecale e del sigma 133 .
Volvolo ciecale
Le dimensioni e la funzione del cieco variano fra le diverse specie
animali. In alcuni animali, il cieco è divenuto così differenziato che
può essere considerato un vero e proprio organo indipendente dal
resto del colon. Queste differenze sono conseguenti all’ammontare
delle fibre alimentari introdotte con la dieta; infatti gli animali erbivori
presentano un cieco maggiormente specializzato rispetto quello
degli animali carnivori. L’essere umano in quanto onnivoro presenta
un cieco relativamente ben sviluppato. Durante la rotazione dell’intestino
nello sviluppo embriologico, il cieco è l’ultimo segmento a
raggiungere la sua posizione finale nella cavità addominale. Sebbene
nella malrotazione intestinale completa il cieco sia completamente
libero nella cavità peritoneale, ci sono anche gradi minori di malrotazione
in cui il cieco non sia completamente attaccato al retroperitoneo.
I chirurghi sperimentano assai spesso questi diversi gradi di
mobilità durante l’esecuzione di appendicectomie, che sono sempre
molto più agevoli in caso di pazienti con cieco mobile e distensibile.
Come in ogni altro mammifero non ruminante, nell’uomo il cieco
rappresenta la prima sede di fermentazione. Dal momento che i prodotti
della fermentazione includono gas come l’idrogeno ed il metano,
il cieco è soggetto ad una periodica distensione quale risultato dei
cambiamenti della pressione endoluminale. La dilatazione del cieco
può precipitarne la rotazione in individui che presentano un viscere
particolarmente mobile. Quindi, le condizioni associate ad un’aumentata
produzione di gas, come per esempio il malassorbimento 62
e la pseudo-ostruzione intestinale, rappresentano fattori di rischio
aggiuntivi per la formazione di volvoli ciecali.
La tipica presentazione clinica dei pazienti che presentano un volvolo
ciecale è costituita dall’insorgenza di dolore improvviso accompagnato
da distensione addominale. Nelle fasi precoci, il dolore si presenta
con un’intensità lieve o moderata. Negli stadi tardivi, quando la
parete intestinale diviene ischemica, il dolore aumenta di intensità.
All’esame clinico, la distensione può essere asimmetrica e solitamente
si rileva una massa palpabile sia nel quadrante superiore sinistro
che in sede centro-addominale. Dal momento che questa condizione
è relativamente rara la diagnosi differenziale si presenta molto vasta.
Le condizioni che più comunemente si presentano con sintomi simili
sono rappresentate dall’appendicite, dall’ostruzione distale del piccolo
intestino in pazienti già appendicectomizzati, dalla malattia infiammatoria
pelvica, dalla colica renale e dalla salpingite. Una radiografia
dell’addome senza mezzo di contrasto, sia in posizione retta che
supina, dimostra la presenza di un cieco dilatato ed in sede atipica, comunemente
sul lato sinistro dell’addome. Alla base di questa grande
immagine gassosa ci può essere un’immagine così detta a becco di uccello
che rappresenta il punto della torsione. Se la radiografia senza
mezzo di contrasto non si presenta utile, la differenziazione fra volvolo
ed ostruzione intestinale può essere fatta utilizzando il clisma opaco
(Fig. 46-19). Occasionalmente il clisma opaco è anche in grado di
ridurre il volvolo e quindi ridurre l’episodio di dolore e distensione
intestinale acuta prima che l’intestino divenga ischemico.
La grande maggioranza dei pazienti che presentano un volvolo
ciecale richiedono un intervento chirurgico. Durante l’intervento, il
cieco può essere trovato non più vitale nel qual caso viene resecato
includendo i segmenti intestinali compromessi da entrambe le parti.
Se il cieco è ancora vitale, l’opzione è quella di eseguire una ciecopessia,
che consiste nella fissazione del cieco mediante dei punti di
sutura all’angolo parieto-colico o ancora, procedere con una resezione
del cieco o una resezione ileocolica. Nella maggior parte dei pazienti
la continuità dell’intestino può essere ripristinata nello stesso
modo. Se vi è qualche dubbio riguardo la vitalità dell’intestino è
sempre preferibile confezionare una ileostomia e differire il ripristino
della continuità intestinale ad una successiva operazione.

948 ADDOME
Figura 46-19. Volvolo ciecale diagnosticato mediante clisma opaco. La radiografia
è stata ottenuta con la tecnica di contrasto singolo in un paziente con
ostruzione colica. La colonna di bario si ferma alla estremità prossimale della
flessura epatica (punta della freccia). Il cieco dilatato e pieno di aria attraversa
la linea mediana dell’addome verso il quadrante superiore sinistro. (Per concessione
di Dina F. Caroline, M.D., Ph.D., Temple University Hospital).
Volvolo sigmoideo
Il colon sigmoideo è normalmente mobile nella maggior parte degli
uomini. Comunque vi è una certa variabilità nei diversi individui
nella lunghezza e nel diametro dello stesso. I pazienti affetti da stipsi
cronica e spesso da concomitante abuso di lassativi, possono sviluppare
un mega-colon con dilatazione massiva a livello del colon sigmoideo.
Analogamente a quelli ciecali, i volvoli del sigma sono comunemente
il risultato di una combinazione dovuta alla predisposizione
anatomica ed alla distensione patologica del colon. Il colon sigmoideo
presenta un decorso meglio descritto dalla lettera greca
omega che dalla lettera greca sigma. Questo rende i segmenti prossimali
e distali del colon nel punto di vincolo con la parete addominale
molto vicini, con la maggior parte del colon sigmoideo che giace
libero come un’ansa all’interno della cavità peritoneale. È proprio la
base della lettera greca omega che diviene il punto di torsione in caso
di volvolo del sigma. Tipicamente i pazienti che presentano un
volvolo del sigma sono anziani, debilitati e soffrono di altre condizioni
patologiche che aumentano la morbilità e la mortalità rispetto
ai pazienti affetti da volvolo ciecale. Quindi il pronto riconoscimento
e trattamento del volvolo del sigma sono essenziali.
Alcune patologie intrinseche del colon predispongono alla formazione
di volvoli del sigma; una di queste è rappresentata dalla sindrome
di Ogilvie. Questa particolare condizione dimostra la duplice origine
della innervazione parasimpatica del colon. Mentre il segmento colico
prossimale alla fessura splenica è innervato da rami che originano dal
midollo spinale a livello della quinta vertebra toracica e seconda lombare,
il colon distale alla fessura splenica riceve nervi che originano fra
la seconda e quinta vertebra sacrale. Le patologie congenite che interessano
il plesso nervoso pelvico, come per esempio la spina bifida, determinano
una denervazione del colon distale alla flessura splenica. Analogamente
patologie acquisite dopo la nascita possono interessare il
plesso nervoso pelvico e determinare la denervazione del colon sinistro.
La sindrome di Ogilvie rappresenta un fenomeno transitorio di denervazione
del colon distale alla flessura splenica. Le tipiche patologie associate
con la sindrome di Ogilvie sono rappresentate dai traumi pelvici
o dalla chirurgia (riduzione chirurgica e fissazione interna delle fratture
del bacino), dagli interventi ostetrici e ginecologici e dalle procedure
di chirurgia vascolare effettuate sui vasi iliaci. Tutti questi pazienti
sono nelle condizioni di sviluppare un volvolo del sigma.
La classica forma della malattia di Hirschprung si presenta come
un’ostruzione intestinale completa nel neonato. Richiede una attenzione
immediata. Test sofisticati per determinare l’attività della aceticolinoesterasi
nel colon effettuati in alcuni adulti hanno messo in
luce che alcune forme di stipsi precedentemente etichettate come
idiopatiche sono in realtà da considerare come forme minori di malattia
di Hirschprung. Queste varianti di malattia di Hirschprung includono
anche la presenza di segmenti colici corti e ultra-corti che
possono anch’essi condurre alla formazione di volvoli del sigma
Una forma acquisita di mega-colon è rilevabile anche nei pazienti
affetti dalla malattia di Chagas. Questa malattia viene prodotta dal
Trypanosoma Cruzi, ed è altamente prevalente nelle regioni orientali
del Sud America. Il parassita responsabile di questa malattia presenta
una predilezione per le cellule dei gangli del plesso di Auerbach come
anche per le cellule che innervano l’esofago e sono responsabili
della conduzione elettrica nel miocardio. I pazienti affetti dalla malattia
di Chagas possono presentarsi con un mega-colon, un megaesofago
ed una miocardiopatia dilatativa. Nei pazienti con interessamento
colico, la forma più comune di presentazione della malattia è
rappresentata da un volvolo del sigma e la prevalenza di questa malattia
in alcune regioni del Sud America è tale che questa forma di
ostruzione intestinale è la più frequentemente diagnosticata nei
pronto soccorso 132 .Analogamente al mega colon della malattia di
Chagas, i pazienti che presentano altre malattie associate con megacolon
possono presentare volvoli del sigma 90 ;queste includono l’iperparatiroidismo,
la malattia di Parkinson, l’utilizzo di farmaci con
attività anti-colinergica, la sclerosi multipla, la sclerodermia, l’amiloidosi,
le neuropatie e miopatie viscerali.
La diagnosi di volvolo del sigma viene effettuata con gli stessi strumenti
descritti per i pazienti affetti da volvoli del cieco. L’anamnesi del
paziente è utile per identificare le condizioni predisponenti. L’esame
obiettivo è scarsamente utile dal momento che i pazienti anziani e cronicamente
ammalati non esprimono segni fisici di malattia così leggibili
come accade nei pazienti più giovani. I più, la presenza di condizioni
predisponenti (per esempio il megacolon) è comunemente una
condizione di tipo cronico. Quindi, la stipsi e la distensione addominale
non rappresentano delle nuove patologie per questi pazienti. Le radiografie
senza mezzo di contrasto possano essere utili nelle forme tipiche
di volvoli del sigma (Figg. 46-20 e 46-21); comunque nella maggior
parte dei casi esse sono molto suggestive ma non conclusive. A causa
di questi equivoci risultati forniti dalla radiografia senza mezzo di
contrasto e dalla sempre maggiore disponibilità di altre modalità di
imaging nei pronto soccorso, la TAC si è dimostrata molto utile nei pazienti
affetti da volvolo del sigma 53 .Analogamente ai volvoli del cieco, il
clisma opaco può essere sia diagnostico che terapeutico.
Sebbene i volvoli del cieco e del sigma condividano alcuni aspetti similari,
il trattamento dei pazienti con un volvolo del sigma differisce da
quello del paziente con un volvolo del cieco. Le ragioni che determinano
queste differenze sono rappresentate dalle scadute condizioni generali
della maggior parte dei pazienti che si presentano con un volvolo
del sigma, dalla più elevata necessità di resezioni e confezionamento di
colostomie quando i pazienti vengono operati e dalla più elevata percentuale
di successi con i trattamenti non chirurgici. A causa dell’elevata
prevalenza negli anziani e dalla presenza di condizioni patologiche
associate, questi pazienti sono a più elevato rischio di morte con o senza
intervento chirurgico. La chirurgia è ancora inevitabile in quei pazienti
che presentano segni di ischemia intestinale ed in quelli che non
rispondono al trattamento conservativo. I segni di ischemia intestinale
sono rappresentati dall’aumento del dolore addominale, dalla positività
del segno di rimbalzo (Blumberg), dalla sepsi e dall’acidosi.
Trattamento conservativo
Non vi è alcuno spazio per il trattamento conservativo nei pazienti
con volvolo del cieco. Dal momento che il volvolo del cieco è una
ostruzione intestinale ad ansa chiusa che coinvolge una lunghezza
variabile di piccolo intestino, la chirurgia diviene urgente nel momento
stesso in cui la diagnosi di volvolo sia stata determinata. Diversamente
le misure di tipo conservativo rivolte alla riduzione del
volvolo del sigma vengono usualmente tentate in tutti pazienti, ad
eccezione di quelli con segni di ischemia. Le ragioni di questo approccio
sono triplici. Primo, nei pazienti con un rischio proibitivo
per la chirurgia, è meglio ridurre il volvolo prima che l’ischemia renda
la chirurgia inevitabile. Secondo, anche nei pazienti che siano

compresi nei criteri per il trattamento chirurgico (per esempio volvoli
recidivanti), la chirurgia presenta un minor rischio di morbilità
postoperatoria se questi pazienti possono essere sottoposti ad una
preparazione intestinale. In fine, la chirurgia presenta migliori possibilità
di essere curativa nei pazienti che sono stati propriamente studiati
preoperatoriamente. Per esempio, un paziente affetto da malattia
di Hirschsprung con un segmento colico corto necessiterà di una
resezione anteriore del retto aganglico ed un paziente con una inerzia
globale del colon necessiterà di una colectomia totale addominale
con una ileo-retto anastomosi.
I metodi per la riduzione dei volvolo e del sigma variano dall’inserzione
di un tubo rettale, alla cieca o sotto guida fluoroscopica, agli approcci
endoscopici con sigmoidoscopio rigido o flessibile. Un tubo rettale
per essere in grado di ridurre un volvolo del colon deve essere introdotto
oltre il punto di torsione. Questo appunto si trova sempre sopra
il retto che si estende per 18-20 cm al di sopra dell’ano. Se il tubo rettale
può essere fatto progredire per 25-30 centimetri senza una grossa
spinta e si ottiene un flusso di aria e di feci, la procedura cieca può essere
considerata riuscita. Se contrariamente viene incontrata resistenza e
non si abbia emissione né di aria né di feci è necessario utilizzare una
qualche forma di guida. Questo può essere fatto introducendo del bario
sotto guida fluoroscopica o endoscopica. Utilizzando un sigmoidoscopio
rigido, il volvoli sigmoidei vengono spesso ridotti durante le manovre
di avvicinamento alla giunzione rettosigma. La sigmoidoscopia flessibile
o la colonscopia non hanno una sufficiente rigidità per consentire
la riduzione della torsione del colon sigmoideo. Invece, una guida flessibile
può essere fatta avanzare sotto visione diretta all’interno del lume
intestinale collassato e quindi il tubo rettale può essere fatto scorrere sul
filo guida all’interno del colon sigmoideo. L’utilizzo di occhiali e di indumenti
protettivi è essenziale per ognuna di queste procedure.
Una volta che il volvolo sia stato ridotto, la distensione addominale si
risolve ed ogni fastidio lamentato dal paziente rapidamente svanisce.
Un dolore persistente o in peggioramento rappresenta l’evenienza di
una recidiva immediata o di una possibile perforazione. Il tubo rettale
dovrebbe essere lasciato all’interno del colon sigmoideo mentre delle
proiezioni radiografiche in posizione eretta e supina vengono eseguite
per confermare l’efficacia della procedura ed escludere la presenza di
pneumoperitoneo. Una volta che l’intestino abbia ripreso le sue funzioni,
solitamente dopo 48-72 ore dalla riduzione, il tubo rettale può essere
rimosso. Dopo la riduzione di un volvolo del sigma, i pazienti ven-
Figura 46-20. Volvolo del sigma in una proiezione supina di rx senza mezzo di
contrasto dell’addome che mostra un’ansa intestinale distesa che origina dalla
pelvi. Il contorno di questa ansa suggerisce il caratterisco aspetto a grani di
caffè tipico del volvolo sigmoideo. (Per concessione di Dina F. Caroline, M.D.,
Ph.D., Temple University Hospital).
COLON E RETTO 949
Figura 46-21. Volvolo del sigma al clisma opaco. La radiografia mostra il mezzo di
contrasto e l’aria che riempiono il retto e il sigma distale (lo stesso paziente della
Fig. 46-20). Il mezzo di contrasto si arresta improvvisamente al punto ristretto di torsione
del colon (freccia). (L’arco bianco che attraversa la radiografia è un artefatto).
(Per concessione di Dina F. Caroline, M.D., Ph.D., Temple University Hospital).
gono trattati per ognuna delle condizioni predisponenti o aggravanti
come per esempio l’ipokaliemia, l’ipotiroidismo, la disidratazione la
mancanza di volume fecale è particolarmente comune nei soggetti allettati
sottoposti per lungo tempo a nutrizione enterale mediante sondino
naso gastrico. Nonostante tutte queste precauzioni, i volvoli tendono
a ripresentarsi dopo la riduzione endoscopica. In una serie di 19
pazienti con volvolo del sigma, la riduzione endoscopica è stata tentata
in dieci pazienti risultando efficace in otto 119 .
Trattamento chirurgico
Come già menzionato precedentemente, la chirurgia non è differibile
nei pazienti con volvolo del cieco. Il tipo di trattamento chirurgico indicato
in ogni paziente dipende anche dai rilievi intraoperatori. Qualora,durante
la laparotomia, il cieco o l’ileo mostrino segni irreversibili di
danno ischemico, l’unica opzione possibile è quella di eseguire una resezione
ileocolica. Nei pazienti stabili senza altre significative condizioni
patologiche concomitanti, è del tutto accettabile ripristinare la continuità
intestinale durante l’intervento confezionando un’anastomosi
ileocolica. Diversamente, qualora il paziente si presenti in condizioni
compromesse, immunodepresso o in condizioni critiche al momento
della resezione, viene confezionata una ileostomia e una fistola mucosa,
mentre il ripristino della continuità intestinale è differito ad un secondo
intervento chirurgico. Il dilemma sorge qualora il cieco e l’ileo
siano vitali dopo la riduzione del volvolo. Molti chirurghi sono d’accordo
nel credere che comunque anche in questi pazienti la terapia definitiva
sia da considerare una resezione ileocolica. Se a causa delle condizioni
patologiche concomitanti precedentemente descritte, la resezione
non sia auspicabile, la migliore opzione rimane quella di posizionare
un tubo di ciecostomia 26 . Gli scopi della ciecostomia sono duplici.
Primo, essa determina una efficace decompressione del cieco la cui distensione
è un fattore predisponente nello sviluppo del volvolo. Secondo,
permette l’ancoraggio del cieco alla parete addominale anteriore
prevenendo quindi le recidive di volvolo. Questo secondo effetto viene
anche conosciuto con il nome di ciecopessi.
La chirurgia in caso di volvolo del sigma può essere effettuata sia
in urgenza che in elezione. Il trattamento chirurgico d’urgenza è indicato
nei casi in cui venga sospettata un’ischemia ed in caso di fallimento
della terapia medica. La chirurgia in elezione trova la sua indicazione
nei pazienti con episodi di volvolo del sigma recidivanti e in

950 ADDOME
quelli con una patologia sottostante che richieda un trattamento. Durante
l’intervento d’urgenza, il tipo di intervento chirurgico da praticare
dipenderà dai rilievi in preparatori e dalla condizione clinica complessiva
del paziente. Qualora l’intestino non sia vitale viene praticata
una procedura secondo Hartmann (resezione di sigma, colostomia terminale
sul colon discendente e chiusura del moncone rettale). Nel caso
in cui il colon sia vitale ed il paziente non sia in grado di tollerare una
resezione, il volvolo viene ridotto ed il contenuto fecale endoluminale
viene drenato attraverso un tubo rettale. Quindi, il chirurgo può scegliere
di attaccare il colon sigmoideo alla loggia parieto-colico sinistra
utilizzando dei punti staccati o un lembo di peritoneo parietale 6 .L’utilizzo
di un lembo di peritoneo parietale o extra-peritoneizzazione del
colon sigmoideo è stata utilizzata con successo da molti chirurghi 35, 131 .
Nella chirurgia d’elezione, la scelta della procedura dipende dalla presenza
della patologia sottostante. Una colostomia può essere evitata
qualora il colon venga pulito prima della chirurgia d’elezione, sebbene
in alcuni pazienti la colostomia sia indicata come procedura di scelta.
COLITE ULCEROSA
Vi sono molte caratteristiche della colite ulcerosa, includendo le cause
di malattia e la variabilità del decorso clinico, che sono ancora scarsamente
comprese. Due caratteristiche largamente conosciute della colite
ulcerosa sono (1) le sue complicanze potenzialmente mortali, come
e la colite fulminante e il cancro, e (2) il valore curativo della colectomia.
Il valore curativo della colectomia nella colite ulcerosa è conosciuto
sin dagli anni ’50, ma i pazienti continuano a morire anche oggi
a causa di sue complicanze. La causa di questa dissociazione, fra la
conoscenza e la pratica clinica, è largamente dovuta al timore dei pazienti
di perdere il normale flusso fecale per via trans-anale e richiedere
quindi di una ileostomia permanente. Questo timore trova il suo
fondamento sulle iniziali procedure chirurgiche eseguite per colite ulcerosa.
Fino al 1980, il trattamento chirurgico standard per la colite ulcerosa
era rappresentato dalla procto-colectomia, includendo la resezione
perineale degli apparati dello sfintere anale. Da allora la chirurgia
della colite ulcerosa è voluta con lo scopo di preservare le strutture
sfinteriali e di creare un reservoir pelvico, mantenendo il flusso transanale
delle feci. Questa chirurgia dà risultati soddisfacenti in una percentuale
vicina al 95% dei pazienti, e quando viene eseguita come procedura
di elezione, il tasso di morbilità è piuttosto basso. D’altro canto,
i farmaci immunosoppressivi che sono usati per la cura delle malattie
infiammatorie intestinali che includono la ciclosporina, il tacrolimus,
l’anti-TNF sono efficaci nel ridurre l’infiammazione ma presentano
rischi che spesso eccedono quelli connessi alla chirurgia.
Eziopatogenesi
La colite ulcerosa e la malattia di Crohn sono raggruppate sotto la medesima
categoria delle malattie infiammatorie intestinali. Queste due
malattie presentano molte similitudini, come per esempio le forme di
presentazione e la loro risposta clinica ai farmaci immunosoppressivi
come il prednisone, il metotrexate, la 6-marcaptopurina, la ciclosporina
ed il tacrolimus. L’effetto anti-infiammatorio dei farmaci immunosoppressivi
sulle malattie infiammatorie intestinali si basa su alcuni comuni
meccanismi immunitari che mediano queste due malattie. Inoltre,
circa il 25% dei pazienti con una delle due forme di malattia infiammatoria
intestinale sviluppa manifestazioni extra-intestinali 262 .Dal
momento che l’artrite, la spondilite, l’uveite e la colangite sclerosante
possono anche insorgere nel corso di malattie autoimmunitarie, le malattie
infiammatorie intestinali sono ritenute da alcuni autori classificabili
nell’ambito delle malattie di origine autoimmune. Altri autori considerano
che le malattie infiammatorie intestinali non soddisfino i criteri
richiesti da una malattia per essere considerata di origine auto-immune;
questi includono la dimostrazione della presenza di un antigene
iniziatore e di una definita cellula bersaglio, fattori che non sono mai
stati dimostrati per le malattie infiammatorie intestinali.
Sebbene l’esatta causa delle malattie infiammatorie intestinali sia ancora
sconosciuta, una sempre maggiore evidenza supporta la teoria che
le malattie infiammatorie intestinali siano risultato di una mal funzione
dei meccanismi che regolano l’immunità nel contesto della parete
intestinale. Una delle manifestazioni di questa anormale immunoregolazione
è considerata l’inappropriata produzione di citochine. Una significativa
diminuzione del rapporto fra l’antagonista recettoriale (IL-
1ra) dell’ interleukina 1 (IL-1) e l’IL-1 è stata descritta sia nella colite ulcerosa
che nella malattia di Crohn in rapporto ad una popolazione di
controllo costituita da individui sani e da individui affetti da una colite
auto-limitante 52 .Poiché questo rapporto si correla con la severità delle
malattie infiammatorie intestinali è stato proposto che questo sbilancio
fra IL-1 e IL-1ra sia coinvolto nella patogenesi delle malattie infiammatorie
intestinali. Un’altra citochina legata all’infiammazione intestinale
è il leucotriene B 4 (LTB 4). Livelli aumentati di LTB 4 sono stati rilevati
nella mucosa colica di pazienti affetti da malattie infiammatorie intestinali
specialmente nella colite ulcerosa. È noto che gli aumentati livelli
nella mucosa intestinale di LTB 4 sono determinati da una diminuzione
dell’attività dell’omega-idrossilasi e da un aumento dell’attività della
5-lipossigenasi 117 .Un altro mediatore infiammatorio implicato nella
patogenesi delle malattie infiammatorie intestinali è la L-selectina. La
L-selectina fa parte di una famiglia di molecole di adesione che propagano
l’infiammazione attraverso i leucociti. Il ligando endoteliale per la
L-selectina è un recettore mucino-simile chiamato CD34. Curiosamente,
l’aumento dei livelli circolanti di L-selectina si correla con l’attività
della colite ulcerosa ma non con quella della malattia di Crohn 226 .
Vi sono molte associazioni di fattori predisponenti alla colite ulcerosa
o alla malattia di Crohn che possono ulteriormente aiutare a far luce
sulle cause delle malattie infiammatorie intestinali. Uno di questi fattori
è l’appendicectomia. In studi controllati è stato rilevato che l’appendicectomia
è un fattore protettivo indipendente per la colite ulcerosa 192 .
Un altro simile fattore protettivo è il fumo di sigaretta 95 ;questa associazione
è così forte che cerotti per il rilascio trans-dermico di nicotina sono
stati utilizzati come agenti terapeutici il cui effetto è stato ritenuto efficace
219 . La ragione dell’associazione fra l’appendicectomia, il fumo e la
colite ulcerosa, ma non la malattia di Crohn è ancora sconosciuto.
Alcuni studi epidemiologici suggeriscono la presenza di fattori genetici
che causino sia la colite ulcerosa che la malattia di Crohn. Fra i 2504
pazienti registrati nel database delle malattie infiammatorie intestinali
dall’università di Toronto, Canada, 231 (9,2%) presentavano altri membri
della famiglia affetti da malattia: 96 di 964 (10%) con malattia di
Crohn e 135 di 1540 (8,8%) con colite ulcerosa. Nelle famiglie in cui il
soggetto studiato sia affetto da colite ulcerosa, il 70,4% presenta solo due
soggetti nell’ambito della famiglia affetti dalla stessa malattia, il 71,1%
un solo componente ed il 65,2% solo familiari di primo grado. Nelle 231
famiglie che facevano parte dello studio vi erano 103 coppie di gemelli:
il 46% affetto da malattia di Crohn, il 28% da colite ulcerosa ed il 26%
da entrambe le malattie 162 .Una suscettibilità genetica per la malattia di
Crohn è stata mappata sulla regione pericentromerica del cromosoma
16 (IBD1) 186 .Uno studio ha suggerito che il locus IBD1 possa anche
contribuire alla suscettibilità per la colite ulcerosa e che è probabilmente
localizzato nell’intervallo 12-cM fra D16S419 e D16S409 174 .
Due altre alterazioni genetiche prevalenti nella colite ulcerosa sono
le variazioni presenti nei geni di riparazione del DNA e nei geni di classe
seconda del complesso maggiore di istocompatibilità (MHC).
L’MLH1, un gene di riparazione del DNA può essere studiato utilizzando
i markers (D3S1611 e D3S1768) e gli alleli a livello dell’essone
15. Nei pazienti con malattie infiammatorie intestinali, 2, 4 e 6 alleli sono
presenti a livello del gene MLH1 sull’essone 15, rispettivamente
D3S1611 e D3S1768. Una specifica combinazione di questi alleli o
aplotipi e stata rilevata in individui con una storia familiare di malattie
infiammatorie intestinali, in pazienti con malattie di Crohn ed in
pazienti con una colite ulcerosa 200 .I pazienti con colite ulcerosa presentano
specifici alleli del gruppo HLA DR2 (gene HLA-DRB1) 86 .Vi è
anche un’associazione fra certi alleli e la forma clinica della malattia.
Sebbene l’allele DR1501 sia associato ad un decorso di malattia più benigno,
l’allele DR1502 è associato alle forme severe di malattia 80, 106 .
Patologia
La maggior differenza fra la colite ulcerosa e la malattia di Crohn è rappresentata
dal fatto che nella colite ulcerosa il processo infiammatorie è
limitato al colon. Nella malattia di Crohn, il processo infiammatorio
può interessare ogni segmento del tratto gastrointestinale, includendo il
colon e, in alcuni casi (circa 30-40%) esclusivamente il colon. Comunque,
anche quando il processo infiammatorio sia limitato al colon, la colectomia
non può essere considerata curativa nella malattia di Crohn.
Un altro tipico rilievo patologico della colite ulcerosa è rappresentato
dalla distribuzione della malattia da distale a prossimale e la continuità
di coinvolgimento dell’intestino. La colite ulcerosa esordisce come una
proctite e si estende prossimalmente senza il risparmio di alcun tratto di
mucosa. Sebbene tale malattia possa svilupparsi in questo modo, non è
inusuale per i pazienti presentare un colon distale relativamente poco

Figura 46-22. Colite ulcerosa: aspetto macroscopico di una colite sinistra. La fotografia
mostra la transizione della mucosa normale alla mucosa con colite attiva, a livello
della flessura splenica. La parte sinistra del colon mostra una malattia continua
visibile come lesione eritematosa e granulare della superficie mucosa, mentre il colon
destro mostra una regolare preservazione del colore marrone e delle pliche mucose.
(Per concessione di M. Markowitz Haber; M.D., Hahnemann University Hospital).
coinvolto con un colon prossimale invece attivamente infiammato. Questo
è spiegato dall’efficacia delle medicazioni topiche che vengono somministrate
per via rettale, come per esempio i corticosteroidi ed i derivati
della acido 5-aminosalicilico (ASA). In una serie di 39 pazienti studiati
presso l’università della California a Los Angeles, 17 (44%) presentavano
una evidenza endoscopica di discromie della mucosa inclusi cinque
pazienti (13%) con risparmio del retto. Tredici pazienti (33%) presentavano
una evidenza istologica delle lesioni discromiche mucose, includendo
6 pazienti (15%) con risparmio del retto. Nove pazienti
(23%) 31 presentavano discromie della mucosa confermate poi dall’esame
istologico. Il rilievo di discromie è importante in quanto può fare nascere
il sospetto di una diagnosi errata di malattia di Crohn in luogo di
colite ulcerosa. In casi atipici, la colite ulcerosa si può presentare ex novo
limitata alla parte destra del colon 187 .
Molto spesso la malattia è limitata alla parte sinistra del colon. Nella
maggior parte dei pazienti con una localizzazione sinistra della malattia
vi è una chiara demarcazione del margine prossimale di coinvolgimento
localizzato a livello della flessura splenica (Fig. 46-22). È
stato suggerito che la netta demarcazione a livello della flessura splenica
possa essere dovuta alla presenza di un’arteria marginale incompleta
che sbocca a livello del punto di demarcazione 100 .Il coinvolgimento
di tutto il colon viene definito come colite universale o pancolite
(Fig. 46-23). Nei pazienti affetti da pancolite, l’ileo terminale può
anch’esso risultare infiammato a causa del fenomeno chiamato “backwash
ileitis”. L’interessamento perianale è relativamente poco comune
nella colite ulcerosa mentre è molto comune nella malattia di Crohn.
Figura 46-23. Colite ulcerosa: aspetto macroscopico di una pancolite. Dal momento
che tutto il colon è coinvolto da modificazioni di tipo infiammatorio, questo pezzo
anatomico rappresenta un caso di pancolite. Il colon distale mostra una grande ulcera
longitudinale con la mucosa adiacente che appare ammassata. Nella porzione
di mezzo la mucosa del colon appare relativamente piatta e senza le caratteristiche
salienti. Nella parte destra del colon la mucosa mostra multiple proiezioni polipoidi,
o pseudopolipi, che creano il caratteristico aspetto ad acciottolato. La valvola ileociecale
è edematosa ed irregolare mentre l’ileo terminale è indenne. (Per concessione
di M. Markowitz Haber, M.D., Hahnemann University Hospital).
COLON E RETTO 951
L’aspetto macroscopico dell’intestino è solitamente modesto dal versante
sieroso. In caso di colite acuta severa, vi può essere un ispessimento
visibile della parete del colon accompagnato da segni di congestione
sierosa ma senza le modificazioni di tipo infiammatorio che vengono
rilevate nella malattia di Crohn. I rilievi veramente impressionanti
sono visibili all’apertura del colon. La mucosa appare congesta,
ulcerata ed emorragica. Una tipica caratteristica della colite ulcerosa è
lo sviluppo degli pseudopolipi (Fig. 46-24). Questi polipi di tipo rigenerativo
possono completamente tappezzare la mucosa del colon,
creando l’impressione simile a quella di un paziente affetto da una poliposi.
Le caratteristiche microscopiche tipiche della colite ulcerosa sono
descritte nella Figura 46-25.
Presentazione clinica
La colite ulcerosa ha tipicamente una presentazione insidiosa con diarrea
ed ematochezia. Questa condizione viene comunemente attribuita
a diarree non specifiche come quelle provocate da enteropatogeni e da
parassiti. Comunemente, in media dopo 6-12 mesi, la diagnosi viene
raggiunta mediante una colonscopia, sebbene in molti pazienti la colite
ulcerosa rimanga non diagnosticata per diversi anni. Con l’avanzare
del processo infiammatorio nel tempo, i pazienti lamentano la perdita
di muco e sangue con le feci. Il retto perde quindi l’elasticità ed il lume
intestinale collassa, determinando l’insorgenza di un severo tenesmo.
Quando la malattia raggiunge questo punto, i pazienti cercano di raggiungere
lo svuotamento del loro retto 30-40 volte al giorno ed anche
più volte durante la notte . Anche l’incontinenza fecale è molto comune
nelle fasi avanzate della malattia.
Una volta che venga iniziata una specifica terapia farmacologica, la
maggior parte dei pazienti raggiungono uno stato di remissione della
malattia nel giro di alcune settimane. L’intervallo di tempo fra la remissione
e la ripresa dei sintomi è molto variabile come la frequenza e
la severità delle riprese di malattia. Vi è un sottogruppo di pazienti che
presentano un decorso di malattia più prevedibile rappresentato da una
forma inesorabile di malattia a partire dal suo esordio fino a quando il
colon non venga rimosso. Questa forma di malattia è più comune nei
soggetti giovani. In associazione con questo decorso inesorabile, i pazienti
giovani manifestano i segni di una tossicità sistemica come la febbre
e la perdita di peso. Anche pazienti che precedentemente avevano
dimostrato una buona risposta alla terapia farmacologica possono sviluppare
una forma severa di colite. Quando i sintomi di una colite acuta
severa sono associati con una evidenza radiologica di dilatazione del
colon, la sindrome viene chiamata mega-colon tossico.
Come già precedentemente menzionato, una delle caratteristiche
più intriganti della colite ulcerosa rimane la sua associazione con altre
manifestazioni cliniche localizzate al di fuori del tratto gastrointestinale;
le due più comuni manifestazioni extra-intestinali sono l’artrite periferica
e la spondilite anchilosante. In una serie di 129 pazienti affetti
da malattie infiammatorie intestinali (77 con colite ulcerosa e 52 con
malattia di Crohn) provenienti dalla Corea, l’artrite periferica è stata
rilevata in 20 pazienti (15,5%) ed è risultata più comune in quelli af-
Figura 46-24. Colite ulcerosa con interessamento segmentario. In questo colon si
nota la presenza di una malattia continua localizzata a sinistra con il risparmio della
parte destra ma con una localizzazione segmentaria nel cieco. La parte sinistra del
colon presenta eritema e granularità a carico della mucosa, mentre nella parte destra
è visibile una colorazione marrone normale e la preservazione delle pliche mucose.
Comunque una localizzazione segmentaria di malattia è presente nel cieco.
(Per concessione di M. Markowitz Haber, M.D., Hahnemann University Hospital).

952 ADDOME
Figura 46-25. Colite ulcerosa: aspetto microscopico di colite attiva. Le ghiandole
appaiono irregolari con la presenza di diramazioni e, localmente, il lungo
asse della ghiandola appare orizzontale anziché perpendicolare. Un ascesso
criptico centrale è visibile. Vi è un aumentato numero di cellule infiammatorie
croniche che attraversano la lamina propria. (Per concessione di M. Markowitz
Haber, M.D., Hahnemann University Hospital).
fetti da colite ulcerosa (19,6%) rispetto quelli affetti da malattia di
Crohn (9,6%). L’interessamento delle articolazioni era mono-articolare
o pauci-articolare e più frequentemente localizzato al ginocchio ed
alla caviglia. La spondilite è stata diagnosticata in un paziente (1,6%)
che presentava una positività HLA B27. Una sacro-ileite diagnosticata
radiograficamente è stata osservata in otto pazienti (6,2%) che presentavano
una negatività HLA B27. Sia l’artrite periferica che la sacroileite
sono state osservate in sei pazienti (4,6%). In un’altra serie di
68 pazienti affetti da colite ulcerosa provenienti dall’Italia, la spondiloartrite
è stata rilevata in 19 pazienti (27,9%) 245 . Quattro di questi presentavano
una classica forma di spondilite anchilosante (5,8%), ed in
tre di questi era presente l’aplotipo HLA B27. La sacroileite è stata diagnosticata
in 9 pazienti (13,2%), mono-laterale in cinque e bilaterale
in quattro. Tredici di questi 19 pazienti affetti da spondilo-artrite presentavano
una pancolite 20 .L’artrite e la spondilite anchilosante che si
presentano come manifestazioni extra-intestinali della colite ulcerosa,
tendono a migliorare o a risolversi dopo colectomia.
La più temuta manifestazione extra-intestinale della colite ulcerosa
è rappresentata dalla colangite sclerosante; questa manifestazione extra-intestinale
non si risolve dopo colectomia. Vi è anche una qualche
evidenza che la mucosa colica è diversa nei pazienti che sviluppano
una colangite sclerosante. Per esempio le cellule natural killer sono
aumentate nel contesto della mucosa colica nei pazienti affetti da colangite
sclerosante 234 .Un fatto molto serio nei pazienti affetti da colite
ulcerosa e da colangite sclerosante è rappresentato dall’aumentato
rischio di neoplasia 146 .È stato rilevato che il rischio di cancro del colon
in pazienti con colite ulcerosa è cinque volte più alto quando questi
sviluppano anche una colangite sclerosante 45 .
La displasia del colon e il cancro sono più comuni nei pazienti con
colite ulcerosa e colangite sclerosante rispetto a quelli portatori solo
di colite ulcerosa. Di 1212 pazienti con colite ulcerosa e candidati a
colectomia, 16 su 27 pazienti con colangite sclerosante (59,5%) hanno
presentato displasia rispetto in 136 su 1185 senza colangite sclerosante
(11,5%). Displasia o cancro sono stati rilevati nei pezzi chirurgici
essiccati in 18 (66,7%) dei pazienti con colangite sclerosante ed in
145 (12,2%) dei pazienti senza colangite sclerosante. Inoltre un cancro
del colon localizzato a destra è stato rilevato in tutti e quattro i pazienti
con colangite sclerosante e cancro del colon rispetto a soli 20
pazienti dei 49 con cancro ma senza colangite sclerosante 156 .In alcuni
pazienti i segni di colangite sclerosante precedono quelli della malattia
infiammatoria intestinale. Per esempio, in 6 pazienti su un
gruppo di 11 con segni di colangite sclerosante senza alcun segno di
malattia infiammatoria intestinale, sono stati rilevati dei segni istologici
di colite ulcerosa ed in uno di malattia di Crohn. Di questi pazienti,
uno presentava una franca displasia e l’altro delle modificazioni
epiteliali probabilmente positive per displasia. Tre degli 11 pazienti
hanno sviluppato segni clinici di malattia infiammatoria intestinale
dopo 1, 3 e 7 anni di follow-up a partire dalla colonscopia iniziale.
Un’altra complicanza della colite ulcerosa è lo sviluppo di displasia
e di cancro (Figg. 46-26 e 46-28). Anche quando i pazienti portatori
di colite ulcerosa divengano asintomatici essi rimangono a rischio
di sviluppare displasia e cancro colo-rettale. Alcuni chirurghi
hanno notato che il cancro colo-rettale insorto in pazienti con colite
ulcerosa tende ad essere più aggressivo e multicentrico oltre che ad
essere diagnosticato in uno stadio più avanzato rispetto alle forme
che insorgono nella popolazione generale. Fra i molti fattori che predispongono
allo sviluppo di un cancro colo-rettale vi è la durata della
colite ulcerosa. Nei pazienti con insorgenza di colite ulcerosa durante
l’infanzia, il cancro colo-rettale si può sviluppare nell’adolescenza
o nella prima età adulta 158 .Comunque, quando l’età di insorgenza
e la durata della malattia siano controllate, il rischio di displasia
e cancro aumenta con il passare di ogni anno 140 .Le lesioni neoplastiche
nel colon di pazienti portatori di colite ulcerosa possono
svilupparsi partendo da condizioni di displasia (lesioni o masse displasia-associate)
o dalla presenza di adenomi concomitanti 146 .
Dal momento che i pazienti affetti da forme di colite ulcerosa che
datano da lungo tempo sono ad aumentato rischio per sviluppare
un cancro colo-rettale, la sorveglianza per le forme di displasia effettuata
mediante colonscopia è consigliata per ridurre le morti
correlate al cancro. Le indicazioni per includere un paziente in un
programma di sorveglianza prevedono la presenza di una malattia
che data da molto tempo (>10 anni) e la presenza di un interessamento
universale del colon (pancolite). Inoltre, i pazienti affetti da
colangite sclerosante dovrebbero essere sottoposti a sorveglianza
endoscopica. La colonscopia di sorveglianza viene effettuata sia annualmente
che ogni due anni e consiste in una serie di biopsie effettuate
a livello di multiple localizzazioni del colon. In circostanze
ideali, le modificazioni in senso neoplastico a livello dell’epitelio
del colon dovrebbero essere rilevate in uno stadio più precoce (per
esempio displasia di basso grado) e quindi il paziente potrebbe essere
curato mediante una colectomia profilattica. Sfortunatamente,
le condizioni attuali sono ben lontane dall’essere ideali, ed i pazienti
con colite ulcerosa continuano a morire a causa del cancro
colo-rettale 18 .Per esempio, in una serie di 143 pazienti seguiti mediante
sorveglianza colonscopica, sono stati diagnosticati 48 pazienti
con displasia e 7 con cancro. Comunque solo due di questi
sette pazienti presentavano un cancro in classe A di Dukes che si sa-
Figura 46-26. Colite ulcerosa: aspetto microscopico di displasia ad alto grado.
Displasia ad alto grado nel conteso di una lesione con caratteristiche di massa
in un paziente con colite ulcerosa. Le lesioni o masse associate a displasia sono
caratterizzate da un aumentato rischio di carcinoma. (Per concessione di M.
Markowitz Haber, M.D., Hahnemann University Hospital).

Figura 46-27. Colite ulcerosa: aspetto radiologico di una colite ulcerosa cronica
con un concomitante cancro del colon. Il clisma a doppio contrasto mostra le
caratteristiche della colite ulcerosa cronica: raccorciamento del colon, perdita
delle caratteristiche haustra e restringimento del colon e del retto. Una massa
viene inoltre visualizzata a livello del colon trasverso (freccia) che è stato dimostrato
trattarsi di un cancro del colon. (Per concessione di Dina F. Caroline,
M.D., Ph.D., Temple University Hospital).
rebbe quindi potuto trattare con successo mediante intervento chirurgico
145 .Uno dei problemi associati alla sorveglianza colonscopica
nella colite ulcerosa è la scarsa comprensione da parte dei gastroenterologi
e dei patologi circa il significato di displasia 32 .
Con il rapido sviluppo delle conoscenze nel campo della genetica
del cancro colo-rettale è auspicabile che l’utilizzo di markers tumorali
possa aumentare la sensibilità della colonscopia di sorveglianza.
Specificamente, le mutazioni del gene soppressore tumorale p53, l’aneuploidia,
l’espressione del fattore sialosil-Tn mucino-associato
sembrano essere molto promettenti per un uso futuro nei programmi
di sorveglianza 231, 269 .
Figura 46-28. Colite ulcerosa: aspetto microscopico di un carcinoma invasivo.
La sezione microscopica mostra un carcinoma invasivo sviluppatosi in un paziente
con una colite ulcerosa datante da lungo tempo. Le ghiandole mucose
sono ricoperte da epitelio neoplastico. Ghiandole irregolari invadono la sottomucosa
attraverso la muscolaris mucosae. (Per concessione di M. Markowitz
Haber, M.D., Hahnemann University Hospital).
COLON E RETTO 953
Diagnosi
La storia clinica della maggior parte dei pazienti affetti da colite ulcerosa
è solitamente molto rivelatrice se all’ematochezia fosse attribuita
l’importanza che merita. Ogni paziente che presenti ematochezia che
non può esser attribuita al sanguinamento visibile di emorroidi esterne
dovrebbe essere sottoposto a una colonscopia. Anche quando vengano
riscontrate emorroidi sanguinanti, una certa forma di sorveglianza del
colon dovrebbe essere considerata come la colonscopia o il clisma opaco.
La maggior parte delle altre forme di diarrea ed ematochezia possono
comunemente essere diagnosticate sulla base della anamnesi e dell’esame
colonscopico. La diarrea su base infettiva può essere legata a
viaggi o a tossinfezioni alimentari. La colite pseudomembranosa viene
quasi sempre osservata dopo una terapia antibiotica. La colite attinica e
quella ischemica hanno entrambe un evento precipitante come il cancro
cervicale nel primo caso ed un intervento chirurgico di messa a
piatto di aneurisma dell’aorta addominale nell’altro.
Il principale dilemma diagnostico nella colite ulcerosa è la differenziazione
dalla malattia di Crohn, specialmente perché le opzioni
chirurgiche per ognuna delle due forme di malattia infiammatoria intestinale
sono sostanzialmente diverse. Quindi, quando un prelievo
istologico eseguito in corso di colonscopia rivela segni di malattia infiammatoria
intestinale, è assolutamente imperativo che i vetrini siano
rivisti da un patologo specialista nelle malattie gastrointestinali.
Quando permangano ancora dei dubbi, un clisma del piccolo intestino
dovrebbe essere eseguito per evidenziare nella parte rimanente di
intestino lesioni compatibili con la malattia di Crohn. Una nuova forma
di diagnosi per differenziarle fra la colite ulcerosa da malattia di
Crohn è il test per gli anticorpi citoplasmatici anti neutrofili (ANCA)
e per gli anticorpi anti S. cerevissiae (ASCA) 220 .Sebbene il titolo anticorpale
delle immunoglobuline di tipo A e di tipo G anti ASCA sia significativamente
più elevato ed altamente specifico per la malattia di
Crohn (95% per ognuno, 100% se entrambe positive), il titolo anticorpale
p-ANCA è specifico al 92% per malattia di Crohn ed assente
in tutti i pazienti non affetti da malattie infiammatorie intestinali 217 .
Pazienti con biopsie compatibili con colite ulcerosa ed una negatività
p-ANCA presentano un decorso di malattia meno aggressivo rispetto
a quelli con una positività per il p-ANCA 260 .
Diagnosi differenziale
Oltre alla malattia di Crohn molte altre forme di colite possono mimare
la presenza di una colite ulcerosa compresa la colite indotta dai
farmaci anti-infiammatori non steroidei (FANS), la colite cistica
profonda, la colite da diversione, la colite attinica, la colite ischemica,
la colite microscopica e la colite collagenosica. La distinzione fra
la colite ulcerosa e le coliti FANS-indotte è ulteriormente complicata
dal fatto che la colite ulcerosa sia peggiorata dall’utilizzo dei FANS 74 .
La colite cistica profonda, unitamente, all’ulcera solitaria del retto sono
complicanze tipiche del prolasso rettale che possono essere confuse
con la colite ulcerosa particolarmente nei pazienti con un prolasso
non evidente. La colite da diversione può essere quasi indistinguibile
dalla colite ulcerosa all’esame istologico; comunque la storia
di una precedente colostomia o ileostomia è troppo ovvia per essere
ignorata 150 . La colite attinica si sviluppa solitamente molti anni dopo
la terapia radiante (20-30 anni) e quindi il collegamento non è così
chiaro come per la colite da diversione per gli interventi chirurgici
precedenti. La colite ischemica si può presentare con diarrea sebbene
i sintomi di tipo ostruttivo siano molto più comuni.
La colite microscopica che anche conosciuta con il nome di colite
linfocitica e colite collagenosica, rappresenta una forma di colite da causa
ignota recentemente riconosciuta. Il rapporto femmine-maschi è di
9:1. L’età media alla diagnosi è di 64 anni (da 28 a 78 anni). Nelle donne
di età compresa fra i 70 e i 79 anni, la colite collagenosica raggiunge
l’incidenza della colite ulcerosa. La durata media dei sintomi è di 37
mesi (da 4 mesi a 15 anni). I sintomi della malattia includono la diarrea
intermittente con una componente predominante notturna, dolore
addominale; lieve perdita di peso ed incontinenza. Sia nella colite
microscopica che nella colite collagenosica il colon appare normale al
clisma opaco ed alla colonscopia. Comunque le biopsie del colon rilevano
una infiltrazione di plasmacellule e neutrofili nel contesto della
lamina propria ed un aumento dei linfociti intra-epiteliali e lungo la
superficie epiteliale. La mancanza di uno strato di collagene ispessito
al di sotto della superficie dell’epitelio differenzia istologicamente la
colite microscopica dalla colite collagenosica 40, 196, 198 .

954 ADDOME
Trattamento conservativo
La prima linea di terapia farmacologica per la colite ulcerosa è rappresentata
dai derivati del 5-ASA la cui più vecchia molecola è l’azulfidina.
La mesalamina è un altro derivato del 5-ASA che può essere utilizzato
101 .I farmaci di seconda linea sono rappresentati dagli immuno-modulatori
che variano dai corticosteroidi sino al tacrolimus 77 .Alla luce
dell’ampio spettro degli effetti collaterali determinati dall’uso a lungo
termine, i corticosteroidi vengono somministrati solo per periodi brevi
nei pazienti con ripresa acuta di malattia. In alcuni pazienti, l’azatioprina
può essere efficace qualora la malattia divenga resistente ai corticosteroidi
15 .Altri farmaci immuno-modulatori utilizzati per mantenere la
colite ulcerosa in fase di remissione sono la 6-mercaptopurina, il metotrexate,
la ciclosporina, il micofenolato-mofetil ed il tacrolimus 19 .
Un approccio standardizzato al trattamento è stato invocato nei pazienti
che si presentano con un attacco severo di colite ulcerosa. Questo
approccio consiste in una somministrazione continua ad alte dosi
di idrocortisone; un utilizzo intensivo degli steroidi ad applicazione
topica e la continuazione (ma non l’inizio di terapia) della somministrazione
orale di 5-ASA. Per quei pazienti la cui malattia si dimostra
refrattaria agli steroidi per via endovenosa, la somministrazione di ciclosporina
per via endovenosa è divenuta una componente essenziale
del trattamento. Almeno transitoriamente più dell’80% dei pazienti
con una colite acuta risponderà al trattamento con la ciclosporina per
via endovenosa 128 . Gli antibiotici dovrebbero essere utilizzati solo
quando specificamente indicato. La nutrizione parenterale totale non
si è dimostrata utile nei casi di colite acuta 157 .Sfortunatamente circa il
30% dei pazienti che rispondono inizialmente alla ciclosporina per via
endovenosa presenta una ripresa di malattia quando passa alla somministrazione
orale di ciclosporina, richiedendo una colectomia in urgenza
116 . Quindi, il preciso ruolo della ciclosporina nel trattamento dei
pazienti con colite ulcerosa rimane incerto 115 .
Trattamento chirurgico
La chirurgia nei pazienti affetti da colite ulcerosa può essere effettuata
sia in urgenza che in elezione. I pazienti che richiedono un trattamento
chirurgico d’urgenza sono quelli che presentano un quadro
clinico di megacolon tossico, di perforazione colica o di sanguinamento
massivo. L’ostruzione colica è estremamente rara nella colite
ulcerosa e quando presente è solitamente dovuta ad un cancro che
complica la colite ulcerosa. Le indicazioni agli interventi chirurgici di
elezione nei pazienti con colite ulcerosa sono rappresentate dalla persistenza
di sintomi clinici nonostante la terapia farmacologica (non
responsività alla terapia medica), dall’intolleranza ed effetti collaterali
alla terapia medica (diabete, ipertensione, cataratta, necrosi vascolare
e osteopenia da corticosteroidi) e dalla presenza di displasia nelle
biopsie eseguite durante la colonscopia. La chirurgia nella colite ulcerosa
viene considerata profilattica quando eseguita prima dello sviluppo
di una qualsiasi delle complicanze descritte precedentemente. I
chirurghi e la maggior parte dei gastroenterologi ritengono che dopo
dieci anni di colite ulcerosa con interessamento di tutto il colon vi sia
un’indicazione ad eseguire una colectomia profilattica.
Le opzioni chirurgiche per la colite ulcerosa variano dalla procto-colectomia
standard, includendo la resezione addomino-perineale, alla
procto-colectomia restaurativa, nella quale l’ano viene preservato e la
continuità del tratto gastrointestinale ricostruita mediante un’anastomosi
fra la pouch ileale e l’ano (IPAA) (vedi Procedure chirurgiche). In
condizioni di urgenza, l’intervento chirurgico di minima che può essere
offerto ai pazienti con colite ulcerosa è rappresentato dalla colectomia
totale con confezionamento di ileostomia terminale (intervento di
Hartmann). Nel passato nei pazienti critici come quelli affetti da megacolon
tossico venivano eseguite o una singola ileostomia di diversione
oppure multiple colostomie. Apparve chiaro sin da subito che nonostante
questi interventi il processo infiammatorio continuava nonostante
la diversione del flusso fecale, e quindi questi interventi furono
presto abbandonati. La scelta per la chirurgia viene effettuata basandosi
sulle condizioni cliniche del paziente al momento dell’intervento, sulla
presenza di eventuali condizioni patologiche associate, sullo stile di
vita del paziente, sulle sue preferenze e, in circostanze estreme, sul tipo
di corporatura. I pazienti possono giungere alla chirurgia in perfette
condizioni o essere malati critici in terapia con molteplici farmaci ad
azione immunosoppressiva. La chirurgia verrà limitata al minimo (colectomia
con intervento di Hartmann) in caso di pazienti gravemente
ammalati. Raramente, un paziente con colite ulcerosa può richiedere
un trapianto di fegato concomitante alla colectomia per la presenza di
una forma avanzata di colangite sclerosante. Una delle più grandi sfide
nell’eseguire interventi chirurgici nei pazienti con colite ulcerosa è rappresentata
sicuramente dall’obesità. Sebbene portare una pouch ileale
attraverso la pelvi ristretta dei soggetti obesi può essere impossibile,
portare fuori un’ansa ileale per confezionare un’ileostomia attraverso
una parete addominale molto spessa può essere anche questa un’impresa
estremamente difficile.
Un’altra alternativa alla ileostomia permanente è il confezionamento
di un reservoir intra-addominale, o pouch di Kock. Come descritto
nella sezione Procedure chirurgiche i pazienti introducono una speciale
sonda all’interno di questa piccola ileostomia per rompere il meccanismo
di tenuta a valvola e permettere quindi l’evacuazione delle feci.
Questo intervento è divenuto la seconda scelta rispetto alla IPAA e
viene offerto ai pazienti nei quali l’IPAA è fallita o in quelli sottoposti
a una resezione addomino-perineale nell’era pre-IPAA.
La pouch ileale rappresenta un valido sostituto del retto. Comunque,
come prima menzionato nella sezione Anatomia, sia il colon sinistro
che il colon destro hanno un importante ruolo fisiologico. Quindi, la
funzione intestinale dopo un intervento di IPAA è lontana dall’essere
normale. Il miglior risultato da attendersi da una IPAA è costituito da
quattro a sei scariche di feci semi formate accompagnato da perdite fecali
e incontinenza occasionale, particolarmente durante la notte 93 .La
frequenza delle vacazioni e la severità dell’incontinenza peggiorano con
le trasgressioni alla dieta. Sebbene questo livello sub ottimale di funzioni
intestinali necessiti qualche cambiamento nello stile di vita, i pazienti
si sentono molto migliorati dopo essersi sbarazzati della colite ulcerosa
114 .In aggiunta a funzioni intestinali di tipo sub ottimale va considerato
che l’IPAA è un’operazione complessa con un rischio di complicanze
significativamente elevato. Quindi, alcuni chirurghi offrono ai
pazienti con colite ulcerosa come possibile alternativa l’intervento di
procto-colectomia associato a una ileostomia permanente. Sebbene i
pazienti sottoposti a intervento di IPAA sviluppino precocemente
(26%) o tardivamente (16%) complicanze di tipo anastomotico, una
guarigione ritardata della ferita perineale viene osservata in circa il 38%
dei pazienti sottoposti a procto-colectomia convenzionale. I re-interventi
(precoci o tardivi) che si rendono necessari in caso di IPAA e
proctocolectomia convenzionale sono rispettivamente del 36 e 38% 171 .
Come già è stato dimostrato in caso di altre complesse procedure
chirurgiche, la percentuale di complicanze diminuisce in modo proporzionale
all’esperienza che il team chirurgico acquisisce con l’intervento
di IPAA. In una serie di 1310 pazienti sottoposti ad intervento di
IPAA presso la Mayo Clinic, l’incidenza di sepsi pelvica è diminuita dal
7% del periodo 1981-1985 al 3% del periodo 1991-1994. In questa importante
serie, il numero medio di evacuazioni giornaliere è di cinque
al giorno ed una durante la notte. Una frequente incontinenza durante
il giorno e la notte è presente nel 7 e 12% dei pazienti rispettivamente
e non risulta variare durante un periodo di dieci anni. La probabilità
globale di sviluppare almeno un episodio di pouchite risulta
essere del 18 e 48% rispettivamente a 1 e 10 anni, e la probabilità complessiva
di fallimento della pouch a 1 e 10 anni è rispettivamente del 2
e 9% 163 .Altri autori hanno confermato che risultati funzionali di questo
intervento migliorano significativamente nel tempo 88 .
La pouchite è un’infiammazione non specifica della pouch ileale che
può essere sia sporadica che cronica. Sebbene la forma sporadica sia facilmente
trattata con antibioticoterapia, la forma cronica tende ad essere
recidivante e non responsiva alla terapia. La causa della pouchite non
è completamente compresa ma è chiaro che la crescita batterica all’interno
della pouch gioca il ruolo più importante nella sua patogenesi. L’evidenza
principale in favore della sovracrescita batterica come fattore
causativo della pouchite viene dall’evidenza dell’efficacia della terapia
antibiotica. Inoltre la pouchite è comune nei pazienti che hanno una
ostruzione della efferenza della pouch provocata da stenosi dell’anastomosi
o da ostruzione intestinale. Assai spesso, se l’ostruzione della efferenza
della pouch viene efficacemente trattata, la pouchite si risolve. Comunque
vi è un gruppo di pazienti con pouchite cronica in cui non è dimostrata
alcuna ostruzione sia a carico dell’ansa ileale che dell’ansa efferente.
In un gruppo di 291 pazienti sottoposti a IPAA ad Helsinki in
Finlandia, la pouchite si è sviluppata nel 28% dei casi a 11 anni dall’operazione.
Solo nel 4,5% dei casi la pouchite era cronica e in un solo paziente
(0,3%) è stato necessario ricorrere a una ileostomia permanente
a causa della pouchite. Il numero di scariche giornaliere nei pazienti con
pouchite è risultato essere di 6,7 rispetto a 8,2 nei pazienti con pouchite
cronica (p < 0,05) e 6,3 nei pazienti senza pouchite. Il passaggio di feci

durante la notte è risultato essere più comune nei pazienti affetti da pouchite
(80%) rispetto a pazienti senza segni di pouchite (67%) 129 . La pouchite
è inoltre più comune nei pazienti con colangite sclerosante. Di
1097 pazienti sottoposti a IPAA per colite ulcerosa presso la Mayo Clinic,
54 erano affetti da colangite sclerosante. 1 o più episodi di pouchite
sono intervenuti nel 32% dei pazienti senza colangite sclerosante e nel
63% dei pazienti con colangite sclerosante. Il rischio complessivo di
pouchite a 1, 2, 5, e 10 anni dopo IPAA è risultato essere rispettivamente
del 15,5, 22,5, 36, e 45,5% nei pazienti senza colangite sclerosante e del
22, 43, 61, e 79% nei pazienti con colangite sclerosante 194 .
La tecnica chirurgica originale della IPAA includeva la mucosectomia
del canale anale con preservazione di circa 5 cm di muscolatura del
retto. Dopo la mucosectomia, la pouch ileale veniva infatti passata attraverso
la cuffia della muscolatura rettale e suturata all’ano a livello
della linea dentata (vedi Fig. 46-11). Questa tecnica richiede una retrazione
del canale anale per permetterne l’esposizione e questo può determinare
un danneggiamento dello sfintere e quindi una conseguente
incontinenza. Questa tecnica è stata semplificata dalla sutura meccanica
della pouch sul retto immediatamente al di sopra del canale anale,
evitando quindi la necessità di una rimozione della mucosa rettale. Dopo
la chiusura del retto mediante suturatrice meccanica, la pouch stessa
viene suturata all’ano e quindi questa tecnica prende il nome di double-stapled
IPAA. Comunque, la possibilità di raggiungere il retto nella
sua porzione immediatamente sovra-anale è largamente in dipendenza
dell’anatomia del paziente. Sebbene questo sia possibile quasi sempre in
una donna magra diviene quasi impossibile in un uomo obeso. Quindi
se la tecnica “double-stapled” di IPAA viene applicata ad ogni paziente
con colite ulcerosa, vi sarà qualche paziente con residui di mucosa
rettale 237 . La prevalenza di residui di mucosa rettale nei pazienti sottoposti
a “double-stapled” IPAA è circa del 60% 204 .Sebbene nessun caso
di adenocarcinoma sviluppatosi sul residuo di mucosa rettale sia ancora
stato riportato letteratura, si tratta di una reale possibilità.
NEOPLASIE BENIGNE
Il cancro colo-rettale rappresenta la seconda causa di morte negli Stati
Uniti d’America sia nelle persone di sesso maschile che di sesso femminile.
Circa 160.000 nuovi casi di cancro colo-rettale vengono diagnosticati
ogni anno e sempre ogni anno muoiono circa 60.000 pazienti per
questa malattia. In contrasto con questi dati non certamente positivi, va
considerato che fra tutte le forme di cancro quelle localizzate a livello
colo-rettale rappresentano il campo in cui sono state sviluppate maggiormente
le strategie di prevenzione, profilassi, diagnosi precoce e cura.Vi
sono diverse ragioni di questo progresso nell’ambito della lotta al
cancro colo-rettale. Primo, lo sviluppo e la diffusione della colonscopia
flessibile ha aperto una finestra per osservare l’evoluzione dei carcinomi
a partire dall’epitelio colico anormale, alle condizioni precancerose
sino allo sviluppo del cancro, definendo quella che viene chiamata sequenza
adenoma-carcinoma. Secondo, un certo numero di forme ereditarie
di cancro colo-rettale ha fornito materiale genetico per permettere
lo studio delle basi molecolari dello sviluppo del cancro colo-rettale.
I due principali gruppi di cancro colo-rettale ereditario sono rappresentati
dalla poliposi adenomatosa familiare (FAP) e dal cancro colo-rettale
non polipoide ereditario (HNPCC). Molti dei processi cellulari
che portano lo sviluppo di cancro nella poliposi adenomatosa familiare
e nel cancro colo-rettale non polipoide ereditario sono noti per
essere coinvolti anche nello sviluppo delle forme neoplastiche di cancro
colo-rettale di tipo sporadico. Terzo, vi sono molteplici modelli animali
disponibili per i ricercatori per permettere lo studio dei differenti
aspetti della carcinogenesi colo-rettale per fornire uno strumento per
testare i metodi di prevenzione e trattamento. Infine, molte delle strategie
per la prevenzione del cancro colo-rettale si sono già dimostrate
di successo in campo clinico.
Sequenza adenoma-carcinoma
Lo sviluppo del cancro colo-rettale è un processo che necessita di un
tempo compreso fra 10-15 anni ed evolve attraverso delle fasi ben definite
di progressione. Il cancro colo-rettale è una malattia clonale (si sviluppa
da una cellula in cui intervengono alcune mutazioni genetiche
che permettono la sua migliore sopravvivenza ed una espansione proliferativa).
A livello istologico, la più precoce espressione di un cambiamento
neoplastico è la presenza di foci criptici aberranti. Tale rilievo è
rappresentato da cripte con lumi molto ben distinti che portano allo
sviluppo di micro adenomi. Nel tempo, queste modificazioni cellulari
COLON E RETTO 955
Figura 46-29. Displasia del colon a basso grado. In questa sezione di mucosa
colica si nota una ghiandola normale (destra) di fianco ad una ghiandola con
una displasia a basso grado. Le linee cellulari nella cellula displasica (sinistra)
sono allungate con un nucleo a forma di sigaro, e appaiono ammassate creando
l’aspetto di una staccionata. I nuclei rimangono nella metà basale della cellula.
Confrontare con la cellula non-neoplastica sulla destra. I nuclei nelle ghiandole
normali sono piccoli e rotondi e rimangono alla base della cellula, rendendosi
meno evidenti. Inoltre, i nuclei in questa ghiandola non-neoplastica non sono
né affollati né presentano pseudo-stratificazione. (Per concessione di M.
Markowitz Haber, M.D., Hahnemann University Hospital).
progrediscono lungo le cripte per raggiungere l’epitelio di superficie e
per creare una lesione di tipo elevato 281 . Quando queste lesioni elevate
divengono visibili, esse vengono chiamate polipi adenomatosi. Inizialmente,
le cellule che coprono la superficie dei polipi adenomatosi mantengono
un grado di differenziazione equivalente alle cellule dell’epitelio
colico normale. Infine, la differenziazione cellulare viene persa e le
lesioni divengono displasiche (Figg. 46-29 e 46-30). Al termine di questa
sequenza di 10-15 anni le cellule displasiche dell’epitelio si infiltrano
attraverso la barriera sotto-epiteliale ed invadono i diversi strati della
parete intestinale (Fig. 46-31). Anche in questo stadio tardivo, il processo
della carcinogenesi colo-rettale segue una sequenza ordinata con
l’invasione della muscolaris mucosa, dei tessuti pericolici, dei linfonodi
ed infine con metastasi a distanza.
Mutazioni genetiche
nella carcinogenesi colo-rettale
I diversi geni legati alla carcinogenesi colo-rettale possono essere classificati
in quattro categorie: i proto-oncogegni, i geni soppressori, i geni riparatori
dei disaccoppiamenti del DNA e i geni modificatori 112 .I geni
Figura 46-30. Displasia ad alto grado: carcinoma in situ. I nuclei sono grandi,
pleiomorfi, ipercromici, ed ammassati. Le cellule presentano un elevato rapporto
nucleo/citoplasma. Figure mitotiche possono venire facilmente identificate. Si
noti che il lume tubulare è irregolare con una fila di cellule visualizzabili centralmente
suggerendo una transizione in un carcinoma intramucoso. (Per concessione
di M. Markowitz Haber, M.D., Hahnemann University Hospital).

956 ADDOME
Figura 46-31. Carcinoma del colon sviluppatosi nel contesto di un adenoma:
aspetto microscopico. A sinistra, ghiandole neoplastiche irregolari sono visibili
mentre invadono la mucosa. A destra, una porzione di un adenoma tubulo-villoso
residuo con una displasia a basso grado. (Per concessione di M. Markowitz
Haber, M.D., Hahnemann University Hospital).
soppressori tumorali includono il K-ras,l’src e il c-myc. I geni soppressori
tumorali sono il gene APC (Poliposi adenomatosa del colon), il gene
DCC (gene non deleto nel cancro colo-rettale), il p53, il MCC (gene
mutato nel cancro colo-rettale) ed il gene DPC4.I geni riparatori dei disaccoppiamenti
del DNA sono l’hMSH2, MLH1, PMS1, PMS2 e il
GTBP.I geni modificatori del rischio includono la fosfolipasi A 2, il gene
delle COX2 (cicloossigenasi 2) ed il CD44v (Tab. 46-2). In generale, lo
sviluppo del cancro colo-rettale è associato con una o più delle seguenti
modificazioni genetiche: sovra-espressione dei proto-oncogeni o dei
geni modificatori del rischio, o ad una sotto-espressione del gene oncosoppressore
o dei geni riparatori dei disaccoppiamenti del DNA 5 .
Il gene K-ras è l’oncogene più comunemente mutato nella neoplasia
sporadica del colon. Il gene K-ras codifica una piccola proteine legante
la guanosina trifosfato che ha normalmente la funzione di interruttore
nella trasduzione del segnale dalla superficie cellulare ai
bersagli intracellulari. Mutazioni puntiformi nel contesto del gene Kras
sono state osservate approssimativamente nel 40-50% degli adenomi
e dei carcinomi colo-rettali sporadici. La mutazione del gene
K-ras è inoltre presente in circa il 20-50% dei prelievi bioptici displasici
nella colite ulcerosa e in circa il 24-50% delle coliti ulcerose
associate a cancro 4 .Studi di mappatura dei pezzi chirurgici asportati
hanno permesso di identificare delle aree di mucosa colica displasiche
adiacenti al carcinoma colo-rettale che contengono una identica
mutazione del gene K-ras presente nel cancro medesimo, suggerendo
che questo tipo di mutazione interviene nei precursori displasici
del cancro nella colite ulcerosa. Le mutazioni del gene K-ras non
sono state tipicamente rilevate nella mucosa colica non displasica.
TABELLA 46-2. Geni coinvolti nella carcinogenesi colo-rettale
Le mutazioni del gene p53 intervengono approssimativamente nel
50% di tutti i cancri che colpiscono l’uomo. Il gene p53 è localizzato sul
braccio corto del cromosoma 17 (17p) e codifica una fosfo-proteina
nucleare che ha la funzione di fattore di trascrizione. Il gene p53 normale
si considera abbia una funzione di prevenire l’espansione clonale
di cellule mutate. In risposta al danneggiamento del DNA, l’espressione
del normale p53 è aumentata, regolando circolarmente la trascrizione
del gene che induce l’arresto del ciclo cellulare o la morte apoptosica
delle cellule. Quindi, i prodotti del gene p53 impediscono che le cellule
che presentano una mutazione acquisita al livello del DNA progrediscano
attraverso il ciclo cellulare e quindi si possano replicare, inoltre
eliminano queste ultime se il DNA non può essere riparato.
L’inattivazione del gene onco-soppressore p53 determinata da una
mutazione o da una delezione allelica interviene in circa l’80-90%
dei carcinomi colici sporadici e meno frequentemente (20-40%) negli
adenomi del colon. La delezione allelica del cromosoma 17p, o
mutazione del gene p53 è stata anche riscontrata nel 45% dei carcinomi
colici associati a colite ulcerosa. La frequenza della mutazione
del p53 nella mucosa displastica sembra riflettere la severità della displasia,
con una frequenza nella mucosa classificata come non-displastica
o indefinita per displasia del 5-10%, approssimativamente
di un terzo di quelli con una displasia a basso grado e di circa la metà
di quelli con una displasia ad alto grado.
Il gene APC è localizzato sul braccio lungo del cromosoma 5. Le mutazioni
congenite a livello del gene APC sono responsabili della poliposi
adenomatosa del colon e della sindrome di Gardner. Il gene APC
è localizzato nella regione cromosomica 5q21. La mutazione più comune
è caratterizzata dalla perdita di un secondo allele, creando la
“perdita di eterozigosi” (LOH). Un modello animale definito come
“knokout mouse Min” (neoplasia intestinale multipla) è stato messo a
punto, creando una mutazione del gene APC che determina l’insorgenza
di multipli polipi edematosi intestinali che progrediscono in
adenocarcinoma. Come spesso accade nell’essere umano, un gene modificatore
esprime la sua azione anche nello sviluppo del cancro e nel
caso del topo Min il gene è rappresentato dal gene fosfolipasi A 2.
Le due funzioni attribuite al prodotto del gene APC, la proteina
APC, sono rappresentate dalla regolazione del ciclo cellulare e dalla
modulazione della interazione cellulo-cellulare attraverso il meccanismo
delle catenine. Vi sono descritte varie mutazioni a carico del gene
APC ed ognuna è portatrice di un particolare tratto fenotipico. Alcune
di queste determinano l’età di insorgenza dei polipi e dei cancri
che si esplica in due quadri tipici: uno di presentazione precoce ed un
altro di presentazione tardiva. Altre mutazioni sono implicate nello
sviluppo dell’ipertrofia congenita dell’epitelio retinico pigmentato. La
perdita di eterozigosi del cromosoma 5 (5q) è presente approssimativamente
nel 50-85% degli adenomi e dei carcinomi colici sporadici.
Alcuni studi hanno riscontrato la perdita di eterozigosi a livello del locus
genico APC in una percentuale di circa un terzo sino alla metà
delle displasie e dei carcinomi associati a colite ulcerosa.
Il gene DCC è considerato un gene onco-soppressore localizzato sul
braccio lungo del cromosoma 18 (18q). La sequenza proteica DDC
Categoria dei geni Gene Significato clinico
Foto-oncogeni K-ras Adenomi sporadici (grandi e villosi)
Cancro e colite ulcerosa
src
c-myc
Soppressori tumorali APC Poliposi adenomatosi familiare
DCC Adenomi avanzati e cancro
p53 Indicatore di prognosi infausta
MCC
DPC4
Riparatori dei disaccoppiamenti del DNA HMSH2 Cancro colo-rettale non polipoide ereditario
MLH1 Cancro colo-rettale non polipoide ereditario
PMS1 Cancro colo-rettale non polipoide ereditario
PMS2 Cancro colo-rettale non polipoide ereditario
GTBP
Modificatori del rischio Fosfolipasi A 2
COX2
CD44v Malattia metastatica

presenta una omologia con le molecole di adesione e si ritiene quindi
che esprima la sua funzione nell’adesione ed ancoraggio cellulo-cellulare.
La perdita di eterozigosi di una regione cromosomica che include
il locus DCC interviene in circa il 70% dei cancri colo-rettali sporadici
mentre una frequenza simile di perdita di eterozigosi sul braccio
lungo del cromosoma 18 (18q) è stata rilevata in una piccola serie (3
pazienti su cinque) di coliti ulcerose associate a cancro del colon.
Il più recente gruppo di geni scoperto con un importante ruolo nella
carcinogenesi nelle forme neoplastiche coliche sia sporadiche che ereditarie
è rappresentato dai geni riparatori del DNA che includono i geni
MHS-2, MLH-1, PMS-1, PMS-2 e GTBP. Tutti questi geni codificano delle
proteine che sono importanti nella riparazione degli errori di accoppiamento
delle basi di DNA. Gli errori di accoppiamento delle basi possono
avvenire spontaneamente durante la replicazione del DNA e possono
essere indotti dall’esposizione ad agenti mutageni. La perdita della funzione
di ognuno di questi prodotti genici può determinare una instabilità
del genoma causata dalla mancata riparazione delle basi di DNA accoppiate
erroneamente. Una mutazione puntiforme dei geni riparatori del
DNA causa l’insorgenza del cancro colo-rettale ereditario non polipoide.
Sebbene i geni riparatori del DNA non siano ancora stati studiati nelle
forme sporadiche di cancro del colon, l’instabilità microsatellite
(MIS), considerata un punto distintivo per tutti i cancri che presentano
una mutazione a livello dei geni riparatori del DNA, è stata rilevata in
circa il 15% dei cancri colo-rettali sporadici. Studi iniziali hanno anche
rilevato che la MIS è presente anche nel 20-45% dei prelievi displasici ottenuti
da soggetti con colite ulcerosa associata a displasia e carcinoma.
La MIS è una conseguenza di un difettoso meccanismo di riparazione
delle basi del DNA male accoppiate: questo è causato dalla mancanza di
una corretta replicazione della sequenza di ripetizione nucleotidica e determina
un’espansione o contrazione delle dimensioni delle sequenze ripetute.
Uno dei meccanismi attraverso il quale una deficiente riparazione
delle basi di DNA erroneamente accoppiate e la risultante instabilità
micro-satellite (MIS) inducono la carcinogenesi è rappresentata dall’espansione
e dalla contrazione delle sequenze nucleotidiche ripetute nei
geni che contengono sequenze simili nella loro regione di codificazione.
Alcuni di questi geni che si sono dimostrati danneggiati dalla instabilità
micro satellite sono il centro di controllo della crescita e della differenziazione
cellulare (gene del recettore del fattore di crescita e trasformazione-beta)
ed il gene bax dell’apoptosi cellulare. Una mancanza di funzione
a carico di questi geni viene ritenuta predisponente ad una trasformazione
in senso neoplastico delle cellule.
Modificazioni genetiche nelle neoplasie
insorte in pazienti con colite ulcerosa
Le modificazioni genetiche nelle cellule che divengono displasiche e
nelle cellule neoplastiche dei pazienti affetti da colite ulcerosa differiscono
dalle mutazioni geniche descritte per i carcinomi colo-rettali
sporadici, per cancri che si sviluppano nei pazienti con poliposi
adenomatosa familiare e per il cancro colo-rettale ereditario non polipoide.
Per esempio, solo il 6% dei pazienti con displasia e cancro associati
a colite ulcerosa presenta una mutazione a livello dei geni
APC,mentre il 74% dei pazienti con un carcinoma colo-rettale sporadico
presenta mutazioni genetiche di questo tipo 249 .Questo apparente
contrasto nella percentuale delle mutazioni a livello del gene
APC concorda con altre caratteristiche biologiche che separano i carcinomi
colo-rettali sporadici dalle displasie di cancri associati a colite
ulcerosa. I quadri di LOH sono stati utilizzati per studiare le differenze
nella patogenesi dei cancri associati a colite ulcerosa rispetto ai
cancri colo-rettali sporadici. Differenze significative sono state rilevate
fra i cancri colo-rettali sporadici con o senza errori di replicazione,
ma nessuna differenza significativa è stata invece rilevata nei
cancri colo-rettali associati a colite ulcerosa. Per esempio, la LOH a
livello dell’lp35-p36 è più comune nelle forme sporadiche con errori
di replicazione e negli stadi di Dukes più avanzati alla presentazione
253 .Variazioni nei markers genetici sono state studiate nelle differenti
regioni dell’epitelio del colon nei pazienti con colite ulcerosa.
Variazioni significative sono state rilevate fra aree di infiammazione
cronica ed epitelio non displasico, aree con alto grado di displasia ed
aree con presenza di carcinoma colo-rettale. La LOH a livello dei geni
APC e DCC è stata dimostrata nei carcinomi colo-rettali, ma la
LOH a livello del gene APC è risultata essere assente sia nei casi di
epitelio non displasico o con displasia di alto grado 82 .Queste modificazioni
possono condurre alla suscettibilità di ulteriori danneggiamenti
genici coinvolgendo i loci genetici APC e DCC nello sviluppo
COLON E RETTO 957
Figura 46-32. Polipo adenomatoso di tipo sessile: aspetto microscopico ad un
livello di magnificazione basso. Questo piccolo adenoma tubulare viene definito
sessile a causa della sua larga base, della preservazione della muscolare
mucosa al di sotto e dell’assenza di un peduncolo. (Per concessione di M.
Markowitz Haber, M.D., Hahnemann University Hospital).
della displasia e nella progressione del cancro colo-rettale nei pazienti
affetti da colite ulcerosa.
Polipi colo-rettali
Polipo colo-rettale viene considerata ogni massa protrudente che produce
una elevazione della mucosa. Vi sono diversi tipi di polipi che presentano
delle caratteristiche macroscopiche indistinguibili ma con un
potenziale maligno molto differente. Quindi, ogni polipo del colon dovrebbe
essere completamente escisso, quando possibile, o sottoposto a
biopsia per determinare il suo potenziale maligno e per determinare la
necessità di ogni ulteriore azione. Alcuni polipi si presentano come lesioni
isolate, mentre altri si presentano in gruppo. Inoltre, i polipi possono
insorgere come fenomeno di tipo sporadico o come forma ereditaria.
Pazienti con forme ereditarie di polipi colo-rettali spesso presentano
altre patologie associate che definiscono vere e proprie sindromi.
Polipi adenomatosi. Il polipo adenomatoso rappresenta la forma più
comune di polipo del colon (67%) che viene rilevata durante il primo
esame colonscopico negli Stati Uniti. La prevalenza dei polipi
adenomatosi negli Stati Uniti è stata stimata fra il 15 ed il 20% nella
popolazione generale e nel 33% negli individui più anziani di 50 anni.
In altri Paesi, la prevalenza è molto più bassa; per esempio in
Giappone la percentuale è approssimativamente del 2,5% mentre
nella popolazione Bantu del Sudafrica nessun polipo è mai stato rilevato.
Nell’ambito delle popolazioni a rischio per lo sviluppo di polipi
adenomatosi, la prevalenza è doppia nei pazienti sintomatici con
Figura 46-33. Polipo adenomatoso peduncolato: aspetto microscopico ad un livello
di magnificazione basso. Questo adenoma tubulare è peduncolato con
aspetto a fungo. La testa del polipo è ricoperta da epitelio di tipo displasico mentre
il peduncolo è ricoperto da epitelio non displasico. (Per concessione di M.
Markowitz Haber, M.D., Hahnemann University Hospital).

958 ADDOME
un parente di primo grado affetto da cancro colo-rettale mentre la localizzazione
dei polipi tende ad essere più prossimale 23 .
Gli adenomi possono essere di tipo sessile (Fig. 46-32), a larga base
di impianto o peduncolati (Fig. 46-33) e presentano una grande variabilità
nelle dimensioni a partire da lesioni minuscole sino a lesioni di tipo
ostruente (Fig. 46-34). Istologicamente vi sono tre tipi di polipi adenomatosi:
tubulare (87%), villoso (5%) e tubulo-villoso (8%). Gli adenomi
tubolari hanno l’aspetto di una bacca e hanno dimensioni medie
inferiori a 1,5 centimetri di diametro. Gli adenomi villosi hanno la forma
di una proiezione digitiforme e tendono ad essere di dimensioni più
grandi rispetto agli adenomi tubulari (Fig. 46-35). Sia gli adenomi villosi
che tubulari hanno un potenziale maligno che è significativamente
più alto per gli adenomi villosi rispetto a quelli tubulari. La distribuzione
dei polipi adenomatosi è praticamente identica lungo tutto il colon:
cieco (6%), colon ascendente (23%), colon trasverso (25%), colon
discendente (15%), colon sigmoideo (23%) e retto (8%).
Sebbene alcuni polipi siano diagnosticati attraverso la radiografia
(Fig. 46-36), la maggior parte dei polipi viene diagnosticata e trattata
utilizzando l’endoscopia flessibile (sigmoidoscopia o colonscopia). Piccoli
polipi peduncolati vengono facilmente escissi utilizzando una ansa
per polipectomia. La base del polipo viene circondata con l’ansa che
viene quindi chiusa mentre la corrente diatermo-coagulativa viene applicata
sino a quando il polipo si stacca dalla parete intestinale. L’escissione
di lesioni grandi e sessili è molto più difficoltosa e spesso richiede
una resezione a pezzi (piecemeal), condizione non ottimale in quanto
rende la definizione istologica della lesione molto meno precisa. I
due potenziali rischi legati alla polipectomia endoscopica sono la perforazione
ed il sanguinamento. Queste due complicanze sono più comuni
nel tentativo di eseguire la polipectomia per lesioni grandi e per i polipi
sessili rispetto ai polipi di tipo peduncolato. Con l’introduzione della
chirurgia laparoscopica, l’scissione transaddominale di un polipo o di
un segmento di colon comprendente un polipo, può essere eseguita con
minimo fastidio e minori complicanze rispetto alla polipectomia endoscopica
quando il polipo sia grande e sessile 238 .
Polipi iperplastici. Questo tipo di polipi viene rilevato nell’11% dei
pazienti che vengono sottoposti al primo esame colonscopico. Essi sono
piccoli (90% inferiori a 3 mm), sessili, piani, di colore rosa e con
una superficie di tipo papillare. Istologicamente, i polipi iperplastici
sono rappresentati da cripte mucose di tipo rettilineo, allungate e a
forma di imbuto (Fig. 46-37). Le cellule che stanno alla base delle cripte
sono a forma di cubo e non presentano mucina. Nel loro contesto
appare esservi una velocità di migrazione delle cellule dalle cripte alla
superficie più bassa, determinando una superficie seghettata. I polipi
iperplastici puri non sono lesioni precancerose. Comunque variazioni
in senso adenomatoso dei polipi iperplastici sono possibili come la
coesistenza di polipi adenomatosi e iperplastici. Dal momento che è
impossibile distinguere un polipo iperplastico da un polipo adenomatoso
con la semplice ispezione visiva, si richiede l’escissione per l’esame
istologico. In uno studio eseguito in Francia, pazienti con polipi
Figura 46-34. Polipo adenomatoso villoso: aspetto macroscopico. Questa grande
massa occupa quasi per intero la circonferenza del lume colico. L’aspetto simile
ad un tappeto è tipica dell’adenoma villoso. Contrariamente a quanto ci si
potrebbe aspettare date le grandi dimensioni, questo adenoma villoso non ha
mostrato alcun segno di carcinoma o invasione. (Per concessione di M.
Markowitz Haber, M.D., Hahnemann University Hospital)
Figura 46-35. Polipo adenomatoso villoso: aspetto microscopico ad un livello di
magnificazione basso. Queste proiezioni digitiformi danno l’aspetto di villi; quindi
questo tipo di polipo viene definito come adenoma villoso. (Per concessione
di M. Markowitz Haber M.D., Hahnemann University Hospital).
iperplastici sono stati seguiti endoscopicamente e paragonati a pazienti
senza polipi o con polipi di tipo adenomatoso. Alla colonscopia di
follow-up, nuovi polipi sono stati diagnosticati nel 46,4% dei pazienti
con polipi iperplastici, nel 15,5% di pazienti senza polipi e nel 50% dei
pazienti con polipi di tipo adenomatoso. Fra i pazienti con polipi iperplastici
alla colonscopia iniziale, il 30,7% dei nuovi polipi è risultato
essere di tipo iperplastico e il 69,3% adenoma 63 .
Polipi giovanili. I polipi giovanili, o di ritenzione, sono relativamente
poco comuni. Pazienti portatori di polipi giovanili si presentano comunemente
con sanguinamento e meno spesso con intussuscezione ad
una età media inferiore a vent’anni. Questi polipi sono generalmente
peduncolati, sferici con dimensioni che vanno da uno a tre centimetri.
Istologicamente, questi polipi sono rappresentati da cisti piene di muco
e ricoperte da cellule di tipo colonnare con la presenza di edema ed
infiammazione stromale. Si considera che questo tipo di polipi non abbia
un potenziale maligno.
Sindromi polipoidi
Poliposi adenomatosa familiare. La poliposi adenomatosa familiare
(FAP) è una malattia ben caratterizzata per quanto riguarda la sua eziologia,
storia naturale, risposta alla terapia e prognosi. La descrizione del
gene FAP, o gene APC,responsabile della trasmissione della malattia è
avvenuta con un secolo di ritardo dalla prima descrizione della stessa.
Nel 1863, Virchow coniò il termine di colite polipoide nella descrizione
di un ragazzo di 15 anni che presentava multipli polipi del colon. Nel
1882, Cripps descrisse l’associazione di poliposi del colon in molti
membri appartenenti alla stessa famiglia. Nel 1927, Cockayne dimostrò
che la modalità di trasmissione della malattia seguiva le leggi della dominanza
mendeliana. Dukes fu il primo ad organizzare una certa forma
di registro, intervistando i membri delle famiglie come riportato assieme
a Lockhart-Mummery nel 1930. Durante il XX secolo molti lavori
hanno descritto l’associazione della FAP con diverse manifestazioni
extra-intestinali. Da ultimo, Lemuel Herrera, nel 1986 ha scoperto la
mutazione genica a carico del gene APC.
Il gene APC è localizzato sul braccio lungo del cromosoma 5, precisamente
fra D5S49 e D5S58. Le modificazioni di questo gene che determinano
la FAP sono mutazioni della linea germinale causate da mutazioni
puntiformi, delezioni o inserzioni nella sequenza nucleotidica,
che producono segnali di terminazione e proteine incomplete. L’mRNA
del gene APC presenta un frammento di lettura costituito da 8.538 nucleotidi
che codificano per una proteina citoplasmatica di 2.843 amminoacidi
con una massa molecolare approssimativamente di 300.000
Dalton. Diverse funzioni sono state attribuite al gene APC, includendo
la regolazione della proliferazione cellulare ed il controllo della morte
programmata delle cellule o apoptosi.

Figura 46-36. Polipo adenomatoso: aspetto radiologico. La radiografia mostra
un polipo della parete posteriore della giunzione retto-sigma (freccia). (Per concessione
di Dina F. Caroline M.D. Ph.D., Temple University Hospital).
Mutazioni APC. La maggior parte delle mutazioni APC nella FAP e nei
cancri sporadici determina la sintesi di proteine troncate. Le mutazioni
sono state mappate su tutto il gene APC, ma esse sembrano avvenire
più frequentemente nella metà amino-terminale della proteina. Fra le
mutazioni conosciute vi è una regione in cui avvengono la maggioranza
delle stesse, la cosiddetta a regione del gruppo delle mutazioni, che
rende conto di quasi il 75% di tutte le mutazioni somatiche nei tumori
sporadici. Il codone 1309, localizzato nella regione del gruppo delle
mutazioni, è la più frequente mutazione germinale somatica rilevata.
Sebbene nessuna diretta correlazione sia stata rilevata fra la sede della
mutazione ed il fenotipo, sembra vi sia qualche relazione. Alcune mutazioni
di tipo germinale come quella a livello del codone 1309, sono as-
Figura 46-37. Polipo iperplastico: aspetto microscopico. Ghiandole tubulari allungate
sono ricoperte da epitelio con abbondante citoplasma rosa ed un aspetto
a ciuffo d’erba, visibili prevalentemente alla superficie e nella porzione luminale
della ghiandola. Questo conferisce alla ghiandola un aspetto serrato in
contrasto con il normale profilo del tubulo. Verso la base della giandola, le cellule
si presentano sempre più deplete di mucina, dando al lume un aspetto leggermente
dilatato. Non vi sono tracce di displasia nel contesto del polipo. (Per
concessione di M. Markowitz Haber M.D., Hahnemann University Hospital)
COLON E RETTO 959
sociate con un precoce sviluppo della poliposi e del cancro mentre altre
dimostrano una insorgenza più tardiva. Mutazioni agli estremi delle
regioni 5 e 3 del gene sono riscontrate nelle forme attenuate della poliposi
adenomatosa familiare. Diversamente dalla classica forma di poliposi
adenomatosa familiare, gli adenomi nelle forme attenuate di questa
malattia sono presenti in un numero minore con una distribuzione
di tipo segmentario ed un’insorgenza più tardiva. Il cancro colo-rettale
rimane comunque altamente penetrante. I pazienti affetti presentano
comunemente polipi gastrici e duodenali ma non l’insorgenza di ipertrofia
congenita dell’epitelio pigmentato retinico.
La sindrome di Turcot è caratterizzata dall’insorgenza di tumori localizzati
a livello del sistema nervoso centrale e da poliposi del colon. Sebbene
l’analisi dello status APC nei congiunti dei pazienti affetti da malattia
ha dimostrato che la maggior parte di questi è portatrice di una
mutazione della linea germinale, nessuna correlazione ha potuto essere
stabilita fra la sede della mutazione e il fenotipo della malattia. Nessuna
differenza significativa nella sede della mutazione ha potuto essere distinta
fra i parenti dei soggetti affetti da sindrome di Turcot e i parenti
dei soggetti con FAP senza tumori cerebrali. Il quadro di trasmissione
della FAP è di tipo mendeliano dominante; il gene non è legato al sesso
e quindi può essere trasmesso ad ognuno dei due sessi in uguale proporzione.
Ogni discendente di un paziente affetto da FAP presenta il
50% di rischio di ereditare la malattia. L’identificazione del gene APC ha
determinato lo sviluppo di programmi per lo screening genetico dei familiari
appartenenti a famiglie affette da FAP. Dopo l’identificazione di
una mutazione in un membro della famiglia affetto da malattia, i membri
della famiglia non affetti dalla malattia possono essere sottoposti a
studio per determinare sia se sono portatori di un allele mutato, determinando
una precoce diagnosi endoscopica ed un conseguente trattamento.
Sebbene questo tipo di test fornisca informazioni molto utili per
i pazienti può anche presentare molti potenziali rischi di tipo psico-sociale.
Proprio a causa di questo viene raccomandato che questi tipi di test
siano effettuati solo nell’ambito di programmi formali accompagnati
da consulenza genetica e da un regolare follow-up.
Presentazione clinica
Il cancro colo-rettale risulta aumentato negli individui di giovane età
portatori della mutazione del gene APC. La maggior parte dei pazienti
affetti da poliposi adenomatosa familiare muore di cancro colo-rettale
prima dell’età di quarant’anni se non viene trattata. In circa il 20% dei
pazienti con polipi adenomatosi multipli del colon, la mutazione del
gene APC è un fenomeno spontaneo senza una storia familiare precedente
di cancro colo-rettale. Nella tipica famiglia affetta da poliposi
adenomatosa familiare, l’80% degli individui con una mutazione a carico
del gene APC svilupperà polipi prima dell’età di vent’anni. Sono
stati descritti alcuni casi di insorgenza tardiva di adenomatosi polipoide
familiare con lo sviluppo di polipi oltre l’età di quarant’anni. Diversamente,
sono stati riportati alcuni casi di adenomatosi polipoide familiare
insorta prima dei 4 mesi di età. I polipi sono comunemente distribuiti
in modo omogeneo lungo tutto il colon con una leggera predominanza
per il colon distale (Fig. 46-38). La maggior parte dei polipi
misura meno di 5-10 millimetri di diametro (Fig. 46-39). Polipi più
grandi di 2-3 centimetri contengono comunemente foci di cancro (Fig.
46-40). Diversi tentativi sono stati effettuati per stratificare i pazienti a
seconda della densità dei polipi per superficie. Una densità da tre a sei
polipi per centimetro quadrato nei bambini e da sei sino a nove polipi
per centimetro quadrato negli adulti definisce i casi di adenomatosi polipoide
familiare diffusa. Nei pazienti sottoposti a colectomia per adenomatosi
polipoide familiare, il numero medio dei polipi rilevato è stato
di 842 (da 78 a sino a 7500) mentre il cancro è stato rilevato nel 22%
dei pazienti 64 .Questo studio ho anche dimostrato che pazienti portatori
di più di mille polipi hanno un rischio di sviluppare un cancro maggiore
di 2,3 volte rispetto agli individui che presentano meno di mille
polipi, che l’incidenza dei cancri sincroni si correla con il numero dei
polipi, e che per ogni incremento progressivo di dieci anni vi è un incremento
di rischio di cancro di 2,4 volte. Comunque, dal momento
che quattro casi di cancro sono stati diagnosticati nei pazienti a basso
rischio (inferiori a trent’anni e con un numero di polipi inferiore a mille),
gli autori concludevano che il cancro può essere non diagnosticato
durante le procedure di sorveglianza e che quindi terapie alternative alla
colectomia profilattica non erano consigliabili.
Idealmente, la diagnosi di adenomatosi polipoide familiare dovrebbe
essere raggiunta prima che qualsiasi sintomo si sviluppi. Se
un paziente con adenomatosi polipoide familiare diviene sintomati-

960 ADDOME
Figura 46-38. Poliposi adenomatosa familiare, aspetto macroscopico. Il colon è
stato aperto longitudinalmente e la mucosa esposta. Migliaia di piccoli polipi sono
visibili lungo tutto il colon (si noti un grande polipo sul lato sinistro). (Per concessione
di M. Markowitz Haber M.D., Hahnemann University Hospital).
co, usualmente questo accade per l’insorgenza di diarrea. Il sanguinamento
rettale è comunemente un segno di cancro piuttosto che
della presenza di polipi. L’intervallo di tempo fra lo sviluppo della
diarrea e lo sviluppo del cancro è stimato in circa sei anni. In un paziente
con adenomatosi polipoide familiare in cui la diagnosi di cancro
colo-rettale sia stata effettuata sulla base dei sintomi la sopravvivenza
a cinque anni è solo del 27%. Come atteso, le mutazioni del gene
APC possono interessare altre aree del tratto gastrointestinale. Nei
paesi occidentali, polipi gastrici e duodenali si sviluppano rispettivamente
nel 51 e 64% dei pazienti che presentano una mutazione del
gene APC.Nella popolazione giapponese, polipi gastrici e duodenali
si sviluppano rispettivamente nel 63 e 80% degli individui che presentano
una mutazione del gene APC. La maggior parte dei polipi
gastrici non è costituita da polipi adenomatosi ma piuttosto rappresenta
una iperplasia delle ghiandole fundiche, e questi polipi di tipo
iperplastico non presentano un potenziale di tipo maligno. I polipi
duodenali, comunque, sono di tipo adenomatoso e spesso contengono
displasia. Pazienti con adenomatosi polipoide familiare presentano
un aumentato rischio di cancro dell’ampolla. Polipi adenomatosi
e cancro sono stati rilevati nel digiuno e nell’ileo di pazienti con adenomatosi
polipoide familiare. Localizzazioni rare di adenomi extraintestinali
e di carcinomi diagnosticati nei pazienti con adenomatosi
polipoide familiare si riscontrano a livello delle vie biliari extraepatiche,
della colecisti, del pancreas, della tiroide, dei surreni e del
fegato. Inoltre, tumori insulari del pancreas sono stati descritti in
soggetti portatori della mutazione del gene APC.
Altre manifestazioni dell’adenomatosi polipoide familiare sono rappresentate
dall’ipertrofia congenita dell’epitelio pigmentato della retina,
dagli osteomi e dalle fibromatosi. Una ipertrofia congenita dell’epitelio
pigmentato della retina è una condizione asintomatica che viene
diagnosticata in circa il 70-80% degli individui portatori di una mutazione
a livello del gene APC. Essa si manifesta con la presenza di multi-
Figura 46-39. Poliposi adenomatosa familiare, aspetto microscopico. Questa
sezione microscopica del colon di un paziente con poliposi adenomatosa familiare
mostra tre piccoli polipi adenomatosi. (Per concessione di M. Markowitz
Haber M.D., Hahnemann University Hospital).
Figura 46-40. Poliposi adenomatosa familiare, aspetto radiologico con un cancro
del colon. Piccoli polipi nel retto (freccia piccola) sono di numero inferiore rispetto
a quelli normalmente presenti nella poliposi adenomatosa familiare, mentre il colon
è generalmente ricoperto a tappeto di polipi di varie misure. Questo caso illustra
l’associazione fra poliposi adenomatosa familiare e cancro del colon con un
carcinoma anulare presente a livello del colon sigmoideo (freccia grande). (Per
concessione di Dina F. Caroline M.D. Ph.D., Temple University Hospital).
pli punti pigmentati bilaterali a livello della retina visualizzabili alla
esplorazione del fundus oculi.
Gli osteomi sono comunemente visibili e palpabili come delle prominenze
a livello del cranio, della mandibola e della tibia nei pazienti
affetti da adenomatosi polipoide familiare. Essi sono quasi sempre benigni
senza potenziale di tipo maligno. Le radiografie della mascella e
della mandibola possono anche rivelare la presenza di cisti odontogene,
sovrannumerarie, multiple ed anche l’assenza congenita di denti.
La fibromatosi, o tumore desmoide, può presentarsi a livello del retroperitoneo
e della parete addominale nei pazienti con adenomatosi polipoide
familiare. Sebbene localmente invasivo, questo tipo di tumore
non diviene comunemente maligno. Comunque, l’invasione di strutture
vitali come per esempio i vasi mesenterici e gli ureteri possono determinare
la morte anche in assenza di cancro. L’associazione di adenomatosi
polipoide familiare con tumori cerebrali viene anche conosciuta
con il nome di sindrome di Turcot. I tumori diagnosticati in
questi pazienti includono i glioblastomi e i medulloblastomi. Comunemente
essi si presentano alla pubertà 225 .
Diagnosi differenziale
Una sindrome polipoide spesso confusa con l’adenomatosi polipoide
familiare è rappresentata dalla sindrome di Peutz-Jeghers. Questa sindrome
è caratterizzata da due principali caratteristiche: lesioni pigmentate
muco-cutanee e polipi, predominantemente a livello del piccolo
intestino. Le lesioni pigmentate sono comunemente rilevate a livello
della mucosa della bocca, delle labbra e del palato, delle mani e
della regione perianale. I polipi sono amartomi senza potenziale maligno.
Essi sono comunemente piccoli, 0,1-10 millimetri di diametro, e
sono localizzati a livello digiunale. Qualora essi divengano più grandi,
possono determinare sintomi di ostruzione causata dall’ intussuscezione
e sanguinamento. Polipi gastrici e colo-rettali sono anche possibili
sebbene meno comuni rispetto all’adenomatosi polipoide familiare.
Un’altra sindrome che viene erroneamente diagnosticata in luogo
dell’adenomatosi polipoide familiare è rappresentata dalla poliposi giovanile.
Anch’essa rappresenta una sindrome familiare trasmessa con un
tratto autosomico dominante, sebbene vi siano un numero significativo
di polipi giovanili, o polipi di ritenzione, essi predominano a livello
del colon con polipi occasionalmente localizzati a livello dello stomaco
e del piccolo intestino. Anche se i polipi giovanili non presentano comunemente
un potenziale maligno, i pazienti con una poliposi giovanile
presentano un rischio di cancro del tratto gastrointestinale durante
la vita pari al 13%.
La malattia di Cowden è un’altra sindrome polipoide di tipo amartomatoso
con una trasmissione autosomica dominante. I polipi si sviluppano
molto spesso nel colon, seguiti dallo stomaco, piccolo intestino e
esofago. Più tipicamente dei polipi che insorgono solamente in circa il
35% degli individui, la malattia di Cowden presenta amartomi multipli
ad acciottolato e papillomi a livello del viso e della mucosa buccale e del-

le mani. Altre lesioni cutanee come i lipomi, gli emangiomi e i neuromi
sono comunemente diagnosticate. Le lesioni più importanti associate
con la malattia di Cowden sono il carcinoma della mammella, della tiroide,
dell’utero, della vescica, del polmone e del colon. Il liposarcoma, il
melanoma maligno e il tumore della tiroide e il tumore spinocellualre
della cute sono stati rilevati in questa malattia, come anche alcune
malformazioni congenite che includono la sindrome di Down, la mandibola
ipoplasica, il prognatismo mandibolare e il palato arcuato.
Opzioni chirurgiche nella poliposi
adenomatosa familiare
Non vi sono dubbi che i pazienti in cui venga diagnosticata una mutazione
del gene APC debbano essere sottoposti ad intervento chirurgico
di rimozione del colon. I soli punti che rimangono controversi sono la
necessità della rimozione del retto ed il timing della chirurgia. La preservazione
del retto è stata materia di dibattito quando le uniche due opzioni
chirurgiche disponibili per la poliposi adenomatosa familiare erano
rappresentate dalla proctocolectomia totale con ileostomia permanente
o dalla colectomia addominale seguita da una ileo-retto anastomosi.
L’avvento dell’anastomosi ileo-anale ha risolto il punto della preservazione
del retto con la rimozione della mucosa a rischio di cancro
mantenendo comunque i meccanismi dello sfintere anale e conseguentemente
il flusso fecale trans-anale 232 .Coloro i quali propongono l’utilizzo
della ileo-retto anastomosi ritengono che questa faciliti la sorveglianza
oncologica nel rimanente retto e che la relativamente bassa morbilità
e i buoni risultati funzionali rendono la ileo-retto anastomosi
un’opzione migliore rispetto all’anastomosi ileo-anale con pouch 61, 256 .
Comunque, studi che hanno valutato questi due interventi nei pazienti
affetti da poliposi adenomatosa familiare non hanno rilevato una morbilità
più elevata e dei peggiori risultati funzionali della ileo-ano anastomosi
con pouch rispetto alla ileo-retto anastomosi 254 .Un ulteriore argomento
a favore della ileo-retto anastomosi è rappresentato dall’efficacia
del sulindac nel ridurre lo sviluppo dei polipi nel retto rimanente 270 .
Infine è stato suggerito che i test genetici possano aiutare nel prendere
una decisione fra questi due tipi di intervento. In una serie di pazienti
olandesi, 87 pazienti sottoposti ad ileo-retto anastomosi presentavano
una mutazione a carico del gene APC; in 72 di questi, la mutazione
era localizzata prima del codone 1250, e in 15 pazienti era localizzata
dopo questo. Il rischio di cancro del retto è risultato essere 2,7
volte più grande nei pazienti con la mutazione localizzata dopo il codone
1250 rispetto ai pazienti con la mutazione localizzata prima di
questo maggiore. Gli autori concludevano che l’ileo-retto anastomosi si
sarebbe dovuta eseguire nei pazienti affetti da poliposi adenomatosa familiare
in cui era presente una mutazione localizzata prima del codone
1250 mentre i pazienti con la mutazione localizzata dopo questo avrebbero
dovuto essere sottoposti ad un’anastomosi ileo-anale con pouch
258 .I pazienti che hanno scelto di essere sottoposti ad un’ileo-retto
anastomosi dovrebbero essere informati che il rischio di sviluppare un
cancro rettale è del 4, 5,6, 7,9, e 25% rispettivamente a 5, 10, 15, e 20 anni
dopo l’operazione 205 .Sebbene il sulindac possa determinare una regressione
parziale dei polipi, la proctectomia dopo l’ileo-retto anastomosi
è richiesta nel 7,3, 13,7, 23,6, e 36,6% a 5, 10, 15 e 20 anni dopo
l’operazione, con un totale di 73,8% dei pazienti che richiedono una
proctectomia dopo vent’anni dall’intervento chirurgico.
NEOPLASIE MALIGNE
Cancro colo-rettale non polipoide
ereditario (CCENP)
Sebbene il legame fra la poliposi ereditaria del colon e il cancro sia stato
stabilito alla fine del 1800, l’esistenza di una forma ereditaria di cancro
colo-rettale senza polipi è stata identificata solo negli anni ’80. Il dr.
Lynch del dipartimento di medicina preventiva di Omaha, Nebraska,
viene accreditato per aver richiamato l’attenzione a questa associazione,
e come riconoscimento per il suo lavoro, le due forme di cancro colo-rettale
ereditario non polipoide sono anche conosciute come sindromi
di Lynch I e II. Il dottor Lynch ha esteso e proseguito il lavoro di
un altro medico, il dottor Whartin, che per primo ha descritto una famiglia
affetta da cancro colo-rettale ereditario non polipoide nel 1913.
Una cucitrice che lavorava per il dottor Whartin gli disse che si aspettava
di morire giovane per una forma di cancro colico o endometriale in
quanto molti membri della sua famiglia (famiglia G) erano morti per
quelle cause, e così accadde anche a lei.
COLON E RETTO 961
Si stima che il cancro colo-rettale non polipoide ereditario rappresenti
il 6% di tutte le forme di cancro colo-rettale ed il 15,8% negli individui
con una storia familiare di cancro del colon 87 . Esso viene trasmesso
attraverso un carattere autosomico dominante sebbene l’esatta
localizzazione sul genoma umano rimanga ancora sconosciuta. Lo sviluppo
del cancro colo-rettale nelle famiglie CCENP presenta alcune peculiari
caratteristiche 195 ,che includono l’insorgenza in giovane età (media
di 44 anni), la localizzazione prossimale (il 70% delle forme comprese
nella parte destra del colon), la predominanza di adenocarcinoma
di tipo mucinoso, la presenza di cancri sincroni e metacroni, una bassa
incidenza di polipi adenomatosi preesistenti, e nonostante la presenza di
tutti questi cattivi indicatori pronostici, una relativamente buona prognosi
dopo la chirurgia. Sebbene solo le famiglie con la sindrome di
Lynch di tipo I siano soggette a cancro colo-rettale le famiglie affette dalla
sindrome di Lynch tipo II presentano sia cancri colon-rettali che neoplasie
extra-intestinali. I cancri extra-colici osservati nella sindrome di
tipo II includono il carcinoma dell’endometrio e dell’ovaio, il carcinoma
a cellule transizionali dell’uretere e della pelvi renale e con meno frequenza
il carcinoma dello stomaco, del piccolo intestino e del pancreas.
Diagnosi. Il caposaldo della diagnosi delle sindrome di Lynch è rappresentato
da una dettagliata storia familiare. Un pedigree del nucleo familiare
deve essere ottenuto per ogni paziente portatore di un cancro sospetto
per questa sindrome così come la storia clinica di polipi del colon.
Quando il pedigree viene identificato, il consulto genetico dovrebbe fornire
gli strumenti per decidere circa i test dei markers genetici.
Sorveglianza e trattamento. Nei membri con pedegree suggestivo
per sindrome di Lynch di tipo I, un programma di sorveglianza mediante
colonscopia viene iniziato a partire dall’età di 25 anni. Le colonscopie
vengono ripetute ogni due anni fino all’età di 35 anni, dopo
con cadenza annuale. Nei membri con un pedigree di sindrome
di Lynch di tipo II, viene osservato lo stesso piano di sorveglianza per
il cancro del colon ed in più le biopsie endometriali vengono iniziate
dall’età di 25 anni. Alcuni centri hanno aggiunto a questo schema
di sorveglianza l’ecografia pelvica ed il dosaggio del CA-125 per le famiglie
con storia di cancro ovarico.
Quando un cancro del colon viene diagnosticato, la procedura chirurgica
di scelta è la colectomia totale addominale con ileo-retto anastomosi.
In caso di una donna senza futuri progetti di gravidanza, una
istero-annessiectomia totale bilaterale profilattica è raccomandabile.
Tutte le altre forme di cancro vengono trattate in accordo agli stessi criteri
validi per i casi non ereditari. Il ruolo della colectomia profilattica
per i pazienti con CCENP rimane ancora controverso, sebbene la maggior
parte degli esperti in materia inizia ad esserne a favore 247 .
Cancro colo-rettale
Macroscopicamente, il cancro colo-rettale si può presentare in 5 diversi
tipi: polipoide, ulcerativo, anulare, diffusamente infiltrante e colloide
(Figg. 46-41 e 46-42) questa differenza nell’aspetto macroscopico è dipendente
da tre fattori: l’angiogenesi, l’invasività e la risposta fibroblastica.
I tumori polipoidi producono una minima invasione e risposta fibroblastica
ma sviluppano una massima angiogenesi. Le forme diffusamente
infiltranti, o linite plastica, producono una estensiva invasione
della parete intestinale ed ognuna una elevata risposta fibroblastica con
Figura 46-41. Carcinoma del colon di tipo esofitico: aspetto macroscopico.
Questo tumore era localizzato a livello del colon ascendente. (Per concessione
di M. Markowitz Haber M.D., Hahnemann University Hospital).

962 ADDOME
Figura 46-42. Carcinoma del colon di tipo endofitico: aspetto macroscopico.
Questo tumore produceva una stenosi anulare a livello del colon discendente.
(Per concessione di M. Markowitz Haber M.D., Hahnemann University Hospital).
una minima angiogenesi. Le altre tre forme macroscopiche si sviluppano
da gradi intermedi e combinazioni di invasività, angiogenesi e risposta
fibroblastica (Fig. 46-43). Molte sostanze che partecipano nei
meccanismi di segnalazione cellulare portano a queste differenze 46 .
L’angiogenesi è il processo attraverso il quale nuovi vasi sanguigni vengono
formati e sviluppano una rete vascolare di nutrimento di un tumore
solido. Dopo una fase pre-vascolare, un tumore che cresca oltre i
due-tre millimetri quadrati richiede il meccanismo dell’angiogenesi per
sopravvivere. Vari fattori mediano l’angiogenesi. Questi possono essere
rilasciati sia dalle cellule del tumore che dalle cellule dell’ospite 83 .Almeno
12 fattori di angiogenesi sono stati identificati. I due più frequenti nei
tumori umani sono rappresentati dal fattore di crescita fibroblastico basale
(bFGF) e dal fattore di crescita dell’endotelio vascolare (VEGF) anche
conosciuto con il nome di fattore di permeabilità vascolare.
L’invasività è l’abilità delle cellule tumorali di rompere la barriera della
membrana basale e di invadere localmente o entrare nelle strutture lin-
A B
C
fatiche o vascolari e di estendersi quindi oltre il tumore primario. Le
membrane basali nell’intestino sono formate da glicoproteine e proteoglicani,
includenti il collagene di tipo IV, la laminina, il proteoglicano
eparinsolfato e l’enactina/nidogene. Il mantenimento della membrana
basale richiede l’interazione fra le cellule epiteliali e i fibroblasti. È stato
dimostrato che una chiave del difetto della membrana basale dei tumori
colici è la qualità del collagene di tipo IV, che può risultare da una dissociazione
fra le cellule del cancro epiteliale ed i miofibroblasti. È stato rilevato
che un certo numero di enzimi proteolitici aiuta le cellule del cancro
colico durante l’invasione. Le matallo-proteinasi sono una famiglia di
enzimi zinco dipendenti che giocano un ruolo nella invasività delle cellule
tumorali e nella metastatizzazione in virtù della loro abilità a degradare
la membrana basale ed i componenti della matrice extra-cellulare.
Una volta che le cellule tumorali circolanti abbiano raggiunto le sedi
di organi secondari, come per esempio il fegato e il polmone, esse devono
aderire all’endotelio prima che si abbia l’invasione del parenchima.
Questo processo non va considerato semplicemente come collocazione
fisica delle cellule tumorali all’interno dei vasi ma coinvolge anche
un processo di adesività specifica ad alcune componenti delle cellule
della superficie endoteliale. Le selectine, un gruppo di lectine che
sono in grado di legare l’acido sialico, sono presenti sulle cellule endoteliali
attivate dalle citochine (E-selectine, P-selectine), sulle piastrine
(P-selectine) e sui leucociti (L-selectine).
La maggior parte delle cellule tumorali si mantengono all’interno
del tumore primitivo a causa della loro incapacità di superare le interazioni
cellulo-cellulari o le interazioni fra i recettori della superficie
cellulare e le strutture della membrana basale. Il dislocamento
cellulare dal tumore primitivo e il suo collocamento in sedi lontane
viene mediato dalle molecole di adesione cellulare come l’E-caderina,
le integrine che mediano l’adesione cellulare con il substrato e le
altre cellule ed i componenti della famiglia supergenica delle immunoglobuline
delle molecole di adesione intercellulare; queste includono
l’antigene carcinoembrionario (CEA), la molecola di adesione
delle cellule neurali (NCAM) e “la molecola deleta nel cancro colorettale
(DCC)”. La mancanza di espressione di questa molecola ha
un’importante implicazione pronostica nel cancro colo-rettale.
Figura 46-43. Carcinoma del colon: aspetto microscopico. A, Ghiandole neoplastiche
presentano uno stroma desmoplastico. B, Ghiandole neoplastiche
nella regione della superficie ulcerata. C, Ghiandole neoplastiche con estensiva
necrosi centrale presentano stroma desmoplastico. (Per concessione di
M. Markowitz Haber, M.D., Hahnemann University Hospital).

Stadiazione del cancro colo-rettale. Da molti anni, i chirurghi hanno riconosciuto
che l’aspettativa di vita dei pazienti sottoposti ad intervento
chirurgico per cancro colo-rettale è dipendente dal grado di progressione
della malattia al momento dell’intervento. Questa osservazione ha
portato a numerosi tentativi di classificare il cancro colo-rettale in stadi.
Il primo tentativo è stato attribuito a Lockhart-Mummery 145a ,che nel
1926, basò la sua classificazione sugli esami istologici dei pezzi chirurgici
ottenuti dai pazienti sottoposti ad intervento chirurgico per cancro del
retto presso il San Mark’s hospital di Londra. Della stessa istituzione, C.
Dukes 67a perfezionò il concetto di stadiazione nel cancro rettale definendo
tre stadi, A, B, e C a seconda della profondità di penetrazione del tumore
attraverso la parete rettale. Secondo la classificazione originale di
Dukes, un tumore in stadio A non raggiunge la muscolare propria, un
tumore in stadio B si estende attraverso la muscolaris ma rimane confinato
alla parete rettale mentre un tumore in stadio C si estende al di fuori
della parete rettale. Lo stesso Dukes 67b modificò più tardi questa classificazione
assegnando allo stadio C i tumori con l’interessamento linfonodale.
Kirklin e collaboratori 132a della Mayo Clinic, stabilirono in seguito
una distinzione fra i tumori che penetravano parzialmente la muscolare
propria (B1) e quelli che la penetravano completamente (B2). Astler
e Coller 17a divisero ulteriormente i tumori con invasione linfonodale senza
completa penetrazione della parete rettale (C1) dai tumori con invasione
linfonodale e completa penetrazione della parete rettale (C2).
Turnbull e collaboratori 255a della Cleveland Clinic aggiunsero lo stadio D
per i tumori colo-rettali con metastasi a distanza. Tutte queste modificazioni
nelle varie combinazioni sono ancora in uso e vengono molto spesso
chiamate come classificazioni di Dukes modificate (Tab. 46-3).
Quando queste classificazioni sono state messe a punto, lo scopo
principale era quello di migliorare la comprensione della biologia del
cancro colo-rettale e di paragonare l’efficacia della terapia. L’intenzione
non era quella di assistere il clinico nel prendere decisioni terapeutiche
poiché non vi erano modi di determinare pre-operatoriamente la
profondità di penetrazione del cancro colo-rettale. Tutto questo è
drammaticamente cambiato con l’introduzione delle varie modalità radiologiche
attualmente disponibili per il clinico per studiare un paziente
affetto da cancro colo-rettale. Tutte le modalità più utilizzate in pratica
(tomografia assiale computerizzata, risonanza magnetica nucleare
ed ecografia addominale) sono altamente accurate in caso di cancro
rettale ma non ugualmente in caso di cancro del colon. Comunque,
nuove metodiche attualmente in fase di sviluppo, come la colonscopia
virtuale riservano promesse per la stadiazione dei tumori del colon.
La classificazione in uso nella maggior parte degli ospedali negli Stati
Uniti d’America è stata messa a punto dall’American Joint Committee
for Staging Cancer ed i risultati finali pubblicati nel 1987 sono stati
approvati dall’Unione Internazionale Contro il Cancro (UICC). Questa
classificazione conosciuta anche con il nome di sistema TNM (Tumore,
Linfonodi, Metastasi), combina informazioni di tipo clinico ottenute
preoperatoriamente con dati ottenuti durante la chirurgia e dopo
esame istologico del prezzo asportato. In accordo a questa classificazione
vi sono quattro possibili stadi di cancro colo-rettale. Nello stadio 1,
non ci sono metastasi linfonodali e il tumore è nello stadio T1 o T2
TABELLA 46-3. Stadiazione del cancro colo-rettale
COLON E RETTO 963
(con invasione fino alla muscolare propria). Pazienti che vengono trattati
per un cancro colo-rettale in stadio I hanno una sopravvivenza a
cinque anni dell’88%. Lo stadio II viene definito dalla presenza di tumori
più grandi, T3 o T4 ma senza metastasi linfonodali. La percentuale
di sopravvivenza a cinque anni di pazienti operati per un cancro
colo-rettale in questo stadio è del 73%. Lo stadio III è caratterizzato dalla
presenza di metastasi linfonodali ed ha una sopravvivenza a cinque
anni del 45%. Con la presenza di metastasi a distanza, stadio IV, la sopravvivenza
a cinque anni è ridotta al 4%.
Distribuzione nel colon. Per lungo tempo si è affermato che tre cancri
colo-rettali su quattro possono essere visibili con una procto-sigmoidoscopia
rigida (25 cm di lunghezza), che implica che il retto e il sigma
costituiscano la più comune sede di cancro. I tumori colo-rettali sembrano
prevalere più prossimalmente, diminuendo a circa il 60% il numero
dei tumori localizzati nei 25 centimetri di intestino dalla rima
anale. Comunque, il colon sigmoideo (25%) e il retto (43%) sono le sedi
preferenziali del cancro colo-rettale seguite dal colon ascendente
(18%), dal colon trasverso (9%) e dal colon discendente (5%).
Sebbene la causa nella patogenesi dell’ adenocarcinoma è simile lungo
tutto il colon, significative differenze nell’uso delle modalità diagnostiche
e terapeutiche separano gli adenocarcinomi insorti a livello del
colon da quelli insorti a livello rettale. Questa distinzione è in gran parte
dovuta al confinamento del retto all’interno delle ossa pelviche. La limitata
mobilità del retto permette di ottenere attraverso la risonanza
magnetica immagini migliori ed aumenta la sua sensibilità. Inoltre l’accesso
attraverso l’ano è facile e questo permette l’introduzione di sonde
ecografiche all’interno del retto per una migliore definizione dei vari
strati della parete intestinale. La parziale inaccessibilità del retto, la stretta
vicinanza con i meccanismi sfinteriali e la vasta rete di vasi ematici e
linfatici giocano un ruolo nel pianificare la terapia di queste forme neoplastiche.
Sebbene tumori localizzati a livello del colon siano facilmente
accessibili chirurgicamente per una resezione le modalità e le vie di
disseminazione sono molto meno definite. Quindi i carcinomi del colon
e del retto sono considerati separatamente in questo capitolo.
Cancro del colon
La presentazione clinica dell’adenocarcinoma del colon varia in accordo
alla sua localizzazione. A causa dei diversi diametri a livello dei diversi
segmenti colici, i tumori localizzati nel lato destro tendono ad accrescere
maggiormente rispetto quelli del lato sinistro prima di produrre
delle manifestazioni clinicamente evidenti. La differenza di dimensioni
e di consistenza del contenuto del lume intestinale fa in modo
che i tumori localizzati nella parte sinistra del colon producano sintomi
di tipo ostruttivo più frequentemente rispetto quelli localizzati nel
lato destro. I tumori localizzati nel lato destro possono diventare così
grandi da sviluppare necrosi superficiale che causa ischemia e quindi
sanguinamento cronico con l’insorgenza di anemia (Figure 46-44 e 46-
45). La presentazione clinica dei pazienti affetti da cancro del colon trasverso
è più variabile. I tumori localizzati nella parte sinistra del colon
trasverso determinano sintomi che mimano una patologia di origine
Stadiazione
Dukes Astler-Coller
TUMORE (T)*
0 = Nessuna evidenza
Ls = In situ, limitato alla mucosa A A
1 = Invasione della sottomucosa A A
2 = Invasione della muscolare propria A B1
3 = Invasione della sottosierosa o del grasso pericolico B B2
4 = Invasione di strutture contigue B B2
LINFONODI (N)*
0 = Nessuna evidenza
1 = 1-3 linfonodi pericolici C C1
2 = 4 o più linfonodi pericolici C C1
3 = Ogni linfonodo lungo i vasi colici C C2
METASTASI A DISTANZA (M)*
0 = Nessuna evidenza
1 = Evidenza di metastasi a distanza D
*x = Quando T, N, o M non possono essere determinati.

964 ADDOME
bilio-pancreatica - dolore localizzato al quadrante superiore destro e
nausea - mentre i tumori localizzati dalla parte sinistra del colon trasverso
determinano sintomi che mimano la patologia gastrica: senso di
ripienezza dopo i pasti e dolore.
Senza alcun riguardo rispetto alla esatta localizzazione, un segno comune
a tutti i tumori del colon è costituito da a un cambiamento delle
abitudini intestinali. Questo cambiamento può essere anche minimo
sia nella frequenza, consistenza, composizione o forma delle feci. Un
cambiamento nelle abitudini intestinali viene assolutamente notato da
tutte le persone, sebbene il significato attribuito a questo cambiamento
sia altamente variabile fra individuo e individuo. La frequenza di evacuazione
può essere diminuita a causa di lesioni ostruenti o aumentata
in risposta ad un’alterata produzione ed escrezione di muco o di sangue.
Una perdita di peso senza alcuna ragione rappresenta ancora il sintomo
di presentazione in molti pazienti affetti da cancro del colon e
rappresenta un indicatore prognostico molto negativo.
Pazienti con tumori del colon localizzati livello del sigma possono
presentare dei sintomi che mimano la presenza di una diverticolite; infatti
la malattia diverticolare è presente in circa il 20% dei pazienti che
presentano un cancro del colon. La diagnosi differenziale fra la diverticolite
e l’adenocarcinoma è ancora più difficile nei pazienti che presentano
una fistola colo-vescicale o colo-vaginale. Sebbene la diverticolite
tenda ad essere più comune come causa di queste fistole anche gli adenocarcinomi
si accompagnano con una sufficiente frequenza alle fistole,
tanto che un paziente affetto da una fistola interna che origina dal
colon dovrebbe essere considerato come portatore di una malattia neoplastica
sino a che non sia provato il contrario.
La diagnosi definitiva dell’adenocarcinoma del colon viene effettuata
attraverso una biopsia, e nella grande maggioranza dei casi la biopsia
viene ottenuta attraverso l’esame endoscopico. Quindi, la colonscopia è
considerata l’esame di prima scelta per la diagnosi del cancro del colon.
Come già menzionato nelle precedenti sezioni, il clisma opaco offre
qualche vantaggio, in particolare per il chirurgo nella pianificazione
dell’operazione. Primo, esso fornisce una lastra fotografica che può essere
esposta in sala operatoria, che dimostra l’esatta dimensione e localizzazione
del tumore, fornendo informazioni sulle sue relazioni con altre
strutture addominali. Secondo, il clisma opaco fornisce spesso informazioni
circa le condizioni del colon prossimale ad una lesione di tipo
ostruttivo che non può essere valicata durante la colonscopia. Occasionalmente,
l’aspetto radiologico del tumore è così tipico per adenocarcinoma
e si può soprassedere in caso di rilievo istologico di benignità alla
biopsia eseguita durante l’endoscopia.
Nei pazienti con un tumore che determina una completa ostruzione
del colon non vi sono altri mezzi di diagnosi a parte l’escissione chirurgica
del tumore. Dal momento che i tumori di tipo ostruttivo sono
più comuni a carico del colon sinistro rispetto al colon destro e un’anastomosi
di prima intenzione effettuata su un colon non preparato ha
elevate probabilità di fallire, la maggior parte dei pazienti che presentano
un cancro del colon di tipo ostruttivo richiede una colectomia segmentaria
accompagnata da una colostomia terminale. I pazienti con un
Figura 46-44. Carcinoma del colon, aspetto a torsolo di mela al clisma opaco.
Questa radiografia mostra un restringimento circonferenziale del colon sigmoideo
con una improvvisa transizione a scalino in un colon normale. Questa immagine
mostra la tipica immagine a torsolo di mela tipica di un carcinoma avanzato. (Per
concessione di Dina F. Caroline M.D. Ph.D., Temple University Hospital).
Figura 46-45. Carcinoma del colon, aspetto polipoide al clisma opaco. Questa radiografia
mostra l’aspetto polipoide di un carcinoma del cieco in donna di 35 anni (frecce).
(Per concessione di Dina F. Caroline M.D. Ph.D., Temple University Hospital).
tumore che produce una incompleta ostruzione o in caso di tumore
sanguinante, dovrebbero essere sottoposti a indagini preoperatorie per
determinare la presenza di metastasi; queste indagini includono test
della funzione epatica e livello del CEA. Qualora vengano evidenziate
delle anormalità nei test della funzione epatica, il fegato deve essere sottoposto
a studio preoperatorio utilizzando una delle molte possibili
modalità diagnostiche: la scintigrafia epatica, la risonanza magnetica
nucleare e la tomografia assiale computerizzata. Sebbene la scintigrafia
epatica e la risonanza magnetica nucleare possano essere più accurate
nella diagnosi di metastasi epatiche da carcinoma colo-rettale, la maggior
parte dei chirurghi sceglierà la TAC come modalità diagnostica di
prima scelta. Molti chirurghi prescrivono l’esecuzione di una TAC senza
alcun riguardo per i test di funzionalità epatica. La logica che sta dietro
questo tipo di scelta è simile a quella che porta il chirurgo a scegliere
l’esecuzione di un clisma opaco: la TAC fornisce informazioni essenziali
durante l’intervento chirurgico, come per esempio gli esatti rapporti
fra il colon e gli ureteri. Infatti alcuni studi hanno dimostrato che
la tomografia assiale computerizzata è la modalità diagnostica con
maggiore sensibilità nella stadiazione dei tumori colo-rettali 275 . Qualora
la TAC dimostri la presenza di lesioni epatiche suggestive per essere
metastasi, può essere eseguita un’indagine diagnostica supplementare
(per esempio la risonanza magnetica nucleare o la TAC con fase venosa
portale che rappresenta una combinazione di portografia e TAC).
La presenza di malattia metastatica a livello del fegato non necessariamente
preclude l’escissione chirurgica del tumore primitivo ed
anche delle metastasi epatiche. Le ragioni per procedere alla chirurgia
nei pazienti con carcinoma colo-rettale in presenza di metastasi
epatiche è duplice. Primo, qualora il tumore del colon venga lasciato
non trattato, la morte del paziente è imminente, e la causa di questa
morte non è correlata al cancro ma piuttosto alla presenza di ostruzione
intestinale o sanguinamento. Secondo, vi è una percentuale significativa
di curatività nei pazienti sottoposti a chirurgia per cancro
colo-rettale in presenza di metastasi del fegato.
Trattamento delle tumore colico primitivo. Gli obiettivi di una chirurgia
curativa per il cancro colo-rettale includono la rimozione del tumore
primario con adeguati margini di resezione, la linfoadenectomia
regionale e il ripristino della continuità del tratto gastrointestinale 33 .
L’estensione della resezione viene determinata a seconda della localizzazione
del tumore, della sua vascolarizzazione e drenaggio linfatico, e
della presenza o assenza di una diretta invasione della neoplasia negli
organi adiacenti. La possibile manipolazione del tumore dovrebbe essere
evitata in quanto cellule del tumore colico facilmente esfoliano e si
possono impiantare all’interno della cavità peritoneale 102 .Una tecnica
proposta per il trattamento dei tumori colici viene definita come “notouch
technique”, in cui le efferenze venose e le estremità intestinali a

valle e a monte del tumore vengono chiuse prima che il segmento colico
contenente il tumore venga manipolato.
Per ripristinare in maniera sicura la continuità del tratto gastrointestinale,
le estremità dell’intestino (piccolo o grande), dovrebbero raggiungersi
senza tensione ed avere un’adeguata vascolarizzazione. Per le
lesioni che interessano il cieco, il colon ascendente, e la flessura epatica
l’emicolectomia destra viene considerata la procedura chirurgica di
scelta. Questa procedura comprende la rimozione dell’intestino a partire
dai 4-6 centimetri prossimalmente alla valvola ileo-ciecale sino alla
porzione di colon trasverso vascolarizzata dalla branca destra dell’arteria
medio-colica. Un’anastomosi viene quindi confezionata tra l’ileo
terminale ed il colon trasverso. Un’emicolectomia destra estesa è la procedura
di scelta per la maggior parte delle lesioni neoplastiche del colon
trasverso e prevede la legatura dei vasi colici destri e medi alla loro
origine, con la rimozione di tutto il colon trasverso irrorato da questi
vasi. L’anastomosi viene confezionata fra ileo terminale e il colon sinistro
prossimale. Una emicolectomia sinistra (resezione del colon e della
flessura splenica fino alla giunzione retto-sigma) rappresenta la procedura
chirurgica di scelta per i tumori localizzati a livello del colon discendente,
mentre una resezione del sigma è oncologicamente adeguata
per i tumori localizzati a livello del colon sigmoideo 271 .
La colectomia subtotale, che viene qualche volta riferita come colectomia
totale, implica la rimozione del colon anche dal cieco sino alla riflessione
peritoneale con il confezionamento di un’anastomosi ileo-rettale.
A causa della perdita di capacità di assorbimento del colon, questa
procedura determina una frequenza evacuativa elevata nel postoperatorio.
I pazienti al di sotto di una età di 55-60 anni generalmente tollerano
assai bene questo tipo di problema con un graduale adattamento
della mucosa del piccolo intestino, un graduale incremento dell’assorbimento
di acqua ed un’accettabile frequenza di evacuazione compresa
fra una e tre volte al giorno. Nei soggetti più anziani, comunque, la colectomia
subtotale può dare esito a complicanze significative dovute alla
presenza di una diarrea cronica. La colectomia subtotale è indicata in
caso di presenza di multipli tumori primari e negli individui affetti da
cancro colo-rettale ereditario non polipoide 212 .
La chemioterapia postoperatoria va considerata nei pazienti affetti
da un tumore invasivo e in quelli con metastasi linfonodali. Lo schema
standard di chemioterapia in caso di tumori colo-rettali è considerato
l’infusione continua di 5-Fluorouracile a basse dosi. La terapia
radiante postoperatoria viene considerata di valore estremamente limitato
in caso di tumori del colon ad eccezione dei tumori che invadono
il retroperitoneo (tumori del colon ascendente e discendente).
Nei tumori localizzati a livello del colon sigmoideo o del colon trasverso
le vie di diffusione sono troppo ampie per essere comprese all’interno
del campo di radiazione senza causare lesioni dovute alla radiazione
a carico del piccolo intestino.
Cancro del retto
Il sintomo più comune di presentazione di un cancro del retto è rappresentato
dalla ematochezia. A parte l’ovvio significato patologico
di una sanguinamento rettale, è sorprendente osservare ancora pazienti
che lamentano un sanguinamento rettale da diversi mesi, anche
da più di un anno, prima che la diagnosi di cancro rettale sia determinata.
La vergogna per questo ritardo diagnostico non dovrebbe
essere interamente attribuita all’atteggiamento del paziente ma spesso
è dovuta sia al comportamento del paziente sia agli errori del medico
che attribuisce il sanguinamento alla presenza di emorroidi.
Questa confusione fra sanguinamento determinato dalle emorroidi e
cancro del retto ha portato alla definizione di due punti importanti.
Primo, i pazienti più vecchi di 50 anni necessitano di una sorveglianza
per i tumori colo-rettali sia prima o immediatamente dopo il
trattamento delle emorroidi sanguinanti. Secondo, i pazienti con
emorroidi sanguinanti dovrebbero essere sottoposti a visita specialistica
per il trattamento del sanguinamento.
Altri sintomi di presentazione clinica sono la perdita di muco, il dolore
rettale, il tenesmo e l’urgenza evacuativa. La perdita di muco non
rappresenta di per se stessa un cattivo indicatore prognostico. Questa è
comunemente dovuta alla presenza di adenomi villosi che in dipendenza
dalle loro dimensioni, spesso presentano foci di adenocarcinoma.
Tutti gli altri sintomi rettali sono generalmente indicatori pronostici
negativi in quanto tendono ad indicare l’invasione dei meccanismi
sfinteriali o delle branche del plesso nervoso pelvico che innervano il
retto. Un altro segno sfavorevole è rappresentato dalla insorgenza di un
cancro rettale con una fistola che rappresenta l’equivalente di un can-
COLON E RETTO 965
cro colico perforato.
La diagnosi differenziale del cancro rettale include la proctite secondaria
a IBD o radiazione, l’ischemia e i difetti del pavimento pelvico come
per esempio il prolasso e l’intussuscezione rettale 25 .Una rara ma
molto peculiare patologia è rappresentata dall’ulcera solitaria del retto.
Questa sindrome si pensa sia il risultato di un trauma cronico della mucosa
rettale dovuto ad una ricorrente intussuscezione. Si presenta
usualmente con dolore rettale e sanguinamento. Un’altra potenziale
confusione è quella con il carcinoma della prostata. Determinare una
diagnosi corretta risulta imperativo per un trattamento proprio della
malattia neoplastica della prostata ma è spesso molto difficile anche dopo
avere eseguito multiple biopsie.
La preparazione preoperatoria per i pazienti con un cancro rettale è
molto simile a quella descritta per i pazienti con cancro del colon. Una
significativa differenza è rappresentata dalla precisa definizione della
localizzazione e della profondità di invasione che viene richiesta per decidere
se la preservazione dello sfintere anale possa essere garantita. Le
due principali modalità diagnostiche usate per determinare queste caratteristiche
nel cancro rettale sono l’ecografia trans-rettale e la risonanza
magnetica nucleare. Tumori localizzati nei tre-cinque centimetri
distali del retto presentano maggior sfida per il medico (Fig. 46-46). Ottenere
un controllo locale del tumore è qui più difficile a causa delle limitazioni
di spazio determinate dalla pelvi e dalla prossimità di organi
adiacenti come per esempio l’uretra, la prostata, le vescichette seminali,
la vagina, l’utero e la vescica. Per i tumori localizzati in questa sede la
sfida per il chirurgo è quella di decidere fra ottenere un adeguato margine
di resezione e la preservazione dello sfintere anale. Per i pazienti
che comprendono il rischio connesso a una limitata estensione della resezione
per la preservazione dell’ano, la massa tumorale può essere ridotta
utilizzando la radioterapia preoperatoria che viene generalmente
associata a chemioterapia. La radioterapia preoperatoria (4500-5040
cGy in 5-6 settimane) associata a 5-FU (370 mg/m 2 per i primi cinque
giorni nella prima e ultima settimana di radioterapia) riduce l’entità
della invasione della parete e del coinvolgimento linfonodale nel 70%
dei pazienti 30 .Vi sono diversi vantaggi a favore della radioterapia preoperatoria
che includono motivi di carattere biologico (una diminuzione
dell’insemenzamento neoplastico al momento dell’intervento chirurgico
e un’aumentata radio-sensibilità a causa di cellule maggiormente
ossigenate), fisico (nessuna aderenza del piccolo intestino alla
pelvi nel postoperatorio) e funzionale (possibilità di variare l’intervento
da una resezione addomino-perineale ad una resezione anteriore di
retto o anastomosi colo-anale con risparmio degli sfinteri). Un beneficio
addizionale nei pazienti che presentano una malattia locale avanzata/non
resecabile è quello di consentire l’aumento del tasso di resecabi-
Figura 46-46. Carcinoma del retto: aspetto macroscopico. Il tumore era localizzato
nel retto distale in stretta vicinanza con l’ano e occupava circa il 50% del
lume intestinale. Si noti l’aspetto esofitico e l’ulcerazione centrale. (Per concessione
di M. Markowitz Haber M.D., Hahnemann University Hospital).

966 ADDOME
lità. Questa riduzione nella invasività del tumore utilizzando la radioterapia
preoperatoria è conosciuta come downstaging del tumore 55 .
Resezione anteriore di retto. Per definizione la resezione anteriore di
retto è un intervento che viene effettuato per cancri localizzati nel III
medio e prossimale del retto (lesioni localizzate 5-6 centimetri sopra la
linea dentata). Questa procedura, comunque, viene anche utilizzata per
tumori del colon sigmoideo in particolare quelli localizzati vicino la riflessione
peritoneale. La resezione anteriore di retto consiste nella rimozione
del colon sigmoideo, del retto prossimale con un’anastomosi
nella pelvi al di sotto della riflessione peritoneale. L’uso di suturatrici
circolari, che permette la creazione di un’anastomosi fra il colon discendente
e il retto distale nella pelvi, ha enormemente aumentato e facilitato
questo tipo di procedura. La creazione di una colostomia prossimale
non è necessaria nella maggior parte dei casi, a meno che l’integrità
dell’anastomosi venga posta in questione.
La resezione addomino-perineale. La completa escissione del retto e
dell’ano con una concomitante dissezione addominale e perineale, con
una chiusura permanente del rafe perineale e la creazione di una colostomia
terminale, viene definita procedura di Miles o resezione addomino-perineale.
La parte addominale di questo intervento raggiunge il
livello dei muscoli elevatori dell’ano con la rimozione dell’intero mesoretto
e la dissezione condotta lungo la fascia parietale endopelvica 72, 73 .
La parte perineale di questo intervento prevede la rimozione della giunzione
ano-rettale e del retto distale unitamente al meccanismo sfinteriale
dell’ano. Una resezione addomino-perineale è indicata qualora il
tumore coinvolga gli sfinteri anali e penetri all’interno del setto rettovaginale,
e nei pazienti in cui una chirurgia con preservazione degli
sfinteri anali non sia possibile a causa di una corporatura sfavorevole o
in presenza di un cattivo stato del meccanismo sfinteriale.
Interventi con risparmio degli sfinteri. Sebbene la resezione addominoperineale
sia considerata lo standard per il trattamento dei cancri distali,
pazienti con una malattia locale limitata possono essere adeguatamente
trattati mediante interventi con risparmio degli sfinteri. Per raggiungere
un’adeguata continenza dopo la resezione del retto, entrambi i
muscoli sfinteriali - il muscolo puborettale e l’elevatore e dell’ano - devono
essere preservati, unitamente alla innervazione simpatica e parasimpatica
di questi muscoli che ha origine dal plesso sacrale.
Anastomosi colo-anale. Pazienti giovani con tumore rettale basso che
hanno una corporatura favorevole, una buona funzione sfinteriale
preoperatoria e una mancanza di coinvolgimento dello sfintere da parte
del tumore, sono candidati ad un’anastomosi colo-anale. Questa procedura
comprende una rimozione per via addominale del retto prossimale
sino a livello dei muscoli elevatori dell’ano, seguita da una escissione
trans-anale della porzione più distale del retto 27 .L’integrità del
meccanismo sfinteriale dell’ano è preservata da un’attenta dissezione
della mucosa anale della regione del canale anale che è circondata dagli
sfinteri. La continuità viene ripristinata con un’anastomosi fra il colon
sigmoideo e la rima anale, sia con un’anastomosi colo-anale diretta oppure
utilizzando una pouch a J.
Escissione locale. Una escissione locale di cancro rettale comprende la
rimozione del tumore primario con una escissione a tutto spessore seguita
da un riavvicinamento della parete rettale. Le escissioni locali non
permettono la completa rimozione dei linfonodi del mesoretto e quindi
la stadiazione operatoria è limitata. I pazienti per questo tipo di intervento
devono essere attentamente selezionati affinché il rischio di recidive
locali sia basso. Dal momento che la recidiva loco-regionale è comunemente
non curabile, l’escissione locale con intento curativo è indicata
in caso di tumori mobili con dimensioni inferiori ai 4 centimetri,
che coinvolgono meno del 40% di circonferenza della parete rettale
e sono localizzati sino a 6 centimetri dalla rima anale 38 .Alla biopsia,
questi tumori dovrebbero essere compresi in uno stadio T1 (limitati alla
sottomucosa) o T2 (limitati alla muscolare propria), bene o moderatamente
differenziati e senza invasione vascolare o linfatica. Inoltre non
dovrebbe esserci alcuna evidenza di malattia linfonodale all’ecografia o
alla risonanza magnetica nucleare preoperatoria. L’aderenza a questi
princìpi determina percentuali accettabili di recidive locali comparate
al trattamento con una resezione addomino-perineale. Le escissioni locali
vengono inoltre utilizzate in caso di palliazione per cancri avanzati
in pazienti con severe patologie concomitanti in cui una chirurgia este-
sa comporta rischi di elevata morbilità e mortalità. A seconda della
esatta localizzazione, dimensione del tumore e corporatura del paziente,
l’escissione locale può essere effettuata per via trans-anale, trans-sacrale
o trans-finterica.
Escissione trans-anale. Un approccio trans-anale può essere praticato
utilizzando un’anestesia regionale, in molte circostanze come procedura
ambulatoriale. Dopo avere posizionato auto retrattori a livello della
rima anale, l’ano viene dilatato per permettere la visualizzazione del tumore.
La lesione viene quindi escissa con un margine di mucosa rettale
a tutto spessore, con un’adeguata escissione prossimale, distale e laterale,
mentre l’ottenimento di margini di resezione profondi viene confermato
da un esame istologico estemporaneo. Il difetto mucoso viene
quindi ravvicinato utilizzando suture chirurgiche di tipo assorbibile.
Escissione trans-sfinterica.Un approccio trans-sfinterico, intervento di
Bevan o York-Mason viene considerato utile nelle lesioni del retto distale
di stadio T1 e T2 che non possono essere adeguatamente visualizzate
attraverso un approccio di tipo transanale. Diversamente dalla escissione
di tipo trans-anale, questo tipo di approccio permette un prelievo limitato
dei linfonodi para-rettali. Una volta che il paziente sia stato messo
in posizione prona spezzata, lo sfintere anale viene sezionato sulla linea
mediana posteriore, permettendo un accesso sotto visione diretta
agli ultimi sei centimetri di retto. Il retto viene quindi mobilizzato con
una dissezione smussa e viene eseguita una escissione a tutto spessore
del tumore. La parete rettale viene quindi riavvicinata e i muscoli dello
sfintere sono anch’essi riavvicinati. Questo intervento può essere eseguito
in anestesia regionale e determina una percentuale di incontinenza simile
agli altri interventi che preservano gli sfinteri.
Proctotomia posteriore (intervento di Kraske). La proctotomia posteriore
è indicata nei pazienti con i tumori del retto che non possono essere
raggiunti per via trans-anale. Un’incisione viene effettuata sopra
l’ano attraverso la quale viene escisso il coccige e la fascia pelvica sezionata
e quindi mobilizzato il retto. Un cilindro di parete rettale comprendente
il tumore viene resecato e il retto viene riavvicinato con una
sutura termino-terminale.
Folgorazione. Questa tecnica, che comprende l’uso di un elettro-coagulatore
per creare una escara a tutto spessore attraverso il tumore, richiede
l’estensione dell’escara nel contesto del grasso peri-rettale, con la distruzione
quindi sia del tumore che della parete rettale. Questa procedura
viene indicata solo per tumori localizzati al di sotto della riflessione
peritoneale. I rischi connessi a questa procedura includono la possibilità
di emorragia e di incontinenza se i muscoli dello sfintere anale risultano
coinvolti all’interno del processo di folgorazione. Uno svantaggio
di questa tecnica è quello che dal momento che i margini di resezione
risultano disintegrati dal processo di folgorazione non vi è opportunità
di stadiare il tumore. Questa procedura è riservata a quei pazienti
con rischi operatori proibitivi e una limitata aspettativa di vita.
Resezione di strutture adiacenti al tumore colo-rettale. I tumori colo-rettali
spesso aderiscono a strutture contigue. La parete addominale,
il piccolo intestino, e la vescica sono le strutture più comunemente
coinvolte dai tumori del colon. L’utero, gli annessi, la parete vaginale
posteriore e la vescica possono essere invasi dal carcinoma del
retto. Solo il 60% di queste aderenze risulta maligna, mentre il 40% è
prodotta da una reazione infiammatoria circostante il tumore. Le
aderenze alle strutture adiacenti, quindi, non dovrebbero precludere
un tentativo di resezione curativa. La separazione di queste strutture
risulta in una più bassa sopravvivenza a cinque anni e in un incremento
del tasso di recidiva locale. Diversamente una resezione en bloc
di lesioni B3 di Dukes è stato dimostrato abbia una sopravvivenza a
cinque anni del 90% se i margini di resezione sono indenni da neoplasia.
Un coinvolgimento microscopico dei margini di resezione riduce
la sopravvivenza a cinque anni al 50%.
Le tecniche conosciute come escissione totale del mesoretto o escissione
completa circonferenziale del mesoretto prevedono la completa
resezione all’interno di un pacchetto intatto del retto e del suo mesoretto
che lo circonda, sigillato all’interno della fascia pelvica viscerale
con margini circonferenziali non interessati da neoplasia 2 .Come risultato
della escissione totale di mesoretto, la sopravvivenza a cinque anni
è aumentata dal 45-50% al 75%; i tassi di recidiva locale sono diminuiti
dal 30 al 5-8%; la preservazione dello sfintere è aumentata di almeno

il 20% per le forme di cancro localizzate a livello del retto medio ed inferiore;
le percentuali di impotenza e disfunzione e vescicale sono declinate
dal 50-85% al 15% o meno 73 .
L’escissione totale della pelvi è una procedura riservata a quei pazienti
che presentano un cancro rettale avanzato con una estensione locale. In
pazienti attentamente selezionati, le percentuali di sopravvivenza a cinque
anni raggiungono il 40%. Questa procedura radicale viene intrapresa
da un team multidisciplinare di chirurghi colo-rettali, urologi e ginecologi.
L’intervento include la resezione dell’ano, del retto, del colon sigmoideo,
dell’utero e degli annessi, della vescica e degli ureteri pelvici, di
tutte le strutture linfatiche e vascolari annesse, del peritoneo pelvico e della
muscolatura degli elevatori dell’ano. Una neo-vescica ileale viene confezionata
per rimpiazzare la vescica unitamente ad una colostomia. Anche
quando questa operazione venga eseguita da chirurghi esperti la sua
morbilità si aggira attorno al 40% con una mortalità del 10%.
L’asportazione dell’ovaio rappresenta un argomento da trattare con
speciale considerazione per quelle donne sottoposte a resezione per
cancro colo-rettale. Sebbene sia ovviamente indicata per un coinvolgimento
locale per contiguità da parte del tumore, la pratica di una ovariectomia
profilattica al momento della chirurgia per cancro colo-rettale
ha perso completamente di favore. La presenza di metastasi a livello
ovarico sincrone con il carcinoma colo-rettale è di circa il 2-8%, senza
che nessuno studio abbia dimostrato la possibilità che le ovaie sviluppino
metastasi tardivamente. In uno studio retrospettivo, le pazienti
sottoposte a una resezione per cancro colo-rettale hanno dimostrato
la concomitante presenza di un carcinoma ovarico primitivo, o di metastasi
da un secondo tumore primario come per esempio il cancro
mammario, nel 2,2%. Poiché non vi è alcun consenso sulla rimozione
routinaria delle ovaie non direttamente interessate dalla neoplasia come
profilassi contro lo sviluppo futuro di cancro ovarico nelle donne in
post-menopausa, si raccomanda che questo tipo di procedura sia individualmente
discussa e che l’opzione sia lasciata alla donna che deve essere
sottoposta ad intervento per il cancro colo-rettale.
Per tutti i pazienti con tumori considerati non resecabili a causa della
estensione del cancro all’interno della parete pelvica, del retroperitoneo
o delle strutture retroperitoneali come per esempio il duodeno, il
pancreas o i vasi arteriosi mesenterici, una palliazione può essere ottenuta
con una procedura di by-pass come per esempio un’anastomosi
entero-enterica o una colostomia di diversione.
La chirurgia laparoscopica per cancro colo-rettale. L’utilizzo della chirurgia
laparoscopica per la cura del cancro colo-rettale è ancora oggetto
di grande controversia. I supposti vantaggi della resezione del colon
per via laparoscopica sono il più veloce ripristino delle funzioni intestinali,
una diminuzione del dolore postoperatorio, una diminuzione del
ricovero ospedaliero ed un più precoce ritorno all’attività lavorativa 113 .
Alcuni dei dubbi che riguardano questo tipo di approccio sono la potenziale
inadeguatezza dei margini di resezione e della linfoadenectomia
172 .Uno studio multicentrico ha dimostrato che le resezioni laparoscopiche
per tumori colo-rettali possono essere effettuate senza la compromissione
dei princìpi oncologici ma che il grado di aderenza a questi
princìpi varia da chirurgo a chirurgo 136 .
Complicanze della chirurgia per cancro colo-rettale. Nonostante il miglioramento
nella preparazione preoperatoria e nelle tecniche intraoperatorie,
la chirurgia per cancro colo-rettale riporta ancora una percentuale
di morbilità attorno al 10% ed una percentuale di mortalità fra
l’1 e il 2%. Le più comuni complicanze specifiche riferibili alla chirurgia
colo-rettale sono la deiscenza dell’anastomosi, l’ostruzione intestinale
e l’infezione. Ampie dissezioni pelviche possono risultare in disfunzioni
vescicali e sessuali. L’incidenza di impotenza permanente dopo
una chirurgia per cancro del retto si correla quasi linearmente con
l’età del paziente. Senza riguardo per la escissione o la preservazione
dello sfintere anale nei pazienti al di sopra di sessant’anni, l’incidenza
dell’impotenza varia fra il 50 e il 75%. L’incontinenza fecale è un’altra
ben riconosciuta complicanza che insorge dopo le procedure di preservazione
degli sfinteri per cancri rettali molto bassi. La complicanza più
devastante della chirurgia rettale è comunque considerata la recidiva loco-regionale,
perché questa condizione è virtualmente impossibile da
curare. Ogni procedura che utilizza minimi margini di resezione per
raggiungere la preservazione della continenza porta con sé più alti rischi
di recidiva loco-regionale, ed i pazienti candidabili per una procedura
di conservazione degli sfinteri devono essere ben informati circa
la possibilità di questa complicanza.
COLON E RETTO 967
Terapia adiuvante. La chemioterapia postoperatoria va considerata
nei pazienti con tumori invasivi ed in quelli che presentano malattia
metastatica a livello dei linfonodi loco-regionali. Uno strumento per
potere predire il comportamento del tumore e quindi aiutare nella selezione
dei pazienti che possono beneficiare di una chemioterapia
postoperatoria è l’analisi citometrica. Per esempio, in pazienti in stadio
di Dukes B, la più elevata percentuale di sopravvivenza è associata
con un valore di indice di DNA compreso fra uno e due (tumori diploidi
e tetraploidi) e rare mitosi. La percentuale di sopravvivenza a
cinque anni per i pazienti con tumori di tipo diploide è 80% rispetto
a quella dei pazienti che presentano tumori di tipo aneuploide che è
solo del 64% 248 .Oltre alla ploidia gli altri fattori che influenzano il decorso
della malattia sono la razza, e la microinvasione linfatica e capillare.
Sebbene la percentuale di sopravvivenza a cinque anni nei pazienti
di colore con tumori di tipo aneuploide e microinvasione è solo
del 39%, pazienti di razza bianca con tumori diploidi senza microinvasione
hanno una percentuale di sopravvivenza dell’88%. La forma
standard di chemioterapia per i tumori colo-rettali è rappresentata
dall’infusione continua di 5-FU a basso dosaggio.
La radioterapia si è dimostrata efficace nei pazienti con tumori rettali,
nei quali essa può diminuire la recidiva locale e prolungare il tempo
di sopravvivenza libero da malattia 211 .L’efficacia della terapia radiante
postoperatoria per i tumori del colon è meno chiara 173 .Vi sono almeno
due potenziali svantaggi della radioterapia postoperatoria rispetto a
quella preoperatoria. Uno di questi è che la stadiazione postoperatoria è
già stata fatta al momento della decisione e permette quindi di risparmiare
il 10-15% dei pazienti in stadi T1 e T2 N 0M 0 che non necessitano
del trattamento. L’altra è costituita dal fatto che la chirurgia permette
una più accurata definizione del letto tumorale che deve essere irradiato
che può essere marcato utilizzando clips metalliche per permette l’identificazione
radiologica. Al contrario vi sono alcuni potenziali svantaggi.
Postoperatoriamente, vi è un’aumentata quota di piccolo intestino
che viene compresa all’interno del campo di radiazione. Inoltre, la
chirurgia escissionale crea un campo ipossico che si dimostrerà meno
sensibile agli effetti della radiazione. In caso di resezione addomino-perineale
il campo della radioterapia include la cicatrice perineale e questo
può determinare un ritardo nella guarigione del perineo.
Un altro svantaggio della terapia radiante postoperatoria, particolarmente
per i pazienti che sono stati sottoposti a resezione anteriore diretto
per un cancro rettale prossimale è da considerare la disfunzione
dello sfintere anale e l’incontinenza fecale 120 .Questi problemi includono
la diminuita capacità e distensibilità del neo-retto come anche la
presenza di urgenza all’evacuazione e vari gradi di incontinenza 146 .Risulta
particolarmente frustrante sia per il paziente che per il chirurgo
dovere eseguire, diversi mesi dopo una procedura di resezione con conservazione
degli sfinteri, una colostomia per incontinenza fecale. Un
sommario delle opzioni terapeutiche per i pazienti affetti da cancro colo-rettale
è rappresentato nella Tabella 46-4.
Chemioprevenzione per il cancro colo-rettale. Varie sostanze sono state
dimostrate poter proteggere contro il cancro colo-rettale. Queste sostanze
possono essere divise all’interno delle categorie degli anti-infiammatori,
del calcio, degli anti-ossidanti, degli inibitori delle poliamine, dei
polifenoli e delle sostanze presenti nella dieta. Farmaci anti-infiammatori
non-steroidei e cumino, una spezia comunemente utilizzata in Asia,
vengono considerati all’interno della classe degli anti-infiammatori sostanze
chemiopreventive. Farmaci anti-infiammatori non steroidei sono
in grado di sopprimere il meccanismo di carcinogenesi attraverso numerosi
meccanismi antagonisti, che includono la soppressione del metabolismo
degli arachidonati che modulano la crescita cellulare e la trasformazione
cellulare, la riduzione intracellulare allo stress aerobico dovuta
alla cicloossigenasi, la generazione del 15-HETE (acido 15-idrossil-
6,8,11,14, eicosotetranoico) e la soppressione dell’attivazione del fattore
nucleare kappaB. L’efficacia dell’aspirina nel ridurre l’incidenza di cancro
colo-rettale è stata dimostrata in diversi trial clinici 92 .Il sulindac va
incontro ad una reversibile riduzione in un metabolita sulfidico e quindi
ad una irreversibile ossidazione in un metabolita sulfonico. Il metabolita
sulfidico è biologicamente attivo ed inibisce la produzione di prostaglandine,
ma il metabolita sulfonico è inattivo e non influenza la sintesi
delle prostaglandine. Sia studi controllati che non controllati hanno
dimostrato l’efficacia del Sulindac nell’indurre la regressione dei polipi.
Il cumino è il principale pigmento giallo estratto dall’erba Curcuma Longa.
Esso viene utilizzato come spezia per cucinare molti piatti. In India e
nel Sud-est Asiatico il cumino è stato a lungo utilizzato come trattamen-

968 ADDOME
TABELLA 46-4. Opzioni terapeutiche per i pazienti con cancro colo-rettale
Localizzazione del tumore Procedura chirurgica Radioterapia
Colon ascendente Emicolectomia destra Post-operatoria per i tumori estesi posteriormente
Colon trasverso Emicolectomia destra estesa
Flessura splenica Colectomia segmentaria
Colon discendente Emicolectomia sinistra Post-operatoria per i tumori estesi posteriormente
Colon sigmoideo Colectomia segmentaria
Retto superiore Resezione anteriore di retto
Retto medio Resezione anteriore di retto,resezione addomino-perineale, Preoperatoria per risparmio degli sfinteri, postoperatoria per T 3
proctectomia posteriore
Retto inferiore Resezione addomino-perineale, escissione trans-anale Preoperatoria per risparmio degli sfinteri, postoperatoria per T 3
to dell’infiammazione, delle ferite cutanee e dei tumori. Sebbene i dati di
sperimentazioni animali siano molto promettenti, non vi sono trial clinici
che documentano la sua attività nell’uomo.
Il calcio sopprime l’attività dell’ornitina decarbossilasi; poiché una
aumentata attività dell’ornitina decarbossilasi è stata osservata nei carcinomi
del colon e nei tessuti adiacenti agli adenomi, la soppressione
indotta dal calcio presenta un potenziale di chemioprevenzione. Inoltre
la supplementazione dietetica con calcio normalizza il profilo degli acidi
biliari nelle feci dei pazienti già operati di cancro del colon 153 .I retinoidi
sono i composti chemiopreventivi in uso più estensivamente studiati.
La vitamina A, il beta-carotene i retinoidi di sintesi posseggono
proprietà anti carcinogeniche. La terapia locale e sistemica con retinoidi
è stata seriamente ostacolata dalla sua tossicità. Molti retinoidi naturali
e di sintesi sono trattenuti nel fegato e possono causare epatotossicità.
I derivati dell’acido retinico come per esempio l’acido 13-cis-retinoico
e 13-cis-etilretinamide, sebbene siano efficaci in modelli animali
e umani, presentano una significativa tossicità che preclude il loro utilizzo
come agenti chemiopreventivi eccettuato per i soggetti con elevato
rischio di cancro. Fra i retinoidi di origine sintetica, l’acido 13-cis-retinoico
e l’N-(4-idrossifenil) retinamide (4-HPR fenretinide), un analogo
sintetico della vitamina A, hanno proprietà chemiopreventive. Il 4-
HPR non viene immagazzinato nel fegato e quindi è meno tossico rispetto
ai suoi analoghi naturali. Sebbene i retinoidi abbiano dimostrato
una significativa attività di chemioprevenzione sui tumori di tipo
epiteliale del tratto aero-digestivo, della mammella e della vescica, non
v’è alcuna evidenza dagli studi pre-clinici che supporta il suo ruolo come
fattore chemiopreventivo nel cancro colo-rettale. I carotenoidi, precursori
della vitamina A, sono dei micro-nutrienti pigmentati naturalmente
presenti nella frutta e nella verdura. Il beta-carotene rappresenta
il composto meglio studiato fra i 600 carotenoidi identificati. Sin dalla
sua scoperta nel 1831, il beta-carotene ha mostrato i suoi benefici effetti
sulle malattie cardiovascolari, oculari e neoplastiche. Non vi sono
però studi pubblicati che supportano l’utilizzo di beta-carotene come
agente chemiopreventivo. Alcuni studi che hanno avuto esito negativo,
sebbene controversi, hanno diminuito l’importanza di ottenere dati
scientifici solidi, di valutare i bio-markers e i meccanismi di azione, prima
che fossero condotti studi clinici e tratte delle conclusioni.
La vitamina C (acido ascorbico) è un antiossidante solubile che si trova
naturalmente nel succo di frutta, nelle verdure a foglia scura, nelle patate
e nei pomodori. La vitamina C inibisce la formazione dei nitro-saccarinogeni,
sia in vitro che in vivo bloccando il meccanismo della nitrosazione.
Essa riduce i nitrati in acido nitrico a livello del tratto digestivo e
previene la reazione dei nitrati con le amine e gli amidi, che portano alla
formazione delle nitrosamine carcinogeniche e dei nitrosamidi. Diversi
studi condotti sugli animali con la vitamina C in una varietà di sistemi
tumorali hanno dimostrato risultati inconsistenti. La vitamina E è liposolubile
e si localizza a livello del compartimento tipico delle membrane
cellulari, con più alta concentrazione nel fegato, nel plasma e nel tessuto
adiposo. È stato dimostrato che la vitamina E nella dieta è associata con
una diminuzione dell’incidenza e della molteplicità dei tumori in alcuni
modelli animali. In un lavoro di De Cosse e colleghi 65 , lo sviluppo di polipi
colici in pazienti affetti da poliposi adenomatosa familiare è risultato
essere soppresso da una combinazione di fibre e di vitamine. In un altro
studio che ha utilizzato una supplementazione dietetica multi-vitaminica,
una combinazione di vitamine C, E e A, ha soppresso la proliferazione
rettale nei pazienti con adenomi del colon-retto 188 .
La spermidina, la spermina e le putrescine diaminiche sono poliamine
presenti in tutte le cellule dei mammiferi. Le poliamine sono richieste
per mantenere la crescita e la funzione cellulare. Nelle cellule dei mammiferi,
l’inibizione delle poliamine sintetiche dovuta a una mutazione genetica
o ad agenti farmaceutici, è associata alla cessazione virtuale della
crescita cellulare. Quando poliamine esogene vengono aggiunte, la crescita
riprende. Questi rilievi hanno portato numerosi studi ad esplorare
la possibilità che gli inibitori delle poliamine possano essere utili come
agente terapeutico e preventivo in una varietà di malattie che comprendono
una alterata proliferazione cellulare, includendo il cancro. La difluorometilornitina
rappresenta un potente, irreversibile inibitore della
sintesi delle poli-amine che ha un’attività anti tumorale in vitro.In studi
clinici di fase condotti presso l’università della California e l’università
dell’Arizona 170 , 111 soggetti umani ad alto rischio per carcinoma colorettale
sono stati trattati con una singola dose giornaliera di difluorometilornitina
da 3 a 0,1 g per m 2 per 4 settimane secondo uno schema a dose
scalare usando come end point del trattamento le poliamine epiteliali
coliche. La difluorometilornitina ha causato una diminuzione sia nel
contenuto di putrescine che nel rapporto fra spermidina e spermina per
tutti i gruppi di dosaggio fino alla dose di 0,25 g per m 2 .Non è stata osservata
una oto-tossicità clinica alle dosi di 0,25 o 0,5 g per m 2 .Complessivamente,
questi dati sostengono che una dose totale giornaliera di
0,5 g risulta inibire l’ornitina decarbossilasi senza effetti collaterali.
L’oltipraz (5-2-pirazinil-4-metil-1,2-ditiolo-3-tione) è un ditioltione
sintetico. L’effetto anticarcinogenico delle verdure come per esempio i
cavolfiori, i cavolini di Bruxelles e il cavolo può essere dovuto alla presenza
di un composto della classe chimica del ditioltione contenuto in
queste verdure. L’oltipraz è in corso di sperimentazione in uno studio clinico
di fase I negli Stati Uniti e non vi sono attualmente dati sulla funzione
di chemioprevenzione colo-rettale di questa molecola. La farmacocinetica
ed il dosaggio dell’oltipraz sono attualmente testati in alcuni studi
di fase I. Sempre studi di fase I hanno testato questa molecola in donne
in cui siano stati resecati polipi del colon. La massima dose tollerata
pari a 25 milligrammi o meno è stata identificata. Studi di fase I vengono
attualmente condotti presso il Fox Chase Cancer Center per valutare
la modulazione della fase I degli enzimi detossificanti. L’acido ellagico è
un lattone fenolico presente in alcune piante e frutta come le fragole, le
more, l’uva, le noci e le nocciole. La sua attività anti mutagena è stata rilevata
in alcuni tumori indotti da carcinogeni a carico della pelle, del polmone,
dello stomaco, dell’esofago, del duodeno e del colon dei roditori.
Un eccellente articolo di revisione da parte di Steinmetz e Potter 242
ha dimostrato che vi è una consistente relazione fra l’assunzione di
frutta e verdura e un diminuito rischio di cancro, specialmente nel
tratto gastrointestinale e respiratorio, includendo il cancro del colon,
del polmone, dell’esofago e della cavità orale. Vi è inoltre una correlazione
fra l’assunzione di grassi e il cancro del colon, e diversi studi
caso-controllo supportano questa diretta associazione. Uno studio
prospettico condotto fra infermiere ha dimostrato un’aumentato rischio
di cancro correlato con il consumo di carne (manzo, maiale ed
agnello). Burkitt 49 per primo ha posto l’attenzione sul ruolo protettivo
delle fibre della dieta nel cancro del colon analizzando i dati epidemiologici.
L’aggiunta di fibre di grano (13,5-22,5 grammi al giorno)
come supplemento dietetico riduce il numero e la dimensione
dei polipi rettali nei soggetti affetti da adenomatosi polipoide familiare
65 . La supplementazione con fibre di grano è anche significativa
nel ridurre l’indice della tiamina marcata nella mucosa rettale nei
soggetti che hanno avuto una storia di cancro colico o rettale 7 .
Attualmente viene sempre maggiormente riconosciuto che i composti
non-nutrienti della dieta abbiano un importante effetto sui
danni causati dai composti carcinogenici, dai farmaci ed altre sostanze
tossiche. Alcuni esempi includono le sostanze tanniniche contenute
nel tè, i flavonoidi, i terpeni, gli iso-tiocinati, i composti organo-sulfurici,
gli inibitori delle proteasi e gli inositoli. Tutte queste sostanze
possono agire sia come agenti bloccanti (per esempio bloccando
l’interazione di sostanze tossiche con il DNA dell’ospite) o come
agenti di tipo soppressivo (per esempio sopprimendo l’evoluzio-

ne delle cellule verso una potenziale malignità). I composti di queste
classi si ritrovano nei cibi presenti in natura e sono attualmente testati
per stabilire le loro proprietà chemiopreventive.
BIBLIOGRAFIA SELEZIONATA
Cohen AM, Winawer SJ (eds): Cancer of the Colon, Rectum, and Anus. New York, Mc-
Graw-Hill, 1995.
Il testo fornisce una revisione completa delle malattie neoplastiche del colon-retto e ano.
Corman ML (ed): Colon and Rectal Surgery. 3rd Philadelphia, JB Lippincott, 1993.
Questo testo classico descrive le procedure chirurgiche della chirurgia loco-rettale con eccellenti
illustrazioni.
Gordon PH, Nivatvongs S (eds): Principles and Practice of Surgery for the Colon, Rectum,
and Anus. St. Louis, Quality Medical, 1992.
Questo testo è utile per gli studi anatomici dettagliati e la descrizione della malattia diverticolare.
Mazier WO, Levien DH, Luchtfeld MA, Senagore AJ (eds): Surgery fo the Colon, Rectum
and Anus. Philadelphia, WB Saunders, 1995.
L’uso degli studi diagnostici è descritto in grande dettaglio.
Phillips SF, Pemberton JH, Shorter RG (eds): The Large Intestine. Physiology, Pathophysiology
and Disease. New York, Raven, 1991.
Uno dei pochi testi interamente dedicati alla fisiologia del colon.
Surg Oncol 7:113-221, 1998.
Il numero speciale di Surgical Oncology contiene nove aggiornamenti relativi ad importanti
argomenti e attuali controversie nella diagnosi e nel successivo trattamento dei pazienti
affetti da carcinoma colo-rettale.
SITI WEB
Colonscopia virtuale: www.cs.synysb.edu/~vislb/projects/colonscopy/.html
Atlante di endoscopia gastrointestinale: www.a+bmindspring.com/~dmmmd/index.html
BIBLIOGRAFIA
COLON E RETTO 969

970 ADDOME

COLON E RETTO 971

972 ADDOME

COLON E RETTO 973