Autocertificazione di non aver riportato condanne penali, ecc. lettera ...
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cod. N 0867<br />
AUTOCERTIFICAZIONE ASSENZA <strong>di</strong> CONDANNE PENALI<br />
<strong>ecc</strong>.<br />
(Art. 46 - lettere aa) bb) cc) ee) D.P.R. 28 <strong>di</strong>cembre 2000, n. 445)<br />
Il/la sottoscritto/a ____________________________________________________________<br />
nato/a in ________________________________________________ il ________________________<br />
residente in ___________________ Via _____________________ n. _____ tel. ________________<br />
consapevole che in caso <strong>di</strong> <strong>di</strong>chiarazione mendace sarà punito ai sensi del Co<strong>di</strong>ce Penale secondo<br />
quanto prescritto dall'art. 76 del succitato D.P.R. 445/2000 e che, inoltre, qualora dal controllo<br />
effettuato emerga la <strong>non</strong> veri<strong>di</strong>cità del contenuto <strong>di</strong> taluna delle <strong>di</strong>chiarazioni rese, decadrà dai<br />
benefici conseguenti al provve<strong>di</strong>mento eventualmente emanato sulla base della <strong>di</strong>chiarazione <strong>non</strong><br />
veritiera (art. 75 D.P.R. 445/2000),<br />
D I C H I A R A d i (1)<br />
1 <strong>non</strong> <strong>aver</strong> <strong>riportato</strong> <strong>condanne</strong> <strong>penali</strong> e <strong>di</strong> <strong>non</strong> essere destinatario <strong>di</strong> provve<strong>di</strong>menti che riguardano<br />
l'applicazione <strong>di</strong> misure <strong>di</strong> prevenzione, <strong>di</strong> decisioni civili e <strong>di</strong> provve<strong>di</strong>menti amministrativi iscritti<br />
nel casellario giu<strong>di</strong>ziale ai sensi della vigente normativa ________________________________<br />
______________________________________________________________________________<br />
_____________________________________________________________________________;<br />
2 <strong>non</strong> essere a conoscenza <strong>di</strong> essere sottoposto a proce<strong>di</strong>menti <strong>penali</strong> ______________________<br />
______________________________________________________________________________<br />
_____________________________________________________________________________;<br />
3 <strong>non</strong> trovarsi in stato <strong>di</strong> liquidazione o <strong>di</strong> fallimento e <strong>di</strong> <strong>non</strong> <strong>aver</strong> presentato domanda <strong>di</strong><br />
concordato _____________________________________________________________________<br />
____________________________________________________________________________________;<br />
4 <strong>aver</strong>e la qualità <strong>di</strong> vivenza a carico <strong>di</strong> ________________________________________________<br />
nato/a in ____________________________________________ il _____________________<br />
residente in ____________________________________________________________________<br />
rapporto <strong>di</strong> parentela _____________________________________________________________<br />
_____________________________________________________________________________;<br />
5 ______________________________________________________________________________<br />
_____________________________________________________________________________.<br />
La presente <strong>di</strong>chiarazione viene resa per le <strong>di</strong>chiarazioni <strong>di</strong> cui ai numeri (2)<br />
__________________________.<br />
Ai sensi del decreto legislativo n. 196/2003 autorizza la raccolta dei presenti dati per il<br />
proce<strong>di</strong>mento in corso.<br />
Esente da imposta <strong>di</strong> bollo ai sensi dell'art. 37 D.P.R. 28 <strong>di</strong>cembre 2000, n. 445.<br />
data ________________________ __________________________________ (3)<br />
Firma del/la <strong>di</strong>chiarante (per esteso e leggibile)<br />
(1) Cancellare le voci che <strong>non</strong> interessano.<br />
(2) In<strong>di</strong>care i numeri che <strong>non</strong> sono stati cancellati.<br />
(3) La firma <strong>non</strong> va autenticata, nè deve necessariamente avvenire alla presenza dell'impiegato dell'Ente che ha richiesto il certificato.<br />
Art. 74 D.P.R. 28 <strong>di</strong>cembre 2000, n. 445. Costituisce violazione dei doveri d'ufficio la mancata accettazione delle <strong>di</strong>chiarazioni<br />
sostitutive <strong>di</strong> certificazione (autocertificazione) rese a norma delle <strong>di</strong>sposizioni <strong>di</strong> cui all'art. 46 D.P.R. 28-12-2000, n. 445.
Caso in cui il <strong>di</strong>chiarante <strong>non</strong> sappia o <strong>non</strong> possa firmare<br />
Il sottoscritto, pubblico ufficiale, attesta che la sopra in<strong>di</strong>cata <strong>di</strong>chiarazione è stata resa in mia<br />
presenza dal <strong>di</strong>chiarante, identificato a mezzo <strong>di</strong> _________________________________________<br />
________________________________________________________________________________<br />
che <strong>non</strong> può sottoscriverla in quanto <strong>non</strong> □ sa firmare □ può firmare.<br />
data ________________________ __________________________________<br />
(firma per esteso del pubblico ufficiale)<br />
DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE PRESENTATE DA CITTADINI STRANIERI<br />
I citta<strong>di</strong>ni <strong>di</strong> Stati <strong>non</strong> appartenenti all'Unione regolarmente soggiornanti in Italia, possono<br />
utilizzare le <strong>di</strong>chiarazioni sostitutive <strong>di</strong> cui agli articoli 46 e 47 limitatamente agli stati, alle qualità<br />
personali e ai fatti certificabili o attestabili da parte <strong>di</strong> soggetti pubblici italiani, fatte salve le speciali<br />
<strong>di</strong>sposizioni contenute nelle leggi e nei regolamenti concernenti la <strong>di</strong>sciplina dell'immigrazione e la<br />
con<strong>di</strong>zione dello straniero.<br />
Al <strong>di</strong> fuori dei casi previsti già descritti sopra, i citta<strong>di</strong>ni <strong>di</strong> Stati <strong>non</strong> appartenenti all'Unione<br />
autorizzati a soggiornare nel territorio dello Stato possono utilizzare le <strong>di</strong>chiarazioni sostitutive <strong>di</strong> cui<br />
agli articoli 46 e 47 nei casi in cui la produzione delle stesse avvenga in applicazione <strong>di</strong> convenzioni<br />
internazionali fra l'Italia ed il Paese <strong>di</strong> provenienza del <strong>di</strong>chiarante.<br />
INFORMATIVA ART. 13 D.LGS. N. 196/2003 (PRIVACY)<br />
Desideriamo informarLa che il D.Lgs. 196/2003 prevede la tutela delle persone e <strong>di</strong> altri<br />
soggetti rispetto al trattamento dei dati personali.<br />
Secondo la legge in<strong>di</strong>cata, tale trattamento sarà improntato ai principi <strong>di</strong> correttezza, liceità<br />
e trasparenza e <strong>di</strong> tutela della Sua riservatezza e dei Suoi <strong>di</strong>ritti.<br />
Ai sensi dell'articolo 10 della legge predetta, Le forniamo, quin<strong>di</strong>, le seguenti informazioni:<br />
1. I dati da Lei forniti verranno trattati per le seguenti finalità: _____________________________.<br />
2. Il trattamento sarà effettuato con le seguenti modalità: ________________________________.<br />
(In<strong>di</strong>care le modalità del trattamento: manuale / informatizzato / altro)<br />
3. Il conferimento dei dati è facoltativo / obbligatorio ____________________________________<br />
(se obbligatorio specificare il motivo dell'obbligo) e l'eventuale rifiuto a fornire tali dati <strong>non</strong> ha alcuna<br />
conseguenza / potrebbe comportare la mancata o parziale esecuzione del contratto / la<br />
mancata prosecuzione del rapporto.<br />
4. I dati <strong>non</strong> saranno comunicati ad altri soggetti, né saranno oggetto <strong>di</strong> <strong>di</strong>ffusione<br />
o<br />
i dati potranno essere / saranno comunicati a: _______________________________________<br />
o <strong>di</strong>ffusi presso: ______________________________________________________________;<br />
(Scegliere l'opzione in funzione del trattamento ed in<strong>di</strong>care, se presente, l'ambito <strong>di</strong> comunicazione e/o <strong>di</strong>ffusione).<br />
5. Il titolare del trattamento è: ______________________________________________________;<br />
(In<strong>di</strong>care la denominazione o la ragione sociale e il domicilio, la residenza o la sede del titolare).<br />
6. Il responsabile del trattamento (in<strong>di</strong>care almeno un responsabile, preferibilmente il soggetto eventualmente<br />
designato ai fini <strong>di</strong> cui all'articolo 13; in<strong>di</strong>care, inoltre, il sito della rete <strong>di</strong> comunicazione o le modalità attr<strong>aver</strong>so le<br />
quali è altrimenti conoscibile in modo agevole l'elenco aggiornato dei responsabili) è ____________________.<br />
7. Il rappresentante del titolare nel territorio dello Stato (se il titolare è stabilito nel territorio <strong>di</strong> un Paese <strong>non</strong><br />
appartenente all'Unione europea e impiega, per il trattamento, mezzi situati nel territorio dello Stato anche <strong>di</strong>versi da<br />
quelli elettronici o comunque automatizzati, salvo che essi siano utilizzati solo ai fini <strong>di</strong> transito nel territorio<br />
dell'Unione europea) è _____________________________________.<br />
8. Le rammentiamo, infine, che Lei potrà esercitare in ogni momento, i Suoi <strong>di</strong>ritti nei confronti del<br />
titolare del trattamento, ai sensi dell'articolo 7, D.Lgs. n. 196/2003.