Psicogeriatria 110 SUPP Cop 1 - Città di Torino
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Direttore E<strong>di</strong>toriale<br />
Marco Trabucchi<br />
Comitato E<strong>di</strong>toriale<br />
Carlo Caltagirone<br />
Niccolò Marchionni<br />
Elvezio Pirfo<br />
Umberto Senin<br />
Coor<strong>di</strong>natore Comitato Scientifico<br />
Luigi Ferrannini<br />
Comitato Scientifico<br />
Fernando Anzivino<br />
Fabrizio Asioli<br />
Giuseppe Barbagallo<br />
Luisa Bartorelli<br />
Mario Barucci<br />
Carlo Adriano Biagini<br />
Filippo Bogetto<br />
Placido Bramanti<br />
Enrico Brizioli<br />
Cecilia Amalia Bruni<br />
Alberto Cester<br />
Pasquale Chianura<br />
Fer<strong>di</strong>nando Cornelio<br />
Antonino Cotroneo<br />
Luc De Vreese<br />
Gerardo Favaretto<br />
Ettore Ferrari<br />
Antonio Maria Ferro<br />
Giuseppe Fichera<br />
Massimo Fini<br />
Lodovico Frattola<br />
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PSICOGERIATRIA 2010; I - <strong>SUPP</strong>LEMENTO<br />
INDICE<br />
PSICOGERIATRIA<br />
Supplemento - Numero 1 - Gennaio/Aprile 2010<br />
EDITORIALE<br />
LA CULTURA E LA PRASSI PSICOGERIATRICA NELLA CURA<br />
DEL PAZIENTE ANZIANO<br />
Marco Trabucchi _____________________________________________________________ pag. 11<br />
DOCUMENTI<br />
ASSOCIAZIONE ITALIANA DI PSICOGERIATRIA E RIABILITAZIONE:<br />
LE RAGIONI DI UN INTERESSE SPECIFICO E DI UN IMPEGNO CONCRETO<br />
PER IL FUTURO<br />
Giuseppe Bellelli, Gruppo <strong>di</strong> lavoro Sezione Riabilitazione Geriatrica AIP______________ pag. 21<br />
RACCOMANDAZIONI CLINICHE SULL’UTILIZZO DI ANTIDEPRESSIVI<br />
NEL PAZIENTE ANZIANO: L’ESPERIENZA DELLA REGIONE LIGURIA<br />
Marco Vaggi, Carlo Serrati, Luigi Ferrannini _______________________________________ pag. 24<br />
RELAZIONI 10° CONGRESSO NAZIONALE<br />
LA PSICOTERAPIA NELL’ANZIANO DEPRESSO<br />
Antonio Maria Ferro, Giuseppe Servetto _________________________________________ pag. 36<br />
IL VECCHIO NELLA LETTERATURA MODERNA<br />
Antonio Faeti________________________________________________________________ pag. 44<br />
LA DIAGNOSI IN PSICOGERIATRIA ED IL RAPPORTO MEDICO-PAZIENTE:<br />
DALLA GENETICA ALLA CLINICA<br />
Luigi Ferrannini______________________________________________________________ pag. 45<br />
LA NECESSITÀ DEL PATTO TERAPEUTICO CON LE FAMIGLIE<br />
Francesco Scapati ____________________________________________________________ pag. 47<br />
COME LA TERAPIA PUÒ INFLUIRE SULLA QUALITÀ DELLA VITA<br />
DELLA FAMIGLIA E DEL MALATO<br />
Vincenzo Canonico __________________________________________________________ pag. 48<br />
L’APATIA IN RIABILITAZIONE: STUDIO DI PREVALENZA E DI RIABILITAZIONE<br />
Dario Grossi ________________________________________________________________ pag. 49<br />
IL CONTRIBUTO DELLA PSICOLOGIA DELLA SALUTE ALLA RIABILITAZIONE<br />
GERIATRICA: LA VALUTAZIONE DELLE RISORSE PSICOLOGICHE<br />
Giuseppina Majani, Antonio Pierobon ___________________________________________ pag. 50<br />
DEFINIZIONE DEGLI OUTCOME IN PSICOGERIATRIA<br />
Renzo Rozzini _______________________________________________________________ pag. 53<br />
NUOVI ANTIDEPRESSIVI E ANZIANI: PER UN IMPIEGO RAZIONALE<br />
Clau<strong>di</strong>o Vampini _____________________________________________________________ pag. 55<br />
LA SOFFERENZA UMANA È LINEARE? Problemi e sfide nel campo dell’assistenza<br />
Fabrizio Asioli _______________________________________________________________ pag. 71
CEDE IL PASSO, SULLA SPINTA DELLE VERE EMERGENZE SOCIALI, LA “TERZIETÀ” DELL’ERMENEUTICA<br />
MEDICO-LEGALE (ovverossia come i problemi <strong>di</strong> salute delle persone affette da demenza<br />
costituiscono un “campo <strong>di</strong> prova” per saggiare la tenuta del nostro sistema <strong>di</strong> sicurezza sociale)<br />
Fabio Cembrani, Veronica Cembrani ______________________________________________________________________ pag. 76<br />
L’ARTE DELLA CONVERSAZIONE CON LA PERSONA AFFETTA DA DEMENZA<br />
Pietro Vigorelli ________________________________________________________________________________________ pag. 90<br />
LA RIABILITAZIONE DELLA PERSONA AFFETTA DA DEMENZA<br />
Marcella Pevere _______________________________________________________________________________________ pag. 94<br />
MALATI DA GIOVANI: CONTINUITÀ E DISCONTINUITÀ DELLE PERSONE E DELLE LORO MALATTIE.<br />
I DISTURBI DI PERSONALITÀ<br />
Luigi Ferrannini _______________________________________________________________________________________ pag. 95<br />
LA SOFFERENZA DEL PAZIENTE NELLE RESIDENZE<br />
Melania Cappuccio ____________________________________________________________________________________ pag. 97<br />
DOLORE DA ASCOLTARE O DA VEDERE: INTERPRETAZIONE SEMPRE DIFFICILE<br />
NELL’ANZIANO ISTITUZIONALIZZATO<br />
Ermellina Zanetti______________________________________________________________________________________ pag. 99<br />
METODOLOGIE DELLE CURE ANTALGICHE IN RSA<br />
Simone Franzoni _____________________________________________________________________________________ pag. 108<br />
I SENZA DIMORA NELLE AREE METROPOLITANE: CHE C’ENTRA LA PSICOGERIATRIA?<br />
Elvezio Pirfo_________________________________________________________________________________________ pag. 112<br />
ABSTRACTS 10° CONGRESSO NAZIONALE<br />
UTILIZZO DEGLI ANTIDEPRESSIVI NEI PAZIENTI GERIATRICI IN UNA LUNGODEGENZA;<br />
PRIMI RISULTATI DI UNO STUDIO RETROSPETTIVO<br />
Alberani Maurizio ____________________________________________________________________________________ pag. 114<br />
CORRELATI COGNITIVI E NEUROPSICHIATRICI DEI DEFICIT FUNZIONALI IN FASE LIEVE<br />
E PRECLINICA DI DEMENZA<br />
Appollonio Ildebrando Marco, Isella Valeria, Mapelli Cristina, Ferri Francesca, Traficante Debora,<br />
Ferrarese Carlo, Frattola Lodovico _______________________________________________________________________ pag. 115<br />
STATO PSICO-SOCIALE E PROGNOSI DEL MILD COGNITIVE IMPAIRMENT<br />
Ballini Elena, Massello Enrico, Caleri Veronica, Mello Anna Maria, Gullo Massimiliano, Tonon Elisabetta,<br />
Cantini Clau<strong>di</strong>a, Bencini Francesca, Simoni David, Cavallini Maria Chiara, Boncinelli Marta, Foderaro Giuseppe<br />
Barboncini Caterina, De Villa Eleonora, Masotti Giulio, Biagini Carlo Adriano, Marchionni Niccolò _________________ pag. 116<br />
I TRATTAMENTI NON FARMACOLOGICI PER LE PATOLOGIE PSICO-GERIATRICHE:<br />
IL PROGETTO “DOLL THERAPY” APPLICATO NEL NUCLEO ALZHEIMER TEMPORANEO (N.A.T.)<br />
Balzarotti Fer<strong>di</strong>nando, Ponta Ilaria, Saronni Elisa, Sovera Elisa, Tasso Irene, Torlasco Margherita ____________________ pag. 117<br />
CONSAPEVOLEZZA DEL DEFICIT MNESICO E FUNZIONE COGNITIVA IN PAZIENTI<br />
CON MCI AMNESTICO: STUDIO PROSPETTICO<br />
Barbieri MariaPaola, Mazzei Debora, Dessi Barbara, Arnal<strong>di</strong> Dario, Brugnolo Andrea, Rizza Elisa,<br />
Ferrara Michela, Famà Francesco, Nobili Flavio, Palummeri Ernesto, Rodriguez Guido ____________________________ pag. 118<br />
DEPRESSIONE ED INTEGRAZIONE DI VITAMINA D NELL’ANZIANO<br />
Belvederi Murri Martino, Buffa Angela, Malavolta Nazzarena, Marcaccio Maria Luisa, Argnani Paola,<br />
Trevisani Fausto, Costanza Giovanna, Boschi Maurizia, Bagnoli Luigi, Zocchi Donato, Iovine Roberto,<br />
Bologna Maria, Corsino Maria Alessandra, Zanetidou Stamatula, Bertakis Klea___________________________________ pag. 119<br />
VECCHIO E SOLO: CONSIDERAZIONI SU DUE STORIE CLINICHE<br />
Boccadamo Annadelia, Matacchieri Bruno, Scapati Francesco ________________________________________________ pag. 120
LA PERDITA DELLA PROTENTIO IN UN ANZIANO MALATO DI CANCRO<br />
Boccadamo Annadelia, Matacchieri Bruno, Scapati Francesco ________________________________________________ pag. 121<br />
EFFICACIA DELLE CURE SUI DISTURBI COMPORTAMENTALI E SULLO STRESS DEL CAREGIVER<br />
IN UNA UNITÀ DI VALUTAZIONE ALZHEIMER (UVA)<br />
Boffelli Stefano, Li Bassi Paola, Barbisoni Piera, Ferri Marco, Sleiman Intissar, Travaglini Nicola,<br />
Giordano Alessandro, Mattanza Chiara, Piovani Luara, Rozzini Renzo, Trabucchi Marco ___________________________ pag. 122<br />
L’ATTEGGIAMENTO EMOTIVO DELL’OPERATORE COME REQUISITO PER L’ACCESSO<br />
AL PAZIENTE DEMENTE<br />
Bona<strong>di</strong>man Fabio_____________________________________________________________________________________ pag. 123<br />
LA PALESTRA DELLA MENTE: UN PROGETTO DI RIATTIVAZIONE COGNITIVA<br />
E DI SOCIALIZZAZIONE RIVOLTA A PERSONE AFFETTE DA DEMENZA LIEVE E MODERATA<br />
Boni Stefano, Brunelli Simona, Nanni Rachele _____________________________________________________________ pag. 124<br />
EREDITARIETÀ E MALATTIA DI ALZHEIMER: COME TRASFERIRE UN’INFORMAZIONE COMPRENSIBILE?<br />
Bosco Massimiliano, Molino Ivana, Fasanaro Angiola Maria __________________________________________________ pag. 126<br />
RUOLO DELL’UNITÀ DI VALUTAZIONE ALZHEIMER NELLA GESTIONE DI UN CENTRO DIURNO<br />
Bruno Patrizia, Ariano Rosa,Cicchetti Gelsomina, Delfino Mario, Massarelli Gianfranco,Argenzio Filomena___________ pag. 127<br />
LA PSICOEDUCAZIONE COME STRUMENTO DI SOSTEGNO ALLE FAMIGLIE DEI PAZIENTI<br />
AFFETTI DA DEMENZA<br />
Buccomino Domenico, Drago Gioconda, Perri Antonio, Calarco Francesco, Trotta Francesco,<br />
Bruno Luigi Carlo, Mastropierro Filomena, Amilcare Marisa, De Santo Maria Pia, Lanza Gerarda ____________________ pag. 128<br />
EFFICACIA DI QUETIAPINA NEL DISTURBO DEPRESSIVO MAGGIORE CON MANIFESTAZIONI<br />
PSICOTICHE NELL’ANZIANO<br />
Buccomino Domenico, Drago Gioconda _________________________________________________________________ pag. 129<br />
RICHIESTE DI AIUTO DEI CAREGIVER<br />
Buccomino Domenico, Drago Gioconda, Perri Antonio, Calarco Francesco, Trotta Francesco,<br />
Bruno Luigi Carlo, Mastropierro Filomena, Amilcare Marisa, De Santo Maria Pia, Lanza Gerarda ____________________ pag. 130<br />
LA RIABILITAZIONE PSICHIATRICA NELL’ANZIANO DEMENTE REALTÀ O UTOPIA?<br />
ESPERIENZE DELL’UNITÀ DI VALUTAZIONE ALZHEIMER DEL C.S.M. DI ROGGIANO GRAVINA<br />
Buccomino Domenico, Drago Gioconda, Perri Antonio, Trotta Francesco, Bruno Luigi Carlo ______________________ pag. 131<br />
IL CENTRO DIURNO ALZHEIMER DI PRATO: LA CASA DI NARNALI<br />
Calvani Donatella, Valente Carlo, Mottino Giuseppe, Miti<strong>di</strong>eri Costanza Antonio, Lundstrom Malin,<br />
Perconti Carmela, Fagorzi Sabrina, Marchetti Sara, Magnolfi Stefano Umberto, Galassi Simonetta ___________________ pag. 132<br />
ADEGUAMENTO DELL’ASSESSMENT NEUROPSICOLOGICO NEGLI INTERVENTI DI ATTIVAZIONE<br />
COGNITIVA PER SOGGETTI CON MILD COGNITIVE IMPAIRMENT E PAZIENTI AFFETTI<br />
DA DEMENZA LIEVE: UNO STUDIO-PILOTA<br />
Cammisuli Davide, Timpano Sportiello Marco, Pinori Francesca, Ver<strong>di</strong>ni Caterina________________________________ pag. 133<br />
LA CONTINUITÀ ASSISTENZIALE: DIFFERENZE EPIDEMIOLOGICHE E DISABILITÀ<br />
TRA ANZIANI FRAGILI ACCOLTI IN UN NUCLEO RSA CON RETTA PRIVATA E QUELLI ACCOLTI<br />
IN NUCLEO RSA SECONDO LISTA DI ATTESA<br />
Carabellese Corrado, Appollonio Idelbrando Marco, Spassini William, Trabucchi Marco ___________________________ pag. 134<br />
LE ALLUCINAZIONI NELLA MALATTIA DI ALZHEIMER E DI PARKINSON:<br />
DIVERSE SFACCETTATURE DI UN UNICO PROBLEMA?<br />
Carotenuto Anna, Grossi Dario, Fasanaro Angiola Maria _____________________________________________________ pag. 135<br />
GIS E TECNICHE DI ANALISI SPAZIALE PER L’OTTIMIZZAZIONE DEI COSTI E DEI SERVIZI<br />
NELLA TELEASSISTENZA DELLA MALATTIA DI ALZHEIMER<br />
Celona Alessandro, Bonanno Lilla, Spadaro Letteria, Lanzafame Pietro, Bramanti Placido __________________________ pag. 136
CORRELAZIONE TRA DIABETE MELLITO DI TIPO 2°, LIVELLI PLASMATICI DI OMOCISTEINA<br />
E FUNZIONI COGNITIVE IN ANZIANI ISTITUZIONALIZZATI<br />
Chiarello Antonino, Cucchi Giacomo, Nespoli Chiara, Giulivi Ivana, Gaimarri Barbara, Celi Maria Cristina ___________ pag. 137<br />
ANALISI STATISTICA DESCRITTIVA DEI PAZIENTI VALUTATI PER ESAME NEUROCOGNITIVO<br />
DALL’AZIENDA SANITARIA LOCALE D.S.M. SERVIZIO DI PSICOLOGIA CLINICA<br />
E DI PSICOTERAPIA DELL’ETÀ ADULTA E DELL’ETÀ EVOLUTIVA DI TARANTO (stu<strong>di</strong>o pilota)<br />
Chiloiro Dora, Scapati Francesco, Battaglia Daniela, Cetera Nicola, Zinzi Ettore _________________________________ pag. 138<br />
DISORDINI GRAVI DI TIPO PSICHIATRICO IN CORSO DI DETERIORAMENTO COGNITIVO<br />
E RISPOSTA CLINICA AL TRATTAMENTO CON ANTIPSICOTICI ATIPICI IN STRUTTURE PROTETTE<br />
Chinni Clelia, Leuci Emanuela __________________________________________________________________________ pag. 140<br />
VALUTAZIONE DELLA PROGRESSIONE DI MALATTIA IN PAZIENTI CON MCI<br />
MEDIANTE SPECT CEREBRALE PERFUSIONALE E VALUTAZIONE NEUROPSICOLOGICA<br />
Chiovino Roberto, Carbonero Clau<strong>di</strong>o, Bertuccio Giovanni, Canavese Giacomo _________________________________ pag. 141<br />
RIABILITAZIONE COGNITIVA IN UN GRUPPO DI PAZIENTI ANZIANI AFFETTI DA DEMENZA VASCOLARE<br />
Cianflone Debora, Malara Alba, Sgrò Giovanni, Garo Michele_________________________________________________ pag. 143<br />
ALTERATA DISTRIBUZIONE DELLE CELLULE DENDRITICHE CIRCOLANTI IN PAZIENTI<br />
AFFETTI DA MALATTIA DI ALZHEIMER<br />
Ciaramella Antonio, Vanni Diego, Bizzoni Federica, Salani Francesca, Caltagirone Carlo,<br />
Spalletta Gianfranco, Bossù Paola _______________________________________________________________________ pag. 144<br />
LA PARTECIPAZIONE ALLA RICERCA DEI SOGGETTI INCAPACI AFFETTI DA DEMENZA<br />
È GARANTITA DALLA LEGGE ITALIANA?<br />
Clerici Francesca, Gainotti Sabina, Fusari Imperatori Susanna, Spila-Alegiani Stefania,<br />
Maggiore Laura, Vanacore Nicola, Petrini Carlo, Raschetti Roberto, Mariani Clau<strong>di</strong>o ______________________________ pag. 145<br />
“SOGNI E BISOGNI”: PROGETTO DI PSICOTERAPIA DI GRUPPO IN RSA<br />
Collufio Anna Maria, Zaccari Paolo, Alvarez Ana, Fontanarosa Rosa, Maliar<strong>di</strong> Michela,<br />
Marsiletti Francesca, Guglielmi Luisa_____________________________________________________________________ pag. 146<br />
L’ASSISTENZA QUOTIDIANA NELLA DEMENZA FRONTALE IN PAZIENTI<br />
CON DISINIBIZIONE O APATIA: IL CARICO ASSISTENZIALE A CONFRONTO<br />
Conchiglia Giovannina, Frantone Caterina, Abitabile Marianna, Vitelli Alessandra,<br />
Canonico Vincenzo, Rengo Franco ______________________________________________________________________ pag. 147<br />
QUADRO NEUROPSICOLOGICO DI UNA PAZIENTE AFFETTA DA DEGENERAZIONE CORTICOBASALE.<br />
ANALISI RETROSPETTIVA DELL’EVOLUZIONE IN 5 ANNI DI MALATTIA<br />
Cornali Cristina, Ba<strong>di</strong>ni Ilaria, Franzoni Simone, Cossu Beatrice, Pizzoni Marina, Ranieri Piera,<br />
Bianchetti Angelo, Trabucchi Marco _____________________________________________________________________ pag. 148<br />
STUDIO RISCHIARIL NEL DECADIMENTO VASCOLARE LIEVE (Dati preliminari)<br />
Cotroneo Antonino Maria, Gareri Pietro, Buscati Antonino, Lacava Roberto, Monteleone Francesco,<br />
Maina Ettore, Nicoletti Nicoletta, Fantò Fausto, Putignano Salvatore, Cabo<strong>di</strong> Sergio ______________________________ pag. 149<br />
SINTOMI DEPRESSIVI E DISABILITÁ IN SOGGETTI ANZIANI OSPEDALIZZATI AFFETTI<br />
DA SCOMPENSO CARDIACO<br />
Cucinotta Despina Maria, Parisi Pina, Mazza Monica, Reitano Francesca, Femia Rosetta, Iaria Miriam,<br />
Cama Giuseppe, Basile Giorgio _________________________________________________________________________ pag. 151<br />
SINDROME DI PENELOPE: SINDROME DA FRAGILITÀ?<br />
D’Amico Fer<strong>di</strong>nando, Caronzolo Francesco, Crescenti Paola, Natoli Rosaria, Grippa Alessandro ____________________ pag. 152<br />
LA DIFFICOLTÀ NEL CARE GIVING, UNA MISURA PER LA TUTELA DELLA QUALITÀ DI VITA.<br />
VALIDAZIONE ITALIANA DELLA CAREGIVER DIFFICULTY SCALE<br />
De Bastiani Elisa, Dalmonego Carlo, Weger Elisabeth, Mantesso Ulrico, Gomiero Tiziano __________________________ pag. 153<br />
CARICO ASSISTENZIALE NEI CAREGIVER DI PAZIENTI CON DEMENZA: STRESS E DEPRESSIONE<br />
De Vito Ornella, Mirabelli Maria, Granturco Concetta, Curcio Sabrina A.M., Dattilo Teresa,<br />
De Fazio Pasquale, Bruni Amalia C. ______________________________________________________________________ pag. 154
IL DOLORE NELLA DEMENZA: STUDIO SU 100 PAZIENTI<br />
Di Prima Anna, Zagone Giovanni, Picciolo Valentina, Arcoleo Vincenzo, Dominguez Ligia Juliana,<br />
Barbagallo Mario, Belvedere Mario ______________________________________________________________________ pag. 155<br />
“TELECARE FOR PEOPLE WHO CARE”: ACCETTABILITÀ ED USABILITÀ DEI SISTEMI DI TELECONFORTO<br />
Digangi Giusy, Spadaro Letteria, Cor<strong>di</strong>ci Francesco, Lanzafame Pietro, Bramanti Placido __________________________ pag. 157<br />
ALZHEIMER: ANALISI DELL’IMPATTO DEI DEFICIT COGNITIVI E DEI DISTURBI COMPORTAMENTALI<br />
SULLO STRESS DEL CAREGIVER<br />
Fisicaro Daniela, Sanfilippo Daniele, Barbagallo Sebastiano, Barbagallo Giuseppe ________________________________ pag. 159<br />
PARTICOLARITÀ DELL’ESORDIO DI UN CASO DI DEMENZA A CORPI DI LEWY<br />
Fuschillo Carmine, Ascoli Emilia, Bianco Stefano, Sannino Alfonso, Campana Francesco___________________________ pag. 164<br />
USO DEGLI ANTIPSICOTICI NELLA DEMENZA<br />
Gareri Pietro, Lacava Roberto, Ruotolo Giovanni, Cotroneo Antonino Maria, Castagna Alberto,<br />
Marigliano Norma Maria, De Fazio Salvatore, Costantino Domenico Simone, De Sarro Giovambattista ______________ pag. 165<br />
INTERVENTO PSICOEDUCAZIONALE DEDICATO A CAREGIVERS DI PAZIENTI AFFETTI<br />
DA MALATTIA DI ALZHEIMER<br />
Gazzi Li<strong>di</strong>a, Caffarra Sendy, Avanzi Stefano, Mora Fernanda, Galante Emanuela __________________________________ pag. 166<br />
REGOLAMENTO D’ACCESSO AL CDI PER MALATI CON PATOLOGIA COGNITIVA<br />
Gentile Simona, Gregari Adelaide, Caminati Clau<strong>di</strong>a, Villani Daniele ___________________________________________ pag. 167<br />
OUTCOME PRIMARI IN RSA: METODOLOGIA DI CURA DEL PAZIENTE AFFETTO DA DEMENZA<br />
CON DISTURBI DEL COMPORTAMENTO<br />
Ghianda Diego, Bertoletti Erik, Rozzini Luca, Padovani Alessandro, Trabucchi Marco _____________________________ pag. 169<br />
LA PSICOTERAPIA CON IL PAZIENTE ANZIANO: UN PERCORSO POSSIBILE E AUSPICABILE<br />
Ghiano Federica, Castelli Maria Angelica, Chiecchio Regina, Dalmotto Marinella, Gianara Augusta,<br />
Ferrero Merlino Silvia, Morero Daniela, Pirfo Elvezio _______________________________________________________ pag. 170<br />
<strong>SUPP</strong>ORTO PSICOEDUCATIVO PER FAMILIARI DI PERSONE AFFETTE DA DEMENZA CON BPSD:<br />
VALUTAZIONE DI EFFICACIA<br />
Giannelli Giovanni, Fagioli Micaela, Zamagni Elisa, Gori Morena, Ambrogetti Rosanna, Farne<strong>di</strong> Monia _______________ pag. 171<br />
UNO STRANO COMA IN UNA PAZIENTE AFFETTA DA DEMENZA DI ALZHEIMER<br />
Giordano Alessandro, Piovani Laura, Mattanza Chiara, Sleiman Intissar, Rozzini Renzo, Trabucchi Marco _____________ pag. 172<br />
ASSISTENZA DOMICILIARE NEI DEMENTI: RISULTATO DI UN’INDAGINE CONOSCITIVA SUL GRADO<br />
DI SODDISFAZIONE DEI CARE-GIVER<br />
Giral<strong>di</strong> Carlo, Floris Giulietta, Gui<strong>di</strong> Corrado, Mandoli Paolo _________________________________________________ pag. 173<br />
MIGLIORAMENTO DELLO STATO FUNZIONALE ALLA VALUTAZIONE DIRETTA IN SOGGETTI<br />
CON MALATTIA DI ALZHEIMER DOPO INTERVENTO DI TERAPIA DI ATTIVAZIONE COGNITIVA<br />
Gollin Donata, Ferrari Arianna, Talassi Erika, Peruzzi Anna, Ruaro Cristina, Codemo Alessandra,<br />
La Sala Angela, Poli Sarah, Gabelli Carlo __________________________________________________________________ pag. 174<br />
DELIRIUM IN UNITÀ SUB-INTENSIVA GERIATRICA<br />
Grippa Alessandro, Caronzolo Francesco, D’Amico Fer<strong>di</strong>nando_______________________________________________ pag. 175<br />
STUDIO MULTICENTRICO ITALIANO SUI DISTURBI DEL SONNO NEI PAZIENTI CON MCI<br />
E DEMENZA: UTILITÀ E LIMITI DEI DIARI DEL SONNO<br />
Guarnieri Biancamaria, Musicco Massimo, Appollonio Ildebrando Marco, Bonanni Enrica, Caffarra Paolo,<br />
Ferri Raffaele, Lombar<strong>di</strong> Gemma, Nobili Flavio Mariano, Mearelli Simonetta, Perri Roberta,<br />
Rocchi Raffaele, Sorbi Sandro __________________________________________________________________________ pag. 177<br />
SINTOMI DEPRESSIVI E MORTALITÀ AD UN ANNO IN PAZIENTI ANZIANI RICOVERATI<br />
PER RIABILITAZIONE ORTOPEDICA<br />
Guerini Fabio, Lucchi Elena, Morghen Sara, Bellelli Giuseppe, Trabucchi Marco _________________________________ pag. 179
ANALISI BIO-PSICO-SOCIALE DI UN GRUPPO DI ANZIANI AFFETTI DA DEPRESSIONE MAGGIORE<br />
Iandoli Ilaria, Redaelli Cristiana, Bello<strong>di</strong> Sara, Del Torre Gaia, Imbesi Francesco, Levi Flavia,<br />
Tombolini Beatrice, Gala Costanzo ______________________________________________________________________ pag. 180<br />
DIFFERENZA DI OPINIONI SULLE DECISIONI DI FINE VITA TRA PSICOLOGI E GERIATRI:<br />
LO STUDIO E.L.D.Y. (END OF LIFE DECISIONS STUDY)<br />
Iasevoli Mario, Giantin Valter, Orrù Graziella, Limonato Matteo, Pengo Valentina, Valentini Elisabetta,<br />
Pegoraro Renzo, Manzato Enzo, Maggi Stefania, Crepal<strong>di</strong> Gaetano ____________________________________________ pag. 181<br />
SCHEDA DI VALUTAZIONE E TERAPIA DEL DOLORE IN RSA<br />
Latella Raffaele, Cappuccio Melania, Liguori Simeone, Devitis Cristina, Barcella Evelino, Rota Carla,<br />
Baronchelli Irene, De Ponti Lucia, Franzoni Simone ________________________________________________________ pag. 183<br />
DECADIMENTO COGNITIVO NELL’ANZIANO SOTTOPOSTO AD INTERVENTO CHIRURGICO<br />
Lattanzio Francesco, Zito Michele, Guglielmi Marianna, Leoncavallo Anna, Di Giambattista Francesca,<br />
Gaspari Lorenza, Abate Giuseppe _______________________________________________________________________ pag. 184<br />
VALUTAZIONE NEUROPSICOLOGICA E NEUROFISIOLOGICA IN UN GRUPPO DI SOGGETTI<br />
AFFETTI DA MALATTIA DI ALZHEIMER AFFERENTI ALL’ AMBULATORIO U.V.A. DELL’ASL TORINO 1<br />
Leotta Daniela, Marchet Alberto, Capellero Barbara, Bongioanni Roberta, Balla Silvia, Simoncini Mara,<br />
Pernigotti Luigi Maria _________________________________________________________________________________ pag. 186<br />
TINER (Trattamento integrato neuromuscolare emozionale rilassante).<br />
UN MODELLO DI LIFE QUALITY PROJECT NELLA MALATTIA DI PARKINSON<br />
Lera Antonio_________________________________________________________________________________________ pag. 187<br />
“TINER”: TRATTAMENTO INTEGRATO NEUROMUSCOLARE EMOZIONALE RILASSANTE<br />
NEL DISTURBO LIEVE DELLA SFERA SONNO-VEGLIA DELL’ANZIANO<br />
Lera Antonio_________________________________________________________________________________________ pag. 188<br />
STUDIO RETROSPETTIVO IN 342 PAZIENTI AFFETTI DA MALATTIA DI ALZHEIMER<br />
TRATTATI CON DONEPEZIL<br />
Magnani Giuseppe, <strong>Cop</strong>pi Elisabetta, Cursi Marco, Caso Francesca, Martinelli Boneschi Filippo,<br />
Ferrari Laura, Comi Giancarlo __________________________________________________________________________ pag. 189<br />
DIFFERENTI PATTERN PSICOPATOLOGICI NELLA DEPRESSIONE GERIATRICA<br />
CON E SENZA DECADIMENTO COGNITIVO LIEVE<br />
Magni Laura Rosa, Adorni Andrea, Caprioli Chiara, Gerol<strong>di</strong> Cristina, Pioli Rosaria, Rossi Giuseppe __________________ pag. 190<br />
RELAZIONE TRA DEFICIT COGNITIVO E ASSESSMENT NUTRIZIONALE SULLA DISABILITÀ FUNZIONALE<br />
IN UNA COORTE DI ANZIANI RESIDENZIALI<br />
Malara Alba, Caruso Chiara, Sgrò Giovanni, Ceravolo Francesco, Renda Francesca, Rotundo Alessandro,<br />
Spadea Fausto _______________________________________________________________________________________ pag. 191<br />
LE STRATEGIE DEL “PASSAGGIO”<br />
Malara Alba, Sgrò Giovanni, Garo Michele_________________________________________________________________ pag. 193<br />
IL RUOLO DELLO PSICOLOGO NELLA UNITÀ VALUTATIVA ALZHEIMER<br />
Malimpensa Luca, Marech Lucrezia, Cotroneo Antonino Maria, Maina Ettore, Nicoletti Nicoletta,<br />
Cabo<strong>di</strong> Sergio _______________________________________________________________________________________ pag. 194<br />
L’EVOLUZIONE DELL’UNITÀ VALUTATIVA ALZHEIMER VERSO UNA RETE PROFESSIONALE<br />
MULTIDISCIPLINARE PER L’ASSISTENZA AI DEMENTI<br />
Mancini Giovanni, Salvi Veronica, Moscar<strong>di</strong>ni Clau<strong>di</strong>o, Muzzi Francesca, Pauletti Giovanni, Quaranta Loreta,<br />
Trentino Domenico, Aureli Domenico, Chinni Vittorio ______________________________________________________ pag. 195<br />
UTILIZZO DELLE “ATTIVITÀ AVANZATE DELLA VITA QUOTIDIANA” (AADL)<br />
NELLA NORMALE PRASSI VALUTATIVA DI UN SERVIZIO DI RIABILITAZIONE DIURNA<br />
Marelli Eleonora, Perelli Cippo Riccardo, Colombo Mauro___________________________________________________ pag. 196<br />
VALUTAZIONE MULTIDIMENSIONALE DEL DOLORE IN LUNGODEGENZA:<br />
UNA SCHEDA PER UN PROGETTO QUALITÀ<br />
Mari Marcello, Neri Davide, Fin Ilenia, Mulone Silvana ______________________________________________________ pag. 197
IL “COMANAGEMENT” ORTOGERIATRICO: EPIDEMIOLOGIA E BISOGNI CLINICI<br />
DEL PAZIENTE ANZIANO CON FRATTURA DI FEMORE<br />
Mattanza Chiara, Gotti Fabio, Piovani Laura, Giordano Alessandro, Terragnoli Flavio, Rozzini Renzo _________________ pag. 198<br />
IL <strong>SUPP</strong>ORTO ALLA FAMIGLIA CON MALATTIA DI ALZHEIMER GENETICA AD ESORDIO PRECOCE<br />
Mirabelli Maria, Colao Rosanna, Curcio Sabrina A.M., Dattilo Teresa L., De Vito Ornella,<br />
Frangipane Francesca, Maletta Raffaele, Puccio Gianfranco, Bruni Amalia C. ____________________________________ pag. 199<br />
LIVELLO DI COMPROMISSIONE COGNITIVA E RECUPERO NELLA DEAMBULAZIONE IN PAZIENTI<br />
CON FRATTURA DI FEMORE<br />
Morghen Sara, Guerini Fabio, Turco Renato, Torpilliesi Tiziana, Ricci Eleonora, Marrè Alessandra,<br />
Lucchi Elena, Luzzani Cinzia, Speciale Salvatore, Bellelli Giuseppe, Trabucchi Marco _____________________________ pag. 200<br />
VALUTAZIONE E GESTIONE DEL DOLORE NEL PAZIENTE CON DEMENZA<br />
Nardelli Anna, Pelliccioni Pio, Modugno Maria, Visioli Sandra, Saccavini Marsilio, Lauretani Fulvio __________________ pag. 202<br />
AMBULATORIO PSICOGERIATRICO TERRITORIALE DI ORTONA. MODELLO ORGANIZZATIVO<br />
E RELAZIONE SULLE ATTIVITÀ NELL’ANNO 2009<br />
Nuccetelli Francesco, Di Filippo Maria Carmina, Di Donato Fiore, Ferretti Sandra _______________________________ pag. 203<br />
LO STRESS DEL CAREGIVER PROFESSIONALE NELLA GESTIONE DEL PAZIENTE DEMENTE<br />
ISTITUZIONALIZZATO<br />
Nuzzo Maria Dolores, Scarafiotti Carla, Raspo Silvio, Pregliasco Fabrizio _______________________________________ pag. 204<br />
APPROCCIO CONVERSAZIONALE E CAPACITANTE NELLA CURA DEGLI ANZIANI<br />
AFFETTI DA DEMENZA<br />
Peroli Paola, Vigorelli Pietro ____________________________________________________________________________ pag. 205<br />
GENESI MULTIFATTORIALE NELLA GENESI DEL DELIRIUM: UN CASO CLINICO<br />
Piovani Laura, Mattanza Chiara, Giordano Alessandro, Sleiman Intissar, Rozzini Renzo, Trabucchi Marco _____________ pag. 207<br />
IL CASO DI “GIGI”: CONSIDERAZIONI SULLA DIAGNOSI DELLE DEMENZE ED IMPLICAZIONI<br />
NELLA VITA QUOTIDIANA DEL PAZIENTE E DEI FAMIGLIARI<br />
Pirani Alessandro, Zaccherini Davide, Tulipani Cristina, Tassinari Clau<strong>di</strong>a, Anzivino Fernando ______________________ pag. 208<br />
UN INTERVENTO COMBINATO: ATTIVITÀ SEMIRESIDENZIALE PER PERSONE AFFETTE DA DEMENZA<br />
Ragni Silvia, Attaianese Fulvia, Bernard Cristina, Ierace Brunella, Quattropani Fabrizio, Bartorelli Luisa ______________ pag. 210<br />
DIFFERENZE DI GENERE NELLA BRONCOPNEUMOPATIA CRONICA OSTRUTTIVA<br />
Ranieri Piera, Bianchetti Angelo, Espinoza Carmen, Cornali Cristina, Franzoni Simone, Ba<strong>di</strong>ni Ilaria,<br />
Pizzoni Marina, Cossu Beatrice, Trabucchi Marco __________________________________________________________ pag. 211<br />
ALLA RICERCA DI FATTORI CLINICI E DEMOGRAFICI CHE INFLUENZINO LA RISPOSTA FARMACOLOGICA<br />
TRA GLI ANZIANI CON DEMENZA DI ALZHEIMER: ESPERIENZA DI UN’UVA DEDICATA<br />
Riello Fabio, Nisticò Francesca, Borgogni Tiziano, Cellai Fausto, Pierantozzi Andrea, Petri Silvia,<br />
De Alfieri Walter______________________________________________________________________________________ pag. 213<br />
CONOSCENZA E PERCEZIONE DELLA MALATTIA DI ALZHEIMER NELLA POPOLAZIONE GENERALE:<br />
INFLUENZA DELL’ESPERIENZA DI CAREGIVING E DI ALTRE VARIABILI SOCIODEMOGRAFICHE<br />
IN UN CAMPIONE DI POPOLAZIONE BRESCIANA<br />
Riva Maddalena, Vicini Chilovi Barbara, Conti Marta, Bertoletti Erik, Rozzini Luca, Padovani Alessandro _____________ pag. 215<br />
EFFETTO DEL TRATTAMENTO COGNITIVO-COMPORTAMENTALE DI GRUPPO SULLA QUALITÀ<br />
DI VITA E SULLA SINTOMATOLOGIA NEL PAZIENTE ANZIANO AFFETTO DA DEPRESSIONE<br />
Romano Pietra, Tombolino Beatrice, Peirone Alberto, Apa Deborah, Gala Costanzo_______________________________ pag. 216<br />
IL SOFFRIRE PSICOPATOLOGICO E IL SOFFRIRE PSICOLOGICO (ESISTENZIALE). CASO CLINICO:<br />
ANNA E LA SUA FAMIGLIA<br />
Rosi Antonella, Valgimigli Simona, Forghieri Pierluigi _______________________________________________________ pag. 217<br />
LA PREVENZIONE DELLE CADUTE NEI LUOGHI DI CURA NEGLI OVER-65<br />
Rosi Antonella, Valgimigli Simona, Forghieri Pierluigi _______________________________________________________ pag. 218
ALCOLISMO E TERZA ETÀ<br />
Rosi Antonella, Valgimigli Simona, Perdetti Luca, Venturelli Sara, Forghieri Pierluigi ______________________________ pag. 220<br />
IL DISTURBO COGNITIVO LIEVE NELLA PSORIASI: UN’ENTITÀ ANCORA POCO CONOSCIUTA<br />
Sala Francesca, Gison<strong>di</strong> Paolo, Alessandrini Franco, Avesani Virginia, Zoccatelli Giada, Beltramello Alberto,<br />
Moretto Giuseppe, Girolomoni Gianpietro, Gambina Giuseppe ______________________________________________ pag. 222<br />
LA CARTELLA CLINICA IN GERIATRIA: NECESSITÀ DI UN APPORTO MULTI PROFESSIONALE<br />
Scala Giovanni, Capobianco Giovanni____________________________________________________________________ pag. 224<br />
LE CADUTE DELL’ANZIANO FRAGILE: PROGETTO INTEGRATO DI PREVENZIONE A DOMICILIO<br />
Scala Giovanni, Ansovini Massimo, Curcuruto Annamaria, Cinque Romano, Capobianco Giovanni __________________ pag. 226<br />
CONTINUITÀ ASSISTENZIALE DOPO IL RICOVERO OSPEDALIERO IN ANZIANI<br />
CON DEFICIT COGNITIVI: L’ESPERIENZA DELLO SCORSO ANNO SUL TERRITORIO PINEROLESE<br />
Scarafiotti Carla, Gorlato Stefania, Prolasso Susanna, Beatone Ivana, Fassetta Monica, Ferrari Eliana,<br />
Rossi Graziella _______________________________________________________________________________________ pag. 228<br />
RUOLO DEI FATTORI DI RISCHIO CARDIOVASCOLARE NEL MILD COGNITIVE IMPAIRMENT (MCI)<br />
Servello Adriana, Cerra Elisabetta, Vigliotta Maria Teresa, Vulcano Achiropita, Fossati Chiara,<br />
Ettorre Evaristo, Marigliano Vincenzo ____________________________________________________________________ pag. 229<br />
IL VECCHIO AGGRESSIVO: MODALITÀ DI COMUNICAZIONE E DI APPROCCIO<br />
Servetto Giuseppe, Ferro Antonio Maria__________________________________________________________________ pag. 230<br />
APPLICAZIONE DELLA PROTEOMICA PER L’IDENTIFICAZIONE DI POTENZIALI BIOMARKERS<br />
NELLE DEMENZE DELL’ANZIANO<br />
Sgrò Giovanni, Malara Alba, Ferrante Pasquale _____________________________________________________________ pag. 236<br />
ATTIVITÀ FISICA E CAPACITÀ RESIDUE NELLA PERSONA AFFETTA DA DEMENZA: STUDIO PILOTA<br />
Simoncini Mara, Gatti Antonia, Balla Silvia, Scrivo Federica, D’Agostino Sabrina, Obialero Rossella,<br />
Pernigotti Luigi Maria _________________________________________________________________________________ pag. 238<br />
LA PERSONALITÀ PREMORBOSA COME POSSIBILE PREDITTORE DEL PROFILO<br />
PSICOLOGICO-COMPORTAMENTALE IN CORSO DI MALATTIA DI ALZHEIMER<br />
Simoni David, Barboncini Caterina, Gullo Massimiliano, Boncinelli Marta, Cavallini Maria Chiara,<br />
Mello Anna Maria, Zaffarana Nicoletta, De Villa Eleonora, Ballini Elena, Marchionni Niccolò, Mossello Enrico ___________ pag. 239<br />
PRIMA DIAGNOSI DI MALATTIA DI ALZHEIMER: UNO STUDIO DESCRITTIVO RETROSPETTIVO<br />
Spadaro Letteria, Cor<strong>di</strong>ci Francesco, Bonanno Lilla, Alagna Antonella, Sessa Edoardo, Bramanti Placido ______________ pag. 240<br />
CARATTERISTICHE CLINICHE E PATTERN DI MIGLIORAMENTO NELLA DEAMBULAZIONE<br />
IN UNA POPOLAZIONE DI ULTRANOVANTENNI RICOVERATI IN UN REPARTO DI RIABILITAZIONE<br />
Torpilliesi Tiziana, Lucchi Elena, Turco Renato, Marrè Alessandra, Guerini Fabio, Ricci Eleonora,<br />
Speciale Salvatore, Morghen Sara; Bellelli Giuseppe, Trabucchi Marco _________________________________________ pag. 241<br />
MILD COGNITIVE IMPAIRMENT: STUDIO CORRELAZIONALE SULLE COMPONENTI COGNITIVE<br />
COINVOLTE NELLA PRESTAZIONE AL CLOCK DRAWING TEST<br />
Umi<strong>di</strong> Simona, Trimarchi Pietro Davide, Annoni Giorgio_____________________________________________________ pag. 243<br />
STUDIO OSSERVAZIONALE SULL’INFLUENZA DELL’ETÀ SUL PROFILO NEUROPSICOLOGICO<br />
DI SOGGETTI AFFETTI DA MILD COGNITIVE IMPAIRMENT<br />
Vicini Chilovi Barbara, Caratozzolo Salvatore, Mombelli Giulia, Gottar<strong>di</strong> Federica, Rozzini Luca,<br />
Padovani Alessandro __________________________________________________________________________________ pag. 244<br />
LA QUALITÀ DI VITA IN SOGGETTI ANZIANI AFFETTI DA GRAVE DEMENZA:<br />
LA STIMOLAZIONE MULTISENSORIALE IN UN NUCLEO ALZHEIMER<br />
Viti Niccolò, Bonacina Giuliana, Barile Monica, Canedo Patricia, Fazzo Paola, Gavio Daniela, Galetti Giuseppe________ pag. 245<br />
LA TELEMEDICINA NELLE DEMENZE: UN AUSILIO PER CAREGIVERS E PAZIENTI<br />
Zaccherini Davide, Pirani Alessandro, Tulipani Cristina, Lo<strong>di</strong> Simone, Anzivino Fernando__________________________ pag. 246
PSICOGERIATRIA 2010; I - <strong>SUPP</strong>LEMENTO<br />
EDITORIALE<br />
La cultura e la prassi psicogeriatrica nella cura<br />
del paziente anziano<br />
MARCO TRABUCCHI<br />
Associazione Italiana <strong>di</strong> <strong>Psicogeriatria</strong><br />
Introduzione: cultura, pazienza, compassione<br />
Le tre parole chiave (tra le moltissime che sarebbe possibile pensare e descrivere)<br />
in ambito psicogeriatrico sono la cultura, la pazienza e la compassione. La lettura<br />
del testo che segue permetterà <strong>di</strong> capire il senso <strong>di</strong> questi termini, che sono<br />
tra loro fortemente coesi. Infatti, solo una cultura geriatrica approfon<strong>di</strong>ta induce<br />
ad esercitare la pazienza necessaria a conoscere chi ha bisogno <strong>di</strong> cure ed a seguirlo<br />
nelle strade <strong>di</strong>fficili della malattia; ma, allo stesso tempo, cultura e pazienza<br />
non sarebbero adeguate al bisogno della persona che soffre se il me<strong>di</strong>co non<br />
sapesse esercitare la compassione, come mezzo per capirla, curarla ed accompagnarla<br />
nel tempo.<br />
Come coltivare queste caratteristiche dell’atto <strong>di</strong> cura? È importante riconoscere<br />
che sono più figlie dello spirito, che non <strong>di</strong> conoscenze contemporanee come la<br />
demografia, la sociologia, l’epidemiologia, la clinica. La persona che cura è infatti<br />
capace <strong>di</strong> responsabilità, e sa rispondere positivamente alla domanda aprioristica<br />
che ha fondato la civiltà (“sono forse io responsabile <strong>di</strong> mio fratello?”); ma allo<br />
stesso tempo è anche capace <strong>di</strong> relazioni intense, perché nel suo cervello si riflettono<br />
le sofferenze dell’altro (i neuroni specchio hanno aperto un campo del quale<br />
non conosciamo l’estensione rispetto alle potenzialità <strong>di</strong> comprensione delle relazioni<br />
tra gli umani). Partendo da qui la psicogeriatria cura: è un “impasto nobile”,<br />
ricco <strong>di</strong> molte componenti, che copre ambiti <strong>di</strong>versi. Compito dei me<strong>di</strong>ci più attenti,<br />
come sono quelli che afferiscono all’AIP, è costruire le con<strong>di</strong>zioni per cui questo<br />
“impasto” possa sempre meglio servire le persone fragili.<br />
La clinica è ricerca, ogni giorno <strong>di</strong>versa, <strong>di</strong> una strada, lungo la quale il me<strong>di</strong>co ha<br />
sempre come compagno il paziente, molto spesso la sua famiglia ed anche altri<br />
viandanti, <strong>di</strong>versamente interessati a rendere facile il percorso. Così la clinica è il<br />
prodotto <strong>di</strong> un’esperienza spiegata dalla scienza, in una logica <strong>di</strong> pari valore, senza<br />
che l’una domini sull’altra.<br />
L’essere nel mondo della persona <strong>di</strong> qualsiasi età è me<strong>di</strong>ato dalla funzione cerebrale,<br />
che -per quanto compromessa ed ammalata-, rappresenta il ponte tra l’in<strong>di</strong>viduo<br />
e l’ambiente, oltre che lo strumento principale attraverso il quale la persona incontra<br />
se stessa. Si comprende quin<strong>di</strong> come nella cura <strong>di</strong> un in<strong>di</strong>viduo, qualsiasi sia<br />
la problematica patologica, non si possa prescindere dal ruolo del suo encefalo; la<br />
clinica ad ogni età deve tener conto <strong>di</strong> come il cervello dell’ammalato trasmette al<br />
me<strong>di</strong>co le proprie con<strong>di</strong>zioni, <strong>di</strong> come il cervello modula la salute somatica ed infine<br />
<strong>di</strong> come il cervello “interpreta”la con<strong>di</strong>zione <strong>di</strong> malattia della persona e <strong>di</strong>rige<br />
i suoi comportamenti.Tutto ciò è particolarmente vero nel vecchio, quando l’età<br />
avanzata rende più sensibile il rapporto tra le persone e dell’in<strong>di</strong>viduo con l’ambiente<br />
ed allo stesso tempo induce una con<strong>di</strong>zione <strong>di</strong> progressiva fragilità. Quin<strong>di</strong> <strong>di</strong>scutere<br />
<strong>di</strong> ruolo della cultura e della prassi psicogeriatrica nella cura significa affrontare<br />
un tema senza precisi confini rispetto alla me<strong>di</strong>cina tra<strong>di</strong>zionale, con i rischi <strong>di</strong>
12 PSICOGERIATRIA 2010; I - <strong>SUPP</strong>LEMENTO<br />
espansione indebita ed anche <strong>di</strong> genericità, ma allo<br />
stesso tempo con la certezza <strong>di</strong> contiguità molto importanti<br />
per la comprensione delle reali possibilità<br />
<strong>di</strong> cura.<br />
Nel passato la visione della me<strong>di</strong>cina era sostanzialmente<br />
unitaria e quin<strong>di</strong> -sebbene in modo non analitico-<br />
comprendeva anche la componente cerebrale.<br />
Poi è venuto il tempo della crisi, caratterizzato<br />
da un progresso tecnico che è debordato fuori dai<br />
suoi ambiti per caratterizzare tutto lo spazio clinico.<br />
Alla crisi si è risposto con le problematiche dell’umanizzazione,<br />
un’impresa mirante a recuperare<br />
spazio per una visione corretta, ma con il limite -tipico<br />
<strong>di</strong> ogni reazione ad eccessi precedenti- <strong>di</strong> voler<br />
rappresentare l’intera clinica, quando invece ne è<br />
solo una parte. Adesso la storia umana (perché la<br />
me<strong>di</strong>cina rappresenta sempre un momento significativo<br />
della storia in<strong>di</strong>viduale e collettiva) è sulla via <strong>di</strong><br />
un riequilibrio, per ritornare alla visione antica e<br />
nuova della me<strong>di</strong>cina.Troppo infatti si è scritto su<br />
questo tema e sempre con il limite <strong>di</strong> agire in una<br />
con<strong>di</strong>zione reattiva; <strong>di</strong> fronte alle evidenti crisi generali<br />
dell’atto <strong>di</strong> cura ed alle specifiche con<strong>di</strong>zioni<br />
<strong>di</strong> <strong>di</strong>fficoltà, il ricorso retorico alla “me<strong>di</strong>cina della<br />
persona”, contrapposta a quella dell’organo, ha rappresentato<br />
una sorta <strong>di</strong> salvagente, un’occasione per<br />
riaffermare il ruolo della me<strong>di</strong>cina stessa, solo temporaneamente<br />
offuscato da operatori-tecnocrati, inadeguati<br />
a rappresentare una storia complessa e “gloriosa”.<br />
Ora è il tempo della riconquista <strong>di</strong> un maggiore<br />
equilibrio, seppur <strong>di</strong>fficile, come viene proposto<br />
in queste pagine; il bisogno <strong>di</strong> cura dell’anziano non<br />
permette atteggiamenti manichei, ma invita ad una<br />
sempre più incisiva capacità <strong>di</strong> fare sintesi, superando<br />
le resistenze che si frappongono da molte parti.<br />
Chi si occupa dell’ammalato psicogeriatrico vive<br />
sempre immerso nell’imperativo sintetico, un’attitu<strong>di</strong>ne<br />
della mente faticosa ma irrinunciabile.<br />
Di seguito sono schematicamente rappresentate alcune<br />
tappe dell’atto della cura, in modo da esemplificare<br />
concretamente gli atteggiamenti che permettono<br />
una reale “riunificazione” della prassi clinica.<br />
Ovviamente sarebbero molti gli spunti da riprodurre<br />
su un tema <strong>di</strong> grande importanza sia teorica che<br />
pratica; la trattazione è invece limitata ad alcuni<br />
aspetti psicogeriatrici (alcuni fra i molti che afferiscono<br />
ad una scienza ricca <strong>di</strong> responsabilità!).<br />
Recentemente è stato riaffermato che “la cura dei<br />
pazienti anziani provoca gioia e sod<strong>di</strong>sfazione ai loro<br />
me<strong>di</strong>ci” 6 ; è un’affermazione forte ed apparentemente<br />
in controtendenza con una cultura superficiale<br />
che si rifiuta <strong>di</strong> valorizzare la cura dei vecchi e<br />
che ritiene scarsamente rilevante l’impegno professionale<br />
in questa <strong>di</strong>rezione. Noi ovviamente non<br />
concor<strong>di</strong>amo con questa posizione nel momento in<br />
cui da anni nell’AIP sottoscriviamo la frase <strong>di</strong> Albert<br />
Camus: “C’è la bellezza e ci sono gli umiliati. Quali<br />
che siano le <strong>di</strong>fficoltà dell’impresa, vorrei non essere<br />
mai infedele né agli uni, né agli altri”; la prima rispecchia<br />
la grandezza <strong>di</strong> una cultura complessa e<br />
<strong>di</strong>fficile, che però permette <strong>di</strong> affrontare e,frequentemente,<br />
<strong>di</strong> risolvere i problemi, la seconda la realtà<br />
<strong>di</strong> dolore e <strong>di</strong> sofferenza espressa da tante persone<br />
molto vecchie, ma in<strong>di</strong>ca anche come i valori in gioco<br />
(e che vanno rispettati da chi organizza e presta<br />
<strong>di</strong>rettamente le cure) spesso sono espressione <strong>di</strong> volontà<br />
che riassumono il significato <strong>di</strong> una vita.<br />
L’invecchiamento della popolazione è una costante<br />
del nostro tempo che resta sullo sfondo <strong>di</strong> qualsiasi<br />
considerazione sulla cura. Alcuni fra quelli presentati<br />
dalla pubblicistica recente talvolta in modo “urlato”<br />
sono parametri da tenere in considerazione<br />
più <strong>di</strong> altri su questo tema: a) la spettanza <strong>di</strong> vita in<br />
età avanzata, per cui oggi una donna novantenne ha<br />
in me<strong>di</strong>a oltre 5 anni da vivere (può questo tempo<br />
<strong>di</strong>ventare solo argomento per la gestione <strong>di</strong> un fallimento<br />
o si debbono creare le con<strong>di</strong>zioni per cui l’assistenza<br />
si ponga obiettivi significanti, qualsiasi sia<br />
la con<strong>di</strong>zione <strong>di</strong> salute?); b) “se il ritmo <strong>di</strong> aumento<br />
della spettanza <strong>di</strong> vita continuerà nel 21esimo secolo<br />
con lo stesso ritmo dei precedenti, molti bambini<br />
nati dall’anno 2000 nei Paesi sviluppati sono destinati<br />
a celebrare il loro centesimo compleanno” 1 ;<br />
c) la prevalenza della demenza nella popolazione<br />
molto anziana aumenta esponenzialmente; se non<br />
verrà identificato a breve qualche intervento in grado<br />
<strong>di</strong> mo<strong>di</strong>ficare l’andamento complessivo, nei prossimi<br />
anni tre quarti delle persone ultra-novantenni<br />
saranno destinate ad essere colpite dalla demenza.<br />
Sono sufficienti questi tre dati per descrivere le glorie<br />
e le trage<strong>di</strong>e che si nascondono <strong>di</strong>etro i numeri<br />
dell’evoluzione demografica ed epidemiologica. Ma<br />
ugualmente questi dati non devono prevalere sulla<br />
precisa posizione <strong>di</strong> chi non vuole che i numeri<br />
oscurino l’eterogeneità della vita delle persone che<br />
invecchiano, in termini somatici, psicologici, relazionali.<br />
Ciò è vero in tutti gli ambiti della me<strong>di</strong>cina; nel<br />
paziente psicogeriatrico il mistero delle <strong>di</strong>fferenze è<br />
ancor più accentuato, come capisce il me<strong>di</strong>co attento<br />
al colloquio, per quanto <strong>di</strong>fficile, e alla relazione,<br />
per quanto primitiva.<br />
Prima <strong>di</strong> passare all’analisi delle varie tappe della cura,<br />
è importante un’affermazione generale e cioè<br />
che la me<strong>di</strong>cina è sempre caratterizzata dalla <strong>di</strong>mensione<br />
della scelta, anche se è spesso <strong>di</strong>fficile perchè<br />
immersa in alternative non comprensibili all’anziano,<br />
o perché la persona è limitata nelle sue possibilità<br />
da un deficit cognitivo o da un <strong>di</strong>sturbo dell’affettività.<br />
Tener in considerazione i limiti oggettivi
LA CULTURA E LA PRASSI PSICOGERIATRICA NELLA CURA DEL PAZIENTE ANZIANO 13<br />
dell’in<strong>di</strong>viduo è in<strong>di</strong>spensabile per un corretto approccio<br />
ai problemi clinici ed alle relative decisioni;<br />
in ambito psicogeriatrico ciò è molto frequente<br />
e carica il me<strong>di</strong>co <strong>di</strong> responsabilità che non deve<br />
sopportare nella relazione con altri pazienti. La gloria<br />
e le crisi <strong>di</strong> una scelta <strong>di</strong> campo!<br />
Un’altra affermazione <strong>di</strong> carattere generale riguarda<br />
una con<strong>di</strong>zione che caratterizza la clinica come una<br />
costante contrattazione tra situazioni conflittuali<br />
(“It’always a trade-off”) 10 . La con<strong>di</strong>zione dell’anziano,<br />
ed in particolare la fragilità imposta dalle malattie<br />
della sfera psicogeriatrica, richiedono un bilancio<br />
continuo tra interventi che potrebbero sembrare tra<br />
loro in contrasto, con un esercizio delicato <strong>di</strong> governo<br />
da parte del me<strong>di</strong>co, il quale a sua volta deve<br />
istruire adeguatamente gli altri componenti dell’equipe.<br />
Quin<strong>di</strong> anche le linee guida ed i protocolli, in<br />
questa luce, assumono più il ruolo <strong>di</strong> “in<strong>di</strong>catori culturali”<br />
che non strumenti <strong>di</strong> imme<strong>di</strong>ata utilizzazione<br />
clinica. Al <strong>di</strong> là <strong>di</strong> questi, la cultura del me<strong>di</strong>co è premessa<br />
irrinunciabile per qualsiasi progetto <strong>di</strong> cura!<br />
L’anamnesi: una sintesi realistica e rispettosa<br />
La raccolta della storia della persona deve essere<br />
realistica e rispettosa. I due termini hanno lo stesso<br />
significato; infatti la cura che non si fonda su una<br />
lettura della realtà costruisce un modello <strong>di</strong> intervento<br />
costruito per chi lo mette in opera e non adeguato<br />
per chi lo riceve ed è quin<strong>di</strong> profondamente<br />
irrispettoso. La storia del paziente è alla base della<br />
relazione e quin<strong>di</strong> il momento in cui si assemblano<br />
varie informazioni con lo scopo <strong>di</strong> costruire un’ipotesi<br />
<strong>di</strong>agnostico-prognostica, che abbia il senso <strong>di</strong><br />
in<strong>di</strong>care un futuro. È l’incontro tra due memorie,<br />
quella del me<strong>di</strong>co, fatta <strong>di</strong> cultura, esperienza e sofferenza<br />
anche personale, e quella del paziente (frequentemente<br />
una lunga -ma spesso debole- serie <strong>di</strong><br />
ricor<strong>di</strong>, come può essere lunga la storia della malattia<br />
e del suo dolore). Sono memorie <strong>di</strong>verse, talvolta<br />
inconciliabili, talaltra ancora sbilanciate, quando<br />
la memoria <strong>di</strong> una delle due parti viene meno,<br />
come nella demenza o è mo<strong>di</strong>ficata dalla depressione.<br />
Il me<strong>di</strong>co deve guidare questo incontro, che sarà<br />
dominato dalla compassione, dall’empatia, talvolta<br />
dal rifiuto; è il passaggio obbligato, senza il quale<br />
non vi è me<strong>di</strong>cina 13 . Come sostiene Hillman 3 ,il<br />
paziente ha un duplice ruolo quando riporta la sua<br />
storia clinica; è il protagonista degli eventi ed autore<br />
del racconto. Il me<strong>di</strong>co invece è il primo lettore,<br />
che progressivamente si trasforma in coautore<br />
quando non solo trascrive, ma interpreta, valuta, pone<br />
in or<strong>di</strong>ne temporale e logico. Maggiormente il<br />
paziente è compromesso, maggiore è il ruolo del<br />
me<strong>di</strong>co come attore primario; in particolare, mai<br />
dovrà fermare il proprio interesse <strong>di</strong> fronte all’impossibilità<br />
<strong>di</strong> un <strong>di</strong>alogo significante, perché dovrà<br />
sempre andare alla ricerca <strong>di</strong> fonti <strong>di</strong>verse (il caregiver,<br />
la famiglia con le sue <strong>di</strong>namiche complesse,<br />
una lettura dell’ambiente <strong>di</strong> vita, dell’aspetto fisico<br />
del paziente, ecc.).<br />
La raccolta della storia talvolta induce nel me<strong>di</strong>co<br />
un’esperienza paragonabile a quella provata dagli<br />
apostoli dopo la Pentecoste, quando il Vangelo scrive:<br />
“Parlavano tutte le lingue partendo dall’amore”.<br />
Così il me<strong>di</strong>co cerca <strong>di</strong> capire le mille lingue <strong>di</strong>verse<br />
dei suoi pazienti, quelle povere dell’ignorante e<br />
della persona con ridotte capacità cognitive, quelle<br />
<strong>di</strong> chi si sente istruito per le informazioni raccolte su<br />
internet, quelle dell’ipocondriaco dalle letture ossessive,<br />
quelle <strong>di</strong> chi ha perso la speranza e riferisce<br />
quin<strong>di</strong> solo pezzi irrilevanti della sua via (che<br />
però il me<strong>di</strong>co deve essere in grado <strong>di</strong> leggere nel loro<br />
valore profondo), quelle dello straniero dominato<br />
da antiche abitu<strong>di</strong>ni e quelle <strong>di</strong> molti altri: a tutte<br />
risponde perché guidato dall’imperativo soggettivo<br />
della cura, cioè quell’insieme <strong>di</strong> circostanze delle<br />
quali non si è ancora compresa pienamente la logica,<br />
ma che lo inducono senza incertezze all’ascolto<br />
ed alla risposta generosa, che è appunto la costruzione<br />
<strong>di</strong> un intervento unitario.<br />
Ma il quadro clinico non è solo dominato dalle mille<br />
lingue dei pazienti, perché con l’età aumenta la<br />
variabilità <strong>di</strong> ogni in<strong>di</strong>viduo rispetto alla me<strong>di</strong>a e<br />
quin<strong>di</strong> anche l’impreve<strong>di</strong>bilità dei fenomeni con i<br />
quali il me<strong>di</strong>co si incontra. Questa con<strong>di</strong>zione deve<br />
farlo trovare sempre pronto a gestire l’incertezza,<br />
adeguando le sue conoscenze e la sua esperienza alle<br />
specifiche con<strong>di</strong>zioni. È importante comprendere<br />
che “heterogeneity is not always noise”; le <strong>di</strong>fferenze<br />
costituiscono la realtà che va analizzata e stu<strong>di</strong>ata<br />
per compiere poi interventi adeguati <strong>di</strong> cura.<br />
Non sono un rumore <strong>di</strong> fondo da trascurare. Si pensi<br />
all’intreccio <strong>di</strong> con<strong>di</strong>zioni patologiche che spesso<br />
accompagnano la vita dell’anziano e l’esigenza <strong>di</strong><br />
in<strong>di</strong>care percorsi <strong>di</strong> cura che allo stesso tempo ne<br />
tengano conto, senza però <strong>di</strong>sperdersi in mille <strong>di</strong>versi<br />
rivoli,inutili al fine della ricerca del benessere<br />
e talvolta ad<strong>di</strong>rittura pericolosi. Se “pluralitas non<br />
est ponenda sine necessitate”, come ha insegnato<br />
Occam, la capacità <strong>di</strong> utilizzare il “rasoio” <strong>di</strong>pende<br />
dalla cultura e dall’esperienza, alla fine dalla capacità<br />
<strong>di</strong> interpretare quanto ascoltato dal paziente e<br />
quanto recepito dall’esame obiettivo e dalle indagini<br />
strumentali. Certamente in questi casi la lettura<br />
delle modalità <strong>di</strong> vita del paziente e della sua capacità<br />
<strong>di</strong> interpretare il proprio ruolo <strong>di</strong>viene importantissima.<br />
Guai se il “rasoio” tagliasse -ad esempioquella<br />
parte della storia che riguarda lo stress del
14 PSICOGERIATRIA 2010; I - <strong>SUPP</strong>LEMENTO<br />
paziente <strong>di</strong> fronte alle <strong>di</strong>fficoltà della vita; nulla si<br />
capirebbe <strong>di</strong> lui e quin<strong>di</strong> sia la lettura dei sintomi<br />
che dei segni sarebbe alterata e la prospettiva <strong>di</strong> cura<br />
inficiata fin dall’inizio. È chiaro che questo ambito<br />
della me<strong>di</strong>cina non risponde alle regole della me<strong>di</strong>cina<br />
basata sulle evidenze e quin<strong>di</strong> potrebbe essere<br />
da taluno ritenuto marginale; l’errore sarebbe molto<br />
grave dal punto <strong>di</strong> vista clinico, perché il rifiuto<br />
del mondo reale non permette nemmeno <strong>di</strong> inverare<br />
le evidenze scientifiche!<br />
Non sempre il paziente ascolta il me<strong>di</strong>co come sola<br />
fonte autorevole <strong>di</strong> in<strong>di</strong>cazioni, ma questi ha il dovere<br />
morale <strong>di</strong> aiutarlo a <strong>di</strong>ventare decisore autonomo<br />
e responsabile, nell’ambito delle sue capacità.È<br />
un atto <strong>di</strong> serena e razionale attenzione, che non <strong>di</strong>minuisce<br />
la responsabilità del me<strong>di</strong>co né enfatizza in<br />
modo retorico quella del paziente, ma pone le con<strong>di</strong>zioni<br />
per un rapporto che -anche nel nostro tempo<br />
“inquinato” da mille <strong>di</strong>versi messaggi- sia equilibrato<br />
ed utile alla cura 5 . Il rapporto con il paziente<br />
anziano, anche quello affetto da problematiche psicogeriatriche,<br />
tenderà a mutare nei prossimi anni,<br />
come effetto delle nuove modalità <strong>di</strong> vita in età adulta.<br />
Quale sarà l’atteggiamento delle future generazioni,<br />
il cui cervello è stato stimolato dall’uso <strong>di</strong> internet<br />
e quin<strong>di</strong> dall’influsso indotto sui circuiti neuronali<br />
che controllano il ragionamento complesso?<br />
L’esame obiettivo, ovvero il ritorno della<br />
me<strong>di</strong>cina<br />
L’atto <strong>di</strong> visitare il paziente è il momento centrale<br />
della cura. Il recupero della “vecchia” semeiotica,<br />
troppo presto abbandonata, è in<strong>di</strong>spensabile. In primis<br />
perché permette <strong>di</strong> ridurre la prescrizione <strong>di</strong><br />
esami, evitando un’apertura a 360 gra<strong>di</strong> che è l’immagine<br />
dell’incapacità <strong>di</strong> orientarsi rispetto alla patologia,<br />
mentre la visita affina lo spirito <strong>di</strong> osservazione<br />
e la capacità <strong>di</strong> fare sintesi. Inoltre, la visita<br />
permette un contatto fisico con il paziente che facilita<br />
la riduzione delle barriere, aprendo la strada ad<br />
un’intimità che può essere preziosa, anche per approfon<strong>di</strong>re<br />
la raccolta della storia e delle circostanze<br />
che accompagnano la vita del paziente. La sintesi<br />
delle con<strong>di</strong>zioni cliniche viene compiuta, infatti,<br />
anche attraverso un contatto che trasmette messaggi<br />
non verbali.Vi è un’autonomia del corpo nel comunicare?<br />
In confronto ad altre modalità, verbali e<br />
non verbali, qual è il ruolo del corpo rispetto alla<br />
soggettività della persona? La psicogeriatria è la<br />
scienza che su questo piano -a ponte tra soma e psiche-<br />
può dare contributi <strong>di</strong> rilievo significativo.<br />
Infine, pur senza ricorrere a rituali paramagici, non si<br />
può <strong>di</strong>menticare che “l’imposizione delle mani” è<br />
sempre terapeutica, soprattutto se il paziente è preoccupato<br />
per la sua salute e quin<strong>di</strong> particolarmente<br />
ansioso. Scrive Veronesi 12 : “La mano <strong>di</strong> una madre sulla<br />
testa del figlio rappresenta il più grande senso <strong>di</strong><br />
protezione che un essere umano possa trasmettere a<br />
un suo simile, le mani <strong>di</strong> due fidanzati che passeggiano<br />
per strada racchiudono l’amore, la mano del me<strong>di</strong>co<br />
che tasta ed esamina la trama della pelle, del<br />
corpo, <strong>di</strong> un organo è la ricerca della salute, ma anche<br />
l’inizio <strong>di</strong> un <strong>di</strong>alogo, <strong>di</strong> un rapporto che a volte<br />
è destinato a durare per sempre. Nel Vangelo, Gesù<br />
scende dal monte seguito dalla folla quando gli si avvicina<br />
un lebbroso, gli si inginocchia davanti e lo implora.<br />
Gesù stende la mano e lo tocca, senza paura, e<br />
lo guarisce. Per il me<strong>di</strong>co ogni cura comincia proprio<br />
con la mano. La sua mano, prima <strong>di</strong> ogni altra<br />
azione, crea un legame tra lui ed il paziente, un rapporto<br />
che può <strong>di</strong>ventare un dare, un ricevere, un agire”.<br />
Sulla stessa lunghezza d’onda, Verghese 11 afferma:<br />
“Quando condotto bene, il rituale della visita in<strong>di</strong>ca<br />
attenzione ed ispira fiducia nel me<strong>di</strong>co, rafforza<br />
i legami interpersonali ed il ruolo <strong>di</strong> samaritano<br />
del me<strong>di</strong>co. Sono tutte ragioni, purtroppo raramente<br />
<strong>di</strong>scusse, per le quali dobbiamo conservare la nostra<br />
capacità <strong>di</strong> eseguire l’esame obiettivo del paziente”.<br />
Potremo aggiungere che un’altra ragione è il convincimento<br />
del paziente che si ricerca qualche cosa che<br />
lo colpisce e lo interessa nel profondo.Anche per la<br />
persona dominata dal dolore psichico o priva della<br />
capacità <strong>di</strong> comprendere gli atti <strong>di</strong> cura l’esame<br />
obiettivo ha un significato. Ma cosa sappiamo del vissuto<br />
<strong>di</strong> una persona affetta da demenza quando viene<br />
“toccata” da un me<strong>di</strong>co? Gli anziani nella maggior<br />
parte dei casi hanno avuto scarse esperienze <strong>di</strong> contatti<br />
fisici al <strong>di</strong> fuori <strong>di</strong> quelli affettivi; il rapporto fisico<br />
può quin<strong>di</strong> essere fonte <strong>di</strong> <strong>di</strong>sagio, ma anche evocare<br />
sensazioni forti e stimolanti.<br />
Tutto ciò non deve portare a svalutare l’importanza<br />
<strong>di</strong> un’analisi accurata dei dati clinici (laboratorio<br />
ed imaging) letti su uno schermo <strong>di</strong> computer; si<br />
tratta però <strong>di</strong> una tappa che viene dopo, perché “la<br />
mappa non è il territorio”.I segni <strong>di</strong> una mappa non<br />
vanno trascurati; il territorio si capisce anche attraverso<br />
altri strumenti oltre alla mappa, come l’osservazione<br />
dell’ambiente naturale, la relazione con gli<br />
abitanti, le informazioni sulla storia. Ma cosa avviene<br />
quando il territorio è <strong>di</strong>fficile da comprendere<br />
perché reso muto dalla riduzione della cognitività o<br />
alterato nel suo aspetto da un’affettività patologica<br />
o reso artificialmente mobile da un’ansia che pervade<br />
la vita?<br />
La <strong>di</strong>agnostica ha uno spazio critico nell’itinerario<br />
<strong>di</strong> comprensione del paziente nella sua globalità. È<br />
infatti un momento nel quale il me<strong>di</strong>co è concentrato<br />
sui referti e potrebbe ridurre l’attenzione al-
LA CULTURA E LA PRASSI PSICOGERIATRICA NELLA CURA DEL PAZIENTE ANZIANO 15<br />
l’uomo. Per questo è importante che la lettura dei<br />
dati <strong>di</strong> laboratorio e dell’imaging avvenga dopo che<br />
è stata raccolta la storia (alla prima visita) o che si<br />
siano ascoltate le impressioni soggettive del paziente<br />
riguardo alla malattia ed all’evoluzione della stessa<br />
e che sia stato fatto l’esame obiettivo. In questo<br />
modo si afferma in maniera comprensibile la centralità<br />
dell’ammalato nel rapporto con il me<strong>di</strong>co, ma<br />
soprattutto si adotta un modello <strong>di</strong> comportamento<br />
che pone gli strumenti tecnologici al servizio <strong>di</strong><br />
tale rapporto. Il paziente è più importante dei numeri,<br />
non solo sul piano psicologico, ma anche su<br />
quello clinico, perché è la fonte dei numeri e il punto<br />
unificante degli stessi. Quanti numeri possono essere<br />
generati in un paziente dalle procedure <strong>di</strong> imaging<br />
nelle loro varie espressioni e da quelle <strong>di</strong> chimica<br />
clinica: <strong>di</strong>ventano un bosco inestricabile e fonte<br />
<strong>di</strong> percorsi erratici se non si usa la bussola della storia,<br />
dell’esame obiettivo, della cultura clinica, delle<br />
capacità <strong>di</strong> sintesi e intuitive del me<strong>di</strong>co.<br />
Talvolta il me<strong>di</strong>co si trova nella spiacevole con<strong>di</strong>zione<br />
<strong>di</strong> dover rifiutare una richiesta del paziente,<br />
stimolata da informazioni <strong>di</strong>storte o da consigli sbagliati:<br />
si tratta <strong>di</strong> un’operazione delicata e per nessun<br />
motivo il me<strong>di</strong>co deve accon<strong>di</strong>scendere, perché<br />
porrebbe le basi per un rapporto ambiguo con il<br />
suo paziente e quin<strong>di</strong> per una possibile con<strong>di</strong>zione<br />
<strong>di</strong> crisi in futuro. Una relazione significante deve essere<br />
in grado <strong>di</strong> assorbire momenti <strong>di</strong> tensione, nel<br />
nome <strong>di</strong> un obiettivo <strong>di</strong> cura con<strong>di</strong>viso, che <strong>di</strong>scende<br />
da una visione completa del quadro clinico. In<br />
questo ambito la cultura psicogeriatrica contribuisce<br />
a migliorare la capacità clinica, anche attraverso<br />
una sensibilità empatica che sa comprendere le<br />
<strong>di</strong>namiche più complesse.<br />
Ogni dato oggettivo tecnologico deve essere inserito<br />
nel complesso del quadro clinico, che si comprende<br />
a fondo solo attraverso la relazione con il paziente.<br />
Non è un’affermazione retorica, ma il mezzo per<br />
avvicinarsi a capire la con<strong>di</strong>zione reale dell’ammalato,<br />
la sua sofferenza, il perché è comparsa una determinata<br />
sintomatologia.<br />
La lettura dei dati <strong>di</strong> laboratorio non deve portare a<br />
reazioni imme<strong>di</strong>ate né tantomeno a etichettature<br />
del paziente. La tentazione <strong>di</strong> concludere rapidamente<br />
sulla base dei numeri è molto forte, perché sembrano<br />
essere auto-esplicativi. Anche quando il paziente<br />
è noto o ricoverato in ospedale, l’attenzione<br />
alla relazione ed all’osservazione dovrebbe prevalere<br />
sull’automatismo dei numeri (non solo per rispettare<br />
il <strong>di</strong>alogo, ma anche perché il quadro clinico<br />
può evolversi senza un’imme<strong>di</strong>ata ripercussione sui<br />
valori numerici degli esami <strong>di</strong> laboratorio).<br />
Ancora una volta l’insieme deve essere considerato<br />
prima dei singoli dati e la relazione è il mezzo attra-<br />
verso il quale passa il messaggio che il paziente è un<br />
valore per il suo me<strong>di</strong>co, in<strong>di</strong>pendentemente dal dato<br />
clinico in senso stretto. Il paziente -soprattutto se<br />
in con<strong>di</strong>zioni <strong>di</strong> fragilità psico-fisica- è sensibilissimo<br />
ai gesti “liberi” del suo me<strong>di</strong>co, quelli che testimoniano<br />
un’attenzione “non obbligata”, che però <strong>di</strong>viene<br />
importante per permettere alla prassi clinica formale<br />
<strong>di</strong> raggiungere i suoi obiettivi <strong>di</strong> cura, senza sofferenze<br />
inutili per il paziente e per chi gli è vicino.<br />
In ambito psicogeriatrico l’intero processo <strong>di</strong> analisi<br />
delle con<strong>di</strong>zioni del paziente deve essere caratterizzato<br />
da un continuo ripetersi, per definire una<br />
con<strong>di</strong>zione clinica sempre mutevole, sia per una fragilità<br />
intrinseca, sia perché sensibilissima alle circostanze<br />
della vita. Questo esercizio <strong>di</strong> paziente determinazione<br />
nel seguire la vita della persona ammalata<br />
permette <strong>di</strong> essere proattivi e quin<strong>di</strong> <strong>di</strong> anticipare<br />
i possibili scenari, mettendo in pie<strong>di</strong> le necessarie<br />
<strong>di</strong>fese della salute in un quadro in continuo cambiamento.<br />
Ma permette anche <strong>di</strong> interpretare meglio<br />
ciò che è già accaduto, sia sul piano <strong>di</strong>agnostico che<br />
delle terapie.<br />
Comunicare la <strong>di</strong>agnosi e il dovere <strong>di</strong><br />
accompagnare<br />
La comunicazione della <strong>di</strong>agnosi è la tappa finale del<br />
processo <strong>di</strong>agnostico, cioè <strong>di</strong> una conoscenza approfon<strong>di</strong>ta<br />
del paziente; non è quin<strong>di</strong> la fredda trasmissione<br />
<strong>di</strong> informazioni, ma l’inizio <strong>di</strong> un <strong>di</strong>alogo che<br />
accompagna la vita <strong>di</strong> chi deve essere assistito. Il contenuto<br />
sarà quin<strong>di</strong> per definizione articolato, ma allo<br />
stesso tempo legato ad una visione d’insieme dell’ammalato.<br />
Troppo spesso ai me<strong>di</strong>ci manca l’arte del<br />
comunicare, sia perché non sono in grado <strong>di</strong> esprimere<br />
in modo adeguato le proprie idee sia perché<br />
non intuiscono quali sono le priorità del paziente e<br />
quin<strong>di</strong> quello <strong>di</strong> cui vorrebbe parlare o sui cui spera<br />
<strong>di</strong> essere informato. Anche l’atto della comunicazione<br />
della <strong>di</strong>agnosi dovrà seguire alcune regole sul piano<br />
formale, ma soprattutto su quello della comprensione<br />
delle attese e dei bisogni del paziente, che in alcuni<br />
casi possono essere più extraclinici che non clinici.<br />
Sarebbe quin<strong>di</strong> un grave errore isterilire la comunicazione<br />
a soli aspetti tecnici, senza valorizzare<br />
il contorno dove si possono capire le attese, le <strong>di</strong>fficoltà,<br />
le incertezze dell’ammalato.<br />
L’atto del comunicare va fatto con l’impegno a mantenere<br />
accesa la speranza e quin<strong>di</strong> deve essere tecnicamente<br />
sempre collegato ad un’ipotesi prognostica.<br />
Per il paziente una <strong>di</strong>agnosi separata dalla prognosi<br />
non ha alcun significato, se non quello <strong>di</strong> attivare<br />
paure ed angosce se la terminologia usata fa risuonare<br />
esperienze del passato o informazioni più o
16 PSICOGERIATRIA 2010; I - <strong>SUPP</strong>LEMENTO<br />
meno <strong>di</strong>storte. Ma anche per il me<strong>di</strong>co la <strong>di</strong>agnosi da<br />
sola non offre spunti per il <strong>di</strong>alogo. Il me<strong>di</strong>co deve<br />
intuire il livello <strong>di</strong> ansia della persona che gli sta <strong>di</strong><br />
fronte, che non sempre è pronta a ricevere una <strong>di</strong>agnosi;<br />
anzi, talvolta non vorrebbe sapere nulla, affidandosi<br />
completamente alle decisioni ed alle prescrizioni<br />
del me<strong>di</strong>co <strong>di</strong> fiducia (mai come in questo<br />
caso la <strong>di</strong>zione burocratica assume un intenso significato<br />
umano!). Il paziente “pauroso” non è criticabile,<br />
anche perché è così <strong>di</strong>pendente dal me<strong>di</strong>co<br />
che se viene adeguatamente rasserenato <strong>di</strong>venta un<br />
attento esecutore dei consigli e delle prescrizioni.<br />
Se la visione della con<strong>di</strong>zione clinica si ispira ad una<br />
visione unitaria, la comunicazione si colloca in una<br />
logica che prevede attenzione anche alle capacità<br />
del paziente <strong>di</strong> capire, accettare, metabolizzare, dare<br />
un senso alle informazioni.<br />
In alcune situazioni, come quelle degli anziani affetti<br />
da più malattie contemporaneamente, la prognosi<br />
richiede un’analisi multi<strong>di</strong>mensionale del paziente,<br />
operazione che <strong>di</strong> per sé innesca un rapporto intenso<br />
con l’ammalato e con la sua famiglia, creando<br />
le precon<strong>di</strong>zioni per cui la comunicazione della <strong>di</strong>agnosi-prognosi<br />
<strong>di</strong>viene un atto in continuità con la<br />
presa in carico. La separazione tra <strong>di</strong>agnosi e prognosi<br />
ha una ragione prevalentemente formale; i due<br />
momenti sono una tappa unica nel processo <strong>di</strong> comunicazione,<br />
anche per dare il messaggio che la <strong>di</strong>agnosi<br />
non è solo un atto tecnico, ma un punto <strong>di</strong> arrivo<br />
e <strong>di</strong> partenza allo stesso tempo, sempre caratterizzato<br />
da una forte presenza del me<strong>di</strong>co, con la sua<br />
cultura e la sua sensibilità. E questi mai si laverà le<br />
mani <strong>di</strong> fronte a passaggi <strong>di</strong>fficili nella storia naturale<br />
<strong>di</strong> un paziente e nella vita della sua famiglia; mai<br />
pronuncerà la frase “dovete decidere voi”, perché è<br />
la <strong>di</strong>mostrazione dell’incapacità <strong>di</strong> comprendere il<br />
dolore, le debolezze, le incertezze dell’interlocutore.<br />
Nel caso della demenza la comunicazione dovrà essere<br />
misurata sulla capacità del paziente <strong>di</strong> comprendere<br />
il significato della <strong>di</strong>agnosi, sia rispetto alle sua<br />
struttura psichica sia all’utilità della comunicazione;<br />
non è un totem da onorare acriticamente,ma quando<br />
possibile è un passaggio per rispettare il paziente<br />
(non sul piano formale, ma nella sostanza delle<br />
sue decisioni, attese, speranze, ecc.). In questa logica<br />
<strong>di</strong> interventi mirati e continuativi non trova spazio<br />
l’esigenza da taluni formulata <strong>di</strong> <strong>di</strong>sporre <strong>di</strong> figure<br />
ad hoc per comunicare la <strong>di</strong>agnosi e seguire il paziente<br />
per gli aspetti psicosociali. Sarebbe un cedere<br />
al fascino della specializzazione anche in ambiti<br />
dove interferisce con il rapporto me<strong>di</strong>co-paziente,<br />
senza apportare reali vantaggi.<br />
Vi sono situazioni particolari nelle quali la comunicazione<br />
della <strong>di</strong>agnosi e l’in<strong>di</strong>cazione dei comportamenti<br />
conseguenti è <strong>di</strong>fficile, perché le con<strong>di</strong>zio-<br />
ni <strong>di</strong> lavoro impe<strong>di</strong>scono una relazione approfon<strong>di</strong>ta,<br />
che porti anche a verificare se il paziente ha realmente<br />
compreso i messaggi del me<strong>di</strong>co, necessari<br />
per il proseguimento delle cure. Uno stu<strong>di</strong>o recente<br />
2 -condotto nel pronto soccorso degli ospedali<br />
nei quali si è svolta la ricerca- ha <strong>di</strong>mostrato che il<br />
78% dei pazienti non capisce almeno uno degli argomenti<br />
dei quali ha <strong>di</strong>scusso con il me<strong>di</strong>co (<strong>di</strong>agnosi,<br />
trattamento ricevuto in pronto soccorso, istruzioni<br />
terapeutiche, i segni <strong>di</strong> allarme che dovrebbero indurre<br />
un ritorno in ospedale, ecc.). Vi sono molte<br />
possibili spiegazioni del fenomeno, tra le quali l’ansia<br />
e le paure del paziente da una parte, la fretta e le<br />
preoccupazioni del me<strong>di</strong>co per pazienti molto gravi,<br />
dall’altra. Al fondo resta la tematica della crisi dei<br />
rapporti; il pronto soccorso è uno dei luoghi dove si<br />
manifesta nel modo più violento e con conseguenze<br />
più spiacevoli. Infatti in pochissimo tempo si deve<br />
costruire un <strong>di</strong>alogo tra sconosciuti, navigando<br />
tra dati tecnici spesso <strong>di</strong>fficili da comprendere, in<br />
con<strong>di</strong>zioni <strong>di</strong> stress elevato. Ma proprio la con<strong>di</strong>zione<br />
<strong>di</strong> crisi imporrebbe la messa in atto <strong>di</strong> atteggiamenti<br />
concreti per superarla, con indubbi vantaggi<br />
sia per gli operatori sia per i pazienti. Chi soffre <strong>di</strong><br />
più nei momenti <strong>di</strong> passaggio, come un pronto soccorso,<br />
è la persona che non riesce a comprendere la<br />
propria collocazione, che è impressionato da rumori,<br />
voci, luci, ecc.; verso <strong>di</strong> lui la comunicazione deve<br />
essere particolarmente attenta, sia rispetto alle<br />
gran<strong>di</strong> cose (la <strong>di</strong>agnosi), sia rispetto ai piccoli consigli<br />
utili nell’imme<strong>di</strong>ato o ad una mano rassicurante<br />
che si appoggia sul capo.<br />
La cura e le cure<br />
L’approccio alla cura <strong>di</strong> una persona anziana colpita<br />
da una malattia deve essere equilibrato tra tre momenti,<br />
come descritto in modo incisivo da Reuben 7 :<br />
“a breve termine la cura deve mirare a riportare il<br />
paziente alla sua precedente con<strong>di</strong>zione <strong>di</strong> salute”<br />
(noi <strong>di</strong>remmo che è in<strong>di</strong>spensabile parametrare gli<br />
interventi <strong>di</strong> cura sullo stato premorboso, perché<br />
così si evitano interventismi eccessivi o astensionismi<br />
immotivati). “A me<strong>di</strong>o termine la cura deve provvedere<br />
un momento preventivo, identificando le sindromi<br />
geriatriche, ed assistendo il paziente rispetto<br />
alle sue aspettative e con<strong>di</strong>zioni psicosociali” (in<br />
questa fase le scelte del paziente devono guidare<br />
l’intervento clinico, perché la sua volontà deve modulare<br />
le decisioni prese in base allo stato premorboso<br />
ed alla prognosi; se la persona non è in grado <strong>di</strong><br />
decidere dovranno essere analizzati i pezzi della vita<br />
precedente che possono aiutare a comprendere<br />
valori, desideri, credenze, ecc.). “A lungo termine è
LA CULTURA E LA PRASSI PSICOGERIATRICA NELLA CURA DEL PAZIENTE ANZIANO 17<br />
necessario pianificare il declino del paziente e andare<br />
incontro ai suoi obiettivi per la fine della vita”<br />
(ancora una volta le decisioni <strong>di</strong> un me<strong>di</strong>co <strong>di</strong> fronte<br />
alla persona affetta da alterazioni della cognitività<br />
o dell’affettività assumono valenze peculiari).<br />
Il farmaco è un momento tecnico della terapia, ma<br />
la prescrizione non deve mai essere compiuta in maniera<br />
automatica. La stessa molecola può assumere<br />
ruoli che cambiano nelle varie situazioni cliniche ed<br />
umane, costruendo intorno a sé <strong>di</strong>namiche <strong>di</strong> complessità<br />
nelle quali il me<strong>di</strong>co è chiamato a muoversi<br />
in scienza e coscienza, senza lasciarsi guidare dalla<br />
tentazione <strong>di</strong> semplificare i vari aspetti del problema.<br />
Da questo punto <strong>di</strong> vista il farmaco riproduce<br />
in sé tutte le realtà della me<strong>di</strong>cina moderna e le<br />
<strong>di</strong>fficoltà che essa pone al paziente, alla sua famiglia<br />
e a chi si cura <strong>di</strong> lui.<br />
La prescrizione farmacologica nei prossimi anni sarà<br />
sempre più parametrata sulle specificità della<br />
struttura genica dell’ammalato. Da questo punto <strong>di</strong><br />
vista, il me<strong>di</strong>co dovrà imparare ad usare strumenti<br />
sofisticati che gli permettano <strong>di</strong> approfon<strong>di</strong>re le conoscenze<br />
<strong>di</strong> ogni specifico paziente.<br />
Il farmaco è un elemento oggettivo che si inserisce<br />
tra le due soggettività, rinforzando il significato del<br />
loro rapporto. Se alla conclusione della raccolta della<br />
storia, dell’esame obiettivo e dell’analisi dei risultati<br />
bioumorali e <strong>di</strong> imaging avviene la prescrizione<br />
<strong>di</strong> un farmaco è come se quella serie <strong>di</strong> atti -non<br />
sempre facilmente comprensibili da parte del paziente-<br />
avesse la propria conclusione a vantaggio del<br />
paziente stesso. Il farmaco <strong>di</strong>viene la <strong>di</strong>mostrazione<br />
che tutto ha avuto senso nella <strong>di</strong>rezione voluta da<br />
chi richiede le cure e che l’opera del me<strong>di</strong>co è stata<br />
coronata da un risultato tangibile. In questa prospettiva<br />
la prescrizione farmacologica assume un<br />
ruolo che deve essere compreso dal me<strong>di</strong>co e reso<br />
palese attraverso atti che lo valorizzino. Il me<strong>di</strong>co<br />
dovrà quin<strong>di</strong> spiegarne con attenzione i meccanismi,<br />
i risultati attesi, le modalità <strong>di</strong> assunzione, evitando<br />
<strong>di</strong> presentare il farmaco come un mezzo <strong>di</strong> cura<br />
secondario o, ancor peggio, un atto tecnico dalle incerte<br />
funzioni.<br />
Non voglio invitare ad atteggiamenti falsamente ottimistici,<br />
a negare le <strong>di</strong>fficoltà; non vi è dubbio però<br />
che più accurata è la descrizione fatta dal me<strong>di</strong>co del<br />
ruolo del farmaco, maggiore è l’effetto positivo sul<br />
paziente che si sente curato in modo adeguato. Quin<strong>di</strong>,<br />
sul piano concreto, non sarà sprecato il tempo<br />
de<strong>di</strong>cato alla descrizione <strong>di</strong> meccanismi ed effetti; se<br />
il paziente intuisce che la prescrizione fa parte <strong>di</strong> un<br />
progetto unitario sarà più sod<strong>di</strong>sfatto ed allo stesso<br />
tempo aumenterà significativamente la possibilità <strong>di</strong><br />
un’adeguata compliance. Infatti se non è convinto<br />
che il farmaco sia utile perché non gli è stato pre-<br />
sentato in maniera adeguata, sarà sufficiente la comparsa<br />
<strong>di</strong> qualche effetto indesiderato per sospenderne<br />
l’assunzione, così come il mancato raggiungimento<br />
dei risultati attesi sarà occasione per mettere in<br />
crisi l’intero rapporto con il me<strong>di</strong>co (l’evento <strong>di</strong>venta<br />
critico se il me<strong>di</strong>co non è riuscito a trasmettere<br />
un messaggio equilibrato sulla terapia, in<strong>di</strong>cando la<br />
possibilità <strong>di</strong> effetti non sod<strong>di</strong>sfacenti, allo stesso tempo<br />
però senza dare l’impressione <strong>di</strong> un tentativo solo<br />
formale). Ancora una volta si comprende come<br />
una visione unitaria del paziente permette <strong>di</strong> trasmettere<br />
informazioni utili per la vita futura.<br />
Tra gli atti preliminari che si devono necessariamente<br />
compiere vi è la presentazione del foglietto illustrativo<br />
e la spiegazione dei suoi limiti e dei suoi<br />
scopi. Il paziente non deve essere lasciato da solo a<br />
scoprirne il contenuto, senza essere stato informato<br />
del loro scopo prevalentemente me<strong>di</strong>co-legale. La<br />
lettura <strong>di</strong> effetti indesiderati gravissimi (o <strong>di</strong> in<strong>di</strong>cazioni<br />
terapeutiche lontane da quelle del paziente)<br />
apre la strada ad ansie, incertezze, talvolta vere e proprie<br />
paure, che è più <strong>di</strong>fficile lenire a posteriori,<br />
mentre una presentazione convincente da parte del<br />
me<strong>di</strong>co al momento della prescrizione permetterebbe<br />
<strong>di</strong> evitare molte <strong>di</strong>fficoltà. In alcuni casi questo<br />
processo vede al centro la famiglia, quando il paziente<br />
si trova nella con<strong>di</strong>zione psichica <strong>di</strong> non poter<br />
comprendere gli eventuali messaggi. Spesso la famiglia<br />
è ancor più importante del paziente nel processo<br />
<strong>di</strong> informazione attorno ad una certa cura; il me<strong>di</strong>co<br />
deve comprendere le eventuali <strong>di</strong>namiche conflittuali<br />
che si muovono al suo interno, particolarmente<br />
rilevanti tra il caregiver principale (ad esempio<br />
<strong>di</strong> un anziano affetto da demenza) e gli altri componenti<br />
della famiglia, meno coinvolti nell’assistenza,<br />
ma particolarmente desiderosi <strong>di</strong> interferire (le<br />
<strong>di</strong>namiche dei sensi <strong>di</strong> colpa per l’abbandono sono<br />
devastanti!). Non comprendere, o non aver interesse<br />
per questi aspetti preclude un’effettiva compliance<br />
dei trattanti prescritti, come <strong>di</strong> fatto avviene <strong>di</strong><br />
frequente. Per questo in ambito psicogeriatrico la<br />
relazione con la famiglia deve essere centrale; nonostante<br />
scontri, incomprensioni reciproche, frustrazioni<br />
il me<strong>di</strong>co sa che è una tappa irrinunciabile della<br />
cura, che impegna il suo agire.<br />
Un aspetto importante del ruolo del farmaco nella<br />
relazione me<strong>di</strong>co-paziente è rappresentato dalle terapie<br />
a lungo termine, quando viene prescritto per<br />
molto tempo spesso senza l’in<strong>di</strong>cazione <strong>di</strong> un limite.<br />
In questi casi è utile un controllo perio<strong>di</strong>co dei<br />
trattamenti instaurati, sia per ovvi motivi clinici (purtroppo<br />
questo non sempre avviene, permettendo il<br />
prolungamento <strong>di</strong> terapie rinnovate quasi automaticamente,<br />
senza porsi interrogativi sull’efficacia e
18 PSICOGERIATRIA 2010; I - <strong>SUPP</strong>LEMENTO<br />
sull’eventualità <strong>di</strong> effetti indesiderati) sia per evitare<br />
che il farmaco possa avere una “vita” autonoma, al<br />
<strong>di</strong> fuori del rapporto me<strong>di</strong>co-paziente, perdendo<br />
progressivamente <strong>di</strong> efficacia rispetto ad un vero<br />
progetto <strong>di</strong> cura; solo l’inserimento della terapia prolungata<br />
all’interno <strong>di</strong> un rapporto con il curante e<br />
la chiarezza rispetto all’unitarietà della con<strong>di</strong>zione<br />
clinica e quin<strong>di</strong> della terapia permette <strong>di</strong> recuperare<br />
appieno anche l’efficacia del farmaco e la possibilità<br />
<strong>di</strong> trattamenti non sottoposti a continue crisi.<br />
In questi frangenti il me<strong>di</strong>co dovrà porsi tappe precise<br />
nel rapporto con il paziente, ognuna delle quali<br />
caratterizzata dall’analisi della con<strong>di</strong>zione clinica e<br />
dell’efficacia del farmaco, ma tenendo in conto soprattutto<br />
la qualità della vita, la cui valutazione non<br />
è mai assoluta, ma si raggiunge attraverso uno stretto<br />
rapporto tra me<strong>di</strong>co e paziente. Ad esempio, se<br />
un paziente iperteso ha anche seri problemi alla deambulazione,<br />
e non può quin<strong>di</strong> recarsi in posti senza<br />
un bagno facilmente accessibile perché prende<br />
un <strong>di</strong>uretico, sarà opportuno cambiare il farmaco<br />
per la pressione. Infatti il paziente -dopo un colloquio<br />
con il me<strong>di</strong>co- può esprimere preferenza per<br />
un farmaco che comporta un leggero maggior rischio<br />
<strong>di</strong> ictus, se ciò significa una migliore qualità<br />
della vita (ovviamente il termine è sostanzialmente<br />
sinonimo <strong>di</strong> visione complessiva della con<strong>di</strong>zione<br />
umana, e quin<strong>di</strong> anche clinica, della persona). Quante<br />
valenze umane, legate alla storia del paziente ed<br />
alle sue sofferenze,entrano in gioco in questi casi; il<br />
me<strong>di</strong>co esperto della mente del suo paziente sarà<br />
più <strong>di</strong> altri in grado <strong>di</strong> aggirarsi in meandri <strong>di</strong>fficili,<br />
per trarne in<strong>di</strong>cazioni e offrire una guida utile per<br />
chi deve essere curato.<br />
Il tema della prescrizione farmacologica è stato arricchito<br />
<strong>di</strong> problematica dall’introduzione delle linee<br />
guida, strumenti per indurre il me<strong>di</strong>co a collegarsi<br />
alle conoscenze scientifiche più accre<strong>di</strong>tate<br />
nel momento in cui decide una prescrizione. Si è<br />
trattato per molti aspetti <strong>di</strong> un passo avanti del progresso<br />
clinico, anche se da alcune parti sono state<br />
formulate critiche, soprattutto perché si teme possano<br />
rappresentare un ostacolo sulla strada <strong>di</strong> un<br />
intenso rapporto me<strong>di</strong>co-paziente 9 . Il me<strong>di</strong>co potrebbe<br />
essere infatti indotto ad impostare meccanicamente<br />
il proprio rapporto con l’ammalato, lasciandolo<br />
solo nelle decisioni. Non si può escludere che<br />
qualche me<strong>di</strong>co particolarmente orgoglioso della<br />
propria autonomia (ma soprattutto <strong>di</strong>fensore esasperato<br />
del proprio potere) si comporti in questo<br />
modo; però, è necessario che su questi temi si trovino<br />
nuovi punti <strong>di</strong> equilibrio, senza nostalgie per il<br />
modello paternalistico del passato, ma anche senza<br />
rinunce alle responsabilità che derivano dalla scienza<br />
e dall’esperienza che il me<strong>di</strong>co ha accumulato e<br />
che impongono <strong>di</strong> accompagnare il paziente verso<br />
un obiettivo decisionale, anche se questo è già scritto<br />
in una linea guida. Fortunatamente da qualche<br />
tempo anche nell’ambito delle regolamentazioni in<br />
ambito terapeutico si aprono spiragli <strong>di</strong> attenzione<br />
verso le scelte del paziente. Ad esempio, si viene<br />
proponendo la possibilità <strong>di</strong> inserirne le preferenze<br />
nelle linee guida terapeutiche, in modo da renderle<br />
strumenti utili anche per sviluppare il <strong>di</strong>alogo, superando<br />
la possibilità che possano <strong>di</strong>ventare -come<br />
paventato da taluno- un ostacolo allo sviluppo <strong>di</strong> relazioni<br />
intense 4 . In questo modo l’evoluzione del<br />
concetto <strong>di</strong> linea guida porterà nel prossimo futuro<br />
ad un loro adattamento sia alle reali con<strong>di</strong>zioni cliniche<br />
(quali, ad esempio, l’età, il livello <strong>di</strong> autonomia,<br />
la comorbilità, i profili <strong>di</strong> rischio, ecc.) sia alle<br />
preferenze del paziente. Si intravede un cambiamento<br />
del pensiero clinico, che alle rigi<strong>di</strong>tà tra<strong>di</strong>zionali<br />
sostituisce una sostanziale flessibilità, che coinvolge<br />
profondamente la capacità del me<strong>di</strong>co <strong>di</strong> comprendere<br />
le con<strong>di</strong>zioni del singolo paziente, sia in termini<br />
<strong>di</strong> complessità clinica che <strong>di</strong> opzioni psicologiche<br />
e <strong>di</strong> stile <strong>di</strong> vita. Ovviamente queste tendenze<br />
(che ci auguriamo si <strong>di</strong>ffondano sempre più, superando<br />
certe tentazioni burocratico-<strong>di</strong>rigiste, sia sul<br />
piano della ricerca che su quello della clinica) valorizzano<br />
il ruolo e le capacità del me<strong>di</strong>co, ma allo<br />
stesso tempo gli impongono un rapporto stretto<br />
con il paziente, con<strong>di</strong>zione in<strong>di</strong>spensabile per scelte<br />
impegnative e complesse, che richiedono un particolare<br />
coinvolgimento intellettuale e pratico, nonché<br />
psicologico.<br />
Una visione d’insieme del paziente per definizione<br />
richiede decisioni in con<strong>di</strong>zioni <strong>di</strong> incertezza, perché<br />
essendo molti i parametri in gioco non è sempre<br />
possibile ricorrere ad algoritmi o schematizzazioni.<br />
La patologia psicogeriatrica è un elemento<br />
che aggrava le incertezze decisionali. Un aspetto particolare<br />
della decisione clinica con<strong>di</strong>visa riguarda il<br />
passaggio da trattamenti curativi a trattamenti rivolti<br />
al controllo dei sintomi ed al benessere del paziente.<br />
La decisione del me<strong>di</strong>co si forma da una parte<br />
sulla considerazione complessiva della con<strong>di</strong>zione<br />
<strong>di</strong> salute e sull’impossibilità <strong>di</strong> mo<strong>di</strong>ficare la storia<br />
naturale della malattia, dall’altra sull’esigenza <strong>di</strong><br />
migliorare la qualità della vita della persona (controllo<br />
del dolore, della respirazione, dell’alvo, ecc.).<br />
Anche in questo caso il coinvolgimento del paziente<br />
è estremamente delicato, perché il più delle volte<br />
si tratta <strong>di</strong> persone anziane, non in grado <strong>di</strong> formalizzare<br />
le <strong>di</strong>fferenze tra una cura e l’altra. È sufficiente<br />
una spiegazione ex post, caratterizzata da una forte<br />
vicinanza e quin<strong>di</strong> da una relazione, nella quale<br />
si afferma che l’eventuale cambiamento della cura è<br />
giustificato dal desiderio <strong>di</strong> migliorare le con<strong>di</strong>zio-
LA CULTURA E LA PRASSI PSICOGERIATRICA NELLA CURA DEL PAZIENTE ANZIANO 19<br />
ni della persona, agendo sulle sue sofferenze, senza<br />
approfon<strong>di</strong>re verbalmente la riduzione dell’approccio<br />
curativo? Se il me<strong>di</strong>co -dopo un’analisi attenta<br />
del quadro clinico- ha raggiunto il convincimento<br />
dell’inutilità, e talvolta anche del danno, provocato<br />
da una certa cura ha il dovere morale <strong>di</strong> procedere<br />
su questa strada, affrontando a piccoli passi i problemi<br />
<strong>di</strong> comunicazione quando si pongono, senza<br />
l’obiettivo <strong>di</strong> costruire a priori un quadro <strong>di</strong> riferimento<br />
complessivo. Molto spesso, però, il me<strong>di</strong>co<br />
non ha il “coraggio” <strong>di</strong> procedere in questo senso: si<br />
lascia prendere dall’incertezza, dalla rassicurazione<br />
che offre il fare. La me<strong>di</strong>cina è per definizione intervento<br />
e quin<strong>di</strong> qualsiasi comportamento <strong>di</strong>verso<br />
mette a <strong>di</strong>sagio il me<strong>di</strong>co che non riesce a comunicare<br />
serenamente con il paziente. E così il rapporto<br />
va avanti faticosamente e spesso con <strong>di</strong>spersione <strong>di</strong><br />
energie. Però, nonostante tutto, anche in presenza<br />
<strong>di</strong> una scelta palliativa, non esiste in psicogeriatria<br />
l’allocuzione “non c’è più nulla da fare”, come premessa<br />
<strong>di</strong> un abbandono del paziente. Perché sempre<br />
vi è un bisogno <strong>di</strong> accompagnamento che non<br />
finisce da parte <strong>di</strong> chi soffre e la fiducia nell’uomo -<br />
che costruisce la relazione in qualsiasi circostanzada<br />
parte del me<strong>di</strong>co.<br />
Chi ha la responsabilità <strong>di</strong> curare alla fine è il decisore<br />
anche rispetto all’utilizzazione delle tecnologie<br />
per controllare la naturale evoluzione della vita.<br />
Fino a quando il mo<strong>di</strong>ficare la natura (le malattie) è<br />
giustificato, e quando invece <strong>di</strong>viene un atto che riduce<br />
la natura ad un fantasma <strong>di</strong> se stessa? Vi sono<br />
sempre più aree grigie nelle quali il paziente viene<br />
a trovarsi tra la vita e la morte ed il me<strong>di</strong>co non ha<br />
alcuna possibilità <strong>di</strong> <strong>di</strong>alogo e quin<strong>di</strong> <strong>di</strong> indagine sulle<br />
scelte intime del suo paziente. È una situazione<br />
delicata, perché il riferimento all’essere persona cosciente<br />
non è più possibile né è possibile un riferimento<br />
teorico ad una natura che ha subito troppe<br />
mo<strong>di</strong>ficazioni per essere una guida realistica. Non<br />
vi saranno mai leggi in grado <strong>di</strong> guidare in questi<br />
momenti decisioni drammatiche.<br />
I servizi in ambito psicogeriatrico<br />
Infine alcune considerazioni sui servizi, il cui ruolo<br />
non è mai secondario rispetto alla possibilità <strong>di</strong> cure<br />
efficaci. La psicogeriatria è la scienza che maggiormente<br />
riconosce l’impossibilità <strong>di</strong> separare la<br />
cura dall’ambiente nel quale essa viene prestata e<br />
dalla sua organizzazione. In passato si utilizzava il<br />
termine “ambiente terapeutico”; anche se non più<br />
<strong>di</strong> moda, in<strong>di</strong>ca un sistema <strong>di</strong> servizi non autoreferenziali,<br />
capaci <strong>di</strong> rispetto verso le persone fragili<br />
affette da patologie psicogeriatriche. Non è questa la<br />
sede per riassumere i vari livelli che dovrebbero<br />
comporre una rete <strong>di</strong> sostegno al paziente ed alla<br />
sua famiglia; interessa però riaffermare che deve essere<br />
qualificata de in grado <strong>di</strong> adattarsi alla specificità<br />
dei bisogni. Ad esempio, la persona affetta da demenza<br />
sarà particolarmente sensibile, quando deve<br />
afferire ad un ospedale, alle <strong>di</strong>fficoltà indotte da un<br />
ambiente nuovo, apparentemente ostile. In generale<br />
si deve ricordare che nell’attuale situazione <strong>di</strong> restrizione<br />
economica vi è il rischio che il paziente affetto<br />
da <strong>di</strong>verse malattie, comprese quelle <strong>di</strong> ambito<br />
psicogeriatrico, non sia considerato appropriato per<br />
interventi tecnologici e quin<strong>di</strong> non venga ritenuto<br />
opportuno, ad esempio, il trasferimento da una struttura<br />
residenziale ad un ospedale. In questi casi il me<strong>di</strong>co<br />
con sensibilità psicogeriatrica sarà il miglior <strong>di</strong>fensore<br />
del paziente, alla ricerca <strong>di</strong> un equilibrio tra<br />
un sostanziale abbandono e la messa in atto <strong>di</strong> cure<br />
prive <strong>di</strong> un obiettivo raggiungibile. Le soluzioni “low<br />
care” (mai il provincialismo ha esercitato in modo<br />
così palese la propria influenza negativa, utilizzando<br />
terminologia straniera che correttamente tradotta<br />
significa sostanzialmente abbandono!) sono profondamente<br />
ingiuste, sia per il servizio fornito sia<br />
perché saranno prevalentemente in<strong>di</strong>rizzate verso<br />
pazienti con problemi cognitivi.<br />
Il modello dell’assistenza alla persona anziana con<br />
patologia psicogeriatrica non si sottrae ad una domanda<br />
<strong>di</strong> fondo: la razionalità clinica è uno strumento<br />
sufficiente per esercitare le scelte più opportune<br />
o spesso il trattamento dell’ammalato è costruito<br />
in base alle circostanze del momento, alla <strong>di</strong>sponibilità<br />
<strong>di</strong> un certo servizio, alle pressioni dei famigliari,<br />
alla stessa <strong>di</strong>sposizione d’animo del me<strong>di</strong>co? Qualche<br />
osservatore esterno potrebbe meravigliarsi <strong>di</strong><br />
simili osservazioni; ma questa è la vita al cui interno<br />
giocano componenti <strong>di</strong>verse, ciascuna delle quali<br />
ha valore e peso e merita rispetto, perché le domande<br />
sul significato del nostro impegno non devono<br />
mai essere troppo filosofiche o etiche, ma rispondere<br />
all’interrogativo semplice (nella fattispecie<br />
riferito ad una persona molto ammalata e cognitivamente<br />
compromessa): “la sua vita ha ancora significato?<br />
E se no, tutte le cure che ha ricevuto sono<br />
state uno spreco? Io non so rispondere. Ma io so<br />
che attraverso i suoi deliri, Deedee sembra aver raggiunto<br />
un rasserenante equilibrio: a <strong>di</strong>fferenza del<br />
resto <strong>di</strong> noi, lei non ha mai lasciato andare quelli che<br />
ama, perché li conserva nella sua mente delirante” 8 .<br />
Questa è la vita e noi siamo al suo servizio, anche<br />
quando ha perso valore oggettivo. Ma la psicogeriatria<br />
ha insegnato a curare partendo dalla soggettività<br />
del malato e mettendo quella del me<strong>di</strong>co, arricchita<br />
da una cultura che cerca <strong>di</strong> avvicinarsi all’oggettività,<br />
al servizio della sua sofferenza.
20 PSICOGERIATRIA 2010; I - <strong>SUPP</strong>LEMENTO<br />
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PSICOGERIATRIA 2010; I - <strong>SUPP</strong>LEMENTO<br />
DOCUMENTI<br />
Associazione Italiana <strong>di</strong> <strong>Psicogeriatria</strong> e<br />
riabilitazione: le ragioni <strong>di</strong> un interesse specifico<br />
e <strong>di</strong> un impegno concreto per il futuro<br />
Il documento è stato steso da Giuseppe Bellelli dopo una consultazione con i<br />
membri del Gruppo <strong>di</strong> lavoro AIP<br />
Introduzione<br />
L’evoluzione della demografia e dell’epidemiologia ha messo in luce l’importanza<br />
<strong>di</strong> de<strong>di</strong>care attenzione alle età più avanzate della vita, nelle quali sempre più frequentemente<br />
le patologie d’organo si associano a problematiche neurologiche e<br />
psichiatriche ed alla riduzione dell’autonomia funzionale. La me<strong>di</strong>cina si fa quin<strong>di</strong><br />
sempre <strong>di</strong> più carico <strong>di</strong> persone con una rilevante spettanza <strong>di</strong> vita, per le quali<br />
è necessario mettere in atto interventi clinici e riabilitativi, tenendo conto delle<br />
con<strong>di</strong>zioni <strong>di</strong> vita complessive, attraverso modalità <strong>di</strong> intervento che non segmentino<br />
un atto <strong>di</strong> cura dall’altro.<br />
In questo contesto si colloca il presente documento, che sintetizza le motivazioni<br />
<strong>di</strong> or<strong>di</strong>ne generale e specifiche in ragione delle quali l’Associazione Italiana <strong>di</strong><br />
<strong>Psicogeriatria</strong> ha deliberato <strong>di</strong> contribuire ad un <strong>di</strong>battito ed alla costruzione <strong>di</strong> una<br />
sensibilità con<strong>di</strong>visa, importanti al fine <strong>di</strong> migliorare la prassi clinica sia nell’ambito<br />
della me<strong>di</strong>cina per acuti che della riabilitazione e della lungo-assistenza.<br />
Motivazioni generali<br />
Il primo elemento <strong>di</strong> interesse rimanda al significato più profondo del fare riabilitazione;<br />
è necessario infatti riba<strong>di</strong>re che non è soltanto la semplice rieducazione<br />
funzionale. Tanto più se la persona è anziana, l’intervento riabilitativo e rieducativo<br />
è solo uno degli strumenti tecnici, cui si aggiungono quello del me<strong>di</strong>co<br />
(che interviene sull’instabilità clinica e sulla comorbilità), dell’infermiere (si pensi<br />
ad esempio alla rieducazione della continenza vescicale), del logope<strong>di</strong>sta (che<br />
interviene sui <strong>di</strong>sturbi del linguaggio e della deglutizione), del neuropsicologo<br />
(che esamina le funzioni corticali superiori ritenute fondamentali per un’adeguata<br />
riabilitazione) e dello psicologo (che valuta gli aspetti motivazionali e psicologici<br />
sia del paziente e della sua famiglia che del personale <strong>di</strong> cura) in un’ottica <strong>di</strong><br />
integrazione multi<strong>di</strong>sciplinare coor<strong>di</strong>nata. Il lavoro riabilitativo si preoccupa anche<br />
della fase post-<strong>di</strong>missione, dovendo organizzare, in collaborazione con figure non<br />
sanitarie come l’assistente sociale, il programma assistenziale al domicilio, l’educazione<br />
dei caregiver e la pianificazione dei follow-up.<br />
In questa prospettiva, AIP ritiene necessario investire risorse culturali e professionali<br />
con il preciso scopo <strong>di</strong> valorizzare il ruolo dei vari componenti dell’equipe<br />
e mettere a punto gli strumenti <strong>di</strong> lavoro e <strong>di</strong> comunicazione interprofessionale<br />
opportuni.<br />
■ Corrispondenza: Giuseppe Bellelli, e-mail: giuseppe.bellelli@ancelle.it
22 PSICOGERIATRIA 2010; I - <strong>SUPP</strong>LEMENTO<br />
Una seconda motivazione è legata alla necessità<br />
pressante <strong>di</strong> definire il peso che le problematiche<br />
psicogeriatriche giocano nel con<strong>di</strong>zionare gli obiettivi<br />
ed i risultati dell’intervento riabilitativo. Si pensi,<br />
ad esempio, alla <strong>di</strong>fferente traiettoria <strong>di</strong> recupero<br />
funzionale che potrebbero avere due pazienti con<br />
lo stesso carico <strong>di</strong> patologie somatiche, ma <strong>di</strong>fferenti<br />
profili cognitivi od affettivi, o ancora a quanto singoli<br />
deficit cognitivi (<strong>di</strong>sfunzioni attentive od esecutive)<br />
possano con<strong>di</strong>zionare i processi <strong>di</strong> riappren<strong>di</strong>mento<br />
<strong>di</strong> schemi motori. Si pensi,infine,alla struttura<br />
<strong>di</strong> personalità dell’anziano ed al suo contesto<br />
psico-sociale, che può portare alla pre<strong>di</strong>sposizione o<br />
meno verso un impegno riabilitativo. In quest’ottica<br />
andranno riviste anche le misure <strong>di</strong> outcome tra<strong>di</strong>zionalmente<br />
utilizzate che, essendo perlopiù derivate<br />
dall’ambito clinico per acuti e quin<strong>di</strong> basate sulla<br />
guarigione, lamentano scarsa specificità in riabilitazione<br />
e <strong>di</strong>fferente applicabilità nella pratica clinica<br />
ove l’anziano, pur recuperando in parte o in tutto,<br />
non guarisce.<br />
Una terza motivazione è relativa al fatto che alcune<br />
problematiche emergenti da un punto <strong>di</strong> vista dell’epidemiologia<br />
dei bisogni trovano oggi, purtroppo,<br />
ancora poco spazio o soltanto risposte frammentarie<br />
ed aspecifiche nei setting riabilitativi. Si pensi,<br />
ad esempio, alla riabilitazione del paziente oncologico<br />
ed alle problematiche <strong>di</strong> or<strong>di</strong>ne psicologico che<br />
spesso ne complicano il trattamento e l’iter riabilitativo.<br />
Un ambito <strong>di</strong> ulteriore interesse è quello della<br />
qualità della vita e della resilienza. Non esistono ad<br />
oggi stu<strong>di</strong> che affrontano in modo sistematico e ragionato<br />
la questione delle risorse emotive del soggetto<br />
anziano e delle sue capacità <strong>di</strong> affrontare le<br />
avversità, mentre sono invece molteplici gli stu<strong>di</strong><br />
che denunciano le criticità del percorso riabilitativo<br />
e le possibili barriere ad un recupero funzionale e fisico<br />
ottimale. Eppure, la letteratura segnala con chiarezza<br />
che le risorse psicologiche del paziente adulto<br />
con<strong>di</strong>zionano in misura importante l’outcome riabilitativo,<br />
e svolgono un ruolo protettivo a lungo termine,<br />
prezioso ai fini del mantenimento dei traguar<strong>di</strong><br />
raggiunti. La loro rilevazione nell’anziano in riabilitazione<br />
merita quin<strong>di</strong> un’attenzione maggiore <strong>di</strong><br />
quella finora de<strong>di</strong>cata.<br />
Un’ultima motivazione è <strong>di</strong> or<strong>di</strong>ne prettamente<br />
“ideologico”. Ancora oggi infatti vi è un atteggiamento<br />
<strong>di</strong> <strong>di</strong>ffuso “ageismo”, che talora assume i connotati<br />
<strong>di</strong> un vero e proprio “nichilismo riabilitativo”, nei<br />
confronti dei pazienti anziani ed una certa tendenza<br />
a banalizzare i problemi <strong>di</strong> natura psicologica o<br />
cognitiva che possono caratterizzarne la gestione.<br />
Non è infrequente sentire trattare da parte degli ope-<br />
ratori i <strong>di</strong>sturbi dell’umore e d’ansia oppure i deficit<br />
cognitivi come se fossero “esterni” alla problematica<br />
riabilitativa e dunque non pertinenti al progetto <strong>di</strong><br />
recupero. Allo stesso modo non vi è l’abitu<strong>di</strong>ne a<br />
coinvolgere il caregiver attivamente nell’iter riabilitativo<br />
(valutazione delle risorse <strong>di</strong>sponibili, educazione<br />
e sostegno psicologico), con tutte le conseguenze<br />
che ciò comporta una volta che il paziente<br />
è rientrato al domicilio.<br />
Motivazioni specifiche<br />
Seppure in modo schematico, è possibile delineare<br />
una serie <strong>di</strong> con<strong>di</strong>zioni che collegano le funzioni dell’encefalo<br />
con la riabilitazione motoria nella persona<br />
anziana. Sullo sfondo vi è una problematica ancora<br />
aperta, cioè l’interpretazione se l’atto riabilitativo sia<br />
fondamentalmente bottom-up o top-down, se cioè i<br />
risultati che si ottengono siano dovuti ad una modulazione<br />
della funzione cerebrale indotta dalla periferia<br />
o se l’encefalo gioca un ruolo autonomo nel guidare<br />
il processo riabilitativo. In questo contesto gli<br />
stu<strong>di</strong> sui neuroni mirror hanno aperto scenari nuovi.<br />
È stato infatti <strong>di</strong>mostrato che l’organizzazione somatotopica<br />
della nostra corteccia cerebrale è tanto<br />
legata all’osservazione quanto all’esecuzione del movimento<br />
stesso, e che i neuroni interessati colgono il<br />
goal dell’azione effettuata purché ci siano gli elementi<br />
con i quali ricostruire l’azione. In altre parole <strong>di</strong>venta<br />
anche fondamentale l’osservazione (oltre che<br />
la esecuzione) del movimento e che questo movimento<br />
sia “conosciuto dal paziente” (faccia cioè parte<br />
della propria memoria procedurale). Ciò ha importanti<br />
ripercussioni sulle modalità <strong>di</strong> erogazione<br />
del trattamento riabilitativo. Da un lato, infatti, <strong>di</strong>venta<br />
quasi essenziale che il riabilitatore sfrutti le capacità<br />
mimiche del paziente: tanto più il paziente sarà<br />
poco compliante all’intervento riabilitativo, tanto<br />
più sarà utile “mostrargli” come deve essere effettuato<br />
il movimento. Inoltre dovrà privilegiare movimenti<br />
già “conosciuti” dal paziente. Infine <strong>di</strong>venterà fondamentale<br />
finalizzare l’intervento riabilitativo al “senso<br />
dell’azione”: se infatti il paziente sarà ingaggiato in<br />
attività riabilitative <strong>di</strong> cui coglie lo scopo (“goal and<br />
person-oriented”), l’intervento sarà più efficace dal<br />
punto <strong>di</strong> vista del risultato, non soltanto per questioni<br />
<strong>di</strong> tipo motivazionale, ma anche e soprattutto per<br />
questioni <strong>di</strong> neuroplasticità cerebrale.<br />
Una seconda motivazione riguarda l’apparente querelle<br />
tra riabilitazione neuromotoria e riabilitazione<br />
cognitiva. Da tempo è presente una sorta <strong>di</strong> dualismo<br />
tra i due approcci, quasi fosse un “non sense”<br />
pensarne un impiego combinato. Le ragioni <strong>di</strong> que-
ASSOCIAZIONE ITALIANA DI PSICOGERIATRIA E RIABILITAZIONE 23<br />
sto atteggiamento vanno ricercate nel fatto che la<br />
riabilitazione neuromotoria è sempre o perlopiù è<br />
stata appannaggio della scienza fisiatrica, che poco<br />
si è interessata delle problematiche psicologiche e<br />
cognitive, mentre la riabilitazione cognitiva è stata<br />
perlopiù appannaggio della geriatria e della neurologia,<br />
che invece poco si interessavano alle problematiche<br />
neuromotorie. Nel corso degli anni, in Italia,<br />
la riabilitazione neuromotoria ha finito per non occuparsi<br />
quasi mai della riabilitazione cognitiva<br />
(escludendo dal trattamento pazienti con tali problematiche)<br />
e, viceversa, la riabilitazione cognitiva<br />
ha finito per concentrarsi solo su pazienti con scarsi<br />
o nulli bisogni <strong>di</strong> riabilitazione neuromotoria (si<br />
pensi, ad esempio, al fatto che la riabilitazione cognitiva<br />
-o meglio riattivazione cognitiva- in Italia è<br />
prevalentemente effettuata su pazienti con Mild Cognitive<br />
Impairment o con demenza <strong>di</strong> Alzheimer lieve-moderata<br />
in regime <strong>di</strong> day-hospital o nei centri<br />
<strong>di</strong>urni). Al contrario, è giunto il momento <strong>di</strong> superare<br />
queste contrapposizioni. Le evidenze sopra riportate<br />
relative ai neuroni mirror, ed altre derivanti dalle<br />
neuroscienze, supportano infatti la complementarietà<br />
degli interventi con lo scopo <strong>di</strong> preparare le<br />
funzioni cognitive al task motorio e viceversa. Inoltre<br />
è ampiamente <strong>di</strong>mostrato che intensità degli stimoli<br />
riabilitativi ed ambienti <strong>di</strong> cura arricchiti, purché<br />
congrui alle capacità adattive dei pazienti, migliorano<br />
gli outcomes.<br />
In questo contesto si dovrà trovare spazio anche per<br />
una valutazione degli effetti <strong>di</strong> possibile sinergia tra<br />
gli interventi farmacologici (per problematiche psicogeriatriche)<br />
e non farmacologici (riabilitativi).<br />
Inoltre, che ruolo gioca in questa luce l’effetto placebo,<br />
a sua volta sotto l’influenza <strong>di</strong> fattori come la<br />
relazione con il me<strong>di</strong>co ed il terapista, la qualità dell’ambiente<br />
<strong>di</strong> cura (con le peculiarità proprie <strong>di</strong> un<br />
ospedale, <strong>di</strong> una residenza, della casa, ecc.), il rapporto<br />
premorboso paziente-famiglia, le origini psico-sociali<br />
del malato, la sensibilità <strong>di</strong>ffusa verso le<br />
problematiche delle persone anziane?<br />
Una terza motivazione è rappresentata dalla necessità<br />
<strong>di</strong> definire quale debba essere il rapporto tra paziente<br />
ed operatore della riabilitazione. Deve infatti<br />
essere lamentato che, nonostante sia a tutti noto<br />
quanto è rilevante dal punto <strong>di</strong> vista del raggiungimento<br />
dei risultati che l’operatore della riabilitazione<br />
(ed il fisioterapista in primis) sia capace <strong>di</strong> entrare<br />
in empatia con il paziente da riabilitare, tale argomento<br />
è <strong>di</strong> fatto scotomizzato nelle se<strong>di</strong> <strong>di</strong> formazione<br />
professionale. Gli approcci riabilitativi che so-<br />
no oggetto <strong>di</strong> insegnamento nei corsi <strong>di</strong> laurea e nei<br />
tirocini sono infatti perlopiù mutuati dai modelli <strong>di</strong><br />
riferimento per pazienti giovani o adulti. Ne deriva<br />
un’evidente incapacità ad accettare pazienti che non<br />
appaiano in grado <strong>di</strong> fornire un’adesione piena al<br />
trattamento riabilitativo. In altri termini chiunque<br />
non sia in grado <strong>di</strong> cooperare attivamente al recupero<br />
viene <strong>di</strong> fatto <strong>di</strong>chiarato non idoneo al trattamento<br />
e non riabilitato. I casi più eclatanti riguardano<br />
il delirium, la demenza e la depressione -singolarmente<br />
o in associazione-, ma non fanno eccezione,<br />
talora, anche altre con<strong>di</strong>zioni cliniche <strong>di</strong> frequente<br />
riscontro come l’ictus o le varie forme <strong>di</strong> parkinsonismo.<br />
In questo ambito l’intero processo riabilitativo<br />
si misura con il susseguirsi <strong>di</strong> con<strong>di</strong>zioni che<br />
possono cambiare, indotte anche da eventi più o<br />
meno stressanti, che attivano particolari stati d’animo<br />
e richiedono risposte non sempre facilmente ottenibili.<br />
Al contrario, vi sono evidenze crescenti, derivanti<br />
da metanalisi e randomized clinical trials, che<br />
anche nei pazienti anziani affetti da gravi problematiche<br />
cognitive e psicologiche, interventi riabilitativi<br />
specifici ed orientati sono non solo possibili, ma<br />
anche efficaci dal punto <strong>di</strong> vista dei risultati.<br />
Infine la psicogeriatria riguarda le <strong>di</strong>namiche che<br />
accompagnano gli operatori <strong>di</strong> fronte ad una persona<br />
molto anziana, caratterizzata da polipatologia e<br />
rilevanti compromissioni della funzione. Chi si cura<br />
<strong>di</strong> chi si prende cura? Tale argomento rientra nel<br />
tra<strong>di</strong>zionale campo <strong>di</strong> interesse <strong>di</strong> AIP ed è fondamentale<br />
non soltanto per fornire un supporto generico<br />
alle preoccupazioni ed allo stress <strong>di</strong> chi si occupa<br />
del paziente, ma anche, e soprattutto, per formarlo<br />
ed educarlo convenientemente. Si pensi, ad esempio,<br />
a quanto possa essere cruciale un’adeguata preparazione<br />
del(la) badante per la prevenzione delle<br />
cadute: stu<strong>di</strong> recenti hanno <strong>di</strong>mostrato che alcuni<br />
anziani sono maggiormente pre<strong>di</strong>sposti alle cadute<br />
se ricevono stimoli verbali inappropriati mentre<br />
compiono movimenti impegnativi (“dual task interference”)<br />
oppure se accu<strong>di</strong>ti da caregiver ansiosi.<br />
Mettere in atto interventi formativi e <strong>di</strong> supporto<br />
per l’equipe e per i caregiver, in modo che l’atto <strong>di</strong><br />
cura trovi fondamento in motivazioni cliniche ed<br />
umane, evitando il rischio <strong>di</strong> ageismo o <strong>di</strong> pessimismo,<br />
<strong>di</strong>venta fondamentale. A questo proposito il<br />
collegamento con una società scientifica come AIP<br />
permette <strong>di</strong> costruire programmi <strong>di</strong> stu<strong>di</strong>o volti a<br />
misurare i risultati degli atti clinici, per collegare specifiche<br />
modalità <strong>di</strong> intervento con l’ottimizzazione<br />
dei risultati stessi.
PSICOGERIATRIA 2010; I - <strong>SUPP</strong>LEMENTO<br />
Raccomandazioni cliniche sull’utilizzo<br />
<strong>di</strong> antidepressivi nel paziente anziano:<br />
l’esperienza della Regione Liguria<br />
MARCO VAGGI1 , CARLO SERRATI2 , LUIGI FERRANNINI1 1 Dipartimento Salute Mentale e delle Dipendenze, ASL 3 “Genovese”<br />
2 Dipartimento Testa-Collo, AOU San Martino, Genova<br />
Riassunto<br />
Obiettivi<br />
La depressione nella Regione Liguria ha un’incidenza <strong>di</strong> 50.000 nuovi casi <strong>di</strong> depressione<br />
l’anno con alta prevalenza nella popolazione anziana rispetto al resto<br />
d’Italia a causa della sua particolare composizione demografica (vd rapporto Regione<br />
Liguria 2007).<br />
In un’ottica <strong>di</strong> Sanità Pubblica, questi dati giustificano una grande attenzione per<br />
quelle che sono le strategie organizzative, i percorsi <strong>di</strong> cura e le pratiche terapeutiche<br />
secondo criteri <strong>di</strong> buona pratica clinica.<br />
Meto<strong>di</strong><br />
La Regione Liguria nel 2008 ha costituito una specifica “Sottocommissione per le<br />
patologie psichiatriche e neurologiche” con il compito <strong>di</strong> definire raccomandazioni<br />
<strong>di</strong> buona pratica clinica nell’utilizzo <strong>di</strong> farmaci nel proprio settore <strong>di</strong> competenza.<br />
I lavori della sottocommissione hanno portato nel Dicembre 2009 alla pubblicazione<br />
<strong>di</strong> un documento <strong>di</strong> in<strong>di</strong>rizzo alle Aziende Sanitarie per il trattamento<br />
farmacologico della depressione nel paziente anziano, assunto con Delibera della<br />
Giunta Regionale n 1878 del 22.12.09 e trasmesso per gli aspetti applicativi a tutte<br />
le Aziende Sanitarie ed Ospedaliere della Regione.<br />
Risultati<br />
Vengono illustrati i principi ispiratori del documento e parti specifiche riguardanti<br />
i dati relativi ai pattern prescrittivi a livello regionale.<br />
Conclusioni<br />
Sono auspicabili ulteriori stu<strong>di</strong> specifici su pazienti anziani affetti da depressione,<br />
nonché progetti specifici <strong>di</strong> monitoraggio clinico, che permettano <strong>di</strong> definire meglio<br />
profili <strong>di</strong> trattamento e possano favorire programmi <strong>di</strong> miglioramento della<br />
qualità prescrittiva.<br />
Il documento prodotto dalla Regione Liguria appare, nelle nostre intenzioni, un<br />
primo tentativo <strong>di</strong> gettare le basi <strong>di</strong> un approccio in questo campo che tenga insieme<br />
criteri <strong>di</strong> appropriatezza metodologica (confronto con linee guida secondo un<br />
approccio evidence based), clinica (efficacia nel real-world), etica (beneficialità per<br />
il singolo paziente), ed economica (sostenibilità del sistema, costi/beneficio).<br />
■ Corrispondenza: Dr M. Vaggi, Via Monte Cucco 13 - 16157 Genova, e-mail: marco.vaggi@asl3.liguria.it
RACCOMANDAZIONI CLINICHE SULL’UTILIZZO DI ANTIDEPRESSIVI NEL PAZIENTE ANZIANO 25<br />
Introduzione<br />
Negli ultimi anni il termine appropriatezza è stato<br />
il filo conduttore dei principali documenti <strong>di</strong> programmazione<br />
sanitaria per definire l’essenzialità ed<br />
il finanziamento <strong>di</strong> servizi e prestazioni sanitarie.<br />
La conferma definitiva arriva con il Piano Sanitario<br />
Nazionale 2003-2005 dove si afferma che: “Le prestazioni<br />
che fanno parte dell’assistenza erogata, non<br />
possono essere considerate essenziali, se non sono<br />
appropriate”.<br />
In realtà, il termine appropriatezza - riferito ad interventi,<br />
servizi e prestazioni sanitarie- si articola attraverso<br />
una serie <strong>di</strong> sfumature concettuali che richiedono<br />
un preciso inquadramento, al fine <strong>di</strong> creare quel linguaggio<br />
comune che permetta a tutti gli attori <strong>di</strong> un<br />
sistema sanitario (professionisti, decisori, utenti) <strong>di</strong><br />
capire che “stiamo parlando della stessa cosa”.<br />
Un servizio-prestazione-intervento sanitario può essere<br />
definito appropriato secondo due prospettive<br />
complementari:<br />
1. professionale: se è <strong>di</strong> efficacia provata, viene prescritto<br />
per le in<strong>di</strong>cazioni cliniche riconosciute ed ha<br />
effetti sfavorevoli “accettabili” rispetto ai benefici;<br />
2. organizzativa: se l’intervento viene erogato in<br />
con<strong>di</strong>zioni tali (setting assistenziale, professionisti<br />
coinvolti) da “consumare” un’appropriata quantità<br />
<strong>di</strong> risorse.<br />
Da queste definizioni emergono subito alcune criticità:<br />
a) robuste prove <strong>di</strong> efficacia sono <strong>di</strong>sponibili solo<br />
per una parte degli interventi sanitari erogati,<br />
con un netto sbilanciamento verso i trattamenti<br />
farmacologici, rispetto agli interventi preventivi<br />
ed assistenziali;<br />
b) il profilo beneficio-rischio degli interventi sanitari<br />
viene generalmente sovrastimato;<br />
c) dalle evidenze <strong>di</strong>sponibili (evidence-based me<strong>di</strong>cine)<br />
per la sistematica tendenza, sia a non pubblicare<br />
gli stu<strong>di</strong> negativi, sia a minimizzare gli effetti<br />
sfavorevoli degli interventi sanitari riportandoli<br />
in maniera insufficiente ed incompleta;<br />
d) l’efficacia, la costo-efficacia e l’efficienza delle<br />
modalità organizzative dell’assistenza, hanno a<br />
supporto prove <strong>di</strong> efficacia limitate e <strong>di</strong>fficilmente<br />
trasferibili tra i vari contesti.<br />
Tutto ciò fa si che l’appropriatezza <strong>di</strong> innumerevoli<br />
interventi sanitari, si articoli attraverso una scala <strong>di</strong><br />
grigi nella quale non è possibile tracciare nette delimitazioni.<br />
Negli ultimi anni, nel quadro dell’Evidence-based<br />
Me<strong>di</strong>cine, viene enfatizzata la necessità che i criteri<br />
<strong>di</strong> appropriatezza vengano definiti con riferimento<br />
esplicito alle migliori evidenze <strong>di</strong>sponibili, adeguatamente<br />
“pesate” per la loro metodologia e per la rilevanza<br />
clinica.<br />
Pertanto, le linee guida cliniche, prodotte da gruppi<br />
multi<strong>di</strong>sciplinari con metodologia evidence-based<br />
ed adattate al contesto locale in maniera esplicita,<br />
rappresentano lo strumento <strong>di</strong> riferimento per<br />
definire i criteri <strong>di</strong> appropriatezza professionale e,<br />
raramente, anche organizzativa. Dal canto loro, tutti<br />
i processi <strong>di</strong> consenso formale costituiscono solo<br />
uno strumento integrativo da utilizzare nelle numerose<br />
aree grigie dove le evidenze <strong>di</strong>sponibili<br />
(scarse o contrad<strong>di</strong>ttorie) non forniscono adeguate<br />
certezze.<br />
In Psichiatria il tema dell’appropriatezza si può giustamente<br />
considerare lo spartiacque tra un intervento<br />
sanitario pragmatico e soggettivo ed un intervento<br />
fondato sulle evidenze e valutabile in ogni sua fase.<br />
Essa costituisce inoltre il punto <strong>di</strong> incrocio tra <strong>di</strong>mensione<br />
tecnico-scientifica (far bene ed al momento<br />
giusto le cose giuste) e <strong>di</strong>mensione economicogestionale<br />
(usare al meglio risorse limtate), ma anche<br />
<strong>di</strong>mensione etico-deontologica (la centralità del<br />
principio <strong>di</strong> beneficialità per il paziente).<br />
In questa <strong>di</strong>rezione -sulla base delle precedenti considerazioni-<br />
assumono un ruolo fondamentale le Raccomandazioni<br />
cliniche, come in<strong>di</strong>cazioni <strong>di</strong> comportamento<br />
rivolte ai professionisti per aiutarli ad adottare<br />
le decisioni più appropriate nelle varie situazioni<br />
cliniche. I campi <strong>di</strong> applicazione sono molteplici:<br />
definizione <strong>di</strong> un appropriato utilizzo <strong>di</strong> specifici<br />
interventi <strong>di</strong>agnostici e/o terapeutici, identificazione<br />
<strong>di</strong> strategie appropriate per la gestione <strong>di</strong> specifiche<br />
con<strong>di</strong>zioni cliniche, miglioramento del rapporto<br />
costo/efficacia delle procedure sanitarie, miglioramento<br />
dell’organizzazione dei servizi e dell’uso<br />
delle risorse.<br />
Depressione, popolazione anziana, uso <strong>di</strong><br />
psicofarmaci: la situazione della Regione<br />
Liguria<br />
L’Organizzazione Mon<strong>di</strong>ale della Sanità ritiene che<br />
entro il 2020 la Depressione Maggiore costituirà la<br />
seconda causa <strong>di</strong> <strong>di</strong>sabilità nel mondo, superando<br />
quella determinata da patologie più comuni quali<br />
l‘artrite o l’ipertensione. In Italia si stima che ogni<br />
anno circa un milione e mezzo <strong>di</strong> persone adulte soffrano<br />
<strong>di</strong> un <strong>di</strong>sturbo depressivo (3,5% popolazione,<br />
2% maschi e 4,8% femmine) (stu<strong>di</strong>o ESEMed 2005)<br />
con una prevalenza lifetime circa del 10%.<br />
Pur con una notevole variabilità legata a <strong>di</strong>fferenti<br />
contesti socioculturali (contesto urbano vs extraurbano,<br />
in<strong>di</strong>ce <strong>di</strong> deprivazione sociale etc) ciò si traduce,<br />
in una Regione come la Liguria, in circa 50.000<br />
nuovi casi <strong>di</strong> depressione l’anno (vd rapporto Regione<br />
Liguria 2007).
26 PSICOGERIATRIA 2010; I - <strong>SUPP</strong>LEMENTO<br />
È evidente che, in un’ottica <strong>di</strong> Sanità Pubblica, questi<br />
dati giustifichino una grande attenzione per quelle<br />
che sono le strategie organizzative, i percorsi <strong>di</strong><br />
cura e le pratiche terapeutiche volte ad avvicinare il<br />
maggior numero <strong>di</strong> citta<strong>di</strong>ni affetti da depressione<br />
verso un sistema cure adeguate, a contenere i rischi<br />
prognostici correlati a con<strong>di</strong>zioni cliniche non trattate<br />
(cronicizzazione, <strong>di</strong>sabilità permanenti, maggior<br />
incidenza e peggioramento nel decorso <strong>di</strong> patologie<br />
somatiche, maggior rischio <strong>di</strong> suici<strong>di</strong>o) nonché<br />
a formulare programmi volti a monitorare e migliorare<br />
l’appropriatezza degli interventi attuati (Ministero<br />
della Salute 2005).<br />
Facendo propri gli in<strong>di</strong>rizzi del Ministero, la Regione<br />
Liguria, con DGR n 66 del 15.12.2008, formalizzava<br />
la costituzione, all’interno della Commissione<br />
Regionale per l’appropriatezza terapeutica, <strong>di</strong> una<br />
specifica “Sottocommissione per le patologie psichiatriche<br />
e neurologiche” composta da specialisti<br />
universitari ed ospedalieri (psichiatri, neurologi, farmacologi)<br />
e da un me<strong>di</strong>co <strong>di</strong> me<strong>di</strong>cina generale. La<br />
Commissione riceveva il preciso mandato <strong>di</strong> elaborare<br />
linee guida e raccomandazioni cliniche per il<br />
miglioramento dell’appropriatezza prescrittiva”.<br />
Tenendo conto delle evidenze epidemiologiche e<br />
della composizione strutturale della popolazione<br />
nella nostra Regione con una proporzione crescente<br />
<strong>di</strong> soggetti anziani, l’attenzione della Commissione<br />
veniva prioritariamente posta sul problema del<br />
trattamento della depressione in età senile ed in particolare<br />
<strong>di</strong> un suo corretto inquadramento e trattamento<br />
farmacologico.<br />
I lavori della Commissione portavano all’approvazione<br />
da parte della Regione Liguria (DGR 1878 del<br />
22.12.2009) <strong>di</strong> un documento <strong>di</strong> in<strong>di</strong>rizzo alle Aziende<br />
Sanitarie ed Enti Equiparati per il trattamento farmacologico<br />
della depressione nel paziente anziano.<br />
Il metodo seguito nella stesura del documento è stato<br />
quello <strong>di</strong> evitare <strong>di</strong> limitarsi all’analisi <strong>di</strong> pattern<br />
prescrittivi, ma <strong>di</strong> strutturare un ragionamento che,<br />
prendendo spunto da dati <strong>di</strong> consumo, potesse integrare<br />
informazioni ricavate da linee guida e dati <strong>di</strong><br />
letteratura, al fine da definire maggiormente un percorso<br />
<strong>di</strong>agnostico terapeutico.<br />
Pur non volendo riportare in questa sede integralmente<br />
il documento, verranno illustrate <strong>di</strong> seguito<br />
alcune riflessioni relative all’utilizzo <strong>di</strong> farmaci nel<br />
paziente anziano<br />
Psicofarmaci ed anziani<br />
Esiste un’ampia letteratura sull’epidemiologia degli<br />
psicofarmaci che, in Italia e nel mondo, ha identificato<br />
in maniera consistente come nel corso degli ul-<br />
timi decenni si sia assistito ad un fenomeno <strong>di</strong> crescita<br />
delle prescrizioni <strong>di</strong> antidepressivi e antipsicotici<br />
in particolare nella popolazione anziana 6 .Considerando<br />
le prescrizioni nel periodo Gennaio-Novembre<br />
2008 (calcolate con DDD per 1000 res/<strong>di</strong>e) la<br />
Liguria mostra un pattern prescrittivo nella popolazuione<br />
generale che è marcatamente superiore alla<br />
me<strong>di</strong>a italiana (50 vs 32 DDD nella popolazione residente)<br />
senza grossolane <strong>di</strong>fferenze tra le molecole<br />
presenti sul mercato.<br />
L’uso <strong>di</strong> antidepressivi cresce in progressione con<br />
l’età del paziente (6-7 soggetti <strong>di</strong> età superiore a 65<br />
anni trattati ogni 100 abitanti contro il 4-5 su 100<br />
nella popolazione generale) senza che questo trovi<br />
alcun riscontro nei tassi <strong>di</strong> prevalenza (esor<strong>di</strong>o prevalente<br />
della depressione tra 20 e i 40 aa). L’incrocio<br />
dell’epidemiologia dei farmaci con quella delle malattie<br />
farebbe cioè ipotizzare che una frazione rilevante<br />
<strong>di</strong> prescrizioni sembrerebbe non seguire razionali<br />
clinici ma rispondere piuttosto a problemi<br />
che appartengono ad aree grigie della me<strong>di</strong>cina, in<br />
cui i sintomi psicopatologici si intersecano con malattie<br />
fisiche, bisogni assistenziali e relazionali, problemi<br />
<strong>di</strong> deca<strong>di</strong>mento cognitivo e conseguenti anomalie<br />
comportamentali 7 .<br />
È altresì noto che una parte considerevole della popolazione<br />
affetta da depressione, malgrado tutti gli<br />
sforzi compiuti nel campo dell’informazione sanitaria<br />
e nel miglioramento del sistema delle cure, ancora<br />
oggi non accede ad alcuna forma <strong>di</strong> aiuto sanitario<br />
e, tra quelli che arrivano all’attenzione me<strong>di</strong>ca,<br />
una quota considerevole <strong>di</strong> pazienti (dal 40 al<br />
50% dei casi a seconda dei campioni) non riceve<br />
una <strong>di</strong>agnosi corretta o, se adeguatamente <strong>di</strong>agnosticata,<br />
non riceve una terapia <strong>di</strong> <strong>di</strong>mostrata efficacia,<br />
secondo criteri <strong>di</strong> EBM (es: uso cronico <strong>di</strong> ansiolitici<br />
in monoterapia, preparati “aspecifici” come<br />
“tonici”, polivitamici, preparati a base <strong>di</strong> “erbe” etc).<br />
Ciò può derivare, in particolare nel paziente anziano,<br />
da una serie <strong>di</strong> pregiu<strong>di</strong>zi <strong>di</strong> or<strong>di</strong>ne sia culturale<br />
che clinico, quali, ad esempio, ritenere la con<strong>di</strong>zione<br />
depressiva una conseguenza inevitabile della vecchiaia,<br />
il ricondurre la sintomatologia alla coesistenza,<br />
molto frequente, <strong>di</strong> patologie somatiche o <strong>di</strong> deficit<br />
cognitivi connessi all’invecchiamento oppure<br />
a ritenere nell’anziano l’impiego <strong>di</strong> antidepressivi<br />
troppo “rischioso”.<br />
Volendo quin<strong>di</strong> affrontare il tema dell’appropriatezza<br />
prescrittiva del trattamento antidepressivo nel<br />
soggetto anziano riteniamo che qualsiasi raccomandazione<br />
clinica debba sempre tenere presente questi<br />
<strong>di</strong>versi punti <strong>di</strong> osservazione 8 .<br />
Da un lato appare inelu<strong>di</strong>bile uno sforzo per limitare<br />
il ricorso a farmaci antidepressivi a situazioni ben<br />
definite sul piano clinico e secondo attente valuta-
RACCOMANDAZIONI CLINICHE SULL’UTILIZZO DI ANTIDEPRESSIVI NEL PAZIENTE ANZIANO 27<br />
zioni <strong>di</strong> rischio/beneficio; ciò significa non solo rinunciare<br />
ai farmaci quando non ci sono precise in<strong>di</strong>cazioni<br />
per il loro utilizzo, ma soprattutto orientare<br />
la propria scelta seguendo rigorosi criteri <strong>di</strong> efficacia,<br />
maneggevolezza e tollerabilità; ciò appare particolarmente<br />
importante in soggetti, come gli anziani,<br />
che rappresentano una popolazione “fragile” e<br />
vulnerabile sul piano fisiologico (mo<strong>di</strong>ficazioni legate<br />
all’invecchiamento, <strong>di</strong>verse capacità cataboliche,<br />
<strong>di</strong>versa cinetica dei farmaci etc), spesso soggetta<br />
a politerapie.<br />
D’altra parte appare altrettanto importante compiere<br />
ogni sforzo per avvicinare il maggior numero <strong>di</strong><br />
pazienti affetti da depressione a trattamenti adeguati,<br />
contrastando l’esposizione a trattamenti non sostenuti<br />
da prove <strong>di</strong> efficacia e con<strong>di</strong>zionati da potenziale<br />
iatrogenicità<br />
Trattamento farmacologico della<br />
Depressione nel paziente anziano<br />
La decisione <strong>di</strong> trattare farmacologicamente un paziente<br />
anziano che presenta un episo<strong>di</strong>o depressivo<br />
deve essere presa in base alla gravità delle manifestazioni<br />
cliniche che caratterizzano l’episo<strong>di</strong>o stesso.<br />
Elementi decisivi per valutare la gravità <strong>di</strong> una depressione<br />
sono:<br />
Tabella 1<br />
presenza <strong>di</strong> sintomi patognomonici<br />
durata dell’episo<strong>di</strong>o <strong>di</strong> almeno 2 settimane<br />
il grado <strong>di</strong> riduzione del funzionamento socio relazionale<br />
e dell’autonomia rispetto al periodo premorboso.<br />
La decisione <strong>di</strong> iniziare un trattamento con AD richiede<br />
sempre un’accurata valutazione, oltre che degli<br />
aspetti psicopatologici, anche <strong>di</strong> eventuali fattori<br />
scatenanti (psicologici, relazionali, biologici, etc.)<br />
che possono aver contribuito all’insorgenza dell’episo<strong>di</strong>o.<br />
Una corretta identificazione <strong>di</strong> tali fattori può<br />
infatti garantire un approccio terapeutico-assistenziale<br />
al singolo caso più completo ed in<strong>di</strong>vidualizzato.<br />
Per quanto riguarda i fattori <strong>di</strong> or<strong>di</strong>ne biologico,<br />
che negli anziani assumono particolare rilevanza,<br />
va considerata la possibilità che lo stato depressivo<br />
rappresenti una con<strong>di</strong>zione secondaria ad una<br />
malattia organica e/o ad una terapia farmacologica<br />
(es antipsicotici, gastrocinetici, antivertiginosi, cortisonici,<br />
beta-bloccanti etc.)<br />
Le linee guida NICE dell’Associazione Psichiatrica<br />
del Regno Unito, importanti perché formulate in un<br />
contesto che, pur con alcuni peculiari <strong>di</strong>fferenze, è<br />
basato come il nostro SSN su un sistema <strong>di</strong> sanità<br />
pubblica, offrono un utile algoritmo che definisce i<br />
percorsi <strong>di</strong> cura secondo un modello a “gra<strong>di</strong>ni” <strong>di</strong><br />
un quadro depressivo (tabella 1).
28 PSICOGERIATRIA 2010; I - <strong>SUPP</strong>LEMENTO<br />
Dalla tabella risulta evidente il ruolo fondamentale<br />
della Primary Care nel riconoscimento e nella gestione<br />
dei <strong>di</strong>sturbi depressivi. Solo una minoranza<br />
<strong>di</strong> casi richiede, per le sue caratteristiche cliniche,<br />
l’intervento <strong>di</strong>retto <strong>di</strong> strutture specialistiche.<br />
Il trattamento farmacologico appare in generale<br />
giustificato solo in con<strong>di</strong>zioni <strong>di</strong> depressione con<br />
caratteristiche cliniche particolari, <strong>di</strong> intensità clinica<br />
moderata grave e con interferenza evidente<br />
sul livello <strong>di</strong> funzionamento personale e sociale del<br />
paziente.<br />
I risultati degli stu<strong>di</strong> controllati che documentano<br />
l’efficacia degli antidepressivi nella fase acuta <strong>di</strong> episo<strong>di</strong><br />
depressivi <strong>di</strong> intensità moderata e grave nell’anziano<br />
riportano tassi <strong>di</strong> risposta variabili dal 50 al<br />
70% rispetto ai pazienti trattati con placebo che non<br />
superano il 30%. Il tasso è comunque leggermente<br />
inferiore a quello riportato negli stu<strong>di</strong> effettuati su<br />
soggetti giovani 13 .<br />
Tabella 2. Dosaggi dei farmaci antidepressivi consigliati negli anziani<br />
Criteri <strong>di</strong> scelta <strong>di</strong> un antidepressivo<br />
Tra i numerosi composti ad attività antidepressiva<br />
presenti sul nostro mercato la scelta da impiegare<br />
in un paziente anziano deve tenere conto principalmente<br />
dei seguenti parametri <strong>di</strong> riferimento:<br />
farmaco <strong>di</strong> provata efficacia antidepressiva<br />
(tabelle 2 e 3): esistono farmaci che, pur proposti<br />
come antidepressivi, possiedono una documentazione<br />
scientifica poco consistente nella depressione<br />
maggiore;<br />
profilo <strong>di</strong> tollerabilità e sicurezza: presuppone<br />
la conoscenza del profilo farmaco<strong>di</strong>namico<br />
della molecola ed un’attenta valutazione delle<br />
con<strong>di</strong>zioni organiche <strong>di</strong> base del paziente;<br />
potenziale rischio <strong>di</strong> tossicità: tenere sempre in<br />
considerazione il rischio <strong>di</strong> un sovradosaggio per<br />
assunzione accidentale o per volontarietà suicidaria<br />
(preferire composti a basso rischio <strong>di</strong> tossicità);<br />
Farmaco Dosaggio iniziale (mg/<strong>di</strong>e) Dosaggio terapeutico (mg/<strong>di</strong>e)<br />
Triciclici 10/25 50-100<br />
Citalopram 10 10-40<br />
Fluoxetina 10 10-40<br />
Fluvoxamina 25 50-200<br />
Paroxetina 10 10-40<br />
Sertralina 50 50-200<br />
Escitalopram 5 10-20<br />
Mirtazapina 15 15-45<br />
Venlafaxina 37,5 75-225<br />
Duloxetina 30 60-90<br />
Reboxetina 2 2-4<br />
Bupropione 75 150-300<br />
Trazodone 50 150-450<br />
Tabella 3. Farmaci con documentazione scientifica poco consistente<br />
S-adenosilmetionina (SAMe)<br />
Preparazioni a base <strong>di</strong> iperico<br />
Associazioni <strong>di</strong> polivitaminici<br />
Triptofano<br />
Mo<strong>di</strong>ficato da Vampini-Bellantono 2002, Alexopoulos 2005<br />
Mo<strong>di</strong>ficato da Vampini-Bellantono 2002, Alexopoulos 2005
RACCOMANDAZIONI CLINICHE SULL’UTILIZZO DI ANTIDEPRESSIVI NEL PAZIENTE ANZIANO 29<br />
Tabella 4. Criteri per la scelta dell’antidepressivo<br />
Storia personale <strong>di</strong> risposta a precedenti trattamenti<br />
Tipo <strong>di</strong> depressione (eventuale comorbilità)<br />
Storia familiare <strong>di</strong> risposta a precedenti trattamenti<br />
Profilo degli effetti collaterali<br />
Presenza <strong>di</strong> concomitante <strong>di</strong>sturbo organico<br />
Assunzione <strong>di</strong> altri farmaci<br />
Interferenza con lo stile <strong>di</strong> vita del paziente (eventuale collateralità)<br />
Adesione al trattamento (es monoterapia)<br />
Costi del trattamento<br />
Esperienza del me<strong>di</strong>co<br />
Preferenze del paziente<br />
possibili interazioni farmacocinetiche: considerare<br />
il profilo farmacocinetico in pazienti frequentemente<br />
esposti a politerapie (es: preferire<br />
molecole senza effetti <strong>di</strong> inibizione-induzione sul<br />
sistema dei citocromi);<br />
Accanto ai paramentri <strong>di</strong> riferimento sopra riportati,<br />
esistono altri criteri che permetto <strong>di</strong> personalizzare<br />
ulteriormente la scelta dell’antidepressivo nel<br />
singolo paziente (tabella 4).<br />
Gestione della terapia<br />
Negli adulti giovani la risposta ai farmaci AD presenta<br />
tempi <strong>di</strong> latenza variabili dalle 2 alle 4 settimane.<br />
Negli anziani spesso si osserva una risposta tar<strong>di</strong>va<br />
agli AD che è ricollegabile a <strong>di</strong>versi fattori (mo<strong>di</strong>ficazioni<br />
farmaco<strong>di</strong>namiche legate all’invecchiamento,<br />
riduzione dei sistemi neurochimici coinvolti nell’azione<br />
dei farmaci, ritardato raggiungimento dello<br />
steady state e prolungamento emivita etc) e consiglia<br />
un’attesa, se possibile, <strong>di</strong> 4-8 settimane prima <strong>di</strong><br />
considerare la terapia inefficace.<br />
Vista la particolare sensibilità degli anziani agli effetti<br />
indesiderati degli AD, è opportuno seguire il<br />
principio generale che raccomanda <strong>di</strong> iniziare con<br />
una titolazione graduale sino a raggiungere la dose<br />
ottimale in 7-10 giorni dall’inizio del trattamento.<br />
Pur essendoci un range terapeutico che identifica<br />
la dose efficace <strong>di</strong> ciascun preparato, generalmente<br />
i dosaggi ritenuti ottimali negli anziani sono inferiori<br />
a quelli consigliati per gli adulti giovani.<br />
Per quanto riguarda la durata del trattamento della<br />
depressione late-onset, tenendo conto degli aspetti<br />
prognostici sfavorevoli già evidenziati in precedenza,<br />
è opinione largamente con<strong>di</strong>visa nella letteratu-<br />
ra internazionale che, dopo un episo<strong>di</strong>o insorto per<br />
la prima volta in età senile, il trattamento debba essere<br />
proseguito per almeno 2 anni. La presenza <strong>di</strong><br />
fattori quali: gravità dell’episo<strong>di</strong>o, tentativi <strong>di</strong> suici<strong>di</strong>o,<br />
malattie somatiche e familiarità per i <strong>di</strong>sturbi<br />
dell’umore, suggerisce una profilassi farmacologica<br />
che duri anche più a lungo.<br />
Pur essendo ogni molecola antidepressiva viziata da<br />
uno specifico profilo <strong>di</strong> collateralità che va attentamente<br />
tenuto in considerazione dal clinico, alcuni<br />
effetti collaterali vanno tenuti in particolare attenzione<br />
nei soggetti anziani in quanto rappresentano<br />
aree <strong>di</strong> particolare vulnerabilità (tabella 5).<br />
Considerazioni sull’uso in Liguria<br />
<strong>di</strong> antidepressivi<br />
Considerando i dati complessivi <strong>di</strong> utilizzo nella Regione<br />
Liguria <strong>di</strong> antidepressivi nel periodo Gennaio-Dicembre<br />
2008 il dato più rilevante appare un<br />
pattern prescrittivo che è marcatamente superiore<br />
alla me<strong>di</strong>a italiana (una DDD per 1000 res./<strong>di</strong>e <strong>di</strong> 50<br />
vs 32 circa a livello nazionale) per tutte le molecole<br />
presenti sul mercato. Il pattern appare però <strong>di</strong>fferenziato<br />
a seconda della provincia con andamento<br />
progressivamente decrescente dalla ASL 5 alla ASL<br />
1 (per esempio per gli SSRI rispettivamente da 53 a<br />
30 DDD/1000 residenti da Spezia a Imperia con una<br />
me<strong>di</strong>a nazionale <strong>di</strong> 25).<br />
Ciò si rispecchia in una spesa netta <strong>di</strong> SSRI per 1000<br />
abitanti nella nostra Regione pari a 5.750,14 Euro<br />
decisamente superiore (149%) rispetto alla me<strong>di</strong>a<br />
nazionale pari a 3.850,66 pur in uno scenario in cui<br />
il <strong>di</strong>fferenziale <strong>di</strong> spesa netta tra 2007 e 2008 presenta<br />
una percentuale migliore rispetto alla me<strong>di</strong>a<br />
nazionale (-2,32% vs -1,50%).
30 PSICOGERIATRIA 2010; I - <strong>SUPP</strong>LEMENTO<br />
Tabella 5. Effetti indesiderati più pericolosi negli anziani<br />
Meccanismo d’azione coinvolto Possibili conseguenze cliniche<br />
Anticolinergici centrali Turbe della memoria<br />
Stati confusionali<br />
Anticolinergici periferici:<br />
secchezza fauci Caduta delle protesi dentarie<br />
Can<strong>di</strong>dosi orali<br />
Parotiti<br />
riduzione motilità intestinale Malnutrizione<br />
Ileo paralitico<br />
ritenzione urinaria Infezioni vie urinarie<br />
midriasi Disturbi accomodazione<br />
Glaucoma angolo chiuso<br />
tachicar<strong>di</strong>a sinusale Scompenso car<strong>di</strong>aco<br />
Sindrome da inappropriata secrezione Astenia<br />
<strong>di</strong> ormone anti<strong>di</strong>uretico (SIADH) Crampi muscolari<br />
Confuzione mentale e vertigini sino al delirium<br />
Antistaminici Sedazione<br />
Alterazioni della performance psicomotoria e cognitiva<br />
Adrenolitici Ipotensione ortostatica<br />
Sincopi con cadute (rischio fratture)<br />
Car<strong>di</strong>opatie ischemiche<br />
Effetti chini<strong>di</strong>no-simili Blocchi <strong>di</strong> branca<br />
Blocchi A-V<br />
Aritmie ventricolari<br />
Blocco serotoninergico Nausea e per<strong>di</strong>ta appetito (possibile <strong>di</strong>ma-gramento)<br />
Sindromi extrapiramidali<br />
Minor aggregabilità piatrinica (possibili sanguinamenti in soggetti a rischio)<br />
Sindrome da “apatia cronica”<br />
Sindrome serotoninergica<br />
Prendendo in considerazione il consumo <strong>di</strong> alcuni<br />
principi attivi degli SSRI (la famiglia <strong>di</strong> antidepressivi<br />
più utilizzata), spiccano alcune <strong>di</strong>fferenze nei<br />
consumi che sembrano poco giustificabili da un<br />
punto <strong>di</strong> vista clinico.<br />
Infatti un primo dato che si evidenzia è la marcata<br />
<strong>di</strong>fferenza <strong>di</strong> utilizzo tra i <strong>di</strong>versi principi attivi nelle<br />
<strong>di</strong>verse ASL con prevalenza <strong>di</strong> prescrizioni <strong>di</strong> Sertralina<br />
e Citalopram nel Levante (Spezia - Chiavari) rispetto<br />
ad un maggior utilizzo <strong>di</strong> Paroxetina nel Centro-<br />
Ponente (Genova - Savona) con l’ASL Imperiese che<br />
appare in questo caso in una situazione interme<strong>di</strong>a, in<br />
linea con i dati nazionali. Pur ad una valutazione così<br />
superficiale queste <strong>di</strong>fferenze sembrerebbero rispecchiare<br />
uno “stile” prescrittivo piuttosto che la conseguenza<br />
<strong>di</strong> <strong>di</strong>fferenze cliniche nella popolazione trattata<br />
e meriterebbero analisi più approfon<strong>di</strong>te.<br />
Considerando le prescrizioni <strong>di</strong> SSRI, queste coprono<br />
circa l’80% delle DDD totali degli antidepressivi;<br />
se si confronta però questo dato con il totale della
RACCOMANDAZIONI CLINICHE SULL’UTILIZZO DI ANTIDEPRESSIVI NEL PAZIENTE ANZIANO 31<br />
spesa questi farmaci, in proporzione nel complesso<br />
meno onerosi, determinano una spesa <strong>di</strong> circa il 50-<br />
60% della spesa totale. Malgrado ciò esistono <strong>di</strong>fferenze<br />
<strong>di</strong> costo anche marcate tra singole molecole o<br />
<strong>di</strong>verse formulazioni (es. formulazioni in gocce vs<br />
compresse).<br />
In generale i dati <strong>di</strong> consumo in Liguria spingono<br />
verso la necessità <strong>di</strong> una generale attenzione da parte<br />
dei clinici sull’appropriatezza prescrittiva <strong>di</strong> antidepressivi,<br />
con l’esigenza <strong>di</strong> stu<strong>di</strong> più approfon<strong>di</strong>ti<br />
su popolazioni specifiche (es. anziani, giovani, situazioni<br />
<strong>di</strong> comorbilità) e sulla definizione <strong>di</strong> percorsi<br />
<strong>di</strong> trattamento maggiormente con<strong>di</strong>visi.<br />
Altri farmaci utilizzati nel trattamento<br />
della depressione:<br />
Benzo<strong>di</strong>azepine (BDZ): non hanno attività depressiva.<br />
Possono essere utili nel breve periodo per il<br />
controllo <strong>di</strong> sintomi ansiosi e dell’insonnia, ma nell’anziano<br />
possono determinare reazioni paradosse<br />
ed indurre stati confusionali (rischio cadute). Non<br />
giustificato l’utilizzo continuativo per il rischio <strong>di</strong><br />
peggiorare il quadro depressivo, la performance cognitiva<br />
e per favorire sindrome da <strong>di</strong>pendenza. Se utilizzate,<br />
usare dose minima efficace, preferire composti<br />
a breve emivita e senza metaboliti attivi ed evitare<br />
terapie “al bisogno” che favoriscono una tendenza<br />
alla auto prescrizione, senza controllo me<strong>di</strong>co.<br />
Considerazioni sull’utilizzo <strong>di</strong><br />
Benzo<strong>di</strong>azepine (BDZ) in Liguria<br />
I dati prescrittivi in Liguria evidenziano l’ampio utilizzo<br />
<strong>di</strong> BDZ in assenza pressoché totale <strong>di</strong> in<strong>di</strong>cazioni<br />
cliniche per trattamenti a lungo termine 5 ;questo<br />
dato appare in parte probabilmente correlato a<br />
problemi <strong>di</strong> autoprescrizione in assenza <strong>di</strong> adeguato<br />
controllo me<strong>di</strong>co ed a conseguenti sindromi da<br />
<strong>di</strong>pendenza.<br />
Nel I semestre 2008 si sono prescritti il Liguria<br />
1.460.517 Unità <strong>di</strong> ansiolitici (quasi un’unità per<br />
abitante).<br />
Possiamo prendere ad esempio il LORAZEPAM che<br />
è stato prescritto nel semestre in 622.544 unità (valore<br />
superiore alla somma totale <strong>di</strong> antidepressivi<br />
ed antipsicotici prescritti nello stesso periodo).<br />
Malgrado questi dati per certi aspetti preoccupanti,<br />
la tendenza prescrittiva negli ultimi anni si è avviata<br />
verso una regolare decrescita su tutto il territorio regionale.<br />
Anche qui però permangono marcate <strong>di</strong>fferenze<br />
nei pattern prescrittivi con DDD/1000 abitanti<br />
che variano da 31,9 dell’ASL Genovese, sino ai 13,9<br />
dell’ASL <strong>di</strong> La Spezia. La situazione appare quasi speculare<br />
rispetto a quanto sopra evidenziato nel consumo<br />
<strong>di</strong> antidepressivi e forse in parte a ciò correlata.<br />
Permane comunque il dato <strong>di</strong> una massiccia prescrizione<br />
<strong>di</strong> ansiolitici che, sebbene non incida sul bilancio<br />
regionale trattandosi <strong>di</strong> farmaci il cui acquisto<br />
è a totale carico del citta<strong>di</strong>no, pone numerosi interrogativi<br />
sul piano dell’appropriatezza e giustificherebbe<br />
approfon<strong>di</strong>menti specifici e strategie <strong>di</strong> monitoraggio<br />
più attente.<br />
Antipsicotici (AP): Impiego considerato razionale<br />
(in associazione) solo nella depressione con sintomi<br />
psicotici (allucinazioni, deliri etc), gravi stati <strong>di</strong><br />
agitazione, Depressione bipolare. Sono da evitare le<br />
associazioni AD-AP predeterminate.<br />
Gli antipsicotici atipici (SGA) sembrerebbero meglio<br />
tollerati e possono essere utilizzati come strategia <strong>di</strong><br />
augmentation nelle forme depressive resistenti. Richiedono<br />
sempre attenta valutazione rischi-benefici.<br />
Stabilizzatori dell’umore: non hanno attività antidepressiva<br />
<strong>di</strong>retta; sono utilizzati nella Depressione<br />
bipolare in acuto ed in profilassi. Il Litio viene utilizzato<br />
nel <strong>di</strong>sturbo depressivo ricorrente e come<br />
augmentation nella Depressione resistente. Richiedono<br />
regolari monitoraggi ematochimici<br />
Le osservazioni sin qui fornite non valgono per i soggetti<br />
affetti da Depressione Bipolare in cui gli antidepressivi<br />
vanno utilizzati con estrema cautela (e<br />
sempre associati a stabilizzatori dell’umore) per il rischio<br />
<strong>di</strong> favorire viraggi maniacali e destabilizzazione<br />
timica nel lungo termine (comparsa <strong>di</strong> quadri misti<br />
dell’umore). Ciò vale anche per pazienti che, pur non<br />
avendo o non riferendo alcun precedente anamnestico<br />
in<strong>di</strong>cativo per malattia bipolare (anamnesi raccolta<br />
anche con l’aiuto dei familiari) presentano fattori<br />
<strong>di</strong> rischio per una vulnerabilità <strong>di</strong> spettro bipolare<br />
(familiarità positiva per <strong>di</strong>sturbi bipolari, aspetti temperamentali<br />
<strong>di</strong> tipo ipertimico e ciclotimico, pregresse<br />
risposte paradosse o sviluppo <strong>di</strong> pseudoresistenza<br />
agli AD etc). Per la gestione <strong>di</strong> questi pazienti si rimanda<br />
a specifiche raccomandazioni cliniche.<br />
Depressione resistente<br />
La prevalenza <strong>di</strong> depressione resistente (mancata<br />
risposta a 2 <strong>di</strong>versi trattamenti efficaci a dosi e tempi<br />
adeguati, più una strategia <strong>di</strong> augmentation) negli<br />
anziani viene stimata da vari autori tra il 18 ed il<br />
40% dei casi. In circa il 30% degli anziani presenterebbe<br />
una risposta parziale, continuando a presentare<br />
sintomi residui spesso subsindromici, che sono<br />
però spesso fonte <strong>di</strong> grave <strong>di</strong>sagio 9 . Più spesso i<br />
pazienti presentano con<strong>di</strong>zioni <strong>di</strong> pseudoresistenza<br />
dovute ad un trattamento inadeguato o ad una intol-
32 PSICOGERIATRIA 2010; I - <strong>SUPP</strong>LEMENTO<br />
leranza allo stesso che ne ha con<strong>di</strong>zionato una corretta<br />
assunzione.<br />
Da un punto <strong>di</strong> vista operativo le domande a cui un<br />
clinico dovrebbe porsi <strong>di</strong> fronte ad un paziente anziano<br />
depresso che non risponde al trattamento sono<br />
illustrate nella tabella 6.<br />
Affrontare correttamente gli eventuali problemi posti<br />
da queste domande consentirebbe <strong>di</strong> ridurre al<br />
50% la percentuale dei non responder 15 .<br />
Esistono fattori clinici che possono comunque concorrere<br />
a determinare negli anziani affetti da Depressione<br />
una resistenza ai trattamenti (tabella 7).<br />
Considerazioni conclusive<br />
Sebbene gli anziani siano soggetti a particolare rischio<br />
per l’insorgenza <strong>di</strong> <strong>di</strong>sturbi depressivi a causa <strong>di</strong> molteplici<br />
eventi <strong>di</strong> per<strong>di</strong>ta connessi all’invecchiamento,<br />
la depressione ad esor<strong>di</strong>o nell’età senile è spesso sotto<br />
<strong>di</strong>agnosticata o non adeguatamente trattata. Le conseguenze<br />
fisiche e psicologiche <strong>di</strong> una depressione<br />
non trattata possano essere molto gravi (elevato tasso<br />
<strong>di</strong> ricadute, incremento <strong>di</strong> mortalità naturale e per<br />
suici<strong>di</strong>o, prognosi peggiore <strong>di</strong> malattie organiche con<br />
maggior ricorso a cure ospedaliere e residenziali). È<br />
auspicabile un miglioramento del tasso <strong>di</strong> riconoscimento<br />
e del livello <strong>di</strong> adeguatezza delle cure fornite,<br />
come suggerito da più parti 1 .<br />
Lo stu<strong>di</strong>o dell’epidemiologia degli psicofarmaci impone<br />
altresì grande attenzione verso l’utilizzo <strong>di</strong> criteri<br />
<strong>di</strong>agnostici generici ed iperinclusivi (es.sindro-<br />
Tabella 6. Valutazione <strong>di</strong> un soggetto che non risponde al trattamento con AD<br />
La <strong>di</strong>agnosi è corretta?<br />
Il paziente ha ricevuto un trattamento adeguato? (dosaggio, durata, assunzione)<br />
Come è stato valutato l’outcome?<br />
Vi è una malattia me<strong>di</strong>ca o psichiatrica concomitante?<br />
Vi sono fattori nel setting clinico o nel contesto <strong>di</strong> vita del paziente che possono interferire con il trattamento?<br />
(personalità, stressor ambientali, etc)<br />
Tabella 7. Fattori associati ad una scarsa risposta agli antidepressivi negli anziani<br />
Depressione “vascolare”<br />
Comorbilità organica<br />
Terapie farmacologiche<br />
Alcolismo tar<strong>di</strong>vo<br />
Isolamento sociale<br />
Malnutrizione<br />
me ansioso-depressiva) ed un correlato ed estensivo<br />
ricorso a farmaci antidepressivi al <strong>di</strong> fuori <strong>di</strong><br />
chiare in<strong>di</strong>cazioni cliniche. Tale cautela è giustificata<br />
a nostro avviso da ragioni etiche, tecnico-professionali<br />
e <strong>di</strong> economia sanitaria. Sono auspicabili ulteriori<br />
stu<strong>di</strong> specifici su questa tipologia <strong>di</strong> pazienti,<br />
nonché progetti <strong>di</strong> monitoraggio clinico, che permettano<br />
<strong>di</strong> definire meglio profili <strong>di</strong> trattamento e<br />
possano favorire programmi <strong>di</strong> miglioramento della<br />
qualità prescrittiva.<br />
Appare altresì evidente come talvolta interventi volti<br />
a migliorare l’appropriatezza prescrittiva, sotto la<br />
pressione <strong>di</strong> un maggior governo della spesa, rischino<br />
<strong>di</strong> trasformarsi in mere operazioni <strong>di</strong> contenimento<br />
dei consumi, iper-semplificando, nei fatti, fenomeni<br />
complessi. Il problema dell’appropriatezza<br />
non può cioè essere appiattito su variabili meramente<br />
quantitative (siano esse legate ai consumi od alla<br />
spesa complessiva), ma partendo dai problemi <strong>di</strong> covering<br />
e focusing già citati, dovrebbe arrivare a valutazioni<br />
<strong>di</strong> costo/beneficio, non solo su coorti <strong>di</strong> popolazioni<br />
selezionate (come quelle che vengono stu<strong>di</strong>ate<br />
negli RCT), ma secondo criteri <strong>di</strong> beneficialità<br />
per il singolo paziente.<br />
Il documento prodotto dalla Regione Liguria appare,<br />
nelle nostre intenzioni, un primo tentativo <strong>di</strong> gettare<br />
le basi <strong>di</strong> un approccio in questo campo che<br />
tenga insieme criteri <strong>di</strong> appropriatezza metodologica<br />
(confronto con linee guida secondo un approccio<br />
evidence based), clinica (efficacia nel real-world),<br />
etica (beneficialità per il singolo paziente), ed economica<br />
(sostenibilità del sistema, costi/beneficio).
RACCOMANDAZIONI CLINICHE SULL’UTILIZZO DI ANTIDEPRESSIVI NEL PAZIENTE ANZIANO 33<br />
Bibliografia<br />
1 Associazione Italiana <strong>di</strong> <strong>Psicogeriatria</strong>, Il trattamento della Depressione<br />
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C. Mecocci P, Pirfo E, Salvioli G, Senin U, Trabucchi M,<br />
Vampini C. <strong>Psicogeriatria</strong>, Supplemento n 1, Gen-Apr 2007.<br />
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(ESEMeD 2005).<br />
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Serra G, Mazzi F, Visonà G, Falsirollo F, Rossi A. Prevalenza dei<br />
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e Psichiatria Sociale, 2005; Suppl.<br />
5 Rapporto Regionale Sistema sorveglianza PASSI – Regione<br />
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9 Vampini C, Bellantuon C. Psicofarmaci e anziani. Il Pensiero<br />
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10 Coffey CE, Cummings JL. (Eds), Textbook of geriatric neuropsychiatry,<br />
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11 Spar JE, La Rue A, Concise Guide to Geriatric Psychiatry 3rd e<strong>di</strong>tion, William & Wilkins, Baltimore.<br />
12 National Institute for Clinical Excellence (NICE) Clinical<br />
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13 Salzman C. Psicofarmacolgia Geriatrica. Centro Scientifico<br />
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14 Roose SP. The efficacy of antidepressants in the treatment of<br />
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25, supp. 1, agosto.<br />
15 Angst J. Course and prognosis of mood <strong>di</strong>sorders. In: Gelder<br />
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365:1961-70.
RELAZIONI<br />
10° CONGRESSO NAZIONALE
RELAZIONI PSICOGERIATRIA 2010; I - <strong>SUPP</strong>LEMENTO<br />
LA PSICOTERAPIA NELL’ANZIANO DEPRESSO<br />
Antonio Maria Ferro, Giuseppe Servetto<br />
Dipartimento <strong>di</strong> Salute Mentale e delle Dipendenze, Savona<br />
Innanzitutto proponiamo tre definizioni:<br />
1) quella <strong>di</strong> relazione d’aiuto (r.d.a)<br />
2) quella <strong>di</strong> psicoterapia<br />
3) quella <strong>di</strong> empatia<br />
Le prime due sono <strong>di</strong> Giovanni Jervis la terza é <strong>di</strong> E<strong>di</strong>th Stein.<br />
1) Per relazione <strong>di</strong> aiuto “si intende qualsiasi rapporto tra due o più persone che sia caratterizzato da<br />
una particolare <strong>di</strong>visione <strong>di</strong> ruoli, ove una delle due chiede aiuto, qualsiasi tipo <strong>di</strong> aiuto, e, l’altra, sia <strong>di</strong>sposto<br />
a fornirlo”.<br />
Questo tipo <strong>di</strong> aiuto può strutturarsi anche quando l’altro non chiede aiuto e questo può succedere per<br />
esempio con i gravi psicotici, con le personalità gravemente narcisistiche, ma anche con i vecchi o con le<br />
persone che non hanno coscienza o non hanno più alcuna speranza <strong>di</strong> poter ottenere aiuto.<br />
Questo tipo <strong>di</strong> relazione ha il suo fondamento nella originaria <strong>di</strong>ade “madre-bambino”: pensiamo all’atteggiamento<br />
materno <strong>di</strong> accoglimento e <strong>di</strong> soccorso, all’importanza del contatto fisico ed emozionale presenti<br />
in una buona relazione originaria “madre-bambino”<br />
2) “La psicoterapia é qualsiasi forma <strong>di</strong> trattamento, o anche <strong>di</strong> aiuto a chi é in <strong>di</strong>sagio psicologico, che<br />
sia basata sulla parola e sul rapporto reciproco. Anche la psicoanalisi é una psicoterapia.... potremmo <strong>di</strong>re,<br />
in una maniera un po’ più precisa, che la psicoterapia é comunque un’esperienza <strong>di</strong> incontro, tra due o più<br />
persone (terapie familiari o <strong>di</strong> gruppo), <strong>di</strong> incontro teorizzato, ma pur sempre un incontro.<br />
3) L’empatia, secondo E<strong>di</strong>th Stein é “il fondamento degli atti in cui viene colto il vissuto altrui”. L’empatia<br />
permette quin<strong>di</strong> <strong>di</strong> non rimanere chiusi all’interno della propria immagine del mondo e quin<strong>di</strong> <strong>di</strong> cogliere<br />
l’esperienza altrui.<br />
È quin<strong>di</strong> fondamentale in qualsiasi relazione d’aiuto professionale e/o <strong>di</strong> psicoterapia, lasciare in noi (preservare)<br />
uno spazio fisico e mentale, al tempo stesso per l’ospite e per esser ospitali: l’essere ospitali é cosa<br />
che riguarda sia l’ospite che lo straniero che possono o non possono essere ospitali reciprocamente.<br />
Per Jabes lo straniero stimola il <strong>di</strong>scorso sull’altro da noi, ma anche sullo straniero che é in noi.<br />
Ricor<strong>di</strong>amo come “l’altro da noi” richiami lo sconosciuto, l’in<strong>di</strong>cibile, l’originario che potrebbe emergere<br />
in noi stessi e che potrebbe inquietarci, il “perturbante” <strong>di</strong>rebbe Freud.<br />
Analogamente per ospitare in noi i vecchi, ancor più se ammalati, depressi, insani o dementi, é necessario<br />
rendere possibile in noi lo spazio per l’ospitalità, mentre, la cultura prevalente in questo nostro mondo,<br />
fortemente in<strong>di</strong>vidualista, non ci aiuta perché il vissuto del nostro spazio esterno-interno é già continuamente<br />
minacciato e/o colonizzato.<br />
Allora che tipo <strong>di</strong> relazione chiede l’anziano, straniero in questo caso, perchè soffre <strong>di</strong> depressione?<br />
La depressione<br />
Solitamente nell’anziano emerge una peculiare area conflittuale, quando <strong>di</strong>viene depresso, che riguarda<br />
l’immagine <strong>di</strong> sé ed i mutamenti che questa immagine subisce rispetto alle mo<strong>di</strong>ficazioni interne ed<br />
esterne legate all’età.<br />
I <strong>di</strong>sturbi psichici che ne possono derivare, sotto forma <strong>di</strong> ansia e/o <strong>di</strong> depressione, possono essere<br />
considerati come l’espressione <strong>di</strong> una conflittualità che, attivata dai fattori <strong>di</strong> stress propri dell’età, si focalizza<br />
sulla <strong>di</strong>vergenza crescente fra immagine ideale ed immagine reale <strong>di</strong> sé.<br />
E tra gli anziani allora, sono i soggetti con forti strutture narcisistiche della personalità ad essere maggiormente<br />
esposti al rischio <strong>di</strong> scompenso psichico nell’età involutiva.
RELAZIONI 37<br />
Se ci riferiamo allora agli elementi interni propri della personalità dell’in<strong>di</strong>viduo, ve<strong>di</strong>amo come questi<br />
elementi, nel tempo, possano tendere ad un irrigi<strong>di</strong>mento, ad una accentuazione o ad un’amplificazione<br />
ed a risultare sempre meno integrati con il sé e con l’ambiente.<br />
La clinica ci insegna che caratteristiche antecedenti del carattere, si possono nella vecchiaia, irrigi<strong>di</strong>rsi<br />
in quadri psicopatologici, testimoni <strong>di</strong> un rischio occulto, che ha accompagnato per anni la vita della persona<br />
che invecchia.<br />
Allora un anziano, dapprima prudente, potrebbe con l’età, <strong>di</strong>ventare <strong>di</strong>ffidente ed avaro, un anziano<br />
estroverso potrà <strong>di</strong>ventare spavaldo o fasti<strong>di</strong>oso, l’introverso, invece, si coarterà su <strong>di</strong> sé, concentrandosi sul<br />
proprio corpo e tenderà all’ipocondria.<br />
Come sopra ricordato come l’attitu<strong>di</strong>ne all’in<strong>di</strong>vidualismo ed uno stile <strong>di</strong> vita fortemente narcisistico,<br />
presente già prima <strong>di</strong> <strong>di</strong>ventare vecchi, mortifica sia la <strong>di</strong>mensione sociale del proprio vivere, che la prospettiva<br />
<strong>di</strong> vivere attraverso gli altri, per cui il vacillare della propria in<strong>di</strong>vidualità, (dovuta a lutti, a malattie,<br />
a problemi economici), <strong>di</strong>viene facilmente il crollo <strong>di</strong> tutto il mondo.<br />
D’altra parte il sintomo <strong>di</strong>venta il pedaggio che si deve pagare per poter avere a <strong>di</strong>sposizione una rete<br />
<strong>di</strong> interlocutori: il me<strong>di</strong>co <strong>di</strong> famiglia, i famigliari stessi, gli amici e via <strong>di</strong>cendo. Il sintomo, organico o funzionale<br />
che sia, crea un vero e proprio campo <strong>di</strong> comunicazione: dapprima con se stessi, poi anche con la<br />
cerchia sociale allargata. Il sintomo da senso alla quoti<strong>di</strong>anità, riempie le giornate, il vuoto interiore, e, soprattutto,<br />
rida potere perché consente, magicamente, <strong>di</strong> controllare il mondo, in quanto mira inconsciamente<br />
a costringere gli altri a tornare ad interessarsi dell’anziano.<br />
Freud ci ricorda che il dolore psichico, in termini <strong>di</strong> vissuto soggettivo, é del tutto paragonabile al dolore<br />
corporeo, dove si produce un investimento elevato delle zone dolenti del corpo stesso, investimento<br />
che egli definisce <strong>di</strong> tipo narcisistico. Accade quin<strong>di</strong> che le energie psicosomatiche tendono ad investire<br />
<strong>di</strong> interesse prevalente una zona dolente del corpo, che <strong>di</strong>venta il tutto.<br />
Quando, ad esempio, l’intestino viene vissuto come “pigro, fermo, bloccato”, sentiremo l’anziano ripeterci<br />
continuamente che “non va <strong>di</strong> corpo” e così l’organo interno <strong>di</strong>venta il centro della sua vita, caratterizzata<br />
da un insieme <strong>di</strong> per<strong>di</strong>te che si susseguono e che si sommano: per<strong>di</strong>te biologiche che riguardano il corpo (sia<br />
strutturali che funzionali), la sfera affettivo-emotiva e sessuale, per<strong>di</strong>te relazionali, sociali e della capacità economica,<br />
per<strong>di</strong>te della sfera percettivo-sensoriale e <strong>di</strong> quella psicologica, per<strong>di</strong>te nel campo degli affetti.<br />
L’uomo anziano, allora, non vede più aspetti altri del vivere e la nostalgia é intesa soprattutto come dolore,<br />
non del ritorno, ma <strong>di</strong> ciò che si é perso per sempre.<br />
La fenomenologia ha posto l’accento sulla <strong>di</strong>mensione soggettiva del dolore, che rappresenta la rottura<br />
della coincidenza fra corpo ed esistenza, per cui non é l’organo che soffre, ma é l’esistenza che si contrae,<br />
alterando il rapporto con il mondo, che non é più ritmato dalle intenzioni della vita, ma dal ritmo del<br />
dolore. Il dolore fisico può essere oggettivato, conosciuto dall’esterno, in<strong>di</strong>viduato in un luogo del corpo<br />
e, contemporaneamente avvertito all’interno.<br />
Il dolore psichico, invece, ha una unica fonte: viene segnalato solo dalla percezione interna. Anche se<br />
ne attribuiamo la causa ultima ad un oggetto esterno (per esempio ad una sciagura capitata ad una persona<br />
cara), non possiamo pensare -a meno <strong>di</strong> gravi problemi psichici in atto- che la fonte del dolore sia quella<br />
data persona, quel tale oggetto, ma solo che, in concomitanza del cambiamento nella rappresentazione<br />
dell’oggetto (per esempio della sua morte), proviamo un dolore che sorge dentro <strong>di</strong> noi.<br />
La depressione che ne può conseguire assume le caratteristiche <strong>di</strong> una patologia che, nella sua gran<strong>di</strong>osità<br />
negativa, ha lo scopo <strong>di</strong> evitare il confronto con la realtà che trascorre: vengono qui utilizzati meccanismi<br />
<strong>di</strong> <strong>di</strong>fesa atti a proteggere l’in<strong>di</strong>viduo dall’idea della vita che finisce.<br />
Il presente, così, non può essere vissuto nella sua interezza e realtà e l’anziano volge lo sguardo al passato,<br />
ad un passato che viene così idealizzato nell’espressione del sentimento della nostalgia. Quando invece<br />
il vissuto é sostenuto primariamente da un affetto depressivo profondo, anche il passato si colora <strong>di</strong> una<br />
<strong>di</strong>mensione dolorosa dove la colpa, il rimorso, la rimuginazione e la vergogna prendono il sopravvento.<br />
Osserviamo così un <strong>di</strong>stoglimento dalla realtà ed una destrutturazione del tempo.<br />
L’anziano depresso nega che quella realtà lo riguar<strong>di</strong>, lo interessi e rimane così ingabbiato in sé stesso<br />
in una immobilità più o meno totale.
38 PSICOGERIATRIA 2010; I - <strong>SUPP</strong>LEMENTO<br />
È un’immobilità che corrisponde a qualcosa <strong>di</strong> morto dentro <strong>di</strong> sé, conseguenza <strong>di</strong> una identificazione<br />
col “niente”. “Io non sono niente, Io non valgo niente” <strong>di</strong>ce il depresso e così <strong>di</strong>ce l’anziano depresso.<br />
Cade così l’interesse per se stesso, ma anche l’interesse per gli altri.<br />
L’anziano depresso si coarta sempre <strong>di</strong> più verso <strong>di</strong> sé, si ritira nel suo passato, con recriminazioni e con<br />
accanimento verso il proprio sé.<br />
Osserva Louis Ploton che quando le forze vitali sono vanificate dai fantasmi sempre più potenti <strong>di</strong> irreparabile<br />
solitu<strong>di</strong>ne e <strong>di</strong> morte imminente, l’anziano depresso può restare quasi sempre intrappolato insieme<br />
ai suoi famigliari ed ai suoi stessi curanti in una terribile trappola narcisistica dalla quale é <strong>di</strong>fficile<br />
sfuggire: deve <strong>di</strong>ventare lui stesso attore della propria uscita <strong>di</strong> scena e la recita obbligata consiste, appunto,<br />
nell’elaborare un lutto che, a <strong>di</strong>fferenza degli altri ha ben poco <strong>di</strong> trasformativo-adattativo, in quanto rinvia<br />
alla propria scomparsa come essere vivente e senziente.<br />
In quest’ottica la vecchiaia appare simile ed, al tempo stesso, <strong>di</strong>versa da tutti i lutti precedenti, perché ci<br />
conduce al lutto finale che, in quanto tale, non può esser completamente elaborato e superato, anche perché<br />
affrontato con mezzi ed energie decrescenti.<br />
Non avviene in questo caso quanto Erikson sostiene e cioè viene a mancare in questa età della vita, quel<br />
giusto equilibrio nel conflitto fra integrità dell’Io e <strong>di</strong>sperazione. Erikson sostiene che l’integrità si porta <strong>di</strong>etro<br />
la saggezza definendola “consapevole e <strong>di</strong>staccato interesse per la vita stessa anche <strong>di</strong> fronte alla stessa morte”.<br />
L’elemento <strong>di</strong>stonico dell’età senile é la <strong>di</strong>sperazione ed il primo elemento sintonico é la speranza.<br />
La possibilità <strong>di</strong> trovare un equilibrio adattivo tra <strong>di</strong>sperazione ed accettazione, equilibrio che porta<br />
ad una visione sostanzialmente pacificata della vita, richiede secondo Erikson, un’opera <strong>di</strong> revisione del passato<br />
(life review), che porti ad un bilancio positivo, o almeno ad un’accettazione serena e non ossessionata<br />
da rancori, da pentimenti, da rimpianti.<br />
A nostro avviso, tuttavia, il modello proposto da Erikson enfatizza forse troppo l’archetipo del “Vecchio<br />
Saggio” (C.G. Jung), che sa accettare intellettualmente ed emotivamente le mo<strong>di</strong>fiche in lui prodotte<br />
dai processi <strong>di</strong> invecchiamento.<br />
Il vecchio, lungo quel continuo processo d’in<strong>di</strong>viduazione, tratteggiato da Jung, troverebbe ad<strong>di</strong>rittura<br />
la spinta per una posizione serena e meno in<strong>di</strong>vidualista, più alta quin<strong>di</strong>: la saggezza sarebbe l’opportunità<br />
offerta dall’invecchiamento, per una visione quin<strong>di</strong> dell’uomo anziano come potenzialmente saggio, fiducioso<br />
ed attento alla sua salute. È il mito del Vecchio Sano accanto a quello del Vecchio Saggio.<br />
Questa posizione appare,però,molto idealizzata e costruita su <strong>di</strong>fese <strong>di</strong> tipo riparativo e sulla rimozione:<br />
in realtà non prende in considerazione l’inquietu<strong>di</strong>ne, la rabbia -a volte omicida <strong>di</strong>rebbe Davanloo- la<br />
regressione a pericolose forme <strong>di</strong> narcisismo primario che la vecchiaia stimola anche in noi, nella <strong>di</strong>mensione<br />
contro-transferale nell’incontro con il nostro invecchiamento.<br />
È importante chiarire questo, soprattutto per evitare semplificazioni antiterapeutiche!<br />
Il mito del “Senex saggio” va quin<strong>di</strong> integrato con quello <strong>di</strong> Crono, dove il padre inghiottiva i figli appena<br />
raggiungevano le ginocchia della madre, uscendo dal grembo sacro. E con quello <strong>di</strong> Laio, molto più<br />
tar<strong>di</strong>, che vuole anch’egli la morte del figlio E<strong>di</strong>po, destinato dalla vendetta del <strong>di</strong>o contro la pederastia <strong>di</strong><br />
Laio ad uccidere il padre. Ecco allora che il mito del vecchio si presenta nella sua ambivalenza, da un lato<br />
potenzialmente saggio, tollerante e collaborativo, dall’altro freddo, cupo, rancoroso, che <strong>di</strong>vora i figli, ad<br />
esempio con il pessimismo, il perfezionismo, l’immutabilità delle cose, il prevalere delle abitu<strong>di</strong>ni, <strong>di</strong> una<br />
eru<strong>di</strong>zione che cerca <strong>di</strong> ipnotizzare la vita evolutiva e della colpevolezza, attitu<strong>di</strong>ni che tutte nascono non<br />
<strong>di</strong> rado da un’inconscia invi<strong>di</strong>a omicida per chi resterà.<br />
Guggembuchl-Craig, analista junghiano, ci ricorda che dobbiamo integrare ancora un altro mito, quello<br />
del vecchio malaccorto, scriteriato, avventato, il Vecchio Folle.<br />
Questi é portatore <strong>di</strong> ben altra saggezza che consiste nell’accettare la follia della vecchiaia e nel respingere<br />
le proiezioni della saggezza che noi, che stiamo invecchiando, facciamo sulla vecchiaia. Questa particolare<br />
saggezza invita a sbarazzarsi del potere e liberarsi dalle responsabilità, permettendo al vecchio <strong>di</strong> esser<br />
finalmente saggio, sciocco, profondo o superficiale, <strong>di</strong> lavorare od oziare.<br />
Guggembuchl-Craig <strong>di</strong>ce che al vecchio deve essere concesso <strong>di</strong> provare terrore per la malattia e per<br />
la morte, senza imbarazzarsi se non sceglierà atteggiamenti eroici, ricchi <strong>di</strong> saggezza.
RELAZIONI 39<br />
In realtà noi cre<strong>di</strong>amo che la terapia non miri a mature e forse improbabili saggezze, ma ad aiutare l’anziano<br />
depresso a riconoscere anche le proprie follie, le debolezze ed a non rinnegare le sue rabbie e le<br />
sue paure, ad accettare che forse anche il declino <strong>di</strong> alcune capacità intellettive influenza nel pensare, ma<br />
che egli può finalmente essere più generoso con se stesso e con la sua storia (life review).<br />
Note sui trattamenti psicoterapici<br />
La valutazione clinica e l’impegno <strong>di</strong>agnostico richiedono non solo attenzione, ma anche molto tempo<br />
da de<strong>di</strong>care al paziente.<br />
De<strong>di</strong>care poco tempo può comportare un errore <strong>di</strong>agnostico, perché aumenta il rischio <strong>di</strong> interpretare<br />
l’ansia e la depressione come sintomi psicopatologici, quando invece sono espressioni degli aspetti esistenziali<br />
della vita.<br />
Quando il <strong>di</strong>sturbo viene gradualmente a strutturarsi, ve<strong>di</strong>amo maggiormente gli effetti della fragilità<br />
dell’Io nel decifrare il mondo ed il proprio atteggiamento rispetto al mondo.<br />
Completato l’iter <strong>di</strong>agnostico, ci si pone il problema <strong>di</strong> come programmare l’intervento terapeutico<br />
ed, eventualmente, quello assistenziale, per fornire risposte corrette ed adeguate.<br />
Il lavoro terapeutico deve essere personalizzato ed in<strong>di</strong>vidualizzato, ma deve anche essere condotto nel<br />
suo complesso, con interventi integrati fra le <strong>di</strong>verse specialità, che tengano conto anche delle problematiche<br />
emerse durante l’osservazione.<br />
Gli interventi psicologici dovranno mirare ad aiutare l’anziano ad adattarsi al nuovo assetto esistenziale,<br />
fornendogli suggerimenti per correggere le strategie errate, per potenziare le risorse sane e quelle residue.<br />
Il colloquio<br />
Il colloquio, elemento fondamentale nell’approccio psicologico-psicoterapico dovrà tenere conto <strong>di</strong><br />
molteplici aspetti.<br />
L’esame psichiatrico si svilupperà su due <strong>di</strong>rettrici: la valutazione del paziente e quella sul terapeuta<br />
1) sul paziente<br />
a) l’ascolto del paziente<br />
b) domande finalizzate al riscontro del quadro sintomatologico e dei segni caratteristici del <strong>di</strong>sturbo<br />
depressivo ipotizzato<br />
c) l’osservazione clinica<br />
2) da parte del terapeuta richiede:<br />
a) capacità <strong>di</strong> auto-osservazione<br />
b) capacità <strong>di</strong> ragionamento clinico<br />
c) ascolto delle emozioni che si sviluppano nel rapporto col paziente.<br />
Utilizziamo quin<strong>di</strong> un metodo <strong>di</strong> indagine clinica, simile a quello che si sviluppa nell’indagine <strong>di</strong> patologie<br />
somatiche, ma anche un metodo empatico per entrare in relazione con il mondo emotivo del paziente,<br />
con il nostro mondo emotivo, che “nasce” nella/dalla relazione terapeutica.<br />
I pazienti depressi sollevano emozioni spesso contrastanti: desiderio <strong>di</strong> aiutare, comprensione empatica<br />
della sofferenza, ma anche noia, senso <strong>di</strong> pesantezza, sentimenti <strong>di</strong> frustrazione, irritabilità, rabbia.<br />
Si tratta <strong>di</strong> atteggiamenti reattivi, controtransferali, che insorgono a volte nel me<strong>di</strong>co <strong>di</strong> me<strong>di</strong>cina generale<br />
come nello specialista, molto simili a quelli provati dai familiari, che non hanno valenza terapeutica ed accentuano<br />
nel paziente sentimenti <strong>di</strong> colpa, <strong>di</strong> inadeguatezza, <strong>di</strong> solitu<strong>di</strong>ne, <strong>di</strong> <strong>di</strong>sperazione nel non essere empaticamente<br />
compresi nel proprio soffrire.<br />
Riconoscere queste emozioni ci permette <strong>di</strong> comprendere meglio il paziente e soprattutto le reazioni<br />
emotive dell’entourage familiare e le loro <strong>di</strong>fficoltà, <strong>di</strong> evitare atti non pensati che non hanno alcuna valenza<br />
terapeutica, come per esempio, enfatizzare le cose che vanno comunque bene e che non giustificherebbero<br />
il suo stare male, assumere atteggiamenti “moralistici” rispetto a sintomi come l’apatia, l’anedonia, la<br />
marcata astenia.
40 PSICOGERIATRIA 2010; I - <strong>SUPP</strong>LEMENTO<br />
L’obiettivo delle cure<br />
L’obiettivo delle cure deve essere quello <strong>di</strong> contenere e <strong>di</strong> supportare la trama psicologico-esperenziale,<br />
<strong>di</strong> favorire l’integrità dell’Io messa in crisi dai cambiamenti, dalle fratture e dalle per<strong>di</strong>te. Il soggetto va<br />
aiutato a ricercare un equilibrio adattivo attraverso un’azione <strong>di</strong> revisione del passato (life review) ed una<br />
proiezione realistica del futuro. Occorre sviluppare una fiducia generativa ed una buona progettualità, contrastando<br />
per contro la sfiducia e la rassegnazione.<br />
Caratteristiche dell’intervento<br />
L’atteggiamento del terapeuta deve essere <strong>di</strong>rettivo e protettivo. Le interpretazioni dei contenuti <strong>di</strong><br />
pensiero e dei vissuti devono essere adattate alla capacità <strong>di</strong> comprensione del paziente. Il setting deve essere<br />
personalizzato e meno rigido rispetto a quello utilizzato col paziente giovane. Si deve usare un linguaggio<br />
semplice che tenga in considerazione le capacità cognitive del paziente, in un contesto <strong>di</strong> intervento<br />
che deve essere sempre in<strong>di</strong>vidualizzato.<br />
Il rapporto terapeutico può essere <strong>di</strong> tipo duale, oppure si può fare ricorso ad una equipe terapeutica.<br />
Nel primo caso la relazione é indubbiamente più personalizzata, ma può favorire maggiormente la <strong>di</strong>pendenza<br />
nei confronti del terapeuta in persone che, per la loro fragilità, sono più pre<strong>di</strong>sposte alla <strong>di</strong>pendenza stessa.<br />
Anche per il terapeuta il rapporto duale può risultare maggiormente impegnativo sul piano emotivo, in<br />
quanto potrebbe risentire maggiormente il peso della relazione nei confronti <strong>di</strong> una persona estremamente<br />
<strong>di</strong>pendente. Per contro l’intervento con l’equipe terapeutica può consentire una maggiore e migliore <strong>di</strong>stribuzione<br />
delle forze e delle tecniche <strong>di</strong> intervento, <strong>di</strong>luire i bisogni <strong>di</strong> <strong>di</strong>pendenza, ma può risultare spersonalizzante<br />
per il paziente ed accrescere o favorire in lui la confusione.<br />
La famiglia ed i care-giver<br />
Dall’intervento terapeutico infine non può essere escluso il contesto famigliare e quello dei care-giver,<br />
ricorrendo ad interventi <strong>di</strong> supporto o <strong>di</strong> counseling in<strong>di</strong>viduale o famigliare, con gruppi <strong>di</strong> sostegno o <strong>di</strong><br />
auto-aiuto<br />
L’intervento ed il rapporto con la famiglia del paziente anziano é paragonabile a quello che si fa con i<br />
giovani adolescenti. L’anziano, ad un certo momento della sua vita, non é più pienamente autonomo ed inevitabilmente<br />
deve affidarsi ed appoggiarsi ad altre persone per affrontare la quoti<strong>di</strong>anità, persone che quin<strong>di</strong><br />
sono estremamente coinvolte e che si assumono quin<strong>di</strong> la responsabilità delle cure (ma che a loro volta<br />
possono accusare il peso, le <strong>di</strong>fficoltà e le frustrazioni che derivano dall’assistere).<br />
È ormai noto come spesso i <strong>di</strong>sturbi ansiosi e quelli dell’umore, ma anche il peggioramento dei sintomi<br />
cognitivi e comportamentali nel paziente anziano, possano essere una <strong>di</strong>retta conseguenza delle modalità<br />
relazionali ed interpersonali all’interno del suo nucleo familiare e come i sintomi siano spesso derivabili<br />
dalla relazione stessa. È importante quin<strong>di</strong> considerare le variabili extracliniche derivabili da questo<br />
contesto, per prevenire il burn-out e l’abbandono del paziente.<br />
In certi momenti, secondo noi,il terapeuta deve prendersi la responsabilità <strong>di</strong> decidere anche per il paziente.<br />
Questo soprattutto quando il paziente é seriamente depresso, ma anche quando, per i suoi limiti cognitivi,<br />
non é più in grado <strong>di</strong> decidere.<br />
L’intervento deve anche tenere presente che il tempo che il paziente ha davanti a sé é breve, limitato<br />
ed anche il terapeuta deve avere nella propria mente il limite della temporalità.<br />
Le tecniche <strong>di</strong> intervento psicoterapico<br />
Le tecniche <strong>di</strong> intervento psicoterapico possono essere <strong>di</strong>verse, ma tutte quante presentano limiti che<br />
derivano <strong>di</strong>rettamente dallo specifico soggetto a cui sono rivolte, cioè l’anziano.<br />
Gli interventi possono avere un’efficacia ridotta in presenza <strong>di</strong> eventi somatici e <strong>di</strong> problemi extraclinici,<br />
quali quelli sociali, relazionali, economici.<br />
Il paziente anziano ha maggiore <strong>di</strong>fficoltà ad integrare eventi negativi improvvisi, quali ad esempio uno<br />
squilibrio fra acquisizioni e per<strong>di</strong>te.
RELAZIONI 41<br />
La malattia scatena ambivalenti sentimenti tra il vissuto <strong>di</strong> naturalità della stessa e la ferita narcisistica<br />
che la stessa comporta.<br />
Infine va considerata l’entità delle energie utilizzabili per il progetto terapeutico, che nell’anziano sono<br />
inevitabilmente ridotte.<br />
L’approccio psico<strong>di</strong>namico<br />
Le tempeste sono proprie della psicoterapia della terza età. L’apparato pulsionale del soggetto anziano<br />
é talvolta “anestetizzato” per quelle cose che devono essere tenute “a <strong>di</strong>stanza”.<br />
Appena ci si avvicina, ci si confronta rapidamente con burrasche ove amore e o<strong>di</strong>o si avvicendano rapidamente.<br />
La ragione é semplice. Il vecchio prima o poi <strong>di</strong>venta geloso ed invi<strong>di</strong>oso del terapeuta in quanto più<br />
giovane. Avere sotto gli occhi una vita attiva nel momento in cui egli perde la propria, risveglia delle rivolte<br />
<strong>di</strong> collera sorda, <strong>di</strong>fficile da contenere. Ugualmente obbliga se stesso a vedere vicino a sé il terapeuta <strong>di</strong><br />
cui ha ormai un grande bisogno. Inoltre poi, il lavoro <strong>di</strong> repressione degli affetti è molto costoso da realizzare<br />
per via dell’Io che è più debole.<br />
È importante sapere che l’atteggiamento riven<strong>di</strong>cativo del vecchio, potrà essere contenuto, ma prima o poi<br />
<strong>di</strong>verrà manifesto e se non sarà eclatante é perché sarà incatenato in qualche rituale. Ma le riven<strong>di</strong>cazioni potranno<br />
essere deviate sotto forma <strong>di</strong> atti mancati o <strong>di</strong> peggioramento delle lamentele somatiche.<br />
Il lavoro psicoterapico dovrà favorire l’instaurazione <strong>di</strong> un transfert positivo, <strong>di</strong> un buon clima transferale,<br />
a partire dal quale si potrà valutare fino a che punto é possibile una evoluzione.<br />
I pazienti che risponderanno con un’iperattività all’immagine delle loro vecchie compensazioni, oppure,<br />
all’opposto, con una condotta depressiva, mostreranno tutta la loro forza delle loro <strong>di</strong>fese.<br />
Coloro invece che apporteranno un reale calore, interesse, curiosità, il desiderio <strong>di</strong> comprendere, mostreranno<br />
<strong>di</strong> poter raggiungere il livello genitale. Sarà da questi dati che ci si orienterà sulla scelta e sulla<br />
conduzione della terapia.<br />
Vantaggi dell’approccio psico<strong>di</strong>namico<br />
Nel trattamento in<strong>di</strong>viduale l’approccio psico<strong>di</strong>namico in profon<strong>di</strong>tà, incoraggia il paziente a cercare<br />
le soluzioni dentro <strong>di</strong> sé, anziché <strong>di</strong>pendere dall’esterno o da fonti estranee. Inoltre la posizione <strong>di</strong> neutra<br />
accettazione da parte del terapeuta, assicura un attegiamento non giu<strong>di</strong>cante e obiettività.<br />
Limiti dell’approccio psico<strong>di</strong>namico<br />
Per contro i limiti derivano dalla focalizzazione sui fenomeni intrapsichici che può oscurare altri fattori<br />
(ad esempio interpersonali, ambientali). La regressione del transfert può produrre un’eccessiva idealizzazione<br />
del terapeuta ed una sottostima del proprio valore personale. Un altro fattore limitante é dovuto ai requisiti<br />
dei pazienti che possono limitare l’utilità alla popolazione pre<strong>di</strong>sposta in senso verbale e psicologico<br />
all’introspezione e, soprattutto, il maggior limite può essere la lunga durata della terapia.<br />
L’approccio cognitivo-comportamentale<br />
Si basa sulla teoria dell’appren<strong>di</strong>mento. Parte dal presupposto che la psicopatologia sia in gran parte attribuibile<br />
al modo in cui le persone apprendono a gestire il proprio ambiente psico-sociale, a mo<strong>di</strong>ficare<br />
il proprio umore e ad interpretare gli eventi che accadono intorno a loro. La vulnerabilità alla depressione<br />
sarebbe me<strong>di</strong>ata dalla acquisizione <strong>di</strong> abilità e <strong>di</strong> appren<strong>di</strong>mento durante l’arco della vita.<br />
Lo scopo é quello <strong>di</strong> istruire i pazienti a gestire l’umore ed a sviluppare strategie <strong>di</strong> coping, in modo da<br />
affrontare il proprio ambiente psico-sociale.<br />
Vantaggi dell’approccio cognitivo-comportamentale<br />
I vantaggi <strong>di</strong> questa tecnica derivano dalla tangibilità ed obiettività del trattamento, dalla breve o fissa<br />
durata, che é economicamente più vantaggiosa e può favorire risultati in tempi brevi, incrementare<br />
l’aspettativa <strong>di</strong> un rapido cambiamento, incoraggiando l’ottimismo. Il terapeuta, che qui ha un compito più<br />
attivo, può <strong>di</strong>rettamente intervenire per interrompere gli schemi depressivi e suggerire alternative al pensiero<br />
errato.
42 PSICOGERIATRIA 2010; I - <strong>SUPP</strong>LEMENTO<br />
Limiti dell’approccio cognitivo-comportamentale<br />
Per contro, i limiti derivano dall’enfasi che può portare a trascurare le persona nel suo insieme, soprattutto<br />
a trascurare la componente affettiva. L’interesse per i sintomi trascura la storia pregressa, le aree <strong>di</strong> problemi<br />
complessi ed i conflitti nascosti.<br />
Il suggerimento attivo e la <strong>di</strong>rettività possono indebolire l’autostima del paziente attraverso l’imposizione<br />
del punto <strong>di</strong> vista e dei valori del terapeuta. Infine, la popolazione incapacitata dal punto <strong>di</strong> vista cognitivo<br />
può non trarre beneficio ed i pazienti complessi ed introspettivi possono trovare l’approccio troppo<br />
semplicistico o superficiale.<br />
La psicoterapia breve<br />
Un modello cui fare riferimento potrebbe essere quello della psicoterapia breve che dal punto <strong>di</strong> vista<br />
teorico si fonda sia su aspetti propri della psicoterapia ad orientamento cognitivo-comportamentale, sia <strong>di</strong><br />
quella ad orientamento psico<strong>di</strong>namico.<br />
La tecnica prevede una relazione “vis a vis” col paziente, caratterizzata da uno scambio verbale <strong>di</strong>retto.<br />
Il terapeuta focalizza l’attenzione del paziente sulle aree critiche e lavora sulla “alleanza terapeutica inconscia”<br />
che rappresenta il bisogno <strong>di</strong> benessere anche nell’anziano depresso.<br />
I vantaggi della psicoterapia breve<br />
Si fonda su un numero <strong>di</strong> sedute definito (da quattro a <strong>di</strong>eci sedute) con frequenza settimanale/ quin<strong>di</strong>cinale<br />
o mensile. Favorisce la presa <strong>di</strong> coscienza e la drammatizzazione a vari livelli che riguardano le relazioni<br />
parentali (il ricordo del passato), le relazioni attuali e future (hic et nunc), la relazione sul proprio<br />
corpo (la vecchiaia), la relazione con le proprie emozioni e frustrazioni (il vivere male nel mondo).<br />
I limiti della psicoterapia breve<br />
Non é idonea a trattare pazienti con gravi quadri melanconici, con il rischio <strong>di</strong> passaggio all’atto e condotte<br />
autolesive, con deficit cognitivi e comorbi<strong>di</strong>tà somatica me<strong>di</strong>o-grave, che vivono in precarie con<strong>di</strong>zioni<br />
socio-economiche. Non prevede l’utilizzo associato <strong>di</strong> farmaci.<br />
Psicoterapia breve e trattamento psicofarmacologico associato<br />
Con un approccio integrato si può utilizzare la psicoterapia breve nella prima fase del trattamento, durante<br />
il periodo <strong>di</strong> “latenza”degli antidepressivi, con l’obiettivo <strong>di</strong> stabilire un’alleanza per la cura, migliorare<br />
la compliance, ridurre il ricorso a terapie farmacologiche specifiche e/o dannose.<br />
La psicoterapia interpersonale<br />
Impiega tecniche <strong>di</strong> indagine, chiarimento, rassicurazione, analisi della comunicazione e <strong>di</strong> incoraggiamento<br />
a tentare strategie alternative <strong>di</strong> coping. È attuata da operatori specializzati in grado <strong>di</strong> ridurre la sintomatologia<br />
depressiva in modo efficace, su soggetti anziani affetti anche da depressione maggiore.<br />
Si incentra su aree problematiche prevalenti nei pazienti depressi, affrontando aspetti riguardanti prevalentemente<br />
il trattamento delle transizioni <strong>di</strong> ruolo, il trattamento dei contrasti nei rapporti interpersonali<br />
e dei deficit interpersonali che sfociano spesso nell’isolamento sociale e quando prevale una sintomatologia<br />
dolorosa anormale.<br />
I vantaggi della psicoterapia interpersonale<br />
La durata del trattamento é breve, solitamente <strong>di</strong>eci sessioni, ha una maggiore efficacia nella depressione<br />
moderata-severa, rispetto alla depressione lieve, può dare migliori risultati anche in associazione con farmaco-terapia.<br />
I limiti della psicoterapia interpersonale<br />
Il lavoro del terapeuta é concentrato prevalentemente sul funzionamento sociale attuale del paziente.<br />
I meccanismi <strong>di</strong> <strong>di</strong>fesa ed i sogni vengono esaminati come un riflesso <strong>di</strong> problemi interpersonali attuali. Vi<br />
é un’enfasi nel legittimare il paziente nel ruolo <strong>di</strong> malato.
RELAZIONI 43<br />
E IL CURANTE?<br />
È per noi <strong>di</strong>fficile avvicinarci ai vecchi, é <strong>di</strong>fficile fare i conti con il nostro invecchiare, dal quale ci <strong>di</strong>fen<strong>di</strong>amo<br />
allontanando ed escludendo dalla nostra mente questo inevitabile passaggio. Dobbiamo imparare<br />
ad utilizzare l’empatia, come in precedenza definita, con questo vecchio/con questa vecchia, se vogliamo<br />
farci carico del nostro stato umano.<br />
Ci serve allora quella opportunità empatica che la Woodward chiama “identificazione prospettica”.<br />
L’identificazione prospettica ci aiuterà a smontare le tra<strong>di</strong>zionali costruzioni sull’invecchiamento, a sostituire<br />
il <strong>di</strong>sinteresse, la svalutazione ed il sarcasmo, con un atteggiamento tendente alla protezione ed alla<br />
perseverazione. Si tratta <strong>di</strong> acquisire la capacità <strong>di</strong> mettersi nei panni dell’altro, <strong>di</strong> attivare le fantasie anticipatorie,<br />
sostituendo le rappresentazioni negative della vecchiaia, che sono sostenute dal mito della giovinezza,<br />
immaginandoci noi in quel “continuum” che la vita impone.<br />
Momento centrale del trattamento é quin<strong>di</strong> l’assetto mentale del terapeuta.<br />
Nel rapporto con i pazienti in età avanzata ed in con<strong>di</strong>zione <strong>di</strong> salute compromesse, il terapeuta può<br />
attivare meccanismi contro-transferali, atti a proteggersi dall’ansia e per preservare la propria integrità narcisistica.<br />
È inevitabile che questi meccanismi possano presentarsi, ma é fondamentale che il terapeuta se ne renda<br />
conto, al fine <strong>di</strong> evitare agiti pericolosi o dannosi.<br />
Come <strong>di</strong>ce Giberti “senza una certa gerontofilia consapevolmente controllata é spesso <strong>di</strong>fficile, o impossibile,<br />
seguire psicoterapicamente i vecchi. Il mancato superamento degli atteggiamenti <strong>di</strong> riluttanza gerontofobica,<br />
invece, é in<strong>di</strong>ce della presenza <strong>di</strong> problemi riguardanti i propri genitori ed il proprio invecchiamento”.<br />
Bisogna entrare in sintonia con quel “noi <strong>di</strong>verso ma comunque nostro” che l’anziano (depresso) ci evoca.<br />
Riteniamo infine, che l’efficacia della psicoterapia nell’anziano depresso sia inversamente proporzionale<br />
a: 1) gli accidenti somatici presenti; 2) problemi sociali, relazionali ed economici prevalenti, come l’in<strong>di</strong>genza,<br />
la solitu<strong>di</strong>ne, la mancanza <strong>di</strong> un’abitazione sana e sicura.<br />
La psicoterapia é più <strong>di</strong>fficile poi quando l’invecchiare (il vissuto dell’invecchiare) non avviene lungo un<br />
processo, ma per evento, ovvero quando é improvvisa la rottura tra acquisizione e per<strong>di</strong>ta: c’é una per<strong>di</strong>ta <strong>di</strong> troppo<br />
che non si metabolizza più e <strong>di</strong>viene più grande la <strong>di</strong>fficoltà ad integrare ancora una volta il dolore, il lutto.<br />
Abbiamo pensato che se la salute e la tranquillità economica lo permetteranno, ci può essere anche, finalmente,<br />
un periodo più libero da molteplici ruoli che per tanti anni abbiamo interpretato (figli, padri, lavoratori<br />
ecc.) e forse si potrà tornare un po’ più liberi come da ragazzi.<br />
Conclu<strong>di</strong>amo precisando che la tarda età non deve esser mai un alibi per non provare a curare sia il corpo<br />
che la mente <strong>di</strong> una persona anziana. Non si é giustificati a non trattare la depressione nell’anziano quando<br />
può essere curata.<br />
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Jabes E. Il libro dell’ospitalità, Raffaello Cortina Ed. Milano, 1991.<br />
Freud S. : “Il perturbante” 1919 Vol. IX Opera Omnia Boringhieri E<strong>di</strong>t. (1967-1980) <strong>Torino</strong><br />
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Erikson EH. I cicli della vita: Continuità e mutamento. Armando Ed. Roma, 1984.<br />
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Ploton L. La persona anziana. Raffaello Cortina Ed. Milano, 2003.<br />
Schirrmaker F. Il complotto <strong>di</strong> Matusalemme. Mondadori, Milano, 2006.<br />
Zeller A. A l’epreuve de la veillesse. Descléé de Brouwer, Paris, 2003.
44 PSICOGERIATRIA 2010; I - <strong>SUPP</strong>LEMENTO<br />
IL VECCHIO NELLA LETTERATTURA MODERNA<br />
Progetto :”Una fiaba per i nonni e..... viceversa”, A.u.s.l. Bologna<br />
Antonio Faeti<br />
scrittore<br />
Con l’inizio dell’età delle macchine (Inghilterra, metà del ‘700) il vecchio perde a poco a poco quello<br />
status <strong>di</strong> patriarca in<strong>di</strong>spensabile, perché <strong>di</strong> fronte alle coltivazioni era il garante del loro rinnovato prodursi,<br />
mentre i telai meccanici non tollerano la sua presenza. Dopo le guerre napoleoniche <strong>di</strong>ventano fulgide<br />
icone <strong>di</strong> un passato leggendario, la “Vecchia Guar<strong>di</strong>a”, i vecchi reduci, i vecchi che erano a Jena, a Waterloo,<br />
sulla Beresina. Nelle “nazioni romantiche”, Italia e Germania, i vecchi legittimano il <strong>di</strong>ritto all’in<strong>di</strong>pendenza,<br />
sono oracoli per i giovani: qui c’era la Serenissima, oggi siamo schiavi degli austriaci.<br />
Il vecchio è un’icona anche nel romanzo novecentesco: può aver visto due guerre mon<strong>di</strong>ali, c’è un misterioso<br />
perché nella sua sopravvivenza. Il vecchio è un antidoto contro l’alienazione: quando parla lui si<br />
coglie solo la <strong>di</strong>versità. Vecchi dell’arte, come Matisse e Picasso, vecchi profeti come il centenario Lèvy-<br />
Strauss, vecchi che possiedono abilità artigianali scomparse. Il vecchio può rifulgere, può farsi profeta: ma<br />
la nuova barbarie spesso ha smarrito le parole, spesso non capisce cosa <strong>di</strong>ce.
RELAZIONI 45<br />
LA DIAGNOSI IN PSICOGERIATRIA ED IL RAPPORTO MEDICO-PAZIENTE:<br />
DALLA GENETICA ALLA CLINICA<br />
Luigi Ferrannini<br />
Direttore Dipartimento Salute Mentale – ASL 3 Genovese<br />
Negli ultimi anni stiamo assistendo ad una crescita sempre maggiore delle conoscenze me<strong>di</strong>che,e non<br />
solo, riguardo alla pre<strong>di</strong>ttività dello sviluppo delle malattie. Lo scenario che si è aperto è vasto ed implica<br />
tematiche <strong>di</strong> vario or<strong>di</strong>ne (me<strong>di</strong>co, psicologico, giuri<strong>di</strong>co, sociale, etico): le relazioni tra la persona ed il<br />
suo contesto, il confine tra responsabilità del singolo e la responsabilità dell’operatore sanitario, l’assunzione<br />
della complessità concetto <strong>di</strong> “consenso”, l’importanza della confidenzialità delle informazioni eventualmente<br />
raccolte e della garanzia del segreto professionale, i possibili conflitti tra i <strong>di</strong>ritti delle persone<br />
a vario titolo coinvolte, a livello reale e simbolico.<br />
Per parlare dell’incertezza <strong>di</strong> queste con<strong>di</strong>zioni, in modo incisivo Santosuosso e Tamburini (1999) parlano<br />
<strong>di</strong> “malati <strong>di</strong> rischio”: “…l’anticipo della <strong>di</strong>agnosi, la riformulazione del concetto <strong>di</strong> rischio, il coinvolgimento<br />
del soggetto non ancora paziente…comportano una ra<strong>di</strong>cale ridefinizione e riconcettualizzazione<br />
dell’idea stessa <strong>di</strong> malattia e <strong>di</strong> salute.”<br />
L’esempio della consulenza genetica, soprattutto quando riguarda l’effettuazione <strong>di</strong> un test presintomatico<br />
o pre<strong>di</strong>ttivo, ha due caratteristiche <strong>di</strong> fondo -comporta una domanda sul futuro e costituisce una richiesta<br />
per affrontare l’incertezza- che hanno a che fare con questioni <strong>di</strong> or<strong>di</strong>ne esistenziale, psicologico, relazionale<br />
ed etico: la domanda agli esperti si trasforma in una domanda a se stessi, come decisione sul sapere<br />
o non sapere, capace <strong>di</strong> “mettere or<strong>di</strong>ne” o <strong>di</strong> provocare un totale cambiamento.<br />
Ma anche per i professionisti la situazione non è meno complessa 1 . Entrano in gioco -al <strong>di</strong> là delle competenze<br />
tecniche- persone <strong>di</strong>verse con altrettante variabili: ruolo professionale, esperienze lavorative, sistema<br />
<strong>di</strong> valori, esperienze <strong>di</strong> malattie, vissuti della malattia, meccanismi <strong>di</strong> <strong>di</strong>fesa, consapevolezza delle proprie<br />
emozioni, capacità introspettive, empatiche, comunicative, uso del linguaggio, istanze identificatorie.<br />
Anche l’operatore sanitario deve essere capace <strong>di</strong> conoscere i propri movimenti emotivi per controllarli,<br />
elaborarli e saper essere con i pazienti contemporaneamente contenitivi e professionali, essere vicini offrendo<br />
competenze e conoscenze: <strong>di</strong>ventano allora centrali i concetti <strong>di</strong> ascolto, non <strong>di</strong>rettività, relazione<br />
terapeutica ed empatia.<br />
Si tratta <strong>di</strong> entrare in contatto e valutare le emozioni e le risorse psicologiche della persona, con<br />
l’obiettivo <strong>di</strong> aiutarla a vivere il <strong>di</strong>fficile momento decisionale. E questo processo assume particolari caratteristiche<br />
nel rapporto con il paziente anziano e nella pratica psicogeriatrica 3 .L’ascolto nella pratica clinica<br />
ha a che fare con una <strong>di</strong>mensione mentale, cognitiva ed affettiva, che tenga conto dell’altro (e anche<br />
<strong>di</strong> se stessi), senza invaderlo. Inoltre, è necessario supportare il processo decisionale, che in un’ottica cognitivista<br />
è definito come passaggio dal <strong>di</strong>sorientamento al ri-orientamento <strong>di</strong>fferenti tipologie del processo<br />
decisionale.<br />
Alcuni autori sul problema più generale degli stili decisionali delle persone, parlano <strong>di</strong> bisogno <strong>di</strong> chiusura<br />
cognitiva 5 , come costrutto multi<strong>di</strong>mensionale, in cui sono implicati il bisogno <strong>di</strong> or<strong>di</strong>ne e strutturazione,<br />
l’intolleranza dell’ambiguità, la tendenza a prendere decisioni rapidamente, il bisogno <strong>di</strong> preve<strong>di</strong>bilità,<br />
la chiusura mentale.<br />
Il supporto alla decisione vuol <strong>di</strong>re quin<strong>di</strong> aiutare la persona a rivalutare le sue motivazioni, a prendere<br />
coscienza delle risorse con le quali sta affrontando la situazioni, a valutare i suoi bisogni e le capacità <strong>di</strong><br />
tolleranza dell’incertezza, a capire soprattutto qual è il momento più idoneo per decidere.<br />
In una lettura più psico<strong>di</strong>namica, nel momento del “decidere nell’incertezza” e nell’incertezza che riguarda<br />
la possibilità <strong>di</strong> “ammalarsi” nel proprio futuro, entrano in gioco tanti movimenti intrapsichici, come<br />
l’attacco alla rappresentazione del sé, la <strong>di</strong>namica del conflitto, il concetto <strong>di</strong> limite e la resistenza ad<br />
abbandonare aspetti illusionali ed onnipotenti: l’accettazione del limite ed il confronto realistico con la pro-
46 PSICOGERIATRIA 2010; I - <strong>SUPP</strong>LEMENTO<br />
pria con<strong>di</strong>zione personale ed esistenziale può consentire <strong>di</strong> accedere a sod<strong>di</strong>sfazioni reali, che -proprio perché<br />
non si persegue ciò che non è possibile- possono essere sempre ulteriormente ampliate” 4 .<br />
Per decidere nell’incertezza occorre tollerare l’incertezza, avviando il processo <strong>di</strong> elaborazione della per<strong>di</strong>ta<br />
(della propria vulnerabilità ed immortalità), che sta <strong>di</strong>etro ogni domanda su <strong>di</strong> sé e sul proprio futuro 2 .<br />
La complessità dei fattori in campo -scelta responsabile, confine tra responsabilità e <strong>di</strong>ritto, rispetto<br />
della vita e mito della perfezione ed altro ancora- gli strumenti a sostegno dei professionisti (Linee Guida,<br />
Raccomandazioni, Co<strong>di</strong>ci Deontologici) risentono delle contrad<strong>di</strong>zioni in campo, e quin<strong>di</strong> anche della “pericolosità<br />
delle “certezze”, anche attraverso il continuo confronto con il nostro sistema <strong>di</strong> credenze, <strong>di</strong> tolleranza<br />
del limite, per non proiettare sui nostri pazienti la nostra organizzazione mentale dell’esperienza<br />
<strong>di</strong> malattia e <strong>di</strong> per<strong>di</strong>ta.<br />
BIBLIOGRAFIA<br />
1 Ferrandes G, Longo E, Tempia Valenta P. Le emozioni dei malati e dei curanti, Centro Scientifico E<strong>di</strong>tore, <strong>Torino</strong>, 2004.<br />
2 Ferrandes G. I test genetici: decidere nell’incertezza, in (a cura <strong>di</strong>) Sandro Spinsanti, Decidere in Me<strong>di</strong>cina, Za<strong>di</strong>groma E<strong>di</strong>tore,<br />
Roma, 2007; 19-30.<br />
3 Ferrandes G, Ferrannini L. Etica <strong>di</strong> fine vita ed etica della cura: riflessioni e domande, <strong>Psicogeriatria</strong>, Anno III, N. 2, Maggio-Ago-<br />
sto 2008; 7-10.<br />
4 Gislon MC. Manuale <strong>di</strong> Psicoterapia Breve, Dialogos E<strong>di</strong>zioni, Bergamo, 2005.<br />
5 Webster D, Kruglanski AW. In<strong>di</strong>vidual <strong>di</strong>fferences in need for cognitive closure, Journal of personality and social psychology. 1994;<br />
67:1049-62.
RELAZIONI 47<br />
LA NECESSITÀ DEL PATTO TERAPEUTICO CON LE FAMIGLIE<br />
Francesco Scapati<br />
Direttore DSM ASL TA<br />
Una persona affetta da demenza non può prescindere da interventi <strong>di</strong> continuità assistenziale, e programmi<br />
<strong>di</strong> attività sia domiciliari che istituzionali.<br />
Il ruolo centrale è attribuito alla famiglia che rappresenta una risorsa determinante in fase <strong>di</strong> progettazione<br />
<strong>di</strong> un percorso <strong>di</strong> cura e <strong>di</strong> assistenza ove siano coinvolti <strong>di</strong>rettamente i famigliari o caregiver. Proprio<br />
per prevenire drop-out od esiti negativi degli interventi, in fase <strong>di</strong> progettazione <strong>di</strong> un percorso assistenziale,<br />
risultano determinanti, tutte quelle variabili in<strong>di</strong>viduali stratificate nella storia <strong>di</strong> vita <strong>di</strong> una persona<br />
da coinvolgere nel percorso <strong>di</strong> cura e <strong>di</strong> assistenza.<br />
1. Il patto terapeutico con le famiglie va impostato già in fase <strong>di</strong> comunicazione della <strong>di</strong>agnosi, allo scopo<br />
<strong>di</strong> prevenire comportamenti <strong>di</strong>storsivi <strong>di</strong> negazione o <strong>di</strong> rabbia, <strong>di</strong> frustrazione ed impotenza, che<br />
innescano inevitabilmente una fuga verso l’isolamento o peggio ancora rappresentare un rischio verso<br />
condotte da maltrattamenti nei confronti dell’anziano. È <strong>di</strong> fondamentale importanza spostare le<br />
paure e le incertezze per una <strong>di</strong>agnosi <strong>di</strong> malattia progressiva e destruente verso un modello <strong>di</strong> riferimento<br />
in grado <strong>di</strong> fornire risposte non solo teoriche, ma anche organizzative e pratiche basato<br />
su qualità della vita e salute possibile, che faciliti l’integrazione delle risorse del territorio, attraverso<br />
la con<strong>di</strong>visone <strong>di</strong> reti e la collaborazione tra strutture <strong>di</strong>verse pre<strong>di</strong>sponendo percorsi assistenziali<br />
appropriati.<br />
2. Un secondo livello <strong>di</strong> importanza strategica è rappresentato dalla prospettiva dell’adozione <strong>di</strong> un<br />
modello <strong>di</strong> intervento ‘patient centred’ ovvero della centralità della persona all’interno del percorso<br />
<strong>di</strong> cura. L’etica della cura, in questo modello, non può prescindere da un’alleanza strategica con<br />
coloro che si occupano sia materialmente che strategicamente dell’assistenza e cura del paziente<br />
demente. Una simile alleanza è garanzia della partecipazione attiva ai processi <strong>di</strong> cura, e comprende<br />
livelli <strong>di</strong> informazione, attenzione alle emozioni, ascolto attivo.<br />
3. Anche nella prospettiva <strong>di</strong> un ricorso transitorio o definitivo all’istituzionalizzazione, non si può<br />
prescindere da un patto terapeutico con i famigliari. Ove tale intervento rappresenti solo una fase<br />
in un percorso assistenziale più articolato, si deve inserire come parte integrante <strong>di</strong> un percorso <strong>di</strong><br />
cura, in un contesto <strong>di</strong> continuità emotiva ed affettiva con il contesto da cui proviene; mentre il ricorso<br />
all’istituzionalizzazione definitiva non può rappresentare un processo <strong>di</strong> espulsione, e/o <strong>di</strong> esonero<br />
da doveri assistenziali.<br />
4. Non meno complessa è l’area <strong>di</strong> tutti i <strong>di</strong>lemmi etici e giuri<strong>di</strong>ci, in ambito <strong>di</strong> tutela della fragilità, circa<br />
la prospettiva <strong>di</strong> applicare misure <strong>di</strong> protezione. In assenza <strong>di</strong> un patto terapeutico esplicito e <strong>di</strong><br />
ruoli chiari, l’assenza <strong>di</strong> tutela, può rappresentare una fonte <strong>di</strong> conflitti, tra famigliari. A nostro parere<br />
anche tale prospettiva <strong>di</strong> tutela va inserita nel patto terapeutico con le famiglie, anzi può rappresentare<br />
un’ulteriore risorsa sotto il profilo etico e morale. La linea <strong>di</strong> tendenza che sembra prevalere<br />
in ambito giurisprudenziale, in base all’analisi <strong>di</strong> varie Sentenze (N° 13584/2006 della Cassazione,<br />
nonché <strong>di</strong> sentenze quali quella N° 2086 del 03/10/05 del Tribunale <strong>di</strong> Venezia e N° 2288 del<br />
Tribunale <strong>di</strong> Bologna del 03/10/06) è quello che è l’amministrazione <strong>di</strong> sostegno nella maggior parte<br />
dei casi la misura più idonea per la tutela dei più deboli, attraverso anche, laddove necessario l’amministrazione<br />
<strong>di</strong> sostegno a tempo indeterminato (ex art. 405 C.C.) ed una corretta modulazione dei<br />
poteri dell’Amministratore <strong>di</strong> Sostegno.<br />
Per concludere l’opportunità <strong>di</strong> una stretta alleanza tra famigliari ed operatori, sancita da un patto terapeutico,<br />
con<strong>di</strong>ziona positivamente gli outcome del processo <strong>di</strong> caregiving perché consente <strong>di</strong> superare<br />
la complessità dei bisogni <strong>di</strong> cura ed assistenza.
48 PSICOGERIATRIA 2010; I - <strong>SUPP</strong>LEMENTO<br />
COME LA TERAPIA PUÒ INFLUIRE SULLA QUALITÀ DELLA VITA<br />
DELLA FAMIGLIA E DEL MALATO<br />
Vincenzo Canonico<br />
Unità <strong>di</strong> Valutazione Alzheimer, Cattedra <strong>di</strong> Geriatria, Università degli Stu<strong>di</strong> “Federico II” Napoli<br />
Al giorno d’oggi non ci sono terapie efficaci, farmacologiche e non, che abbiano <strong>di</strong>mostrato la guarigione<br />
dalla malattia <strong>di</strong> Alzheimer (AD), tuttavia sono stati proposti, e vengono correntemente utilizzati, farmaci<br />
che possono migliorare il deficit cognitivo, i <strong>di</strong>sturbi comportamentali e la compromissione funzionale<br />
presenti con gravità <strong>di</strong>versa in tutti i pazienti. L’effetto principale dell’utilizzo dei farmaci attualmente<br />
<strong>di</strong>sponibili è quello <strong>di</strong> preservare l’autonomia funzionale del paziente, <strong>di</strong>minuire il carico assistenziale<br />
familiare, in sintesi migliorare la qualità della vita del paziente e della famiglia.<br />
Numerose molecole, che agiscono con <strong>di</strong>versi meccanismi d’azione, sono state proposte ed utilizzate<br />
per il trattamento farmacologico delle demenze da alcuni anni, tuttavia nella pratica clinica due sono le classi<br />
<strong>di</strong> farmaci utilizzate prevalentemente nella AD, ma anche in altre forme <strong>di</strong> demenza: gli inibitori della<br />
acetilcolinesterasi (AChEI), rappresentati da donepezil, galantamina e rivastigmina e l’antagonista non competitivo<br />
del recettore N-metil-D-aspartato denominato memantina (M).<br />
Esistono <strong>di</strong>fferenze nel meccanismo d’azione, nella farmacocinetica e nella farmaco<strong>di</strong>namica tra le tre<br />
molecole oggi <strong>di</strong>sponibili in Italia nell’ambito degli AchEI,che, anche se non rilevanti dal punto <strong>di</strong> vista clinico,<br />
possono far preferire un farmaco ad un altro in base al tipo <strong>di</strong> demenza, alla gravità, alla concomitanza<br />
con altri trattamenti, alla risposta in<strong>di</strong>viduale. È stata segnalata comunque una risposta <strong>di</strong>fferenziata tra<br />
i vari pazienti, infatti mentre una gran parte migliora o presenta una stabilizzazione dei <strong>di</strong>sturbi con il trattamento,<br />
una piccola parte non presenta alcun effetto. Sono stati descritti in letteratura alcuni fattori che<br />
possono influenzare l’efficacia degli AchEI, tra questi la presenza <strong>di</strong> ipertensione arteriosa non controllata,<br />
<strong>di</strong> fattori <strong>di</strong> rischio car<strong>di</strong>ovascolare e <strong>di</strong> lesioni della sostanza bianca al neuroimaging cerebrale.<br />
L’altro farmaco utilizzato nel trattamento prevalentemente delle forme moderato-severe <strong>di</strong> AD è la M.<br />
Il farmaco ristabilizza la normale trasmissione glutamatergica coinvolta nei processi <strong>di</strong> appren<strong>di</strong>mento e<br />
<strong>di</strong> memoria, che risulta compromessa in <strong>di</strong>verse forme <strong>di</strong> demenza. In stu<strong>di</strong> clinici controllati rispetto al placebo<br />
il farmaco ha prodotto in molti pazienti una stabilizzazione dei sintomi o un rallentamento della progressione<br />
del deficit cognitivo.<br />
Uno degli obiettivi del trattamento sia farmacologico che non della AD è il miglioramento della qualità<br />
<strong>di</strong> vita del paziente e della famiglia. In letteratura recentemente sono sempre più numerosi i lavori che<br />
prendono in considerazione tale parametro ed in molti centri <strong>di</strong> cura per le demenze vengono somministrate<br />
scale <strong>di</strong> valutazione specifiche per la qualità della vita, le quali attribuiscono un punteggio che può<br />
variare in senso positivo o negativo in funzione delle con<strong>di</strong>zioni cliniche del paziente, delle caratteristiche<br />
fisiche e psicologiche del caregiver ed in genere dell’ambiente familiare in cui vive il paziente.<br />
Gli stu<strong>di</strong> eseguiti in pazienti sotto terapia farmacologica con AchEI hanno <strong>di</strong>mostrato un miglioramento della<br />
qualità <strong>di</strong> vita, soprattutto quando il paziente risponde al farmaco <strong>di</strong>mostrando un miglioramento dei sintomi<br />
cognitivi o almeno una stabilizzazione degli stessi. È necessario comunque, aspetto a volte trascurato, tentare<br />
sempre <strong>di</strong> raggiungere le dosi più alte previste per singola molecola, in modo da raggiungere la dose ottimale<br />
prima <strong>di</strong> decidere se continuare, sostituire con una molecola della stessa classe o sospendere il trattamento.<br />
In tema <strong>di</strong> compliance del paziente e <strong>di</strong> miglioramento della qualità della vita della famiglia, la recente <strong>di</strong>sponibilità<br />
tra gli AchEI <strong>di</strong> una nuova formulazione della rivastigmina sotto forma <strong>di</strong> cerotto da applicare ogni<br />
24 ore ha rappresentato un grosso vantaggio in termini <strong>di</strong> como<strong>di</strong>tà <strong>di</strong> somministrazione, <strong>di</strong> maggiore facilità<br />
<strong>di</strong> raggiungere i dosaggi più elevati ed in ultima analisi <strong>di</strong> minore incidenza <strong>di</strong> effetti collaterali. Tale formulazione<br />
è stata anche sottoposta al giu<strong>di</strong>zio dei caregiver in alcuni stu<strong>di</strong> già presenti in letteratura ed ha <strong>di</strong>mostrato<br />
un impatto positivo non solo sui sintomi, ma anche sui familiari che si occupano dell’assistenza.<br />
In conclusione la terapia attuale dei <strong>di</strong>sturbi cognitivi della AD riconosce soprattutto l’utilizzo <strong>di</strong> AchEI<br />
e M singolarmente o in associazione, il loro effetto positivo o stabilizzante sul paziente si ripercuote sulla<br />
famiglia che ne trae vantaggio in termini <strong>di</strong> carico lavorativo e <strong>di</strong> assistenza, in tal senso una formulazione<br />
facile e comoda del farmaco come il cerotto può rappresentare il valore aggiunto.
RELAZIONI 49<br />
L’APATIA IN RIABILITAZIONE: STUDIO DI PREVALENZA<br />
E DI RIABILITAZIONE<br />
Dario Grossi<br />
Facoltà <strong>di</strong> Psicologia, 2^ Università degli Stu<strong>di</strong>, Napoli<br />
L’Apatia è un <strong>di</strong>sturbo del comportamento caratterizzato da per<strong>di</strong>ta dell’iniziativa sia motoria che verbale,<br />
scarsa partecipazione emotiva agli eventi della vita quoti<strong>di</strong>ana, anche quelli che riguardano la persona<br />
stessa come il proprio stato <strong>di</strong> salute, riduzione della motilità gestuale, espressione del volto amimica,<br />
laconicità nella produzione verbale, resistenza sistematica ad agire, tendenza a rimandare scadenze e/o a<br />
delegare impegni, <strong>di</strong>fficoltà o impossibilità a selezionare scelte necessarie.<br />
Questo quadro comportamentale può in parte sovrapporsi o talora seguire alla depressione, da cui se<br />
ne <strong>di</strong>fferenzia perché il paziente depresso vive emozioni a polarità negativa, è pessimista, si sente in colpa,<br />
teme il futuro come minaccia, è angosciato dal passato, pensa al suici<strong>di</strong>o, crede <strong>di</strong> non amare nessuno,<br />
e tutto gli dà sofferenza, il suo volto esprime dolore.<br />
Le basi neurofunzionali dell’apatia sono identificate in alterazioni del circuito fronto-sottocorticale che<br />
origina dal giro cingolato anteriore ed è connesso con la substantia nigra; le lesioni <strong>di</strong> queste strutture danno<br />
un tipico <strong>di</strong>sturbo apatico; l’ipotesi interpretativa <strong>di</strong>sregolativa ritiene che in realtà si verifichi un’eccessiva<br />
inibizione da parte delle strutture mesiofrontali sulle strutture libiche quali l’amigdala.<br />
Le cause dell’apatia sono molteplici: lesioni delle aree pre-frontali, soprattutto nei post-traumatizzati, demenza<br />
degenerativa come nella malattia <strong>di</strong> Alzheimer od in alcune forme <strong>di</strong> demenza fronto-temporale,<br />
nella Malattia <strong>di</strong> Parkinson, nelle demenze vascolari, nei postumi <strong>di</strong> ictus soprattutto sottocorticale, per effetto<br />
<strong>di</strong> uso cronico <strong>di</strong> neurolettici, quale evoluzione <strong>di</strong> depressioni croniche, nelle sindrome da abuso cronico<br />
<strong>di</strong> alcool.<br />
In riabilitazione rappresenta un grave deterrente, perché il paziente apatico rinuncia alla terapia o se<br />
giova poco per scarsa partecipazione. Mentre la depressione è suscettibile <strong>di</strong> trattamento psicofarmacologico<br />
efficace, l’apatia è <strong>di</strong> <strong>di</strong>fficile trattamento me<strong>di</strong>co e necessita <strong>di</strong> essere ben valutata e poi trattata con<br />
particolari tecniche mirate a riattivare le emozioni.<br />
Si propone un progetto multicentrico la cui prima fase consiste nella valutazione dell’apatia nei pazienti<br />
anziani in trattamento riabilitativo, e seguire in follow up a tre mesi l’evoluzione degli stessi me<strong>di</strong>ante<br />
scale comportamentali e scale mirate a valutare la <strong>di</strong>sabilità del paziente, oltre a brevi test neuropsicologici.<br />
Si attende che i pazienti classificati come apatici mostrino un ridotto recupero rispetto agli altri;<br />
nella seconda fase si attiverà un programma <strong>di</strong> riabilitazione dell’apatia da attuare prima o durante il trattamento<br />
specifico per la <strong>di</strong>sabilità presentata.
50 PSICOGERIATRIA 2010; I - <strong>SUPP</strong>LEMENTO<br />
IL CONTRIBUTO DELLA PSICOLOGIA DELLA SALUTE ALLA RIABILITAZIONE<br />
GERIATRICA: LA VALUTAZIONE DELLE RISORSE PSICOLOGICHE<br />
Giuseppina Majani e Antonia Pierobon<br />
Servizio <strong>di</strong> Psicologia, Fondazione S.Maugeri IRCCS, Istituto Scientifico <strong>di</strong> Montescano (PV)<br />
Cognitive impairment, depressione, criticità e fragilità costituiscono i principali parametri e para<strong>di</strong>gmi<br />
attraverso i quali oggi viene spesso letto l’anziano malato, in base a una logica assistenziale orientata all’in<strong>di</strong>viduazione<br />
<strong>di</strong> problematicità e delle relative aree <strong>di</strong> intervento.<br />
Da alcuni anni, la psicologia si sta focalizzando anche sulla rilevazione <strong>di</strong> fattori personologici, cognitivo-comportamentali<br />
ed interpersonali che favoriscono l’adattamento a situazioni <strong>di</strong> stress o <strong>di</strong> sofferenza<br />
sia fisica che mentale. Questa parte della psicologia, propriamente detta “positive psychology” sta trovando<br />
applicazione nell’ambito della gestione delle malattie croniche, iniziando un nuovo capitolo nell’interazione<br />
tra psicologia e me<strong>di</strong>cina 1 .<br />
In ambito geriatrico gli stu<strong>di</strong> relativi all’impiego della positive psychology sono pochi e -per quanto ci<br />
risulta- non italiani. Pertanto, un’esplorazione <strong>di</strong> alcuni costrutti della positive psychology in riabilitazione<br />
geriatrica potrebbe aprire una nuova prospettiva <strong>di</strong> stu<strong>di</strong>o e <strong>di</strong> intervento.<br />
L’insieme dei fattori favorenti un buon adattamento a situazioni stressanti come la presenza <strong>di</strong> una patologia<br />
cronica invalidante può essere sinteticamente rappresentato con il termine <strong>di</strong> “resilienza”. È un termine<br />
proprio della fisica, ed in<strong>di</strong>ca la capacità <strong>di</strong> un corpo <strong>di</strong> assorbire i colpi deformandosi in modo elastico<br />
ed assorbendo energia che poi restituisce quando riacquista la propria struttura originaria 2 . Può in<strong>di</strong>care<br />
quin<strong>di</strong> il complesso delle risorse <strong>di</strong> cui un in<strong>di</strong>viduo <strong>di</strong>spone a livello personale e relazionale per trovare<br />
un sod<strong>di</strong>sfacente adattamento pur in con<strong>di</strong>zioni avverse o circostanze problematiche. Sviluppatosi finora<br />
negli ambiti problematici dell’età evolutiva, il costrutto multicomponenziale della resilienza attende<br />
ora un approccio conoscitivo relativamente all’età adulta, e l’anziano con patologie croniche in riabilitazione<br />
costituisce in tal senso un campo <strong>di</strong> stu<strong>di</strong>o significativo.<br />
Focus sull’ottimismo <strong>di</strong>sposizionale<br />
La letteratura <strong>di</strong>sponibile sull’adulto in<strong>di</strong>vidua <strong>di</strong>versi costrutti implicati nell’adattamento funzionale alla malattia<br />
cronica, alcuni dei quali in grado non solo <strong>di</strong> permettere il fronteggiamento delle situazioni critiche, ma<br />
anche <strong>di</strong> proteggere l’in<strong>di</strong>viduo compensando l’impatto negativo della malattia stessa sulla Qualità <strong>di</strong> Vita.<br />
Tra questi: le strategie <strong>di</strong> coping, la self-efficacy, il senso <strong>di</strong> coerenza, la spiritualità, l’ottimismo, il controllo<br />
percepito, il supporto sociale ed affettivo, etc. 2 . Il termine resilienza si presta ad in<strong>di</strong>care la loro interazione<br />
sinergica, che può <strong>di</strong> fatto assumere configurazioni in<strong>di</strong>vidualizzate.<br />
Volendo operare una selezione che permetta <strong>di</strong> coniugare qualità e fattibilità dell’approccio esplorativo,<br />
può essere utile accogliere le in<strong>di</strong>cazioni <strong>di</strong> alcune review <strong>di</strong> ampio respiro che in<strong>di</strong>viduano nell’ottimismo<br />
<strong>di</strong>sposizionale, quale fonte <strong>di</strong> resilienza, una variabile sia personologica che cognitiva a monte <strong>di</strong> altri<br />
costrutti che possono esserne considerati in<strong>di</strong>catori o epifenomeni. Ad esempio, è l’ottimismo ad attivare<br />
-attraverso la formulazione <strong>di</strong> aspettative favorevoli- strategie <strong>di</strong> coping più efficaci e costanti nell’affrontare<br />
le <strong>di</strong>fficoltà.<br />
Gli elementi <strong>di</strong> base dell’ottimismo <strong>di</strong>sposizionale sono infatti le aspettative che l’in<strong>di</strong>viduo si costruisce<br />
relativamente alle possibilità <strong>di</strong> successo o fallimento nel perseguire gli obiettivi a cui associa valore3 .<br />
In numerosi stu<strong>di</strong> sull’adattamento alla malattia cronica, l’ottimismo <strong>di</strong>sposizionale risulta essere associato<br />
a più bassi livelli <strong>di</strong> depressione ed ansia, a un più alto benessere, all’adozione <strong>di</strong> migliori strategie <strong>di</strong><br />
coping, ad affettività positiva ed a una più bassa mortalità4-7 .<br />
È tuttavia necessario precisare che l’ottimismo <strong>di</strong>sposizionale non costituisce il reciproco negativo della<br />
depressione: la presenza <strong>di</strong> <strong>di</strong>sturbi psicologici può ostacolare,ma non precludere emozioni, relazioni e<br />
propositività positive4 . Pertanto, non è appropriato inferire la presenza <strong>di</strong> ottimismo dalla sola assenza <strong>di</strong><br />
depressione, e viceversa.<br />
Nell’anziano, l’associazione tra ottimismo <strong>di</strong>sposizionale ed invecchiamento sano è stata confermata in<br />
un recente stu<strong>di</strong>o8 , ed è risultata solo in parte me<strong>di</strong>ata dall’adozione <strong>di</strong> comportamenti sani, stimolando l’interesse<br />
ad approfon<strong>di</strong>menti.
RELAZIONI 51<br />
Altri fattori protettivi nell’adattamento alla malattia<br />
Supporto sociale e supporto familiare sono noti fattori <strong>di</strong> stabilità e <strong>di</strong> protezione nell’adattamento<br />
alla malattia cronica. Modulano inoltre l’impatto della depressione sul decorso della malattia: a parità<br />
<strong>di</strong> depressione, la presenza <strong>di</strong> supporto familiare e sociale attutisce l’impatto negativo1 . L’argomento<br />
non è nuovo all’assistenza geriatrica e neppure al contesto riabilitativo <strong>di</strong> per sé. La presenza <strong>di</strong> supporto<br />
familiare infatti si configura come necessaria al mantenimento dell’outcome terapeutico raggiunto<br />
ed alla prevenzione della non aderenza alle prescrizioni, temibile nemico della gestione a lungo termine<br />
dello stato <strong>di</strong> salute. La riabilitazione comporta inoltre l’appren<strong>di</strong>mento o il riappren<strong>di</strong>mento <strong>di</strong> abilità<br />
cognitive o comportamentali che richiedono a domicilio un attento monitoraggio ed una puntuale<br />
supervisione sul loro effettivo, corretto e costante svolgimento9 . I caregiver dei pazienti più anziani svolgono<br />
pertanto un ruolo fondamentale nell’ottimizzazione dell’approccio terapeutico e spesso vengono<br />
integrati nella messa a punto e nell’attuazione del progetto riabilitativo in<strong>di</strong>viduale. I loro bisogni10 ed il loro livello <strong>di</strong> benessere/malessere richiamano da tempo l’attenzione dei clinici11,12 come pure la<br />
qualità del loro operato: l’International Classification of Functioning, Disability and Health13 ne esplicita<br />
la doppia valenza (barriera o facilitatore) che esso può assumere nell’adattamento del paziente alla sua<br />
patologia cronica14 .<br />
Su un piano operativo, è quin<strong>di</strong> fondamentale valutare non solo la presenza <strong>di</strong> supporto familiare, ma<br />
la sua qualità percepita dal paziente.<br />
Anche per il supporto sociale è necessario tenere nella dovuta considerazione non soltanto l’estensione<br />
della rete <strong>di</strong> conoscenze, ma la sua effettiva accessibilità, la sua connotazione affettiva e la concretezza<br />
nel fornire un’assistenza mirata e tempestiva, calibrata sui reali bisogni del paziente.<br />
Il Supporto spirituale è molto importante soprattutto negli anziani. In particolare la fede religiosa è considerata<br />
a tutti gli effetti una strategia <strong>di</strong> coping poiché permette al paziente <strong>di</strong> proteggere il senso <strong>di</strong> coerenza<br />
della propria vita, favorendo l’attribuzione <strong>di</strong> un significato esistenziale o trascendentale alla malattia.<br />
Secondo <strong>di</strong>versi stu<strong>di</strong>, la pratica religiosa si associa ad una minore incidenza <strong>di</strong> patologie acute e croniche,<br />
normando lo stile <strong>di</strong> vita, introducendo quoti<strong>di</strong>ane occasioni <strong>di</strong> rilassamento attraverso la preghiera<br />
o la me<strong>di</strong>tazione e ampliando la rete del supporto sociale2 .<br />
A fronte <strong>di</strong> tali evidenze, sorprende la frequente omissione <strong>di</strong> domande relative alla religiosità o alla spiritualità<br />
nella maggior parte degli strumenti valutativi psicologici anche a largo spettro. Fa eccezione un questionario<br />
interamente de<strong>di</strong>cato a questi aspetti, l’SRPB (Spirituality, Religion and Personal Beliefs) messo a<br />
punto dal Gruppo che all’interno della OMS si occupa della Qualità della Vita15 . Sulla sua applicabilità la ricerca<br />
si sta interrogando, ma va senza dubbio apprezzato lo sforzo <strong>di</strong> integrare nella pratica clinica elementi<br />
così importanti per i pazienti ed al tempo stesso così poco “tangibili”.<br />
Un ambito nel quale l’importanza <strong>di</strong> rilevare le risorse oltre alle criticità emerge con forza è quello relativo<br />
alle <strong>di</strong>fferenze <strong>di</strong> genere nei processi <strong>di</strong> adattamento alla malattia cronica. Notoriamente infatti le<br />
donne riportano molto spesso punteggi più alti alle scale <strong>di</strong> depressione, dolore e sintomi. Nonostante ciò,<br />
<strong>di</strong>mostrano una migliore resilienza dopo eventi acuti <strong>di</strong> malattia ed in presenza <strong>di</strong> patologie croniche, attivando<br />
abilità <strong>di</strong> coping orientate sul problema e sviluppando attraverso la con<strong>di</strong>visione una rete <strong>di</strong> supporto<br />
efficace e funzionale1 .Anche l’alta frequenza con cui le donne verbalizzano il loro <strong>di</strong>sagio può essere<br />
ricondotta ad un loro più facile accesso al proprio mondo emotivo ed a una più agile deco<strong>di</strong>fica dei<br />
propri limiti e dei propri bisogni.<br />
Il livello socio-economico costituisce una variabile delicata, forse <strong>di</strong>fficile da indagare, ma importantissima.<br />
Una o due domande caute, ma mirate, rivolte al paziente stesso od al familiare <strong>di</strong> riferimento possono<br />
essere sufficienti a collocare il paziente a livello basso, me<strong>di</strong>o o alto. L’utilità <strong>di</strong> tale rilevazione poggia<br />
su acquisizioni ormai consolidate circa il rapporto inverso che lega morbilità e mortalità all’appartenenza<br />
agli strati più <strong>di</strong>sagiati della popolazione.<br />
Anche il livello <strong>di</strong> scolarità richiede più attenzione <strong>di</strong> quanto avvenga solitamente: al <strong>di</strong> là del suo evidente<br />
nesso con il livello socio-economico, rappresenta un imme<strong>di</strong>ato accessibile in<strong>di</strong>ce dello stato culturale<br />
del paziente, a sua volta connesso a più evolute risorse nella comprensione e gestione a lungo termine<br />
della malattia cronica.
52 PSICOGERIATRIA 2010; I - <strong>SUPP</strong>LEMENTO<br />
Implicazioni terapeutiche<br />
La rilevazione delle risorse personali ed interpersonali <strong>di</strong> cui il paziente anziano <strong>di</strong>spone è il presupposto<br />
necessario all’applicazione <strong>di</strong> strategie terapeutiche che stanno ricevendo la dovuta attenzione da<br />
parte del mondo scientifico e clinico. Conoscere il bagaglio esperienziale ed adattativo del paziente significa<br />
infatti potergli offrire un aiuto più mirato, qualitativamente consono alla sua natura ed al suo background<br />
e pertanto integrabile senza forzature nel sistema cognitivo in<strong>di</strong>viduale.<br />
Questo è sempre fondamentale quando si appronta un intervento psicoterapeutico, ma <strong>di</strong>venta imprescin<strong>di</strong>bile<br />
sulla popolazione anziana, caratterizzata da resistenza al cambiamento e quin<strong>di</strong> intrinsecamente<br />
orientata al mantenimento <strong>di</strong> schemi e pattern già appresi e consolidati. Rilevare le risorse già presenti<br />
e potenziarne l’impiego o <strong>di</strong>rezionarne meglio l’applicazione può rendere l’offerta <strong>di</strong> supporto più efficace<br />
e meno faticosa sia per il paziente che per l’operatore.<br />
Preziosi esempi provenienti dall’applicazione dei Positive Psychology Interventions (PPI) incoraggiano<br />
a verifiche ed approfon<strong>di</strong>menti. Una recente meta-analisi segnala infatti che i trattamenti centrati sul rinforzo<br />
<strong>di</strong> sentimenti positivi, sull’incremento <strong>di</strong> comportamenti positivi e sulla stimolazione <strong>di</strong> cognizioni<br />
positive è in grado <strong>di</strong> aumentare il benessere e <strong>di</strong> ridurre i sintomi depressivi 16 . La relativa semplicità delle<br />
strategie proposte (ad es. scrivere lettere <strong>di</strong> gratitu<strong>di</strong>ne, praticare il pensiero ottimistico, richiamare esperienze<br />
positive, etc.) lascia intuire un positivo bilancio costo-beneficio dei PPI, a con<strong>di</strong>zione che la loro<br />
scelta segua un attento assessment delle risorse <strong>di</strong>sponibili, e che rifletta una genuina volontà <strong>di</strong> guardare<br />
al paziente anziano non più o non solo come portatore <strong>di</strong> criticità e fragilità.<br />
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RELAZIONI 53<br />
DEFINIZIONE DEGLI OUTCOME IN PSICOGERIATRIA<br />
Renzo Rozzini<br />
Istituto Ospedaliero-Fondazione Poliambulanza, Brescia e Gruppo <strong>di</strong> Ricerca Geriatria, Brescia<br />
La valutazione, e quin<strong>di</strong> la definizione, degli outcome clinici (ovvero, la misura dei risultati dei benefici<br />
delle cure) è un’esigenza fortemente sentita in me<strong>di</strong>cina. In area psicogeriatrica la valutazione dell’outcome<br />
clinico rimane, ad oggi, un obiettivo non completamente realizzato.<br />
La definizione degli outcome <strong>di</strong> ogni atto clinico è l’obiettivo finale nella valutazione della qualità oggettiva:<br />
essa è fondamentale per assistere le decisioni cliniche, attuare programmi <strong>di</strong> verifica e miglioramento<br />
della qualità, consentire un’analisi economica in termini <strong>di</strong> costo/beneficio, standar<strong>di</strong>zzare i risultati e<br />
pianificare l’allocazione delle risorse, secondo i concetti innovativi della clinical governance.<br />
In psicogeriatria la mancata definizione degli outcome non pone però necessariamente un intervento<br />
al <strong>di</strong> fuori della razionalità; in<strong>di</strong>ca invece l’esigenza <strong>di</strong> una scelta <strong>di</strong> fondo, la cui utilità è tanto più comprensibile<br />
quanto più mancano modelli <strong>di</strong> riferimento. Anche se si tratta <strong>di</strong> un obiettivo significativo, l’esistenza<br />
<strong>di</strong> molte procedure delle quali non vi è una <strong>di</strong>mostrazione <strong>di</strong>retta <strong>di</strong> efficacia, non ne limita l’attuale applicabilità.<br />
Vi sono infatti una serie <strong>di</strong> problemi metodologici (la valutazione dell’efficacia degli interventi<br />
non tiene conto del singolo caso, i gruppi stu<strong>di</strong>ati sono <strong>di</strong>somogenei e non rappresentano la complessità<br />
della realtà clinica, ecc.) che devono essere superati nel prossimo futuro, senza però mettere in <strong>di</strong>scussione<br />
il principio che l’efficacia (il risultato) è il parametro guida alla definizione della qualità.<br />
Alla qualità oggettiva si associa un’altra serie <strong>di</strong> fattori, legati prevalentemente ai processi che caratterizzano<br />
le prestazioni. In questo ambito uno spazio riveste la valutazione <strong>di</strong> qualità da parte dell’utente, anche<br />
se spesso prescinde da una chiara identificazione dei risultati raggiunti. Come è intuibile infatti, l’anziano<br />
tende a privilegiare sul piano soggettivo le modalità <strong>di</strong> un servizio più imme<strong>di</strong>atamente comprensibili,<br />
mentre non sempre un outcome è identificato come tale se non in maniera generica (ad esempio, una<br />
migliore con<strong>di</strong>zione <strong>di</strong> salute sarà percepita anche dal paziente, mentre, al contrario, un parametro biologico<br />
importante per la salute -senza una ricaduta soggettiva- non sarà interpretato come un risultato).<br />
La corretta lettura della domanda è premessa in<strong>di</strong>spensabile per costruire qualsiasi atto <strong>di</strong> cura progetto<br />
e per ipotizzare gli obiettivi da raggiungere. Il primo aspetto <strong>di</strong> fondo che deriva da questa impostazione<br />
è rappresentato dalla <strong>di</strong>fficoltà <strong>di</strong> cogliere il contenuto <strong>di</strong> una domanda spesso espressa in termini complessi<br />
(sia per quanto riguarda il linguaggio comunicativo, sia per l’interazione degli ambiti che determinano<br />
la qualità della vita dell’anziano). Molto è stato scritto a questo proposito, ma la <strong>di</strong>fficoltà <strong>di</strong> passare dalla<br />
rilevazione dello stato <strong>di</strong> salute, attraverso la valutazione oggettiva della presenza <strong>di</strong> malattie, delle prestazioni<br />
cognitive, dello stato psico-affettivo, del livello funzionale e delle con<strong>di</strong>zioni socio-ambientali, alla decisione<br />
operativa resta uno dei problemi centrali della psicogeriatria (e della geriatria nel suo insieme).<br />
Le tecniche <strong>di</strong> valutazione abitualmente impiegate in geriatria colgono <strong>di</strong>mensioni somatiche, psicologiche,<br />
socio-relazionali in modo sufficientemente preciso; però l’esperienza insegna come anche l’analisi<br />
più attenta non conduca in modo lineare a risultati utili per il processo decisionale. Ad esempio, i tentativi<br />
<strong>di</strong> attribuire al parametro “qualità della vita” un valore unitario, in grado <strong>di</strong> rappresentare in modo univoco<br />
la collocazione soggettiva dell’in<strong>di</strong>viduo rispetto al proprio ambiente, si sono scontrati con problemi<br />
<strong>di</strong> metodo, che nascondono aspetti <strong>di</strong> fondo sulla realistica possibilità <strong>di</strong> riassumere in un parametro mono<strong>di</strong>mensionale<br />
la multiformità e la ricchezza della vita <strong>di</strong> un uomo che ha vissuto a lungo.<br />
La procedura del passaggio dalla valutazione all’intervento è <strong>di</strong>fficile quando la risposta è <strong>di</strong> tipo esclusivamente<br />
clinico (si pensi al collegamento tra malattie e <strong>di</strong>sabilità e alla complessità <strong>di</strong> un approccio terapeutico<br />
che allo stesso tempo miri alla riduzione della <strong>di</strong>sabilità -l’effetto- ed al controllo dei processi patologici<br />
sottostanti -la causa-); ma è complessa anche quando riguarda l’organizzazione <strong>di</strong> servizi, che devono<br />
tener conto delle multiformi valenze della vita della persona che invecchia. Inoltre nell’organizzazione<br />
è necessario contemperare le esigenze <strong>di</strong> attenzione al singolo con la proposizione <strong>di</strong> un progetto<br />
che deve aver valore per gruppi più o meno ampi.
54 PSICOGERIATRIA 2010; I - <strong>SUPP</strong>LEMENTO<br />
Il raggiungimento <strong>di</strong> un outcome non può prescindere dalla sistematica lettura del “punto <strong>di</strong> partenza”.<br />
La valutazione multi<strong>di</strong>mensionale resta il mezzo in<strong>di</strong>spensabile per caratterizzare la qualità; il suò ruolo<br />
sembra essere oggi <strong>di</strong>ffusamente riconosciuto. Per produrre gli effetti positivi, ampiamente <strong>di</strong>mostrati<br />
in letteratura, deve essere effettuata in ogni incontro con il paziente anziano; è però erroneo confonderne<br />
il ruolo <strong>di</strong> strumento con quello <strong>di</strong> fine (come in passato qualcuno ha cercato <strong>di</strong> fare). L’outcome <strong>di</strong> un<br />
atto me<strong>di</strong>co, <strong>di</strong> un servizio, è costituito dal valore <strong>di</strong>fferenziale dei parametri valutati nella valutazione<br />
multi<strong>di</strong>mensionale tra il momento della presa in carico del paziente ed i momenti <strong>di</strong> valutazione successivi;<br />
se manca una metodologia il più possibile oggettiva, la valutazione è affidata al caso od alla soggettività<br />
dell’operatore.<br />
Dal punto <strong>di</strong> vista teorico, nell’anziano è più <strong>di</strong>fficile che nell’adulto definire a priori un risultato da<br />
raggiungere. Le malattie croniche infatti non sono guaribili e l’intervento <strong>di</strong>agnostico-terapeutico è legato<br />
alla definizione <strong>di</strong> obiettivi interme<strong>di</strong>, fondati sul controllo delle patologie intercorrenti, sul raggiungimento<br />
<strong>di</strong> un maggior grado <strong>di</strong> autosufficienza (e quin<strong>di</strong> un minor “peso” del complesso <strong>di</strong> patologie che<br />
riducono l’autonomia dell’anziano), sul controllo clinico accurato <strong>di</strong> un processo più o meno lentamente<br />
evolutivo. Un aspetto interessante è quin<strong>di</strong> la definizione dei tempi delle osservazioni necessarie per il<br />
raggiungimento <strong>di</strong> un determinato outcome; quando si tratta <strong>di</strong> servizi <strong>di</strong> lunga durata, gli obiettivi devono<br />
essere definiti perio<strong>di</strong>camente, ad intervalli che sono strettamente <strong>di</strong>pendenti dalle con<strong>di</strong>zioni del fruitore.<br />
La cronicità della con<strong>di</strong>zione non giustifica l’ipotesi <strong>di</strong> una stabilità clinica, ma anzi in<strong>di</strong>ca un quadro<br />
<strong>di</strong> assieme in continua evoluzione, che deve essere compreso nelle sue specifiche determinanti. Per nessun<br />
motivo si dovrebbe accettare che non venga effettuata una rilevazione perio<strong>di</strong>ca, anche quando l’apparente<br />
cronicità <strong>di</strong> una situazione farebbe ipotizzare una relativa stabilità clinica e psicosociale. È stato<br />
un significativo avanzamento quello attuato da alcuni servizi all’anziano (ad es. le UVA) l’aver fondato la<br />
loro esistenza sulle rilevazioni ripetute; questo atteggiamento ha esaltato un’implicita visione positiva dell’utilità<br />
dell’intervento stesso, al quale si attribuisce un ruolo qualitativamente elevato, che va ben oltre la<br />
mera assistenza.
RELAZIONI 55<br />
NUOVI ANTIDEPRESSIVI E ANZIANI: PER UN IMPIEGO RAZIONALE<br />
Clau<strong>di</strong>o Vampini<br />
2° Servizio <strong>di</strong> Psichiatria, Ospedale Civile Maggiore, Verona<br />
Scuola <strong>di</strong> Specializzazione in Psichiatria, Università <strong>di</strong> U<strong>di</strong>ne<br />
Introduzione<br />
La depressione rappresenta un <strong>di</strong>sturbo relativamente frequente in età avanzata, ma viene spesso sotto-<strong>di</strong>agnosticata<br />
e sotto-trattata per una serie <strong>di</strong> fattori <strong>di</strong> or<strong>di</strong>ne clinico e culturale, quali, ad esempio, il ritenere<br />
che la tristezza sia connaturata alla vecchiaia, che l’impiego <strong>di</strong> antidepressivi (AD) negli anziani sia<br />
rischioso e che gli anziani stessi siano troppo rigi<strong>di</strong> per poter mo<strong>di</strong>ficare il loro stato psicologico. I dati epidemiologici<br />
che riguardano la depressione in età senile variano a seconda della popolazione stu<strong>di</strong>ata e del<br />
metodo <strong>di</strong> rilevazione. Mentre la prevalenza dei <strong>di</strong>sturbi depressivi formalmente <strong>di</strong>agnosticati è equivalente<br />
a quella degli adulti giovani, quella <strong>di</strong> sintomi depressivi risulta più comune negli anziani. Gli stu<strong>di</strong> condotti<br />
nell’ambito della Me<strong>di</strong>cina Generale evidenziano una prevalenza <strong>di</strong> Depressione Maggiore e <strong>di</strong> sintomi<br />
depressivi pari, rispettivamente, al 10% e al 20%, mentre in reparti ospedalieri i tassi risultano, rispettivamente,<br />
del 10-15% e 20-25% e in strutture residenziali del 12-16% e 15-40% 6,37 .<br />
L’identificazione della depressione negli anziani può essere resa <strong>di</strong>fficoltosa per manifestazioni cliniche<br />
peculiari. I classici segni e sintomi depressivi si ritrovano anche nell’anziano, tuttavia nell’anziano l’espressività<br />
sintomatologica frequentemente si focalizza sulla <strong>di</strong>mensione somatica e/o cognitiva 11 . Viene quin<strong>di</strong><br />
richiesta ai clinici un’attenzione <strong>di</strong>agnostica particolare, soprattutto in presenza <strong>di</strong> altre situazioni patologiche<br />
o malattie che possono mascherare una depressione o renderne <strong>di</strong>fficile il riconoscimento. Talora<br />
i quadri depressivi nell’anziano possono caratterizzarsi per la presenza <strong>di</strong> una noxa organica o specificamente<br />
encefalopatia, che può modulare l’espressività sintomatologica in senso subconfusionale o psicotico<br />
(specie a tematica persecutoria, ipocondriaca o <strong>di</strong> rovina). Un quadro para<strong>di</strong>gmatico <strong>di</strong> depressione senile<br />
è la cosiddetta Depressione Vascolare, nella quale la RMN documenta un quadro <strong>di</strong> iperintensità sottocorticale,<br />
caratterizzata clinicamente da deterioramento cognitivo, rallentamento psicomotorio, apatia,<br />
deficit <strong>di</strong> funzione esecutiva, <strong>di</strong>sabilità e assenza <strong>di</strong> storia familiare per depressione. La Depressione Vascolare<br />
risulta in genere scarsamente responsiva agli AD e rappresenta una quota, non quantificabile per assenza<br />
<strong>di</strong> dati specifici, delle depressioni senili “farmaco resistenti” 2,28 .<br />
Sulla base <strong>di</strong> queste premesse si comprende come l’utilizzo <strong>di</strong> criteri clinico nosografici tra<strong>di</strong>zionali possa<br />
sovente portare a sottostime <strong>di</strong>agnostiche della malattia depressiva, a causa della scarsa adeguatezza <strong>di</strong><br />
alcuni item <strong>di</strong> valutazione, quando applicati ad una popolazione anziana 9 .Il mancato riconoscimento porta<br />
inevitabilmente ad un mancato trattamento o comunque all’adozione <strong>di</strong> misure terapeutiche inadeguate.<br />
Le conseguenze psicologiche e fisiche <strong>di</strong> un non trattamento possono essere gravi. La depressione, intesa<br />
non solo in senso categoriale, ma anche come “carico <strong>di</strong>mensionale” <strong>di</strong> sintomi è infatti correlata ad<br />
un incremento della mortalità naturale e per suici<strong>di</strong>o, ad una prognosi peggiore delle malattie somatiche<br />
concomitanti e ad un incremento <strong>di</strong> utilizzo <strong>di</strong> risorse sociosanitarie 16,39,56,59 .<br />
Il trattamento con antidepressivi<br />
Un primo aspetto da considerare,quando si inizia una terapia antidepressiva nel paziente anziano, è senza<br />
dubbio un coinvolgimento del paziente stesso e dei suoi familiari nel trattamento. Anche in questo caso,<br />
come in molti altri in campo me<strong>di</strong>co, <strong>di</strong>venta basilare una corretta informazione non soltanto sul tipo <strong>di</strong> terapia,<br />
ma anche sul significato della stessa. Purtroppo persistono ancora molti pregiu<strong>di</strong>zi ed informazioni <strong>di</strong>storte<br />
sugli psicofarmaci e sul risultato <strong>di</strong> un loro utilizzo. Il farmaco antidepressivo viene talora inteso come<br />
sinonimo <strong>di</strong> tossicità, <strong>di</strong> <strong>di</strong>pendenza, <strong>di</strong> riduzione <strong>di</strong> vigilanza o peggio ancora come dannoso per il cervello.<br />
Sulla base <strong>di</strong> questi presupposti, è chiaro che la terapia farmacologica possa venire accettata malvolentieri<br />
e considerata solo accessoria, con comprensibili riverberazioni sulla compliance.Sarà perciò fondamentale<br />
un intervento psico-educazionale che consista, innanzitutto, nel far comprendere al paziente ed al
56 PSICOGERIATRIA 2010; I - <strong>SUPP</strong>LEMENTO<br />
suo entourage che la depressione è una malattia curabile, non solo in termini <strong>di</strong> supporto <strong>di</strong> tipo psicologico,<br />
ma anche <strong>di</strong> intervento me<strong>di</strong>co. Il concetto che la malattia depressiva nell’anziano sia un evento ineluttabile<br />
e scontato, come reazione <strong>di</strong> fronte ai tanti eventi <strong>di</strong> per<strong>di</strong>ta, alla riduzione <strong>di</strong> autonomia o all’incedere<br />
dell’età, ha spesso portato a non considerare l’opportunità <strong>di</strong> un trattamento con AD. Tuttavia, sarà importante<br />
chiarire che, in<strong>di</strong>pendentemente dall’eziologia, una depressione che persista nel tempo rappresenta<br />
sempre un elemento patologico che può influenzare negativamente non soltanto la sfera psichica o<br />
la qualità <strong>di</strong> vita del paziente, ma anche la sfera somatica, slatentizzando od aggravando eventuali patologie<br />
me<strong>di</strong>che concomitanti. Una corretta informazione a pazienti e familiari dovrà poi essere completata specificando<br />
come una terapia antidepressiva richieda una certa latenza d’azione (almeno 3-4 settimane): molto<br />
spesso infatti, l’aspettativa del paziente <strong>di</strong> ottenere risultati imme<strong>di</strong>ati, parallelamente al timore <strong>di</strong> una <strong>di</strong>pendenza<br />
da AD e a possibili effetti indesiderati precoci, porta a sospensioni incongrue della terapia. Oltre a<br />
sottolineare che gli AD non inducono <strong>di</strong>pendenza, sarà ancora più importante far comprendere come il trattamento<br />
antidepressivo non debba essere interrotto dopo la risoluzione dell’episo<strong>di</strong>o, ma anzi continuato<br />
anche per lunghi perio<strong>di</strong> <strong>di</strong> tempo, onde evitare l’elevato rischio successivo <strong>di</strong> ricadute.<br />
Problemi generali <strong>di</strong> or<strong>di</strong>ne farmacologico<br />
Nell’ottica <strong>di</strong> un intervento psicofarmacologico non vanno trascurate mo<strong>di</strong>ficazioni biologiche legate<br />
all’età, corrispondenti ad una ridotta capacità funzionale dell’organismo, che si manifestano con una elevata<br />
variabilità interin<strong>di</strong>viduale e, nello stesso soggetto, con <strong>di</strong>verso interessamento <strong>di</strong> vari organi e apparati.<br />
Gli anziani presentano una significativa riduzione della capacità metabolica a carico dei sistemi epatici<br />
ossidativi, mentre per le vie <strong>di</strong> glucurono-coniugazione non risultano sensibili variazioni età-correlate.<br />
Peraltro,la riduzione del flusso ematico del fegato può determinare un globale incremento dell’emivita <strong>di</strong><br />
tutti i farmaci, in<strong>di</strong>pendentemente dalle loro vie cataboliche. Allo stesso modo possono influire le mo<strong>di</strong>ficazioni<br />
del volume <strong>di</strong> <strong>di</strong>stribuzione del farmaco, che nell’anziano <strong>di</strong>pendono tanto da problemi vascolari<br />
(quali la sclerosi vasale <strong>di</strong>ffusa e la ridotta gittata car<strong>di</strong>aca), quanto dalla riduzione delle albumine seriche<br />
e dalle variazioni <strong>di</strong> massa corporea. Infatti, mentre la massa muscolare si riduce, così come il contenuto idrico<br />
globale dell’organismo, il tessuto a<strong>di</strong>poso aumenta. In tal modo i farmaci liposolubili, quali la maggior<br />
parte degli psicofarmaci, presentano sia un accumulo che un aumento del volume <strong>di</strong> <strong>di</strong>stribuzione, parametri<br />
entrambi che sottendono una durata d’azione più protratta. È noto come molti farmaci si leghino alle<br />
albumine plasmatiche e come i livelli <strong>di</strong> albumina tendano a ridursi con l’età: da tale fatto consegue un<br />
aumento della frazione libera dei farmaci ad alto legame siero-proteico, con potenziamento dell’effetto farmacologico.<br />
L’eliminazione del farmaco è inoltre influenzata dalla riduzione del flusso ematico renale, del<br />
filtrato glomerulare e della funzionalità tubulare: anche tali parametri possono concorrere ad aumentare<br />
l’emivita <strong>di</strong> una sostanza.<br />
A tali mo<strong>di</strong>ficazioni farmacocinetiche vanno aggiunte le mo<strong>di</strong>ficazioni farmaco<strong>di</strong>namiche, rappresentate<br />
soprattutto da una riduzione globale della trasmissione neuronale, sia in termini <strong>di</strong> riduzione quantitativa<br />
neurotrasmettitoriale, sia <strong>di</strong> riduzione <strong>di</strong> sensibilità recettoriale. Tali dati giustificano le frequenti risposte<br />
anomale dell’anziano alla terapia psicofarmacologica (esempio fenomeni paradossi) e l’ipersensibilità<br />
agli effetti indesiderati dei farmaci58 . È noto infatti come in età senile possano verificarsi una riduzione<br />
del numero dei neuroni colinergici che dal tronco proiettano alla corteccia, con un conseguente calo<br />
della <strong>di</strong>sponibilità <strong>di</strong> colina a livello del SNC21 ; una riduzione del sistema dopaminergico, soprattutto per<br />
la riduzione della substantia nigra e per la riduzione dell’attività <strong>di</strong> sintesi e catabolismo della dopamina;<br />
un calo del tono noradrenergico per una sostanziale riduzione dei neuroni e dei reccetori noradrenergici<br />
a livello del locus coeruleus25 ; una riduzione del numero delle terminazioni nervose nella neocorteccia e<br />
dell’attività della triptofano idrossilasi, nonché complesse e varie mo<strong>di</strong>ficazioni dei sottotipi recettoriali<br />
serotoninergici60 ; una riduzione del sistema GABAergico in termini <strong>di</strong> riduzione dei livelli <strong>di</strong> GABA e forse<br />
<strong>di</strong> numero <strong>di</strong> recettori51 . Tali mo<strong>di</strong>ficazioni farmaco<strong>di</strong>namiche sono altresì aggravate dalla presenza <strong>di</strong> frequenti<br />
patologie me<strong>di</strong>che, in primis neurologiche, che possono alterare ulteriormente il substrato neurobiologico.<br />
Allo stesso modo patologie sistemiche (epatiche, renali, car<strong>di</strong>ovascolari, endocrine od oncologiche)<br />
possono complicare ulteriormente le variazioni farmacocinetiche tipiche dell’anziano.
RELAZIONI 57<br />
Inoltre, la presenza <strong>di</strong> politerapie può portare da un lato alla riduzione <strong>di</strong> compliance, dall’altro ad una<br />
riduzione <strong>di</strong> tollerabilità ed efficacia degli psicofarmaci, con conseguente aumento del rischio <strong>di</strong> interazioni<br />
farmacologiche importanti. Mentre le interazioni farmacocinetiche avvengono a livello delle varie tappe<br />
metaboliche, mo<strong>di</strong>ficando sensibilmente la concentrazione del farmaco, le interazioni farmaco<strong>di</strong>namiche<br />
possono avvenire <strong>di</strong>rettamente a livello <strong>di</strong> un recettore specifico (esempio un effetto cumulativo anticolinergico),<br />
oppure in<strong>di</strong>rettamente attraverso l’effetto combinato <strong>di</strong> due farmaci con effetti farmacologici<br />
simili (esempio effetto sedativo), ma con meccanismo d’azione <strong>di</strong>fferente. Un esempio tipico è l’interazione<br />
tra farmaci antidepressivi triciclici ed altri composti forniti <strong>di</strong> attività anticolinergica (esempio antiparkinsoniani,<br />
antispastici, antipsicotici),i quali possono concorrere a potenziare gli effetti anticolinergici<br />
centrali o periferici. Altro esempio è la riduzione <strong>di</strong> risposta dei recettori adrenergici che può contribuire<br />
all’aumento del rischio <strong>di</strong> ipotensione ortostatica, qualora si utilizzino alcuni antidepressivi in associazione<br />
con antipertensivi, con conseguente rischio <strong>di</strong> cadute, fratture, stroke o incidenti car<strong>di</strong>ovascolari.<br />
Criteri d’impiego razionale degli AD<br />
Non esistono a tutt’oggi regole univocamente con<strong>di</strong>vise per il trattamento con AD nella popolazione<br />
anziana, anche se si vanno delineando alcune linee generali <strong>di</strong> comportamento derivate da dati evidencebased1,<br />
3 . Vengono riassunti <strong>di</strong> seguito alcuni punti chiave che possono orientare un impiego razionale degli<br />
AD negli anziani. (Figura 1)<br />
Figura 1<br />
a) In<strong>di</strong>cazioni per il trattamento farmacologico<br />
La decisione <strong>di</strong> trattare farmacologicamente un paziente anziano che presenta un episo<strong>di</strong>o depressivo<br />
deve essere presa in base alla gravità delle manifestazioni cliniche. Va tenuto presente che, a <strong>di</strong>fferenza <strong>di</strong><br />
quanto si verifica con i soggetti giovani, negli anziani le depressioni <strong>di</strong> me<strong>di</strong>a gravità rispondono al trattamento<br />
con i farmaci AD alla stregua delle forme più gravi, a riprova del fatto che la depressione senile è un’entità<br />
clinica <strong>di</strong>versa o almeno che necessita <strong>di</strong> una <strong>di</strong>versa valutazione rispetto alle forme depressive adulto-giovanili3<br />
. Sulla necessità <strong>di</strong> trattare un soggetto anziano con un quadro depressivo <strong>di</strong> significato clinico (Depressione<br />
Maggiore, Distimia, Depressione Minore, ecc), vi è unanime consenso. Minori certezze, soprattutto<br />
per l’assenza <strong>di</strong> stu<strong>di</strong> controllati, esistono invece sul trattamento dei <strong>di</strong>sturbi depressivi sottosoglia. Coloro che<br />
sostengono l’opportunità <strong>di</strong> trattare la depressione senile, in<strong>di</strong>pendentemente dall’inclusione o meno in categorie<br />
<strong>di</strong>agnostiche formali, si rifanno all’osservazione che la malattia appare <strong>di</strong>stribuita lungo un “conti-
58 PSICOGERIATRIA 2010; I - <strong>SUPP</strong>LEMENTO<br />
nuum” che va dalla presenza <strong>di</strong> sintomi minimi fino ai quadri <strong>di</strong> Depressione Maggiore 14,31 . Si è inoltre osservato<br />
che non esiste una soglia critica <strong>di</strong> gravità della sintomatologia depressiva, in quanto la capacità funzionale<br />
è linearmente correlata con la gravità della sintomatologia 24 . Elementi decisivi per valutare la gravità <strong>di</strong><br />
una depressione e quin<strong>di</strong> la necessità <strong>di</strong> un trattamento farmacologico vengono considerati:<br />
a) L’entità della deflessione timica e/o dell’anedonia<br />
b) La comparsa <strong>di</strong> segni e sintomi biologici: <strong>di</strong>sturbi del sonno, dell’appetito, astenia/a<strong>di</strong>namia<br />
c) Variazioni circa<strong>di</strong>ane della sintomatologia con peggioramento al mattino<br />
d) La presenza <strong>di</strong> agitazione o rallentamento psicomotorio<br />
e) Una marcata riduzione del funzionamento psicosociale e dell’autonomia<br />
f) Una durata dell’episo<strong>di</strong>o <strong>di</strong> almeno 2 settimane<br />
g) Sintomi psicotici concomitanti<br />
b) Obiettivi del trattamento<br />
1. Remissione dei sintomi. Il trattamento della depressione nell’anziano deve avere come obiettivo la<br />
completa risoluzione <strong>di</strong> tutti i sintomi della depressione. I sintomi residui, benché siano sotto la soglia <strong>di</strong><br />
una della <strong>di</strong>agnosi categoriale, rappresentano infatti un fattore <strong>di</strong> rischio <strong>di</strong> cronicizzazione e pre<strong>di</strong>spongono<br />
all’insorgenza <strong>di</strong> malattie somatiche20 . I pazienti con sintomi residui tendono inoltre a guarire con maggiore<br />
<strong>di</strong>fficoltà in caso <strong>di</strong> malattie somatiche18 .<br />
2. Prevenzione del suici<strong>di</strong>o. Gli stu<strong>di</strong> epidemiologici hanno evidenziato, nella maggior parte dei Paesi,<br />
un incremento del tasso <strong>di</strong> suici<strong>di</strong> al crescere dell’età, con un rischio suicidario circa quattro volte più<br />
elevato in età avanzata, ed una più stretta relazione, negli anziani,tra suici<strong>di</strong>o e presenza <strong>di</strong> depressione17,34 .<br />
La suicidalità si declina in un’ampia gamma <strong>di</strong> pensieri, vissuti e comportamenti che vanno dal tae<strong>di</strong>um<br />
vitae, alla formulazione <strong>di</strong> un piano, al compimento del gesto autolesivo. Alcuni comportamenti <strong>di</strong> insorgenza<br />
“ex novo” nell’ambito <strong>di</strong> un quadro depressivo, quali trascurare la propria salute fisica, rifiutare le cure<br />
o ad<strong>di</strong>rittura il cibo, vanno precocemente identificati e deco<strong>di</strong>ficati nel loro possibile significato <strong>di</strong> “equivalenti<br />
suicidari”. Nella prevenzione dei comportamenti suicidari negli anziani, che deve comunque realizzarsi<br />
me<strong>di</strong>ante una strategia <strong>di</strong> interventi a vari livelli, il riconoscimento ed il corretto trattamento delle con<strong>di</strong>zioni<br />
depressive occupano un ruolo fondamentale5 , benché non esistano a tutt’oggi dati convincenti a<br />
sostegno che l’impiego <strong>di</strong> AD possa,<strong>di</strong> per sé,determinare una riduzione dei tassi <strong>di</strong> suici<strong>di</strong>o.È nozione clinica<br />
comune che, <strong>di</strong> fronte ad un quadro depressivo con ideazione suicidaria, il trattamento con AD richieda<br />
un attento monitoraggio nelle primissime fasi, nelle quali vi può essere un’attivazione psicomotoria del<br />
paziente prima ancora che il tono dell’umore sia migliorato e l’ideazione autolesiva scomparsa, con la temibile<br />
conseguenza <strong>di</strong> un passaggio all’atto12,52 .<br />
3. Recupero dell’autonomia funzionale. Nei criteri <strong>di</strong>agnostici della Depressione Maggiore è previsto<br />
che i sintomi siano sufficientemente severi da interferire con le attività sociali e lavorative quoti<strong>di</strong>ane<br />
del paziente. Dal momento che, anche nella Depressione Minore e sottosoglia si osserva una riduzione delle<br />
capacità funzionali, il ripristino della funzionalità fisica, sociale ed occupazionale (in senso lato) dell’anziano<br />
depresso rappresenta l’obiettivo primario dei trattamenti.<br />
4. Prevenzione delle reci<strong>di</strong>ve e della cronicizzazione. La prevenzione delle reci<strong>di</strong>ve e della cronicizzazione<br />
è uno degli obiettivi primari del trattamento della depressione. Occorre sottolineare che un non<br />
ottimale controllo terapeutico dell’episo<strong>di</strong>o acuto e/o una inadeguata continuazione del trattamento sono<br />
elementi che contribuiscono al fatto che nell’anziano la frequenza <strong>di</strong> reci<strong>di</strong>ve risulta superiore al 50%.<br />
5. Controllo dei cofattori depressogeni. Il trattamento della depressione deve costituire anche l’occasione<br />
per intervenire su tutti quei fattori iatrogeni, fisici e sociali che possono agire da cofattori depressogeni.<br />
In particolare andranno considerate le terapie concomitanti, lo stato <strong>di</strong> nutrizione e l’alimentazione,<br />
le malattie somatiche e il contesto sociale nel quale il paziente vive.<br />
c) Scelta del farmaco<br />
Prima ancora <strong>di</strong> optare per uno specifico composto si deve tenere in considerazione la storia clinica<br />
del singolo paziente: una corretta anamnesi psicofarmacologica potrà in<strong>di</strong>viduare un antidepressivo al qua-
RELAZIONI 59<br />
le vi sia stata una risposta positiva in passato: in tal caso dovrebbe venire impiegato il medesimo farmaco,<br />
tranne in casi in cui siano subentrate, nel tempo, controin<strong>di</strong>cazioni all’impiego dello stesso. La storia clinica<br />
può, analogamente, evidenziare intolleranze a uno o più AD. Sulla base delle evidenze scientifiche accumulate<br />
negli ultimi 30 anni, i farmaci AD che presentano un miglior rapporto rischio/beneficio, sia pur nell’ambito<br />
<strong>di</strong> una eterogeneità intra- ed inter-classe, sono i composti II generazione, illustrati nella Figura 2.<br />
Figura 2<br />
All’interno della gamma <strong>di</strong> questi nuovi composti la scelta dovrà basarsi, oltre che su una conoscenza<br />
delle caratteristiche delle singole molecole, sulla tipologia del paziente e sui cluster sintomatologici<br />
prevalenti.<br />
Efficacia. La scelta in base all’efficacia terapeutica non può rappresentare il solo criterio, dal momento<br />
che pressochè tutte le classi <strong>di</strong> AD <strong>di</strong>spongono <strong>di</strong> un’ampia documentazione scientifica che ne conferma<br />
la potenzialità antidepressiva. Recenti metanalisi degli stu<strong>di</strong> randomizzati e controllati (RCT) versus<br />
placebo sul trattamento con farmaci AD nell’anziano hanno documentato che i composti <strong>di</strong> I e <strong>di</strong> II generazione<br />
sono superiori al placebo ed equivalenti tra <strong>di</strong> loro nell’indurre la remissione <strong>di</strong> episo<strong>di</strong> depressivi<br />
maggiori 15,35,46,54,62 (Figura 3).<br />
I risultati degli RCT che documentano l’efficacia degli AD nella fase acuta della depressione dell’anziano<br />
riportano tassi <strong>di</strong> risposta variabili dal 50% al 70%, rispetto al 30% del placebo 15 . L’interpretazione dei<br />
dati <strong>di</strong> letteratura non può non tenere conto <strong>di</strong> alcuni problemi metodologici che ne riducono l’applicabilità<br />
nella pratica clinica quoti<strong>di</strong>ana. Anzitutto,la maggior parte degli stu<strong>di</strong> clinici risultano effettuati su pazienti<br />
<strong>di</strong> età compresa tra 55 e 65 anni, mentre pochissime informazioni sono <strong>di</strong>sponibili per quanto riguarda<br />
i soggetti <strong>di</strong> oltre 80 anni 13,32,45 .Questa carenza può <strong>di</strong>pendere dal fatto che l’età minima <strong>di</strong> arruolamento<br />
nei trial clinici viene mantenuta bassa per facilitare il reclutamento dei pazienti. Le informazioni ottenute<br />
da trial effettuati su pazienti <strong>di</strong> una generazione più giovane non sono estrapolabili alla popolazione<br />
dei gran<strong>di</strong> anziani; a tutt’oggi non è possibile pertanto definire linee guida per un trattamento razionale con<br />
AD nei pazienti <strong>di</strong> età superiore agli 80 anni. Inoltre, i pazienti descritti negli stu<strong>di</strong> clinici sono solitamente<br />
selezionati in modo da essere liberi da malattie somatiche e da terapie farmacologiche concomitanti. In<br />
altri termini, essi costituiscono un campione non rappresentativo della popolazione anziana depressa che<br />
si incontra nella pratica clinica. Dati piuttosto scarsi documentano come nell’anziano sintomi depressivi concomitanti<br />
con patologie internistiche o neurologiche possano essere trattati con beneficio 27,41 ed è auspicabile<br />
che la ricerche future colmino questo gap sempre più anacronistico rispetto alla pratica clinica.
60 PSICOGERIATRIA 2010; I - <strong>SUPP</strong>LEMENTO<br />
Figura 3<br />
Infine, la maggior parte degli stu<strong>di</strong> clinici richiedono la presenza <strong>di</strong> Depressione Maggiore come criterio <strong>di</strong><br />
inclusione; pertanto la quota rilevante <strong>di</strong> depressioni senili che presentano caratteristiche atipiche o sottosoglia<br />
non ha a tutt’oggi una valida documentazione scientifica che ne possa orientare il trattamento.<br />
Oltre all’efficacia antidepressiva espressa dalle variazioni dei punteggi globali delle rating scale utilizzate<br />
negli RCT, nella pratica clinica assume grande rilevanza la valutazione <strong>di</strong> una eterogeneità nello spettro<br />
<strong>di</strong> efficacia da parte dei vari AD sui principali ambiti <strong>di</strong>mensionali della depressione senile. Essi rappresentano<br />
<strong>di</strong> fatto, al <strong>di</strong> là <strong>di</strong> ogni forzatura categoriale, la “declinazione psicopatologica” in<strong>di</strong>viduale della<br />
malattia depressiva nel singolo in<strong>di</strong>viduo e sono da considerarsi quin<strong>di</strong> i bersagli clinici elettivi <strong>di</strong> un trattamento<br />
mirato alla remissione sintomatologica.<br />
La duloxetina, ad esempio, un composto appartenente alla classe degli Inibitori Selettivi del Reuptake<br />
della Serotonina e della Noradrenalina (SNRI), ha evidenziato un’azione specifica e in<strong>di</strong>pendente <strong>di</strong> miglioramento<br />
della funzione cognitiva e della sintomatologia algica in anziani affetti da depressione maggiore<br />
43 . Il bupropione, un composto che inibisce il reuptake della Dopamina, si è <strong>di</strong>mostrato efficace in presenza<br />
<strong>di</strong> sintomi prevalenti quali astenia e ipovolizione 23 . Infine, elementi quali panico, ossessioni/compulsioni<br />
o impulsività/aggressività richiamano notoriamente l’uso <strong>di</strong> composti quali gli Inibitori Selettivi del<br />
Reuptake della Serotonina (SSRI) 8 .<br />
Terapia farmacologica della depressione psicotica. I pazienti con depressione psicotica rispondono<br />
in modo insod<strong>di</strong>sfacente al trattamento con soli AD. In stu<strong>di</strong> randomizzati controllati effettuati su adulti<br />
giovani è stata documentata la maggior efficacia <strong>di</strong> una terapia combinata con AD triciclici ed antipsicotici<br />
tra<strong>di</strong>zionali 48 . Questa combinazione sembra non essere così efficace nei soggetti anziani, benché i dati<br />
<strong>di</strong> letteratura siano assai scarsi: in uno stu<strong>di</strong>o su 36 pazienti <strong>di</strong> età superiore a 50 anni affetti da depressione<br />
maggiore il trattamento con nortriptilina associata a perfenazina non è risultato più efficace rispetto alla<br />
somministrazione <strong>di</strong> un solo antidepressivo 37 . Non vi è alcuno stu<strong>di</strong>o controllato condotto negli anziani<br />
con antidepressivi <strong>di</strong> nuova generazione e con antipsicotici <strong>di</strong>versi dalla perfenazina. Ciò appare tanto<br />
più sorpendente ove si pensi al dato ampiamente con<strong>di</strong>viso circa il rapporto beneficio/rischio sfavorevole<br />
dei composti tra<strong>di</strong>zionali, sia AD che antipsicotici, in particolare nella popolazione anziana. Alexopoulos<br />
et al 1 nell’US Expert Consensus raccomandano la combinazione antidepressivo-antipsicotico, con in<strong>di</strong>cazione<br />
a scegliere i singoli farmaci in base ad una valutazione in<strong>di</strong>viduale del rapporto rischio/beneficio e<br />
consigliando una supervisione specialistica 6 .<br />
La depressione resistente. Una problematica particolare può essere rappresentata dai pazienti non responder<br />
alla terapia <strong>di</strong> prima linea, con i quali è utile seguire alcune linee generali <strong>di</strong> condotta terapeutica.
RELAZIONI 61<br />
Dopo aver verificato che il farmaco sia stato assunto regolarmente e nei dosaggi adeguati, per un periodo<br />
<strong>di</strong> tempo <strong>di</strong> almeno 4 settimane, si potrà valutarne la risposta in termini <strong>di</strong> efficacia. Se quest’ultima risulterà<br />
assente o non sod<strong>di</strong>sfacente, sarà molto improbabile che un prosieguo del trattamento conduca a risultati<br />
migliori. In tal senso, prima ancora <strong>di</strong> optare per un cambiamento del farmaco, sarà opportuno verificare<br />
che non siano presenti fattori <strong>di</strong> resistenza agli antidepressivi, eventualità non rara nel paziente anziano.<br />
È il caso, ad esempio, della co-presenza in terapia <strong>di</strong> farmaci potenzialmente depressogeni (antipertensivi, steroi<strong>di</strong>,<br />
antipsicotici <strong>di</strong> prima generazione, benzo<strong>di</strong>azepine a dosi incongrue, farmaci vasoattivi ecc.), <strong>di</strong> deficit<br />
<strong>di</strong> folati o <strong>di</strong> vitamina B12, ipotiroi<strong>di</strong>smo, demenza, cerebropatie vascolari ed altri <strong>di</strong>sturbi neurologici, o<br />
altre patologie me<strong>di</strong>che non ben controllate (es. <strong>di</strong>abete).Attualmente non esistono dati derivati da stu<strong>di</strong> controllati<br />
circa il corretto atteggiamento terapeutico <strong>di</strong> fronte ad una depressione resistente nel paziente anziano.<br />
Pertanto il trattamento si basa più su dati empirici od esperienziali in<strong>di</strong>viduali, anche se vengono suggerite<br />
alcune strategie <strong>di</strong> massima che possono orientare la gestione terapeutica in caso <strong>di</strong> non risposta ad<br />
un primo trattamento antidepressivo 26 . L’ottimizzazione del dosaggio rappresenta il primo provve<strong>di</strong>mento<br />
da adottare, adeguando le dosi al livello superiore del range terapeutico o comunque a quello massimo tollerato<br />
dal paziente in termini <strong>di</strong> collateralità. In caso <strong>di</strong> ulteriore inefficacia successive opzioni sono quelle<br />
<strong>di</strong> un passaggio ad un composto <strong>di</strong> classe <strong>di</strong>versa (ad es. un farmaco SNRI al posto <strong>di</strong> un SSRI), o l’associazione<br />
<strong>di</strong> AD <strong>di</strong> classi <strong>di</strong>fferenti (es. SSRI o SNRI+ NaSSA, SSRI+Bupropione, SSRI+Nortriptilina, ecc),tenendo<br />
presente che tutte queste strategie sono poco supportate in letteratura e comportano il rischio <strong>di</strong> incremento<br />
<strong>di</strong> effetti indesiderati e/o interazioni farmacologiche. Una possibile soluzione, risultata efficace nel 50%<br />
dei casi <strong>di</strong> non risposta, è l’associazione con Sali <strong>di</strong> Litio, che tuttavia pone negli anziani alcuni problemi <strong>di</strong><br />
tossicità, tra cui la sindrome serotoninergica 3,6,22 . In ogni caso, <strong>di</strong> fronte ad una resistenza ad un primo trattamento<br />
sarà opportuna un’attenta revisione dell’anamnesi psicofarmacologica, ed eventualmente della <strong>di</strong>agnosi,<br />
per in<strong>di</strong>viduare fattori <strong>di</strong> resistenza già citati precedentemente.<br />
Tollerabilità e sicurezza. Risulta ormai assodato come la scelta del farmaco antidepressivo debba basarsi,<br />
anche e soprattutto sul <strong>di</strong>verso profilo <strong>di</strong> tollerabilità e sicurezza e sulle possibili interazioni farmacologiche.<br />
È prassi comune ormai nota il cercare <strong>di</strong> evitare nell’anziano l’impiego <strong>di</strong> farmaci antidepressivi<br />
<strong>di</strong> vecchia generazione, quali i TCA, specie i composti aminici terziari (amitriptilina, clomipramina, imipramina,<br />
ecc.). Essi, infatti, presentano un quadro <strong>di</strong> collateralità significativo, complesso e solitamente<br />
persistente e verso il quale sono scarsi i fenomeni <strong>di</strong> tolleranza (Figura 4) 47,50 . La nortriptilina, composto<br />
aminico secondario, rappresenta il triciclico più documentato negli anziani e quello a minor collateralità<br />
<strong>di</strong> tipo autonomico.<br />
Figura 4
62 PSICOGERIATRIA 2010; I - <strong>SUPP</strong>LEMENTO<br />
L’orientamento moderno nella terapia antidepressiva dell’anziano è quin<strong>di</strong> in<strong>di</strong>rizzato verso l’impiego<br />
<strong>di</strong> molecole a più bassa collateralità, quali i farmaci <strong>di</strong> II generazione, in particolare gli SSRI e gli SNRI. La<br />
buona tollerabilità, associata al fatto che la maggior parte <strong>di</strong> questi composti può essere somministrato in<br />
monodose giornaliera, facilitando ulteriormente la compliance, rende tali classi <strong>di</strong> prima scelta nell’anziano<br />
3,22 (Figura 5).<br />
Figura 5<br />
Gli SSRI presentano una minima affinità per i recettori muscarinici, istaminergici, noradrenergici e dopaminergici.<br />
Gli effetti collaterali più frequenti in età geriatrica sono quelli <strong>di</strong> tipo gastroenterico (nausea,<br />
iporessia, gastralgie, raramente vomito e <strong>di</strong>arrea), che compaiono nel 20-30% dei pazienti e risultano abitualmente<br />
transitori 8 . Talora può essere utile un’associazione temporanea con una benzamide, in specie<br />
quando il paziente polarizzi particolarmente su turbe somatiche gastroenteriche o sull’iporessia come sinonimo<br />
<strong>di</strong> patologia o <strong>di</strong> fallimento della terapia. Un tipo <strong>di</strong> collateralità tanto comune, quanto poco indagata<br />
con gli SSRI, è quella riguardante la sfera sessuale, specie un ritardo nell’orgasmo ed in misura minore<br />
un deficit erettile od una riduzione della libido. In complesso, oltre il 50% dei soggetti trattati con SSRI<br />
riferiscono, a richiesta specifica, una qualche <strong>di</strong>sfunzione sessuale 33 ; sorprendentemente, non vi sono in proposito<br />
dei dati riferiti alla popolazione anziana. Gli effetti collaterali più comuni degli SNRI (venlafaxina e<br />
duloxetina) sono sia <strong>di</strong> tipo serotoninergico che noradrenergico (xerostomia, vertigini, ecc). Meno frequenti<br />
e rilevanti rispetto agli SSRI appaiono invece gli effetti <strong>di</strong> tipo sessuale. La collateralità car<strong>di</strong>ovascolare<br />
comprende un aumento, solitamente lieve, della frequenza car<strong>di</strong>aca, ed un incremento persistente della<br />
pressione arteriosa, dose-<strong>di</strong>pendente. Quest’ultimo effetto risulta più frequente e marcato con venlafaxina<br />
rispetto a duloxetina. Di fatto, nella popolazione anziana stu<strong>di</strong>ata nell’ambito degli RCT, l’incremento<br />
pressorio indotto da duloxetina, <strong>di</strong>versamente da quanto accade negli adulti giovani, risulta me<strong>di</strong>amente<br />
sovrapponibile al placebo 61 . Il bupropione presenta, quali effetti collaterali più frequenti, xerostomia<br />
ed insonnia, mentre vanno segnalati da un lato l’assenza <strong>di</strong> effetti <strong>di</strong> tipo sessuale, dall’altro l’abbassamento<br />
della soglia epilettogena, che appare dose-<strong>di</strong>pendente. L’incidenza <strong>di</strong> crisi epilettiche con bupropione<br />
a dosi <strong>di</strong> oltre 300 mg/<strong>di</strong>e (cioè al <strong>di</strong> fuori del range terapeutico approvato in Europa) è pari a 0.4% e risulta<br />
significativamente superiore rispetto agli altri AD% 55 .<br />
Infine possiamo menzionare un gruppo piuttosto eterogeneo <strong>di</strong> molecole, rappresentate dagli AD eterociclici<br />
(trazodone), dagli NARI (inibitori dell’uptake della noradrenalina tra cui la reboxetina), dai NaSSA<br />
(antagonisti dei recettori presinaptici serotoninergici e noradrenergici, tra cui la mirtazapina). Sulla base del-
RELAZIONI 63<br />
la <strong>di</strong>verse attività neurotrasmettitoriali e recettoriali, avremo caratteristiche cliniche e collateralità <strong>di</strong>fferenziate<br />
tra i vari composti citati 57 .<br />
Oltre agli aspetti generali e più noti della collateralità è opportuno descrivere brevemente alcuni effetti<br />
indesiderati propri dei nuovi AD che, per frequenza e/o conseguenze specifiche, risultano interessare in<br />
modo peculiare la popolazione anziana.<br />
Mo<strong>di</strong>ficazioni dell’aggregazione piastrinica. Le piastrine rappresentano un modello <strong>di</strong> neurone serotoninergico,<br />
per la presenza sulla loro superficie <strong>di</strong> numerosi recettori per la serotonina e <strong>di</strong> siti per la<br />
captazione del neurotrasmettitori 38 . L’azione degli SSRI e degli SNRI determina, anche nelle piastrine, l’inibizione<br />
della ricaptazione <strong>di</strong> serotonina e quin<strong>di</strong> il suo depauperamento intracitoplasmatico. Le ripercussioni<br />
cliniche <strong>di</strong> questo fenomeno in termini <strong>di</strong> mo<strong>di</strong>ficazione dei processi coagulativi rappresentano attualmente<br />
un importante oggetto <strong>di</strong> stu<strong>di</strong>o. Sono stati segnalati in letteratura casi <strong>di</strong> sanguinamento <strong>di</strong> varia<br />
gravità associati in particolare all’uso <strong>di</strong> SSRI. Una metanalisi <strong>di</strong> quattro stu<strong>di</strong> osservazionali ha concluso<br />
che il rischio relativo <strong>di</strong> sanguinamento del tratto gastrointestinale superiore correlato all’assunzione <strong>di</strong><br />
soli SSRI è pari a 2.36, mentre sale a 6.33 in caso <strong>di</strong> assunzione contemporanea <strong>di</strong> SSRI e FANS 30,53,63 . Gli<br />
anziani in trattamento con SSRI appaiono più a rischio per questo effetto indesiderato, sia per la possibilità<br />
<strong>di</strong> deficit coagulativi correlati a malattie somatiche, sia per una maggior probabilità <strong>di</strong> terapie farmacologiche<br />
concomitanti che intervengano a loro volta a vari livelli mo<strong>di</strong>ficando il processo <strong>di</strong> emostasi. Nei<br />
pazienti più suscettibili <strong>di</strong> sviluppare tale effetto può essere pertanto utile un monitoraggio dei principali<br />
parametri <strong>di</strong> coagulazione.<br />
Sindrome da Inappropriata Secrezione <strong>di</strong> Ormone Anti<strong>di</strong>uretico. Gli AD, compresi TCA, SSRI e SNRI,<br />
sono stati associati con la comparsa <strong>di</strong> iponatremia (livelli sierici <strong>di</strong> so<strong>di</strong>o inferiori a 130 mmol/l), talora configurabile<br />
nella sindrome da inappropriata secrezione <strong>di</strong> ormone anti<strong>di</strong>uretico (SIADH). Alcune mo<strong>di</strong>ficazioni<br />
fisiologiche pre<strong>di</strong>sporrebbero gli anziani allo sviluppo <strong>di</strong> iponatriemia; la secrezione basale <strong>di</strong> ADH aumenta<br />
lievemente con l’età, così come si incrementa la risposta secretiva dell’ormone agli stimoli osmotici<br />
a livello dei nuclei sopraottico e paraventricolare dell’ipotalamo. Gli AD, compresi gli SSRI, agirebbero a livello<br />
centrale stimolando la secrezione <strong>di</strong> ADH attraverso l’azione sui recettori 5-HT2c 4 . La reale incidenza<br />
dell’iponatriemia indotta da SSRI è <strong>di</strong>fficile da determinare, dal momento che mancano stu<strong>di</strong> specifici eseguiti<br />
su vasta scala. Bouman et al. 10 , in uno stu<strong>di</strong>o retrospettivo su 32 pazienti anziani trattati con vari SSRI<br />
riportano un’incidenza <strong>di</strong> iponatriemia asintomatica nel 12.5% dei casi e <strong>di</strong> SIADH in un altro 12.5%. In un<br />
altro stu<strong>di</strong>o effettuato su 736 casi <strong>di</strong> iponatriemia o SIADH associate a SSRI, l’età dei pazienti era superiore<br />
ai 65 anni nel 74.4%. Il tempo me<strong>di</strong>o <strong>di</strong> comparsa dell’effetto indesiderato è risultato <strong>di</strong> 13 giorni (range: 3-<br />
120 gg.). Solo il 30% dei casi hanno presentato iponatriemia oltre i 3 mesi dall’inizio del trattamento ed in<br />
tutti i casi le con<strong>di</strong>zioni dei pazienti sono tornate normali dopo la sospensione del trattamento. Non è stata<br />
riscontrata alcuna correlazione tra la dose degli SSRI e la gravità dell’iponatriemia. I pazienti con iponatriemia<br />
possono presentare sintomi aspecifici, la cui identificazione richiede una particolare attenzione da<br />
parte dei clinici. Sintomi quali un rapido incremento ponderale, nausea, letargia, astenia, crampi muscolari,<br />
vertigini e confusione, insorti poco dopo l’inizio della terapia con SSRI, devono indurre il sospetto <strong>di</strong> una<br />
SIADH. In seguito ad un edema del SNC l’iponatriemia può indurre seri effetti neurologici, tra cui delirium<br />
e crisi comiziali e può essere, sebbene molto raramente, letale. I soggetti più a rischio sono gli anziani <strong>di</strong> oltre<br />
80 anni <strong>di</strong> età e quelli in terapia con <strong>di</strong>uretici, con prevalenza del sesso femminile. È consigliabile, specie<br />
in questi soggetti, valutare l’assetto elettrolitico prima dell’inizio della terapia con SSRI e monitorarlo<br />
regolarmente durante il trattamento, almeno per i primi 2-3 mesi. La comparsa <strong>di</strong> una SIADH richiede la sospensione<br />
imme<strong>di</strong>ata <strong>di</strong> tutti i farmaci che possono causare uno squilibrio idroelettrolitico. Se la causa determinante<br />
è un antidepressivo, una volta risolto il quadro lo stesso farmaco può essere prescritto nuovamente,<br />
se in<strong>di</strong>spensabile, a dosi più basse, oppure si può effettuare un passaggio ad altro composto.<br />
Disturbi extrapiramidali. In pazienti trattati con SSRI è stata segnalata l’insorgenza <strong>di</strong> effetti extrapiramidali<br />
(EPS). La consistenza <strong>di</strong> tali dati appare comunque limitata da fatto che si tratta <strong>di</strong> case report e<br />
che è frequente la compresenza <strong>di</strong> altri farmaci che possono contribuire alla genesi degli EPS. Il sintomo<br />
più frequente appare l’acatisia, spesso lieve e quin<strong>di</strong> facilmente scambiata per irrequietezza o ansia, ma<br />
possono comparire anche <strong>di</strong>stonie, parkinsonismo e <strong>di</strong>scinesia tar<strong>di</strong>va. L’effetto è probabilmente la conseguenza<br />
sia della riduzione della trasmissione dopaminergica correlata all’età, sia dell’inibizione del tono do-
64 PSICOGERIATRIA 2010; I - <strong>SUPP</strong>LEMENTO<br />
paminergico per l’azione serotoninergica <strong>di</strong>retta degli SSRI a livello nigrostriatale. Pazienti con storia <strong>di</strong><br />
<strong>di</strong>sturbi extrapiramidali o in trattamento con farmaci antidopaminergici sono più suscettibili per la comparsa<br />
o l’aggravamento <strong>di</strong> EPS 42 .<br />
Apatia indotta da SSRI. In numerosi pazienti trattati con SSRI per <strong>di</strong>sturbi depressivi o d’ansia, sia<br />
adulti giovani che anziani, è stata riportata negli ultimi <strong>di</strong>eci anni una sindrome caratterizzata da mancanza<br />
<strong>di</strong> motivazione, in<strong>di</strong>fferenza, <strong>di</strong>sinibizione e scarsa attenzione, non attribuibile ad alterazioni emotive<br />
primarie, a deficit cognitivi o ad una riduzione del livello <strong>di</strong> coscienza. Tale con<strong>di</strong>zione, definita “sindrome<br />
da apatia da antidepressivi”, appare dose-<strong>di</strong>pendente e reversibile, spesso non viene riconosciuta, talora<br />
viene scambiata con una non risposta al trattamento antidepressivo e quin<strong>di</strong> peggiorata da un eventuale<br />
incremento del dosaggio 7 .A tutt’oggi non vi è una spiegazione univoca per questa sindrome, che viene<br />
prevalentemente ricondotta ad una inibizione dei circuiti frontali. È stato suggerito che gli SSRI possono<br />
modulare <strong>di</strong>rettamente le attività del lobo frontale attraverso l’incremento del tono serotoninergico; in alternativa,<br />
il sistema serotoninergico attivato può inibire quello dopaminergico che dal mesencefalo proietta<br />
al lobo frontale e quin<strong>di</strong> produrre in<strong>di</strong>rettamente i sintomi descritti. L’apatia da SSRI va <strong>di</strong>fferenziata dai<br />
sintomi della depressione quali l’anedonia ed il ritiro relazionale. Discriminante è la presenza <strong>di</strong> ansia psichica<br />
e <strong>di</strong> turbolenza emotiva, che si contrappongono all’in<strong>di</strong>fferenza <strong>di</strong> tipo iatrogeno. La gestione <strong>di</strong> questo<br />
effetto indesiderato, che è fonte <strong>di</strong> <strong>di</strong>sagio soggettivo e <strong>di</strong> impairment funzionale in pazienti già gravati<br />
dai sintomi della depressione e/o dell’ansia, comporta una serie <strong>di</strong> contromisure che vanno dalla riduzione<br />
del dosaggio dell’antidepressivo responsabile della sindrome, all’associazione o alla sostituzione con<br />
composti <strong>di</strong> profilo farmaco<strong>di</strong>namico <strong>di</strong>verso, che includa anche un incremento del tono noradrenergico<br />
e/o dopaminergico 29 (Figura 6).<br />
Figura 6<br />
Interazioni farmacologiche. Un elemento <strong>di</strong> <strong>di</strong>fferenziazione tra i vari AD nella pratica clinica è rappresentato<br />
dalle interazioni farmacocinetiche, potenzialmente frequenti nei soggetti anziani che assumono<br />
spesso politerapie. Tutti gli AD provocano, in vari gra<strong>di</strong>, un’inibizione degli isoenzimi del CYP450, con<br />
la possibile conseguenza <strong>di</strong> un incremento anche significativo delle concentrazioni plasmatiche <strong>di</strong> altri<br />
farmaci substrato metabolizzati da tali isoenzimi ed un conseguente aumento dei loro effetti farmacologici<br />
49 (Figura 7).
RELAZIONI 65<br />
Figura 7<br />
Ciò appare importante nel caso <strong>di</strong> farmaci che presentano un in<strong>di</strong>ce terapeutico (intervallo tra livello plasmatico<br />
terapeutico e livello tossico) piuttosto ristretto. Il rischio reale <strong>di</strong> interazioni degli SSRI merita comunque<br />
<strong>di</strong> essere ulteriormente approfon<strong>di</strong>to, dato che le informazioni a tutt’oggi <strong>di</strong>sponibili derivano soprattutto<br />
da stu<strong>di</strong> in vitro o da case report, e che alcuni stu<strong>di</strong> epidemiologici ed i dati <strong>di</strong> post-marketig surveillance<br />
non confermano che tali interazioni si traducano in una <strong>di</strong>ffusa morbilità 19 . L‘uso combinato <strong>di</strong> AD e farmaci<br />
potenzialmente a rischio <strong>di</strong> interazione non deve rappresentare una controin<strong>di</strong>cazione assoluta al loro utilizzo<br />
nella pratica clinica. Si consiglia invece, nei casi <strong>di</strong> associazione tra AD e farmaci a basso in<strong>di</strong>ce terapeutico,<br />
<strong>di</strong> ridurre la dose <strong>di</strong> questi ultimi e <strong>di</strong> effettuare un monitoraggio clinico del paziente in trattamento per<br />
evidenziare eventuali fenomeni <strong>di</strong> tossicità legati all’incremento dei livelli plasmatici <strong>di</strong> tali farmaci (Figura 8).<br />
d) Dosaggi<br />
Data la particolare sensibilità degli anziani agli effetti indesiderati degli AD, è opportuno seguire il principio<br />
generale che raccomanda <strong>di</strong> utilizzare all’inizio dosi basse e <strong>di</strong> incrementarle gradualmente dopo 4-<br />
7 giorni. Se tale prassi appare in<strong>di</strong>spensabile nel caso <strong>di</strong> composti a basso in<strong>di</strong>ce terapeutico, come i TCA,<br />
viene consigliata anche nel caso dei nuovi AD, come gli SSRI e gli SNRI, per i quali una titolazione graduale<br />
evita la comparsa <strong>di</strong> effetti indesiderati (es. nausea, sonnolenza, irritabilità), che compaiono prima dell’effetto<br />
terapeutico e che possono essere motivo <strong>di</strong> drop-out precoci. L’in<strong>di</strong>vidualizzazione del dosaggio<br />
durante la fase acuta deve sempre avvenire nell’ambito della dose terapeutica in<strong>di</strong>cata per ciascun farmaco<br />
antidepressivo. Nella Figura 9 sono riportati i dosaggi degli AD ritenuti terapeutici negli anziani, che<br />
devono tuttavia essere considerati in<strong>di</strong>cativi.<br />
e) Durata del trattamento<br />
Negli ultimi anni le evidenze scientifiche hanno portato in generale ad un prolungamento dei tempi <strong>di</strong><br />
trattamento, in specie in caso <strong>di</strong> reci<strong>di</strong>ve. Pazienti anziani, con risoluzione della sintomatologia <strong>di</strong> un episo<strong>di</strong>o<br />
depressivo maggiore,che avevano continuato la terapia antidepressiva (dotiepina) hanno infatti mostrato,<br />
in uno stu<strong>di</strong>o longitu<strong>di</strong>nale <strong>di</strong> due anni, una riduzione <strong>di</strong> 2 volte e mezzo del rischio <strong>di</strong> ricaduta rispetto<br />
a quelli che l’avevano interrotta40 . Anche il dosaggio degli antidepressivi si è <strong>di</strong>mostrato importante<br />
per un’efficacia ottimale sul lungo termine: in uno stu<strong>di</strong>o randomizzato controllato su pazienti anziani<br />
in terapia <strong>di</strong> mantenimento con nortriptilina, il gruppo assegnato a mantenere più elevati livelli plasmatici<br />
<strong>di</strong> farmaco ha mostrato, nel corso <strong>di</strong> tre anni, una significativa minore occorrenza <strong>di</strong> sintomi depressivi
66 PSICOGERIATRIA 2010; I - <strong>SUPP</strong>LEMENTO<br />
Figura 8.<br />
Lista in<strong>di</strong>cativa <strong>di</strong> farmaci metabolizzati dagli isoenzimi del Citocromo P450 potenzialmente rilevanti per le interazioni con gli AD<br />
CYP1A2<br />
Antidepressivi<br />
amitriptilina<br />
clomipramina<br />
imipramina<br />
duloxetina<br />
trazodone<br />
Antipsicotici<br />
clozapina<br />
Miscellanea<br />
antipirina<br />
caffeina<br />
fenacetina<br />
tacrina<br />
teofillina<br />
CYP2C9/10<br />
Miscellanea<br />
antipirina<br />
<strong>di</strong>clofenac<br />
fenitoina<br />
tolbutamide<br />
warfarina<br />
CYP2C19<br />
Antidepressivi<br />
amitriptilina<br />
citalopram<br />
clomipramina<br />
imipramina<br />
moclobemide<br />
Barbiturici<br />
esobarbitale<br />
mefobarbitale<br />
mefenitoina<br />
Benzo<strong>di</strong>azepine<br />
<strong>di</strong>azepam<br />
b-bloccanti<br />
propranololo<br />
Miscellanea<br />
omeprazolo<br />
CYP2D6<br />
Antiaritmici<br />
aprini<strong>di</strong>na<br />
encainide<br />
flecainide<br />
mexiletina<br />
propafenone<br />
Antidepressivi<br />
triciclici<br />
fluoxetina<br />
paroxetina<br />
mianserina<br />
venlafaxina<br />
trazodone<br />
Antipsicotici<br />
aloperidolo<br />
perfenazina<br />
risperidone<br />
zuclopentixolo<br />
Beta-bloccanti<br />
alprenololo<br />
bufarololo<br />
metoprololo<br />
propranololo<br />
timololo<br />
Oppio<strong>di</strong><br />
codeina<br />
destrometorfano<br />
tramadol<br />
etilmorfina<br />
Miscellanea<br />
debrisochina<br />
sparteina<br />
fenformina<br />
“ecstasy”<br />
CYP3A4<br />
Antiaritmici<br />
lidocaina<br />
propafenone<br />
chini<strong>di</strong>na<br />
Antidepressivi<br />
amitriptilina<br />
clomipramina<br />
imipramina<br />
sertralina<br />
venlafaxina<br />
Antistaminici<br />
terfena<strong>di</strong>na<br />
Antipsicotici<br />
clozapina<br />
Benzo<strong>di</strong>azepine<br />
triazolo-BDZ<br />
<strong>di</strong>azepam<br />
Calcio-antagonisti<br />
<strong>di</strong>ltiazem<br />
felo<strong>di</strong>pina<br />
nife<strong>di</strong>pina<br />
verapamil<br />
Miscellanea<br />
carbamazepina<br />
ciclosporina-A<br />
cortisolo<br />
eritromicina<br />
etinilestra<strong>di</strong>olo<br />
testosterone
RELAZIONI 67<br />
Figura 9<br />
residui 44 . È opinione con<strong>di</strong>visa che la durata del trattamento debba essere correlata da numero, durata e gravità<br />
degli episo<strong>di</strong> depressivi. Dopo la risoluzione quanto più completa dell’episo<strong>di</strong>o depressivo, la terapia<br />
proseguirà con una fase cosiddetta <strong>di</strong> mantenimento, volta a prevenirne le reci<strong>di</strong>ve. In caso <strong>di</strong> un primo episo<strong>di</strong>o<br />
depressivo, in assenza <strong>di</strong> precedenti anamnestici e <strong>di</strong> familiarità sarà in<strong>di</strong>cato un trattamento per almeno<br />
un anno. Di solito vengono consigliati trattamenti <strong>di</strong> 2-3 anni se vi sono stati due episo<strong>di</strong> depressivi<br />
in età avanzata, mentre in caso vi siano stati 2 o più episo<strong>di</strong> depressivi, ma siano presenti anche fattori <strong>di</strong><br />
rischio significativi (tentativi anticonservativi, stressor psicosociali, malattie somatiche croniche, grave <strong>di</strong>sabilità<br />
ecc.) la durata <strong>di</strong> trattamento prevista si allunga a 3 o più anni, o ad<strong>di</strong>rittura a tutta la vita (Figura<br />
10). È importante sottolineare come durante il trattamento a lungo termine sia consigliato mantenere i<br />
dosaggi impiegati nella fase acuta, in quanto è stato <strong>di</strong>mostrato che una loro riduzione nella fase <strong>di</strong> mantenimento<br />
corrisponda ad una riduzione <strong>di</strong> efficacia nella prevenzione delle ricadute 26 .<br />
Figura 10
68 PSICOGERIATRIA 2010; I - <strong>SUPP</strong>LEMENTO<br />
Conclusioni<br />
La terapia farmacologica antidepressiva in fascia geriatrica presuppone una corretta in<strong>di</strong>viduazione<br />
<strong>di</strong>agnostica,oltre ad un’accurata indagine anamnestica psicopatologica, somatica e farmacologica. Un riconoscimento<br />
precoce della depressione consentirebbe interventi risolutivi ed efficaci, evitando cronicizzazioni<br />
<strong>di</strong> malattia che purtroppo sono ancora molto frequenti, soprattutto per la tendenza a procrastinare<br />
od a considerare secondario nell’anziano un intervento me<strong>di</strong>co psichiatrico, a fronte magari <strong>di</strong> altre problematiche<br />
somatiche apparentemente più urgenti. Le <strong>di</strong>namiche e le meto<strong>di</strong>che <strong>di</strong> intervento farmacologico<br />
richiedono una particolare cautela, attenzione ed esperienza in<strong>di</strong>viduale, che devono integrare le linee<br />
guida ed i dati <strong>di</strong> letteratura. Ogni persona anziana ha, infatti, una storia in<strong>di</strong>viduale che ne tipizza il quadro<br />
clinico e che richiede, <strong>di</strong> volta in volta, una atteggiamento terapeutico mirato, che includa, per un risultato<br />
ottimale, la valutazione <strong>di</strong> tutte le variabili somatiche, relazionali ed ambientali in gioco.<br />
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RELAZIONI 71<br />
LA SOFFERENZA UMANA È LINEARE?<br />
Problemi e sfide nel campo dell’assistenza<br />
Fabrizio Asioli<br />
Istituto <strong>di</strong> Psichiatria, Università degli Stu<strong>di</strong>, Bologna<br />
Introduzione<br />
Molti <strong>di</strong> noi rischiano <strong>di</strong> avere una visione inadeguata ed un po’ mitica a proposito della qualità dell’assistenza<br />
in quanto si ritiene che questa sia -sempre- <strong>di</strong>rettamente proporzionale alla sommatoria <strong>di</strong> tre fattori:<br />
risorse, conoscenze e tecnologia. Per quanto importante, la questione delle risorse non risulta decisiva<br />
nei Paesi ad alto red<strong>di</strong>to, anche se -e con buone ragioni- possiamo pensare che gli anziani malati risultano<br />
meno protetti, dal punto <strong>di</strong> vista delle risorse, rispetto ad altre fasce <strong>di</strong> età. Tuttavia, nella loro globalità,<br />
le risorse destinate alla sanità sono cospicue, sebbene non equamente <strong>di</strong>stribuite, e sicuramente non<br />
utilizzate al meglio. L’Organizzazione Mon<strong>di</strong>ale della Sanità sostiene che un aumento progressivo delle risorse<br />
(peraltro -oggi e per il prossimo futuro- inimmaginabile, non solo in Italia) non è correlato ad un aumento<br />
corrispondente della qualità della assistenza 1 .<br />
Lo scenario che abbiamo <strong>di</strong> fronte propone quesiti e sollecita risposte la cui complessità sovrasta <strong>di</strong> gran lunga<br />
la possibilità <strong>di</strong> una soluzione attraverso un eventuale e del tutto improbabile aumento <strong>di</strong> risorse de<strong>di</strong>cate.<br />
Una prospettiva strategica<br />
Il problema principale è che non siamo preparati, sia dal punto <strong>di</strong> vista culturale che pratico, ad affrontare<br />
le gran<strong>di</strong> sfide che la demografia e l’epidemiologia ci propongono con sempre maggiore urgenza.”Non<br />
vi è dubbio che le resistenze sono ancora troppe, soprattutto perché si cerca da più parti <strong>di</strong> minimizzare<br />
il significato dei cambiamenti in corso, tentando <strong>di</strong> imporre una logica continuista che non sarà certamente<br />
in grado <strong>di</strong> reggere alle circostanze che ci attendono” 2 .<br />
Ci troviamo <strong>di</strong> fronte a trasformazioni demografiche epocali che sottovalutiamo per le ricadute che<br />
avranno sui sistemi assistenziali. Fra le tante: riduzione della mortalità, aumento della speranza <strong>di</strong> vita, riduzione<br />
della fertilità. Entro le prossime tre deca<strong>di</strong>, gli in<strong>di</strong>vidui che avranno più <strong>di</strong> 65 anni costituiranno<br />
della popolazione;per la prima volta nella storia dell’umanità le persone con più <strong>di</strong> 65 anni saranno più numerose<br />
dei giovani al <strong>di</strong> sotto dei 15 anni; aumenteranno in modo rilevante le persone con più <strong>di</strong> 80 anni,<br />
così come aumenteranno i centenari. Per quanto sia augurabile un miglioramento delle con<strong>di</strong>zioni generali<br />
<strong>di</strong> salute della popolazione anziana, è ineluttabile che l’ultima parte della vita continuerà a caratterizzarsi<br />
per una maggiore incidenza <strong>di</strong> malattie e <strong>di</strong> <strong>di</strong>sturbi con caratteristiche <strong>di</strong> sviluppo cronico3 e per una<br />
maggiore incidenza <strong>di</strong> comorbilità e <strong>di</strong> <strong>di</strong>sabilità.<br />
I sistemi sanitari ed assistenziali verranno messi a dura prova dall’impatto con questi fenomeni: non solo<br />
perché saranno meno finanziati a causa della <strong>di</strong>minuzione della popolazione attiva, ma soprattutto per<br />
la profonda trasformazione che subirà (e sta già subendo) la domanda <strong>di</strong> assistenza.<br />
Alcuni interrogativi<br />
1) I modelli assistenziali con cui affrontiamo le necessità dei nostri pazienti sono adeguati ai loro<br />
bisogni attuali e futuri oppure sono datati?<br />
Molti sistemi sanitari, il nostro in particolare, sono concepiti per rispondere (principalmente) all’acuzie.<br />
Hanno un approccio (prevalente) alla mono-comorbi<strong>di</strong>tà; sono organizzati su un modello <strong>di</strong> tipo biome<strong>di</strong>co<br />
(prevalentemente) centrato sull’ospedale. Quando la fase acuta è risolta, se il paziente continua ad<br />
avere necessità <strong>di</strong> assistenza prolungata -come nel caso <strong>di</strong> quasi tutti gli anziani (ma anche <strong>di</strong> altri pazienti<br />
cronici)- entra in un limbo confuso <strong>di</strong> infrastrutture, <strong>di</strong> risorse umane, <strong>di</strong> abilità, <strong>di</strong> responsabilità. A questo<br />
punto viene “invocata” la Me<strong>di</strong>cina <strong>di</strong> base vale a <strong>di</strong>re, per quanto attiene all’Italia, il Me<strong>di</strong>co <strong>di</strong> Me<strong>di</strong>cina<br />
Generale. Desidero ricordare, per inciso, che la Primary Care dei Paesi anglosassoni è il Servizio su cui
72 PSICOGERIATRIA 2010; I - <strong>SUPP</strong>LEMENTO<br />
si basa tutto il sistema <strong>di</strong> assistenza e, per tale ragione, è il settore dotato della parte più consistente <strong>di</strong> finanziamenti<br />
e <strong>di</strong> risorse umane. Esattamente all’opposto <strong>di</strong> quanto avviene da noi, dove questo compito è<br />
affidato ad un unico professionista, il MMG appunto, che non appartiene neppure strutturalmente al Sistema<br />
Sanitario Nazionale, ma -secondo la definizione contrattuale- è un “libero professionista convenzionato”.<br />
Il nostro problema strutturale è la povertà/inadeguatezza del Sistema <strong>di</strong> Cure primarie che dovrebbe<br />
invece costituire la base dell’architettura del Sistema sanitario.<br />
2) Quali sono i bisogni attuali <strong>di</strong> assistenza della popolazione? Sono prevalenti i bisogni <strong>di</strong> assistenza a<br />
breve termine o quelli a lungo termine? Sono cioè prevalenti i casi acuti o predominano casi cronici?<br />
Poco meno dell’80% dei pazienti non richiede un’assistenza puntiforme e limitata (acuzie), ma necessiterebbe<br />
<strong>di</strong> assistenza continuativa ed integrata. Quasi tutti i settori della me<strong>di</strong>cina sono interessati<br />
dalla questione (non necessariamente, il problema!) della cronicità. Questo fenomeno è la risultante anche<br />
<strong>di</strong> eventi positivi: i successi della me<strong>di</strong>cina nel salvare la vita a persone (neonati, traumatizzati, etc.) o a<br />
prolungare l’esistenza <strong>di</strong> pazienti (oncologici, car<strong>di</strong>opatici, etc.) che in passato sarebbero deceduti, l’allungamento<br />
della vita, etc.<br />
Nonostante la profonda trasformazione dei bisogni dei pazienti nella <strong>di</strong>rezione dell’aumento della cronicità<br />
e della <strong>di</strong>sabilità, i sistemi sanitari tendono tuttora ad investire la parte più consistente delle risorse<br />
e delle competenze nell’assistenza a breve termine (che si realizza, in particolare,negli Ospedali), ad ignorare<br />
l’assistenza a lungo termine oppure a delegarla a “sistemi paralleli” con risorse e competenze (non<br />
sempre) povere, (spesso) frammentate e non integrate con il sistema <strong>di</strong> cura ospedaliero (e viceversa),<br />
quin<strong>di</strong> sempre incoerenti ai bisogni del paziente. In ogni caso, i sistemi assistenziali territoriali, “separati”,<br />
de<strong>di</strong>cati alla cronicità -anche quando sono inefficienti- costano.<br />
3) Per affrontare in modo appropriato i bisogni che richiedono assistenza a lungo termine risulta più<br />
efficace un approccio <strong>di</strong> tipo bio-me<strong>di</strong>co oppure <strong>di</strong> tipo bio-psico-sociale?<br />
Nei <strong>di</strong>sturbi cronici in particolare, la <strong>di</strong>mensione sociale del <strong>di</strong>sturbo richiede un’intrinseca componente<br />
sociale del trattamento. Oggi la <strong>di</strong>mensione sociale del <strong>di</strong>sturbo è accettata spesso quale semplice concessione<br />
formale ad un modello eziologico astratto. La relazione fra me<strong>di</strong>co e sociale risulta largamente in<strong>di</strong>pendente<br />
e queste due <strong>di</strong>mensioni non fanno parte in modo convincente <strong>di</strong> uno stesso approccio: il paziente è<br />
sottoposto al solo trattamento bio-me<strong>di</strong>co in ospedale, per brevi perio<strong>di</strong>; la risposta extraospedaliera si risolve<br />
(non sempre, ma troppo spesso!) in generiche e quasi mai coor<strong>di</strong>nate prestazioni <strong>di</strong> tipo assistenziale.<br />
La mancanza della <strong>di</strong>mensione sociale comporta un inappropriato investimento qualitativo e quantitativo<br />
nell’assistenza a lungo termine. Il persistere <strong>di</strong> uno squilibrio dell’attenzione rivolta agli aspetti bio-me<strong>di</strong>ci<br />
dei <strong>di</strong>sturbi (sintomi, trattamenti farmacologici, etc.) rispetto al funzionamento, alla <strong>di</strong>sabilità, alle con<strong>di</strong>zioni<br />
reali ed alla qualità della vita del paziente comporta la mancanza <strong>di</strong> un governo (vero!) della continuità<br />
e della coerenza della cura quando il paziente non è più in ospedale.<br />
4) L’attuale approccio prevalente alla mono-morbi<strong>di</strong>tà è davvero più efficace <strong>di</strong> quello alle co-morbi<strong>di</strong>tà?<br />
Le con<strong>di</strong>zioni reali dei pazienti sono molto più complesse delle categorie <strong>di</strong> comprensione della Me<strong>di</strong>cina.<br />
Per esempio, i pazienti reali presentano comorbi<strong>di</strong>tà, vale a <strong>di</strong>re più <strong>di</strong>sturbi che sono <strong>di</strong> pertinenza <strong>di</strong><br />
<strong>di</strong>verse <strong>di</strong>scipline. Oggi le comorbi<strong>di</strong>tà <strong>di</strong> un paziente vengono affrontate (e trattate) in modo settoriale, in<br />
tempi <strong>di</strong>versi, e con modalità in<strong>di</strong>pendenti da specialisti <strong>di</strong>versi. Un para<strong>di</strong>gma orientato alla mono-morbi<strong>di</strong>tà<br />
è destinato a non favorire le connessioni fra i <strong>di</strong>versi trattamenti (se non per “impegno in<strong>di</strong>viduale ed<br />
occasionale” dei professionisti), e ad affidare largamente gli esiti ai soli trattamenti farmacologici. La strategia<br />
“verticale” che risponde a questo para<strong>di</strong>gma <strong>di</strong>sperde l’efficacia ed aumenta lo spreco: si sovrappongono,<br />
si sotto-utilizzano o si utilizzano male le risorse impiegate.La necessità <strong>di</strong> uno sguardo “orizzontale” che<br />
abbia al centro della sua attenzione i bisogni del paziente <strong>di</strong>viene ancora più cogente se pren<strong>di</strong>amo in considerazione<br />
che la comorbi<strong>di</strong>tà può anche essere inter-umana: all’interno <strong>di</strong> un micro-ambiente quale la famiglia<br />
(presenza <strong>di</strong> altri problemi sanitari o sociali in altri famigliari, assenza della famiglia, etc.) o <strong>di</strong> un macro-ambiente<br />
(vita in aree urbane povere, sra<strong>di</strong>camento, mancanza <strong>di</strong> rete sociale, solitu<strong>di</strong>ne, etc.).<br />
Gli interventi settoriali, dato che non possono ragionevolmente essere finalizzati alla guarigione, a che<br />
cosa sono in<strong>di</strong>rizzati e che cosa possono mo<strong>di</strong>ficare in un paziente cronico e multi-problematico?
RELAZIONI 73<br />
Un cambio <strong>di</strong> prospettiva ra<strong>di</strong>cale<br />
Acuto e cronico sono con<strong>di</strong>zioni, non spazi e dobbiamo immaginare <strong>di</strong> affrontare i <strong>di</strong>sturbi cronici anche<br />
e soprattutto a livello <strong>di</strong> comunità invece che (solo/prevalentemente) a livello ospedaliero, sviluppando<br />
modelli assistenziali centrati sulla <strong>di</strong>mensione temporale del cliente e che non privilegino la collocazione<br />
spaziale del provider (ospedale, ambulatorio, laboratorio <strong>di</strong> analisi, servizio <strong>di</strong> riabilitazione, etc.) 4 .<br />
In questa prospettiva sarebbe necessario interrogarsi su come l’intero sistema sanitario dovrebbe trasformarsi<br />
per servire i bisogni della moltitu<strong>di</strong>ne dei pazienti che necessitano <strong>di</strong> assistenza protratta per<br />
tempi lunghi rinunciando a ragioni professionalmente egoistiche che prevaricano sull’interesse dei pazienti<br />
e ci impe<strong>di</strong>scono <strong>di</strong> affrontare convenientemente le sfide che abbiamo <strong>di</strong> fronte.<br />
Quando si tratta <strong>di</strong> “accompagnare i pazienti più che <strong>di</strong> risolvere i loro problemi”, come nel caso della<br />
Me<strong>di</strong>cina degli anziani, le variabili in gioco nel determinare la qualità del care non corrispondono a quelle<br />
che, in generale, vengono considerate determinanti.<br />
La tecnologia, intesa come capacità <strong>di</strong> identificare il problema e come <strong>di</strong>sponibilità <strong>di</strong> strumenti per trattarlo,<br />
ha un peso più ridotto: non sottovaluto affatto l’importanza <strong>di</strong> una buona <strong>di</strong>agnosi e del potenziale<br />
valore <strong>di</strong> una <strong>di</strong>agnosi precoce (nel campo della schizofrenia la <strong>di</strong>agnosi precoce, quando si accompagna<br />
a tempestivi ed adeguati interventi <strong>di</strong> cura, ha mo<strong>di</strong>ficato ra<strong>di</strong>calmente il destino <strong>di</strong> questo <strong>di</strong>sturbo e la vita<br />
<strong>di</strong> questi pazienti). Nella demenza la <strong>di</strong>agnosi precoce sarà in grado <strong>di</strong> fare la <strong>di</strong>fferenza fino a quando<br />
non avremo adeguati strumenti trattamentali?<br />
Nella long-term care il peso della tecnologia è secondario, per definizione. La qualità dell’assistenza<br />
quoti<strong>di</strong>ana è soprattutto affidata ai luoghi <strong>di</strong> cura, all’organizzazione ed alla qualità dei professionisti.<br />
Un’osservazione universale: oggi, dove è massimo il peso della tecnologia (che in genere si accompagna a<br />
migliori luoghi ed a migliore organizzazione) le competenze dei professionisti che vengono maggiormente<br />
sollecitate sono quelle tecniche. Laddove il peso della tecnologia è ridotto, i luoghi tendono ad essere<br />
<strong>di</strong> qualità inferiore, una buona organizzazione è più <strong>di</strong>fficile da mantenere, le competenze professionali<br />
più sollecitate, oltre a quelle tecniche, sono quelle emotive.<br />
Long-term care, carichi e reazioni emotive non riconosciute<br />
I professionisti che operano in queste aree sono sistematicamente sottoposti a carichi emotivi molto<br />
importanti. In estrema sintesi: il paziente (per definizione!) non guarisce e come terapeuti “falliamo” (cioè<br />
non possiamo ricevere la gratificazione che ci deriverebbe dal successo terapeutico). Anzi, nel corso del tempo<br />
il paziente tende a peggiorare ed a morire; i tempi <strong>di</strong> “esposizione assistenziale” si allungano non solo<br />
per il paziente, ma anche per i professionisti: si determinano così tutti i con<strong>di</strong>zionamenti -<strong>di</strong> tipo negativoinsiti<br />
in qualsiasi relazione “cronica” 5 ; la stessa relazione me<strong>di</strong>co-paziente è destinata ad incontrare ostacoli<br />
anche nel suo esercizio <strong>di</strong>retto a causa della <strong>di</strong>fficoltà/impossibilità del paziente a parteciparvi; si stabilisce<br />
un rapporto ed un coinvolgimento (critico) anche con la famiglia od il caregiver; il gruppo <strong>di</strong> lavoro,<br />
che potrebbe costituire un fattore <strong>di</strong> sostegno emotivo è esso stesso, nel suo complesso, molto instabile:<br />
sottoposto alle emozioni dei singoli operatori;sempre più concretamente precario perchè oggetto <strong>di</strong> turn<br />
over frequenti; costretto a misurarsi con complessità interne ed esterne (la multiprofessionalità, la multi<strong>di</strong>sciplinarietà,<br />
rapporti inter-istituzionali, etc.).<br />
I sentimenti che si determinano in noi, in particolare modo se non ne siamo sufficientemente consapevoli<br />
e capaci <strong>di</strong> riconoscerli, hanno spesso un peso nel determinare la qualità dell’assistenza fornita, ancora<br />
più delle reali con<strong>di</strong>zioni dei pazienti6 . Non molte ricerche si de<strong>di</strong>cano a questi aspetti misconosciuti<br />
dell’assistenza e quelle che abbiamo a <strong>di</strong>sposizione ci rivelano che pregiu<strong>di</strong>zi o “spinte emotive inconsapevoli”<br />
possono con<strong>di</strong>zionare la nostra <strong>di</strong>sponibilità (profonda) nella presa in carico, nei trattamenti e nella<br />
modalità in cui li realizziamo; che le nostre emozioni sono il fattore più importante nel determinare interventi<br />
che “si prolungano indefinitivamente” o che “finiscono troppo presto”; che le nostre paure verso<br />
la morte, la sofferenza, il suici<strong>di</strong>o sono un ostacolo nel comprendere il paziente, offrigli un aiuto ed un intervento<br />
efficace; che sono le nostre emozioni (insieme a quelle dei colleghi) ad indurre un clima “insopportabile”<br />
nel gruppo <strong>di</strong> lavoro6 .
74 PSICOGERIATRIA 2010; I - <strong>SUPP</strong>LEMENTO<br />
Dovremmo sentirci incoraggiati ad approfon<strong>di</strong>re la nostre conoscenze in questa <strong>di</strong>rezione perché lo<br />
stress professionale ed il burn out sono molto più frequenti negli operatori che ignorano/trascurano le<br />
proprie reazioni emotive. Perché questo non avviene?<br />
I pregiu<strong>di</strong>zi<br />
Non siamo stati abituati ad osservare le nostre reazioni emotive ed i nostri sentimenti verso i pazienti<br />
ma, al contrario, a cercare <strong>di</strong> porre una membrana impermeabile tra comportamenti personali e comportamenti<br />
professionali (il problema è che questa membrana non è impermeabile!). La stessa formazione in<br />
qualsiasi Scuola delle professioni <strong>di</strong> aiuto, tende piuttosto ad incoraggiare questa mancanza <strong>di</strong> consapevolezza<br />
dei vissuti negativi dell’operatore. Anzi, si potrebbe <strong>di</strong>re che tende a favorirne l’occultamento attraverso<br />
l’enfatizzazione dell’“atteggiamento oggettivo”, dell’opportunità del “<strong>di</strong>stacco professionale”, della<br />
“freddezza” e della “padronanza <strong>di</strong> sé”. Ciò non deve stupirci più <strong>di</strong> tanto. Lo stesso Freud, all’inizio delle<br />
sue scoperte e prima <strong>di</strong> sviluppare il tema del controtransfert raccomandava “<strong>di</strong>stacco emotivo”, suggerendo<br />
<strong>di</strong> “mettere da parte tutte le emozioni personali”! 7, 8 .<br />
Tuttavia questo atteggiamento implica conseguenze <strong>di</strong> rilievo. In tutte le Istituzioni (comprese quelle<br />
sanitarie) esiste il mito dell’organizzazione come “impresa” solo razionale9 . Di conseguenza, risultano accettate<br />
solo le emozioni positive e desiderabili (entusiasmo, fiducia, responsabilità, lealtà, ottimismo e -entro<br />
certi limiti- competitività).<br />
Che fine fanno le altre emozioni, in particolare quelle negative, considerate “pericolose” per la sopravvivenza<br />
dell’organizzazione (amore, o<strong>di</strong>o,rabbia, invi<strong>di</strong>a, gelosia, colpa, rivalità, paura, etc.)? Esse vengono<br />
ban<strong>di</strong>te: considerate “inesistenti”, cioè negate; stigmatizzate quali debolezze personali (il problema esiste,<br />
ma non è mio”); allontanate e razionalizzate (“il problema è frutto <strong>di</strong> scelte personali, gestionali o politiche<br />
errate).<br />
Tuttavia queste “operazioni” non sono indolori ed hanno un prezzo. Tenere sotto controllo emozioni,<br />
ansie, sentimenti (ed i meccanismi <strong>di</strong> <strong>di</strong>fesa che evocano), se non riconosciuti ed affrontati, determina un<br />
costo sensibile: emotivo (per gli operatori) inducendo <strong>di</strong>sagio, <strong>di</strong>saffezione, fatica psicologica aggiuntiva,<br />
conseguenze nella vita privata, burn out, etc.; economico (per l’Istituzione) accentuando <strong>di</strong>sfunzioni, conflitti,<br />
rallentamenti nelle procedure, assenteismo, turn over, etc. 10, 11 . Entrambi questi costi hanno evidenti<br />
ricadute sui pazienti.<br />
Cosa possiamo fare?<br />
A me pare che riceviamo sollecitazioni almeno in tre <strong>di</strong>rezioni. Innanzi tutto siamo chiamati a sviluppare<br />
ed a <strong>di</strong>ffondere la consapevolezza che le sfide che ci attendono hanno la potenzialità <strong>di</strong> travolgere nel<br />
prossimo futuro i nostri Sistemi sanitari. Non penso affatto si tratti <strong>di</strong> previsioni apocalittiche, bensì <strong>di</strong> una<br />
prospettiva che economisti, demografi ed epidemiologi accorti ci invitano già da un po’ <strong>di</strong> tempo a considerare<br />
con serietà.<br />
Dobbiamo inoltre convincerci che è necessario in<strong>di</strong>rizzare la ricerca anche sui modelli assistenziali (e<br />
non solo sulle molecole). Investire intelligenza e risorse in questa <strong>di</strong>rezione potrà fornirci in<strong>di</strong>cazioni preziose<br />
su quali siano i modelli assistenziali ed organizzativi più favorevoli sia alle necessità (reali) dei pazienti<br />
e sia più efficienti rispetto ai costi.<br />
Infine, siamo chiamati a ripensare sostanzialmente alla formazione dei professionisti: sia a quella accademica<br />
che a quella “sul campo”; all’addestramento rivolto anche alle abilità emotive senza trascurare le conoscenze<br />
più strettamente tecniche; alle modalità che permettano <strong>di</strong> <strong>di</strong>ffondere la cultura delle proprie fragilità<br />
emotive, alla maggiore consapevolezza dei propri sentimenti verso il paziente ed il lavoro, alla capacità<br />
<strong>di</strong> riconoscerli fornendo contemporaneamente spazi, mo<strong>di</strong> e strumenti per poterli affrontare. Si tratta<br />
<strong>di</strong> mettere a punto strategie più efficaci per formare e sostenere i professionisti nel lungo percorso accanto<br />
ai pazienti.
RELAZIONI 75<br />
Conclusioni<br />
Oggi, ma con molta probabilità anche domani, la speranza dei pazienti è soprattutto affidata alla nostra<br />
capacità <strong>di</strong> prenderci cura <strong>di</strong> loro nel modo più adeguato. Quando la possibilità <strong>di</strong> cura non può essere risolta<br />
solo dai farmaci è fortemente determinata dalla qualità del care.Nel campo dell’ assistenza agli anziani<br />
ed ai <strong>di</strong>sturbi cronici, il contributo ed il peso della tecnologia è, per definizione, ridotto. Nella long-term<br />
care -seppure ciò sia ancora troppo poco riconosciuto- le variabili in grado <strong>di</strong> fare la <strong>di</strong>fferenza sono rappresentate<br />
dalla qualità dei modelli del care, dalla qualità della organizzazione dei luoghi e dalle capacità<br />
(tecniche, ma soprattutto emotive) dei professionisti. Modelli organizzativi e capacità dei professionisti<br />
non costituiscono cioè una variabile in<strong>di</strong>pendente rispetto alla qualità delle cure.<br />
Siamo chiamati ad affrontare nuove domande e nuove questioni complesse ed è molto improbabile<br />
che risposte datate o semplicistiche possano essere esaurienti per domande e questioni complesse.<br />
La sofferenza umana non è lineare. Perché dovrebbe esserlo la risposta? 1 .<br />
BIBLIOGRAFIA<br />
1 Saraceno B. Nuovi para<strong>di</strong>gmi per la salute mentale. Psichiatria <strong>di</strong> Comunità 2005; 1:1-4.<br />
2 Tabucchi M. Relazione al Consiglio Direttivo. Napoli 22-23/1/2010.<br />
3 Ferrannini F. Il ritorno della cronicità. <strong>Psicogeriatria</strong> 2007; 1:3-6.<br />
4 Saraceno B.Mental health: scarce resources need new para<strong>di</strong>gms. World Psychiatry 2004;1:3-5.<br />
5 Asioli F. L’ingratitu<strong>di</strong>ne dei pazienti. In: F. Asioli, M. Purpura. La Comunità terapeutica. Istruzioni per la manutenzione. Roma:<br />
Biblink, 2009.<br />
6 Genevay B., Katz R.S. Le emozioni degli operatori nelle relazioni <strong>di</strong> aiuto. Trento: Erikson, 1994.<br />
7 Menninger K, Holzman P. Theory of psychoanalytic technique. NewYork: Basic Books, 1973.<br />
8 Kaplan ES. La demenza. In: Genevay B, Katz RS. Le emozioni degli operatori nelle relazioni <strong>di</strong> aiuto. Trento: Erikson, 1994.<br />
9 Goleman D. Intelligenza emotiva. Trad. it. Rizzoli: Milano, 1999.<br />
10 Perini M. L’organizzazione nascosta: <strong>di</strong>namiche inconsce e zone d’ombra nelle moderne organizzazioni. Milano: Franco Angeli,<br />
2007.<br />
11 Perini M. Leadership, responsabilità e costi emotivi. Terapia <strong>di</strong> comunità 2009, 9; 42:8-17.
76 PSICOGERIATRIA 2010; I - <strong>SUPP</strong>LEMENTO<br />
CEDE IL PASSO, SULLA SPINTA DELLE VERE EMERGENZE SOCIALI,<br />
LA “TERZIETÀ” DELL’ERMENEUTICA MEDICO-LEGALE<br />
(ovverossia come i problemi <strong>di</strong> salute delle persone affette da demenza costituiscono<br />
un “campo <strong>di</strong> prova” per saggiare la tenuta del nostro sistema <strong>di</strong> sicurezza sociale)<br />
Fabio Cembrani1 , Veronica Cembrani2 1 Direttore Unità Operativa <strong>di</strong> Me<strong>di</strong>cina Legale, Azienda provinciale per i Servizi sanitari <strong>di</strong> Trento<br />
2 Dipartimento <strong>di</strong> Scienze della Cognizione e della Formazione, Università degli Stu<strong>di</strong> <strong>di</strong> Trento<br />
1. Premessa<br />
Con questa riflessione ci proponiamo non già <strong>di</strong> ripresentare ad una platea privilegiata le nostre proposte<br />
riguardo la valutazione me<strong>di</strong>co-legale dell’impairment cognitivo (e, più in particolare, delle demenze) nel settore<br />
assistenziale1 ma <strong>di</strong> ricostruire, invero, i determinanti <strong>di</strong> contesto in cui esse sono avvenute, le con<strong>di</strong>zioni<br />
favorevoli che le hanno influenzate e, non da ultimo, l’ermeneutica che ha animato le soluzioni adottate.<br />
L’obiettivo che ci proponiamo è duplice.<br />
Da una parte inten<strong>di</strong>amo <strong>di</strong>mostrare che nel momento in cui ci si assume davvero la responsabilità <strong>di</strong><br />
corrispondere, come professionisti, ai bisogni <strong>di</strong> salute espressi dalle persone più deboli esistono gli spazi<br />
tecnici su cui incamminarci in maniera non certo anarchica,ma utilizzando in maniera appropriata le conoscenze<br />
scientifiche; dall’altra vogliamo invece saggiare la tenuta <strong>di</strong> quella tra<strong>di</strong>zionale “terzietà” utilizzata nella<br />
prassi me<strong>di</strong>co-legale che colloca la Disciplina in un terreno per così <strong>di</strong>re “neutrale” nella sua ricercata<br />
equi<strong>di</strong>stanza tra la “regola” (=norma <strong>di</strong> legge) ed il problema cui essa genericamente si riferisce, rinviando<br />
inevitabilmente al Legislatore la soluzione dei molti problemi a tuttoggi’ aperti nella relazione <strong>di</strong> cura.<br />
Ci scusiamo, da subito, se il Lettore potrà sentirsi influenzato, nel corso della lettura <strong>di</strong> questa riflessione,<br />
dalla ricerca -a volte, ne siamo consapevoli, puntigliosa- <strong>di</strong> una relazione inferenziale tra i “principi” ed<br />
i “valori” 2 che animano il nostro mondo personale e la nostra <strong>di</strong>mensione professionale; non possiamo,<br />
tuttavia, farne a meno pur essendo consapevoli della circostanza che la nostra <strong>di</strong>mensione umana, la nostra<br />
particolare sensibilità, la nostra idea <strong>di</strong> responsabilità, il nostro modo <strong>di</strong> sentire e <strong>di</strong> essere partecipi ai molti<br />
problemi delle persone, sono spesso fonte <strong>di</strong> critica e <strong>di</strong> sospetto se agiti nella prassi professionale.<br />
1 Sul punto ci si permetta ricordare il nostro contributo (CEMBRANI F.e CEMBRANI V., Welfare e demenza: una proposta <strong>di</strong> lavoro<br />
per un’ assunzione (forte) <strong>di</strong> responsabilità, I luoghi della cura, 2008, 2: p. 19 e ss.) e riassumere, sinteticamente, le conclusioni<br />
formulate in calce al Documento “Linee-guida per la valutazione me<strong>di</strong>co-legale dei <strong>di</strong>sturbi cognitivi (e delle demenze) nel<br />
settore assistenziale” pre<strong>di</strong>sposto nel 2005. Con queste conclusioni si era ritenuto appropriato riconoscere, a fronte <strong>di</strong> un impairment<br />
cognitivo, il <strong>di</strong>ritto all’indennità <strong>di</strong> accompagnamento in queste alterne situazioni: 1) quando la compromissione delle funzioni<br />
cerebrali superiori sia comprovata attraverso il Mini Mental state examination (MMSE) da un risultato testistico pari o inferiore<br />
a 17/30 considerato che, in queste situazioni, gli in<strong>di</strong>ci <strong>di</strong> Barthel-ADL risultano gravemente compromessi non solo in relazione ai problemi<br />
cognitivi ma anche per la riduzione/per<strong>di</strong>ta della capacità <strong>di</strong> organizzazione e <strong>di</strong> pianificazione dei compiti e delle azioni; 2) quando<br />
la ripercussione dei <strong>di</strong>sturbi cognitivi e non cognitivi sulla vita sociale sia qualificata, secondo i criteri <strong>di</strong>agnostici della Clinical dementia<br />
rating scala (CDR), nelle ultime 4 classi (“moderata”, “severa”, “molto grave” e “terminale”), in<strong>di</strong>pendentemente dai risultati<br />
dei tests psicometrici ed anche quando lo score del MMSE sia superiore a 17/30; 3) quando la ripercussione dei <strong>di</strong>sturbi cognitivi<br />
e non cognitivi sulla vita sociale sia qualificata, secondo i criteri <strong>di</strong>agnostici della Global deterioration scale for assessment of primary<br />
degenerative dementia (GDS), nelle ultime 3 classi (“deficit cognitivo moderatamente grave”, “deficit cognitivo grave” e<br />
“deficit cognitivo molto grave” molto grave”), in<strong>di</strong>pendentemente dai tests psicometrici ed anche quando il risultato del MMSE siano<br />
superiori a 17/30; 4) nel caso <strong>di</strong> impossibilità <strong>di</strong> deambulare senza l’ aiuto permanente <strong>di</strong> un accompagnatore (Barthel-mobilità tra<br />
0 e 10); 5) nel caso <strong>di</strong> impossibilità <strong>di</strong> compiere in maniera autonoma gli atti quoti<strong>di</strong>ani della vita (ADL-Barthel tra 0 e 10).<br />
2 Sull’ argomento vogliamo ricordare il pensiero <strong>di</strong> uno <strong>di</strong> noi (CEMBRANI F.: I pericoli della massimizzazione dei “valori”<br />
nella relazione <strong>di</strong> cura (ovvero, come combattere gli stereotipi per sostenere davvero l’ alleanza terapeutica, Professione. Cultura<br />
e pratica del me<strong>di</strong>co d’oggi (1: 2010; p. … ss).. Mentre i “valori” richiedono <strong>di</strong> essere massimizzati e possono vivere da soli perché<br />
portatori <strong>di</strong> una potenza totalitaria, i “principi” vivono all’ interno <strong>di</strong> una serie non (pre)-definita (o scontata) <strong>di</strong> inferenze con<br />
le “regole” <strong>di</strong> condotta ed i “valori” e pretendono <strong>di</strong> essere costantemente relativizzati proprio perché la loro sostanza produce quella<br />
reciprocità che i valori non hanno: i valori esistono, pertanto, da soli mentre i principi vivono l’ uno nell’ altro, l’ uno con l’ altro<br />
e l’ uno per l’ altro all’ interno <strong>di</strong> una fitta trama <strong>di</strong> relazioni, soprattutto morali, civili e sociali che guidano le azioni all’ interno <strong>di</strong><br />
un telos costitutivo necessariamente laico e pluralista.
RELAZIONI 77<br />
2. I determinanti <strong>di</strong> “contesto”<br />
In questo paragrafo ci proponiamo <strong>di</strong> analizzare le peculiarità <strong>di</strong> contesto in cui sono avvenute (con<strong>di</strong>zionandole)<br />
le nostre scelte tecniche che hanno trovato espressione con la redazione, nel 2005, <strong>di</strong> una prima<br />
proposta <strong>di</strong> “Linea-guida” 3 in tema <strong>di</strong> valutazione me<strong>di</strong>co-legale dell’impairment cognitivo nel settore<br />
assistenziale: le colloco in due macro-aree in<strong>di</strong>viduandole, rispettivamente, in quelle riferibili agli aspetti demografici<br />
della Provincia autonoma <strong>di</strong> Trento ed in quelle relative al nostro peculiare assetto organizzativo.<br />
2.1 I determinanti demografici<br />
La Tabella 1 riassume la struttura <strong>di</strong> età della popolazione trentina alla data del 31 <strong>di</strong>cembre 2008 (Fonte:<br />
Servizio Statistica della Provincia autonoma <strong>di</strong> Trento).<br />
Tabella 1. Età e genere della popolazione residente in Provincia <strong>di</strong> Trento<br />
Classi <strong>di</strong> età Maschi Femmine Totale<br />
0-4 anni 13.791 12.880 26.671<br />
5-14 anni 27.251 25.780 53.031<br />
15-19 anni 13.160 12.372 25.532<br />
20-54 anni 128.045 124.393 252.438<br />
55-64 anni 31.301 30.999 62.300<br />
65-69 anni 13.118 14.416 27.534<br />
70-79 anni 18.298 23.924 42.222<br />
80-90 anni 8.589 17.574 26.163<br />
più <strong>di</strong> 90 anni 821 3.088 3.909<br />
Totale 254.374 265.426 519.800<br />
L’analisi della Tabella evidenzia che sul totale delle 519.800 persone residenti in Provincia autonoma <strong>di</strong><br />
Trento, 99.828 (19,20% vs. 16% della me<strong>di</strong>a nazionale) sono quelle ultra-65enni: in questa fase della vita prevalgono,<br />
analogamente ai dati rilevati dall’Istituto centrale <strong>di</strong> Statistica, le donne (59.002, 59,1%) rispetto<br />
ai maschi (40.826, 40, 9%) e, complessivamente, gli ultra-80 (30.072) e gli ultra-90enni (3.909) costituiscono,<br />
rispettivamente, il 5,78% e lo 0,75% dell’intera popolazione trentina.<br />
L’analisi delle caratteristiche demografiche della Provincia autonoma <strong>di</strong> Trento orienta, pertanto, per una<br />
popolazione con un elevato in<strong>di</strong>ce <strong>di</strong> anzianità rispetto alla me<strong>di</strong>a nazionale (16%) se si considera che circa<br />
un quinto della medesima ha un’età superiore ai 65 anni, con una prevalenza, in questa fase della vita,<br />
delle donne contrariamente a quanto osservato nelle prime fasi della vita medesima dove si osserva, invece,<br />
una prevalenza <strong>di</strong> maschi.<br />
3 Siamo consapevole dell’enfasi retorica che si attribuisce al termine, spesso abusato, <strong>di</strong> “Linea-guida” e della circostanza che<br />
la loro redazione spetta non già al singolo professionista ma alle Società scientifiche che, per quanto riguarda la Disciplina me<strong>di</strong>co-legale,<br />
non hanno certo brillato, in questi anni, sul piano dello spirito <strong>di</strong> iniziativa e della capacità <strong>di</strong> imporre il Loro ruolo culturale<br />
nella soluzione dei problemi <strong>di</strong> salute delle persone; l’ uso del termine deve, pertanto, intendersi solo in relazione all’ obiettivo<br />
<strong>di</strong>chiarato nella premessa delle medesime, circoscritto alla necessità <strong>di</strong> in<strong>di</strong>viduare, anche per l’ impairment cognitivo, un setting<br />
clinico capace <strong>di</strong> rispecchiare il principio dell’ integrità (multi-<strong>di</strong>mensionalità) della persona coerente con quanto previsto<br />
dalla Legge finanziaria del 2003 (rispetto dei criteri <strong>di</strong>agnostico-clinici previsti dal DSM-IV), me<strong>di</strong>ante la valutazione strutturata <strong>di</strong><br />
più dominii specificatamente in<strong>di</strong>viduati nelle funzioni cognitive, nei sintomi non cognitivi, nella comorbilità somatica e nello<br />
stato funzionale della persona.
78 PSICOGERIATRIA 2010; I - <strong>SUPP</strong>LEMENTO<br />
Le conseguenze del progressivo ma costante incremento dell’età della vita e dell’in<strong>di</strong>ce <strong>di</strong> sopravvivenza,<br />
particolarmente evidenti nel nostro contesto territoriale, sono <strong>di</strong> imme<strong>di</strong>ata evidenza se si utilizzano,<br />
ora, gli enunciati generali <strong>di</strong> quel fenomeno ormai noto, in epidemiologia, con il termine <strong>di</strong> “transizione<br />
epidemiologica”: al lento, progressivo e costante aumento della speranza <strong>di</strong> vita 4 si associa, infatti, l’incremento<br />
delle patologie cronico-degenerative che rappresentano, al momento, la prima causa <strong>di</strong> morte registrata<br />
in tutti i Paesi industrializzati.<br />
Ma non è sulle cause <strong>di</strong> morte che inten<strong>di</strong>amo soffermarci in questa riflessione quanto, invero, sulla circostanza<br />
che la “transizione demografica” (=graduale invecchiamento della popolazione) e la conseguente<br />
“transizione epidemiologica”(=incremento delle patologie cronico-degenerative) hanno, inevitabilmente,<br />
mo<strong>di</strong>ficato anche l’in<strong>di</strong>ce ed i fattori <strong>di</strong> <strong>di</strong>sabilità del nostro Paese. Sul punto, registrando ancora l’incapacità<br />
del Servizio centrale <strong>di</strong> Statistica <strong>di</strong> fornire il tesaurus completo delle persone <strong>di</strong>sabili presenti nel<br />
nostro Paese 5 , desideriamo richiamare all’attenzione del Lettore i dati statistici salienti contenuti in due<br />
data-base gestiti dall’Unità Operativa <strong>di</strong> Me<strong>di</strong>cina Legale dell’Azienda provinciale per i Servizi sanitari <strong>di</strong> Trento:<br />
ci riferiamo all’”Anagrafe dell’han<strong>di</strong>cap della Provincia autonoma <strong>di</strong> Trento” ed al data-base “AML”<br />
che registra le caratteristiche demografiche delle persone che hanno attivato il riconoscimento dell’invali<strong>di</strong>tà<br />
civile, della cecità civile e del sordomutismo.<br />
Iniziamo con il primo data-base statistico dando innanzitutto atto che il flusso informativo ha registrato,<br />
tra il 1992 e il 31 <strong>di</strong>cembre 2009, 10.245 persone che hanno presentato, in Provincia <strong>di</strong> Trento, 12.782<br />
domande finalizzate ad ottenere i benefici e le agevolazioni assistenziali previste dalla legge-quadro in materia<br />
<strong>di</strong> han<strong>di</strong>cap: dunque, 1.598 in più rispetto al Report del 2008 e 3.135 in più rispetto a quello dell’ anno<br />
precedente 6 . Analizzandone le caratteristiche demografiche si conferma il trend osservato negli anni<br />
precedenti (Tabella 2) e, dunque, la prevalenza, statisticamente significativa (p
RELAZIONI 79<br />
Nella fascia <strong>di</strong> età 0-17 anni prevalgono i <strong>di</strong>sabili <strong>di</strong> sesso maschile (56,15% vs. 43,85% con un leggero<br />
incremento rispetto a quanto registrato nel 2008: 55,52% vs 44,48%); le femmine continuano ad essere<br />
me<strong>di</strong>amente più anziane rispetto ai maschi (fascia <strong>di</strong> età ultra-65enni: 63,69% vs. 36,31%) mentre nella fascia<br />
<strong>di</strong> età 18-64 anni non emergono gran<strong>di</strong> <strong>di</strong>fferenze statistiche in rapporto al genere (51,89% femmine<br />
vs. 48,11 maschi).<br />
Oltre che per classe d’età e per sesso, la popolazione che compone il data-base può essere esaminata<br />
in relazione agli 11 Comprensori <strong>di</strong> residenza in cui è amministrativamente ripartita la Provincia autonoma<br />
<strong>di</strong> Trento coincidenti, in larga parte, con i Distretti sanitari.<br />
L’analisi evidenzia una certa variabilità dei tassi grezzi per Comprensorio: i valori più elevati continuano<br />
ad essere quelli del Comprensorio della Vallagarina (14,52% vs. 12,72 e 10,2 registrato nel 2008 e nel<br />
2007), del Comprensorio della Valle dell’A<strong>di</strong>ge (14,42 vs. 13,15 registrato nel 2008), del Comprensorio dell’Alta<br />
Valsugana (13,24% vs. 10,43 e 9,81 registrati, rispettivamente, nel 2008 e nel 2007), del Comprensorio<br />
Alto Garda e Ledro (11,63vs. 10,43% registrato nel 2008) e del Comprensorio della Bassa Valsugana e<br />
Tesino (11,58 v. 10,35 e 8,65 registrati nel 2008 e 2007) mentre i Comprensori con i tassi più bassi restano<br />
quelli del Comprensorio La<strong>di</strong>no <strong>di</strong> Fassa (4,24% vs.3,84 e 2,76 registrati nel 2008 e nel 2007), del Comprensorio<br />
del Primiero (5,9% vs. 5,52 e 4,37 registrati nel 2008 e nel 2007) e del Comprensorio della Valle<br />
<strong>di</strong> Fiemme (6,55% vs. 5,02 e 3,6% registrati nel 2007).<br />
Tuttavia, se si standar<strong>di</strong>zzano i tassi, eliminando l’effetto della struttura per età, si osserva un livellamento<br />
dei valori pur permanendo l’andamento rilevato dai tassi grezzi. Il tasso standar<strong>di</strong>zzato più alto è, infatti,<br />
quello che si osserva nel Comprensorio della Vallagarina (14,52% vs. 12,74% e 10,3% registrati nel<br />
2008 e nel 2007), nel Comprensorio della Valle dell’A<strong>di</strong>ge (14,42% vs. 13,28 e 11,32 registrati nel 2008 e<br />
nel 2007) e nel Comprensorio dell’Alta Valsugana (13,48% vs. 12,38 e 9,99 registrati nel 2007); i tassi standar<strong>di</strong>zzati<br />
più bassi sono, invece, quelli registrati nei Comprensori <strong>di</strong> valle, in particolare in quello La<strong>di</strong>no<br />
<strong>di</strong> Fassa (4,34% vs. 3.84 e 2,7 registrati nel 2008 e nel 2007), nel Comprensorio della Valle <strong>di</strong> Fiemme (6,51%<br />
vs. 5,02 e 3,6 registrati nel 2008 e nel 2007) e nel Comprensorio del Primiero (5,72% vs. 5,52 e 4,29% re-<br />
gistrati nel 2008 e nel 2007) analogamente a quanto evidenziato nei Report degli anni precedenti<br />
5, 10, 13, 14,<br />
15 anche se con qualche minima <strong>di</strong>fferenza percentuale. Ricorrendo, invece, alla standar<strong>di</strong>zzazione in<strong>di</strong>retta<br />
si conferma l’eccesso, statisticamente significativo rispetto alla me<strong>di</strong>a provinciale, del numero dei casi<br />
osservati tra i residenti dei Comprensori della Vallagarina, della Valle dell’A<strong>di</strong>ge e dell’Alta Valsugana e quello,<br />
statisticamente inferiore, tra i residenti nei Comprensori della Valle <strong>di</strong> Fiemme, della Valle <strong>di</strong> Fassa, del<br />
Primiero, della Valle <strong>di</strong> Non e della Valle <strong>di</strong> Sole.<br />
Ciò conferma come, nel lungo periodo in esame, l’accesso a questa tipologia <strong>di</strong> servizio non è avvenuto<br />
in maniera omogenea sul territorio provinciale considerato che il percorso assistenziale è stato per lo<br />
più attivato dai citta<strong>di</strong>ni <strong>di</strong>sabili (o dai relativi familiari) residenti nei centri urbani rispetto a quelli residenti<br />
nelle zone periferiche <strong>di</strong> valle, per motivazioni certamente <strong>di</strong>verse che non possono essere semplicisticamente<br />
ricondotte ad una <strong>di</strong>versa sensibilità e/o conoscenza rispetto ai <strong>di</strong>ritti esigibili; è probabile, infatti,<br />
che la situazione evidenziata sia da ascrivere alla <strong>di</strong>versa struttura dei nuclei familiari e, soprattutto,<br />
alla tipologia <strong>di</strong> lavoro esercitato dai familiari delle persone <strong>di</strong>sabili che, nei territori <strong>di</strong> valle, è prevalentemente<br />
<strong>di</strong> tipo autonomo.<br />
L’ulteriore elaborazione dei dati statistici permette <strong>di</strong> rappresentare altri in<strong>di</strong>catori qualitativi a cominciare<br />
dalle <strong>di</strong>verse tipologie <strong>di</strong> han<strong>di</strong>cap riconosciuto dalla Commissione sanitaria prevista dall’art. 4 della<br />
Legge n. 104/92 7 : la Tabella 3 rappresenta la situazione che emerge dall’elaborazione dei dati contenuti<br />
nel data-base che forma l’Anagrafe dell’han<strong>di</strong>cap della Provincia autonoma <strong>di</strong> Trento.<br />
7 Deve essere precisato, al proposito, che l’han<strong>di</strong>cap non è purtroppo un concetto categorialmente univoco [1, 4, 6, 7, 17] in<br />
quanto la Legge-quadro lo segmenta in alcune pre-definite variabili tassonomiche, <strong>di</strong> or<strong>di</strong>ne me<strong>di</strong>co-giuri<strong>di</strong>co, rappresentate: a) dall’han<strong>di</strong>cap<br />
con carattere <strong>di</strong> permanenza (art. 3, comma 1); b) dall’han<strong>di</strong>cap con carattere <strong>di</strong> permanenza e grado <strong>di</strong> invali<strong>di</strong>tà superiore<br />
ai due terzi o con minorazioni ascritte alla categoria prima, seconda e terza della Tabella A annessa alla legge 10 agosto 1950,<br />
n. 648; c) dall’han<strong>di</strong>cap con carattere <strong>di</strong> permanenza e connotazione <strong>di</strong> gravità (art. 3, comma 3); d) dall’ han<strong>di</strong>cap con carattere<br />
<strong>di</strong> permanenza e connotazione temporanea <strong>di</strong> gravità (art. 3, comma 3).
80 PSICOGERIATRIA 2010; I - <strong>SUPP</strong>LEMENTO<br />
Tabella 3. Provincia Autonoma <strong>di</strong> Trento. Anagrafe dell’han<strong>di</strong>cap. Soggetti notificati per tipologia <strong>di</strong> han<strong>di</strong>cap. Dicembre 1992 –<br />
31 <strong>di</strong>cembre 2009<br />
Tipologia <strong>di</strong> han<strong>di</strong>cap n. soggetti % soggetti<br />
Han<strong>di</strong>cap con carattere <strong>di</strong> permanenza (comma 1, art. 3 L.104/92) 1.917 24,46<br />
Han<strong>di</strong>cap con carattere <strong>di</strong> temporaneità 60 0,77<br />
Han<strong>di</strong>cap con carattere <strong>di</strong> permanenza e grado d’invali<strong>di</strong>tà superiore<br />
ai due terzi o con minorazioni iscritte alla categoria prima, seconda e terza<br />
della tabella A annessa alla legge 10.08.1950, n. 648 (art. 21 L. n. 104/92) 92 1,17<br />
Han<strong>di</strong>cap con carattere <strong>di</strong> permanenza e connotazione <strong>di</strong> gravità<br />
(comma 3, art. 3 L. n. 104/92) 4.431 56,55<br />
Han<strong>di</strong>cap con carattere <strong>di</strong> permanenza e connotazione temporanea <strong>di</strong> gravità<br />
(comma 3, art. 3 L. n.104/92) 974 12,43<br />
Non han<strong>di</strong>cap (c.1, art. 3 L.104/92) 363 4,64<br />
Più della metà delle persone (4.431, 56,55%) in vita alla data del 31 <strong>di</strong>cembre 2009 sono state riconosciute<br />
in situazione <strong>di</strong> han<strong>di</strong>cap con carattere <strong>di</strong> permanenza e connotazione <strong>di</strong> gravità mentre altre 974<br />
(12,43%) sono state riconosciute in situazione <strong>di</strong> han<strong>di</strong>cap con carattere <strong>di</strong> permanenza e connotazione<br />
temporanea <strong>di</strong> gravità; quasi un quarto delle stesse (1.917, 24,46%) sono state, invece, riconosciute in situazione<br />
<strong>di</strong> han<strong>di</strong>cap con carattere <strong>di</strong> permanenza, 92 (1,17%) in situazione <strong>di</strong> han<strong>di</strong>cap con carattere <strong>di</strong> permanenza<br />
e grado <strong>di</strong> invali<strong>di</strong>tà superiore ai due terzi e, per 60 (0,77%), è stato, infine, riconosciuto uno stato<br />
<strong>di</strong> han<strong>di</strong>cap (non in situazione <strong>di</strong> gravità) con carattere <strong>di</strong> temporaneità. Pochi sono stati invece i soggetti<br />
che, nel lungo periodo in esame, non sono stati riconosciuti portatori <strong>di</strong> han<strong>di</strong>cap: il loro numero è<br />
<strong>di</strong> 359 (4.48% vs. 4,67% registrato nel 2008) <strong>di</strong> tutte le persone registrate nel data-base.<br />
La Tabella 4 analizza la <strong>di</strong>stribuzione delle <strong>di</strong>verse tipologie <strong>di</strong> han<strong>di</strong>cap riconosciuto secondo il genere<br />
calcolando, per le singole variabili, le frequenze assolute e quelle relative.<br />
Tabella 4. Provincia Autonoma <strong>di</strong> Trento. Anagrafe dell’han<strong>di</strong>cap. Soggetti notificati per tipologia <strong>di</strong> han<strong>di</strong>cap e sesso.<br />
Frequenze assolute e relative. Dicembre 1992 – 31 <strong>di</strong>cembre 2009<br />
Tipologia <strong>di</strong> han<strong>di</strong>cap riconosciuto N. % N. % N. %<br />
maschi maschi femmine femmine totale totale<br />
Han<strong>di</strong>cap con carattere <strong>di</strong> permanenza 830 25,79 1.087 25.56 1.917 25.66<br />
Han<strong>di</strong>cap con carattere <strong>di</strong> temporaneità 24 0,75 36 0,85 60 0,8<br />
Han<strong>di</strong>cap con carattere <strong>di</strong> permanenza<br />
e grado d’invali<strong>di</strong>tà superiore ai due terzi<br />
o con minorazioni iscritte alla categoria<br />
prima, seconda e terza della tabella A<br />
annessa alla legge 10.08.1950, n. 648 33 1,03 59 1,39 92 1,23<br />
Han<strong>di</strong>cap con carattere <strong>di</strong> permanenza<br />
e connotazione <strong>di</strong> gravità 1.923 56,65 2.605 61.25 4.431 59,31<br />
Han<strong>di</strong>cap con carattere <strong>di</strong> permanenza<br />
e connotazione temporanea <strong>di</strong> gravità 508 15,79 466 10,96 974 13,04<br />
TOTALE 3.218 100 4.253 100 7.471 100
RELAZIONI 81<br />
I dati elaborati non <strong>di</strong>mostrano <strong>di</strong>fferenze significative tra i soggetti <strong>di</strong> sesso maschile e quelli <strong>di</strong> sesso<br />
femminile: per entrambi i generi, come per la totalità dei soggetti, oltre il 70% dei casi è rappresentato da<br />
persone con han<strong>di</strong>cap permanente in situazione permanente o temporanea <strong>di</strong> gravità.<br />
Se si effettua, invece, l’analisi stratificata per tipologia <strong>di</strong> han<strong>di</strong>cap si evidenzia un eccesso, statisticamente<br />
non significativo, <strong>di</strong> soggetti <strong>di</strong> sesso femminile correlato prevalentemente al numero delle persone riconosciute<br />
in situazione <strong>di</strong> han<strong>di</strong>cap con carattere <strong>di</strong> permanenza e connotazione <strong>di</strong> gravità (61,25% vs.<br />
56,65%: p 65 totale totale<br />
Han<strong>di</strong>cap con carattere<br />
<strong>di</strong> permanenza 152 14,49 1123 36,01 642 19,44 1.917 25,66<br />
Han<strong>di</strong>cap con carattere<br />
<strong>di</strong> temporaneità 16 1,53 36 1,15 8 0,24 60 0,8<br />
Han<strong>di</strong>cap con carattere <strong>di</strong><br />
permanenza e grado d’invali<strong>di</strong>tà<br />
superiore ai due terzi<br />
o con minorazioni iscritte<br />
alla categoria prima, seconda<br />
e terza della tabella A annessa<br />
alla legge 10.08.1950, n. 648 1 0,1 90 2,89 1 0,03 92 1,23<br />
Han<strong>di</strong>cap con carattere <strong>di</strong><br />
permanenza e connotazione<br />
<strong>di</strong> gravità 366 34,89 1.523 48,83 2.539 76,87 4.431 59,31<br />
Han<strong>di</strong>cap con carattere<br />
<strong>di</strong> permanenza e connotazione<br />
temporanea <strong>di</strong> gravità 514 49 347 11,13 113 3,42 974 13,04<br />
TOTALE 1.049 100 3.119 100 3.303 100 7.471 100<br />
Se si analizzano le singole fasce <strong>di</strong> età non trova conferma quanto evidenziato nei Report degli anni precedenti<br />
e cioè l’incremento, per le persone infra-18enni, del riconoscimento dell’han<strong>di</strong>cap con connotazione<br />
permanente <strong>di</strong> gravità registrato nel 34,89% dei casi (28,1% nel 2004, 33,2% nel 2005, 41,0% nel<br />
2006, 42,04% nel 2007 e 37,86% nel 2008): tuttavia, se si sommano i soggetti minorenni riconosciuti in situazione<br />
<strong>di</strong> han<strong>di</strong>cap con connotazione permanente <strong>di</strong> gravità (366, il 34,89%) con quelli riconosciuti in
82 PSICOGERIATRIA 2010; I - <strong>SUPP</strong>LEMENTO<br />
situazione temporanea <strong>di</strong> gravità (514, il 49%) è da osservare come, in questa fascia <strong>di</strong> età, si riscontri il<br />
maggior numero <strong>di</strong> <strong>di</strong>sabili in situazioni <strong>di</strong> gravità (l’83,89% vs.85,37% registrato nel 2008). Delle 3.119 persone<br />
registrate nella fascia <strong>di</strong> età 18-65 anni, 1.523 (il 48.83% vs. 49,41% e 50,38% registrato nel 2008 e nel<br />
2007) sono stati riconosciuti in situazione <strong>di</strong> han<strong>di</strong>cap con carattere <strong>di</strong> permanenza ed in situazione <strong>di</strong><br />
gravità e 1.123 (il 36,01% vs. 36,56% e 37,02% registrati negli anni precedenti) in situazione <strong>di</strong> han<strong>di</strong>cap<br />
permanente senza la connotazione <strong>di</strong> gravità; 347 <strong>di</strong> essi (l’11,13% vs. 9,79% e 8,48% registrato nel 2008 e<br />
nel 2007) sono stati, infine, riconosciuti in situazione <strong>di</strong> han<strong>di</strong>cap permanente ma con connotazione temporanea<br />
<strong>di</strong> gravità e 90 (il 2,89% vs. 3,1% vs. registrato nel 2008) in situazione <strong>di</strong> han<strong>di</strong>cap permanente<br />
con invali<strong>di</strong>tà superiore al 67% e/o con minorazioni ascritte alla categoria prima, seconda e terza della<br />
pensionistica <strong>di</strong> privilegio (Legge 10 agosto 1950, n. 648 e successive integrazioni e mo<strong>di</strong>fiche). Riguardo<br />
alle persone anziane ultra-65enni, 2.539 (il 76,87) <strong>di</strong> loro sono state riconosciute in situazione <strong>di</strong> han<strong>di</strong>cap<br />
permanente ed in situazione <strong>di</strong> gravità; 642 (il 19,44% vs. 19,18% registrato nel 2008) in situazione <strong>di</strong> han<strong>di</strong>cap<br />
permanente senza la connotazione <strong>di</strong> gravità e 113 (il 3,42% vs. 3,79% e 2,99% registrato nel 2008<br />
e nel 2007) in situazione <strong>di</strong> han<strong>di</strong>cap permanente con connotazione temporanea <strong>di</strong> gravità.<br />
Analizzando, ancora, la <strong>di</strong>stribuzione per età stratificata per tipologia <strong>di</strong> han<strong>di</strong>cap, si evidenzia come il<br />
58,58% (vs. 60,25% e 63,26% registrato nel 2008 e nel 2007) delle persone riconosciute in situazione <strong>di</strong> han<strong>di</strong>cap<br />
a carattere permanente si collocano nella fascia d’età dei soggetti adulti (18-64 anni) mentre oltre la<br />
metà (il 60%). L’ han<strong>di</strong>cap con carattere <strong>di</strong> permanenza e connotazione <strong>di</strong> gravità trova, invece, una <strong>di</strong>versa<br />
<strong>di</strong>stribuzione in relazione alla fascia <strong>di</strong> età delle persone: l’ 8,26% <strong>di</strong> loro si trova nella fascia <strong>di</strong> età 0-17<br />
anni, il 34,37% nella fascia <strong>di</strong> età 18-64 anni ed il 57,30% (vs. 55,52% registrato nel 2008) nella fascia degli<br />
ultra-65enni. Le persone riconosciute, invece, in situazione <strong>di</strong> han<strong>di</strong>cap permanente con connotazione<br />
temporanea <strong>di</strong> gravità sono prevalentemente <strong>di</strong>stribuite nelle prime età della vita: il 52,77% <strong>di</strong> loro ha<br />
un’età inferiore ai 18 anni (vs. 53,31% registrato nel 2008) ed il 35,63% (vs. 32% registrato nel 2008) ha<br />
un’età compresa tra i 18 ed i 64 anni. Praticamente tutte le persone riconosciute in situazione <strong>di</strong> han<strong>di</strong>cap<br />
permanente e con grado <strong>di</strong> invali<strong>di</strong>tà superiore ai 2/3 appartengono, infine, alla classe <strong>di</strong> età 18-64 anni.<br />
Dati statistici <strong>di</strong> estremo interesse per descrivere il fenomeno della <strong>di</strong>sabilità in Provincia <strong>di</strong> Trento si<br />
desumono analizzando le <strong>di</strong>verse malattie (menomazioni) che, nel periodo <strong>di</strong> riferimento, sono state accertate<br />
all’origine dell’han<strong>di</strong>cap.<br />
La Tabella 6 riporta la <strong>di</strong>stribuzione delle malattie (menomazioni) accertate nel periodo <strong>di</strong> riferimento,<br />
segmentate per i <strong>di</strong>versi apparati organo-funzionali che, coerentemente a quanto previsto dalle normative<br />
vigenti, sono stati in<strong>di</strong>viduati in quelli <strong>di</strong> cui alle Tabelle in<strong>di</strong>cative delle percentuali <strong>di</strong> invali<strong>di</strong>tà approvate<br />
con il Decreto del Ministero della Sanità 5 febbraio 1992 nel quale sono riportate 427 menomazioni inserite<br />
23 in settori nosologici <strong>di</strong>versi.<br />
Il settore nosologico prevalentemente rappresentato continua ad essere quello delle malattie del sistema<br />
nervoso centrale e delle malattie del sistema nervoso periferico (il 26,04% vs. 25,51% e 25,56% registrato<br />
nel 2008 e nel 2007) che, analogamente ai Report precedenti, sono state, per como<strong>di</strong>tà <strong>di</strong> analisi dei dati,<br />
ricondotte in un unico settore nosologico; in questo settore le malattie del sistema nervoso periferico<br />
sono, tuttavia, prevalenti rispetto a quelle del sistema nervoso centrale (16,1% vs. 15,08% registrato nel<br />
2008). Seguono, in or<strong>di</strong>ne decrescente, le malattie psichiche (il 23,67% vs. 23,7% e 23,61% registrato negli<br />
anni precedenti), quelle neoplastiche (l’8,9% vs. 8,24% e 7,56%), quelle dell’ apparato car<strong>di</strong>o-circolatorio (il<br />
6,11% vs. 6,39% e 6,16%), quelle dell’apparato u<strong>di</strong>tivo (il 3,97% vs. 4,68% e 5,48%), quelle visive (il 4,01%<br />
vs. 4,2% e 4,54%), quelle dell’apparato locomotore ad interessamento degli arti inferiori (il 3,44% vs. 3.44%<br />
e 3,52%), quelle congenite-malformative (il 2,72% vs. 2,8% e 3,24%), quelle dell’apparato endocrino (il 3,43<br />
vs. 3,18% e 3,11%) e via via tutte le altre.<br />
Il confronto con i Report degli anni precedenti non <strong>di</strong>mostra significativi scostamenti nella prevalenza<br />
delle malattie riconosciute all’origine dell’han<strong>di</strong>cap; l’unico dato <strong>di</strong> rilievo risulta essere l’ulteriore lieve<br />
incremento delle malattie neurologiche (26,04 vs. 25,51) e <strong>di</strong> quelle neoplastiche (8,9% vs. 8,24%), la sostanziale<br />
stabilità statistica <strong>di</strong> quelle psichiche (23,67% vs. 23,7%) ed il contestuale decremento delle patologie<br />
congenite/malformative nonché <strong>di</strong> quelle degli organi <strong>di</strong> senso.<br />
Tra i deficit neurologici, quello più rappresentato è la paraparesi e, dunque, la <strong>di</strong>sabilità motoria: i casi<br />
complessivamente accertati nel lungo periodo in esame, riferibili a persone <strong>di</strong>sabili in vita alla data del 31
RELAZIONI 83<br />
Tabella 6. Provincia Autonoma <strong>di</strong> Trento. Anagrafe dell’han<strong>di</strong>cap. Soggetti notificati secondo il settore nosologico<br />
delle menomazioni accertate. Dicembre 1992 – 31 <strong>di</strong>cembre 2009<br />
Settore nosologico n. %<br />
soggetti soggetti<br />
Apparato car<strong>di</strong>o-circolatorio 452 6,11<br />
Apparato <strong>di</strong>gerente 97 1,31<br />
Apparato endocrino 254 3,43<br />
Apparato fonatorio 8 0,11<br />
Apparato locomotore (arto inferiore) 255 3,44<br />
Apparato locomotore (arto superiore) 43 0,58<br />
Apparato locomotore (rachide) 82 1,11<br />
Apparato psichico 1.752 23,67<br />
Apparato respiratorio 88 1,19<br />
Apparato riproduttivo 74 1<br />
Apparato stomatognatico 9 0,12<br />
Apparato u<strong>di</strong>tivo 294 3,97<br />
Apparato urinario 116 1,57<br />
Apparato vestibolare 7 0,09<br />
Apparato visivo 297 4,01<br />
Patologia congenita e malformativa 201 2,72<br />
Patologia immunitaria 142 1,92<br />
Patologia neoplastica 659 8,9<br />
Patologia sistemica 18 0,24<br />
Sistema nervoso centrale 736 9,94<br />
Sistema nervoso periferico 1.192 16,1<br />
Altro 630 8,51<br />
<strong>di</strong>cembre 2009, sono 916 (il 47,56% vs. 44,57% e 40,26% degli anni precedenti) e, <strong>di</strong> questi, 566 (29,33 vs.<br />
29,01% e 28,43%) sono stati riferiti ad una paraparesi con deficit <strong>di</strong> forza grave o ad una paraplegia associata<br />
o non a <strong>di</strong>sturbi sfinterici mentre 293 (15,21% vs. 2,54% del 2008) ad una paraparesi con deficit <strong>di</strong> forza<br />
me<strong>di</strong>o (2,96%). Riguardo agli oltre 200 casi registrati <strong>di</strong> <strong>di</strong>sturbi neurologici successivi a fatti cerebrali acuti<br />
vascolari e/o traumatici non si rilevano <strong>di</strong>fferenze statisticamente significative riguardo l’interessamento<br />
dell’emisoma (dominante e non dominante): <strong>di</strong> questi casi, 107 (il 5,56% vs. 88 e 6,16%) sono stati ricondotti<br />
ad una emiparesi grave od emiplegia associata a <strong>di</strong>sturbi sfinterici, 92 casi (il 4,78%) ad una emiparesi con<br />
interessamento dell’emisoma dominante, 67 casi (3,48% vs. 3,56% e 3,41% degli anni precedenti) ad una<br />
emiparesi dell’emisoma non dominante e 53 casi (2,75% vs. 3,07% e 3,19% degli anni precedenti) ad una emiparesi<br />
grave o emiplegia dell’emisoma non dominante. Un’altra <strong>di</strong>sabilità statisticamente rilevante è la tetraparesi<br />
registrata in 216 (11,21% vs. 11,55% e 13,07% degli anni precedenti); <strong>di</strong> questi, 125 (6,49% vs. 6,82%<br />
e 8,24%) sono stati classificati con il co<strong>di</strong>ce 7351 (tetraparesi con deficit <strong>di</strong> forza grave o tetraplegia associata<br />
o non ad incontinenza sfinterica) e 57 con il co<strong>di</strong>ce 7350 (tetraparesi con deficit <strong>di</strong> forza me<strong>di</strong>o). I casi<br />
<strong>di</strong> paralisi cerebrale infantile registrati al 31 <strong>di</strong>cembre 2009 sono stati 70 (il 3,63% vs. 4,43% e 5,57% degli
84 PSICOGERIATRIA 2010; I - <strong>SUPP</strong>LEMENTO<br />
anni precedenti) mentre i casi <strong>di</strong> sindrome extrapiramidale parkinsoniana o coreiforme o coreoatetosica<br />
sono stati 136 a fronte dei 114 e degli 84 registrati, rispettivamente, nel 2008 e nel 2007: <strong>di</strong> questi, 108 (il<br />
5,61% vs. 5,59% e 4,83%) sono stati qualificati con il co<strong>di</strong>ce 7346 (sindrome extrapiramidale parkinsoniana<br />
o coreoatetosica grave) e 28 (1,45%) con il co<strong>di</strong>ce 7348 (sindrome extrapiramidale parkinsoniana o coreoatetosica).<br />
La patologia epilettica è stata registrata in 83 casi a fronte dei 74 e dei 57 registrati nel 2008 e nel<br />
2007: 20 casi (1,04%) sono stati inquadrati in una malattia epilettica con crisi annuali in trattamento, 15 casi<br />
(0,78%) in un’epilessia generalizzata con crisi mensili in trattamento, 10 casi (0,57%) in una malattia epilettica<br />
localizzata con crisi pluri-settimanali o quoti<strong>di</strong>ane in trattamento, 7 casi (0,36%) in una malattia epilettica<br />
localizzata con crisi annuali in trattamento e 3 casi (0,18%) in una malattia epilettica generalizzata con<br />
crisi quoti<strong>di</strong>ane. Discretamente rappresentato risulta essere anche il <strong>di</strong>sturbo afasico registrato in 31 casi<br />
(l’1,61% vs. 1,78% vs. 1,71% degli anni precedenti): <strong>di</strong> questi, 20 (1,04%) sono stati inquadrati in un <strong>di</strong>sturbo<br />
afasico grave, 6 (0,31%) in un <strong>di</strong>sturbo afasico lieve e 6 (0,31%) in un <strong>di</strong>sturbo afasico me<strong>di</strong>o.<br />
Tra le malattie riconducibili alla sfera psichica, le più rappresentate, in termini assoluti e percentuali, sono<br />
le demenze. Non è, questa, una novità, ma una conferma rispetto a quanto evidenziato nei Report degli<br />
anni precedenti poiché nel tempo si è assistito ad un progressivo incremento statistico <strong>di</strong> questa patologia:<br />
nel 2004 i casi registrati <strong>di</strong> demenza furono 212 (36,7%), nel 2005 271 (38%), nel 2006 345 (39,7%),<br />
nel 2007 547 (il 43,9% a cui si devono aggiungere i 13 casi registrati con il co<strong>di</strong>ce 1001: Alzheimer con delirio<br />
depressione ad esor<strong>di</strong>o senile) che è compreso tra le malattie del sistema nervoso centrale e periferico<br />
e, nel 2008, 705 casi. Dei 798 casi complessivamente registrati al 31 <strong>di</strong>cembre 2009, 639 (36,49) sono<br />
stati qualificati in una demenza grave (MMSE pari o inferiore a 17/30 o CDR nelle ultime 4 classi) e 159<br />
(9,08%) ad una demenza iniziale; a questi casi dobbiamo aggiungere i 14 casi registrati nel settore neurologico<br />
con il co<strong>di</strong>ce 1001 (demenza <strong>di</strong> Alzheimer con deliri o depressione ad esor<strong>di</strong>o senile) per un totale<br />
<strong>di</strong> 812 casi <strong>di</strong> persone dementi che fanno parte del data-base ed in vita alla data del 31 <strong>di</strong>cembre 2009.<br />
Segue, per frequenza, l’insufficienza mentale: i casi complessivamente registrati nel periodo in esame sono<br />
stati 587 (il 33,52% vs. 32,98% registrato nel 2008) e <strong>di</strong> questi 297 (16,96% vs. 17,12% e 17,81% degli<br />
anni precedenti) sono stati qualificati in una forma grave, 185 (10,57% vs. 10,64% e 11,58%) in una forma<br />
me<strong>di</strong>a e 105 (6% vs. 5,22% e 4,63%), infine, in una forma lieve. Tra le malattie psichiatriche in senso classico<br />
prevale la sindrome schizofrenica cronica: i casi complessivamente registrati sono stati 131 (il 7,48% vs.<br />
6,87% e 6,79% degli anni precedenti) e <strong>di</strong> questi 74 casi (4,23 vs. 3,97% registrato nel 2008) sono stati<br />
classificati con il co<strong>di</strong>ce 1209 (sindrome schizofrenica cronica grave con autismo delirio o profonda <strong>di</strong>sorganizzazione<br />
della vita sociale), 47 (2,68 vs. 2,31%) con il co<strong>di</strong>ce 1210 (sindrome schizofrenica cronica<br />
con <strong>di</strong>sturbi del comportamento e delle relazioni sociali e limitata conservazione delle capacità intellettuali)<br />
e 10 (0,57% vs. 0,59%), infine, con il co<strong>di</strong>ce 1208 (sindrome schizofrenica cronica con riduzione della<br />
sfera istintivo-affettiva e riduzione dell’attività pragmatica). Seguono, in or<strong>di</strong>ne decrescente, i <strong>di</strong>sturbi depressivi<br />
registrati in 145 casi: <strong>di</strong> questi, la maggior parte (42 casi, il 2, 4%) è stata ascritta ad un <strong>di</strong>sturbo depressivo<br />
endogeno <strong>di</strong> lieve gravità; seguono i <strong>di</strong>sturbi depressivi endoreattivi <strong>di</strong> me<strong>di</strong>a gravità (32 casi,<br />
l’1,83%), la sindrome depressiva endogena me<strong>di</strong>a (19 casi: 1,09%) ed i <strong>di</strong>sturbi depressivi endoreattivi lievi<br />
(15 casi, 0,86%%). Discretamente rappresentati sono anche i <strong>di</strong>sturbi ciclotimici registrati in 38 casi (il<br />
2,17% vs. 2,08% registrato nel 2008); <strong>di</strong> questi, 14 casi (0,8%) sono stati ricondotti al co<strong>di</strong>ce 2201 (<strong>di</strong>sturbi<br />
ciclotimici con crisi subentranti o forme croniche gravi con necessità <strong>di</strong> terapia continua), 11 casi<br />
(0,63%) al co<strong>di</strong>ce 2203 (<strong>di</strong>sturbi ciclotimici con ripercussioni sulla vita sociale) ed i restanti 5 casi (0,74%)<br />
al co<strong>di</strong>ce 2202 (<strong>di</strong>sturbi ciclotimici che consentono una limitata attività professionale e sociale). 21 (1,2%)<br />
sono stati, infine, i casi <strong>di</strong> psicosi ossessiva e 15 (0,85%) quelli <strong>di</strong> sofferenza organica; <strong>di</strong> questi ultimi, oltre<br />
la metà sono stati riferiti ad un <strong>di</strong>sturbo della memoria che, in 9 casi (0,51%), è stato ricondotto al co<strong>di</strong>ce<br />
<strong>110</strong>3 (esiti <strong>di</strong> sofferenza organica accertata strumentalmente che comporta gravi <strong>di</strong>sturbi della memoria).<br />
L’ultimo in<strong>di</strong>catore che resta da esaminare per comprendere, in tutte le sue variabili, il fenomeno dell’han<strong>di</strong>cap<br />
nella Provincia autonoma <strong>di</strong> Trento riguarda il numero e la tipologia dei benefici e delle agevolazioni<br />
assistenziali che, nell’arco <strong>di</strong> tempo compreso tra il 1992 ed il 31 <strong>di</strong>cembre 2009, sono stati autorizzati<br />
dalla Commissione Sanitaria prevista dall’ art. 4 della Legge n. 104/92.<br />
A questo riguardo il data-base registra 1.031 (vs. <strong>110</strong>6 del 2008) benefici/agevolazioni assistenziali autorizzate<br />
alle persone <strong>di</strong>sabili riconosciute in situazione <strong>di</strong> han<strong>di</strong>cap permanente residenti in Provincia auto-
RELAZIONI 85<br />
noma <strong>di</strong> Trento ed in vita alla data del 31 <strong>di</strong>cembre 2009. Tra essi quelli maggiormente rappresentati sono,<br />
in or<strong>di</strong>ne decrescente: la fornitura straor<strong>di</strong>naria e la riparazione <strong>di</strong> apparecchi, attrezzi, protesi ed ausili (349<br />
casi registrati, il 33.85% vs. il 35,9% ed il 38,24% registrati negli anni precedenti), il <strong>di</strong>ritto a servizi alternativi<br />
<strong>di</strong> trasporto collettivo od in<strong>di</strong>viduale (179 casi, il 17,36 vs. il 17,45% ed 17,56%), il <strong>di</strong>ritto a spazi riservati<br />
per la circolazione e la sosta in deroga dei veicoli al servizio delle persone <strong>di</strong>sabili (126 casi, il 12,22%<br />
del totale vs. 12,83% registrato nel 2007), l’accesso a centri socio-riabilitativi ed educativi <strong>di</strong>urni riservati alle<br />
persone le cui potenzialità residue non consentono idonee forme <strong>di</strong> integrazione lavorativa (97 casi, il<br />
9,41% vs. 8,05% e 6,2%) ed il <strong>di</strong>ritto alla scelta prioritaria tra le se<strong>di</strong> <strong>di</strong>sponibili riconosciuto alle persone in<br />
situazione <strong>di</strong> han<strong>di</strong>cap permanente con grado <strong>di</strong> invali<strong>di</strong>tà superiore al 67% e/o con minorazioni ascritte alle<br />
prime tre categorie della pensionistica <strong>di</strong> privilegio (93 casi rispetto ai 72 casi del 2008, il 6,98% vs. 6,87%).<br />
Nello stesso periodo <strong>di</strong> riferimento (1992-2009) ai soggetti riconosciuti in situazione <strong>di</strong> han<strong>di</strong>cap permanente<br />
con connotazione <strong>di</strong> gravità residenti nella Provincia <strong>di</strong> Trento ed in vita alla data del 31 <strong>di</strong>cembre 2009<br />
sono stati, invece, erogati 7.324 (vs. 6.057 del 2008) benefici/agevolazioni assistenziali: in 3.596 casi (49,1%<br />
vs. 49,6% e 48,59% degli anni precedenti) il permesso retribuito <strong>di</strong> tre giorni per l’assistenza prestata al genitore/parente/affine<br />
non ricoverato a tempo pieno, in 1.270 casi (17,34% vs. 16,25% e 16,97%) le agevolazioni<br />
fiscali previste dalla normativa vigente, in 715 casi (9,76% vs. 9,62% e 9,64%) i permessi per il lavoratore<br />
riconosciuto in situazione <strong>di</strong> han<strong>di</strong>cap in situazione <strong>di</strong> gravità, in 429 casi (5,86%) il <strong>di</strong>ritto <strong>di</strong> scelta della sede<br />
<strong>di</strong> lavoro più vicina al domicilio, in 413 casi (5,64%) il <strong>di</strong>ritto del genitore o del familiare che assiste la persona<br />
<strong>di</strong>sabile <strong>di</strong> non essere trasferiti in altre sede <strong>di</strong> lavoro senza il loro consenso e in 163 casi (2,23%) il permesso<br />
giornaliero retribuito <strong>di</strong> due ore per il genitore minore <strong>di</strong> tre anni non ricoverato a tempo pieno.<br />
Riguardo a tali agevolazioni assistenziali, và osservato come il permesso retribuito per il genitore/parente/affine<br />
che assiste la persona han<strong>di</strong>cappata oltre il terzo anno <strong>di</strong> vita e non ricoverata a tempo pieno sia<br />
quello più ampiamente richiesto da chi attiva l’accertamento dell’han<strong>di</strong>cap: tale agevolazione rappresenta,<br />
da sola, quasi la metà (3.596 casi registrati, il 49,1 % vs. 49,6%, e 48,59% degli anni precedenti) <strong>di</strong> tutti<br />
i benefici complessivamente erogati nel lungo periodo <strong>di</strong> riferimento. Le donne <strong>di</strong>sabili, in questa popolazione,<br />
risultano, in modo statisticamente significativo (p
86 PSICOGERIATRIA 2010; I - <strong>SUPP</strong>LEMENTO<br />
sa <strong>di</strong> “affezioni fisiche o psichiche” produttive <strong>di</strong> conseguenze in<strong>di</strong>viduate, alternativamente, nell’“impossibilità<br />
<strong>di</strong> deambulare senza l’aiuto permanente <strong>di</strong> un accompagnatore” (cod. 05) e/o nella necessità <strong>di</strong><br />
“un’assistenza continua … non essendo in grado <strong>di</strong> compiere gli atti quoti<strong>di</strong>ani della vita” (cod. 06).<br />
La Tabella 7 riassume la situazione che ha richiesto l’elaborazione dei dati statistici attraverso il linkage<br />
tra il data-base “AML” ed il data-base gestito dall’Agenzia provinciale per l’assistenza e la previdenza integrativa<br />
<strong>di</strong> Trento.<br />
Tabella 7. Numero <strong>di</strong> persone titolari in Provincia <strong>di</strong> Trento dell’ indennità <strong>di</strong> accompagnamento sud<strong>di</strong>vise per classi <strong>di</strong> età<br />
Classi <strong>di</strong> età Cod. 05 Cod. 06 Totale<br />
0-4 anni - 35 35<br />
5-14 anni 20 146 166<br />
15-19 anni 27 66 93<br />
20-54 anni 911 374 1285<br />
55-64 anni 384 229 613<br />
65-69 anni 239 204 443<br />
70-79 anni 494 1401 1.885<br />
80-90 anni 1.118 3.520 4.638<br />
Oltre 90 anni 445 1.808 2.253<br />
Totale 3.628 7.783 11.411<br />
Sul totale delle 11.411 persone riconosciute titolari <strong>di</strong> questo <strong>di</strong>ritto, in netta prevalenza risultano quelle<br />
riconosciute nell’incapacità <strong>di</strong> compiere autonomamente gli atti quoti<strong>di</strong>ani della vita (cod. 06) rispetto a quelle<br />
(cod. 05) non deambulanti (7.783 vs. 3.628, 68,20% vs. 31.8%), le femmine rispetto ai maschi (7.850 vs.<br />
3.561) e quelle anziane ultra-65enni: 9.219 (80,79%) sono, infatti, le persone ultra-65enni riconosciute titolari<br />
del <strong>di</strong>ritto all’indennità <strong>di</strong> accompagnamento e la maggior parte <strong>di</strong> esse (4.638, 40,64%) si colloca nella fascia<br />
<strong>di</strong> età 80-90 anni. Se si eliminano, poi, i fattori confondenti legati alla struttura d’età della popolazione residente<br />
in Provincia <strong>di</strong> Trento ricorrendo alla standar<strong>di</strong>zzazione risulta ancora che il 57,63% delle persone ultra-90enni<br />
è stato riconosciuto titolare <strong>di</strong> questo <strong>di</strong>ritto (321 maschi vs. 1.932 femmine) e che tale percentuale<br />
scende al 17,72% nella fascia <strong>di</strong> età 80-89 anni, al 6,84% nella fascia <strong>di</strong> età 65-69 ed al 4,46% in quella 70-<br />
79 anni pur osservandosi, in queste ultime due fasce <strong>di</strong> età, un netto decremento del gap riferito al genere (198<br />
maschi vs. 245 femmine nella fascia 65-69 anni e 741 maschi vs. 1.144 femmine nella fascia 70-79 anni).<br />
Se si procede, ancora, a scomporre la popolazione presente nel data-base sud<strong>di</strong>videndola in riferimento<br />
al luogo in cui la persona si trova (<strong>di</strong>stinguendo le persone al domicilio da quelle istituzionalizzate a<br />
tempo pieno) emerge un ulteriore dato <strong>di</strong> estremo rilievo: la maggioranza delle persone riconosciute non<br />
deambulanti e non in grado <strong>di</strong> compiere autonomamente gli atti quoti<strong>di</strong>ani della vita si trova al domicilio<br />
rispetto a quelle istituzionalizzate (7.586 vs. 3.825).<br />
e che si trovino nella impossibilità <strong>di</strong> deambulare senza l’ aiuto permanente <strong>di</strong> un accompagnatore o, non essendo in grado<br />
<strong>di</strong> compiere gli atti quoti<strong>di</strong>ani della vita, abbisognano <strong>di</strong> un’assistenza continua. 3. Fermi restando o requisiti sanitari previsti<br />
dalla presente legge, l’indennità <strong>di</strong> accompagnamento non è incompatibile con lo svolgimento <strong>di</strong> una attività lavorativa<br />
ed è concessa anche ai minorati nei cui confronti l’accertamento delle prescritte con<strong>di</strong>zioni sia intervenuto a seguito <strong>di</strong> istanza<br />
presentata dopo il compimento del 65° anno <strong>di</strong> età.4. L’indennità <strong>di</strong> accompagnamento <strong>di</strong> cui alla presente legge non è compatibile<br />
con analoghe prestazioni concesse per invali<strong>di</strong>tà contratte per causa <strong>di</strong> guerra, <strong>di</strong> lavoro o <strong>di</strong> servizio. 5. Resta salva<br />
per l’interessato la facoltà <strong>di</strong> optare per il trattamento più favorevole.6. L indennità <strong>di</strong> accompagnamento è concessa ai citta<strong>di</strong>ni<br />
residenti sul territorio nazionale”.
RELAZIONI 87<br />
Pertanto, la netta prevalenza delle persone non autosufficienti 9 residenti in Provincia <strong>di</strong> Trento è assistita<br />
al domicilio (il 66,47%) e non già in struttura residenziale.<br />
La Tabella 8 esamina la struttura d’età della popolazione non autosufficiente trentina non istituzionalizzata<br />
a tempo pieno.<br />
Tabella 8. Numero <strong>di</strong> persone non istituzionalizzate titolari in Provincia <strong>di</strong> Trento dell’indennità <strong>di</strong> accompagnamento sud<strong>di</strong>vise<br />
per classi <strong>di</strong> età<br />
Classi <strong>di</strong> età Cod. 05 Cod. 06 Totale<br />
0-4 anni - 35 35<br />
5-14 anni 19 145 164<br />
15-19 anni 26 64 90<br />
20-54 anni 696 331 1.027<br />
55-64 anni 274 173 447<br />
65-69 anni 175 149 324<br />
70-79 anni 376 903 1.279<br />
80-90 anni 799 2.112 2.911<br />
Oltre 90 anni 307 1.002 1.309<br />
Totale 2.672 4.914 7.586<br />
La Tabella 9 esamina, invece, la struttura d’età della popolazione non autosufficiente trentina istituzionalizzata<br />
a tempo pieno.<br />
Tabella 9. Numero <strong>di</strong> persone istituzionalizzate titolari in Provincia <strong>di</strong> Trento dell’indennità <strong>di</strong> accompagnamento sud<strong>di</strong>vise<br />
per classi <strong>di</strong> età<br />
Classi <strong>di</strong> età Cod. 05 Cod. 06 Totale<br />
0-4 anni - - -<br />
5-14 anni 2 - 2<br />
15-19 anni 1 2 3<br />
20-54 anni 215 43 258<br />
55-64 anni <strong>110</strong> 56 166<br />
65-69 anni 64 55 119<br />
70-79 anni 108 498 606<br />
80-90 anni 319 1.408 1.727<br />
Oltre 90 anni 138 806 944<br />
Totale 956 2.869 3.825<br />
9 Ci ren<strong>di</strong>amo conto che questa terminologia ha una valenza equivoca anche se in questa parte della nostra riflessione essa<br />
sarà spesso utilizzata per qualificare le persone <strong>di</strong>sabili riconosciute titolari del <strong>di</strong>ritto alla indennità <strong>di</strong> accompagnamento.
88 PSICOGERIATRIA 2010; I - <strong>SUPP</strong>LEMENTO<br />
Il confronto tra le due Tabelle, nel confermare che oltre il 66% % delle persone trentine non autosufficienti<br />
è assistito al domicilio, <strong>di</strong>mostra alcune caratteristiche delle due sotto-popolazioni che possiamo così<br />
identificare.<br />
Risulta, innanzitutto, che la maggior parte delle persone trentine non autosufficienti ricoverate a tempo<br />
pieno è quella anziana ultra-65enni (3.396 vs. 3.825) e che, pertanto, il luogo dove avviene l’istituzionalizzazione<br />
è prevalentemente rappresentato dalle residenze sanitarie per l’anziano (R.S.A.).<br />
La fascia d’età più rappresentata <strong>di</strong> questa sottopopolazione è quella compresa tra gli 80 ed i 90 anni:<br />
il 45,15% delle persone complessivamente istituzionalizzate in trentino si colloca in questa fascia <strong>di</strong> età e<br />
questa percentuale scende, invece, al 38,37% se si guarda alla sottopopolazione delle persone non autosufficienti<br />
inserite nel loro domicilio.<br />
Ma c’è un ulteriore dato <strong>di</strong> rilievo che emerge dal confronto tra le due Tabelle.<br />
La netta prevalenza delle persone istituzionalizzate non è autosufficiente nell espletamento degli atti<br />
quoti<strong>di</strong>ani della vita rispetto a quella mantenuta a domicilio (75% vs. 64.77%) a <strong>di</strong>mostrazione che il piano<br />
assistenziale richiesto da tali persone <strong>di</strong>sabili è spesso fonte <strong>di</strong> un’istituzionalizzazione forzata non essendo<br />
a portata della famiglia per la sua complessità ed intensità.<br />
Un ultimo dato statistico merita la nostra attenzione: ci riferiamo all’esame delle <strong>di</strong>verse <strong>di</strong>sabilità 10 accertate<br />
nei confronti delle persone non autosufficienti trentine ed all’esame della loro <strong>di</strong>stribuzione, numerica<br />
e percentuale, in relazione al luogo in cui la persona <strong>di</strong>sabile viene assistita.<br />
Merita a questo proposito osservare come alle 11.411 persone non autosufficienti che, in Provincia <strong>di</strong><br />
Trento, percepiscono l’indennità d’accompagnamento corrispondono, sul piano statistico, 10.995 <strong>di</strong>sabilità<br />
riferite in or<strong>di</strong>ne decrescente ai seguenti settori nosologici: 4.512 <strong>di</strong>sabilità mentali (41,04%), 2.038 <strong>di</strong>sabilità<br />
riferite a limitazione dei movimenti articolari (18,54%), 1.521 <strong>di</strong>sabilità intellettive (13,83%), 1031<br />
<strong>di</strong>sabilità riferite agli organi <strong>di</strong> senso (9, 37%) e via, via tutte le altre.<br />
Il dato è <strong>di</strong> estremo interesse anche se, evidentemente, richiede un’ulteriore elaborazione statistica per<br />
verificare la frequenza delle singole patologie accertate all’origine della <strong>di</strong>sabilità perché contrasta le conclusioni<br />
a più riprese fornite dal Servizio centrale <strong>di</strong> statistica: le menomazioni che sono in Trentino più frequentemente<br />
all’origine della non autosufficienza non sono quelle neurologiche ma quelle riferibili alla sfera<br />
psichica dove, lo ricor<strong>di</strong>amo, risultano inserite le demenze.<br />
2.2 I determinanti normativi<br />
In questo paragrafo ci proponiamo <strong>di</strong> caratterizzare le peculiarità dell’assetto normativo che la Provincia<br />
autonoma <strong>di</strong> Trento si è data nel settore assistenziale.<br />
Le riassumiamo nei seguenti punti richiamando l’attenzione del Lettore sulla circostanza che nel campo<br />
dell’assistenza pubblica la Provincia autonoma <strong>di</strong> Trento ha una competenza legislativa <strong>di</strong> natura primaria11<br />
sulla base dello Statuto speciale d’ autonomia:<br />
attribuzione alle strutture specialistiche me<strong>di</strong>co-legali del Servizio sanitario provinciale (Unità Operativa<br />
<strong>di</strong> Me<strong>di</strong>cina Legale) <strong>di</strong> un forte ruolo <strong>di</strong> responsabilità e <strong>di</strong> governo in tutti gli ambiti <strong>di</strong> attività<br />
finalizzati al riconoscimento della <strong>di</strong>sabilità:<br />
semplificazione delle procedure <strong>di</strong> riconoscimento della <strong>di</strong>sabilità (l’accertamento dell’invali<strong>di</strong>tà civile<br />
è in capo, dal 1998, ad un singolo me<strong>di</strong>co specialista in me<strong>di</strong>cina legale);<br />
riduzione dei costi <strong>di</strong> gestione (tutta l’attività finalizzata all’accertamento della <strong>di</strong>sabilità viene svolta<br />
in orario <strong>di</strong> servizio, senza ulteriori oneri a carico del bilancio pubblico);<br />
ottimizzazione e trasparenza del processo valutativo (la deliberazione n. 2704 approvata dalla Giunta provinciale<br />
<strong>di</strong> Trento il 9 aprile 1999 ha fornito chiare in<strong>di</strong>cazioni riguardo ai sistemi multi-assiali da utiliz-<br />
10 Sono state, al riguardo, utilizzate le 427 menomazioni co<strong>di</strong>ficate nel decreto ministeriale 5 febbraio 1992 inserite in 23 in<br />
settori nosologici elaborando i dati statistici in relazione solo alla prima <strong>di</strong>sabilità co<strong>di</strong>ficata nei Modelli A/SAN..<br />
11 Si tratta <strong>di</strong> una competenza piena (o esclusiva) intesa come potestà <strong>di</strong> emanare norme in armonia con la Costituzione, con<br />
i principi dell’or<strong>di</strong>namento giuri<strong>di</strong>co dello Stato e delle riforme economico-sociali della Repubblica: sul punto si veda il contributo<br />
<strong>di</strong> uno <strong>di</strong> noi (CEMBRANI F., Il ruolo della Me<strong>di</strong>cina legale nella tutela assistenziale degli invali<strong>di</strong> civili, Provincia autonoma<br />
<strong>di</strong> Trento Ed., 1990).
RELAZIONI 89<br />
zare nella graduazione delle “<strong>di</strong>fficoltà persistenti a svolgere i compiti e le funzioni proprie dell età”<br />
riguardo alle persone anziane ultra-65enni e la deliberazione n. 2831 che la stessa Giunta provinciale ha<br />
approvato il 31 ottobre 2008 ha integrato tali sistemi per la valutazione dell’impairment cognitivo);<br />
sostegno alle misure <strong>di</strong> conciliazione amministrativa (in capo ad una Commissione sanitaria <strong>di</strong> 2^<br />
istanza formata, per quanto riguarda l’invali<strong>di</strong>tà civile, da tre me<strong>di</strong>ci specialisti in me<strong>di</strong>cina legale) per<br />
contenere al minimo il contenzioso giu<strong>di</strong>ziario azzerato negli ultimi anni;<br />
potenziamento del numero dei me<strong>di</strong>ci assegnati all’accertamento della <strong>di</strong>sabilità (riconoscimento<br />
dell’invali<strong>di</strong>tà civile promosso dalle persone anziane ultra-65enni) affiancando ai me<strong>di</strong>ci specialisti<br />
in me<strong>di</strong>cina legale quelli dei Distretti sanitari previamente formati per ridurre i tempi <strong>di</strong> attesa per<br />
la visita me<strong>di</strong>ca.<br />
Tali scelte normative si sono tradotte, evidentemente, in un assetto organizzativo <strong>di</strong> chiara matrice specialistica,<br />
<strong>di</strong> tipo sovrazonale, fortemente motivato e responsabilizzato in tutte le azioni finalizzate al governo<br />
dei processi che, nel tempo, ha saputo creare le con<strong>di</strong>zioni per il miglioramento continuo della qualità<br />
avvenuto attraverso la produzione <strong>di</strong> in<strong>di</strong>catori (prevalentemente <strong>di</strong> processo), il loro perio<strong>di</strong>co e costante<br />
monitoraggio, la pre<strong>di</strong>sposizione <strong>di</strong> Linee-guida, la stretta collaborazione con la sfera ad in<strong>di</strong>rizzo politico, la<br />
realizzazione <strong>di</strong> piani annuali per la formazione <strong>di</strong> tutti i soggetti portatori <strong>di</strong> interesse e, non da ultimo,<br />
l’elaborazione statistica dei dati con l’obiettivo <strong>di</strong> renderli accessibili e fruibili a tutte gli Enti ed Amministrazioni<br />
pubbliche per la pianificazione dei servizi e <strong>di</strong> testimoniare, al contempo, l’impegno che le strutture<br />
me<strong>di</strong>co-legali del Servizio sanitario nazionale de<strong>di</strong>cano alla tutela dei <strong>di</strong>ritti delle persone <strong>di</strong>sabili sanciti<br />
dalla nostra Carta costituzionale (art. 38) nonché dalla Convenzione sui <strong>di</strong>ritti delle persone con <strong>di</strong>sabilità<br />
approvata dall’Assemblea Generale delle Nazioni Unite il 13 <strong>di</strong>cembre 2006 e recentemente ratificata, dal nostro<br />
Paese, con la legge 3 marzo 2009, n. 18 (“Ratifica ed esecuzione della Convenzione delle Nazioni Unite<br />
sui <strong>di</strong>ritti delle persone con <strong>di</strong>sabilità, con Protocollo opzionale, fatta a New York il 13 <strong>di</strong>cembre 2006<br />
e istituzione dell’Osservatorio nazionale sulla con<strong>di</strong>zione delle persone con <strong>di</strong>sabilità”).<br />
2.3 I determinanti ermeneutici<br />
Se è indubbio che le variabili <strong>di</strong> contesto poc’anzi ricostruite hanno, <strong>di</strong> certo, influenzato positivamente<br />
-e non poteva non avvenire altrimenti- le nostre proposte in tema <strong>di</strong> valutazione me<strong>di</strong>co-legale dell’impairment<br />
cognitivo nel settore assistenziale, la questione del metodo (o dell’ermeneutica) utilizzato risulta<br />
un punto nodale sul quale vogliamo soffermarci brevemente perché da questo <strong>di</strong>pende, a nostro personale<br />
giu<strong>di</strong>zio, il telos costitutivo <strong>di</strong> tutte le Discipline, me<strong>di</strong>che e sociali, che si confrontano con la <strong>di</strong>mensione<br />
del territorio, con i problemi reali posti dalle persone e con le emergenze sociali che si incontrano<br />
quoti<strong>di</strong>anamente nella pratica clinica.<br />
In questa <strong>di</strong>rezione, l’ermeneutica classica della me<strong>di</strong>cina legale e della formazione accademica non sembra<br />
più in grado <strong>di</strong> reggere il passo con i tempi perché i molti problemi che si incontrano anche nella prassi<br />
valutativa non possono essere inseriti, a fortiori, all’interno <strong>di</strong> quella tra<strong>di</strong>zionale “terzietà neutrale” tanto<br />
cara a quel metodo <strong>di</strong> lavoro proprio della pratica forense in cui al me<strong>di</strong>co legale viene chiesto <strong>di</strong> valutare,<br />
con assoluta in<strong>di</strong>pendenza ed equi<strong>di</strong>stanza tra le parti, fatti biologici <strong>di</strong> interesse giuri<strong>di</strong>co per la corretta<br />
amministrazione della giustizia.<br />
Non si vuole, in questa sede, rinunciare a quel metodo che conserva la sua straor<strong>di</strong>naria originalità nella<br />
ricostruzione organica degli eventi, nella loro rigorosa valutazione tecnica, nella qualità della raccolta dei<br />
dati d’interesse biologico e nel loro collegamento inferenziale con le regole dell’or<strong>di</strong>namento giuri<strong>di</strong>co<br />
che sempre e comunque orientano il giu<strong>di</strong>zio tecnico.<br />
No certo!<br />
Ciò che si vuole invece rimarcare è che questa è un’ermeneutica che poco si ad<strong>di</strong>ce ad una <strong>di</strong>mensione<br />
-quella propria del territorio- che si trova ad affrontare i problemi reali posti dalle persone umane per<br />
ricercare, non solo sul piano dell’elaborazione astratta, quelle soluzioni che, evidentemente, non possono<br />
tra<strong>di</strong>re le “regole” ma che devono, necessariamente, trovare le possibili soluzioni ai problemi all’interno <strong>di</strong><br />
quella fitta trama <strong>di</strong> relazioni etiche, civili ed umane che le collegano con i “principi” (<strong>di</strong>ritti fondamentali<br />
della persona) ed i valori irrinunciabili.
90 PSICOGERIATRIA 2010; I - <strong>SUPP</strong>LEMENTO<br />
Non è, questa, una strada facile da seguire: la “neutralità” è un luogo più ospitale perché ci porta ad osservare<br />
il problema, qualche volta a segnalarlo anche suggerendo le eventuali azioni correttive, ma mai a<br />
prendere una decisione che, in questa prospettiva, viene rinviata al legislatore e, nella pratica forense, a<br />
chi ha l’ onere <strong>di</strong> giu<strong>di</strong>care. La neutralità finisce, in questo modo, per <strong>di</strong>ventare il luogo <strong>di</strong> nessuno e la sede<br />
della burocrazia dove nessuna persona è responsabile perché la catena delle responsabilità è così debole<br />
che nessuno è chiamato a prendere mai una decisione.<br />
È questa una corrente ermeneutica molto forte, <strong>di</strong>fficile da contrastare, faticosa da combattere: ciò facendo,<br />
il rischio che si corre è l’addebito <strong>di</strong> percorsi eversivi che nulla hanno <strong>di</strong> eversivo se non il richiamo<br />
ad una forte responsabilità professionale che ci porta ad in<strong>di</strong>viduare le soluzione ai molti problemi<br />
del territorio affrontandoli in maniera seria, equilibrata e trasparente per provare a dar loro una soluzione.<br />
Il rischio che si corre -lo sappiano- è quello <strong>di</strong> esporsi sul piano professionale ed umano: ma è, questo,<br />
un rischio che bisogna accettare e riconoscere con la consapevolezza e la serietà <strong>di</strong> sempre, con il coraggio<br />
delle azioni e con la voglia <strong>di</strong> sperimentare.<br />
Ed è questa la luce che ha illuminato la strada percorsa quando, a fronte dell’emergenza rappresentata<br />
oggi nel nostro Paese dalla tutela assistenziale delle persone dementi, abbiamo provato a riempire <strong>di</strong><br />
contenuti quelle “<strong>di</strong>fficoltà persistenti a svolgere i compiti e le funzioni proprie dell’ età” che risentono,<br />
a tutt’oggi, specie nell’ambito dell’impairment cognitivo, <strong>di</strong> un’area <strong>di</strong> ampia incertezza definitoria; incertezza<br />
sostenuta da un vuoto legislativo fuorviante che, prestandosi alla libera interpretazione, finisce con<br />
il creare fenomeni <strong>di</strong> ampia <strong>di</strong>s-equità sociale rinunciando alla soluzione dei problemi.<br />
Lo abbiamo fatto con spirito nuovo, liberandoci per così <strong>di</strong>re dalle catene <strong>di</strong> quell’ermeneutica forense<br />
che non si ad<strong>di</strong>ce alle esigenze del territorio non già rovesciandola, ma recuperandone, invece, i punti<br />
<strong>di</strong> forza rappresentati dalla rigorosità del ragionamento scientifico, da un approccio clinico fortemente<br />
orientato alla soluzione dei problemi, dalla riproducibilità del dato e dalla sua qualità.<br />
3. Alcune (brevi) considerazioni <strong>di</strong> sintesi<br />
Con questa riflessione abbiamo voluto con<strong>di</strong>videre con il Lettore i determinanti <strong>di</strong> contesto che hanno<br />
motivato le soluzioni a suo tempo proposte per la valutazione me<strong>di</strong>co-legale dell’impairment cognitivo nel<br />
settore assistenziale, le con<strong>di</strong>zioni favorevoli che le hanno certamente influenzate e, non da ultimo, l’ermeneutica<br />
che ha animato la nostra proposta operativa; lo abbiamo fatto con obiettivi <strong>di</strong>chiarati che ci sembrano<br />
particolarmente auguranti in questa straor<strong>di</strong>naria occasione in cui si celebra il 10° Congresso Nazionale<br />
dell’Associazione Italiana <strong>di</strong> <strong>Psicogeriatria</strong> per illuminare, con la luce della nostra personale esperienza, il<br />
cammino intrapreso dalla Società scientifica <strong>di</strong> promuovere ulteriormente il <strong>di</strong>battito con la redazione <strong>di</strong> una<br />
“Linee-guida” che possa essere utilizzata in tutti gli ambiti valutativi del territorio nazionale.<br />
La nostra speranza è <strong>di</strong> aver corrisposto agli obiettivi che ci eravamo proposti ed il nostro auspicio è<br />
quello <strong>di</strong> non suscitare il biasimo del Lettore per aver messo in campo, ben oltre la riflessione tecnica,<br />
emozioni e sentimenti che fanno parte del nostro vissuto personale e del nostro modo <strong>di</strong> essere professionisti<br />
davvero al servizio delle persone più deboli.
RELAZIONI 91<br />
L’ARTE DELLA CONVERSAZIONE CON LA PERSONA AFFETTA DA DEMENZA<br />
Pietro Vigorelli<br />
Gruppo Anchise - Milano<br />
pietro.vigorelli@formalzheimer.it, www.gruppoanchise.it<br />
La prima conversazione<br />
1. Come si chiama? 3. Cognome? 5. Come si chiama suo marito? 7. È sposata? 9. Signora D.?<br />
Era il 26 novembre 1901. Con queste parole, annotate fedelmente nella cartella clinica, Alois Alzheimer<br />
cerca <strong>di</strong> parlare con la sua paziente 1 .<br />
2. Auguste. 4. Auguste. 6. Ah, mio marito? 8. Con Auguste. 10. Sì, sì, Auguste D.<br />
Con queste altre parole la paziente cerca <strong>di</strong> rispondere, ma la conversazione non riesce ad avviarsi e<br />
Alzheimer annota:<br />
Alla fine non era più possibile alcuna forma <strong>di</strong> conversazione con la malata.<br />
A <strong>di</strong>stanza <strong>di</strong> un secolo possiamo interrogarci: la scarsa produzione verbale <strong>di</strong> Auguste e la sua ripetitività<br />
sono la conseguenza esclusiva della sua malattia oppure anche il conversante ha influito sul comportamento<br />
verbale della paziente?<br />
Oggi risulta ovvio rispondere che anche l’osservatore ha influito sull’osservato, che le parole <strong>di</strong> Auguste<br />
sono influenzate anche dalle parole del dottor Alzheimer, ma questo è il frutto <strong>di</strong> un secolo <strong>di</strong> evoluzione<br />
scientifica.<br />
Una trappola per il me<strong>di</strong>co ed il paziente<br />
Nei 10 turni verbali che compongono la prima conversazione con un malato Alzheimer possiamo riconoscere,<br />
dal punto <strong>di</strong> vista del conversante, un normale colloquio me<strong>di</strong>co-paziente.<br />
L’arte della me<strong>di</strong>cina si basa sull’uso sapiente delle domande. La raccolta anamnestica, la messa a fuoco<br />
del problema del paziente, l’inchiesta sui sintomi richiede l’impiego <strong>di</strong> domande mirate e precise. Quando<br />
poi il malato ha un sospetto deca<strong>di</strong>mento cognitivo, la <strong>di</strong>agnosi neuropsicologica si basa sul cimentare<br />
il paziente con domande sempre più <strong>di</strong>fficili per valutare a che livello <strong>di</strong> <strong>di</strong>fficoltà il paziente fallisce e<br />
poter così porre una <strong>di</strong>agnosi corretta <strong>di</strong> malattia e <strong>di</strong> gra<strong>di</strong>ng della malattia stessa. Ne consegue che l’atteggiamento<br />
<strong>di</strong> base del me<strong>di</strong>co che si accosta ad una persona con sospetti deficit cognitivi è basato sul<br />
fare domande e sul farle finché il paziente fallisce, finché non sa più rispondere adeguatamente.<br />
Questo tipo <strong>di</strong> scambi verbali col me<strong>di</strong>co, pur essendo utile dal punto <strong>di</strong> vista <strong>di</strong>agnostico, non è certo<br />
utile per favorire la partecipazione alla conversazione da parte del paziente. Un esempio tipico del “fare<br />
domande” nella pratica me<strong>di</strong>ca lo si osserva al momento della somministrazione del MMSE2 . Questo test,<br />
necessario per lo screening delle demenze, offre il vantaggio <strong>di</strong> essere standar<strong>di</strong>zzato e <strong>di</strong> veloce esecuzione,<br />
ma espone il paziente ad una situazione frustrante. Una buona pratica clinica consiglia <strong>di</strong> ripeterlo solo<br />
ogni sei mesi, per il gra<strong>di</strong>ng della demenza, ma purtroppo succede che lo stesso atteggiamento inquisitorio<br />
venga mantenuto dal me<strong>di</strong>co anche in occasione degli scambi verbali routinari, durante la vita quoti<strong>di</strong>ana<br />
in RSA, quando l’atteggiamento <strong>di</strong>agnostico non ha alcuna ragione <strong>di</strong> essere.<br />
A qualcuno può sembrare inevitabile che nella realtà delle RSA e dei Centri Diurni me<strong>di</strong>co e paziente<br />
vengano a trovarsi in questa trappola in cui il me<strong>di</strong>co pone domande ed il paziente non sa fornire le risposte<br />
attese; nell’articolo che segue <strong>di</strong>scuterò <strong>di</strong> questa questione.<br />
L’Approccio Conversazionale e Capacitante<br />
Per uscire dalla trappola dell’interrogatorio, una trappola che tende a spegnere la conversazione quando<br />
sarebbe ancora possibile, ho proposto <strong>di</strong> fare ricorso ad un <strong>di</strong>verso stile conversazionale, l’Approccio<br />
Conversazionale e Capacitante (ACC).<br />
Le ra<strong>di</strong>ci del metodo si trovano nel Conversazionalismo <strong>di</strong> Giampaolo Lai3-8 che è partito dall’assunto<br />
che è la parola stessa, e non solo l’informazione da essa veicolata, che ha valore in sé e che va salvaguar-
92 PSICOGERIATRIA 2010; I - <strong>SUPP</strong>LEMENTO<br />
data attraverso lo scambio verbale. L’impiego della parola, cioè, è utile non solo per trasmettere messaggi,<br />
ma anche per far nascere altre parole, per sentirsi persone <strong>di</strong>gnitose e per cercare una felice convivenza<br />
con i propri simili 9 . Ne ho scritto <strong>di</strong>ffusamente in La conversazione possibile con il malato Alzheimer 10 .<br />
Negli anni più recenti ho accolto numerosi altri contributi e mi sono lasciato contaminare da fonti culturali<br />
anche molto <strong>di</strong>stanti, come il Capability Approach <strong>di</strong> Amarthia Sen 11-14 . In quest’ottica è importante<br />
che il malato che ha <strong>di</strong>fficoltà <strong>di</strong> linguaggio possa parlare così come è in grado <strong>di</strong> farlo e possa fare quello<br />
che fa così come lo fa, senza essere continuamente corretto e senza sentirsi in errore. Infatti, il costante<br />
senso d’inadeguatezza della persona malata <strong>di</strong> demenza è sicuramente fonte <strong>di</strong> sofferenza e forse è all’origine<br />
<strong>di</strong> molti <strong>di</strong>sturbi psicologici e comportamentali.<br />
L’ACC non è un metodo riabilitativo ma si propone come stile relazionale da adottare da parte <strong>di</strong> tutto<br />
il personale curante, 24 ore su 24. In tal modo si evita <strong>di</strong> creare frustrazione e reazioni avverse, si favorisce<br />
l’utilizzo della parola ed una serena convivenza all’interno delle RSA. Ne ho scritto in vari articoli 15-<br />
17 e nel volume Alzheimer senza paura 18 .<br />
L’ACC si basa su alcune tecniche conversazionali che sono poi state elaborate e designate come “Do<strong>di</strong>ci<br />
Passi”, per renderle facilmente trasmissibili attraverso incontri <strong>di</strong> formazione con il personale e con i<br />
familiari dei malati. Ne ho scritto in I Gruppi ABC 19 . I primi cinque Passi si ispirano liberamente all’algoritmo<br />
delle conversazioni messo a punto dal Conversazionalismo (non fare domande, non correggere, non<br />
interrompere, ascoltare, “accompagnare con le parole”, cioè usare tecniche quali la restituzione del motivo<br />
narrativo, la risposta in eco, la somministrazione <strong>di</strong> autobiografia); i secon<strong>di</strong> cinque s’intersecano con il<br />
Capability Approach (rispondere alle domande, comunicare anche con i gesti, riconoscere le emozioni, rispondere<br />
alle richieste, accettare che faccia quello che fa); gli ultimi due presentano evidenti concordanze<br />
con la prassi dei gruppi Al-Anon, cioè dei familiari <strong>di</strong> alcolisti (accettare la malattia, occuparsi del proprio<br />
benessere).<br />
Come risulta evidente da questa presentazione sommaria il metodo dei Do<strong>di</strong>ci Passi comprende elementi<br />
comuni anche con altri meto<strong>di</strong>, come quello <strong>di</strong> Naomi Feil 20 (la Validation), dove sottolinea l’importanza<br />
del mondo emotivo, e quello <strong>di</strong> Tom Kitwood 21-23 , dove sottolinea l’influenza dell’ambiente sull’espressione<br />
clinica della malattia (la psicologia sociale maligna).<br />
Un altro mondo possibile<br />
Dal punto <strong>di</strong> vista psicologico l’ACC guarda al me<strong>di</strong>co ed al paziente dal punto <strong>di</strong> vista delle identità<br />
molteplici:<br />
Il me<strong>di</strong>co non è solo un professionista della <strong>di</strong>agnosi e della riabilitazione che osserva il malato e agisce<br />
su <strong>di</strong> lui. Il me<strong>di</strong>co è una persona, con la propria personalità ed il proprio stile conversazionale,<br />
che interagisce con il paziente ed influisce sulla situazione che osserva, cioè sull’espressione clinica<br />
dei danni cerebrali del paziente.<br />
Il paziente non è solo un malato <strong>di</strong> demenza. Il paziente è una persona con una storia, delle emozioni<br />
e delle competenze; una persona che per numerosi anni può conservare la competenza a parlare<br />
ed a comunicare, la competenza emotiva, la competenza a contrattare e a decidere sulle cose che<br />
lo riguardano.<br />
Me<strong>di</strong>co e paziente spesso vivono in due mon<strong>di</strong> possibili che sembrano privi <strong>di</strong> punti <strong>di</strong> contatto. Compito<br />
del me<strong>di</strong>co è <strong>di</strong> cercare un Punto d’Incontro Felice (PIF) tra questi due mon<strong>di</strong>, accogliendo il punto<br />
<strong>di</strong> vista delle identità molteplici. Il PIF si può sempre trovare nel mondo delle parole e spesso fa riferimento<br />
alle emozioni che il paziente manifesta nell’hic et nunc dello scambio verbale.<br />
L’evidenza delle parole<br />
A <strong>di</strong>stanza <strong>di</strong> un secolo dalla prima conversazione annotata da Alzheimer, oggi possiamo sostenere che<br />
la conversazione con il malato affetto da demenza è possibile. La registrazione e la sbobinatura <strong>di</strong> centinaia<br />
<strong>di</strong> conversazioni fornisce evidenza a questa affermazione. Sul sito www.gruppoanchise.it è riportato il<br />
testo <strong>di</strong> numerose <strong>di</strong> queste conversazioni, alcune delle quali con persone affette da demenza in sta<strong>di</strong>o<br />
severo (punteggio del MMSE: 10).
RELAZIONI 93<br />
Vari stu<strong>di</strong> pilota hanno evidenziato che l’ACC riduce il <strong>di</strong>sturbo anomico 24 , aumenta la produzione verbale<br />
e la partecipazione del paziente alla conversazione 25 . L’ACC può essere applicato dal personale curante<br />
anche solo dopo un’unica sessione formativa 26 ; la partecipazione del familiare a sei incontri <strong>di</strong> gruppo<br />
(Gruppo ABC) è in grado <strong>di</strong> mo<strong>di</strong>ficare favorevolmente il comportamento verbale del familiare stesso e <strong>di</strong><br />
ridurre il suo senso <strong>di</strong> inadeguatezza 27 .<br />
Stu<strong>di</strong> più ampi sono necessari per la validazione del metodo, ma fin d’ora dobbiamo tenere conto dell’evidenza<br />
delle parole 28 che emergono, che vengono registrate e trascritte per essere oggetto <strong>di</strong> ricerca.<br />
BIBLIOGRAFIA<br />
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2 Folstein MF, Folstein SE, McHugh PR Mini-Mental State: a practicalmethod for gra<strong>di</strong>ng the cognitive state of patients for the clinician.<br />
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3 Lai G. La conversazione felice. Il Saggiatore, 1985.<br />
4 Lai G. Conversazionalismo. Bollati Boringhieri, 1993.<br />
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6 Lai G. Disidentità. Feltrinelli, 1988. Rie<strong>di</strong>to da Franco Angeli, 1999.<br />
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italiana <strong>di</strong> gruppo analisi 2003;1: 9-47.<br />
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10 Vigorelli P. (a cura <strong>di</strong>) La conversazione possibile con il malato Alzheimer. Franco Angeli, 2004.<br />
11 Sen A. La <strong>di</strong>seguaglianza. Il Mulino, 2000.<br />
12 Sen A. Lo sviluppo è libertà. Mondatori, 2001.<br />
13 Sen A. Identità e violenza. Laterza, 2006.<br />
14 Sen A. La libertà in<strong>di</strong>viduale come impegno sociale. Laterza, 2007.<br />
15 Vigorelli P. La Capacitazione come metodologia <strong>di</strong> empowerment nella cura del paziente affetto da demenza <strong>di</strong> Alzheimer.<br />
I luoghi della cura 2006;4:15-8.<br />
16 Vigorelli P. Dalla Riabilitazione alla Capacitazione: un cambiamento <strong>di</strong> obiettivo e <strong>di</strong> metodo nella cura dell’anziano con deficit<br />
cognitivi. Geriatria 2007;4:31-7.<br />
17 Vigorelli P. La Capacitazione: un’idea forte per la cura della persona anziana ricoverata in RSA. G.Gerontol. 2007;55:104-9.<br />
18 Vigorelli P. Alzheimer senza paura. Perché parlare, come parlare. Rizzoli, 2008.<br />
19 Vigorelli P. Il Gruppo ABC. Un metodo <strong>di</strong> autoaiuto per i familiari dei malati Alzheimer. Franco Angeli, 2010.<br />
20 Feil N. Validation: the Feil method. Edward Feil production, Cleveland, Ohio, 1982. Trad it., Il metodo Validation. Sperling&Kupfer,<br />
Milano, 1996.<br />
21 Kitwood T, Bre<strong>di</strong>n K. Towards a theory of dementia care: personhood and well-being. Ageing and Society 1992; 12:269-87.<br />
22 Kitwood T. Towards a theory of dementia care: the interpersonal process. Ageing and Society 1993;13:51-67.<br />
23 Kitwood, T. Dementia Reconsidered: The Person Comes First. Buckingham, Open University Press, 1997.<br />
34 Riedo E, Marelli MV, Piccaluga L, Vigorelli P. L’anomia nei malati dementi: uno stu<strong>di</strong>o basato sull’approccio conversazionale. 5°<br />
Corso per Psicologi. 54° Congresso Nazionale SIGG (poster con <strong>di</strong>scussione). Firenze, 3-4 <strong>di</strong>cembre, 2009.<br />
25 Maramonti A, Vigorelli P. Il deterioramento del linguaggio nella malattia <strong>di</strong> Alzheimer. Un metodo <strong>di</strong> valutazione basato sull’Approccio<br />
Conversazionale (AC). 53° Congresso Nazionale SIGG, Firenze 26-29 novembre. 7° Corso <strong>di</strong> Riabilitazione (poster),<br />
2008.<br />
26 Lacchini C, Vigorelli P. Efficacia <strong>di</strong> un intervento formativo breve sulla produzione <strong>di</strong> nomi nei malati Alzheimer. Stu<strong>di</strong>o basato<br />
sull’Approccio Conversazionale. 53° Congresso Nazionale SIGG, Firenze 26-29 novembre 2008. 7° Corso <strong>di</strong> Riabilitazione (poster),<br />
2008.<br />
27 Guaita A, Vigorelli P, Peduzzi A. Relazione conclusiva del progetto Parole che aiutano, cofinanziato dalla Provincia <strong>di</strong> Milano.<br />
(consultabile su www.gruppoanchise.it/bibliografia), 2009<br />
28 Vigorelli P. L’evidenza delle parole nella malattia <strong>di</strong> Alzheimer. Gruppo <strong>di</strong> Ricerca Geriatrica - news 2/2010.
94 PSICOGERIATRIA 2010; I - <strong>SUPP</strong>LEMENTO<br />
LA RIABILITAZIONE DELLA PERSONA AFFETTA DA DEMENZA<br />
Marcella Pevere<br />
Centro Servizi “Papa Albino Lucani”- ULSS 6, Altavilla Vicentina<br />
Operare come riabilitatore con persone affette da demenza è un’esperienza professionale in grado <strong>di</strong><br />
suscitare numerosi interrogativi in chi la affronti con spirito riflessivo. In primo luogo sorgono domande<br />
sul significato del termine “riabilitazione” e sul senso del proprio agire nel contesto geriatrico in generale<br />
ed in quello, per così <strong>di</strong>re, “<strong>di</strong> frontiera” della persona affetta da deterioramento cognitivo in fase me<strong>di</strong>o-grave.<br />
L’inestricabile intreccio tra <strong>di</strong>sabilità e comorbilità che spesso si presenta nel paziente anziano fragile<br />
fa si che non sia proponibile un approccio riabilitativo basato su un modello <strong>di</strong> cura delle malattie da un<br />
lato e della <strong>di</strong>sabilità dall’altro; la riabilitazione, anche se rivolta prevalentemente all’aspetto motorio-funzionale,<br />
non può che assumere un significato più ampio che tenga conto delle molte <strong>di</strong>mensioni dell’in<strong>di</strong>viduo<br />
che ci è <strong>di</strong> fronte: una persona che “gli anni, le esperienze, i compensi, i meccanismi <strong>di</strong> coping<br />
hanno reso un sopravvissuto unico” 1 . Nel paziente geriatrico la riabilitazione deve saper cogliere la sfida<br />
della complessità. Da un punto <strong>di</strong> vista epistemiologico questo significa tenere contemporaneamente presenti<br />
i valori <strong>di</strong> due approcci a prima vista antitetici: quello scientifico e quello fenomenologico che attribuisce,<br />
appunto, al “fenomeno persona” una <strong>di</strong>gnità <strong>di</strong> realtà, da cogliere nella sua totalità ontologica, non<br />
solo <strong>di</strong> apparenza cui soggiaciono i veri meccanismi <strong>di</strong> malattia.<br />
Superato lo scoglio del primo quesito, ne restano poi altri legati all’agire quoti<strong>di</strong>ano; mi soffermo in<br />
questa sede su due che considero para<strong>di</strong>gmatici: il canale comunicativo-relazionale ed il setting.<br />
L’attenzione genuina per l’altro, per la narrazione che egli fa della propria “storia <strong>di</strong> malattia” è l’atteggiamento<br />
<strong>di</strong> partenza della relazione tra curante e curato secondo l’orientamento delle Me<strong>di</strong>cal Humanities<br />
2, 3 , si tratta <strong>di</strong> un ascolto professionale, basato cioè non su <strong>di</strong> un generico sentimento <strong>di</strong> partecipazione<br />
umana, ma su precise tecniche che possono essere apprese ed affinate con l’esperienza. Questo approccio<br />
è particolarmente efficace nella relazione con la persona affetta da demenza (o in quella con i<br />
suoi caregiver) anche quando il linguaggio del soggetto presenta dei deficit; il desiderio <strong>di</strong> essere ascoltati,<br />
considerati, accettati e valorizzati come persone, in particolare nei momenti in cui ci sentiamo vulnerabili<br />
ed in <strong>di</strong>fficoltà, è un sentimento comune a tutti, ed è a maggior ragione un bisogno forte per il paziente<br />
con demenza, tanto più quando fatica a comunicare. L’operatore che empaticamente si sforza <strong>di</strong> comprendere<br />
e sa facilitare la comunicazione dei vissuti che urgono dentro, ma che a causa della malattia si fanno<br />
sempre più <strong>di</strong>fficili da trasmettere, saprà dunque guadagnarsi la fiducia e la collaborazione del proprio<br />
paziente: una conquista importante per garantire il successo del percorso riabilitativo.<br />
Caratteristica fondamentale della relazione, si è detto, è l’empatia dell’operatore sanitario, un atteggiamento<br />
che il fisioterapista può sviluppare non solo attraverso il linguaggio verbale, ma anche a partire dal<br />
tono del proprio corpo,in relazione al tono del corpo del paziente durante il trattamento. Si tratta <strong>di</strong> un livello<br />
comunicativo più primigenio rispetto a quello verbale, ma ugualmente intenso e fruttuoso, soprattutto<br />
nei casi in cui il linguaggio più evoluto sia definitivamente compromesso 4 .<br />
Infine una notazione sul setting più appropriato da scegliere per la riabilitazione del paziente affetto<br />
da deterioramento cognitivo: la palestra, come la conosciamo e come ancora molto spesso è organizzata<br />
nelle strutture residenziali, non sempre si rivela il contesto più comprensibile per il paziente: sono necessari<br />
fantasia e spirito <strong>di</strong> adattamento del fisioterapista che deve ricercare contesti, strumenti e proposte <strong>di</strong><br />
esercizio a misura del proprio paziente.<br />
Sulla base <strong>di</strong> quanto finora esposto possiamo <strong>di</strong>re che riabilitare una persona affetta da demenza è un<br />
compito indubbiamente complesso, da vivere come una sfida per spiriti audaci alla ricerca <strong>di</strong> forti emozioni.<br />
BIBLIOGRAFIA<br />
1 Bellelli G, Tesio L,Trabucchi M. La riabilitazione nell’anziano: obiettivi e confini <strong>di</strong> una me<strong>di</strong>cina <strong>di</strong>fficile. In “Riabilitare l’anziano”,<br />
Carrocci ed., 2009.<br />
2 Zannini L. Me<strong>di</strong>cal humanities e me<strong>di</strong>cina narrativa. Cortina ed., 2008.<br />
3 Bert G. Me<strong>di</strong>cina narrativa. Storie e parole nella relazione <strong>di</strong> cura. Il Pensiero Scientifico ed., 2007.<br />
4 Gori G. “Lo sguardo e l’evento:apprendere dall’osservazione. <strong>Psicogeriatria</strong> 2009; II:32-6.
RELAZIONI 95<br />
MALATI DA GIOVANI: CONTINUITÀ E DISCONTINUITÀ DELLE PERSONE E<br />
DELLE LORO MALATTIE. I DISTURBI DI PERSONALITÀ<br />
Luigi Ferrannini<br />
Direttore Dipartimento Salute Mentale – ASL 3 Genovese<br />
Una giovane donna mi aveva chiesto <strong>di</strong> incontrarla per <strong>di</strong>scutere la possibilità <strong>di</strong> intraprendere una psicoterapia<br />
per lei stessa.“Fortunatamente” <strong>di</strong>ssi, “esistono nuove ed efficaci forme <strong>di</strong> terapia che possono aiutarla<br />
-specificamente orientate sul suo tipo <strong>di</strong> problema”.La risposta fu: “Oh, e <strong>di</strong> quale tipo <strong>di</strong> problema si<br />
tratta?”Realizzando <strong>di</strong> aver deviato in un’area <strong>di</strong> potenziale pericolo d’entità ignota,tentai <strong>di</strong> schivarlo. “Il nome<br />
non è tanto importante quanto invece lo è il fatto che esistono alcune buone idee su come lavorarci.”<br />
“Ma si tratta <strong>di</strong> una <strong>di</strong>agnosi?” insistette lei. “Mi sono sempre chiesta se queste <strong>di</strong>fficoltà che continuo ad<br />
avere hanno un nome.”“Vengono chiamati <strong>di</strong>sturbo borderline” <strong>di</strong>ssi spontaneamente, “ma il trattamento è<br />
chiamato...”Il suo volto si gelò alla parola. “Oh, no,” <strong>di</strong>sse, “so che cosa vuol <strong>di</strong>re borderline -esasperante, esigente-.<br />
Ricordo le feste a cui il mio ex-marito ed i suoi colleghi scherzavano sui loro pazienti borderline, su<br />
come sono terribili ed impossibili. Se è questo ciò che lei pensa che io abbia, non c’è da stupirsi su come<br />
non sia mai riuscita a cavare nulla dalla terapia”. Raccolse le sue cose e si preparò a lasciare lo stu<strong>di</strong>o”.<br />
Questa citazione, presa integralmente dall’Introduzione <strong>di</strong> C.Christian Beels al libro <strong>di</strong> J.G.Gunderson e<br />
P.D.Hoffman “ Disturbo <strong>di</strong> personalità Borderline -Una guida per professionisti e familiari” 2 , ci è parsa fortemente<br />
rappresentativa ed evocativa della realtà umana e clinica dell’incontro tra paziente con <strong>di</strong>sturbo <strong>di</strong><br />
personalità borderline -che è <strong>di</strong>ventato il caso para<strong>di</strong>gmatico nella complessa e non sempre chiara articolazione<br />
dei Disturbi <strong>di</strong> Asse II- e terapeuta:vissuti <strong>di</strong> paura, <strong>di</strong> <strong>di</strong>sperazione e <strong>di</strong> stigma, da un lato, e <strong>di</strong>fficoltà <strong>di</strong><br />
comunicare <strong>di</strong>agnosi e <strong>di</strong> dare informazioni e ragionevoli attese sulla efficacia delle cure, dall’altro.<br />
Spesso anche gli operatori più capaci hanno <strong>di</strong>fficoltà ad “entrare” nel vissuto del paziente, e per altre ragioni<br />
dei suoi famigliari, complesso e semplice al tempo stesso: “. Pensavo al significato<br />
<strong>di</strong> questa parola, a che cosa volesse <strong>di</strong>re veramente, come quando si <strong>di</strong>sturba la quiete o la televisione è <strong>di</strong>sturbata.<br />
O quando ci si sente <strong>di</strong>sturbati da un libro o da un film o dalla foresta vergine che brucia o dalle calotte<br />
polari che si ritirano. O dalla guerra in Iraq. Era uno <strong>di</strong> quei momenti in cui ti sembra <strong>di</strong> non aver mai sentito<br />
una certa parola e non riesci a credere che abbia proprio quel significato e cominci a riflettere su come<br />
ci si è arrivati. È come il ritocco <strong>di</strong> una campana, cristallino e puro, <strong>di</strong>sturbato! <strong>di</strong>sturbato! <strong>di</strong>sturbato!, sentivo<br />
il suono vero della parola, così ho detto, come se me ne fossi appena accorto: ” 1 .<br />
Utilizzando quin<strong>di</strong> il Disturbo borderline <strong>di</strong> personalità come esempio clinico -in quanto molte delle considerazioni<br />
valgono anche per il cd Disturbo Antisociale <strong>di</strong> Personalità, che troviamo non infrequentemente<br />
negli anziani- ricor<strong>di</strong>amo che per molti anni la psicopatologia borderline ha trovato <strong>di</strong>fficile collocazione<br />
nosografica, al limite fra l’area delle nevrosi e delle psicosi. Solo con la pubblicazione del DSM - III e<strong>di</strong>zione<br />
e successive, la patologia borderline è stata inquadrata tra i Disturbi <strong>di</strong> Personalità. Tuttavia,il Disturbo<br />
Borderline <strong>di</strong> Personalità rimane una delle più complesse e controverse entità nosologiche nell’ambito<br />
della psichiatria, anche per la varietà sintomatologica che lo caratterizza. Sebbene rimanga controversa<br />
l’ampiezza dei soggetti psichiatrici che devono essere classificati come borderline, vi è un accordo generale<br />
sul fatto che il 15-20% me<strong>di</strong>amente dei pazienti incontrati nella pratica clinica facciano parte <strong>di</strong> questa<br />
categoria. Gli stu<strong>di</strong> in<strong>di</strong>cano che il quadro clinico si manifesta durante l’adolescenza e che la maggior<br />
parte dei soggetti con DBP presenta, in età adulta, una sintomatologia clinica costante. Si tratta inoltre <strong>di</strong><br />
un <strong>di</strong>sturbo a sviluppo lifetime, che si ritrova quin<strong>di</strong> anche nell’area psicogeriatrica, sommando i tratti specifici<br />
<strong>di</strong> personalità alle evoluzioni prodotte dal tempo e dalla storia della persona, nonché dalla messa in<br />
atto <strong>di</strong> meccanismi <strong>di</strong> <strong>di</strong>fesa propri della vecchiaia.<br />
In un recente stu<strong>di</strong>o del nostro gruppo (Di Napoli et al., 2009) abbiamo visto come l’esor<strong>di</strong>o del <strong>di</strong>sturbo<br />
è avvenuto in adolescenza: la maggior parte dei pazienti (oltre l’80%) per cui è stata richiesta una prima<br />
valutazione psicologica aveva infatti un’età compresa tra gli 11 e i 15 anni e manifestava problemi comportamentali,<br />
ma anche che nel 20% dei casi la <strong>di</strong>agnosi è stata formulata sotto i 10 anni <strong>di</strong> età del giovanissimo<br />
paziente.
96 PSICOGERIATRIA 2010; I - <strong>SUPP</strong>LEMENTO<br />
L’analisi delle caratteristiche socio-ambientali è stata in<strong>di</strong>rizzata su alcuni elementi <strong>di</strong>stintivi che ricorrono<br />
nel determinismo della psicopatologia del Disturbo Borderline <strong>di</strong> Personalità quali la patologia familiare,<br />
le competenze ed i comportamenti <strong>di</strong> acca<strong>di</strong>mento, l’integrità del nucleo, ma soprattutto l’atmosfera<br />
familiare, che è risultata spesso correlata con una grave compromissione della qualità delle relazioni primarie.<br />
L’atmosfera familiare risulta fredda, instabile e <strong>di</strong>sturbante, ed i bisogni del figlio vengono gestiti<br />
con scarsa capacità empatica da genitori immaturi e autocentranti. L’incapacità <strong>di</strong> prendersi cura dell’altro,<br />
l’egocentrismo e l’irresponsabilità sono,infatti,aspetti che depongono a favore <strong>di</strong> quella trascuratezza emotiva,<br />
che contrad<strong>di</strong>stingue l’ambiente familiare del paziente con Disturbo Borderline.<br />
Da quanto emerso si può ipotizzare che possibili fattori pre<strong>di</strong>ttivi per lo sviluppo del Disturbo Borderline<br />
in età adulta siano una rilevante <strong>di</strong>sfunzionalità delle relazioni familiari e l’in<strong>di</strong>viduazione in età evolutiva<br />
<strong>di</strong> <strong>di</strong>sarmonie emotivo-comportamentali: presenta inoltre un’alta multifattorialità degli elementi <strong>di</strong> rischio<br />
(con<strong>di</strong>zione neuro-biologica pre<strong>di</strong>sponente per <strong>di</strong>scontrollo degli impulsi e <strong>di</strong>sfunzionamento cognitivo,<br />
alta familiarità, storia <strong>di</strong> maltrattamenti e <strong>di</strong> abusi <strong>di</strong> vario tipo. Prodotto quin<strong>di</strong> dell’intreccio tra fattori<br />
genetici (familiarità, vulnerabilità, deficit) e fattori traumatici precoci, rappresenta un para<strong>di</strong>gma delle<br />
correlazioni tra mente e cervello, ipotizzando anche l’esistenza <strong>di</strong> endofenotipi psicologici, quali il fallimento<br />
della mentalizzazione e la sensibilità al rifiuto, come marker genetico. Tale fallimento si manifesta attraverso<br />
stabile instabilità, senso <strong>di</strong> vuoto,incapacità a controllare il tempo e ad interiorizzare le esperienze,<br />
stato <strong>di</strong> allarme ed attesa del trauma, con restrizione campo <strong>di</strong> attenzione (“c’è sempre una vespa nella<br />
stanza”, per usare la metafora <strong>di</strong> A.Correale), caducità e sra<strong>di</strong>camento. L’alta <strong>di</strong>ffusione <strong>di</strong> questo <strong>di</strong>sturbo<br />
fa anche pensare a fattori socio-culturali favorenti, come l’incremento della scissionalità (<strong>di</strong>ssonanza<br />
sociale, famiglie scismatiche, influsso dei me<strong>di</strong>a) e la <strong>di</strong>minuzione degli assetti coesivi e riparatori (declino<br />
dell’istituzioni consolidanti, scomparsa <strong>di</strong> figure educative sostitutive, anomia sociale), come strapotenza<br />
del mondo esterno su quello interno.<br />
Questo quadro assume particolari caratteristiche nella terza età, dove per molteplici fattori assistiamo<br />
ad un rinforzo dei tratti <strong>di</strong> personalità e comportamentali, ben descritto anche in altri campi delle relazioni<br />
e della creatività -arte, musica, letteratura, teatro- come “stile tardo” 3 .<br />
A fronte quin<strong>di</strong> dell’incidenza dei <strong>di</strong>sturbi <strong>di</strong> personalità nella popolazione generale ed in particolare<br />
in alcune fasce <strong>di</strong> età (adolescenti e giovani adulti ed anziani) i servizi psicogeriatrici si trovano <strong>di</strong> fronte<br />
a nuovi e complessi problemi: appropriatezza <strong>di</strong>agnostica e terapeutica, definizione <strong>di</strong> percorsi assistenziali<br />
integrati, trattamento nelle varie fasi della patologia, interventi riabilitativi e trattamenti in strutture residenziali.<br />
Ere<strong>di</strong>tarietà, caratteristiche temperamentali e personologiche, eventi, ambiente, modalità <strong>di</strong> attaccamento<br />
e percezione delle risposte sociali rappresentano tutti elementi da considerare nella costruzione<br />
<strong>di</strong> un programma terapeutico-assistenziale.<br />
Altro fattore specifico che complica le possibilità d’intervento riguarda l’aspetto <strong>di</strong> comorbilità <strong>di</strong> <strong>di</strong>sturbi<br />
<strong>di</strong> personalità con altre patologie in Asse I, talvolta misconosciute o “nascoste” dalle alterazioni comportamentali<br />
sintomatiche della malattia <strong>di</strong> fondo, come i Disturbi dello spettro dell’umore ed i quadri più<br />
o meno conclamati <strong>di</strong> deficit cognitivo, dal MCI alle Demenze.<br />
Si tratta quin<strong>di</strong> <strong>di</strong> cogliere gli elementi <strong>di</strong> continuità e <strong>di</strong>scontinuità nella storia delle persone e delle<br />
loro malattie -che spesso costituiscono come nel caso dei Disturbi <strong>di</strong> Personalità elemento strutturante <strong>di</strong><br />
entrambe-, collegandoli ai fattori cronologici e <strong>di</strong> contesto, in definitiva allo “stile tardo” <strong>di</strong> ciascuno, terapeuti<br />
compresi.<br />
BIBLIOGRAFIA<br />
1 Cameron P. Un giorno questo dolore ti sarà utile, Adelphi E<strong>di</strong>zioni, Milano, 2007.<br />
Di Napoli E, Cannizzaro R, Lertora V, Ferrannini L, Casari EF. Famiglia e qualità della vita nei pazienti con Disturbo Borderline <strong>di</strong><br />
Personalità, Psichiatria dell’Infanzia e dell’Adolescenza, Vol. 76, 146-56.<br />
2 Gunderson JD e Hoffman PD.Disturbo <strong>di</strong> Personalità Borderline – Una guida per professionisti e familiari”, Springer-Verlag Italia<br />
Ed., Milano, 2010.<br />
3 Said EW. Sullo stile tardo, il Saggiatore, Milano, 2009.
RELAZIONI 97<br />
LA SOFFERENZA DEL PAZIENTE NELLE RESIDENZE<br />
Melania Cappuccio<br />
Fondazione I.P.S. “Card Gusmini” ONLUS Vertova (Bg)<br />
“Date al dolore la parola: il dolore che non parla<br />
sussurra al cuore affranto e gli <strong>di</strong>ce <strong>di</strong> spezzarsi…”<br />
Macbeth IV,3 W.Shakespeare<br />
Il dolore è uno dei problemi più frequenti nella persona anziana, possiamo definirlo una delle principali<br />
malattie che si incontrano quoti<strong>di</strong>anamente nelle RSA. Spesso sottostimato e sottovalutato rappresenta<br />
una con<strong>di</strong>zione <strong>di</strong> <strong>di</strong>sagio che si riflette negativamente sulla qualità della vita e sulla sopravvivenza. La<br />
stima è che oltre il 25% dei pazienti istituzionalizzati abbia un dolore persistente che, secondo l’OMS, potrebbe<br />
essere alleviato con successo, L’International Association for the Study of Pain - IASP, ne ha fornito<br />
una ben nota definizione, descrivendolo come “un’esperienza spiacevole, sensoriale ed emotiva, associata<br />
ad attuale o potenziale danno d’organo”.<br />
La vecchiaia non aumenta la tolleranza al dolore né <strong>di</strong>minuisce la sensibilità al dolore: gli stu<strong>di</strong> hanno<br />
evidenziato che i circuiti del sistema nervoso coinvolti nei processi nocicettivi non si mo<strong>di</strong>ficano con l’invecchiamento.<br />
L’intensità e la frequenza del dolore cronico sembrano aumentare con l’età. Nella persona<br />
anziana il dolore, poco o inadeguatamente curato, è in grado <strong>di</strong> generare una serie <strong>di</strong> complicazioni che influiscono<br />
sulla qualità della vita.<br />
In quest’ottica si comprende come sia fondamentale, nella persona anziana, la valutazione del sintomo<br />
dolore, definito giustamente il “quinto sintomo vitale”. Tuttavia in considerazione della complessità,<br />
non solo della problematica dolore e della malattia che lo determina, ma soprattutto del paziente geriatrico<br />
e del contesto in cui vive, non si può prescindere da un’analisi profonda della sofferenza e da una valutazione<br />
multi<strong>di</strong>mensionale geriatrica, unico strumento che tiene conto in modo globale del paziente e della<br />
sua <strong>di</strong>sabilità.<br />
Diversi stu<strong>di</strong> epidemiologici hanno messo in evidenza che una percentuale tra il 25 ed il 50% delle<br />
persone anziane non istituzionalizzate presenta una sintomatologia dolorosa; i dati relativi ai malati residenti<br />
in RSA mostrano una frequenza più elevata, il sintomo viene rilevato tra il 45 e l’80% delle persone ricoverate<br />
in relazione all’età, al tipo <strong>di</strong> popolazione stu<strong>di</strong>ata ed al setting. Tra le patologie più frequentemente<br />
segnalate vi sono le patologie osteoarticolari (in più dell’80%) seguite dalle neoplasie in fase avanzata (fino<br />
al 60%) e dalle neuropatie periferiche, in particolare la post-erpetica. Il dolore post-erpetico aumenta progressivamente<br />
con l’età arrivando fino al 40% nelle persone ultrasettantenni. Inoltre il numero <strong>di</strong> persone<br />
anziane terminali ricoverate in RSA è andato sempre più aumentando in questi ultimi anni con notevoli ripercussioni<br />
<strong>di</strong> gestione terapeutica del dolore neoplastico, inteso come “dolore globale”, poiché coinvolge<br />
la componente somatica, psicologica e relazionale del paziente.<br />
Il dato certo è che la sintomatologia dolorosa aumenta con l’età per una maggiore incidenza <strong>di</strong> patologie<br />
croniche che determinano dolore persistente come appunto le patologie muscolo-scheletriche<br />
(crampi muscolari, malattia delle gambe senza riposo) e tra il 27-83% dei pazienti istituzionalizzati hanno<br />
dolore con riduzione delle ADL.<br />
Il dolore <strong>di</strong> origine muscolo-scheletrica (45-80 %) comprende il dolore osseo per osteoporosi con<br />
microfratture vertebrali (fratture da fragilità), il dolore articolare e periarticolare, il miofasciale e neurogeno.<br />
Segue il dolore jatrogeno definendo come tale quello dovuto ad un corretto od inadeguato intervento<br />
<strong>di</strong>agnostico e/o <strong>di</strong> cura (post-chirurgico, manovre invasive-endoscopiche, biopsie, epidurale, ra<strong>di</strong>oterapia<br />
interventiva) farmaci che causano danno ad organi e tessuti (corticosteroi<strong>di</strong>, fans, chemioterapici),<br />
mobilizzazione, me<strong>di</strong>cazione lesioni da decubito ed ustioni.<br />
Un campo <strong>di</strong> approfon<strong>di</strong>mento è rappresentato dalla iatrogenesi passiva ovvero l’intervento me<strong>di</strong>co<br />
mancato o inadeguato come appunto non fornire una efficace terapia analgesica.
98 PSICOGERIATRIA 2010; I - <strong>SUPP</strong>LEMENTO<br />
La percentuale <strong>di</strong> persone affette da demenza è elevata in RSA e molto più elevata rispetto al territorio,<br />
tra il 40 ed il 78%. Considerato che il sintomo riferito dai pazienti è spesso ancora il metodo più usato<br />
per misurare il dolore, <strong>di</strong>venta intuitivo come la <strong>di</strong>fficoltà delle persone con deca<strong>di</strong>mento cognitivo a riconoscere<br />
e riferire un’esperienza rischia <strong>di</strong> generare una valutazione superficiale e con sottostima del loro<br />
problema clinico. Inoltre accade frequentemente che in questi pazienti il dolore ed il <strong>di</strong>sagio si manifesti<br />
in modo atipico, ad esempio con una esacerbazione dei <strong>di</strong>sturbi comportamentali come l’agitazione, l’insonnia<br />
l’inappetenza. Il dolore e le malattie croniche sono ugualmente presenti nei pazienti affetti da demenza,<br />
anche se rimane un pensiero comune che la rilevazione del sintomo somatico e del dolore in particolare<br />
sia un atto terapeutico <strong>di</strong> secondo livello in pazienti così fragili. La fase avanzata della demenza presenta<br />
una crescente <strong>di</strong>fficoltà fino all’impossibilità della capacità <strong>di</strong> comunicazione verbale; d’altra parte i<br />
sintomi non cognitivi possono essere presenti fino al 50%, sono sintomi psicotici (allucinazioni e deliri), agitazione,<br />
aggressività verbale e fisica, alterazioni del ritmo sonno-veglia. La loro comparsa o variazione in frequenza<br />
e gravità possono rappresentare la manifestazione “ non verbale” <strong>di</strong> un <strong>di</strong>sagio sottostante. Con<strong>di</strong>zioni<br />
quali la febbre, il dolore articolare,viscerale (stipsi,ritenzione urinaria), car<strong>di</strong>aco (angina pectoris, infarto<br />
miocar<strong>di</strong>co), respiratorio, possono manifestarsi esclusivamente con <strong>di</strong>sturbi del comportamento.<br />
Esiste quin<strong>di</strong> una specificità del dolore nella demenza <strong>di</strong> elevata gravità: per il personale che ha<br />
una limitata capacità d’identificazione del dolore che si manifesta con una variazione BPSD già presenti,<br />
per la lunga durata del dolore prevalentemente persistente (contratture muscolari, osteo-articolare, piaghe<br />
da decubito), non vi è l’ effetto placebo e ciò comporta l’uso <strong>di</strong> dosaggi maggiori (soprattutto nelle<br />
lesioni frontali).<br />
Senza dubbio il malato in RSA demente o no, quando è affetto da dolore o da una patologia somatica,<br />
comunica il proprio <strong>di</strong>sagio in modo “ in<strong>di</strong>retto” con ad esempio la rapida per<strong>di</strong>ta della funzionalità residua,<br />
con l’accentuazione dei <strong>di</strong>sturbi del comportamento a volte con un delirium.<br />
A tutto ciò bisogna aggiungere che l’invecchiamento è caratterizzato da mo<strong>di</strong>ficazioni fisiologiche (<strong>di</strong>minuzione<br />
dell’acqua totale, del plasma e dell’acqua extracellulare, aumento della massa grassa) che esitano<br />
in un aumento dell’emivita dei farmaci liposolubili con importanti ripercussioni in ambito terapeutico<br />
in soggetti con comorbilità.<br />
Peraltro il dolore con<strong>di</strong>ziona la comparsa <strong>di</strong> uno stato depressivo che a sua volta aumenta la sensazione<br />
dolorosa in un’interazione bi<strong>di</strong>rezionale autoalimentante che incide drammaticamente sulle sensazioni<br />
dolorose e sulle ADL.<br />
Nonostante sia stato ampiamente <strong>di</strong>mostrato che il dolore può essere alleviato farmacologicamente in<br />
più del 90% dei casi, <strong>di</strong>verse ricerche della letteratura documentano come la terapia antalgica nella persona<br />
anziana istituzionalizzata sia ancora troppo spesso inadeguata.<br />
Le cause del sottotrattamento del dolore in RSA possono essere giustificate anche da aspetti organizzativi,<br />
che per lo più <strong>di</strong>pendono da scarsa sensibilità clinico-culturale, inadeguata preparazione degli operatori<br />
come il personale infermieristico per assessment, scarsa attenzione ai bisogni del malato come conseguenza<br />
del lavoro routinario, minore ricorso alla terapia con gli oppioi<strong>di</strong> per eccessiva burocratizzazione<br />
da parte dei me<strong>di</strong>ci. Sicuramente incide anche la minore capacità <strong>di</strong> comunicazione del <strong>di</strong>sagio somatico<br />
da parte del paziente.<br />
Le conseguenze a lungo termine <strong>di</strong> una sottovalutazione e cura del dolore determinano, oltre alla notevole<br />
sofferenza anche se non espressa del paziente, maggiori costi sanitari a causa dei ripetuti accessi agli<br />
ospedali, del prolungamento dei tempi <strong>di</strong> ricovero e della progressione della <strong>di</strong>sabilità fino alla completa<br />
non autosufficienza.<br />
In conclusione è necessario che nelle RSA si mo<strong>di</strong>fichi e si arricchisca la cultura assistenziale con lo sviluppo<br />
<strong>di</strong> una sensibilità maggiore verso il dolore nell’anziano, attraverso la formazione del personale <strong>di</strong><br />
assistenza, la competenza geriatrica in senso algologico, l’introduzione <strong>di</strong> meto<strong>di</strong>che oggettive e validate<br />
<strong>di</strong> scale <strong>di</strong> misurazione del dolore in ogni setting e per ultimo con l’applicazione <strong>di</strong> protocolli terapeutici<br />
con<strong>di</strong>visi, efficaci e con ridotti e/o nulli effetti collaterali.<br />
Questa opera culturale deve essere inserita in un contesto <strong>di</strong> valorizzazione della persona e in un approccio<br />
olistico.
RELAZIONI 99<br />
DOLORE DA ASCOLTARE O DA VEDERE: INTERPRETAZIONE SEMPRE<br />
DIFFICILE NELL’ANZIANO ISTITUZIONALIZZATO<br />
Ermellina Zanetti<br />
Gruppo <strong>di</strong> Ricerca Geriatrica, Brescia e Società Italiana <strong>di</strong> Gerontologia e Geriatria, Firenze<br />
Introduzione<br />
Il dolore è una con<strong>di</strong>zione comune fra le persone anziane, molte infatti sono le con<strong>di</strong>zioni associate a<br />
dolore persistente che aumentano con l’età 1-3 . Dal 25 al 50% degli anziani cognitivamente integri che vivono<br />
a casa prova dolore 4-6 e tra coloro che sono ricoverati in casa <strong>di</strong> riposo la prevalenza <strong>di</strong> dolore è del<br />
40-80% 7-9 . Tra questi soggetti una percentuale rilevante, compresa tra il 50 e il 60%, è affetta da deca<strong>di</strong>mento<br />
cognitivo 10,11 , con<strong>di</strong>zione in cui è documentato un maggior rischio <strong>di</strong> sottotrattamento del dolore, principalmente<br />
per la <strong>di</strong>fficoltà <strong>di</strong> valutarne la presenza 12,13 . In particolare il dolore cronico, che non si associa<br />
a mo<strong>di</strong>ficazioni fisiologiche, quali aumento della frequenza respiratoria e car<strong>di</strong>aca, della pressione arteriosa,<br />
pallore e sudorazione profusa, che sono spesso in<strong>di</strong>catori <strong>di</strong> episo<strong>di</strong> <strong>di</strong> dolore acuto è a maggiore<br />
rischio <strong>di</strong> essere sottostimato 14 .<br />
Gli ospiti con deficit cognitivo hanno 1,5 probabilità in più <strong>di</strong> non ricevere un trattamento rispetto a<br />
coloro che sono cognitivamente integri 15,16 . I soggetti con demenza sottoposti ad intervento chirurgico per<br />
frattura <strong>di</strong> femore hanno ricevuto un terzo della quantità <strong>di</strong> analgesici oppioi<strong>di</strong> rispetto a coloro che non<br />
avevano deficit cognitivo 16,17 .<br />
La valutazione del dolore: presupposti<br />
La semeiotica classica definisce il dolore come un sintomo, il più soggettivo tra i sintomi, il più influenzato<br />
e, quin<strong>di</strong>, “sporcato”, ingigantito o ridotto da infinite variabili psichiche, personali, culturali, sociali,<br />
ambientali. La valutazione della presenza ed intensità del dolore e del suo impatto sul singolo paziente<br />
rappresenta la premessa in<strong>di</strong>spensabile al trattamento ed è fortemente raccomandata18,19 .<br />
La valutazione del dolore si basa su due attori principali: il paziente che riferisce ed il me<strong>di</strong>co o l’infermiere<br />
che ascolta ed interviene. Tutto procede per il meglio quando colui che prova dolore è in grado <strong>di</strong><br />
comunicarlo a colui che deve curare, ha competenza sufficiente per raccogliere la richiesta <strong>di</strong> aiuto. Cosa<br />
succede quando uno dei due soggetti si indebolisce? In particolare, quando il paziente non è in grado <strong>di</strong><br />
ricordare un’esperienza, o <strong>di</strong> riferirla, o <strong>di</strong> concettualizzarla? Come si valuta la presenza e l’entità del dolore<br />
nel paziente affetto da demenza? Nel paziente che non ha memoria il più soggettivo dei sintomi torna<br />
ad essere un segno, inducendo me<strong>di</strong>ci, infermieri ed operatori ad in<strong>di</strong>viduare e cogliere i segni, che rappresentano<br />
l’unico elemento <strong>di</strong> comunicazione del dolore nel paziente anziano affetto da demenza.<br />
In letteratura sono state proposte scale <strong>di</strong> valutazione finalizzate alla valutazione della presenza ed<br />
intensità del dolore nei soggetti affetti da deca<strong>di</strong>mento cognitivo che dovrebbero essere comprese tra gli<br />
strumenti a <strong>di</strong>sposizione per la valutazione dei pazienti18-23 .<br />
La gravità della compromissione cognitiva è determinante per la scelta della strategia e degli strumenti<br />
<strong>di</strong> valutazione. Nella Tabella 1 è proposto uno degli strumenti <strong>di</strong> sta<strong>di</strong>azione della demenza maggiormente<br />
utilizzati in ambito sia clinico sia <strong>di</strong> ricerca, la Clinical Dementia Rating Scale (CDR), che permette <strong>di</strong><br />
sta<strong>di</strong>are la gravità della demenza in base alla compromissione cognitiva (mnesica soprattutto) e<br />
funzionale24,25 . È stata <strong>di</strong>mostrata una buona correlazione fra il grado <strong>di</strong> CDR ed il punteggio <strong>di</strong> test<br />
neurospicologici quali il Mini Mental State Examination, almeno nei soggetti con CDR 1-2-326 .<br />
La valutazione del dolore nei soggetti con deca<strong>di</strong>mento cognitivo lieve-moderato<br />
È documentato che molti soggetti con deca<strong>di</strong>mento cognitivo leggero-moderato (CDR 1-2) mantengono<br />
l’abilità a riferire il dolore ed è quin<strong>di</strong> corretto dare loro la possibilità <strong>di</strong> riferirlo:il gold standard per la valutazione<br />
del dolore, in questi soggetti, è “il riferito” del paziente27 . È importante considerare l’abilità della
100 PSICOGERIATRIA 2010; I - <strong>SUPP</strong>LEMENTO<br />
Tabella 1. La Clinical Dementia rating Scale (CDR) estesa.<br />
Memoria Memoria<br />
adeguata o<br />
smemoratezza<br />
occasionale<br />
Orientamento Perfettamente<br />
orientato<br />
Giu<strong>di</strong>zio<br />
soluzione<br />
problemi<br />
NORMALE<br />
CDR 0<br />
Risolve bene i<br />
problemi<br />
giornalieri;<br />
giu<strong>di</strong>zio adeguato<br />
rispetto al passato<br />
Attività sociali Attività<br />
in<strong>di</strong>pendente e<br />
livelli usuali ne<br />
lavoro, acquisti,<br />
pratiche<br />
burocratiche<br />
Casa e hobbies Vita domestica e<br />
interessi<br />
intellettuali<br />
conservati<br />
Cura personale Interamente<br />
capace <strong>di</strong> curarsi<br />
della propria<br />
persona<br />
CDR 4: DEMENZA MOLTO GRAVE<br />
Lieve<br />
smemoratezza<br />
permanente;<br />
parziale<br />
rievocazione <strong>di</strong><br />
eventi<br />
Perfettamente<br />
orientato<br />
Dubbia<br />
compromissione<br />
nella soluzione <strong>di</strong><br />
problemi,<br />
analogie,<br />
<strong>di</strong>fferenze<br />
Solo dubbia<br />
compromissione<br />
nelle attività<br />
descritte<br />
Vita domestica e<br />
interessi<br />
intellettuali<br />
lievemente<br />
compromessi<br />
Richiede<br />
facilitazione<br />
Per<strong>di</strong>ta memoria<br />
modesta per<br />
eventi recenti;<br />
interferenza<br />
attività quoti<strong>di</strong>ane<br />
Alcune <strong>di</strong>fficoltà<br />
nel tempo;<br />
possibile<br />
<strong>di</strong>sorientamento<br />
topografico<br />
Difficoltà<br />
moderata;<br />
esecuzione <strong>di</strong><br />
problemi<br />
complessi;<br />
giu<strong>di</strong>zio sociale<br />
adeguato<br />
Incapace <strong>di</strong><br />
compiere<br />
in<strong>di</strong>pendentemente<br />
le attività,<br />
ad esclusione <strong>di</strong><br />
attività facili<br />
Lieve ma sensibile<br />
compromissione<br />
della vita<br />
domestica;<br />
abbandono<br />
hobbies ed<br />
interessi<br />
Richiede aiuto<br />
per vestirsi,<br />
igiene,<br />
utilizzazione<br />
effetti personali<br />
Per<strong>di</strong>ta memoria<br />
severa: materiale<br />
nuovo perso<br />
rapidamente<br />
Usualmente<br />
<strong>di</strong>sorientamento<br />
temporale, spesso<br />
spaziale<br />
Difficoltà severa<br />
esecuzione <strong>di</strong><br />
problemi<br />
complessi;<br />
giu<strong>di</strong>zio sociale<br />
compromesso<br />
Nessuna pretesa<br />
<strong>di</strong> attività<br />
in<strong>di</strong>pendente<br />
fuori casa. In<br />
grado <strong>di</strong> essere<br />
portato fuori casa<br />
Interessi ridotti,<br />
non sostenuti, vita<br />
domestica ridotta<br />
a funzioni<br />
semplici<br />
Richiede molta<br />
assistenza per<br />
cura personale;<br />
non incontinenza<br />
urinaria<br />
Per<strong>di</strong>ta memoria<br />
grave; rimangono<br />
alcuni frammenti<br />
Orientamento<br />
solo personale<br />
Incapace <strong>di</strong> dare<br />
giu<strong>di</strong>zi o <strong>di</strong><br />
risolvere<br />
problemi<br />
Nessuna pretesa<br />
<strong>di</strong> attività<br />
in<strong>di</strong>pendente<br />
fuori casa. Non in<br />
grado <strong>di</strong> uscire<br />
Nessuna<br />
funzionalità fuori<br />
dalla propria<br />
camera<br />
Richiede molta<br />
assistenza per<br />
cura personale;<br />
incontinenza<br />
urinaria<br />
Il paziente presenta severo deficit del linguaggio o della comprensione, problemi nel riconoscere i familiari, incapacità a<br />
deambulare in modo autonomo, problemi ad alimentarsi da solo, nel controllare la funzione intestinale o vescicale.<br />
CDR 5: DEMENZA TERMINALE<br />
DEMENZA<br />
DUBBIA<br />
CDR 0.5<br />
DEMENZA<br />
LIEVE<br />
CDR 1<br />
DEMENZA<br />
MODERATA<br />
CDR 2<br />
DEMENZA<br />
GRAVE<br />
CDR 3<br />
Il paziente richiede assistenza totale perché completamente incapace <strong>di</strong> comunicare, in stato vegetativo, allettato, incontinente.
RELAZIONI 101<br />
persona a rispondere a domande semplici e <strong>di</strong>rette: se l’abilità è conservata vale la pena <strong>di</strong> tentare un approccio<br />
verbale 28 rivolgendo al soggetto semplici domande che indaghino i seguenti aspetti 29 :<br />
localizzazione del dolore;<br />
severità/intensità del dolore;<br />
che cosa aggrava il dolore;<br />
che cosa allevia il dolore.<br />
La valutazione può essere integrata dall’utilizzo <strong>di</strong> strumenti <strong>di</strong> valutazione <strong>di</strong> self-report (Tabella 2)<br />
che misurano ciò che il soggetto riferisce (con particolare riferimento all’intensità) e consentono sia il<br />
monitoraggio nel tempo, sia la valutazione dell’efficacia degli interventi terapeutici ed assistenziali. La somministrazione<br />
<strong>di</strong> questi strumenti nel soggetto con deca<strong>di</strong>mento cognitivo lieve-moderato e limitazione<br />
dell’attenzione, richiede l’osservanza <strong>di</strong> alcune regole 27 :<br />
1. evitare eccessive stimolazioni prima <strong>di</strong> cominciare la valutazione<br />
2. eliminare i possibili <strong>di</strong>sturbi ambientali<br />
3. assicurare una buona illuminazione<br />
4. <strong>di</strong>sponibilità <strong>di</strong> grossi pennarelli e/o immagini<br />
5. ripetere le istruzioni<br />
6. utilizzare termini semplici<br />
7. lasciare un adeguato tempo per rispondere<br />
8. se necessario ripetere le domande utilizzando le stesse parole.<br />
Tabella 2. Soggetti con deca<strong>di</strong>mento cognitivo lieve moderato: strumenti <strong>di</strong> valutazione del dolore<br />
VERBAL RATING SCALES<br />
Verbal Descriptor Scale: Elenco predefinito <strong>di</strong> termini che descrivono <strong>di</strong>versi livelli <strong>di</strong> dolore, <strong>di</strong> solito sono incluse: nessun<br />
dolore, lieve, moderato o grave dolore. Viene richiesto al soggetto <strong>di</strong> scegliere quale tra i termini proposti (solitamente<br />
da 4 a 6) è quello che più si avvicina alla sua esperienza <strong>di</strong> dolore<br />
Gracely, McGrath e Dubner R, 1978 44<br />
Verbal Rating Scale (VRS): Elenco predefinito <strong>di</strong> 5 aggettivi che in<strong>di</strong>cano intensità <strong>di</strong>verse <strong>di</strong> dolore (es.: angoscioso)<br />
Gracely, McGrath e Dubner R, 1978 44<br />
VISUAL RATING SCALES<br />
Scala delle espressioni facciali: una serie <strong>di</strong> <strong>di</strong>segni (solitamente 8) raffiguranti <strong>di</strong>verse espressioni facciali, che rappresentano<br />
le variazioni <strong>di</strong> gravità del dolore. Viene richiesto al soggetto <strong>di</strong> scegliere quale tra le espressioni facciali riportate<br />
su un unico foglio più esprime la sensazione dolorosa provata<br />
LeResche, 1982 45<br />
McGill Pain Questionnaire (Short_Form): Viene richiesto al soggetto <strong>di</strong> in<strong>di</strong>care dove prova dolore mostrandogli la<br />
sagoma <strong>di</strong>segnata del corpo umano e quin<strong>di</strong> <strong>di</strong> selezionare, da un elenco, le parole che descrivono il dolore.<br />
Melzak, 1975 46<br />
NUMERICAL RATING SCALES<br />
Verbal Numerical Scale (VNS): “Se zero significa nessun dolore e 10 in<strong>di</strong>ca il peggiore dolore possibile, qual è il dolore<br />
che prova ora?”<br />
Gracely e Dubner, 1987 47<br />
Visual Analogue Scale (VAS): è generalmente rappresentata con una linea orizzontale o verticale <strong>di</strong> 10 centimetri con o<br />
senza tacche in corrispondenza <strong>di</strong> ciascun centimetro: un’estremità in<strong>di</strong>ca l’assenza <strong>di</strong> dolore, mentre l’altra rappresenta il<br />
peggiore dolore immaginabile. Al soggetto viene chiesto <strong>di</strong> rappresentare con una linea il dolore provato, tenendo presente<br />
che l’estremità sinistra rappresenta l’assenza <strong>di</strong> dolore e l’estremità destra il massimo dolore provato.<br />
Scott e Huskisson, 1976 48
102 PSICOGERIATRIA 2010; I - <strong>SUPP</strong>LEMENTO<br />
La valutazione del dolore nei soggetti con deca<strong>di</strong>mento cognitivo grave<br />
Nei pazienti con deca<strong>di</strong>mento cognitivo più grave (CDR 3-4), per i quali gli strumenti <strong>di</strong> valutazione <strong>di</strong><br />
self-report sono scarsamente applicabili30 , la valutazione della presenza e delle possibili cause <strong>di</strong> dolore è<br />
affidata all’osservazione degli operatori: spesso un’agitazione improvvisa od un comportamento insolito possono<br />
rappresentare la modalità con cui il paziente cerca <strong>di</strong> comunicare la propria sofferenza. Rimane estremamente<br />
<strong>di</strong>fficile in questi pazienti misurare l’intensità del dolore.<br />
L’osservazione del paziente secondo le in<strong>di</strong>cazioni dell’American Geriatric Society (AGS) dovrebbe focalizzarsi<br />
sulle seguenti sei categorie <strong>di</strong> in<strong>di</strong>catori comportamentali31,32 :<br />
1. espressioni facciali che esprimono <strong>di</strong>sagio, sofferenza, paura;<br />
2. verbalizzazione, in particolare lamento, pianto, urlo;<br />
3. movimenti corporei finalizzati all’assunzione <strong>di</strong> posizioni antalgiche o alla protezione <strong>di</strong> parti del corpo;<br />
4. mo<strong>di</strong>ficazioni delle relazioni interpersonali<br />
5. mo<strong>di</strong>ficazioni nelle abituali attività<br />
6. mo<strong>di</strong>ficazioni dello stato mentale.<br />
Nei soggetti affetti da demenza rivestono particolare importanza le mo<strong>di</strong>ficazioni delle relazioni<br />
interpersonali, delle abituali attività e dello stato mentale che si verificano nel breve periodo (ore o qualche<br />
giorno) che potrebbero essere indotte dalla presenza <strong>di</strong> dolore.<br />
Gli in<strong>di</strong>catori comportamentali proposti dall’AGS costituiscono la base <strong>di</strong> molti strumenti <strong>di</strong> valutazione<br />
del dolore definiti “osservazionali” svilupppati allo scopo <strong>di</strong> identificare la presenza <strong>di</strong> dolore e stimarne,<br />
seppure in<strong>di</strong>rettamente, la gravità e l’intensità.<br />
Zwakhalen19 nella sua revisione analizza la letteratura dal 1988 al 2005 confrontando 12 scale osservazionali<br />
valutate attraverso una serie <strong>di</strong> qualità psicometriche e criteri riguardanti la sensibilità e l’utilità clinica:<br />
tipo <strong>di</strong> variabile e punteggio, origine delle variabili, numero <strong>di</strong> soggetti valutati per la validazione, vali<strong>di</strong>tà,<br />
omogeneità, affidabilità, applicabilità. La Doloplus233 , la Echelle Comportementale pour Personne<br />
Agées (ECPA) 34 , la Pain Assessment Checklist for Seniors with Limited Ability to Comunicate (PACSLAC) 35<br />
e la Pain Assessment IN Advaced Dementia (PAINAD) 36 sono gli strumenti che meglio rispondono alle qualità<br />
ed ai criteri considerati. Nella revisione <strong>di</strong> Herr14 le scale <strong>di</strong> valutazione con maggiori qualità psicometriche<br />
sono la DiScomfort in Dementia of the Alzheimer’s Tipe (DS-DAT) 37 e la Non comunicatove Patient’s<br />
Pain Assessment Instrument (NOPPAIN) 38 entrambe illustrate nella Tabella 3.<br />
Confrontando i risultati delle due revisioni14,19 lo strumento più appropriato nella valutazione del dolore<br />
nei soggetti con deca<strong>di</strong>mento cognitivo severo risulta essere la Doloplus2.<br />
La Doloplus2 deriva da una scala <strong>di</strong> valutazione del dolore utilizzata nei bambini ed è composta da 10<br />
item sud<strong>di</strong>visi in 3 aree che rispettivamente indagano:<br />
1. reazioni somatiche: lamento, protezione <strong>di</strong> parti del corpo, adozione <strong>di</strong> posture antalgiche, espressioni<br />
<strong>di</strong> dolore, <strong>di</strong>sturbi del sonno;<br />
2. reazioni psicomotorie: comportamento del soggetto durante l’igiene e mentre indossa o toglie gli indumenti,<br />
ridotta mobilità;<br />
3. reazioni psicosociali: inusuale richiesta <strong>di</strong> attenzione o rifiuto <strong>di</strong> comunicare, ridotta socializzazione<br />
e partecipazione ad attività, anomala reattività a stimoli esterni.<br />
I punteggi attribuiti ad ogni item possono variare da 0 (assenza del comportameno che esprime dolore)<br />
a 3 (massima espressione del comportamento che può associarsi a dolore) e la loro somma varia in un<br />
range da 0 a 30.<br />
Un punteggio totale uguale o maggiore <strong>di</strong> 5, in<strong>di</strong>ca la presenza <strong>di</strong> dolore.<br />
Entrambi gli stu<strong>di</strong> considerano Doloplus2 la scala che, pur presentando il rischio <strong>di</strong> falsi positivi, è stata<br />
maggiormente sperimentata sul campo. La versione francese è stata testata su <strong>di</strong>verse popolazioni <strong>di</strong><br />
anziani con demenza ricoverati in casa <strong>di</strong> riposo, centri <strong>di</strong> riabilitazione e hospice in Francia e Svizzera14 .<br />
I campioni <strong>di</strong> questi stu<strong>di</strong> erano tutti compresi tra i 100 e i 500 partecipanti e l’età me<strong>di</strong>a era <strong>di</strong> 80 anni.<br />
Lefebvre-Chapiro33 e Wary39 hanno inoltre compiuto stu<strong>di</strong> che <strong>di</strong>mostrano la vali<strong>di</strong>tà e l’affidabilità<br />
test-retest, <strong>di</strong> intervalutazione e <strong>di</strong> consistenza interna della scala.<br />
A sostegno della sua applicabilità, viene sottolineato anche il fatto che le istruzioni per l’assegnazione<br />
del punteggio sono chiaramente descritte per ogni item.
RELAZIONI 103<br />
Tabella 3. Strumenti <strong>di</strong> valutazione osservazionali per la valutazione del dolore nei soggetti con grave deficit cognitivo<br />
Strumento<br />
Doloplus2<br />
Echelle<br />
Comportementale<br />
pour Personne<br />
Agées (ECPA)<br />
Pain Assessment<br />
Checklist for<br />
Seniors with<br />
Limited Ability to<br />
Comunicate<br />
(PACSLAC)<br />
Obiettivo<br />
Misurare la<br />
presenza e la<br />
gravità del dolore<br />
Misurare la<br />
presenza <strong>di</strong><br />
comportamenti<br />
riferibili a<br />
sintomatologia<br />
dolorosa<br />
abitualmente e<br />
durante un<br />
intervento<br />
assistenziale<br />
Misurare la<br />
presenza <strong>di</strong><br />
comportamenti<br />
riferibili a<br />
sintomatologia<br />
dolorosa<br />
Descrizione<br />
10 item sud<strong>di</strong>visi in 3 aree che<br />
rispettivamente indagano:<br />
1. reazioni somatiche: lamento,<br />
protezione <strong>di</strong> parti del corpo,<br />
adozione <strong>di</strong> posture antalgiche,<br />
espressioni <strong>di</strong> dolore, <strong>di</strong>sturbi del<br />
sonno;<br />
2. reazioni psicomotorie:<br />
comportamento del soggetto<br />
durante l’igiene e mentre indossa<br />
o toglie gli indumenti, ridotta<br />
mobilità;<br />
3. reazioni psicosociali: inusuale<br />
richiesta <strong>di</strong> attenzione o rifiuto <strong>di</strong><br />
comunicare, ridotta socializzazione<br />
e partecipazione ad attività,<br />
anomala reattività a stimoli esterni<br />
Lo strumento si compone <strong>di</strong> due parti:<br />
1. osservazione <strong>di</strong> 4<br />
comportamenti abituali<br />
riferibili a sintomatologia dolorosa<br />
(espressioni del viso, posizioni<br />
spontanee del corpo, mobilità,<br />
interazioni con altri);<br />
2. osservazione <strong>di</strong> 4<br />
comportamenti riferibili a<br />
sintomatologia dolorosa<br />
durante l’assistenza (ansia, reazioni<br />
alla mobilizzazione, reazioni in<br />
riposta a manipolazione <strong>di</strong> parti<br />
del corpo, lamentele espresse<br />
durante la cura.<br />
Per ciascun comportamento sono<br />
descritte 5 possibili espressioni <strong>di</strong><br />
progressiva gravità cui è attribuito un<br />
punteggio da 0 a 5: (da 0=assenza del<br />
comportamento; a 5= massima<br />
intensità nell’espressione del<br />
comportamento)<br />
Checklist composta da 4 sottoscale<br />
per complessivi 60 item<br />
1. Espressioni facciali (13 item)<br />
2. Movimenti del corpo-attività<br />
(20 item)<br />
3. Socialità-personalità-umore<br />
(12 item)<br />
4. In<strong>di</strong>catori fisiologici-cambiamenti<br />
nel comportamento alimentare,<br />
riposo e sonno- vocalizzazioni<br />
(15 item)<br />
Punteggio<br />
0-30<br />
Per ogni item sono<br />
descritti quattro<br />
possibili in<strong>di</strong>catori. 1<br />
che esclude la presenza<br />
del dolore (punteggio<br />
0) e 3 che confermano<br />
la presenza e la gravità<br />
del dolore (punteggio<br />
da 1 a 3)<br />
Un punteggio totale<br />
uguale o maggiore <strong>di</strong> 5,<br />
in<strong>di</strong>ca la presenza <strong>di</strong><br />
dolore<br />
0-32<br />
Non è in<strong>di</strong>viduato un<br />
cut off e non è descritto<br />
come interpretare il<br />
punteggio<br />
0-60<br />
Ogni item prevede una<br />
risposta <strong>di</strong>cotomica:<br />
presente = 1 punto<br />
assente = 0 punti<br />
Non è in<strong>di</strong>viduato un<br />
cut off e non è descritto<br />
come interpretare il<br />
punteggio<br />
Istruzioni per<br />
la compilazione<br />
Opportuna la<br />
compilazione multi<br />
professionale<br />
Ripetere la valutazione<br />
2 volte al giorno<br />
Registrare il punteggio<br />
ottenuto ad ogni<br />
valutazione<br />
Omettere gli item non<br />
appropriati<br />
Gli autori<br />
raccomandano un<br />
approccio in<strong>di</strong>viduale<br />
per definire un<br />
punteggio alla baseline<br />
PASLAC deve essere<br />
somministrata più<br />
volte per rilevare<br />
eventuali cambiamenti,<br />
anche conseguenti ai<br />
trattamenti e agli<br />
interventi implementati
104 PSICOGERIATRIA 2010; I - <strong>SUPP</strong>LEMENTO<br />
Pain Assessment IN<br />
Advaced Dementia<br />
(PAINAD)<br />
DiScomfort in<br />
Dementia of the<br />
Alzheimer’s Tipe<br />
(DS-DAT)<br />
Non comunicatove<br />
Patient’s Pain<br />
Assessment<br />
Instrument<br />
(NOPPAIN)<br />
Misurare<br />
presenza e gravità<br />
del dolore<br />
Misurare la<br />
frequenza,<br />
l’intensità e la<br />
durata del<br />
<strong>di</strong>scomfort<br />
Misurare la<br />
presenza e<br />
l’intensità del<br />
dolore<br />
Valuta la presenza <strong>di</strong> 5 comportamenti.<br />
1. Respirazione<br />
2. Vocalizzazioni negative<br />
3. Espressioni facciali<br />
4. Linguaggio del corpo<br />
5. Consolabilità<br />
Valuta 9 comportamenti ritenuti<br />
espressione <strong>di</strong> <strong>di</strong>scomfort:<br />
1. respiro rumoroso<br />
2. vocalizzazioni negative<br />
3. espressione serena del viso<br />
4. espressione del viso triste<br />
5. espressione del viso spaventata<br />
6. espressione corrucciata<br />
7. corpo rilassato<br />
8. corpo teso<br />
9. irrequietezza<br />
Si compone <strong>di</strong> 4 sezioni che<br />
rispettivamente valutano:<br />
1. Presenza <strong>di</strong> comportamenti che<br />
esprimono dolore durante<br />
interventi assistenziali (bagno,<br />
trasferimenti, vestizione).<br />
2. 6 in<strong>di</strong>catori (parole che esprimono<br />
dolore, espressioni del viso, suoni<br />
onomatopeici o lamenti,<br />
massaggiare o proteggere parti del<br />
corpo, irrequietezza, resistenzarifiuto).<br />
Per ciascun in<strong>di</strong>catore è<br />
richiesto al compilatore <strong>di</strong> stimare<br />
da 0 a 6 l’intensità della<br />
manifestazione dolorosa<br />
3. possibili aree doloranti: viene<br />
chiesto al compilatore <strong>di</strong> in<strong>di</strong>care<br />
sul <strong>di</strong>segno della sagoma <strong>di</strong> un<br />
corpo le possibili aree doloranti<br />
4. intensità del dolore: viene chiesto<br />
al compilatore <strong>di</strong> in<strong>di</strong>care su un<br />
termometro l’intensità del più<br />
elevato livello <strong>di</strong> dolore rilevato<br />
durante l’assistenza.<br />
Ogni comportamento<br />
è descritto da 3 item<br />
secondo una scala <strong>di</strong><br />
gravità crescente cui<br />
corrisponde un<br />
punteggio da 0 a 2:<br />
0 = assenza del<br />
comportamento che<br />
esprime dolore,<br />
1 = presenza<br />
occasionale o <strong>di</strong> entità<br />
moderata del<br />
comportamento che<br />
esprime dolore<br />
2 = continua o grave<br />
manifestazione del<br />
comportamento che<br />
esprime dolore.<br />
Ad ogni<br />
comportamento se<br />
assente viene assegnato<br />
punteggio 0, se presente<br />
viene valutato per<br />
Frequenza (durante 5<br />
minuti <strong>di</strong> osservazione)<br />
1 punto per ogni episo<strong>di</strong>o<br />
Intensità<br />
Bassa (appena<br />
percepibile) = 0<br />
Alta (da moderata<br />
a forte) =1<br />
Durata<br />
Inferiore a 1 minuto = 0<br />
Maggiore <strong>di</strong> 1 minuto = 1<br />
Punteggi totale 0-27:<br />
a punteggio maggiore<br />
corrisponde maggiore<br />
<strong>di</strong>scomfort.<br />
Non è definita<br />
l’interpretazione del<br />
punteggio totale.<br />
Il compilatore deve<br />
effettuare almeno 5<br />
minuti <strong>di</strong> assistenza<br />
quoti<strong>di</strong>ana all’ospite<br />
osservando i<br />
comportamenti che<br />
suggeriscono dolore.<br />
Ogni comportamento<br />
e ciascun item che lo<br />
descrive sono<br />
ampiamente spieganti<br />
nella legenda.<br />
È necessario attendere<br />
15 minuti prima <strong>di</strong><br />
iniziare ad osservare<br />
un possibile evento <strong>di</strong><br />
<strong>di</strong>scomfort<br />
(es mobilizzazione).<br />
L’osservazione deve<br />
essere protratta per 5<br />
minuti a riposo.<br />
Richiede una<br />
formazione specifica<br />
prima <strong>di</strong> essere<br />
utilizzato.<br />
La compilazione è<br />
affidata a chi fornisce<br />
assistenza.<br />
Valuta la presenza <strong>di</strong><br />
dolore sia a riposo sia<br />
durante le attività.
RELAZIONI 105<br />
Per quanto riguarda l’appropriatezza, Zwakhalen 19 nella sua revisione sostiene che l’utilizzo della scala<br />
richieda una buona conoscenza del paziente: ciò la rende più adatta in contesti residenziali e <strong>di</strong> lungadegenza.<br />
Inoltre la Doloplus2 non descrive il singolo episo<strong>di</strong>o doloroso in uno specifico momento, ma riflette<br />
il decorso del dolore in un periodo prolungato.<br />
Altri punti <strong>di</strong> forza sono una buona sensibilità (minimo numero <strong>di</strong> falsi negativi) ed il fatto che la scala<br />
sia accompagnata da istruzioni per l’uso, per evitare <strong>di</strong>fficoltà <strong>di</strong> interpretazione <strong>di</strong> certi item, in particolare<br />
quelli riguardanti le reazioni psicosociali 19 .<br />
Herr 14 , infine, osserva che la scala copre le 6 categorie <strong>di</strong> “comportamenti dolorosi” previsti dalle linee<br />
guida dell’American Geriatrics Society 31,32 .<br />
Non esiste una forma validata in italiano e questo resta un limite importante alla sua applicazione nelle<br />
nostre realtà assistenziali.<br />
La Pain Assessment IN Advaced Dementia (PAINAD), che ha trovato anch’essa ampia considerazione nella<br />
revisione <strong>di</strong> Zwakhalen, sebbene necessiti <strong>di</strong> validazione in un campione più ampio, è <strong>di</strong>sponibile in lingua<br />
italiana (in attesa della registrazione della traduzione) 40 .<br />
La PAINAD è composta da 5 item:<br />
1. respiro (in<strong>di</strong>pendente dalla vocalizzazione)<br />
2. vocalizzazione negativa (lamento, grido, pianto)<br />
3. espressione facciale<br />
4. linguaggio del corpo<br />
5. consolabilità (reazione del soggetto all’intervento dell’operatore o del caregiver finalizzato a <strong>di</strong>strarre<br />
o fornire rassicurazione con le parole ed il tocco).<br />
Ogni item è valutato con una scala <strong>di</strong> gravità dove 0 corrisponde all’assenza <strong>di</strong> comportamento che<br />
esprime dolore, 1 alla presenza occasionale o <strong>di</strong> entità moderata del comportamento che esprime dolore,<br />
2 alla continua o grave manifestazione del comportamento che esprime dolore. Il range della scala va da<br />
0 a 10 (sulla base <strong>di</strong> una scala da 0 a 2 per cinque comportamenti); a punteggio maggiore corrisponde più<br />
grave dolore: da 0 (assenza <strong>di</strong> comportamenti che esprimono dolore) a 10 (presenza continua <strong>di</strong> comportamenti<br />
che esprimono dolore).<br />
Uno dei limiti più importanti degli strumenti <strong>di</strong> valutazione osservazionale risiede nella misurazione in<strong>di</strong>retta<br />
dell’intensità del dolore: in assenza <strong>di</strong> autovalutazione la stima dell’intensità del dolore è ottenuta<br />
attraverso la rilevazione della gravità o frequenza del comportamento, assumendo per vero che quel comportamento<br />
sia espressione <strong>di</strong> dolore e non manifestazione del deficit cognitivo associato alla gravità della<br />
demenza. Lo stesso problema è stato affrontato dai neonatologi, i cui stu<strong>di</strong> li hanno indotti a considerare<br />
negli strumenti <strong>di</strong> valutazione l’età gestazionale: l’intensità della risposta comportamentale (pianto, agitazione)<br />
al dolore è, infatti maggiore nei neonati più maturi rispetto ai più giovani.Analogamente nei soggetti<br />
affetti da demenza la gravità della malattia può mo<strong>di</strong>ficare, attenuandola o esacerbandola, la manifestazione<br />
del comportamento che esprime la sensazione dolorosa provata dal soggetto: ulteriori ricerche sono<br />
necessarie, ma ciò suggerisce l’importanza <strong>di</strong> tener conto <strong>di</strong> questo possibile aspetto quando si utilizza<br />
uno strumento <strong>di</strong> valutazione osservazionale 41 . È pertanto fondamentale la conoscenza del paziente, o<br />
le informazioni fornite dai caregiver, per <strong>di</strong>scriminare un <strong>di</strong>sturbo del comportamento abitualmente manifestato<br />
dal paziente da un <strong>di</strong>sturbo con il quale il paziente comunica la presenza <strong>di</strong> dolore. Ad esempio un<br />
episo<strong>di</strong>o <strong>di</strong> agitazione psicomotoria può essere abituale espressione del deficit cognitivo o, se compare in<br />
un soggetto solitamente tranquillo, una possibile modalità <strong>di</strong> risposta ad uno stimolo doloroso.<br />
Per contro le limitazioni funzionali (causate dalla malattia e da altre con<strong>di</strong>zioni cliniche concomitanti)<br />
possono impe<strong>di</strong>re alcune espressioni comportamentali del dolore. Per esempio, sebbene ci sia la presenza<br />
<strong>di</strong> dolore lancinante, strofinare o proteggere una parte del corpo (comportamento ritenuto quale possibile<br />
espressione <strong>di</strong> dolore dalle due scale descritte) potrebbe non essere possibile per la presenza <strong>di</strong> contratture<br />
o immobilità 41 .<br />
L’applicazione corretta degli strumenti <strong>di</strong> valutazione osservazionali richiede una formazione specifica,<br />
che comprenda anche esercitazioni pratiche. Stu<strong>di</strong> documentano che operatori formati riportano punteggi<br />
più alti e verosimilmente più vicini al livello <strong>di</strong> dolore sperimentato dai loro pazienti rispetto ad operatori<br />
non formati 42,43 .
106 PSICOGERIATRIA 2010; I - <strong>SUPP</strong>LEMENTO<br />
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108 PSICOGERIATRIA 2010; I - <strong>SUPP</strong>LEMENTO<br />
METODOLOGIE DELLE CURE ANTALGICHE IN RSA<br />
Simone Franzoni<br />
U.O. Me<strong>di</strong>cina Istituto Clinico S.Anna e Gruppo <strong>di</strong> Ricerca Geriatrica, Brescia<br />
La letteratura geriatrica propone <strong>di</strong>verse linee guida e consensus per la cura del dolore persistente nel<br />
paziente anziano che <strong>di</strong> fatto sono poco <strong>di</strong>ffuse, poco applicate e poco efficaci, nonostante forniscano numerosi<br />
consigli pratici che vanno dall’identificazione del dolore fino alla gestione degli effetti collaterali degli<br />
analgesici. Le informazioni riportate esprimono la <strong>di</strong>versità e specificità del metodo <strong>di</strong> cura del dolore<br />
negli anziani rispetto ai giovani-adulti, partendo dai principi dell’algologia classica. La rilevazione incostante<br />
del dolore e l’insufficiente uso <strong>di</strong> analgesici nei vari setting geriatrici, presente in tutto il mondo,confermano<br />
la mancata applicazione delle linee guida e la loro lontananza dal “real world”.<br />
Data la situazione, si propongono alcune riflessioni in merito a possibili adattamenti per rendere le<br />
metodologie <strong>di</strong> cura del dolore persistente più applicabili e fruibili nei luoghi <strong>di</strong> cura degli anziani, in particolare<br />
nelle RSA.<br />
Se un me<strong>di</strong>co-geriatra applica i dettami dell’algologia classica incontra delle <strong>di</strong>fficoltà perché le procedure<br />
<strong>di</strong>agnostiche fanno capo fondamentalmente al report percettivo del paziente. Qualsiasi criterio e strumento<br />
<strong>di</strong> valutazione algologico si basa su specifiche caratteristiche del dolore riferito (fra gli oltre 140 mo<strong>di</strong><br />
<strong>di</strong>fferenti per descrivere il dolore nella lingua italiana) che richiedono una descrizione analitica, estesa<br />
al passato ed atten<strong>di</strong>bile. Il geriatra raramente si trova <strong>di</strong> fronte un paziente anziano capace <strong>di</strong> rispondere<br />
perfettamente ai questionari sul dolore sia per problemi mnesici che per interferenze timiche; inoltre, gli<br />
in<strong>di</strong>catori in<strong>di</strong>retti <strong>di</strong> gravità del dolore, come la <strong>di</strong>sabilità motoria, l’insonnia, l’iporessia spesso hanno potenziali<br />
altre origini. Pertanto la misurazione del dolore con la Numeric Rating Scale (NRS, identificata come<br />
la scala più adatta per misurare il dolore nei pazienti anziani competenti) richiede un’interpretazione<br />
da parte dell’operatore. Il riferito del paziente competente (MMSE >12/30) rimane sempre il gold standard<br />
della cura antalgica, ma la relazione dolore percepito – dolore riferito non può essere considerata lineare;<br />
in geriatria il report del paziente, escluso le <strong>di</strong>fficoltà <strong>di</strong> comprensione della scala che richiedono alcuni<br />
giorni <strong>di</strong> warm-up, esprime un’intensità del dolore che deve essere sempre supportata dall’esame<br />
obiettivo e dall’osservazione del comportamento. Non si somministra un oppioide ad un paziente anziano<br />
che riferisce un NRS 8-10 al ginocchio e cammina tranquillamente per il corridoio, senza clau<strong>di</strong>catio. È lecito<br />
pensare che sia corretto un comportamento terapeutico antalgico <strong>di</strong>fforme dall’intensità riferita dal<br />
paziente, quando il team <strong>di</strong> cura è convinto del significato aggiunto nascosto nel report del dolore.<br />
Le linee guida auspicano una valutazione quoti<strong>di</strong>ana del dolore in ogni setting geriatrico per ovviare al<br />
fatto che a volte l’anziano, anche se in grado <strong>di</strong> comunicare, non riferisce il dolore. Si tratta <strong>di</strong> un approccio<br />
che mal si concilia con la tipologia del dolore nell’anziano che pur essendo sostenuto da cause persistenti<br />
ha comunque un andamento a poussez e pertanto richiede una modulazione dell’attenzione e quin<strong>di</strong><br />
della registrazione in base all’andamento clinico. Se si fa riferimento ad un setting residenziale l’ipotesi<br />
<strong>di</strong> chiedere ogni giorno a tutti i pazienti se hanno dolore è uno spreco <strong>di</strong> energia, comporta una percezione<br />
<strong>di</strong> lavoro inutile da parte degli operatori (non accettata dagli stessi, già sottoposti a ritmi <strong>di</strong> lavoro frenetici)<br />
ed il rischio <strong>di</strong> misurare altri sintomi, soprattutto quelli ansioso-depressivi. In RSA sembra più adatta<br />
la valutazione del dolore persistente come la ripetizione nel tempo <strong>di</strong> un evento acuto, cioè con un inizio<br />
(riscontro della presenza <strong>di</strong> dolore) ed una fine (riduzione del dolore con la terapia antalgica). La valutazione<br />
andrebbe effettuata solo se il dolore viene riferito spontaneamente dal paziente, oppure se si osserva<br />
una variazione del comportamento/espressione fisica, compatibile con la presenza <strong>di</strong> dolore. La registrazione<br />
del dolore dovrebbe proseguire fino a quando si è ottenuta una riduzione del dolore o dei suoi<br />
segni in<strong>di</strong>retti del 50%, o, in termini più geriatrici, ha ripreso le precedenti abitu<strong>di</strong>ni comportamentali.<br />
Se il paziente non è in grado <strong>di</strong> riferire il dolore (MMSE
RELAZIONI 109<br />
gli operatori de<strong>di</strong>ti all’assistenza <strong>di</strong> ogni turno. Per eliminare le <strong>di</strong>fferenze <strong>di</strong> interpretazione all’interno<br />
del team è necessaria un’adeguata formazione che oltre alla parte teorica è sempre più basata sull’uso dei<br />
videotape. La valutazione andrebbe effettuata ogni volta che si registrano equivalenti <strong>di</strong> dolore e portata<br />
avanti fino a quando si sono ridotti i <strong>di</strong>sturbi comportamentali e le relative espressioni fisiche (come un<br />
evento acuto) o si è chiarita un’altra origine della sintomatologia. La scala, qualsiasi sia, non rappresenta il<br />
solo strumento <strong>di</strong> valutazione del dolore perché è richiesta da parte del me<strong>di</strong>co una <strong>di</strong>agnosi, o quantomeno<br />
un’ipotesi <strong>di</strong>agnostica, a cui consegue una specifica terapia. La scelta dei farmaci analgesici è fortemente<br />
con<strong>di</strong>zionata non solo dall’intensità e tipo <strong>di</strong> dolore, ma anche della comorbilità (insufficienza renale, epatica<br />
e respiratoria) e uso <strong>di</strong> sedativi (neurolettici, benzo<strong>di</strong>azepine).<br />
Nell’insieme questi limiti rendono complesso e poco efficace lo sforzo dei singoli operatori nella cura<br />
del dolore, come <strong>di</strong>mostrano i molti insuccessi, in<strong>di</strong>pendenti da fattori geografici o culturali. Una possibile<br />
soluzione è rappresentata dal superamento dello scollamento fra la rilevazione (infermieri e personale<br />
<strong>di</strong> assistenza) e la cura antalgica (me<strong>di</strong>co). La tendenza a non verificare l’efficacia della terapia analgesica<br />
nel tempo (prescrizioni <strong>di</strong> analgesici che si prolungano sempre uguali per settimane o mesi) ne è testimonianza.<br />
In tal senso si può ipotizzare un’unica scheda clinica, dove sono riportate tutte le fasi del processo<br />
<strong>di</strong> cura: dalla gravità del sintomo iniziale alla gravità del sintomo finale. Si tratta <strong>di</strong> una scheda <strong>di</strong> rilevazione<br />
(ve<strong>di</strong> allegato) che contemporaneamente riporta la sede, la misurazione del dolore, il suo cambiamento<br />
giornaliero (secondo i turni), la cura antalgica utilizzata, la rescue-dose, gli eventuali effetti collaterali<br />
degli antidolorifici e la variazione dell’uso <strong>di</strong> sedativi. La scheda viene compilata sia dal me<strong>di</strong>co<br />
(parte <strong>di</strong>agnostica e farmacologica) che dal personale infermieristico (parte clinico-comportamentale), ha<br />
un andamento settimanale e consente una valutazione grafica dell’andamento del dolore. È previsto uno<br />
spazio per eventuali note inerenti all’interpretazione dei punteggi delle scale.<br />
Nel caso <strong>di</strong> dolore riferito l’intensità del dolore e le sue complicazioni sono la guida per la scelta della<br />
terapia antalgica (non è necessario percorrere progressivamente gli step della scala del dolore OMS),<br />
mentre per il dolore non detto (osservato) il parametro guida non può essere l’intensità perché non è <strong>di</strong>mostrata<br />
una correlazione fra punteggio alla scala osservazionale ed entità della nocicezione. In questo caso<br />
se si sospetta la presenza <strong>di</strong> dolore, fatta l’ipotesi <strong>di</strong>agnostica, è necessario un “analgesic trial”, ovvero un<br />
protocollo terapeutico a step che partendo da un basso livello analgesico arrivi fino ad un livello massimo,<br />
teoricamente sufficiente per un’analgesia nelle situazioni <strong>di</strong> dolore estremo. In tal modo è possibile portare<br />
al massimo la probabilità che la mancata remissione dei <strong>di</strong>sturbi comportamentali non sia dovuta ad<br />
una insufficiente terapia antalgica, bensì a cause <strong>di</strong>fferenti (ad es. demenza). Nel caso <strong>di</strong> dolore non riferito<br />
viene adottata, pertanto, l’interpretazione originale della scala OMS (I, II, III, IV step), partendo dal protocollo<br />
per il dolore lieve, poi moderato, fino al dolore severo. La riduzione dei <strong>di</strong>sturbi comportamentali<br />
è la <strong>di</strong>mostrazione dell’efficacia della terapia antalgica ed a quel punto si ferma la progressione nella scala<br />
analgesica dell’OMS. Trattandosi <strong>di</strong> variazioni <strong>di</strong> comportamento la decisione <strong>di</strong> passare da uno step a quello<br />
successivo o <strong>di</strong> interrompere la terapia richiede tempi lunghi che in prima ipotesi si possono stabilire<br />
in circa 1 settimana.È necessario un protocollo terapeutico prestabilito e concepito come una guide-path<br />
con i vari warning per gli effetti collaterali dei farmaci antidolorifici che sono la causa principale della sospensione<br />
della terapia. Nei pazienti in RSA gli effetti collaterali degli oppioi<strong>di</strong> più significativi sono la sedazione,<br />
il delirium, l’instabilità posturale/ cadute e la stipsi. La sedazione può essere evitata o limitata iniziando<br />
con bassi dosaggi e <strong>di</strong>mezzando i neurolettici/benzo<strong>di</strong>azepine in corso. Il delirium si verifica soprattutto<br />
all’inizio della terapia e si controlla con bassi dosaggi <strong>di</strong> aloperidolo e/o con shift verso un altro oppioide.<br />
Le cadute, anch’esse prevalenti nei primi giorni, si prevengono con l’assistenza <strong>di</strong>retta del paziente<br />
(evitare <strong>di</strong> aumentare i mezzi <strong>di</strong> contenzione). La stipsi è molto frequente e tende a permanere; in genere<br />
si controlla con macrogol ed occasionalmente lassativi. Nel protocollo terapeutico gli oppioi<strong>di</strong> transdermici<br />
dovrebbero essere limitati ai pazienti <strong>di</strong>sfaici, in quanto si tratta <strong>di</strong> una titolazione. Una volta trovato<br />
il dosaggio ottimale dell’analgesico si può passare al transdermico (buprenorfina e fentanil), secondo i criteri<br />
<strong>di</strong> equianalgesia. Nel caso del dolore non riferito non è possibile eseguire la <strong>di</strong>agnosi <strong>di</strong> dolore neuropatico<br />
secondo le attuali linee guida, in quanto basate su specifiche caratteristiche della sintomatologia. Se<br />
in base alla storia clinica ed all’esame obiettivo il me<strong>di</strong>co ha il sospetto che sia presente una componente<br />
neuropatica può applicare lo specifico schema terapeutico.
<strong>110</strong> PSICOGERIATRIA 2010; I - <strong>SUPP</strong>LEMENTO
RELAZIONI 111<br />
Un altro adattamento delle attuali linee guida della cura del dolore persistente nell’anziano riguarda la<br />
formalizzazione del ruolo del caregiver nella raccolta della storia clinica e nella valutazione dell’efficacia<br />
della terapia. A domicilio, ma anche nelle RSA il patrimonio anamnestico dei parenti è <strong>di</strong> grande utilità per<br />
interpretare il dolore in quanto fornisce informazioni molto utili sulla soglia del dolore, le se<strong>di</strong> più colpite,<br />
i farmaci più efficaci, gli effetti collaterali più limitanti. Inoltre, esistono esperienze <strong>di</strong> collaborazione fra<br />
parenti ed operatori sanitari nel monitoraggio dell’efficacia della cura antalgica. Le modalità <strong>di</strong> coinvolgimento<br />
del caregiver nella cura del dolore risentono della sua relazione con il team <strong>di</strong> cura e l’istituzione<br />
e dovrebbero essere normate in modo tale che il suo contributo rappresenti un plus delle procedure in atto<br />
e non percepito come un sistema <strong>di</strong> controllo esterno.<br />
Per ultimo, è auspicabile anche una revisione del ruolo delle amministrazioni delle RSA per contribuire<br />
al miglioramento della cura del dolore. Se si considera il dolore persistente come un sintomo è lecito pensare<br />
che si possa controllare, anche se non si è in grado <strong>di</strong> curare la malattia sottostante. Come si controlla la glicemia<br />
non risolvendo le alterazione della secrezione/azione dell’insulina, altrettanto si può ipotizzare per il<br />
dolore e l’artrosi che lo genera. Questa considerazione consente <strong>di</strong> definire il dolore come un outcome possibile<br />
da raggiungere anche in situazioni cliniche <strong>di</strong> cronicità. Si potrebbe quin<strong>di</strong> identificare il controllo del<br />
dolore dei pazienti istituzionalizzati come un obiettivo, al pari della riduzione della contenzione fisica, delle<br />
piaghe da decubito e delle cadute. La con<strong>di</strong>visione da parte del team sanitario con la <strong>di</strong>rezione amministrativa<br />
delle RSA <strong>di</strong> questo “nuovo outcome” è potenzialmente utile al processo <strong>di</strong> cura del dolore. Lo spostamento<br />
da una posizione <strong>di</strong> <strong>di</strong>sinteresse verso la considerazione del controllo del dolore come mission della struttura<br />
significa mettere a <strong>di</strong>sposizione del team curante i mezzi formativi necessari per raggiungere e sostenere<br />
nel tempo le professionalità necessarie per la cura del dolore. Non che si curi meglio il dolore perchè è un<br />
“debito <strong>di</strong> risultato” del team sanitario a fornire all’amministrazione o all’ASL, ma il loro coinvolgimento è<br />
una ulteriore garanzia per sostenere stabilmente l’adozione <strong>di</strong> un nuovo metodo <strong>di</strong> cura.<br />
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2007.<br />
12 Weiner DK, Rudy TE. Attitu<strong>di</strong>nal barriers to effective treatment of persistent pain in nursing home residents. J Am Geriatr Soc<br />
2002; 50:2035-40.<br />
13 Weiner DK. Office management of chronic pain in the elderly. The American Journal of Me<strong>di</strong>cine 2007; 120:306-15.<br />
14 Won A, Lapane KL, Vallow S, Schein J, Morris JN, Lipsitz LA. Persistent nonmalignant pain and analgesic prescribing patterns in<br />
elderly nursing home residents. J Am Geriatr Soc 2004; 52:867-74.
112 PSICOGERIATRIA 2010; I - <strong>SUPP</strong>LEMENTO<br />
I SENZA DIMORA NELLE AREE METROPOLITANE:<br />
CHE C’ENTRA LA PSICOGERIATRIA?<br />
Elvezio Pirfo<br />
Direttore Dipartimento Salute Mentale G.Maccacaro ASL TO 2<br />
Gli homeless, i senza <strong>di</strong>mora, sono coloro che per <strong>di</strong>verse cause hanno perduto l’abitazione, che non<br />
sono in grado <strong>di</strong> mantenerla o che hanno rinunciato volontariamente ad essa. Si tratta <strong>di</strong> soggetti che vivono<br />
una con<strong>di</strong>zione <strong>di</strong> grave emarginazione: senza casa per perio<strong>di</strong> prolungati, oppure episo<strong>di</strong>camente nel<br />
corso della propria vita; costretti a dormire per strada, nelle stazioni o in altri luoghi pubblici, o che occupano<br />
abusivamente dei locali.<br />
C’è chi vive lunghi perio<strong>di</strong> in centri <strong>di</strong> accoglienza d’emergenza (dormitori, parrocchie), chi si affida ai<br />
Servizi Sociali istituzionali e vi compie, all’interno, percorsi <strong>di</strong> “riabilitazione”, chi si affida alle istituzioni unicamente<br />
per sopravvivere, chi sceglie <strong>di</strong> non entrare in contatto neppure con le componenti assistenzialistiche<br />
della società.<br />
Le persone identificate con questa terminologia <strong>di</strong>vengono degli INVISIBILI. Non potendo infatti essere<br />
compresi dalla società, sono occultati <strong>di</strong>etro un nome che è in<strong>di</strong>ce, causa e soluzione morale della loro<br />
con<strong>di</strong>zione (Bonadonna F. 2001).<br />
Si tratta fondamentalmente <strong>di</strong> un fenomeno urbano, un processo caratterizzato da quoti<strong>di</strong>ane microfratture<br />
che portano a vivere in situazioni <strong>di</strong> decomposizione e abbandono del sé, privano della capacità <strong>di</strong> controllare<br />
lo spazio fisico, causano profonde rotture dei legami sociali.<br />
In con<strong>di</strong>zioni <strong>di</strong> vita come quelIe descritte,la salute della persona viene compromessa in maniera grave:<br />
Per l’assenza d’igiene<br />
Per gli ambienti ostili e poco puliti<br />
Per l’impossibilità a nutrirsi ed a dormire in modo adeguato<br />
Per la <strong>di</strong>pendenza da sostanze alcoliche e/o stupefacenti.<br />
I senza <strong>di</strong>mora sono soggetti più facilmente a Malattie dell’apparato respiratorio, sia acute che croniche.<br />
Stati carenziali, dovuti all’alimentazione scorretta. Problemi alla dentatura dovuti alla mancanza <strong>di</strong> igiene, a<br />
carenze alimentari ed alle sostanze usate. Malattie psichiatriche, connesse per la maggior parte all’alcolismo<br />
ed al <strong>di</strong>sadattamento. Deprivazione <strong>di</strong> sonno causa d’irritabilità, deficit <strong>di</strong> attenzione, allucinazioni, paranoia.<br />
Patologie legate all’alcolismo. Patologie legate alla tossico<strong>di</strong>pendenza. Parassitosi esterna ed interna.<br />
Per questi motivi i senza <strong>di</strong>mora sono vecchi molto presto. Sono vecchi, senza essere anziani e ben prima<br />
dei 65 anni, però sono sconosciuti al Sistema Sanitario Nazionale e <strong>di</strong> solito arrivano in con<strong>di</strong>zioni <strong>di</strong>sperate,<br />
soccorsi da polizia e servizi <strong>di</strong> emergenza, necessitando <strong>di</strong> cure specialistiche <strong>di</strong> alto livello.<br />
L’AIP deve fare una propria riflessione su questo mondo doloroso e <strong>di</strong> confine tra sanitario, sociale e<br />
politico.
ABSTRACTS<br />
10° CONGRESSO NAZIONALE
ABSTRACTS PSICOGERIATRIA 2010; I - <strong>SUPP</strong>LEMENTO<br />
UTILIZZO DEGLI ANTIDEPRESSIVI NEI PAZIENTI GERIATRICI IN UNA<br />
LUNGODEGENZA; PRIMI RISULTATI DI UNO STUDIO RETROSPETTIVO<br />
Alberani Maurizio<br />
Struttura semplice Lungodegenza Ospedale Civile Lugo, ASL Ravenna.<br />
SCOPO<br />
Scopo <strong>di</strong> questo stu<strong>di</strong>o è valutare l’uso in una Lungodegenza dei farmaci antidepressivi nei pazienti<br />
geriatrici, intendendo con questo termine i pazienti con età maggiore <strong>di</strong> 64 anni.<br />
MATERIALI E METODI<br />
Abbiamo valutato retrospettivamente le cartelle cliniche relative ai pazienti ricoverati presso la struttura<br />
semplice <strong>di</strong> Lungodegenza dell’ospedale civile <strong>di</strong> Lugo negli anni 2007, 2008, 2009 e che avessero, al<br />
momento del ricovero, più <strong>di</strong> 64 anni al fine <strong>di</strong> in<strong>di</strong>viduare quanti pazienti avessero assunto farmaci antidepressivi.<br />
A tal fine abbiamo valutato: terapia prima del ricovero, terapia ospedaliera, terapia alla <strong>di</strong>missione,<br />
variazioni <strong>di</strong> dosaggio, variazioni <strong>di</strong> classe farmacologia, sospensione della terapia.<br />
RISULTATI<br />
Abbiamo in<strong>di</strong>viduato 733 pazienti; <strong>di</strong> questi 288 (39%) durante la degenza assunsero antidepressivi;<br />
154 li assumevano già in precedenza (96 SSRI, 34 triciclici, 24 altri farmaci) (da ora identificati come gruppo<br />
1), 134 pazienti iniziarono la terapia durante la degenza (da ora identificati come gruppo 2). La terapia<br />
del gruppo 1 era iniziata da un minimo <strong>di</strong> 3 mesi ad un massimo <strong>di</strong> 22 anni (valore me<strong>di</strong>ano 5 anni e 3 mesi);<br />
62 pazienti erano <strong>di</strong> sesso maschile, 92 femminile, la <strong>di</strong>agnosi che aveva portato all’uso degli antidepressivi<br />
era sconosciuta a 45 pazienti, in 27 era stata posta <strong>di</strong>agnosi <strong>di</strong> depressione in età adulto-giovanile, in 31<br />
casi la <strong>di</strong>agnosi era <strong>di</strong> depressione involutiva, nei restanti 51 casi si trattava <strong>di</strong> depressione reattiva. Nel<br />
gruppo 2 i pazienti iniziarono la terapia in relazione sindrome depressiva reattiva al ricovero (36), neoplasia<br />
(63), ictus (35), fra questi ultimi ictus dell’emisfero destro erano 19 e 16 sinistro; i farmaci più utilizzati<br />
erano SSRI (113), triciclici (13), 15 altri farmaci (la somma è superiore a 134 perché 7 pazienti hanno cambiato<br />
terapia per scarsa efficacia).<br />
CONCLUSIONI<br />
I dati raccolti, seppure preliminari e meritevoli <strong>di</strong> maggiore analisi, in<strong>di</strong>cano che l’uso <strong>di</strong> antidepressivi,<br />
negli anziani, è molto <strong>di</strong>ffuso, almeno nella nostra esperienza. Non abbiamo indagato l’appropriatezza o meno<br />
delle prescrizioni in questa fase perché abbiamo privilegiato un’analisi descrittiva del fenomeno. La classe<br />
degli SSRI sembra avere ormai soppiantato quella dei triciclici; certamente la maggiore maneggevolezza,<br />
la risposta terapeutica più rapida, la percezione che si ha nella popolazione <strong>di</strong> farmaci “per sentirsi meglio”<br />
senza che ad essi sia associata la percezione <strong>di</strong> una vera e propria terapia psichiatrica hanno favorito questo.<br />
Chi usa, invece, antidepressivi triciclici ha la percezione <strong>di</strong> utilizzare farmaci psichiatrici, più importanti<br />
e significativi nel contesto <strong>di</strong> una vera e propria con<strong>di</strong>zione <strong>di</strong> patologia. Ciò spiega anche la facilità con<br />
la quale, nell’ambiente ospedaliero, vengono prescritti. Il rovescio della medaglia potrebbe essere (ciò sarà<br />
fonte <strong>di</strong> ulteriore stu<strong>di</strong>o) una minore aderenza alla terapia in maniera continua, finendo per avere, come<br />
succede con le benzo<strong>di</strong>azepine, un uso “al bisogno”, ossia quando il paziente ritiene <strong>di</strong> assumere i farmaci).<br />
Significativamente in ambiente ospedaliero i farmaci sono stati prescritti senza una visita specialistica psichiatrica<br />
nella quasi totalità dei casi (solo 8 pazienti ebbero una visita psichiatrica <strong>di</strong> consulenza) essendo<br />
la prescrizione fatta principalmente dal me<strong>di</strong>co del reparto. La domanda da porsi è se, in un contesto <strong>di</strong>fferente,<br />
ci sarebbe stato bisogno <strong>di</strong> antidepressivi; dal momento che si tratta <strong>di</strong> pazienti cronici, che entrano<br />
per patologie già conosciute, cosa è cambiato dall’ambiente domiciliare? Probabilmente ciò che cambia è<br />
il contesto nel quale i pazienti vivono quel particolare perio<strong>di</strong> della loro malattia. Probabilmente creare<br />
strutture <strong>di</strong> degenza più accoglienti, avere un rapporto meno impersonale con gli operatori, avere risposte<br />
alle proprie domande ridurrebbe <strong>di</strong> gran lunga la necessità <strong>di</strong> ricorrere agli antidepressivi.
ABSTRACTS 115<br />
CORRELATI COGNITIVI E NEUROPSICHIATRICI DEI DEFICIT FUNZIONALI<br />
IN FASE LIEVE E PRECLINICA DI DEMENZA<br />
Appollonio Ildebrando Marco, Isella Valeria, Mapelli Cristina, Ferri Francesca,<br />
Traficante Debora, Ferrarese Carlo, Frattola Lodovico<br />
Università <strong>di</strong> Milano Bicocca, Dipartimento <strong>di</strong> Neuroscienze, Clinica Neurologica,<br />
Ospedale S. Gerardo, Monza<br />
SCOPO<br />
L’origine della compromissione dell’autonomia funzionale in pazienti anziani con deca<strong>di</strong>mento cognitivo<br />
lieve non è ancora del tutto definita: <strong>di</strong>sabilità fisica, deficit neuropsicologici ed alterazioni affettivocomportamentali<br />
sono tutti fattori potenzialmente in grado <strong>di</strong> interferire con lo svolgimento <strong>di</strong> compiti<br />
strumentali e <strong>di</strong> base della vita quoti<strong>di</strong>ana, ma il loro peso relativo e ruolo specifico non sono ancora stati<br />
chiariti.<br />
MATERIALI E METODI<br />
Il presente report si riferisce ad uno stu<strong>di</strong>o <strong>di</strong> correlazione tra compromissione funzionale, misurata con<br />
la scala <strong>di</strong> autonomia Functional Activities Questionnaire (FAQ), ed una serie <strong>di</strong> variabili cognitive ed affettivo-comportamentali,<br />
in una casistica consecutiva <strong>di</strong> pazienti affetti da MCI o demenza lieve (definita da<br />
un punteggio corretto al MMSE >18). Criterio d’esclusione era la presenza <strong>di</strong> significativi han<strong>di</strong>cap motori<br />
o sensoriali o <strong>di</strong> patologie internistiche <strong>di</strong>sabilitanti. La FAQ si compone <strong>di</strong> 10 item concernenti <strong>di</strong>verse<br />
attività quoti<strong>di</strong>ane strumentali (dagli spostamenti fuori casa alla preparazione dei pasti, dalle incombenze<br />
finanziarie agli hobby), per ciascuna delle quali il caregiver deve attribuire un punteggio da 0 a 3 in base<br />
al grado <strong>di</strong> autonomia del paziente (a punteggio minore corrisponde maggiore in<strong>di</strong>pendenza). Il parametro<br />
considerato in fase d’analisi è stato il numero <strong>di</strong> funzioni che il paziente non era in grado <strong>di</strong> svolgere<br />
in piena autonomia (alle quali, cioè, veniva attribuito un punteggio >0).<br />
RISULTATI<br />
Il campione <strong>di</strong> stu<strong>di</strong>o è risultato composto da 47 pazienti, 24 maschi e 23 femmine, con un’età me<strong>di</strong>a<br />
<strong>di</strong> 73.1 anni +7.0, ed un punteggio me<strong>di</strong>o corretto al MMSE <strong>di</strong> 25.1 +2.9. Il numero <strong>di</strong> FAQ compromesse<br />
correlava significativamente, anche se debolmente, con il punteggio al MMSE (r <strong>di</strong> Pearson = -0.36, p=<br />
0.013) e con quello al Neuropsychiatric Inventory (NPI) (r= 0.37, p= 0.010), mentre nessuna correlazione<br />
significativa era rilevabile per i singoli test cognitivi (pur essendovi una lieve tendenza alla significatività<br />
per il richiamo <strong>di</strong>fferito delle parole <strong>di</strong> Rey e la Frontal Assessment Battery). Dalla regressione lineare<br />
eseguita inserendo come variabile <strong>di</strong>pendente il numero <strong>di</strong> funzioni compromesse alla scala d’autonomia,<br />
e come variabili in<strong>di</strong>pendenti lo score al MMSE e all’NPI emergeva che entrambi i punteggi pre<strong>di</strong>cevano<br />
l’esito delle FAQ, in maniera in<strong>di</strong>pendente ed equivalente (MMSE: beta standar<strong>di</strong>zzato= -0.32, p= 0.019;<br />
NPI: beta standar<strong>di</strong>zzato= 0.34, p= 0.015), ma che il modello aveva comunque una scarsa capacità pre<strong>di</strong>ttiva<br />
(R2 = 0.24).<br />
CONCLUSIONE<br />
I presenti risultati suggeriscono che in fase iniziale <strong>di</strong> demenza (ed in assenza <strong>di</strong> rilevante <strong>di</strong>sabilità somatica)<br />
i deficit nello svolgimento delle attività quoti<strong>di</strong>ane sono da mettere in relazione con le manifestazioni<br />
sia cognitive che behavioural della malattia. Tuttavia, tale relazione appare piuttosto inconsistente,<br />
perlomeno ove si utilizzi uno strumento come le FAQ per misurare l’in<strong>di</strong>pendenza funzionale. Ulteriori<br />
approfon<strong>di</strong>menti ed analisi potranno chiarire se una connessione più stretta emerga stratificando i pazienti<br />
in base alla tipologia del deca<strong>di</strong>mento cognitivo.
116 PSICOGERIATRIA 2010; I - <strong>SUPP</strong>LEMENTO<br />
STATO PSICO-SOCIALE E PROGNOSI DEL MILD COGNITIVE IMPAIRMENT<br />
Ballini Elena 1 , Massello Enrico 1 , Caleri Veronica 2 , Mello Anna Maria 1 , Gullo Massimiliano 1 ,<br />
Tonon Elisabetta 2 , Cantini Clau<strong>di</strong>a 2 , Bencini Francesca 2 , Simoni David 1 , Cavallini Maria Chiara 1 ,<br />
Boncinelli Marta 1 , Barboncini Caterina 1 , De Villa Eleonora 1 , Masotti Giulio 1 ,<br />
Biagini Carlo Adriano 2 , Marchionni Niccolò 1<br />
1 Unità Funzionale <strong>di</strong> Gerontologia e Geriatria, Dipartimento <strong>di</strong> Area Critica Me<strong>di</strong>co Chirurgica,<br />
Università degli Stu<strong>di</strong> <strong>di</strong> Firenze e Azienda Ospedaliera Universitaria Careggi, Firenze<br />
2 U.O. Geriatria, Azienda USL 3, Pistoia<br />
E-mail: enrico.mossello@unifi.it<br />
SCOPO DELLO STUDIO<br />
Il Mild Cognitive Impairment (MCI) rappresenta una con<strong>di</strong>zione <strong>di</strong> lieve declino cognitivo, senza caratteristiche<br />
<strong>di</strong> franca patologia, <strong>di</strong> frequente riscontro in età avanzata. Tale con<strong>di</strong>zione conferisce tuttavia un<br />
aumentato rischio <strong>di</strong> sviluppare demenza; per questo motivo, nell’ultimo decennio, numerosi stu<strong>di</strong> hanno<br />
cercato <strong>di</strong> identificare marker clinici e strumentali <strong>di</strong> conversione a demenza. Lo scopo <strong>di</strong> questo stu<strong>di</strong>o è<br />
valutare il ruolo della valutazione psicologico-comportamentale e dello stato sociale nel pre<strong>di</strong>re lo sviluppo<br />
<strong>di</strong> demenza in un campione <strong>di</strong> anziani con MCI seguiti da due Unità Valutative Alzheimer (U.V.A.).<br />
SOGGETTI E METODI<br />
Nella presente analisi longitu<strong>di</strong>nale retrospettiva sono stati inclusi soggetti con <strong>di</strong>agnosi <strong>di</strong> MCI (criteri<br />
<strong>di</strong> Winblad et al., 2004), con almeno un follow-up tra 6 e 24 mesi. Di ciascun soggetto è stata effettuata<br />
una valutazione neuropsicologica, funzionale globale (ADL, IADL), psicologico-comportamentale (Neuropsychiatric<br />
Inventory-NPI), sociale, delle patologie associate (Cumulative Illness Rating Scale-CIRS) e della<br />
terapia farmacologica. I dati sono stati analizzati me<strong>di</strong>ante statistiche non parametriche.<br />
RISULTATI<br />
Il campione era composto da 209 soggetti con età me<strong>di</strong>ana 78 anni, punteggio me<strong>di</strong>o al MMSE 26 e punteggio<br />
me<strong>di</strong>o alla NPI 10. Il 32% dei soggetti aveva un deficit <strong>di</strong> memoria isolato (aMCI), il 31% un deficit <strong>di</strong><br />
memoria associato ad un altro deficit cognitivo lieve (mdMCI), il 37% presentava compromissione in aree<br />
cognitive <strong>di</strong>verse dalla memoria (naMCI). I sintomi psicologici più frequenti erano ansia (50%), depressione<br />
(49%), apatia (49%), irritabilità (36%); il 60% assumeva almeno uno psicofarmaco alla valutazione basale (il 41%<br />
antidepressivi, il 23% benzo<strong>di</strong>azepine, il 5% antipsicotici). Il 28% dei soggetti viveva al proprio domicilio da<br />
solo. Al follow-up (durata me<strong>di</strong>ana 18 mesi) il 43% dei soggetti ha sviluppato una demenza (converter-C). I soggetti<br />
C, rispetto ai non-converter (NC), avevano età più avanzata (C 79 vs. NC 76, p=0.019), mostravano più<br />
spesso un profilo tipo mdMCI alla valutazione basale (C 39% vs. NC 25%, p=0.027), manifestavano più spesso<br />
sintomi ansiosi (C 60% vs. NC 43%, p=0.015), erano più spesso in terapia psicofarmacologica (C 74% vs. NC<br />
50%, p=0.001) e più spesso vivevano soli alla valutazione basale (C 60% vs. NC 40%, p=0.003). Non vi erano<br />
<strong>di</strong>fferenze significative tra C e NC per MMSE, ADL, IADL e CIRS.In un modello <strong>di</strong> regressione logistica aggiustato<br />
per età, stato civile, durata del follow-up, MMSE e terapia psicofarmacologica alla base, sono risultati in<strong>di</strong>pendentemente<br />
associati ad un maggior rischio <strong>di</strong> demenza il profilo <strong>di</strong> MCI (mdMCI OR 1.99 [1.02-3.86]),<br />
la presenza <strong>di</strong> sintomi ansiosi (OR 1.88 [1.01-3.48]), il vivere da soli (OR 2.66 [1.10-6.42]. La combinazione<br />
<strong>di</strong> sintomi ansiosi e solitu<strong>di</strong>ne abitativa alla valutazione basale (coesistenti nel 14% del campione) mostra una<br />
specificità del 94% nell’identificare i C, con un valore pre<strong>di</strong>ttivo positivo del 76%.<br />
CONCLUSIONI<br />
I dati relativi alla presente casistica <strong>di</strong> soggetti con MCI, rappresentativa della popolazione che afferisce<br />
ai servizi specialistici <strong>di</strong> <strong>di</strong>agnosi e cura della demenza, identificano la presenza <strong>di</strong> sintomi ansiosi e la<br />
con<strong>di</strong>zione abitativa <strong>di</strong> solitu<strong>di</strong>ne come pre<strong>di</strong>ttori in<strong>di</strong>pendenti, accanto al profilo neuropsicologico, del rischio<br />
<strong>di</strong> demenza.
ABSTRACTS 117<br />
I TRATTAMENTI NON FARMACOLOGICI PER LE PATOLOGIE<br />
PSICO-GERIATRICHE: IL PROGETTO “DOLL THERAPY”<br />
APPLICATO NEL NUCLEO ALZHEIMER TEMPORANEO (N.A.T.)<br />
Balzarotti Fer<strong>di</strong>nando 1 , Ponta Ilaria 1 , Saronni Elisa 1 , Sovera Elisa 2 , Tasso Irene 1 ,<br />
Foderaro Giuseppe 1 , Torlasco Margherita 1<br />
¹ Residenza Sanitaria “Leandro Lisino” – Tortona (AL)<br />
² Centro Diurno San Carlo – Castelnuovo Scrivia (AL)<br />
SCOPO<br />
L’efficacia delle terapie non farmacologiche per la gestione del paziente affetto da malattia <strong>di</strong> Alzheimer<br />
sta ottenendo ampio spazio nella letteratura scientifica. Il progetto “Doll Therapy” ha visto la realizzazione<br />
ed il successivo utilizzo <strong>di</strong> bambole terapeutiche, stu<strong>di</strong>ate e create dando spazio all’immaginazione dei singoli<br />
partecipanti, che hanno scelto autonomamente le caratteristiche della “doll” (genere, nome e caratteri<br />
somatici). Scopo del progetto è stato quello <strong>di</strong> valutare gli effetti dell’oggetto bambola sui <strong>di</strong>sturbi comportamentali<br />
e lo stato emozionale <strong>di</strong> pazienti inseriti nel Nucleo Alzheimer Temporaneo (N.A.T.) della Residenza<br />
Sanitaria “L. Lisino” <strong>di</strong> Tortona.<br />
MATERIALI E METODI<br />
Il progetto, che nella sua totalità ha avuto una durata <strong>di</strong> quattro mesi, è stato sud<strong>di</strong>viso in due fasi: laboratorio<br />
<strong>di</strong> realizzazione manuale e laboratorio <strong>di</strong> attività interattiva. Durante la prima fase otto pazienti del<br />
Nucleo Temporaneo Alzheimer hanno partecipato alla realizzazione delle bambole in collaborazione con<br />
sei ragazzi <strong>di</strong>sabili del Centro Diurno San Carlo <strong>di</strong> Castelnuovo Scrivia.L’incontro settimanale ha evidenziato<br />
la reciproca interazione tra anziano/<strong>di</strong>sabile, che si è mostrato efficace elemento <strong>di</strong> stimolazione cognitiva<br />
e <strong>di</strong> socializzazione. Nella fase successiva le bambole sono state assegnate ad un<strong>di</strong>ci pazienti del Nucleo<br />
Alzheimer Temporaneo che presentavano <strong>di</strong>sturbi comportamentali e nello specifico wandering, affaccendamento<br />
afinalistico, agitazione psico-motoria, apatia. È stato utilizzato uno strumento, la BEHAVE-<br />
AD (Behavioral Pathology in Alzheimer’s Disease Rating Scale, Reisberg, Borenstein, Salob, 1987), con somministrazione<br />
iniziale e finale, per osservare eventuali cambiamenti positivi nell’andamento delle manifestazioni<br />
comportamentali aberranti. È stata inoltre creata una scheda osservativa per monitorare in itinere<br />
gli investimenti relazionali possibili, parallelamente ad un’osservazione oggettiva dei pazienti inseriti<br />
nel progetto terapeutico.<br />
RISULTATI<br />
All’interno <strong>di</strong> un’osservazione durata un mese, con una cadenza bisettimanale, si è notato dallo scarto dei<br />
punteggi iniziali e finali della BEHAVE-AD,una seppur minima,ma significativa riduzione nella frequenza delle<br />
manifestazioni comportamentali, che lascia ben sperare risultati maggiormente rilevanti in un’osservazione<br />
più estesa nel tempo. Dalla realizzazione del grafico inerente l’osservazione <strong>di</strong>retta degli investimenti relazionali,<br />
è inoltre riscontrabile un andamento in crescendo <strong>di</strong> alcune delle voci poste al centro dell’attenzione<br />
(“la riconosce” = abilità mnestica, “le parla” = abilità relazionale, “l’accu<strong>di</strong>sce” = abilità <strong>di</strong> coor<strong>di</strong>nazione<br />
motoria e <strong>di</strong> maternage, “contatto costante” = abilità attentive). Tale risultato potrebbe porre la premessa <strong>di</strong><br />
un’efficacia riabilitativa sulle componenti cognitive residue nel paziente affetto da malattia <strong>di</strong> Alzheimer.<br />
CONCLUSIONE<br />
La valenza terapeutica nell’utilizzo della “doll” con pazienti affetti da Alzheimer che presentano <strong>di</strong>sturbi<br />
comportamentali importanti assume significati simbolici, in relazione alle potenzialità regressive che<br />
l’oggetto bambola determina.Lo stu<strong>di</strong>o ha evidenziato le potenzialità delle bambole nella gestione ed in alcuni<br />
casi regressione dei <strong>di</strong>sturbi comportamentali. Questo è importante per un’effettiva <strong>di</strong>minuzione del<br />
carico farmacologico ed il conseguente miglioramento della qualità <strong>di</strong> vita dei pazienti.
118 PSICOGERIATRIA 2010; I - <strong>SUPP</strong>LEMENTO<br />
CONSAPEVOLEZZA DEL DEFICIT MNESICO E FUNZIONE COGNITIVA<br />
IN PAZIENTI CON MCI AMNESTICO: STUDIO PROSPETTICO<br />
Barbieri MariaPaola 1,2 , Mazzei Debora 1 , Dessi Barbara 1 , Arnal<strong>di</strong> Dario 1 , Brugnolo Andrea 1 ,<br />
Rizza Elisa 1 , Ferrara Michela 1 , Famà Francesco 1 , Nobili Flavio 1 , Palummeri Ernesto 2 ,<br />
Rodriguez Guido 1<br />
1 Neurofisiologia Clinica (DiNOG), Azienda Ospedaliera Universitaria S. Martino, Genova<br />
2 S.C.AssistenzaGeriatrica (Dipartimento cure primarie e attività <strong>di</strong>strettuali, ASL 3 Genovese<br />
SCOPO<br />
Secondo alcuni dati epidemiologici, la consapevolezza del deficit <strong>di</strong> memoria in pazienti anziani potrebbe<br />
essere un fattore <strong>di</strong> rischio per lo sviluppo <strong>di</strong> demenza, in<strong>di</strong>pendentemente dalle prestazioni oggettivabili<br />
per mezzo dei tests neuropsicologici. Tale costrutto è recentemente oggetto d’indagine de i dati <strong>di</strong>sponibili<br />
non consentono conclusioni definitive, perché altre esperienze hanno evidenziato ad<strong>di</strong>rittura il contrario,<br />
cioè che sarebbe invece l’inconsapevolezza del deficit un fattore <strong>di</strong> rischio <strong>di</strong> futura conversione a demenza.<br />
In questo stu<strong>di</strong>o prospettico stiamo cercando <strong>di</strong> verificare se la consapevolezza del deficit <strong>di</strong> memoria in pazienti<br />
con MCI amnestico (aMCI) sia un in<strong>di</strong>catore dello sviluppo <strong>di</strong> demenza tipo Alzheimer (DAT).<br />
MATERIALI E METODI<br />
Sono stati stu<strong>di</strong>ati 42 pazienti ambulatoriali consecutivi (24 donne, 18 uomini; età me<strong>di</strong>a: 73.5±7.5 anni),<br />
inviati per la valutazione <strong>di</strong> un <strong>di</strong>sturbo <strong>di</strong> memoria in<strong>di</strong>viduato dal paziente e/o dai familiari e/o dal me<strong>di</strong>co<br />
curante e che all’esame neuropsicologico avessero un deficit mnesico obiettivo (aMCI). Il deficit poteva essere<br />
isolato (singolo-dominio) o associato a deficit in altre aree cognitive (multi-dominio),ma la demenza veniva<br />
esclusa tramite il colloquio clinico e le scale formali delle ADL, IADL, CDR. Oltre ad un’estesa batteria standar<strong>di</strong>zzata<br />
<strong>di</strong> test cognitivi, ai pazienti veniva anche somministrato il questionario MAC-Q per la valutazione<br />
della percezione soggettiva del deficit <strong>di</strong> memoria. I 42 pazienti venivano selezionati dopo aver escluso il deficit<br />
cognitivo secondario a cause sistemiche, psichiatriche o a malattie neurologiche pregresse o in atto. Tutti<br />
i pazienti eseguivano la Risonanza Magnetica (o la TC in caso <strong>di</strong> controin<strong>di</strong>cazioni) e si iniziava il follow-up<br />
clinico-neuropsicologico a cadenza semestrale. I farmaci sedativi venivano sospesi, mentre gli anti-depressivi<br />
non triciclici erano consentiti. I fattori <strong>di</strong> comorbi<strong>di</strong>tà sistemica venivano adeguatamente trattati.<br />
RISULTATI<br />
In base al cut-off (25) del punteggio del MAC-Q sono stati identificati due gruppi <strong>di</strong> pazienti: 17<br />
pazienti (9 donne; età me<strong>di</strong>a: 74.1±6.2) con scarsa consapevolezza del deficit (aMCI-) e 25 pazienti (15<br />
donne; età me<strong>di</strong>a: 73.1±8.3) con consapevolezza del deficit (MCI+). I due gruppi risultavano non significativamente<br />
<strong>di</strong>versi per MMSE (aMCI-: 28.1±1.6; aMCI+: 28.0±1.7), scolarità (aMCI-: 9.5±3.0; aMCI+: 9.5±4.6),<br />
GDS-15 (aMCI-: 3.5±3.0; aMCI+: 2.8±2.6), test <strong>di</strong> memoria verbale episo<strong>di</strong>ca (richiamo imme<strong>di</strong>ato, aMCI-:<br />
24.6±3.5; aMCI+: 24.0±7.7; richiamo <strong>di</strong>fferito, aMCI-: 1.9±2.1; aMCI+: 2.3±1.7;), così come a tutti gli altri test<br />
cognitivi eseguiti. Al momento attuale,il follow-up clinico-neuropsicologico è <strong>di</strong> 13.06±5.7 mesi nel gruppo<br />
aMCI- e <strong>di</strong> 16.0±6.7 mesi nel gruppo aMCI+. Si è avuto un drop-out per ciascun gruppo, mentre il follow-up<br />
minimo è <strong>di</strong> 6 mesi. La percentuale <strong>di</strong> conversione a DAT è del 40.2% per anno nel gruppo aMCIe<br />
del 21.9% per anno nel gruppo aMCI+ (p: non significativo). Infine, il punteggio al MAC-Q non risultava<br />
correlato con il punteggio al test <strong>di</strong> memoria episo<strong>di</strong>ca.<br />
CONCLUSIONE<br />
La consapevolezza del deficit <strong>di</strong> memoria e del calo rispetto alle prestazioni in epoca giovanile, testate<br />
dal MAC-Q, non sembra quin<strong>di</strong> essere un fattore <strong>di</strong> rischio né per un più severo deficit cognitivo né per<br />
la conversione a DAT nei pazienti con aMCI. Al contrario, una leggera prevalenza <strong>di</strong> conversione a DAT si<br />
notava nel gruppo senza consapevolezza del deficit, sebbene in maniera non statisticamente significativa.<br />
Nel prosieguo del follow-up questo risultato potrà essere ulteriormente verificato, così come i dati <strong>di</strong> metabolismo<br />
gluci<strong>di</strong>co (FDG-PET) si stanno analizzando in un altro braccio dello stu<strong>di</strong>o.
ABSTRACTS 119<br />
DEPRESSIONE ED INTEGRAZIONE DI VITAMINA D NELL’ANZIANO<br />
Belvederi Murri Martino 1 , Buffa Angela 2 , Malavolta Nazzarena 2 , Marcaccio Maria Luisa 3 ,<br />
Argnani Paola 3 , Trevisani Fausto 4 , Costanza Giovanna 5 , Boschi Maurizia 5 , Bagnoli Luigi 3 ,<br />
Zocchi Donato 3 , Iovine Roberto 6 , Bologna Maria 7 , Corsino Maria Alessandra 5 ,<br />
Zanetidou Stamatula 5 , Bertakis Klea 8<br />
1 Istituto <strong>di</strong> Psichiatria “P. Ottonello”, Università degli Stu<strong>di</strong>, Bologna<br />
2 U.O. <strong>di</strong> Me<strong>di</strong>cina Interna, Dipartimento <strong>di</strong> Me<strong>di</strong>cina Interna, dell’Invecchiamento e Malattie<br />
Nefrologiche, Policlinico S. Orsola Malpighi, Bologna<br />
3 Dip. Cure Primarie, AUSL Bologna<br />
4 Distretto Pianura Ovest, AUSL Bologna<br />
5 Dip. Salute Mentale, AUSL Bologna<br />
6 U.O.C Me<strong>di</strong>cina Riabilitativa Nord, Dipartimento, Me<strong>di</strong>co AUSL, Bologna<br />
7 Dip. Salute Mentale, AUSL Reggio Emilia<br />
8 Department of Family and Community Me<strong>di</strong>cine, University of California, Davis, Sacramento, CA, USA<br />
SCOPO<br />
Gli anziani, soprattutto <strong>di</strong> sesso femminile, presentano un’alta incidenza <strong>di</strong> <strong>di</strong>sturbi depressivi ed una<br />
scarsa risposta ai farmaci antidepressivi. La stessa popolazione è a forte rischio <strong>di</strong> carenza <strong>di</strong> vitamina D. Questa<br />
sostanza gioca un ruolo importante nell’ambito <strong>di</strong> numerosi apparati e sistemi, tra cui il sistema nervoso<br />
centrale. Diversi stu<strong>di</strong> hanno riscontrato un’associazione tra bassi livelli <strong>di</strong> vitamina D e maggiore sintomatologia<br />
depressiva. La somministrazione <strong>di</strong> vitamina D -un composto a bassissima tossicità- è stata associata<br />
ad un miglioramento del tono dell’umore, ma le evidenze a <strong>di</strong>sposizione sono ancora ridotte specialmente<br />
per quanto riguarda popolazioni <strong>di</strong> anziani. Uno stu<strong>di</strong>o pilota condotto dal nostro gruppo ha<br />
mostrato un miglioramento statisticamente non significativo associato ad un basso dosaggio <strong>di</strong> vitamina D<br />
(100’000 UI) rispetto ai controlli, ma lo stu<strong>di</strong>o era condotto su un ridotto numero <strong>di</strong> pazienti. Obiettivo del<br />
presente stu<strong>di</strong>o è valutare se la somministrazione <strong>di</strong> 300’000 UI vitamina D in aggiunta alla terapia farmacologica<br />
antidepressiva sia associata ad una maggiore efficacia rispetto alla monoterapia.<br />
MATERIALI E METODI<br />
Pazienti affetti da Depressione Maggiore <strong>di</strong> età maggiore <strong>di</strong> 65 anni sono stati reclutati attraverso il servizio<br />
<strong>di</strong> Psichiatria <strong>di</strong> Consulenza dell’Università <strong>di</strong> Bologna. In aggiunta alla terapia antidepressiva i pazienti<br />
hanno ricevuto una somministrazione orale <strong>di</strong> 300’000 UI <strong>di</strong> colecalciferolo. La severità della sintomatologia<br />
depressiva è stata valutata me<strong>di</strong>ante Hamilton Depression Rating Scale (HDRS) alla baseline e dopo<br />
4 settimane dalla somministrazione <strong>di</strong> vitamina D. I punteggi sono stati confrontati con quelli <strong>di</strong> pazienti<br />
in lista d’attesa che ricevevano solo la terapia antidepressiva. Per le analisi statistiche sono stati adottati<br />
Il test T <strong>di</strong> student ed il test ANOVA per misure ripetute.<br />
RISULTATI<br />
Lo stu<strong>di</strong>o ha visto il reclutamento <strong>di</strong> 39 pazienti (età me<strong>di</strong>a 72.9 ± 6.3, 48.7% donne), tutti in terapia con<br />
antidepressivi SSRI, tre (7.7%) da un periodo maggiore <strong>di</strong> un anno. Il punteggio HDRS me<strong>di</strong>o alla baseline<br />
era 21.1±4.9 per i 24 casi e 21.4±2.4 per i 15 controlli (t=0.247; df=37; p=0.806). Dopo 4 settimane i casi<br />
presentavano un miglioramento della sintomatologia <strong>di</strong>versamente dai controlli (19.1±6.0 vs.22.7±2.9;<br />
t=2.155; p=0.038).Il test ANOVA per misure ripetute mostrava un effetto significativo del fattore tempoXgruppo<br />
(F=7.247; p=0.011) e non del solo fattore tempo (F=0.365; p=0.549).I risultati suggerivano che la<br />
terapia combinata con vitamina D fosse associata ad un miglioramento significativamente maggiore rispetto<br />
al solo antidepressivo. Dal punto <strong>di</strong> vista clinico si sono osservati miglioramenti particolarmente a livello<br />
<strong>di</strong> astenia, apatia ed alessitimia.<br />
CONCLUSIONE<br />
La somministrazione <strong>di</strong> alte dosi <strong>di</strong> colecalciferolo era associata a miglioramenti della sintomatologia depressiva<br />
a breve termine maggiori rispetto alla sola terapia antidepressiva.Limitazione principali dello stu<strong>di</strong>o<br />
sono la mancanza <strong>di</strong> randomizzazione e <strong>di</strong> placebo. Ulteriori stu<strong>di</strong> <strong>di</strong> tipo RCT sarebbero necessari per<br />
confermare un efficacia antidepressiva della vitamina D.
120 PSICOGERIATRIA 2010; I - <strong>SUPP</strong>LEMENTO<br />
VECCHIO E SOLO: CONSIDERAZIONI SU DUE STORIE CLINICHE<br />
Boccadamo Annadelia 1 , Matacchieri Bruno 1 , Scapati Francesco 2<br />
1 Servizio Psichiatrico Diagnosi e Cura ASL TA, Taranto<br />
2 Dipartimento Salute Mentale ASL TA, Taranto<br />
Il <strong>di</strong>ventare vecchi è un processo complesso alle cui manifestazioni in<strong>di</strong>viduali concorrono fattori <strong>di</strong>versi.<br />
Si può, comunque affermare che questa fase della vita in generale sia caratterizzata da situazioni <strong>di</strong><br />
cambiamento che ogni anziano fronteggia in modo personale a seconda dei propri tratti temperamentali<br />
e della sua storia.<br />
M., 65 anni, giungeva al PS con il 118: lo avevano notato alcuni passanti mentre si aggirava in piena stagione<br />
estiva e durante l’ora <strong>di</strong> punta su un ponte citta<strong>di</strong>no, talora sporgendosi dalla rete <strong>di</strong> protezione e creando,<br />
quin<strong>di</strong>, una situazione <strong>di</strong> allarme tale da necessitare dell’intervento delle forze dell’or<strong>di</strong>ne. Riferiva<br />
idee <strong>di</strong> autonocumento e mostrava una lettera <strong>di</strong> commiato in<strong>di</strong>rizzata ai familiari a conferma <strong>di</strong> ciò: accettava,<br />
però, senza <strong>di</strong>fficoltà il ricovero propostogli nel Servizio Psichiatrico <strong>di</strong> Diagnosi e Cura (SPDC). Nel<br />
colloquio descriveva vissuti <strong>di</strong> solitu<strong>di</strong>ne ed abbandono conseguenti, a suo <strong>di</strong>re, all’allontanamento <strong>di</strong> qualche<br />
giorno prima della moglie e <strong>di</strong> due figli da casa: egli non sapeva dove si trovassero né come contattarli<br />
seppure solo telefonicamente.A suo <strong>di</strong>re questa decisione era derivata dall’ingratitu<strong>di</strong>ne e dalla stupi<strong>di</strong>tà<br />
della consorte che lo aveva lasciato solo per rincorrere il sogno giovanile <strong>di</strong> vivere in una città del Nord<br />
Italia.In anamnesi emergeva un unico episo<strong>di</strong>o definito “<strong>di</strong> depressione” dal paziente stesso risalente a circa<br />
20 anni prima su cui, tuttavia, egli non forniva molte informazioni. Durante la degenza, la situazione <strong>di</strong><br />
“<strong>di</strong>sperazione” descritta da M. non corrispondeva, però, ad un quadro timico flesso tanto che, nel corso<br />
dei giorni, egli ammetteva <strong>di</strong> non avere avuto, veramente, alcuna intenzione reale “<strong>di</strong> farla finita” ma <strong>di</strong> avere<br />
“inscenato” il tutto per convincere la moglie a tornare a casa. Nessuno, però, della sua famiglia, nonostante<br />
a conoscenza del ricovero, era venuto in SPDC ad eccezione <strong>di</strong> un cognato. Interpellato, l’uomo descriveva<br />
M. come “uno, rispetto alla propria famiglia, molto autoritario ed invadente che, a <strong>di</strong>fferenza della moglie<br />
e dei figli, si riteneva sempre nel giusto in quanto dotato <strong>di</strong> maggiore intelligenza”.<br />
Con <strong>di</strong>versa modalità e motivazione invece N., 67 anni, giungeva in SPDC per tentato suici<strong>di</strong>o: si era, infatti,<br />
procurato tagli su entrambi i polsi e casualmente era stato trovato privo <strong>di</strong> sensi in casa da una delle<br />
sue sorelle. In pensione da qualche anno era tornato al Sud, nel proprio paese <strong>di</strong> origine, separandosi dalla<br />
moglie. Emergeva che il suo matrimonio, in crisi già da molti anni, aveva retto solo sul dovere <strong>di</strong> “un<br />
buon padre” <strong>di</strong> restare accanto ai figli fino a quando non avessero raggiunto l’in<strong>di</strong>pendenza economica. Nella<br />
sua storia emergevano due precedenti episo<strong>di</strong> depressivi trattati farmacologicamente e poi risolti. I suoi<br />
parenti lo descrivevano come “uno preciso, attento alle esigenze degli altri, rigoroso nel lavoro”. Il recente<br />
pensionamento e la separazione con successivo cambiamento abitativo avevano però contribuito ad<br />
accrescere la sua già <strong>di</strong>fficile adattabilità alle situazioni nuove.<br />
Le due storie descrivono <strong>di</strong>versi mo<strong>di</strong> <strong>di</strong> dover affrontare la solitu<strong>di</strong>ne come <strong>di</strong>verso è stato il modus<br />
viven<strong>di</strong> <strong>di</strong> ognuno dei protagonisti: l’uno con tratti narcisistici <strong>di</strong> personalità, l’altro assimilabile al typus melancholicus.<br />
Ambedue evidenziano però come il venire meno <strong>di</strong> riferimenti sociali ed affettivi con<strong>di</strong>zioni<br />
negativamente la qualità della loro vita. In quest’ottica potrebbe essere utile il considerare con sempre<br />
maggiore attenzione la funzione protettiva e <strong>di</strong> sostegno svolta dalle reti sociali (quali, ad es., i gruppi <strong>di</strong> auto-mutuo-aiuto).<br />
BIBLIOGRAFIA<br />
1 Marangelli MG, Morazzoni L, Re E. Reti sociali naturali e <strong>di</strong>sagio psichico. Centro Scientifico E<strong>di</strong>tore, <strong>Torino</strong> 2007.<br />
2 Toniolo E, Grossi A. Oltre lo stigma. Strategie <strong>di</strong> prevenzione in psichiatria. Centro Scientifico E<strong>di</strong>tore, <strong>Torino</strong> 2006.
ABSTRACTS 121<br />
LA PERDITA DELLA PROTENTIO IN UN ANZIANO MALATO DI CANCRO<br />
Boccadamo Annadelia 1 , Matacchieri Bruno 1 , Scapati Francesco 2<br />
1 Servizio Psichiatrico Diagnosi e Cura ASL TA, Taranto<br />
2 Dipartimento Salute Mentale ASL TA, Taranto<br />
La <strong>di</strong>agnosi <strong>di</strong> cancro pone, al <strong>di</strong> là delle numerose possibilità <strong>di</strong> cura e talora <strong>di</strong> guarigione, inevitabilmente<br />
l’in<strong>di</strong>viduo <strong>di</strong> fronte alla paura della morte o, comunque, <strong>di</strong> non potere più essere lo stesso.<br />
La per<strong>di</strong>ta dell’integrità psichica, dell’autonomia e del ruolo sociale, sono alcuni aspetti che possono<br />
accomunare il malato <strong>di</strong> cancro a colui che sta invecchiando,così come la crisi del potersi pro-gettare nel<br />
futuro.<br />
U. ha 70 anni quando viene ricoverato in oncologia per un K polmonare con piccole metastasi cerebrali:<br />
è oppositivo e reattivo verbalmente, ed è a causa <strong>di</strong> ciò che viene richiesta una consulenza psichiatrica.<br />
Il suo umore, a tratti francamente <strong>di</strong>sforico, non sembra attribuibile ad un problema derivante dalle ripetizioni<br />
cerebrali e, poiché in anamnesi emerge una <strong>di</strong>agnosi <strong>di</strong> depressione, ciò fa sì che U. sia automaticamente<br />
considerato prima <strong>di</strong> tutto un paziente psichiatrico.<br />
In verità, emerge che in passato egli, almeno in due momenti della sua vita, è ricorso ad uno specialista<br />
psichiatra e che in tali circostanze ha necessitato <strong>di</strong> cure psicofarmacologiche non precisate: un primo<br />
episo<strong>di</strong>o si è verificato quando aveva circa 30 anni in occasione del trasferimento dalla sua città <strong>di</strong> origine,<br />
l’ultimo all’età del pensionamento.<br />
Negli anni a seguire, però, U. non ha più manifestato alcun sintomo fino al momento del ricovero in ambito<br />
oncologico.<br />
Al colloquio, in realtà, non si evince una flessione dell’umore che non sia ascrivibile al drammatico stato<br />
<strong>di</strong> salute <strong>di</strong> cui egli è a conoscenza.<br />
Per ciascuno <strong>di</strong> noi l’essere-nel-mondo comporta l’integrazione <strong>di</strong> passato,presente e futuro o, meglio,<br />
in termini <strong>di</strong> vissuti temporali <strong>di</strong> “retentio, praesentatio e protentio”.<br />
Il cancro pone l’uomo <strong>di</strong> fronte ad una crisi della protentio così come spesso accade nell’anziano: nel<br />
caso <strong>di</strong> U., già in passato vulnerabile <strong>di</strong> fronte ai cambiamenti, la coesistenza <strong>di</strong> cancro, vecchiaia e tratti temperamentali<br />
ha purtroppo reso ancora più drammatica la situazione,fino alla sua morte giunta dopo poche<br />
settimane.<br />
BIBLIOGRAFIA<br />
1 Scapicchio PL. La depressione nell’anziano, Quaderni italiani <strong>di</strong> psichiatria 2008; XXVII: 1-8.<br />
2 Stanghellini G. Psicopatologia del senso comune, Raffaello Cortina E<strong>di</strong>tore, Milano 2006.<br />
3 Giberti-Rossi. Manuale <strong>di</strong> psichiatria, Piccin Nuova Libraria, Padova 2005.
122 PSICOGERIATRIA 2010; I - <strong>SUPP</strong>LEMENTO<br />
EFFICACIA DELLE CURE SUI DISTURBI COMPORTAMENTALI E SULLO<br />
STRESS DEL CAREGIVER IN UNA UNITÀ DI VALUTAZIONE ALZHEIMER (UVA)<br />
Boffelli Stefano 1,2 , Li Bassi Paola 1,2 , Barbisoni Piera 1,2 , Ferri Marco 1,2 , Sleiman Intissar 1,2 ,<br />
Travaglini Nicola 1,2 , Giordano Alessandro 1,2 , Mattanza Chiara 1,2 , Piovani Laura 1,2 ,<br />
Rozzini Renzo 1,2 , Trabucchi Marco 2<br />
1 Dipartimento <strong>di</strong> Me<strong>di</strong>cina Interna e Geriatria-Ospedale Poliambulanza, Brescia<br />
2 Gruppo <strong>di</strong> Ricerca Geriatrica, Brescia<br />
SCOPO<br />
La malattia <strong>di</strong> Alzheimer (AD) è caratterizzata da <strong>di</strong>sturbi cognitivi, ma anche da <strong>di</strong>sturbi comportamentali<br />
che rappresentano una fondamentale fonte <strong>di</strong> burden assistenziale ed un’importante causa <strong>di</strong> istituzionalizzazione.<br />
Nelle UVA, poco è noto sulla frequenza e gravità dei <strong>di</strong>sturbi del comportamento delle<br />
persone affette da demenza che vi afferiscono e sull’efficacia del relativo trattamento farmacologico. Scopo<br />
dello stu<strong>di</strong>o è <strong>di</strong> valutare i <strong>di</strong>sturbi del comportamento in un gruppo <strong>di</strong> pazienti affetti da malattia <strong>di</strong><br />
Alzheimer afferenti ad una UVA e lo stress dei caregiver, sia prima che dopo l’inizio <strong>di</strong> un intervento psicofarmacologico.<br />
MATERIALI E METODI<br />
Sono state valutate le persone affette da malattia <strong>di</strong> Alzheimer afferenti all’Unità <strong>di</strong> Valutazione Alzheimer<br />
del Dipartimento <strong>di</strong> Me<strong>di</strong>cina e Geriatria (Ospedale Poliambulanza <strong>di</strong> Brescia). Tutti i pazienti sono stati sottoposti<br />
ad una prima valutazione <strong>di</strong>agnostica clinica e ad accertamenti strumentali (TC encefalo, test neuropsicologici,<br />
esami ematochimici). Ad ogni visita sono stati inoltre valutati: funzioni cognitive (MMSE), stato<br />
funzionale (IADL e BADL, n. funzioni conservate), patologie concomitanti e terapia psicofarmacologica.<br />
In aggiunta, ai familiari del gruppo <strong>di</strong> malati (n. 54) è stata somministrata la scala <strong>di</strong> valutazione dei <strong>di</strong>sturbi<br />
del comportamento (UCLA NPI; range 0-144) e gli item relativi allo stress dei caregiver (range 0-60). Infine,<br />
sono stati considerati i farmaci sedativi prescritti. L’analisi statistica è stata effettuata con SPSS Rel. 17.0.<br />
RISULTATI<br />
I pazienti esaminati (38 femmine, 70.3%) presentavano un deca<strong>di</strong>mento cognitivo <strong>di</strong> grado lieve-moderato<br />
(MMSE 19.4+4.0), con moderata-severa compromissione nelle IADL (2.5+2.3 funzioni conservate) e lieve<br />
compromissione nelle BADL (5.3+1.4 funzioni conservate). Il 54% delle persone era già in cura con farmaci<br />
sedativi od antidepressivi al momento della <strong>di</strong>agnosi. I pazienti esaminati presentavano,inoltre, <strong>di</strong>sturbi del comportamento<br />
<strong>di</strong> grado lieve-moderato (UCLA NPI 17.4+11.7), con un punteggio più elevato nei malati in trattamento<br />
psicofarmacologico (UCLA NPI 20.5+1.5 versus 09.6+9.8). Sebbene lo stress del campione totale <strong>di</strong><br />
caregiver esaminato fosse già <strong>di</strong> grado lieve (UCLA NPI Stress Score: 5.6+4.9), è stata rilevata una <strong>di</strong>fferenza<br />
significativa tra i caregiver <strong>di</strong> malati in trattamento psicofarmacologico e quelli <strong>di</strong> malati non trattati. Infatti,<br />
è stato riscontrato un livello <strong>di</strong> stress minore nei primi rispetto ai secon<strong>di</strong> (UCLA NPI Stress Score: 6.4+5.0 versus<br />
3.6+4.3). Inoltre, il livello <strong>di</strong> stress dei caregiver era minore se il familiare era supportato dalla presenza<br />
<strong>di</strong> un caregiver informale (badante). Al follow up a sei mesi, sia i <strong>di</strong>sturbi comportamentali dei pazienti in<br />
trattamento farmacologico che il livello <strong>di</strong> stress dei loro familiari si riducono significativamente.<br />
CONCLUSIONI<br />
Al follow up a sei mesi, si evidenzia una riduzione dei <strong>di</strong>sturbi del comportamento nelle persone affette<br />
da malattia <strong>di</strong> Alzheimer trattate farmacologicamente. Anche lo stress dei familiari si riduce nel tempo<br />
sia grazie alla terapia sedativa che alla presenza <strong>di</strong> caregiver informali. Pertanto, l’Unità <strong>di</strong> Valutazione Alzheimer<br />
<strong>di</strong>mostra <strong>di</strong> poter gestire il malato affetto da demenza in modo globale considerando, oltre agli aspetti<br />
cognitivi e comportamentali, anche il benessere del caregiver e mantenendo così a lungo a domicilio la<br />
persona affetta da demenza.
ABSTRACTS 123<br />
L’ATTEGGIAMENTO EMOTIVO DELL’OPERATORE COME REQUISITO<br />
PER L’ACCESSO AL PAZIENTE DEMENTE<br />
Bona<strong>di</strong>man Fabio<br />
Psichiatra, consulente area psicogeriatrica “Opera Romani” – Nomi (TN)<br />
Al <strong>di</strong> là <strong>di</strong> buone pratiche quoti<strong>di</strong>ane, l’intervento degli operatori all’interno delle RSA è spesso accompagnato<br />
da sentimenti <strong>di</strong> impotenza e <strong>di</strong> pessimismo, per altro <strong>di</strong>versamente colti ed espressi; sentimenti<br />
che -a fronte del gravissimo pregiu<strong>di</strong>zio verbale e comunicativo <strong>di</strong> questi pazienti- ne influenzano il contatto<br />
interpersonale e costringono ciascuno a organizzare emotivamente pensieri e attività.<br />
La sensibilità a riconoscere ed a risolvere questo travaglio -che si correla naturalmente agli interrogativi<br />
esistenziali e assistenziali dell’anziano decaduto- rappresenta uno snodo importante nella maturazione<br />
professionale per esprimere poi una competenza, tecnica ed umana, aperta e meno mascherata da adattamenti<br />
<strong>di</strong>fensivi.<br />
La gravosità del rapporto con il paziente demente (e che converge in tutta la sua problematicità nei compiti<br />
assistenziali) non pone soltanto dei quesiti sanitari, che trovano risposte nelle <strong>di</strong>sposizioni operative<br />
e nelle linee guida; ma induce dei frequenti <strong>di</strong>lemmi relazionali che si amplificano per la mancanza <strong>di</strong> quei<br />
riscontri comunicativi sui quali si regge e si misura anche l’identità professionale.<br />
Di qui un doppio impegno psicologico per gli operatori: quello <strong>di</strong> confermarsi, spesso nell’equipe, nelle<br />
proprie motivazioni al lavoro che, se insolute o fluttuanti, possono rimanere fattore <strong>di</strong> interferenza e <strong>di</strong><br />
burn-out; e quello <strong>di</strong> perfezionare lo stile empatico per accedere ad un mondo <strong>di</strong>sor<strong>di</strong>nato e caotico altrimenti<br />
abbandonato per la sua incomprensione e frustrazione.<br />
La consapevolezza e la rielaborazione delle questioni collegate a tali incombenze quoti<strong>di</strong>ane rinsaldano<br />
le identità professionali cosi provate da interlocutori passivi ed assenti; e pre<strong>di</strong>spongono a prassi operative<br />
più autentiche e meno riferite a protocolli che eludono quell’in<strong>di</strong>spensabile confronto umano dal<br />
quale originano solidarietà e pietas.<br />
Si sono così ripresi gli aspetti, le forme ed il destino <strong>di</strong> queste scadenze professionali che, attraverso una<br />
minima introspezione, liberano la personalità da angosce nichilistiche ed agevolano il contatto con patologie<br />
cosi <strong>di</strong>sorganizzate e logoranti.
124 PSICOGERIATRIA 2010; I - <strong>SUPP</strong>LEMENTO<br />
LA PALESTRA DELLA MENTE: UN PROGETTO DI RIATTIVAZIONE<br />
COGNITIVA E DI SOCIALIZZAZIONE RIVOLTA A PERSONE AFFETTE<br />
DA DEMENZA LIEVE E MODERATA<br />
Boni Stefano 1 , Brunelli Simona 2 , Nanni Rachele 1<br />
1 U.O. Geriatria, AUSL, Ravenna<br />
2 Servizio Assistenza Anziani, AUSL, Ravenna<br />
SCOPO<br />
La Palestra della Mente è un centro che opera in collaborazione con il Consultorio Disturbi Cognitivi,<br />
il cui scopo principale è quello <strong>di</strong> fornire trattamenti <strong>di</strong> riattivazione cognitiva rivolti a soggetti affetti<br />
da demenza. La stimolazione cognitiva è un intervento specialistico <strong>di</strong> tipo non farmacologico, che può<br />
essere somministrato in assenza,o in presenza,delle normali terapie cui vengono sottoposti i pazienti con<br />
<strong>di</strong>agnosi <strong>di</strong> probabile malattia <strong>di</strong> Alzheimer.<br />
Questo articolo vuole mostrare la proposta <strong>di</strong> uno stu<strong>di</strong>o osservazionale per valutare gli effetti <strong>di</strong> una<br />
stimolazione cognitiva nel breve termine in una popolazione selezionata <strong>di</strong> soggetti affetti da probabile malattia<br />
<strong>di</strong> Alzheimer ed in terapia con anticolinesterasici.<br />
MATERIALI E METODI<br />
I criteri <strong>di</strong>agnostici in base ai quali i soggetti sperimentali sono stati scelti sono i seguenti:<br />
Diagnosi <strong>di</strong> probabile malattia <strong>di</strong> Alzheimer o malattia <strong>di</strong> Alzheimer con componente vascolare <strong>di</strong> livello<br />
lieve-moderato(criteri NINDS):<br />
– Mini Mental State Examination: 25-18<br />
– Assenza <strong>di</strong> sintomi comportamentali indagati attraverso l’utilizzo della scala N.P.I (Neuropsychiatry<br />
Inventoryof) che devono essere in tutti i seguenti punti della scala: deliriums, delusions (hallucinations),<br />
aberrant (abnormal) motor behaviour, lack of inhibition (loss of normal inhibitions) non sopra<br />
il punteggio <strong>di</strong> 2.<br />
Clinicamente verranno raccolti a punteggio i seguenti dati clinici:<br />
– INDICE VASCOLARE: 1: non lesioni, 2: leucoaraiosi, 3: lesioni della sostanza bianca, 4: lesioni compatibili<br />
con fatto ischemico (no criteria for vascular dementia)<br />
– DIAMETRO RADIALE DEL CORNO TEMPORALE.<br />
Durante le sedute i pazienti sono coinvolti in attività specifiche, improntate allo stimolo delle residue<br />
capacità, mnesiche, <strong>di</strong> orientamento, <strong>di</strong> linguaggio, <strong>di</strong> attenzione attraverso un protocollo <strong>di</strong> attività precisamente<br />
definito. Gli incontri sono inoltre condotti da una psicologa esperta in modo tale da supportare<br />
l’autostima, una buona immagine personale, favorire la socializzazione e la validazione emozionale.<br />
Allo stesso tempo il progetto provvede interventi strutturati <strong>di</strong> formazione e supporto alle famiglie attraverso<br />
incontri <strong>di</strong> natura psicoeducativa condotti dalla psicologa del servizio in collaborazione con le figure<br />
professionali del geriatra, assistente sociale e legale.<br />
L’efficacia del progetto viene monitorata attraverso l’adozione <strong>di</strong> strumenti testistici <strong>di</strong> natura cognitiva<br />
e psicocomportamentale somministrati al tempo T0 (prima del trattamento), dopo la fine del trattamento<br />
(T1), e a 1 anno dopo la prima somministrazione (T3).
ABSTRACTS 125<br />
RISULTATI<br />
Presentiamo <strong>di</strong> seguito i primi dati prodotti analizzando i primi 50 soggetti del campione e 15 soggetti<br />
del gruppo <strong>di</strong> controllo così composti:<br />
CONCLUSIONE<br />
Me<strong>di</strong>a d.s. Me<strong>di</strong>a d.s.<br />
Età 75,6 5,6 74 4,9<br />
62-82<br />
Istruzione<br />
(in anni) 5,7 2,73-13 5,4 1,9<br />
Genere 15 maschi (30%) 4 maschi (27%)<br />
Frequenza (%) 35 femmine (70%) 11 femmine (73%)<br />
Ad oggi, i dati relativi ai soggetti sperimentali evidenziano la stabilità del profilo cognitivo, con tendenza<br />
al miglioramento, che risulta significativa per le prove <strong>di</strong> memoria <strong>di</strong> prosa. Una riduzione dei sintomi<br />
psico-comportamentali, in particolare <strong>di</strong> agitazione ed irritabilità, ed un’attenuazione dello stress del caregiver,<br />
rispetto al gruppo <strong>di</strong> controllo.<br />
BIBLIOGRAFIA<br />
1 Frisoni GB, Beltramello A, Weiss C, Gerol<strong>di</strong> C, Bianchetti A., Trabucchi M. Linear measures of atrophy in mild Alzheimer <strong>di</strong>sease.<br />
Am J Neurora<strong>di</strong>ol 1996; 17:913-23.<br />
2 Ashburner J, Friston KJ. Voxel-based morphometry-the methods. NeuroImage 2000; 11:805-21.<br />
3 Frisoni GB, Rossi R, Beltramello A. The ra<strong>di</strong>al width of the temporal horn in mild cognitive impairment. J Neuroimaging 2002;<br />
12:1-4.<br />
4 Farina, Fioravanti, Chiavari, Imbornone, Alberoni, Pomati, Pinar<strong>di</strong>, Pignatti, Mariani. Acta Neurologica Scan<strong>di</strong>navica. 2002; May,<br />
105(5):365-71.
126 PSICOGERIATRIA 2010; I - <strong>SUPP</strong>LEMENTO<br />
EREDITARIETÀ E MALATTIA DI ALZHEIMER:<br />
COME TRASFERIRE UN’INFORMAZIONE COMPRENSIBILE?<br />
Bosco Massimiliano, Molino Ivana, Fasanaro Angiola Maria<br />
U.V.A. - A.O.R.N. Antonio Cardarelli - Napoli<br />
SCOPO<br />
I familiari dei pazienti con malattia <strong>di</strong> Alzheimer (AD) domandano spesso quale sia la probabilità <strong>di</strong> sviluppare<br />
essi stessi la malattia ed è dunque importante fornire un’informazione comprensibile. Obiettivo del<br />
lavoro è stato sviluppare una strategia adeguata rivolta a coloro che non hanno specifiche competenze e<br />
misurarne l’efficacia.<br />
MATERIALI E METODI<br />
Abbiamo esaminato le cartelle cliniche dei 453 pazienti AD <strong>di</strong>agnosticati (criteri NINCDS-ADRDA) e seguiti<br />
nella nostra U.V.A. e trovato 435 late-onset (LO), ovvero il 96,02% del totale dei pazienti. Per quanto<br />
riguarda l’early-onset (EO) esso è stato definito con un criterio restrittivo, ovvero come esor<strong>di</strong>o <strong>di</strong> malattia<br />
prima dei 60 anni. Con questo criterio il numero <strong>di</strong> pazienti EO è risultato <strong>di</strong> 18, ovvero il 3,9% del totale<br />
dei pazienti. Nella forma LO la familiarità (un congiunto <strong>di</strong> primo grado affetto) era presente in 85 pazienti,<br />
ovvero il 24,2% del gruppo LO. Nella forma EO, invece, la familiarità era presente in 14 pazienti, ovvero<br />
nel 77,7% del gruppo EO. Solo in 2 pazienti, ovvero lo 0,4% del totale dei casi esaminati, era presente<br />
una ricorrenza della malattia in più generazioni. I dati sono coerenti con la letteratura, ed è a partire da<br />
questi che è stata sviluppata l’informazione i cui contenuti hanno riguardato: A) il rischio <strong>di</strong> sviluppare<br />
una malattia <strong>di</strong> Alzheimer: in età LO (10% se nessun parente affetto, 20% se un parente <strong>di</strong> primo grado affetto,<br />
30% se soggetto portatore <strong>di</strong> ApoE, 50% se un gemello monozigote affetto); B) Il rischio <strong>di</strong> sviluppare<br />
la malattia se vi è ricorrenza in più generazioni, e C) il rischio associato alla presenza <strong>di</strong> altri markers. Tutti<br />
i contenuti sono stati esemplificati in grafici e vignette.<br />
RISULTATI<br />
35 su 40 soggetti (livello educativo me<strong>di</strong>o 8 anni), tutti partecipanti al counseling sulla malattia <strong>di</strong> Alzheimer,<br />
hanno valutato, su un questionario multiplo, l’informazione fornita come “comprensibile e chiara”.<br />
CONCLUSIONE<br />
La malattia <strong>di</strong> Alzheimer è un <strong>di</strong>sor<strong>di</strong>ne complesso ed è <strong>di</strong>fficile informare sulle caratteristiche <strong>di</strong> ere<strong>di</strong>tarietà.<br />
Una strategia <strong>di</strong> comunicazione che partendo da dati “reali” schematizzi il rischio attraverso vignette<br />
semplici è risultata efficace. Essa ha permesso <strong>di</strong> chiarire anche quando rivolgersi al test genetico, al<br />
momento attuale opportuno solo per i familiari <strong>di</strong> pazienti EO in cui la <strong>di</strong>agnosi <strong>di</strong> malattia <strong>di</strong> Alzheimer<br />
sia stata rigorosamente verificata.
ABSTRACTS 127<br />
RUOLO DELL’UNITÀ DI VALUTAZIONE ALZHEIMER NELLA GESTIONE<br />
DI UN CENTRO DIURNO<br />
Bruno Patrizia 1 , Ariano Rosa 2 , Cicchetti Gelsomina 3 , Delfino Mario 4 , Massarelli Gianfranco 5 ,<br />
Argenzio Filomena 6<br />
1 Responsabile U.V.A., ASL NA2 Nord<br />
2 Responsabile area socio-sanitaria Comune <strong>di</strong> Giugliano in Campania<br />
3 Sociologa referente ambito ASL NA2<br />
4 Assessore politiche sociali Comune <strong>di</strong> Giugliano in Campania<br />
5 Responsabile Unità Operativa Assistenza Anziani <strong>di</strong>stretto 37 ASL NA2 Nord<br />
6 Direttore Sanitario <strong>di</strong>stretto 37 ASL NA2 Nord<br />
SCOPO<br />
Definizione del ruolo dell’Unità <strong>di</strong> Valutazione Alzheimer, nel progetto <strong>di</strong> realizzazione <strong>di</strong> un centro<br />
<strong>di</strong>urno per pazienti affetti da malattia <strong>di</strong> Alzheimer del comune <strong>di</strong> Giugliano in Campania.<br />
MATERIALI E METODI<br />
Il Comune <strong>di</strong> Giugliano in Campania vuole realizzare un centro <strong>di</strong>urno per malati <strong>di</strong> Alzheimer: l’incremento<br />
demografico che fa registrare attualmente una popolazione <strong>di</strong> circa 113.000 abitanti, e la continua<br />
collaborazione con l‘Azienda Sanitaria Locale, sono stati fattori determinanti per la scelta <strong>di</strong> una politica<br />
sociale del Comune, rivolta ad investire risorse per ammalati <strong>di</strong> demenza. Il centro <strong>di</strong>urno si configura<br />
come un servizio rivolto prevalentemente ad anziani sul territorio, con vario grado <strong>di</strong> non autosufficienza,<br />
che per il loro declino funzionale e cognitivo esprimono bisogni non sufficientemente gestibili a domicilio,<br />
ma non ancora tali da richiedere un ricovero stabile in struttura socio-sanitaria, che in tal modo viene<br />
pertanto ritardato od ad<strong>di</strong>rittura evitato. Il Centro Diurno è quin<strong>di</strong> una risorsa significativa per il mantenimento<br />
della qualità <strong>di</strong> vita dell’anziano, ponendosi come risorsa interme<strong>di</strong>a tra il <strong>di</strong>sagio legato all’istituzionalizzazione<br />
e la serenità che può mantenere conservando il proprio domicilio.<br />
Tale servizio è parte della rete socio-sanitaria <strong>di</strong> servizi per gli anziani. L’integrazione socio-sanitaria<br />
presuppone un approccio unitario alla persona ed ai suoi bisogni, attraverso un’azione coor<strong>di</strong>nata ed integrata<br />
dei Comuni a livello <strong>di</strong> ambito e della Azienda Sanitaria Locale. L’Unità <strong>di</strong> Valutazione Integrata<br />
(U.V.I.) è lo strumento operativo che garantisce l’integrazione dei servizi socio-assistenziali, socio-sanitari<br />
e riabilitativi. In questo senso, rappresenta l’unica modalità <strong>di</strong> attivazione della rete dei servizi.<br />
RISULTATI<br />
In questo progetto l’Azienda Sanitaria Locale del territorio, in<strong>di</strong>viduata nelle Unità <strong>di</strong> Valutazione Alzheimer,<br />
ha compiti decisionali nell’accesso dei pazienti nel centro <strong>di</strong>urno proponendoli all’Unità <strong>di</strong> Valutazione<br />
Integrata (UVI) ed elaborando in essa, con l’integrazione delle varie figure professionali, gli obiettivi <strong>di</strong> cura<br />
e <strong>di</strong> verifica dell’andamento del progetto personalizzato <strong>di</strong> assistenza. L’UVI si qualifica come lo strumento per<br />
la valutazione multi<strong>di</strong>mensionale e multi<strong>di</strong>sciplinare <strong>di</strong> situazioni <strong>di</strong> bisogno socio-sanitario complesso, e per<br />
la pre<strong>di</strong>sposizione e proposta all’utente del progetto assistenziale e <strong>di</strong> un piano terapeutico.L’obiettivo generale<br />
della U.V.I. consiste nell’in<strong>di</strong>viduare e garantire l’attuazione della migliore soluzione possibile per la persona<br />
riconosciuta in stato <strong>di</strong> bisogno sociosanitario, che incontri il gra<strong>di</strong>mento della stessa e ne rispetti la libertà<br />
<strong>di</strong> scelta. Gli obiettivi specifici promuovono azioni atte a valorizzare al meglio le risorse territoriali, attuando<br />
idonee forme <strong>di</strong> coinvolgimento e <strong>di</strong> partecipazione, ottimizzano la spesa socio-sanitaria.<br />
CONCLUSIONE<br />
Il Centro UVA del territorio competente, acquisisce in questo progetto, altre funzioni rispetto a quelle<br />
primarie <strong>di</strong> centro prescrittore stabilite nel 2000 dal Ministero della Salute, all’interno <strong>di</strong> un progetto denominato<br />
Cronos, che prevedeva un programma <strong>di</strong>agnostico e terapeutico per la malattia <strong>di</strong> Alzheimer<br />
(D.M. del 20/07/2000, S.O. alla G.U. n° 204 del 01/09/2000, e D.M. del 14/03/2001, G.U. n° 86 del<br />
12/04/2001). In realtà a <strong>di</strong>eci anni dall’attivazione, le competenze gestionali dei centri UVA non sono state<br />
mai definite, lasciando i problemi conseguenti alla gestione della malattia <strong>di</strong> Alzheimer, alla sensibilità ed<br />
all’opportunità in<strong>di</strong>viduale del singolo operatore,me<strong>di</strong>co, responsabile del centro prescrittore. Questo progetto<br />
vuole <strong>di</strong>mostrare che il ruolo delle UVA nel percorso clinico della patologia dementigena, non può<br />
essere ricondotto ad un mero centro <strong>di</strong> prescrizione del farmaco, ma alla valutazione multi<strong>di</strong>mensionale<br />
della persona, dei caregiver e delle con<strong>di</strong>zioni sociali <strong>di</strong> vita.
128 PSICOGERIATRIA 2010; I - <strong>SUPP</strong>LEMENTO<br />
LA PSICOEDUCAZIONE COME STRUMENTO DI SOSTEGNO<br />
ALLE FAMIGLIE DEI PAZIENTI AFFETTI DA DEMENZA<br />
Buccomino Domenico, Drago Gioconda, Perri Antonio, Calarco Francesco, Trotta Francesco,<br />
Bruno Luigi Carlo, Mastropierro Filomena, Amilcare Marisa, De Santo Maria Pia, Lanza Gerarda<br />
Centro <strong>di</strong> Salute Mentale e Centro U.V.A. Roggiano Gravina ASP Cosenza<br />
La demenza è una malattia cronica ed ingravescente che coinvolge pesantemente le famiglie dei soggetti<br />
che ne sono affetti. La psico-educazione nasce dalla constatazione <strong>di</strong> come <strong>di</strong> fatto i familiari siano i<br />
più <strong>di</strong>retti interessati nella cura del paziente in quanto sono quelli che spendono in sua compagnia la maggior<br />
parte del tempo. Purtroppo troppo spesso sono logorati dalle richieste e dalle esigenze del loro congiunto<br />
e tendono a mettere in atto modalità espulsive nei suoi confronti in quanto convivere con un malato<br />
demente è fonte <strong>di</strong> grande stress.Abbiamo offerto a 15 famiglie, con congiunti affetti da demenza, la<br />
possibilità <strong>di</strong> partecipare ad incontri presso il Centro UVA,er addestrarli nella gestione della malattia. Le famiglie,<br />
inserite nel progetto, sono state selezionate in base al punteggio ottenuto alla CBI (Caregiver Burden<br />
Inventory). Il periodo <strong>di</strong> addestramento ha avuto la durata <strong>di</strong> sei mesi e la frequenza degli incontri è<br />
stata settimanale nel primo periodo e quin<strong>di</strong>cinale nel secondo. L’intervento ha previsto: una parte teorica<br />
finalizzata alla conoscenza della malattia e una più pratica da eseguire durante le sedute con una serie<br />
<strong>di</strong> esercizi da svolgere al <strong>di</strong> fuori dell’incontro con l’operatore. Ogni seduta è stata seguita da <strong>di</strong>mostrazioni<br />
pratiche, assegnazione <strong>di</strong> compiti da svolgere tra una seduta e l’altra per mettere in pratica le abilità apprese<br />
nella vita quoti<strong>di</strong>ana. Gli obiettivi del lavoro sono così riassumibili: fornire informazioni sulla malattia,<br />
risolvere o controllare i problemi comportamentali, promuovere il benessere della persona; ridurre lo<br />
stress <strong>di</strong> chi assiste;ridurre l’utilizzo <strong>di</strong> mezzi <strong>di</strong> contenzione fisica e/o farmacologica. Tale training ha prodotto<br />
una positiva ricaduta sulla capacità <strong>di</strong> comprensione e <strong>di</strong> gestione della malattia del paziente affetto<br />
da demenza da parte dei familiari.
ABSTRACTS 129<br />
EFFICACIA DI QUETIAPINA NEL DISTURBO DEPRESSIVO MAGGIORE<br />
CON MANIFESTAZIONI PSICOTICHE NELL’ANZIANO<br />
Buccomino Domenico, Drago Gioconda<br />
Centro <strong>di</strong> Salute Mentale e Centro U.V.A. Roggiano Gravina ASP Cosenza<br />
SCOPO<br />
Valutare efficacia e tollerabilità <strong>di</strong> quetiapina (range terapeutico:300-600mg/<strong>di</strong>e) in aggiunta all’antidepressivo<br />
nel trattamento delle manifestazioni psicotiche congrue ed incongrue all’umore del <strong>di</strong>sturbo depressivo<br />
maggiore nel paziente anziano con follow up a 6 mesi.<br />
MATERIALI E METODI<br />
21 pazienti (13F-8M) con <strong>di</strong>agnosi <strong>di</strong> Disturbo Depressivo Maggiore con Manifestazioni Psicotiche<br />
(DSM IV TR), età 65-80anni,senza serie patologie organiche sono stati trattati con Quetiapina alla dose me<strong>di</strong>a<br />
<strong>di</strong> 450mg/<strong>di</strong>e oltre all’antidepressivo SSRI a dosi standard. Efficacia valutata con BPRS, CGI, PANSS (al<br />
basale T0, al 1, 3, 6 mese T1- T2-T3); SAS per gli EPS (T0, T6); sicurezza e tollerabilità: ECG, esami ematochimici,<br />
ematologici, rilevazione d’eventi avversi.<br />
RISULTATI<br />
Già al T1 si è osservata una drastica riduzione (-32%) del punteggio me<strong>di</strong>o totale della BPRS, con mantenimento<br />
della risposta a 6 mesi. Non si sono verificati eventi avversi <strong>di</strong> rilievo se non un’iniziale sonnolenza.<br />
In particolare non si è registrato aumento ponderale, né iperglicemia, nè iperprolattinemia.<br />
CONCLUSIONE<br />
I risultati confermano il profilo d’efficacia e tollerabilità <strong>di</strong> quetiapina nel trattamento delle manifestazioni<br />
psicotiche congrue ed incongrue all’umore del <strong>di</strong>sturbo depressivo maggiore nell’anziano. Emerge,<br />
inoltre rapi<strong>di</strong>tà d’azione, elevata percentuale <strong>di</strong> remissione sintomatologica,ed un effetto mantenuto a 6 mesi.<br />
Inoltre, buona è stata la ripresa del funzionamento socio-relazionale.
130 PSICOGERIATRIA 2010; I - <strong>SUPP</strong>LEMENTO<br />
RICHIESTE DI AIUTO DEI CAREGIVER<br />
Buccomino Domenico, Drago Gioconda, Perri Antonio, Calarco Francesco, Trotta Francesco,<br />
Bruno Luigi Carlo, Mastropierro Filomena, Amilcare Marisa, De Santo Maria Pia, Lanza Gerarda<br />
Centro <strong>di</strong> Salute Mentale e Centro U.V.A. Roggiano Gravina ASP Cosenza<br />
La demenza è una con<strong>di</strong>zione che interessa dall’1 al 5 % della popolazione sopra i 65 anni d’età, con<br />
una prevalenza che raddoppia poi ogni cinque anni, giungendo quin<strong>di</strong> ad una percentuale circa del 30%<br />
all’età <strong>di</strong> 80 anni.Per demenza si intende una con<strong>di</strong>zione <strong>di</strong> <strong>di</strong>sfunzione cronica e progressiva delle funzioni<br />
cerebrali che porta a un declino delle facoltà cognitive e funzionali della persona. La problematicità <strong>di</strong><br />
tale patologia sta proprio nella sua gestione, sempre più affidata alla famiglia che ne detiene un carico assistenziale<br />
gravoso con conseguenti ripercussioni sulla loro qualità della vita. In una prospettiva sanitaria<br />
e socio-assistenziale sempre più orientata a favorire una gestione a domicilio del paziente demente è legittimo<br />
pensare al caregiver come seconda vittima <strong>di</strong> malattia che necessita <strong>di</strong> sostegno e <strong>di</strong> un percorso<br />
adeguato <strong>di</strong> aiuto.A tal proposito all’interno del Centro <strong>di</strong> Salute Mentale e Centro UVA è stato avviato, in<br />
fase sperimentale, il Centro Diurno per pazienti affetti da demenza. Il paziente come tutti sappiamo non<br />
può essere lasciato solo nemmeno per pochi istanti ed i caregiver ci chiedono <strong>di</strong> essere sollevati almeno<br />
per qualche ora al giorno.Il Centro aperto al momento solo due volte a settimana,ospita 10 pazienti ed offre<br />
l’occasione per sperimentare contatti positivi; è luogo <strong>di</strong> stimolazione e <strong>di</strong> riabilitazione. Gli obiettivi<br />
possono essere così sintetizzati: recupero della funzionalità e dell’autonomia; controllo e gestione dei <strong>di</strong>sturbi<br />
comportamentali;monitoraggio farmacologico;sostegno psicologico alle famiglie al fine <strong>di</strong> <strong>di</strong>minuire<br />
i livelli <strong>di</strong> ansia e ritardare l’istituzionalizzazione. Il progetto, che sta riscontrando esiti positivi tra le famiglie<br />
ed i me<strong>di</strong>ci <strong>di</strong> me<strong>di</strong>cina generale, ha permesso <strong>di</strong> rivedere e reimpostare un rapporto <strong>di</strong> rete vacillante.<br />
Solo un lavoro <strong>di</strong> raccordo e <strong>di</strong> coor<strong>di</strong>namento tra tutte le istituzioni e non, presenti sul territorio potrà<br />
permettere <strong>di</strong> dare risposte <strong>di</strong> qualità al <strong>di</strong>ritto alle cure ed ai bisogni più intimi dei pazienti e delle loro<br />
famiglie e questo progetto, sebbene ancora in embrione, è una prima risposta <strong>di</strong> aiuto.
ABSTRACTS 131<br />
LA RIABILITAZIONE PSICHIATRICA NELL’ANZIANO DEMENTE REALTÀ<br />
O UTOPIA? ESPERIENZE DELL’UNITÀ DI VALUTAZIONE ALZHEIMER<br />
DEL C.S.M. DI ROGGIANO GRAVINA<br />
Buccomino Domenico, Drago Gioconda, Perri Antonio, Trotta Francesco, Bruno Luigi Carlo<br />
Centro <strong>di</strong> Salute Mentale e Centro U.V.A. Roggiano Gravina ASP Cosenza<br />
SCOPO<br />
Presso il centro UVA sono stabilmente seguiti 163 pazienti affetti da sospetta Demenza <strong>di</strong> Alzheimer.Abbiamo<br />
condotto uno stu<strong>di</strong>o su 61 pazienti <strong>di</strong> età compresa tra 60 e 85 anni, con deterioramento cognitivo<br />
<strong>di</strong> grado me<strong>di</strong>o, confrontando due gruppi: il primo <strong>di</strong> 82 pazienti, sottoposto solo a terapia farmacologica con<br />
anticolinesterasici, il secondo <strong>di</strong> 81 pazienti sottoposto anche ad interventi <strong>di</strong> riabilitazione cognitiva.<br />
MATERIALI E METODI<br />
Abbiamo valutato le performances cognitive e l’autonomia nelle attività della vita quoti<strong>di</strong>ana nelle due<br />
coorti <strong>di</strong> pazienti me<strong>di</strong>ante la somministrazione del M.M.S.E., Scala ADL e Scala IADL al tempo 0, a 3, 6, 12<br />
e 18 mesi.<br />
Ci siamo avvalsi della collaborazione dei familiari del secondo gruppo <strong>di</strong> pazienti, che sono stati addestrati<br />
all’utilizzo <strong>di</strong> semplici tecniche e strategie riabilitative. I pazienti sono stati assegnati al primo o secondo<br />
gruppo in base alla <strong>di</strong>sponibilità dei caregiver a farsi carico dei compiti riabilitativi domiciliari.<br />
RISULTATI<br />
Nei pazienti sottoposti a riabilitazione il decremento me<strong>di</strong>o del punteggio al M.M.S.E. è stato <strong>di</strong> 1,43 punti,<br />
mentre quello dei pazienti non sottoposti a trattamento riabilitativo è stato <strong>di</strong> 2,75 punti.Per quanto riguarda<br />
l’autonomia nelle attività della vita quoti<strong>di</strong>ana abbiamo riscontrato che i pazienti del gruppo 2 hanno<br />
manifestato una minore per<strong>di</strong>ta delle abilità rispetto al gruppo <strong>di</strong> pazienti del gruppo 1.<br />
CONCLUSIONE<br />
Il significato <strong>di</strong> questa nostra esperienza è che se si riescono a coinvolgere in modo fattivo i caregiver,<br />
si rallenta il deterioramento dei soggetti affetti da demenza, si migliora la loro qualità <strong>di</strong> vita e quella dei loro<br />
familiari, con evidenti conseguenze positive anche dal punto <strong>di</strong> vista dei costi sociali.
132 PSICOGERIATRIA 2010; I - <strong>SUPP</strong>LEMENTO<br />
IL CENTRO DIURNO ALZHEIMER DI PRATO: LA CASA DI NARNALI<br />
Calvani Donatella, Valente Carlo, Mottino Giuseppe, Miti<strong>di</strong>eri Costanza Antonio,<br />
Lundstrom Malin, Perconti Carmela, Fagorzi Sabrina, Marchetti Sara, Magnolfi Stefano Umberto,<br />
Galassi Simonetta1 U. O. Geriatria, Narnali<br />
1 Assistente Sociale Responsabile RSA, Azienda USL 4 <strong>di</strong> Prato<br />
INTRODUZIONE<br />
Il Centro Diurno Alzheimer è nato il 25 Gennaio 1999 come servizio sperimentale per la presa in carico<br />
integrata delle persone affette da demenza con gravi <strong>di</strong>sturbi del comportamento. Il Centro si prefigge<br />
i seguenti obiettivi: mantenere il più a lungo possibile la persona malata al proprio domicilio; migliorare la<br />
qualità <strong>di</strong> vita del malato e <strong>di</strong> chi se ne prende cura; preparare ed informare il caregiver nell’assistenza al<br />
proprio familiare; formare il personale socio-sanitario. Destinatari sono quei malati assistiti da familiari con<br />
i quali, pur in presenza <strong>di</strong> un elevato stress assistenziale, è possibile stipulare un “contratto terapeutico-assistenziale”<br />
che consenta <strong>di</strong> definire la temporaneità degli interventi e la loro partecipazione attiva al progetto<br />
<strong>di</strong> cura personalizzato. Uno dei maggiori punti <strong>di</strong> forza del servizio è l’ADI post-Diurno, svolta dagli<br />
operatori del CDA, per un totale <strong>di</strong> 120 ore a malato al fine <strong>di</strong> riaccompagnarlo al proprio domicilio, sostenere<br />
il caregiver formale e/o informale e contestualizzare le strategie in<strong>di</strong>viduate durante la permanenza<br />
presso la Casa <strong>di</strong> Narnali. L’obiettivo <strong>di</strong> questo stu<strong>di</strong>o è <strong>di</strong> verificare gli effetti <strong>di</strong> “un progetto <strong>di</strong> Centro<br />
Diurno Alzheimer temporaneo” su: <strong>di</strong>sturbi del comportamento, stress del caregiver, domanda <strong>di</strong> istituzionalizzazione<br />
permanente.<br />
SOGGETTI E METODI<br />
Dal 1999 al 2009 sono stati inclusi nello stu<strong>di</strong>o 137 ospiti (83F, 54M, ètà me<strong>di</strong>a 76.3± 8.2 anni), inviati alla<br />
Casa <strong>di</strong> Narnali dall’UVM territoriale con la consulenza del Centro per lo stu<strong>di</strong>o dei <strong>di</strong>sturbi cognitivi. Gli<br />
ospiti sono stati valutati con la seguente batteria <strong>di</strong> test e rating scales: BADL, B.A.N.S.S, IADL, Barthel Index,<br />
CBI, CDR, CIRS, CDS, EBS, OMS, NPI, Questionario <strong>di</strong> Zarit (compresa la parte riguardante il grado <strong>di</strong> sod<strong>di</strong>sfazione<br />
del programma). La valutazione effettuata all’ingresso è stata ripetuta ogni due mesi fino alla data <strong>di</strong><br />
<strong>di</strong>missione. La Scala NPI è stata somministrata settimanalmente per verificare l’adeguatezza del programma.<br />
Esiste un cartaceo strutturato per lo scambio <strong>di</strong> informazioni quoti<strong>di</strong>ane fra Centro e familiari. I soggetti sono<br />
stati ospiti presso la casa <strong>di</strong> Narnali per un periodo me<strong>di</strong>o <strong>di</strong> giorni 177.5± 86 giorni. L’importante variabilità<br />
rilevata nei giorni <strong>di</strong> ospitalità rispecchia la <strong>di</strong>versità dei bisogni assistenziali espressi dai pazienti.<br />
RISULTATI<br />
La permanenza nel Centro Diurno Alzheimer ha determinato una netta riduzione dei <strong>di</strong>sturbi del comportamento<br />
valutati con NPI (valori me<strong>di</strong> all’ingresso 53.3±24.6, valori me<strong>di</strong> alla <strong>di</strong>missione 30.8±16.7) a<br />
cui ha fatto riscontro anche una riduzione dello stress del caregiver misurato con CBI (me<strong>di</strong>a dei valori all’ingresso<br />
44.6±16,7, all’uscita 29.6±18.0). La maggior parte dei soggetti trattati è rimasta al proprio domicilio<br />
dopo la <strong>di</strong>missione dal Centro (a 90 giorni dalla <strong>di</strong>missione il 68% era a domicilio, il 16% in Diurno assistenziale,<br />
il 14% in RSA, il 2% è deceduto).<br />
CONCLUSIONI<br />
I risultati <strong>di</strong>mostrano che la temporaneità non pregiu<strong>di</strong>ca l’efficacia del servizio quando questo agisce<br />
secondo un PAP (progetto assistenziale personalizzato), rispondendo a criteri <strong>di</strong> appropriatezza e flessibilità<br />
e mantenendo un collegamento con la rete dei servizi. Il trattamento dei <strong>di</strong>sturbi comportamentali richiede<br />
il coinvolgimento attivo e l’educazione dei parenti intervenendo sull’ambiente <strong>di</strong> vita e sul comportamento<br />
del caregiver stesso.
ABSTRACTS 133<br />
ADEGUAMENTO DELL’ASSESSMENT NEUROPSICOLOGICO NEGLI<br />
INTERVENTI DI ATTIVAZIONE COGNITIVA PER SOGGETTI CON MILD<br />
COGNITIVE IMPAIRMENT E PAZIENTI AFFETTI DA DEMENZA LIEVE:<br />
UNO STUDIO-PILOTA<br />
Cammisuli Davide 1 , Timpano Sportiello Marco 1,2 , Pinori Francesca 2 , Ver<strong>di</strong>ni Caterina 2<br />
1 Dipartimento <strong>di</strong> Psichiatria, Neurobiologia, Farmacologia e Biotecnologie, Università <strong>di</strong> Pisa<br />
2 ASL n. 5, Laboratorio <strong>di</strong> Neuropsicologia Clinica, Psicologia Ospedaliera, Pisa<br />
SCOPO<br />
A partire dagli anni Novanta, alcuni stu<strong>di</strong> presenti in letteratura sono stati de<strong>di</strong>cati agli interventi <strong>di</strong> attivazione<br />
cognitiva, impiegata per contrastare il deca<strong>di</strong>mento mentale <strong>di</strong> soggetti con mild cognitive impairment<br />
e <strong>di</strong> pazienti affetti da demenza lieve. La <strong>di</strong>agnosi del deterioramento cognitivo, che costituisce il core della demenza<br />
e del mild cognitive impairment, veniva effettuata, in passato, me<strong>di</strong>ante strumenti psicometrici tra<strong>di</strong>zionali<br />
(scale Wechsler). Sia l’assessment psicometrico tra<strong>di</strong>zionale, sia le tecniche <strong>di</strong> riabilitazione cognitiva (Validation<br />
Therapy, Reality Orientation Therapy) si basavano su un modello teorico “pre-cognitivo”, ispirato alle<br />
teorie dell’intelligenza dell’epoca (teorie multiple o basate sul “fattore g”). L’assessment <strong>di</strong> tipo neuropsicologico<br />
cognitivo,che nasce negli anni Ottanta, determina l’introduzione del rinnovamento <strong>di</strong>agnostico (dalla<br />
psicologia alla neuropsicologia) e delle tecniche riabilitative, basate sul modello neurocognitivo. L’assessment<br />
neuropsicologico comunemente adottato è atto dunque ad indagare il deterioramento <strong>di</strong> specifici domini cognitivi<br />
per osservare, analiticamente, il corso del declino dementigeno. Lo stu<strong>di</strong>o si propone <strong>di</strong> delineare il<br />
ruolo dell’assessment neuropsicologico nella pianificazione <strong>di</strong> interventi <strong>di</strong> attivazione cognitiva.<br />
MATERIALI E METODI<br />
Uno stu<strong>di</strong>o-pilota ha valutato 10 pazienti, <strong>di</strong> età compresa tra i 72 e gli 85 anni, con <strong>di</strong>agnosi <strong>di</strong> demenza<br />
lieve e mild cognitive impairment, me<strong>di</strong>ante un’ampia batteria neuropsicologica che include: a) strumenti <strong>di</strong><br />
screening: Milan Overall Dementia Assessment; b) strumenti per la valutazione dell’autonomia del paziente:<br />
Activities of Daily Living e Instrumental Activities of Daily Living; c) esame specifico dei seguenti domini cognitivi:<br />
1. memoria: Appren<strong>di</strong>mento <strong>di</strong> <strong>Cop</strong>pie <strong>di</strong> Parole, Digit Span, Span <strong>di</strong> Corsi, Memoria <strong>di</strong> Prosa imme<strong>di</strong>ata<br />
e <strong>di</strong>fferita, Appren<strong>di</strong>mento Suvra-span <strong>di</strong> Corsi e Test <strong>di</strong> Memoria Comportamentale <strong>di</strong> Rivermead; 2. attenzione:<br />
Test delle Matrici Attentive, Trail Making Test e Stroop Color Word Interference Test; 3. linguaggio: Boston<br />
Naming Test e Fluenza Verbale per Categorie; 4. prassie: <strong>Cop</strong>iatura <strong>di</strong> <strong>di</strong>segni <strong>di</strong> figure geometriche; 5. gnosie<br />
visive: Street’s Completion Test, Hooper Visual Organization Test e Test delle Figure Aggrovigliate; 6. funzioni<br />
esecutive: Test delle Matrici Attentive, Stroop Color Word Interference Test, Fluenza Verbale per Categorie,<br />
Frontal Assessment Battery, Test <strong>di</strong> Brixton, Test della Torre <strong>di</strong> Londra, Wisconsin Card Sorting Test, Test dei<br />
Giu<strong>di</strong>zi Verbali e Trail Making Test. I pazienti sono stati nuovamente valutati a <strong>di</strong>stanza <strong>di</strong> 6 mesi.<br />
RISULTATI<br />
Lo stu<strong>di</strong>o-pilota suggerisce che i risultati al testing neuropsicologico forniscono elementi chiave per pianificare<br />
interventi <strong>di</strong> attivazione cognitiva. Lo stu<strong>di</strong>o analitico dei punteggi fornisce in<strong>di</strong>cazioni per: a) la valutazione<br />
delle aree <strong>di</strong> forza e <strong>di</strong> debolezza sulle quali centrare in modo selettivo ed intensivo il trattamento;<br />
b) la formulazione da parte del neuropsicologo <strong>di</strong> <strong>di</strong>ari settimanali contenenti i “compiti” che il paziente<br />
deve quoti<strong>di</strong>anamente svolgere sotto la supervisione del caregiver; c) la valutazione dei risultati del programma<br />
<strong>di</strong> training cognitivo me<strong>di</strong>ante follow-up.<br />
CONCLUSIONE<br />
Il programma <strong>di</strong> training riabilitativo deve tenere in considerazione il principio della multi<strong>di</strong>mensionalità<br />
della valutazione del paziente demente che include lo screening generale delle funzioni cognitive, la valutazione<br />
dello stato funzionale del paziente, la valutazione del carico assistenziale e l’utilizzo <strong>di</strong> servizi e<br />
risorse assistenziali. L’assessment neuropsicologico fornisce un contributo rilevante nel progettare programmi<br />
<strong>di</strong> training capaci <strong>di</strong> rafforzare i domini cognitivi danneggiati, massimizzando il funzionamento<br />
cognitivo residuo del paziente e riducendo il rischio <strong>di</strong> progressivo declino dementigeno. Esso si focalizza<br />
sulle abilità cognitive preservate del paziente per programmare interventi specifici ed in<strong>di</strong>vidualizzati.
134 PSICOGERIATRIA 2010; I - <strong>SUPP</strong>LEMENTO<br />
LA CONTINUITÀ ASSISTENZIALE: DIFFERENZE EPIDEMIOLOGICHE E<br />
DISABILITÀ TRA ANZIANI FRAGILI ACCOLTI IN UN NUCLEO RSA CON RETTA<br />
PRIVATA E QUELLI ACCOLTI IN NUCLEO RSA SECONDO LISTA DI ATTESA<br />
Carabellese Corrado, Appollonio Idelbrando Marco1 , Spassini William, Trabucchi Marco<br />
Gruppo <strong>di</strong> Ricerca Geriatrica, Brescia<br />
1 Clinica Neurologia Università Bicocca, Monza<br />
INTRODUZIONE<br />
Gli anziani fragili presentano un <strong>di</strong>verso ed elevato rischio <strong>di</strong> instabilità clinica che impatta sulle capacità<br />
funzionali.<br />
L’instabilità clinica si correla alla variazione dello stato <strong>di</strong> salute che porta al Ricovero Ospedaliero, agli<br />
approfon<strong>di</strong>menti <strong>di</strong>agnostici o ad un invio al Dipartimento <strong>di</strong> Emergenza.<br />
Spesso, al termine dell’acuzie il malato anziano fragile presenta una netta variazione delle con<strong>di</strong>zioni<br />
<strong>di</strong> autonomia rispetto alla fase premorbosa per cui il rientro al domicilio, specie se vive solo o con un caregiver<br />
inadeguato, si presenta complesso e ricco <strong>di</strong> <strong>di</strong>fficoltà.<br />
È ormai con<strong>di</strong>visa la necessità <strong>di</strong> <strong>di</strong>sporre <strong>di</strong> percorsi che affrontino l’instabilità clinica ed i deficit funzionali<br />
intercorrenti nell’anziano fragile con l’intento del massimo recupero e della migliore stabilizzazione.<br />
I <strong>di</strong>versi modelli organizzativi proposti dalla letteratura in<strong>di</strong>viduano le se<strong>di</strong> delle cure post-acuzie a seconda<br />
dell’intensività e presso Unità Ospedaliere, Extraospedaliere, in Strutture apposite (cure interme<strong>di</strong>e)<br />
od in nuclei <strong>di</strong> RSA.<br />
I familiari degli anziani fragili dopo un evento acuto a volte rilevano la sensazione dell’abbandono da<br />
parte dei servizi <strong>di</strong> cura socio-sanitari.<br />
In molte con<strong>di</strong>zioni la richiesta dei familiari è l’istituzionalizzazione definitiva, ma ormai l’attesa per<br />
un posto letto in RSA nella città <strong>di</strong> Brescia si attesta almeno intorno ad un anno <strong>di</strong> tempo.<br />
OBIETTIVO<br />
In una RSA operante nel territorio del Comune <strong>di</strong> Brescia è stato attivato dall’Aprile 2009 un settore con<br />
13 posti letto con retta a totale carico della famiglia e senza inserimento in lista <strong>di</strong> attesa con drastica riduzione<br />
del tempo necessario per l’accesso al servizio (anche in giornata).<br />
Verificare le caratteristiche epidemiologiche e <strong>di</strong> <strong>di</strong>sabilità, all’ingresso, degli ospiti inseriti nel nucleo<br />
non accre<strong>di</strong>tato (RsaNA) dal 1.5.09 al 31.12.09.<br />
Confrontare le <strong>di</strong>fferenze delle caratteristiche degli ospiti inseriti nel settore RsaNA e quelli inseriti<br />
nei nuclei accre<strong>di</strong>tati (RsaA).<br />
Verificare la durata del ricovero ed il luogo <strong>di</strong> trasferimento degli ospiti fragili dopo la fase d’emergenza.<br />
METODOLOGIA<br />
Nel periodo dall’1.5.09 al 31.12.09 sono stati ammessi e <strong>di</strong>messi 26 ospiti (Maschi=8; Femmine=18) per<br />
13 posti letto, con età me<strong>di</strong>a 85,3.<br />
I parametri considerati sono:<br />
– Demografici (Età, Professione, Convivenza, Motivo della domanda, Provenienza, Durata del ricovero,<br />
Dimissione, Invali<strong>di</strong>tà civile, Classe Sosia)<br />
– Valutazione Multi<strong>di</strong>mensionale (MMSE, Barthel, Tinetti, Norton plus, Numero Diagnosi, CIRS, Lesioni<br />
da decubito, Contenzione, Cadute, Ricovero ospedaliero)<br />
– Partecipazione alle attività <strong>di</strong> animazione<br />
– Trattamento intensivo in palestra finalizzato al miglioramento della funzionalità motoria.<br />
RISULTATI E CONCLUSIONI<br />
L’organizzazione attuale dell’accesso nelle RSA attraverso la lista d’attesa non risponde al criterio <strong>di</strong><br />
urgenza post-acuzia dell’anziano fragile né alla gravità e complessità clinica.<br />
La <strong>di</strong>sponibilità <strong>di</strong> posti letto <strong>di</strong> emergenza (in questo caso non accre<strong>di</strong>tati) rappresenta un servizio<br />
che risponde realmente alla gestione <strong>di</strong> con<strong>di</strong>zioni urgenti <strong>di</strong> post-acuzie legate prevalentemente ad un<br />
ricovero ospedaliero o <strong>di</strong> cambiamenti improvvisi della rete <strong>di</strong> assistenza.<br />
L’accesso al servizio, pur se a costo elevato della retta, conferma la necessità <strong>di</strong> attivare nelle RSA settori<br />
specifici per accogliere temporaneamente anziani fragili in con<strong>di</strong>zione <strong>di</strong> instabilità post-acuzia.
ABSTRACTS 135<br />
LE ALLUCINAZIONI NELLA MALATTIA DI ALZHEIMER E DI PARKINSON:<br />
DIVERSE SFACCETTATURE DI UN UNICO PROBLEMA?<br />
Carotenuto Anna 1 , Grossi Dario 2 , Fasanaro Angiola Maria 3<br />
1 Dipartimento <strong>di</strong> Me<strong>di</strong>cina Sperimentale e Sanità Pubblica, Università degli Stu<strong>di</strong> <strong>di</strong> Camerino<br />
2 Facoltà <strong>di</strong> Psicologia, Seconda Università degli Stu<strong>di</strong> <strong>di</strong> Napoli<br />
3 Unità Valutativa Alzheimer, AORN Cardarelli <strong>di</strong> Napoli<br />
SCOPO<br />
Le allucinazioni caratterizzano sia la malattia <strong>di</strong> Alzheimer (AD) che <strong>di</strong> Parkinson (PD). In entrambe le<br />
allucinazioni sono state associate alla <strong>di</strong>sfunzione del sistema frontale (Imamura 2008, Grossi 2005), ma<br />
gli aspetti qualitativi del sintomo sembrano <strong>di</strong>versi. Obiettivo del lavoro è acquisire, attraverso l’analisi dettagliata<br />
della fenomenologia delle allucinazioni in PD e AD, una migliore comprensione della loro genesi.<br />
MATERIALI E METODI<br />
19 soggetti AD lieve moderato con allucinazioni e 18 soggetti PD con allucinazioni sono stati sottoposti<br />
ad un questionario volto a valutarne la fenomenologia. Tutti i pazienti avevano almeno due anni <strong>di</strong> malattia<br />
ed in nessuno erano presenti gravi <strong>di</strong>sturbi visivi-u<strong>di</strong>tivi. Il questionario ha indagato: l’ambito sensoriale<br />
interessato e la frequenza del fenomeno, la sua qualità, contenuto e durata e la reazione emotiva correlata.<br />
Lo stesso questionario è stato somministrato ai care-giver.<br />
RISULTATI<br />
Il 42,1% dei pazienti AD e il 38,88% dei PD riferivano allucinazioni u<strong>di</strong>tive (<strong>di</strong> cui voci familiari nel<br />
36,8% dei soggetti AD, voci sconosciute nel 33,3% dei PD). Le allucinazioni più frequenti in assoluto in entrambi<br />
i gruppi erano tuttavia visive (100% in AD, 100% in PD ) (Figura 1 Tipo <strong>di</strong> allucinazione). Le immagini<br />
percepite erano intere (100% AD; 88,9% PD), i contenuti nei pazienti AD erano persone della famiglia,<br />
spesso la madre (94,7%) ed animali domestici (63,2%); le figure nel 63,2% dei casi erano immobili. Nei PD<br />
le allucinazioni consistevano in persone sconosciute (61,1%), ombre (33,3%), animali sgradevoli (pulci,<br />
ratti) (44,4%) e figure strane ed indefinite (44,4%); nel 55,5% dei casi le immagini percepite erano in movimento<br />
(Figura 2 Contenuto delle allucinazioni). Rabbia o paura erano riportate dal 10,5%, degli AD e dal<br />
72,2% dei PD. La risposta del paziente concordava con quella del caregiver nel 100% dei soggetti del gruppo<br />
PD. La concordanza era del 21,5% nel gruppo AD (i pazienti negavano il fenomeno).<br />
CONCLUSIONI<br />
I risultati confermano che allucinazioni dei pazienti AD e PD sono <strong>di</strong>verse: nei primi consistono essenzialmente<br />
in immagini richiamate dalla memoria; nei secon<strong>di</strong> sono caratterizzate da scarsa definibilità e spesso<br />
bizzarre. Proprio per queste caratteristiche, sono associate ad una forte connotazione emotiva. Suggeriamo che<br />
la <strong>di</strong>versa fenomenologia rifletta <strong>di</strong>sfunzioni <strong>di</strong>verse. Nell’AD, in cui ad immagini del passato viene data valenza<br />
<strong>di</strong> realtà, sarebbe prevalente, nella loro genesi, il danno della funzione mnesica; nel PD, in cui le immagini<br />
sono bizzarre e poco definite, sarebbe invece prevalente la <strong>di</strong>sfunzione dei processi <strong>di</strong> identificazione visiva.<br />
Questa interpretazione delle allucinazioni nel PD è in accordo con dati recenti <strong>di</strong> Fmri,che hanno evidenziato<br />
nei PD con allucinazioni (e non nei Pd senza allucinazioni) una ridotta attivazione delle aree visive extrastriate<br />
occipito-temporali coinvolte nel processo bottom up <strong>di</strong> identificazione visiva (Meppelink A.M., 2009).<br />
Fig. 1 Tipo <strong>di</strong> allucinazione Fig. 2 Contenuto delle allucinazioni<br />
Frequenza<br />
sul<br />
campione %<br />
100<br />
90<br />
80<br />
70<br />
60<br />
50<br />
40<br />
30<br />
20<br />
10<br />
0<br />
ALL. VISIVE ALL UDITIVE ALL.<br />
OLFATTIVE<br />
ALL. TATTILI ALL. MISTE<br />
AD<br />
PD<br />
Frequenza<br />
sul<br />
campione %<br />
90<br />
80<br />
70<br />
60<br />
50<br />
40<br />
30<br />
20<br />
10<br />
0<br />
PERSONE ANIMALI COSE OMBRE MACCHIA<br />
AD<br />
PD
136 PSICOGERIATRIA 2010; I - <strong>SUPP</strong>LEMENTO<br />
GIS E TECNICHE DI ANALISI SPAZIALE PER L’OTTIMIZZAZIONE DEI COSTI<br />
E DEI SERVIZI NELLA TELEASSISTENZA DELLA MALATTIA DI ALZHEIMER<br />
Celona Alessandro, Bonanno Lilla, Spadaro Letteria, Lanzafame Pietro, Bramanti Placido<br />
IRCCS Centro Neurolesi “Bonino-Pulejo” - Messina<br />
SCOPO<br />
La malattia <strong>di</strong> Alzheimer (MA) è una patologia cronico-degenerativa a progressione lenta e graduale con un<br />
esor<strong>di</strong>o insi<strong>di</strong>oso ed un’iniziale assenza <strong>di</strong> un quadro neurologico specifico, caratterizzata da <strong>di</strong>sturbi delle<br />
funzioni cognitive, del comportamento e delle abilità <strong>di</strong> svolgere le normali attività della vita quoti<strong>di</strong>ana. La con<strong>di</strong>zione<br />
dei malati <strong>di</strong> Alzheimer e dei loro familiari appare per molti versi emblematica delle <strong>di</strong>fficoltà del nostro<br />
sistema sanitario e socio-assistenziale nell’approntare risposte e soluzioni adeguate per la presa in carico<br />
delle patologie croniche ed invalidanti che possono accompagnarsi alla con<strong>di</strong>zione anziana. La teleme<strong>di</strong>cina<br />
può configurarsi come un intervento integrato, biome<strong>di</strong>co e psicosociale, <strong>di</strong> prevenzione secondaria, in cui<br />
un’equipe specializzata si occupa del malato e della sua famiglia e li guida nel decorso della patologia <strong>di</strong>minuendo<br />
lo stress del caregiver e consentendo ai malati <strong>di</strong> rimanere più a lungo, se non fino alla fine della vita, a casa<br />
loro, riducendo, <strong>di</strong> riflesso, i costi <strong>di</strong>retti ed in<strong>di</strong>retti legati agli spostamenti verso l’ambulatorio specialistico.<br />
Quando il numero dei pazienti cresce, tuttavia, i costi <strong>di</strong> gestione della rete tenderebbero a bilanciare i risparmi.<br />
Lo scopo dello stu<strong>di</strong>o è stato identificare spots regionali che fungessero da stazioni territoriali potenziali<br />
per il servizio <strong>di</strong> teleme<strong>di</strong>cina. Ogni stazione potrebbe essere collocata presso gli ambulatori dei Me<strong>di</strong>ci<br />
<strong>di</strong> Me<strong>di</strong>cina Generale ed usata da un gruppo <strong>di</strong> pazienti geograficamente connessi. Il servizio <strong>di</strong> teleassistenza<br />
domiciliare potrebbe essere utilizzato solo dai pazienti MA che <strong>di</strong>spongano una connessione ADSL, riducendo<br />
i costi tecnici grazie alla riduzione del numero <strong>di</strong> stazioni periferiche ed i costi in<strong>di</strong>retti <strong>di</strong> assistenza.<br />
MATERIALI E METODI<br />
I dati sono stati raccolti dal Registro Elettronico dei pazienti dell’IRCCS e importati nel database <strong>di</strong> Teleme<strong>di</strong>cina.<br />
Questo database è stato strutturato in modo tale da rendere possibile l’accesso alla scheda anagrafica<br />
dei pazienti, al decorso della malattia, alla statistica dei casi e, attraverso il NeuroGIS, <strong>di</strong> visualizzare<br />
la locazione dei pazienti sulla mappa. Questo sistema prende in considerazione l’in<strong>di</strong>rizzo dei pazienti e lo<br />
converte in coor<strong>di</strong>nate geografiche, latitu<strong>di</strong>ne e longitu<strong>di</strong>ne, in modo da visualizzare la locazione dei pazienti,<br />
la <strong>di</strong>stribuzione dei pazienti sul territorio provinciale e la partizione in cluster.Per ogni paziente è stato<br />
creato un vettore <strong>di</strong> features contenente i seguenti parametri: le coor<strong>di</strong>nate <strong>di</strong> latitu<strong>di</strong>ne e longitu<strong>di</strong>ne, i<br />
chilometri, i tempi e i costi impiegati per raggiungere l’IRCCS. Questi ultimi tre parametri sono stati calcolati<br />
attraverso il sito Viamichelin. Per la creazione dei cluster è stato usato il metodo <strong>di</strong> Poisson che ha portato,<br />
oltre alla creazione dei cluster, anche all’in<strong>di</strong>viduazione degli hot-spots (centroi<strong>di</strong> dei cluster) per la<br />
pianificazione delle nuove stazioni <strong>di</strong> teleme<strong>di</strong>cina. Successivamente è stato ricreato un vettore <strong>di</strong> features<br />
sempre con gli stessi parametri, ma calcolati dal domicilio del paziente agli hot-spots. Tale vettore <strong>di</strong> feature<br />
è stato confrontato con quello creato inizialmente me<strong>di</strong>ante un’analisi <strong>di</strong> Wilcoxon per dati appaiati.<br />
RISULTATI<br />
I pazienti considerati sono stati 149. Sono stati identificati cinque cluster. La <strong>di</strong>stanza me<strong>di</strong>a dal domicilio<br />
<strong>di</strong> ogni paziente al relativo hot-spot è risultata significativamente più bassa rispetto alla <strong>di</strong>stanza dal<br />
domicilio all’IRCCS (16.04 Km vs 31.96 Km, p
ABSTRACTS 137<br />
CORRELAZIONE TRA DIABETE MELLITO DI TIPO 2°, LIVELLI PLASMATICI<br />
DI OMOCISTEINA E FUNZIONI COGNITIVE IN ANZIANI ISTITUZIONALIZZATI<br />
Chiarello Antonino 1 , Cucchi Giacomo 1 , Nespoli Chiara 1 , Giulivi Ivana 1 , Gaimarri Barbara 1 ,<br />
Celi Maria Cristina 2<br />
1 RSA Fondazione “Francesco Balicco” <strong>di</strong> Martinengo (Bg)<br />
2 Me<strong>di</strong>co specializzando<br />
SCOPO<br />
Scopo del lavoro è stato quello <strong>di</strong> <strong>di</strong>mostrare se elevati livelli plasmatici <strong>di</strong> omocisteina nel paziente <strong>di</strong>abetico<br />
anziano sono associati a deterioramento cognitivo <strong>di</strong> grado severo.<br />
MATERIALI E METODI<br />
Sono stati arruolati 25 ospiti affetti da <strong>di</strong>abete mellito <strong>di</strong> tipo 2°, 10 maschi (40%) e 15 femmine (60%)<br />
<strong>di</strong> età compresa tra 67 e 98 anni (età me<strong>di</strong>a 83 anni), in trattamento (10) con insulina e (15) con ipoglicemizzanti<br />
orali. Tutti gli ospiti presentavano una <strong>di</strong>pendenza da moderata a totale nello svolgimento delle attività<br />
basilari della vita quoti<strong>di</strong>ana, valutata con l’In<strong>di</strong>ce <strong>di</strong> Barthel ed erano affetti da grave comorbilità. La<br />
valutazione è stata effettuata nel periodo compreso tra <strong>di</strong>cembre 2009 e gennaio 2010. Le funzioni cognitive<br />
sono state valutate con i seguenti test psicometrici: Mini Mental State Examination (<strong>di</strong> Folstein et al. 1975),<br />
corretto per età e scolarità; dove non somministrabile abbiamo usato la Bedford Alzheimer Severity Scale<br />
(BANNS) (<strong>di</strong> Volicer et al. 1994). La sta<strong>di</strong>azione della demenza è stata determinata dalla Clinical Dementia Rating<br />
Scale (CDR) estesa (Hughes et al. 1982; Heyman et al. 1987). Inoltre, abbiamo effettuato il dosaggio plasmatici<br />
dell’omocisteina (valore normale inferiore a 13 mcM/l) insieme a glicemia a <strong>di</strong>giuno, emoglobina glicosilata,<br />
PCR, vitamina B12 ed acido folico. L’omocisteina è un amminoacido solforato, che si forma in seguito<br />
alla per<strong>di</strong>ta del gruppo metilico da parte della metionina. Numerosi stu<strong>di</strong> clinici hanno <strong>di</strong>mostrato una relazione<br />
tra l’iperomocisteinemia, le malattie cerebro-vascolari e la demenza <strong>di</strong> Alzheimer.<br />
RISULTATI<br />
I risultati <strong>di</strong>mostrano che solo 6 pazienti (24%) dei 25 hanno valori normali <strong>di</strong> omocisteina (tra 8 e 12<br />
mcM/l); dei 6 pazienti: 2 (8%) presentano funzioni cognitive integre (MMSE: tra 24/30 e 28,3/30); 2 (8%) con<br />
deterioramento cognitivo <strong>di</strong> grado moderato (MMSE tra 15,2/30 e 16,4/30) e CDR 2; gli altri 2 pazienti<br />
(8%) hanno un deterioramento cognitivo <strong>di</strong> grado severo con BANNS tra 19/28 e 23/28 e CDR tra 4 e 5. I<br />
rimanenti 19 pazienti (76%) presentano livelli plasmatici <strong>di</strong> omocisteina compresi (tra 13 e 47 mcM/l); dei<br />
19: 14 pazienti (56%) sono affetti da un deterioramento cognitivo variabile tra lieve-moderato e grave<br />
(MMSE tra 9/30 e 21,3/30) e CDR tra 1 e 3; 5 pazienti (20%) presentano deterioramento cognitivo <strong>di</strong> grado<br />
severo (BANNS tra 17/28 e 23/28) e CDR tra 4 e 5. Il nostro lavoro <strong>di</strong>mostra che non esiste una correlazione<br />
significativa tra elevati valori <strong>di</strong> omocisteina e severità della demenza nel paziente <strong>di</strong>abetico residente<br />
nella nostra RSA.<br />
CONCLUSIONE<br />
Il dosaggio plasmatico dell’omocisteina rappresenta, comunque un utile strumento <strong>di</strong> valutazione del<br />
danno ossidativo, soprattutto nel paziente geriatrico affetto da <strong>di</strong>abete mellito, patologia in cui è elevato lo<br />
stress ossidativo e che sicuramente contribuisce ad accelerare il declino cognitivo e funzionale; pertanto,<br />
in ambito residenziale va incoraggiato l’utilizzo <strong>di</strong> acido folico, vitamina B12 e B6, capaci <strong>di</strong> contenere gli<br />
elevati livelli <strong>di</strong> omocisteina.<br />
BIBLIOGRAFIA<br />
1 Herman W, Knapp JP. Hyperhomocysteinemia: a new risk factor for neurodegenerative <strong>di</strong>sease. Clin Lab 2002; 48: 471-81.
138 PSICOGERIATRIA 2010; I - <strong>SUPP</strong>LEMENTO<br />
ANALISI STATISTICA DESCRITTIVA DEI PAZIENTI VALUTATI PER ESAME<br />
NEUROCOGNITIVO DALL’AZIENDA SANITARIA LOCALE D.S.M. SERVIZIO<br />
DI PSICOLOGIA CLINICA E DI PSICOTERAPIA DELL’ETÀ ADULTA<br />
E DELL’ETÀ EVOLUTIVA DI TARANTO (STUDIO PILOTA)<br />
Chiloiro Dora 1,2 , Scapati Francesco 3 , Battaglia Daniela 2 , Cetera Nicola 2 , Zinzi Ettore 2<br />
1 Unità <strong>di</strong> Psicologia Clinica Ospedaliera ASL Taranto<br />
2 Gruppo <strong>di</strong> ricerca clinica neurocognitiva<br />
3 Direttore Dipartimento <strong>di</strong> Salute Mentale ASL Taranto<br />
SCOPO<br />
Effettuare uno stu<strong>di</strong>o pilota (unico nel territorio), osservazionale e statistico <strong>di</strong> elaborazione dati su<br />
801 utenti afferenti al Servizio <strong>di</strong> Psicologia Clinica Ospedaliera dell’Azienda Sanitaria Locale <strong>di</strong> Taranto<br />
per sospetto <strong>di</strong> deterioramento neurocognitivo.<br />
È stato possibile evidenziare la percentuale <strong>di</strong> pazienti visitati che risultasse affetta da un processo degenerativo<br />
dementigeno in atto; verificare e valutare le caratteristiche del campione a <strong>di</strong>sposizione per far<br />
emergere le eventuali connessioni tra variabili socio-demografiche e neuropsicologiche; in<strong>di</strong>viduare gli<br />
eventuali fattori correlati alla patologia.<br />
MATERIALI E METODI<br />
Sono state esaminate le relazioni <strong>di</strong>agnostiche <strong>di</strong> utenti inviati al Servizio <strong>di</strong> Psicologia Clinica Ospedaliera<br />
da me<strong>di</strong>ci <strong>di</strong> base, neurologi e dalla commissione invali<strong>di</strong> civili.<br />
La richiesta con la quale gli utenti afferivano era quella <strong>di</strong> “colloquio clinico psicologico e test deterioramento<br />
cognitivo”.<br />
Il nostro campione è composto da 801 pazienti (459 donne e 342 uomini; età me<strong>di</strong>a= 70.14 anni, D.S.=<br />
10.9; anni <strong>di</strong> scolarità= 6.58, D.S.= 4.17) afferiti al Servizio nell’arco temporale che va dal Gennaio 2001 al<br />
Luglio 2008 <strong>di</strong>stribuiti su tutto il territorio <strong>di</strong> Taranto e provincia.<br />
Il metodo utilizzato è stato quello della valutazione neuropsicologica (raccordo anamnestico, osservazione<br />
psicologica, somministrazione testistica, scoring e <strong>di</strong>agnosi) del campione a <strong>di</strong>sposizione grazie al quale<br />
sono stati estrapolati i seguenti dati:<br />
a) variabili demografiche: numero, età, sesso, provenienza, anno <strong>di</strong> valutazione, scolarità, professione lavorativa;<br />
b) variabili <strong>di</strong>agnostiche rilevate con: B.A.D.L., I.A.D.L., M.M.S.E., M.O.D.A., A.D.A.S., Depression scale,<br />
Scheda 8 del C.B.A.;<br />
c) variabili <strong>di</strong> comorbi<strong>di</strong>tà (presenza <strong>di</strong> patologia organica o psicopatologica);<br />
Per l’inserimento dei dati e la successiva elaborazione statistica descrittiva è stato utilizzato il Software<br />
computerizzato SPSS 15.0 per Windows.<br />
RISULTATI<br />
Tra gli afferenti al Servizio nel corso dei sette anni (gennaio 2001-luglio 2008) è emerso come dato<br />
principale che il 60.85% del campione presenta un processo degenerativo primitivo dell’encefalo. Sono<br />
emerse le percentuali demografiche del campione, risultando infatti che il maggior numero <strong>di</strong> afferenti al<br />
servizio è <strong>di</strong> sesso femminile (57.3%); la fascia <strong>di</strong> età risulta essere compresa tra 75-84 anni (36.33%); la<br />
<strong>di</strong>agnosi più frequente risulta essere il “deterioramento cognitivo me<strong>di</strong>o” (22.10%). Sono state ricavate le<br />
percentuali <strong>di</strong> comorbi<strong>di</strong>tà psicopatologica e organica; pazienti sottoposti ad esame neurocognitivo infatti<br />
presentano maggiore comorbi<strong>di</strong>tà <strong>di</strong> tipo psicopatologico rispetto a quella <strong>di</strong> tipo organico.<br />
Le percentuali ricavate sono state successivamente incrociate in modo da ricavarne eventuali relazioni<br />
e fattori pre<strong>di</strong>ttivi <strong>di</strong> rischio.
ABSTRACTS 139<br />
CONCLUSIONE<br />
Nell’ambito del gruppo dei soggetti esaminati il 77% <strong>di</strong> essi ha <strong>di</strong>mostrato nel complesso la presenza<br />
<strong>di</strong> <strong>di</strong>sturbi cognitivi per i quali sarebbe opportuna la programmazione <strong>di</strong> successivi follow-up necessari per<br />
monitorare il decorso della patologia. In virtù <strong>di</strong> tali risultati, oltre ai programmi sperimentali <strong>di</strong> trattamento<br />
farmacologico è in<strong>di</strong>spensabile l’inserimento degli stessi pazienti in uno specifico programma <strong>di</strong> training<br />
riabilitativo <strong>di</strong> stimolazione cognitiva che, come già con<strong>di</strong>viso dalla letteratura scientifica, rallenterebbe<br />
l’evoluzione della malattia.
140 PSICOGERIATRIA 2010; I - <strong>SUPP</strong>LEMENTO<br />
DISORDINI GRAVI DI TIPO PSICHIATRICO IN CORSO DI DETERIORAMENTO<br />
COGNITIVO E RISPOSTA CLINICA AL TRATTAMENTO CON ANTIPSICOTICI<br />
ATIPICI IN STRUTTURE PROTETTE<br />
Chinni Clelia, Leuci Emanuela<br />
CSM est AUSL Parma<br />
SCOPO<br />
Si valuta la risposta al trattamento <strong>di</strong> psicopatologie gravi insorte in corso <strong>di</strong> deterioramento cognitivo<br />
in soggetti anziani rispetto all’adattamento ed alla cura in case <strong>di</strong> riposo con terapie <strong>di</strong> antipsicotici atipici<br />
rispetto all’uso <strong>di</strong> neurolettici<br />
MATERIALI E METODI<br />
Soggetti d’età compresa tra i 70 e 98 anni, ospiti <strong>di</strong> strutture protette che presentano fenomeni psicosensoriali<br />
e tematiche deliranti, agitazione psicomotoria, abulia e anedonia concomitanti a problematiche<br />
legate a deterioramento cognitivo nel corso <strong>di</strong> <strong>di</strong>eci anni in strutture protette vengono valutati al fine <strong>di</strong><br />
verificare l’effettiva utilità e necessità degli antipsicotici atipici rispetto ai neurolettici.<br />
RISULTATI<br />
Significativa riduzione della componente anedonica e anche della fase agitato-confusa.<br />
Una migliore accettazione dell’istituzione tramite la consapevolezza che i problemi psichiatrici acuti e<br />
cronici strettamente legati a problematiche me<strong>di</strong>che dello stesso tipo possono essere gestite positivamente<br />
determinando maggiore consapevolezza terapeutica e fiducia nell’equipe curante rispetto alle patologie<br />
gravi dell’anziano istituzionalizzato implementando anche attività risocializzanti, ricreative, <strong>di</strong> gruppo<br />
che migliorano la domiciliarità istituzionale.<br />
CONCLUSIONE<br />
Gli aspetti più eclatanti della gestione in casa protetta del paziente anziano grave,sebbene siano anche<br />
rapidamente gestibili con neurolettici <strong>di</strong> prima generazione risentono pesantemente degli effetti collaterali<br />
<strong>di</strong> questi farmaci; si riscontra invece un miglioramento globale del problema con<strong>di</strong>viso anche dagli<br />
operatori (MMG, cash manager, infermieri) con l’uso <strong>di</strong> antipsicotici atipici: migliore compliance, riduzione<br />
significativa dell’anedonia, tranquillizzazione senza che ciò determini effetti collaterali, quali: cadute,<br />
<strong>di</strong>stonie, depressione, ecc.<br />
Quanto sopraesposto sembra determinante nella terapia dei pazienti anziani istituzionalizzati in parte<br />
legato al senso <strong>di</strong> utilità e fiducia che anche nelle malattie croniche gravi o gravissime si possa recuperare<br />
il senso d’inutilità ed abbandono.
ABSTRACTS 141<br />
VALUTAZIONE DELLA PROGRESSIONE DI MALATTIA IN PAZIENTI<br />
CON MCI MEDIANTE SPECT CEREBRALE PERFUSIONALE E VALUTAZIONE<br />
NEUROPSICOLOGICA<br />
Chiovino Roberto 1 , Carbonero Clau<strong>di</strong>o 2 , Bertuccio Giovanni 2 , Canavese Giacomo 2<br />
1 Equipe Specialistica Ambulatoriale delle <strong>di</strong>scipline neurologiche e geriatriche ASL TO 5<br />
2 S.C. Me<strong>di</strong>cina Nucleare Ospedale Santa Croce ASL TO 5 Moncalieri<br />
SCOPO<br />
Il lavoro è stato finalizzato a <strong>di</strong>mostrare il valore pre<strong>di</strong>ttivo dello stu<strong>di</strong>o del flusso ematico cerebrale me<strong>di</strong>ante<br />
SPECT perfusionale in Pazienti con Mild Cognitive Impairment (MCI) onde valutare precocemente<br />
quali <strong>di</strong> questi fossero soggetti ad una evoluzione in Demenza <strong>di</strong> Alzheimer.<br />
MATERIALI E METODI<br />
Sono stati reclutati 32 pazienti (18 maschi e 14 Femmine; età me<strong>di</strong>a 73 anni ±3,4) con <strong>di</strong>agnosi clinica<br />
<strong>di</strong> MCI i quali presentavano un <strong>di</strong>sturbo isolato <strong>di</strong> memoria con funzionamento cognitivo sostanzialmente<br />
integro sui restanti versanti. Tutti i pazienti sono stati sottoposti a valutazione neuropsicologica e quin<strong>di</strong><br />
ad una SPECT Cerebrale Perfusionale con 99mTC-HMPAO. È stata quin<strong>di</strong> eseguita un’analisi semiquantitativa<br />
me<strong>di</strong>ante posizionamento <strong>di</strong> regioni <strong>di</strong> interesse (ROI) onde valutare specificamente il metabolismo<br />
sui giri ippocampali e preippocampali, sulla corteccia temporale e parietale, sul precuneo e sul giro cingolato<br />
posteriore ed una ROI <strong>di</strong> background posta sul cervelletto come riferimento. I pazienti sono stati seguiti<br />
ambulatorialmente per due anni dal 2006 al 2008 e sottoposti a <strong>di</strong>stanza <strong>di</strong> un anno ad una seconda<br />
valutazione neuropsicologica e quin<strong>di</strong> ad una SPECT <strong>di</strong> controllo.<br />
RISULTATI<br />
Dei 32 pazienti iniziali 4 risultavano persi al follow-up. Dei restanti 28, attraverso un confronto tra i risultati<br />
della valutazione neuropsicologica e della SPECT si sono <strong>di</strong>stinte due popolazioni: la prima (18 pazienti)<br />
in cui i valori risultavano sostanzialmente invariati per cui sono stati considerati “Non-Converter”<br />
(NC), ed una seconda (10 pazienti), con variazioni significative dei valori, che sono stati definiti Alzheimer<br />
Disease “Converter” (ADC), in quanto <strong>di</strong>mostravano un’evoluzione verso una demenza <strong>di</strong> Alzheimer. In particolare<br />
nel gruppo NC il rapporto del flusso ematico cerebrale (rCBF ratio) nelle regioni prese in esame<br />
tra la prima e la seconda SPECT non risultava significativamente variato, così come il punteggio dei test neuropsicologici;<br />
al contrario nel gruppo ADC si assisteva ad una variazione significativa tra l’indagine SPECT<br />
basale e quella <strong>di</strong> follow-up, in particolare a livello del precuneo e del giro cingolato posteriore, unitamente<br />
ad una riduzione dei punteggi ai test neuropsicologici (ve<strong>di</strong> tabella).<br />
CONCLUSIONE<br />
La SPECT cerebrale perfusionale, unitamente alla valutazione neuropsicologica, si è <strong>di</strong>mostrata un efficace<br />
strumento pre<strong>di</strong>ttore per <strong>di</strong>scriminare precocemente, in una popolazione <strong>di</strong> soggetti con MCI, quali<br />
<strong>di</strong> questi presentassero un’evoluzione <strong>di</strong> malattia e quin<strong>di</strong> formulare una <strong>di</strong>agnosi precoce <strong>di</strong> demenza <strong>di</strong><br />
Alzheimer.
142 PSICOGERIATRIA 2010; I - <strong>SUPP</strong>LEMENTO<br />
CATEGORIA REGIONI DI SPECT 1 SPECT 2 MMSE 1 MMSE 2<br />
INTERESSE (rCBF ratio) (rCBF ratio) (me<strong>di</strong>a) (me<strong>di</strong>a)<br />
Ippocampo 0,987±0,045 0,978±0,051<br />
Temporale 1,003±0,038 0,998±0,042<br />
NC Parietale 1,018±0,057 1,010±0,076 29,2±0,065 28,9±0,058<br />
Precuneo 0,995±0,062 0,989±0,082<br />
Giro Cingolato 0,973±0,012 0,985±0,017<br />
Ippocampo 0,932±0,043 0,918±0,047<br />
Temporale 0,998±0,021 0,932±0,037<br />
ADC Parietale 1,002±0,019 0,974±0,052 28,7±0,036 26,2±0,098<br />
Precuneo 0,992±0,065 0,835±0,042<br />
Giro Cingolato 0,986±0,053 0,865±0,031
ABSTRACTS 143<br />
RIABILITAZIONE COGNITIVA IN UN GRUPPO DI PAZIENTI ANZIANI<br />
AFFETTI DA DEMENZA VASCOLARE<br />
Cianflone Debora, Malara Alba, Sgrò Giovanni, Garo Michele<br />
RSA Villa Elisabetta, Cortale, Catanzaro<br />
SCOPO<br />
La demenza vascolare (VaD) è la seconda forma <strong>di</strong> demenza dopo la malattia <strong>di</strong> Alzheimer. I criteri più utilizzati<br />
per la <strong>di</strong>agnosi <strong>di</strong> demenza vascolare sono quelli del NIDNDS-AIREN e il DSM IV. Elementi caratterizzanti<br />
per la <strong>di</strong>agnosi sono il deficit <strong>di</strong> memoria, una storia clinica <strong>di</strong> stroke, la presenza al neuroimaging <strong>di</strong> lesioni<br />
focali vascolari e/o multi-infartualità e/o alterazioni <strong>di</strong>ffuse della sostanza bianca periventricolare, associazione<br />
temporale tra l’ictus e la comparsa della demenza. Dal punto <strong>di</strong> vista cognitivo, oltre dal deficit mnesico,<br />
è caratterizzato da <strong>di</strong>sturbi delle funzioni esecutive, da rallentamento del processo delle informazioni, da<br />
cambiamenti del carattere e del tono dell’umore. Lo scopo del nostro lavoro è stato quello <strong>di</strong> valutare l’efficacia<br />
del trattamento riabilitativo-cognitivo su un gruppo <strong>di</strong> pazienti affetti da demenza vascolare.<br />
MATERIALI E METODI<br />
Sono stati esaminati i 21 ospiti attualmente ricoverati presso la nostra RSA, e <strong>di</strong> questi sono stati selezionati<br />
quelli che all’ingresso avevano <strong>di</strong>agnosi <strong>di</strong> demenza vascolare, oppure <strong>di</strong> vasculopatia cerebrale associata<br />
a deterioramento cognitivo. I sei pazienti così selezionati sono stati sottoposti a rivalutazione <strong>di</strong>agnostica<br />
con l’applicazione dei criteri NIDNDS-AIREN e DSM IV. I 5 ospiti che rispettavano i criteri per VaD<br />
sono stati sottoposti ad un periodo <strong>di</strong> trattamento della durata <strong>di</strong> due mesi, con sedute bisettimanali -in<strong>di</strong>viduali<br />
e <strong>di</strong> gruppo- della durata <strong>di</strong> 50 minuti. Le tecniche utilizzate sono state la ROT, il Memory Training,<br />
Life Review Therapy, mentre la valutazione è stata fatta con il MMSE, il Test <strong>di</strong> riconoscimento delle 15 parole<br />
<strong>di</strong> Rey, il Raccontino <strong>di</strong> Babcock, la GDS, la Cornel Scale for Depression in Dementia (CSDD), la NPI.<br />
Durante il periodo <strong>di</strong> trattamento la terapia psicoattiva è rimasta invariata.<br />
RISULTATI<br />
I cinque ospiti selezionati, tutte donne, avevano<br />
un’età me<strong>di</strong>a <strong>di</strong> 84,8 anni. In due pazienti,prima, e in<br />
3 pazienti dopo il trattamento non è stato possibile<br />
somministrare la GDS. Dall’analisi si evince che il<br />
punteggio me<strong>di</strong>o ottenuto al MMSE è stato <strong>di</strong> 8,8<br />
prima del trattamento e <strong>di</strong> 10,2 dopo il trattamento.<br />
Il punteggio me<strong>di</strong>o ottenuto alla GDS è risultato <strong>di</strong> 4<br />
ed è rimasto invariato prima e dopo il trattamento.<br />
Il punteggio me<strong>di</strong>o ottenuto alla CSDD è stato <strong>di</strong> 5,6<br />
prima del trattamento e <strong>di</strong> 9,2 dopo il trattamento.<br />
Il punteggio me<strong>di</strong>o ottenuto alla NPI è risultato <strong>di</strong><br />
30 prima e <strong>di</strong> 18,8 dopo il trattamento.<br />
CONCLUSIONE<br />
Dai risultati ottenuti emerge un lieve miglioramento del deficit cognitivo nei pazienti trattati mentre si<br />
osserva un peggioramento del <strong>di</strong>sturbo depressivo. Significativo il miglioramento ottenuto sui <strong>di</strong>sturbi del<br />
comportamento nel gruppo dei pazienti trattati.<br />
BIBLIOGRAFIA<br />
1 Roman GC et al. Vascular dementia: <strong>di</strong>agnostic criteria for reserch stu<strong>di</strong>es. Report of the NINDS-AIREN. Neurology 1993;43:250.
144 PSICOGERIATRIA 2010; I - <strong>SUPP</strong>LEMENTO<br />
ALTERATA DISTRIBUZIONE DELLE CELLULE DENDRITICHE CIRCOLANTI<br />
IN PAZIENTI AFFETTI DA MALATTIA DI ALZHEIMER<br />
Ciaramella Antonio 1 , Vanni Diego 1 , Bizzoni Federica 1 , Salani Francesca 1 , Caltagirone Carlo 1,2 ,<br />
Spalletta Gianfranco 1 , Bossù Paola 1<br />
1 IRCCS Fondazione Santa Lucia, Roma<br />
2 Università <strong>di</strong> Roma “Tor Vergata”, Dipartimento <strong>di</strong> Neuroscienze<br />
SCOPO<br />
Negli ultimi anni numerosi stu<strong>di</strong> hanno evidenziato che le cellule del sistema immune ed i processi infiammatori<br />
svolgono un ruolo importante nello sviluppo e l’amplificazione della malattia <strong>di</strong> Alzheimer (AD).<br />
Le cellule dendritiche (DC) rappresentano gli attori principali delle risposte immuni in quanto sono l’unico<br />
tipo cellulare in grado <strong>di</strong> innescare le risposte primarie. Inoltre, esercitano una notevole capacità <strong>di</strong> regolazione<br />
dei fenomeni infiammatori attraverso il contatto <strong>di</strong>retto con le altre cellule e tramite il rilascio <strong>di</strong><br />
me<strong>di</strong>atori solubili: principalmente citochine e chemochine. Da stu<strong>di</strong> precedentemente condotti nel nostro<br />
laboratorio sul possibile coinvolgimento delle DC nell’AD è emerso che queste cellule, quando generate in<br />
vitro da donatori sani ed in presenza <strong>di</strong> amiloide beta 1-42, manifestano una ridotta capacità <strong>di</strong> presentare<br />
l’antigene ed un’aumentata propensione a produrre citochine proinfiammatorie. Parallelamente, se queste<br />
cellule vengono generate in vitro da precursori mieloi<strong>di</strong> ottenuti da pazienti AD, è stato osservato un alterato<br />
fenotipo <strong>di</strong> membrana, una ridotta capacità <strong>di</strong> presentare l’antigene ed una aumentata propensione a<br />
produrre interleuchina-6 rispetto a donatori anziani sani. Nel loro insieme, questi stu<strong>di</strong> evidenziano che i precursori<br />
mieloi<strong>di</strong> delle DC sono alterati negli AD e che l’amiloide beta esercita un importante ruolo nel <strong>di</strong>rigere<br />
il <strong>di</strong>fferenziamento <strong>di</strong> queste cellule. Fatte queste premesse, lo scopo <strong>di</strong> questo stu<strong>di</strong>o è stato quello <strong>di</strong><br />
verificare se, nel corso dello sviluppo dell’AD, si verifichino delle alterazioni a carico delle principali popolazioni<br />
<strong>di</strong> DC già presenti nel sangue periferico (DC mieloi<strong>di</strong>, mDC e DC plasmacitoi<strong>di</strong>, pDC).<br />
MATERIALI E METODI<br />
I leucociti del sangue periferico sono stati ottenuti dal sangue intero tramite prelievo venoso <strong>di</strong> donatori<br />
sani (CTR, n=50), <strong>di</strong> soggetti con deficit cognitivo lieve (MCI, n= 78) e pazienti AD (n= 60), confrontabili<br />
per età e genere. I globuli rossi sono stati rimossi tramite l’utilizzo <strong>di</strong> una soluzione lisante ed i leucociti<br />
così ottenuti sono stati marcati con anticorpi monoclonali specifici. Quin<strong>di</strong>, le cellule, lavate e risospese<br />
in PBS, sono state acquisite ed analizzate tramite citometria a flusso.<br />
RISULTATI<br />
Dall’analisi citofluorimetrica è stato evidenziato che la percentuale <strong>di</strong> mDC era significativamente ridotta<br />
nei donatori AD rispetto ai CTR (p=0.0031) e agli MCI (p=0.003), risultando <strong>di</strong>minuita negli AD del<br />
27% confronto ai CTR e del 22% confronto agli MCI. Analogamente, dall’analisi delle pDC è stato osservato<br />
che la percentuale era significativamente ridotta nei donatori AD rispetto ai CTR (p=0.0035) e agli MCI<br />
(p=0.003), risultando <strong>di</strong>minuita negli AD del 29% confronto ai CTR e del 23% confronto agli MCI.<br />
CONCLUSIONE<br />
Questi dati <strong>di</strong>mostrano la presenza <strong>di</strong> alterazioni nell’omeostasi delle DC circolanti in pazienti affetti da<br />
AD ma non negli MCI, cioè nei donatori che manifestano la forma preclinica <strong>di</strong> demenza <strong>di</strong> AD. Quin<strong>di</strong> è<br />
plausibile ipotizzare che il decremento delle DC circolanti osservato nei pazienti AD potrebbe essere dovuto<br />
ad un aumento del richiamo <strong>di</strong> queste cellule a livello cerebrale, forse indotto dagli elevati livelli <strong>di</strong><br />
amiloide beta accumulati nel cervello dei pazienti. Questo stu<strong>di</strong>o conferma che, il sistema immunitario innato<br />
dei soggetti che soffrono <strong>di</strong> neurodegenerazione cronica, presenta specifiche mo<strong>di</strong>ficazioni fisiopatologiche<br />
anche a livello periferico, proponendo le DC circolanti quali potenziali marcatori cellulari per il<br />
monitoraggio dei parametri infiammatori legati alla neurodegenerazione dell’AD.
ABSTRACTS 145<br />
LA PARTECIPAZIONE ALLA RICERCA DEI SOGGETTI INCAPACI AFFETTI<br />
DA DEMENZA È GARANTITA DALLA LEGGE ITALIANA?<br />
Clerici Francesca 1 , Gainotti Sabina 2 , Fusari Imperatori Susanna 1 , Spila-Alegiani Stefania 2 ,<br />
Maggiore Laura 1 , Vanacore Nicola 2 , Petrini Carlo 3 , Raschetti Roberto 2 , Mariani Clau<strong>di</strong>o 1<br />
1 Centro per il Trattamento e lo Stu<strong>di</strong>o dei Disturbi Cognitivi, Clinica Neurologica, Ospedale Luigi Sacco Milano, Italia<br />
2 Centro Nazionale <strong>di</strong> Epidemiologia, Sorveglianza e Promozione della Salute, Istituto Superiore <strong>di</strong> Sanità, Roma, Italia<br />
3 Unità <strong>di</strong> Bioetica, Presidenza, Istituto Superiore <strong>di</strong> Sanità, Roma, Italia<br />
SCOPO<br />
In Italia la partecipazione alla ricerca dei soggetti incapaci è subor<strong>di</strong>nata alla sottoscrizione del consenso<br />
informato da parte <strong>di</strong> un rappresentante legale (decreto legislativo 211/2003). Scopi dello stu<strong>di</strong>o sono:<br />
indagare i tempi <strong>di</strong> nomina <strong>di</strong> un Amministratore <strong>di</strong> Sostegno (AdS) (legge 6/2004) ed in<strong>di</strong>viduare possibili<br />
variabili pre<strong>di</strong>ttive <strong>di</strong> nomina dell’AdS.<br />
MATERIALI E METODI<br />
Dal 15/7/2007 al 15/9/2009 la legge 6/2004 è stata presentata a 172 pazienti dementi afferenti all’Ospedale<br />
L. Sacco ed ai loro famigliari. Di ogni paziente, al momento della presentazione della legge, sono state<br />
raccolte le seguenti informazioni: età, sesso, scolarità, stato civile, numero <strong>di</strong> figli, care-giver <strong>di</strong> riferimento,<br />
presenza <strong>di</strong> badante, punteggio <strong>di</strong> Mini Mental State Examination, <strong>di</strong> Activities of Daily Living e <strong>di</strong> Instrumental<br />
Activities of Daily Living, presenza <strong>di</strong> <strong>di</strong>sturbi psico-comportamentali (psicosi, aggressività, insonnia),<br />
trattamento in atto con farmaci attivi sul sistema nervoso centrale (memantina, AChE-Is, antipsicotici, antidepressivi,<br />
benzo<strong>di</strong>azepine). Ad ogni visita <strong>di</strong> controllo veniva monitorato l’avvenuto deposito dell’istanza<br />
<strong>di</strong> nomina <strong>di</strong> AdS. In caso <strong>di</strong> nomina dell’AdS, dalla sentenza cartacea sono state desunte: data del deposito<br />
dell’istanza, data della sentenza, persona designata a ricoprire il ruolo <strong>di</strong> AdS. In caso <strong>di</strong> non attivazione<br />
della procedura sono state raccolte le motivazioni. È stata condotta un’analisi logistica multivariata per valutare<br />
la presenza <strong>di</strong> possibili variabili pre<strong>di</strong>ttive <strong>di</strong> nomina dell’AdS.<br />
RISULTATI<br />
Per 3 dei 172 pazienti inclusi nello stu<strong>di</strong>o la procedura <strong>di</strong> nomina dell’AdS era già in corso all’atto della nostra<br />
presentazione della legge. In 78/169 casi (46,2%) dopo la presentazione della legge, l’istanza <strong>di</strong> nomina<br />
dell’AdS è stata depositata dai famigliari presso il tribunale. Tra la presentazione della legge e il deposito dell’istanza<br />
sono intercorsi me<strong>di</strong>amente due mesi (me<strong>di</strong>ana 57 giorni). 55/78 richieste (70,5%) sono state evase dai tribunali,<br />
nominando un AdS. Tra il deposito dell’istanza e la sentenza sono intercorsi me<strong>di</strong>amente 4 mesi (me<strong>di</strong>ana<br />
121 giorni). Nella quasi totalità dei casi l’AdS è un famigliare. I pazienti per i quali la procedura è stata attivata<br />
hanno una storia più lunga <strong>di</strong> demenza rispetto a quelli per cui non è stata attivata (2.3±2.2 vs 1.6±1.8 anni;<br />
p=0.02). L’analisi multivariata evidenzia che la nomina dell’AdS ha maggiore probabilità <strong>di</strong> essere attivata nei<br />
soggetti più giovani (80 anni, OR 2,40; 95%CI 1.03-5.53), con un numero minore <strong>di</strong> figli (
146 PSICOGERIATRIA 2010; I - <strong>SUPP</strong>LEMENTO<br />
“SOGNI E BISOGNI”: PROGETTO DI PSICOTERAPIA DI GRUPPO IN RSA<br />
Collufio Anna Maria, Zaccari Paolo, Alvarez Ana, Fontanarosa Rosa, Maliar<strong>di</strong> Michela,<br />
Marsiletti Francesca, Guglielmi Luisa<br />
Fondazione Girol<strong>di</strong> Forcella Ugoni, Pontevico (BS)<br />
SCOPO<br />
Nella nostra RSA abbiamo avviato dal 2008 un gruppo <strong>di</strong> psicoterapia con lo scopo <strong>di</strong>: stimolare ricor<strong>di</strong><br />
e quin<strong>di</strong> tenere viva la memoria a lungo termine; rafforzare la memoria a breve termine; favorire la verbalizzazione<br />
<strong>di</strong> eventuali <strong>di</strong>sagi e far emergere aspettative e bisogni attuali, spesso negati a livello cosciente;<br />
favorire la socializzazione.<br />
MATERIALI E METODI<br />
La selezione degli utenti è stata fatta in seguito ad una valutazione multi<strong>di</strong>mensionale: sono state ammesse<br />
al gruppo le persone con un Mini Mental State Examination (MMSE) superiore a 18 ed un punteggio<br />
al Neuropsichiatric Inventory (NPI) inferiore a 20. In base alla valutazione effettuata, si sono svolte 3 sedute<br />
“<strong>di</strong> approccio”, una alla settimana, della durata <strong>di</strong> circa 1 ora, per valutare la compatibilità e la coesione dei<br />
componenti. A tali sedute preliminari erano presenti circa 14 utenti. Sulla base delle osservazioni condotte,<br />
il gruppo è stato sud<strong>di</strong>viso in due sottogruppi: nel primo sono confluiti gli anziani con un livello cognitivo<br />
più elevato (MMSE >25); nel secondo le persone più compromesse dal punto <strong>di</strong> vista cognitivo.Gli anziani<br />
sono invitati durante una seduta settimanale a raccontare a tutti i presenti, seduti in semicerchio, i loro sogni,<br />
anche quelli fatti “a occhi aperti”. Durante le sedute, i partecipanti vengono invitati a fornire un’interpretazione<br />
personale o <strong>di</strong> gruppo ed a fare libere associazioni con la loro vita presente e passata. Per verificare<br />
l’efficacia dell’intervento, sono stati presi in considerazione gli item del NPI (frequenza x gravità) riguardanti<br />
depressione ed ansia, misurando tali in<strong>di</strong>catori al T0, dopo 6 mesi e dopo 1 anno.<br />
RISULTATI<br />
Inizialmente, da parte dei partecipanti è emersa una forte resistenza ad esternare in un contesto non familiare<br />
aspetti così intimi della propria vita. La psicoterapeuta ha dunque avviato il primo incontro leggendo<br />
un sogno <strong>di</strong> un altro gruppo <strong>di</strong> psicoterapia. Su questo spunto, gli anziani presenti hanno espresso le loro<br />
riflessioni e le libere associazioni me<strong>di</strong>ate dai loro vissuti. Questo provve<strong>di</strong>mento ha permesso <strong>di</strong> “rompere<br />
il ghiaccio” e <strong>di</strong> far comprendere la metodologia <strong>di</strong> lavoro. I contributi degli utenti sono andati via,via<br />
aumentando: i primi sogni raccontati riguardavano nella quasi totalità dei casi persone care decedute. Il clima<br />
creatosi, intessuto <strong>di</strong> emozioni forti e partecipate, è stato in alcuni momenti anche <strong>di</strong>fficile da gestire. In<br />
seguito, i temi emersi riguardavano la sfera dell’affettività, della sessualità, dell’aggressività, del narcisismo, dell’abbandono,<br />
della malattia, della morte.Sono stati raccontati sogni legati all’autostima, sogni legati a sensazione<br />
<strong>di</strong> vergogna, o quelli nei quali il soggetto mette in scena la sensazione <strong>di</strong> essere stato emarginato dai<br />
giovani. Dallo sviluppo delle sedute successive, sono emersi anche i bisogni, non solo contingenti (<strong>di</strong> riuscire<br />
a camminare meglio, <strong>di</strong> non avere dolori, <strong>di</strong> avere maggiore presenza dei figli) ma anche ricchi <strong>di</strong> progettualità.<br />
Inoltre si è evidenziata una forte attenzione per il “mondo”e quin<strong>di</strong> per tutti gli avvenimenti <strong>di</strong> rilevanza<br />
sociale e <strong>di</strong> attualità. Per quanto riguarda gli in<strong>di</strong>catori presi in esame, a T 6mesi e T 1 anno si registra<br />
un miglioramento sia della depressione (valori me<strong>di</strong> T0: 2,74; valori me<strong>di</strong> T1anno: 1,05) che dell’ansia (valori<br />
me<strong>di</strong> T0: 2,04; val.med. T1anno: 1,3). Per quanto riguarda i valori del MMSE, non si è evidenziato alcun miglioramento,<br />
ma solo un preve<strong>di</strong>bile lieve declino, compatibile con l’età e le patologie in atto.<br />
CONCLUSIONE<br />
Dopo circa due anni <strong>di</strong> attività, abbiamo potuto constatare il gra<strong>di</strong>mento dei partecipanti, che non perdono<br />
una seduta e si <strong>di</strong>mostrano sempre più coinvolti. Si è registrata una riduzione dei sintomi depressivi<br />
ed ansiosi. L’obiettivo della socializzazione è stato completamente raggiunto: nel corso delle sedute, si è creato<br />
un clima empatico, in cui gli utenti si sentono liberi <strong>di</strong> esprimersi.<br />
BIBLIOGRAFIA<br />
Freud S. L’interpretazione dei sogni; Totem e tabù.<br />
Jung CG. L’analisi dei sogni (1909) Considerazioni generali sulla psicologia del sogno(1916),Gli archetipi dell’inconscio collettivo, 1934.<br />
De Polo R. La bussola psicoanalitica tra in<strong>di</strong>viduo, gruppo e società, 2007.
ABSTRACTS 147<br />
L’ASSISTENZA QUOTIDIANA NELLA DEMENZA FRONTALE IN PAZIENTI<br />
CON DISINIBIZIONE O APATIA: IL CARICO ASSISTENZIALE A CONFRONTO<br />
Conchiglia Giovannina 1 , Frantone Caterina 1 , Abitabile Marianna, Vitelli Alessandra,<br />
Canonico Vincenzo, Rengo Franco<br />
1 Alma Mater s.p.a Fondazione Villa Camaldoli Napoli<br />
Università degli Stu<strong>di</strong> <strong>di</strong> Napoli, Facoltà <strong>di</strong> Me<strong>di</strong>cina e Chirurgia, Cattedra <strong>di</strong> Geriatria<br />
SCOPO<br />
Lesioni focali o degenerative a carico delle aree frontali possono produrre quadri clinici caratterizzati da<br />
<strong>di</strong>sfunzioni cognitive cui si associano <strong>di</strong>sturbi della motivazione, quali apatia, e <strong>di</strong>sturbi da <strong>di</strong>sinibizione.<br />
L’apatia può essere descritta come la riduzione dei comportamenti <strong>di</strong>retti al raggiungimento <strong>di</strong> un fine per<br />
mancanza <strong>di</strong> motivazione, mentre il comportamento <strong>di</strong>sinibito può esprimersi in maniera piuttosto eterogenea<br />
con atteggiamenti socialmente inappropriati, aggressività verbale e fisica, impulsività, irascibilità.<br />
MATERIALI E METODI<br />
Abbiamo messo a confronto le <strong>di</strong>fferenti modalità <strong>di</strong> presa in carico, da parte dei caregiver, <strong>di</strong> due pazienti<br />
maschi con pari scolarità ed età, entrambi con danno frontale, l’uno con <strong>di</strong>sturbi del comportamento <strong>di</strong>sinibito,<br />
l’altro con franca apatia. Abbiamo, inoltre, analizzato come tali <strong>di</strong>sturbi del comportamento si ripercuotono<br />
sulla qualità <strong>di</strong> vita dei due soggetti reclutati e delle loro stesse famiglie. A tale scopo è stata utilizzata<br />
una batteria neuropsicologica costituita da uno screening cognitivo generale (M.M.S.E., F.A.B) ed una<br />
serie <strong>di</strong> test che valutano i <strong>di</strong>sturbi cognitivi <strong>di</strong> serie frontale, le abilità mnesiche, quelle prassico-costruttive<br />
e logico-astrattive. Sono state utilizzate,inoltre,alcune scale cognitivo-comportamentali quali il Frontal Behaviour<br />
Inventory (FBI) ed il Neuropsychiatric Inventory (NPI), per meglio indagare la presenza dei deficit<br />
del controllo inibitorio, e scale comportamentali-affettive come l’Apathy Evaluation Scale (AES) ed il Beck<br />
Depression Inventory (BDI). L’impatto sociale, emotivo e comportamentale che l’assistenza ai due soggetti<br />
reclutati può avere sui caregiver, è stato valutato attraverso l’utilizzo dell’Inventario del Carico Assistenziale<br />
(CBI). Entrambi i pazienti, oggetto del nostro stu<strong>di</strong>o, sono stati sottoposti alla medesima batteria neuropsicologica<br />
e comportamentale, in modo da poter comparare i punteggi ottenuti ai test somministrati.<br />
RISULTATI<br />
Dalla valutazione neuropsicologica effettuata, è emerso che i due pazienti mostrano quadri cognitivi sovrapponibili<br />
per quanto riguarda la presenza <strong>di</strong> <strong>di</strong>sturbi a carico delle funzioni esecutive, con particolare<br />
compromissione delle capacità <strong>di</strong> problem solving, <strong>di</strong> ricerca lessicale or<strong>di</strong>nata per categorie e per fonemi,<br />
<strong>di</strong> pianificazione ed organizzazione visuo-spaziale. Inoltre, si evidenziano <strong>di</strong>fficoltà a carico delle abilità<br />
<strong>di</strong> giu<strong>di</strong>zio logico-verbale, incapacità <strong>di</strong> inibire risposte precedentemente apprese ed una severa sensibilità<br />
all’interferenza. Per quanto riguarda l’osservazione e la valutazione comportamentale, i due pazienti<br />
presentano un quadro clinico fenomenologicamente <strong>di</strong>fferente e soprattutto significativamente <strong>di</strong>verso<br />
risulta il vissuto dei caregiver.<br />
CONCLUSIONI<br />
Nella demenza frontale il carico assistenziale per i caregiver è <strong>di</strong>fferente secondo la sintomatologia<br />
presentata dal paziente. Da un punto <strong>di</strong> vista quantitativo, infatti, confrontando le risposte dei caregiver all’item<br />
dell’NPI <strong>di</strong>sagio psicologico, cioè il grado <strong>di</strong> stress che comporta l’assistenza ad un paziente con <strong>di</strong>sturbi<br />
del comportamento, è possibile osservare come il punteggio totale a tale item sia significativamente<br />
maggiore nel caso del caregiver del paziente con comportamento <strong>di</strong>sinibito rispetto a quello del paziente<br />
apatico. Da un punto <strong>di</strong> vista qualitativo, le <strong>di</strong>fferenze che emergono nella gestione dei due <strong>di</strong>versi<br />
tipi <strong>di</strong> pazienti sono riconducibili al maggiore carico oggettivo per il caregiver del paziente con comportamento<br />
<strong>di</strong>sinibito; i familiari infatti, lamentano spesso notevole <strong>di</strong>minuzione del tempo da de<strong>di</strong>care a se stessi,<br />
ai propri interessi ed un rilevante carico emotivo legato alla presenza <strong>di</strong> sentimenti <strong>di</strong> vergogna ed imbarazzo<br />
vissuti nei confronti del proprio familiare.
148 PSICOGERIATRIA 2010; I - <strong>SUPP</strong>LEMENTO<br />
QUADRO NEUROPSICOLOGICO DI UNA PAZIENTE AFFETTA<br />
DA DEGENERAZIONE CORTICOBASALE.<br />
ANALISI RETROSPETTIVA DELL’EVOLUZIONE IN 5 ANNI DI MALATTIA<br />
Cornali Cristina 1,2 , Ba<strong>di</strong>ni Ilaria 1,2 , Franzoni Simone 1,2 , Cossu Beatrice 1,3 , Pizzoni Marina 1,2 ,<br />
Ranieri Piera 1,2 , Bianchetti Angelo 1,2 , Trabucchi Marco 2<br />
1 U.O.Me<strong>di</strong>cina e Unità <strong>di</strong> Valutazione Alzheimer, Istituto Clinico S.Anna, Brescia<br />
2 Gruppo <strong>di</strong> Ricerca Geriatrica, Brescia<br />
3 Università degli Stu<strong>di</strong> <strong>di</strong> Brescia, Scuola <strong>di</strong> Specialità in Geriatria<br />
PREMESSA<br />
Sebbene siano sempre più spesso fornite evidenze scientifiche che in<strong>di</strong>cano come marker biologici e<br />
<strong>di</strong> neuroimaging possano essere <strong>di</strong> utilità nella <strong>di</strong>agnosi <strong>di</strong>fferenziale dei tipi <strong>di</strong> demenza, la definizione è<br />
ancora basata quasi esclusivamente su criteri <strong>di</strong> tipo clinico.<br />
CASO CLINICO<br />
Donna <strong>di</strong> 73 anni, vive con il marito. Dall’età <strong>di</strong> 60 anni riferiva <strong>di</strong>sturbo depressivo, caratterizzato da apatia,<br />
somatizzazione, rifiuto <strong>di</strong> eseguire le attività avanzate e strumentali della vita quoti<strong>di</strong>ana, per cui aveva assunto<br />
varie terapie anti-depressive sia con SSRI sia con triciclici, senza adeguato controllo dei sintomi. Progressivamente<br />
erano riferite dal marito e dalla paziente stessa deficit <strong>di</strong> memoria e <strong>di</strong> linguaggio; pertanto nel<br />
2003 (all’età <strong>di</strong> 66 anni) era valutata presso un’Unità <strong>di</strong> Valutazione Alzheimer. Il 1° esame neuropsicologico<br />
rilevava un deca<strong>di</strong>mento cognitivo (MMSE 18/30), caratterizzato da deficit del linguaggio, dell’attenzione, delle<br />
abilità visuospaziali, <strong>di</strong> pianificazione ed aprassia buccofacciale. Lo psicologo sottolineava che il tono dell’umore<br />
gravemente depresso (GDS 14/15) poteva inficiare alcuni punteggi ottenuti. L’esame neurologico risultava<br />
poco significativo. Venivano eseguite TC encefalo, posta <strong>di</strong>agnosi <strong>di</strong> malattia <strong>di</strong> Alzheimer possibile, iniziata<br />
terapia con AchE-inibitori e sottoposta a trattamento <strong>di</strong> Memory Training e Reality Orientation Therapy.<br />
Il MMSE subiva nel corso <strong>di</strong> 2 anni alcune fluttuazioni: 18 → 22 →16 → 24 → 25 → 23, con un deca<strong>di</strong>mento<br />
caratterizzato perlopiù da deficit <strong>di</strong> attenzione, delle capacità logico-deduttive e aprassia.<br />
In 3-4 anni dall’esor<strong>di</strong>o della malattia, si osservava per<strong>di</strong>ta dell’autonomia nelle attività strumentali della<br />
vita quoti<strong>di</strong>ana e nel bagno; parziale riduzione della sintomatologia depressiva (GDS 4/15) e mantenimento<br />
<strong>di</strong> insight del deca<strong>di</strong>mento cognitivo-funzionale.<br />
La rivalutazione clinica dopo 5 anni <strong>di</strong>mostrava: moderata <strong>di</strong>sartria, eloquio spontaneo non fluente con<br />
frequenti anomie, facies ansiosa-amimica, non deficit dei nervi cranici, né paralisi <strong>di</strong> sguardo, <strong>di</strong>smetria ed<br />
aprassia arto superiore destro (come da sindrome dell’arto alieno), non deficit <strong>di</strong> forza. I test neuropsicologici<br />
rilevavano un declino cognitivo (MMSE 15/30), caratterizzato da punteggi al <strong>di</strong> sotto della norma in<br />
tutte le prove somministrate, in particolare nelle aree del linguaggio e prassia. Alla luce dell’andamento clinico,<br />
dell’esame neurologico e della valutazione neuropsicologica, veniva ridefinita la <strong>di</strong>agnosi come Degenerazione<br />
corticobasale.<br />
SPUNTI DI RIFLESSIONE<br />
I sintomi depressivi d’esor<strong>di</strong>o potevano essere confusi con una pseudodemenza depressiva? L’assenza<br />
<strong>di</strong> risposta alla terapia antidepressiva poteva già far orientare verso una demenza? Quale significato ha la<br />
limitazione della sintomatologia depressiva con l’avanzare della malattia neuropsicologica? L’assenza <strong>di</strong><br />
specifico deficit mnesico e la persistenza <strong>di</strong> insight <strong>di</strong> malattia potevano essere <strong>di</strong> per sé fattori <strong>di</strong> esclusione<br />
<strong>di</strong> una malattia <strong>di</strong> Alzheimer? Il pattern neuropsicologico in<strong>di</strong>cava già una forma <strong>di</strong> demenza sottocorticale?<br />
Quanti colleghi avrebbero dato in<strong>di</strong>cazione al trattamento con AChE-inibitori o quando avrebbero<br />
decisione per la sospensione?<br />
CONCLUSIONI<br />
L’analisi retrospettiva <strong>di</strong> 5 anni <strong>di</strong> evoluzione neuropsicologica <strong>di</strong> una paziente affetta da deca<strong>di</strong>mento<br />
cognitivo e <strong>di</strong>sturbo depressivo ha permesso <strong>di</strong> sottolineare come singoli fattori clinici e neuropsicologici<br />
siano rilevanti per la definizione nosografia del tipo <strong>di</strong> demenza. Si evidenzia l’importanza dell’osservazione<br />
nel tempo dell’andamento del deficit cognitivo e motorio per l’adeguamento della <strong>di</strong>agnosi.
ABSTRACTS 149<br />
STUDIO RISCHIARIL NEL DECADIMENTO VASCOLARE LIEVE<br />
(Dati preliminari)<br />
Cotroneo Antonino Maria 1 , Gareri Pietro 2 , Buscati Antonino 3 , Lacava Roberto 2 ,<br />
Monteleone Francesco 4 , Maina Ettore 1 , Nicoletti Nicoletta 1 , Fantò Fausto 6 , Putignano Salvatore 5 ,<br />
Cabo<strong>di</strong> Sergio 1<br />
1 Ambulatorio Geriatria ed U.V.A. Dipartimento Salute Anziani ASL TO 2<br />
2 Unità Operativa Tutela Anziani Asp CZ<br />
3 Me<strong>di</strong>cina 7 Ospedale Molinette TO<br />
4 Geriatria Ospedale N. Regina Margherita,Rom<br />
5 Geriatra – Past President Nazionale AGE<br />
6 Geriatria Osedale. S. Luigi <strong>di</strong> Orbassano<br />
SCOPO<br />
La finalità <strong>di</strong> questo stu<strong>di</strong>o osservazionale è stata quella <strong>di</strong> valutare l’efficacia e la sicurezza dell’utilizzo<br />
<strong>di</strong> integratori alimentari (nel caso specifico: colina, Vit.E, Vit. C ed ac. Alfa lipoico) in due gruppi <strong>di</strong> soggetti<br />
anziani afferenti all’ambulatorio <strong>di</strong> Geriatria e/o U.V.A. che si presentavano all’osservazione per deca<strong>di</strong>mento<br />
cognitivo lieve. È sempre più frequente in tali ambulatori la presenza <strong>di</strong> soggetti con riferiti <strong>di</strong>sturbi<br />
soggettivi <strong>di</strong> memoria e deca<strong>di</strong>mento cognitivo lieve, senza deficit significativi al MMSE. Questa sempre<br />
più crescente fetta <strong>di</strong> popolazione, non necessita dopo la visita e gli esami <strong>di</strong> screening <strong>di</strong> utilizzo <strong>di</strong> farmaci<br />
tipo gli inibitori delle colinesterasi, ma <strong>di</strong> un monitoraggio perio<strong>di</strong>co, stabilito dai vari ambulatori, e<br />
<strong>di</strong> un aiuto che può essere dato dagli integratori suddetti. È <strong>di</strong>mostrato in letteratura che la colina è coinvolta<br />
nell’integrità strutturale della membrana cellulare e della trasmissione dei segnali. L’ac. lipoico è un<br />
cofattore <strong>di</strong> numerosi enzimi, controllo del glucosio e la prevenzione <strong>di</strong> patologie quali la cataratta e l’ictus.<br />
L Vit. C ed E hanno vasta risonanza in letteratura.<br />
MATERIALI E METODI<br />
Due gruppi <strong>di</strong> 70 soggetti ciascuno, più un gruppo <strong>di</strong> 24 soggetti <strong>di</strong> controllo (12 M e 12 F). Età me<strong>di</strong>a<br />
77.4 (+- 7.8), 30 M e 40 F, con deca<strong>di</strong>mento cognitivo lieve,MMSE = tra 21 e 24(gruppo A) e/o <strong>di</strong>sturbi<br />
soggettivi della memoria, ma senza significativi deficit al MMSE (gruppo B). Ogni soggetto ha effettuato<br />
una TC Encefalo senza mdc, dosato Vit.B12, folati, TSH, emocromo e sideremia. La durata dello stu<strong>di</strong>o è<br />
stata <strong>di</strong> 3 mesi.<br />
Sono stati sottoposti a visita me<strong>di</strong>ca, raccolta anamnesi, e somministrate le seguenti Scale <strong>di</strong> Valutazione:<br />
ADL, IADL, MMSE, GDS, NPI, MNA, questionario del sonno, CIRS.<br />
Ad un mese dalla prima visita (T1) effettuato controllo con visita me<strong>di</strong>ca, somministrazione delle scale<br />
<strong>di</strong> valutazione del T0.<br />
A 3 mesi (T2) valutazione finale con nuova visita me<strong>di</strong>ca, somministrazione delle Scale <strong>di</strong> Valutazione<br />
del T0 ed 1, questionario <strong>di</strong> sod<strong>di</strong>sfazione somministrato al caregiver.<br />
I soggetti dello stu<strong>di</strong>o sono stati trattati con 2 cpr/<strong>di</strong>e pari a Colina 221,10 mg (1000 mg <strong>di</strong> colina citi<strong>di</strong>na<br />
- 5’-<strong>di</strong>fosfato sale so<strong>di</strong>co), ac.alfa lipoico 100,00 mg, Vit. C 60,00 mg e Vit. E 10,00 mg.<br />
RISULTATI<br />
Gli outcome valutati sono stati il miglioramento dell’autonomia alle ADL ed IADL, un miglioramento al<br />
MMSE e del tono dell’umore, la valutazione <strong>di</strong> eventuali effetti collaterali importanti.<br />
Dai dati emersi si è registrato un valida tenuta alle ADL ed IADL, sovrapponibile nei due gruppi valutati.<br />
Un miglioramento al MMSE soprattutto nel gruppo B (23 soggetti) rispetto al gruppo A (19 soggetti). Il<br />
tono dell’umore è migliorato nei soggetti <strong>di</strong> entrambi i gruppi <strong>di</strong> stu<strong>di</strong>o. Sovrapponibile la misurazione al<br />
NPI nei due gruppi. Nessun effetto collaterale importante è stato registrato.
150 PSICOGERIATRIA 2010; I - <strong>SUPP</strong>LEMENTO<br />
Da evidenziare che in 25 soggetti si è registrato il ripristino <strong>di</strong> alcune attività abbandonate come il<br />
leggere giornali e libri, partecipare ad attività familiari lievi (fare la spesa, gite, partecipazioni a cerimonie<br />
varie).<br />
19 soggetti hanno ripreso ad effettuare lieve attività fisica (corsi <strong>di</strong> ginnastica lieve, passeggiate, frequenza<br />
in piscina). Miglioramento della qualità del sonno nel 65% dei soggetti, in 12 casi è stato sospeso<br />
l’utilizzo <strong>di</strong> ipnoinducente a breve emivita. Nessuna alterazione all’ecg.<br />
I soggetti anziani hanno riferito un miglioramento soggettivo che è stato riscontrato nelle loro attività<br />
quoti<strong>di</strong>ane e nel ripristino <strong>di</strong> alcune attività sociali. I caregiver <strong>di</strong> riferimento, siano essi familiari<br />
e/o <strong>di</strong> professione, hanno evidenziato questo miglioramento. I dati confortanti e positivi, fin qui emersi,<br />
hanno fatto si che è aumentato il numero <strong>di</strong> centri coinvolti, arruolando 30 soggetti a centro con scadenza<br />
a 9 mesi dal T0.<br />
Importante ruolo avrà la valutazione della comorbi<strong>di</strong>tà e dei <strong>di</strong>sturbi comportamentali con conseguente<br />
miglioramento della “gestione”dei soggetti coinvolti con relativa <strong>di</strong>minuzione dei costi <strong>di</strong> assistenza<br />
e cura.
ABSTRACTS 151<br />
SINTOMI DEPRESSIVI E DISABILITÁ IN SOGGETTI ANZIANI<br />
OSPEDALIZZATI AFFETTI DA SCOMPENSO CARDIACO<br />
Cucinotta Despina Maria, Parisi Pina, Mazza Monica, Reitano Francesca, Femia Rosetta,<br />
Iaria Miriam, Cama Giuseppe, Basile Giorgio<br />
Cattedra <strong>di</strong> Geriatria e Gerontologia, Università <strong>di</strong> Messina<br />
SCOPO<br />
Lo scompenso car<strong>di</strong>aco (SC) è una con<strong>di</strong>zione patologica molto frequente in età geriatrica la cui prevalenza<br />
ed incidenza sono in costante aumento ed una delle più frequenti cause <strong>di</strong> ospedalizzazione. I soggetti<br />
anziani affetti da SC <strong>di</strong>fferiscono da quelli <strong>di</strong> età inferiore per svariate caratteristiche tra cui la maggiore<br />
comorbilità, la frequente comparsa <strong>di</strong> alterazioni cognitive e del tono dell’umore, l’elevata prevalenza <strong>di</strong> <strong>di</strong>sfunzione<br />
<strong>di</strong>astolica secondaria a car<strong>di</strong>opatia ipertensiva. Lo scopo <strong>di</strong> questa ricerca è quello <strong>di</strong> valutare la presenza<br />
<strong>di</strong> sintomi depressivi e <strong>di</strong>sabilità, e loro eventuale correlazione, in pazienti anziani ospedalizzati per SC.<br />
MATERIALI E METODI<br />
Sono stati valutati 75 soggetti, <strong>di</strong> età me<strong>di</strong>a 78,36 ± 7,6 anni ricoverati presso la Clinica <strong>di</strong> Me<strong>di</strong>cina<br />
Geriatrica del Policlinico <strong>di</strong> Messina, per scompenso car<strong>di</strong>aco. La <strong>di</strong>agnosi è stata posta in accordo alle linee<br />
guida dell’European Society of Car<strong>di</strong>ology ed alla New York Heart Association (NYHA) per la severità<br />
clinica. Tutti i pazienti sono stati sottoposti ad esami <strong>di</strong> laboratorio, ra<strong>di</strong>ografia del torace, elettrocar<strong>di</strong>ogramma,<br />
ecocar<strong>di</strong>ogramma, valutazione multi<strong>di</strong>mensionale (comprendente MMSE, GDS, ADL, IADL). L’analisi<br />
statistica è stata effettuata tramite il t-test <strong>di</strong> Student, considerando significativo un valore <strong>di</strong> p 5. Il punteggio me<strong>di</strong>o del MMSE è risultato 21,58 ± 3,9 e ben il 49,3% (37) dei pazienti ha un<br />
punteggio <strong>di</strong> MMSE 5. Scomponendo la casistica sulla base dei valori <strong>di</strong> GDS (£5 e >5) si ottengono<br />
i risultati in<strong>di</strong>cati in tabella.<br />
GDS ≤ 5 (n° 30) GDS > 5 (n° 45) p<br />
Età (anni) 77.3 78.9 n.s.<br />
NYHA II 50% (15) 19.5% (9) 0,009<br />
NYHA III 43.3% (13) 28.3% (13) n.s.<br />
NYHA IV 6.7% (2) 52.2% (24)
152 PSICOGERIATRIA 2010; I - <strong>SUPP</strong>LEMENTO<br />
SINDROME DI PENELOPE: SINDROME DA FRAGILITÀ?<br />
D’Amico Fer<strong>di</strong>nando 1,2 , Caronzolo Francesco 1 , Crescenti Paola 1 , Natoli Rosaria 1 ,<br />
Grippa Alessandro 1<br />
1 Unità Operativa Complessa <strong>di</strong> Geriatria e Lungodegenza, Laboratorio <strong>di</strong> <strong>Psicogeriatria</strong>, Presi<strong>di</strong>o<br />
Ospedaliero Patti, Azienda Sanitaria Provinciale Messina<br />
2 Facoltà <strong>di</strong> Me<strong>di</strong>cina e Chirurgia, Università degli Stu<strong>di</strong> Messina<br />
OBIETTIVO<br />
Lo stu<strong>di</strong>o ha valutato la prevalenza della comorbilità nella Sindrome <strong>di</strong> Penelope (F. D’Amico, 2006) in<br />
anziani ospedalizzati. L’evidenza <strong>di</strong> sintomi somatici e affettivi definisce la Sindrome <strong>di</strong> Penelope, che si<br />
può manifestare negli anziani allorché rifiutano <strong>di</strong> essere <strong>di</strong>messi dall’Ospedale per problemi sociali e familiari<br />
con conseguente aumento dei giorni <strong>di</strong> degenza e quin<strong>di</strong> dei costi sanitari.<br />
MATERIALI E METODI<br />
Sono stati stu<strong>di</strong>ati in un periodo <strong>di</strong> tre anni 93 soggetti anziani (M 38, F 55, età me<strong>di</strong>a 78 + 6 anni) che<br />
erano afferiti nell’Unità Operativa <strong>di</strong> Lungodegenza per malattia post-acuta e che dopo una degenza me<strong>di</strong>a<br />
<strong>di</strong> 21 giorni manifestavano il rifiuto della <strong>di</strong>missione. Il <strong>di</strong>segno dello stu<strong>di</strong>o prevedeva: 1) Cumulative Illness<br />
Rating Scale (CIRS); 2) Geriatric Depression Scale (GDS);. 3) Brief Pain Invenctory (BPI). La CIRS è uno<br />
strumento per ottenere una misura della salute somatica. e definisce la severità clinica e funzionale <strong>di</strong> 14<br />
categorie <strong>di</strong> patologie. La GDS è impiegata per in<strong>di</strong>viduare i sintomi ansia-depressione, per cui un punteggio<br />
tra 0 e 5 è in<strong>di</strong>cativo <strong>di</strong> normalità ed un punteggio ≥6 è in<strong>di</strong>cativo <strong>di</strong> depressione. Per la valutazione delle<br />
caratteristiche quantitative del dolore è applicata la scala multi<strong>di</strong>mensionale BPI costituita da 4 item<br />
che descrivono l’intensità del dolore e da 7 item che descrivono l’interferenza del dolore.<br />
RISULTATI<br />
La valutazione clinica e multi<strong>di</strong>mensionale degli anziani stu<strong>di</strong>ati ha rilevato: 1) in<strong>di</strong>ce <strong>di</strong> comorbilità =<br />
3.23; 2) in<strong>di</strong>ce <strong>di</strong> severità = 21.7; 3) depressione nel 43.7% dei soggetti con prevalenza nel 72.7% delle<br />
donne (p
ABSTRACTS 153<br />
LA DIFFICOLTÀ NEL CARE GIVING, UNA MISURA PER LA TUTELA<br />
DELLA QUALITÀ DI VITA.<br />
VALIDAZIONE ITALIANA DELLA CAREGIVER DIFFICULTY SCALE<br />
De Bastiani Elisa 1 , Dalmonego Carlo 1 , Weger Elisabeth, Mantesso Ulrico, Gomiero Tiziano<br />
1 Progetto DAD © , ANFFAS Trentino Onlus<br />
SCOPO<br />
Lo scopo del presente lavoro è quello <strong>di</strong> presentare lo stu<strong>di</strong>o <strong>di</strong> validazione italiana della scala Caregiver<br />
Difficulty Scale (CDS-DI), uno strumento <strong>di</strong> valutazione della <strong>di</strong>fficoltà percepita, da parte dei caregiver<br />
che si occupano <strong>di</strong> persone anziane con Disabilità Intellettiva (DI). C’è una carenza <strong>di</strong> strumenti per<br />
la misura della <strong>di</strong>fficoltà percepita dai caregiver formali, mentre è confermato in letteratura come questa<br />
possa essere pre<strong>di</strong>ttiva <strong>di</strong> setting più restrittivi nei confronti <strong>di</strong> persone con DI e demenza primaria o secondaria<br />
e <strong>di</strong> come soggetti con patologia e caregiver con<strong>di</strong>vidano una “community of <strong>di</strong>stress” che rischia<br />
<strong>di</strong> compromettere la qualità <strong>di</strong> vita <strong>di</strong> entrambi<br />
MATERIALI E METODI<br />
La CDS-DI è un questionario autosomministrato, composto da 37 item, che restituisce punteggi sud<strong>di</strong>visi<br />
in tre scale che riguardano rispettivamente: 1) Cura quoti<strong>di</strong>ana composta da 27 item riguardanti le pratiche quoti<strong>di</strong>ane<br />
<strong>di</strong> cura personale; 2) risorse e conflitti costituito da nove item che affrontano sia l’eventuale mancanza<br />
<strong>di</strong> risorse sia la presenza <strong>di</strong> eventuali conflitti da parte del personale <strong>di</strong> cura;3) famigliari costituito da due<br />
item che indagano il comportamento dei familiari.Si compone <strong>di</strong> una semplice scala unipolare crescente a quattro<br />
punti da 1 a 4 e descrive alcuni dei comportamenti frequentemente osservati in corso d’assistenza. La ricerca<br />
ha coinvolto 58 operatori con un età me<strong>di</strong>a <strong>di</strong> 38,41 anni (ds ±9,45) appartenenti a <strong>di</strong>verse strutture <strong>di</strong>urne<br />
e residenziali in <strong>di</strong>versi comprensori della provincia <strong>di</strong> Trento che hanno compilato volontariamente ed in<br />
forma anonima il questionario in due successive compilazioni a 15 giorni <strong>di</strong> <strong>di</strong>stanza l’una dall’altra secondo<br />
quanto previsto dalla procedura <strong>di</strong> test-retest per la verifica della stabilità nel tempo. I questionari sono stati compilati<br />
in contesti non <strong>di</strong>sturbati ed in<strong>di</strong>viduali e per tutti gli operatori esaminati non vi erano state variazioni<br />
nell’ambito del servizio prestato e delle persone seguite nel periodo <strong>di</strong> tempo considerato.<br />
RISULTATI<br />
I dati evidenziano un’ottima consistenza interna con un’alfa <strong>di</strong> Cronbach compreso tra 0,87 a 0,96, le correlazioni<br />
item-totale <strong>di</strong> tutte le sub-scale sono state superiori a 0,49 con una buona affidabilità intra-rater (0,77).<br />
Questi dati permettono <strong>di</strong> sostenere che questa scala consente <strong>di</strong> avere una buona misurazione della <strong>di</strong>fficoltà<br />
percepita ed offre un’opportunità <strong>di</strong> evidenziare in modo sistematico le esperienze degli staff <strong>di</strong> cura in persone<br />
con DI con o senza demenza.Nel nostro campione non sono state riscontrate <strong>di</strong>fferenze significative tra<br />
i punteggi <strong>di</strong> operatori in servizio in se<strong>di</strong> <strong>di</strong>verse, mentre abbiamo riscontrato, in un’iniziale revisione delle singole<br />
situazioni <strong>di</strong> cura, che tende ad esserci una maggiore concordanza <strong>di</strong> punteggi sulla scala CDS-ID tra i <strong>di</strong>versi<br />
operatori quando essi operano in strutture che ospitano soggetti con un livello <strong>di</strong> DI grave.<br />
CONCLUSIONE<br />
La validazione italiana dello strumento, avvenuta all’interno del progetto DAD © (www.validazione.eu/dad),<br />
ha confermato la tenuta statistica dello strumento anche nel contesto del nostro Paese e pur rappresentando<br />
uno stu<strong>di</strong>o pilota,i risultati emersi suggeriscono che la scala è adatta ad essere applicata nei luoghi <strong>di</strong> cura<br />
dove sono inserite persone con DI che manifestano sintomi <strong>di</strong> demenza.Questo accanto ad altri in<strong>di</strong>catori,<br />
può utilmente essere impiegato per una prevenzione del burnout o più semplicemente per ridurre la<br />
mancanza <strong>di</strong> aderenza alle linee-guida proposte per l’intervento. La maggiore risorsa a <strong>di</strong>sposizione nel problema<br />
delle demenze e <strong>di</strong> tutte le malattie croniche invalidanti è rappresentata principalmente, dalla risorsauomo<br />
ed ogni tentativo che va nella <strong>di</strong>rezione <strong>di</strong> supportare il personale avrà ripercussioni importanti sul benessere<br />
degli utenti che avranno a <strong>di</strong>sposizione carer con maggiori risorse non solo sul piano delle conoscenza,<br />
ma anche sul piano delle risorse psicologiche ed emotive.
154 PSICOGERIATRIA 2010; I - <strong>SUPP</strong>LEMENTO<br />
CARICO ASSISTENZIALE NEI CAREGIVER DI PAZIENTI CON DEMENZA:<br />
STRESS E DEPRESSIONE<br />
De Vito Ornella 1 , Mirabelli Maria 1 , Granturco Concetta2, Curcio Sabrina A.M. 1 , Dattilo Teresa 1 ,<br />
De Fazio Pasquale 2 , Bruni Amalia C. 1<br />
1 Centro Regionale <strong>di</strong> Neurogenetica, ASP CZ, Lamezia Terme;<br />
2 Scuola <strong>di</strong> specializzazione in Psichiatria, Facoltà <strong>di</strong> Me<strong>di</strong>cina e Chirurgia, Università Magna Grecia<br />
<strong>di</strong> Catanzaro<br />
SCOPO<br />
Sono sempre più evidenti gli elementi che rendono la patologia dementigena invalidante non solo per<br />
il paziente, ma anche per la famiglia. Il caregiver è colui che si fa carico della cura e dell’assistenza dell’ammalato<br />
sin dall’esor<strong>di</strong>o della malattia. In prevalenza è <strong>di</strong> sesso femminile (73%), coniugato con figli ed<br />
in età attiva dal punto <strong>di</strong> vista lavorativo (età me<strong>di</strong>a 53,3). Rappresentare la fonte essenziale <strong>di</strong> supporto fisico<br />
ed emotivo per l’ammalato, aumenta nel 50% dei caregiver primari la probabilità <strong>di</strong> sviluppare una sintomatologia<br />
<strong>di</strong> tipo ansioso-depressiva (dati CENSIS, 2006). Lo scopo <strong>di</strong> questo stu<strong>di</strong>o è stato <strong>di</strong> valutare il<br />
livello <strong>di</strong> stress in un gruppo <strong>di</strong> caregiver <strong>di</strong> pazienti dementi al fine <strong>di</strong> rilevare il carico oggettivo e l’eventuale<br />
presenza <strong>di</strong> sintomi depressivi.<br />
MATERIALI E METODI<br />
Lo stu<strong>di</strong>o è stato condotto nel contesto ambulatoriale del Centro Regionale <strong>di</strong> Neurogenetica, su un gruppo<br />
<strong>di</strong> caregiver <strong>di</strong> pazienti affetti da Demenza (n. 101). Il carico assistenziale è stato valutato attraverso il Caregiver<br />
Burden Inventory (CBI, Novak e Guest, 1989) e la scala Depression Early Staging Inventory (DE-<br />
SI, A. Amati, 1996-2004). Il CBI indaga la multi<strong>di</strong>mensionalità dello stress assistenziale: carico oggettivo; carico<br />
evolutivo; carico fisico d’assistenza;carico sociale o lavorativo;carico emotivo; mentre il DESI valuta i sintomi<br />
depressivi. Infine, sono state considerate variabili socio-demografiche del caregiver. L’analisi statistica<br />
utilizzata ha previsto: statistica descrittiva, test chi-quadrato, stu<strong>di</strong>o delle correlazioni <strong>di</strong> Spearmen.<br />
RISULTATI<br />
Dallo stu<strong>di</strong>o <strong>di</strong> questo campione si evidenziano i seguenti dati:<br />
Il caregiver è prevalentemente un figlio (55,44%) che convive con l’assistito (57%). La salute percepita<br />
è sufficiente (42,57%) o buona (36,63%). Non si riscontrano dei punteggi superiori al cut-off (>2,5), ma<br />
sono evidenti dei punteggi più alti nel carico assistenziale oggettivo e psicologico. Il livello depressivo riscontrato<br />
con il DESI risulta essere <strong>di</strong> grado lieve (44,55 + 35,97).<br />
Emergono delle correlazioni negative tra i punteggi del CBI e DESI ed i dati socio-demografici (livello<br />
<strong>di</strong> istruzione, socio-economico, salute percepita, convivenza con l’assistito). Dall’analisi della varianza è<br />
emersa una correlazione: ad un basso livello socio-economico corrisponde un alto livello <strong>di</strong> stress e depressione,<br />
mentre ad un alto livello d’istruzione abbiamo un minore stato <strong>di</strong> stress. Inoltre, il supporto psicologico<br />
<strong>di</strong> gruppo favorisce il carico psicologico (c = 38.77, df = 20, p
ABSTRACTS 155<br />
IL DOLORE NELLA DEMENZA: STUDIO SU 100 PAZIENTI<br />
Di Prima Anna, Zagone Giovanni, Picciolo Valentina, Arcoleo Vincenzo,<br />
Dominguez Ligia Juliana, Barbagallo Mario, Belvedere Mario<br />
Cattedra <strong>di</strong> Geriatria, U.V.A. n.6 (Direttore Prof. M. Barbagallo), Università <strong>di</strong> Palermo<br />
SCOPO<br />
Nei pazienti affetti da demenza può essere <strong>di</strong>fficile riconoscere e definire la sede, la gravità e la natura<br />
del dolore. Sono a volte le mo<strong>di</strong>ficazioni dell’atteggiamento, l’aumento della confusione mentale e dell’agitazione<br />
psicofisica ad in<strong>di</strong>rizzarci verso la presenza <strong>di</strong> una sintomatologia dolorosa. Il riconoscimento <strong>di</strong><br />
comportamenti verbali (vocalizzazione, cambiamenti nelle relazioni interpersonali) e non (espressioni facciali,<br />
movimenti del corpo, cambiamenti nelle comuni attività quoti<strong>di</strong>ane e dello stato mentale) è <strong>di</strong> estrema<br />
utilità nella pratica clinica, quando ci troviamo <strong>di</strong> fronte ad un anziano ed ancor <strong>di</strong> più se l’anziano è<br />
affetto da demenza. Sono state validate delle scale per identificare la presenza e la gravità del dolore, ma queste<br />
sono atten<strong>di</strong>bili solo nelle forme <strong>di</strong> demenza lieve-moderata dove il paziente sa esprimere la sensazione<br />
dolorosa. Difficile è invece valutare il dolore nelle fasi avanzate, quando viene persa la capacità <strong>di</strong> esprimere<br />
la sensazione dolorosa e l’interpretazione è affidata all’intuito ed alla conoscenza che il me<strong>di</strong>co ha del<br />
dolore stesso. Proprio per le manifestazioni atipiche è fondamentale riconoscere le <strong>di</strong>verse sfumature che<br />
il dolore può avere nel paziente demente al fine <strong>di</strong> migliorare l’autonomia dell’anziano con demenza, al fine<br />
<strong>di</strong> ridurre la severità del dolore, migliorare la depressione e l’ansia ad esso correlate e ridurre l’utilizzo<br />
<strong>di</strong> farmaci impropri, <strong>di</strong> risorse sanitarie e sociali. Scopo del nostro stu<strong>di</strong>o è:<br />
1. Valutare la presenza <strong>di</strong> dolore nei pazienti, affetti da demenza, che pervengono presso il nostro centro<br />
U.V.A n° 6 e presso la nostra U.O. <strong>di</strong> Geriatra per Acuti, <strong>di</strong>fferenziandone la gravità e le manifestazioni.<br />
2. Valutare il corredo sintomatologico associato al dolore.<br />
3. Verificare quanti <strong>di</strong> questi pazienti riceve un trattamento adeguato.<br />
4. Quanto il dolore influisca sulla qualità <strong>di</strong> vita, sull’autonomia e sull’autosufficienza.<br />
5. Attuare se necessario un trattamento multi<strong>di</strong>sciplinare per migliorare non solo la sintomatologia<br />
dolorosa, ma anche lo stato psichico e la qualità <strong>di</strong> vita <strong>di</strong> questi soggetti.<br />
MATERIALI E METODI<br />
Allo stu<strong>di</strong>o hanno partecipato 100 pazienti <strong>di</strong> cui 80 afferenti al nostro centro U.V.A e 20 pazienti ricoverati<br />
presso la nostra UO <strong>di</strong> geriatra. Dei 100 pazienti 60 erano donne e 40 uomini. L’età me<strong>di</strong>a era <strong>di</strong> 84<br />
± 4 anni. Ai pazienti venivano somministrati tests psicometrici per la valutazione dello stato cognitivo<br />
(MMSE, ClokTest, GDS) e dello stato funzionale (ADL e IADL). Erano sottoposti anche alle scale per la valutazione<br />
del dolore; quali la Numerical Roting Scale ( NRS), la Facies Pain Scale ( FPS) e la Visual Analogue<br />
Scale (VAS). Si sono creati dei sottogruppi in relazione al punteggio del MMSE e ad essi venivano applicate<br />
scale <strong>di</strong>verse. 1° gruppo 20
156 PSICOGERIATRIA 2010; I - <strong>SUPP</strong>LEMENTO<br />
si presentavano con confusione mentale, agitazione psicomotoria ed era solo l’obiettività clinica a farci risalire<br />
alla sintomatologia dolorosa. È stato inoltre osservato che <strong>di</strong> tutti i pazienti soltanto il 27.3% riceveva<br />
una terapia analgesica adeguata e che il 53% lamentava una notevole interferenza nello svolgimento<br />
delle attività basilari e strumentali della vita quoti<strong>di</strong>ana.<br />
CONCLUSIONE<br />
I pazienti anziani con dolore cronico hanno una drammatica <strong>di</strong>minuzione del benessere fisico, psicologico<br />
e sociale, ma anche punteggi molto più bassi nella qualità <strong>di</strong> vita rispetto a pazienti affetti da altre<br />
patologia me<strong>di</strong>che. Da ciò l’importanza <strong>di</strong> un trattamento per il dolore che sia più multi<strong>di</strong>sciplinare (farmacologico<br />
e psicologico) possibile al fine <strong>di</strong> avere un miglioramento su <strong>di</strong>verse aree. Miglioramento in qualità<br />
autonomia ed autosufficienza, miglioramento nella riduzione del dolore, nella riduzione dei servizi me<strong>di</strong>ci<br />
e sociali, un miglioramento della depressione dell’ansia ed infine una riduzione nell’uso dei farmaci.
ABSTRACTS 157<br />
“TELECARE FOR PEOPLE WHO CARE”:<br />
ACCETTABILITÀ ED USABILITÀ DEI SISTEMI DI TELECONFORTO<br />
Digangi Giusy, Spadaro Letteria, Cor<strong>di</strong>ci Francesco, Lanzafame Pietro, Bramanti Placido<br />
IRCCS Centro Neurolesi “Bonino-Pulejo”, Messina<br />
SCOPO<br />
Prendersi cura <strong>di</strong> una persona affetta da deterioramento cognitivo cronico-progressivo, con compromissione<br />
ingravescente delle funzioni cognitive, del comportamento e delle abilità <strong>di</strong> vita quoti<strong>di</strong>ana, può profilarsi<br />
come una con<strong>di</strong>zione <strong>di</strong> stress cronico con costi fisici, emotivi e sociali molto evidenti nella vita del<br />
caregiver. In letteratura ampio spazio è de<strong>di</strong>cato ad interventi <strong>di</strong> prevenzione rivolti alla cura <strong>di</strong> “chi si<br />
prende cura”, in particolare <strong>di</strong> grande interesse sono i progetti <strong>di</strong> questa natura messi in atto attraverso l’utilizzo<br />
delle soluzioni ICT con risultati positivi soprattutto nel contenimento dello stress e del vissuto depressivo<br />
in relazione al caregiving. L’utilizzo delle ICT nel campo della prevenzione ha il pregio <strong>di</strong> allargare le<br />
possibilità <strong>di</strong> partecipazione a chi vive in zone isolate od a chi ha <strong>di</strong>fficoltà ad impegnarsi in attività fuori<br />
casa con costi economici <strong>di</strong> gestione relativamente contenuti. Il progetto “Tele-care for people who care”,<br />
tramite le facilities prese a prestito dal settore ICT, prefigura un intervento faccia a faccia tramite un sistema<br />
<strong>di</strong> videocomunicazione, da casa, rivolto ai caregiver ed ai pazienti affetti da deterioramento cognitivo<br />
cronico progressivo, con la finalità <strong>di</strong> accompagnare e fornire strategie <strong>di</strong> problem solving volte alla promozione<br />
del benessere. Il duplice scopo del presente lavoro è indagare l’usabilità e l’accettabilità del sistema<br />
a un mese dall’inizio del progetto e monitorare il conforto percepito.<br />
MATERIALI E METODI<br />
Sono stati arruolati 10 pazienti affetti da deterioramento cognitivo me<strong>di</strong>o-lieve <strong>di</strong> <strong>di</strong>versa eziologia afferenti<br />
agli ambulatori dell’IRCCS Centro Neurolesi “Bonino-Pulejo”, Messina ed il loro caregiver principale.<br />
All’inclusione pazienti e caregivers sono stati sottoposti a valutazione dello stato cognitivo, emotivo,<br />
delle abilità quoti<strong>di</strong>ane e della qualità <strong>di</strong> vita generale. Dopo un mese è stato chiesto ai caregiver <strong>di</strong> rispondere<br />
alla System Usability Scale (SUS) e ad un questionario costruito ad hoc volto a indagare l’accettabilità,<br />
il conforto ricevuto e gli aspetti <strong>di</strong> usabilità non contemplati dal SUS. Anche il team del progetto è stato<br />
sottoposto a due questionari: conforto ricevuto e qualità della vita (psicologo e neurologo), accettabilità<br />
e usabilità del sistema (operatori). Tutti i questionari erano strutturati in una scala Likert a cinque livelli<br />
con range <strong>di</strong> risposta variabile tra “Totalmente in <strong>di</strong>saccordo” al “Totalmente d’accordo”.<br />
RISULTATI<br />
8 caregiver su 9 (88%) hanno ottenuto, al SUS, un punteggio superiore al cut-off (60/100); il 55% degli<br />
utenti ha ottenuto un punteggio superiore a 70. In particolare, dal SUS, si evince che tutti gli utenti concordavano<br />
nel giu<strong>di</strong>care <strong>di</strong> facile utilizzo il sistema (moda=3, range interquartile-r.i.=0). Sono state indagate le<br />
<strong>di</strong>fferenze <strong>di</strong> opinione in merito agli aspetti <strong>di</strong> usabilità del questionario costruito ad hoc,tramite il test <strong>di</strong><br />
Kruskal-Wallis, e queste sono risultate assolutamente non significative (chi2 =13.33; df=8; p=0.1). Anche gli<br />
operatori hanno presentato un’uniformità <strong>di</strong> veduta nel ritenere il sistema usabile ed accettabile per l’utente<br />
(moda=3, r.i.=1, p < 0.001).Gli utenti complessivamente ritengono accettabile il sistema ma, in particolare<br />
per quel che riguarda la <strong>di</strong>mensione della privacy, esiste una sostanziale <strong>di</strong>vergenza <strong>di</strong> giu<strong>di</strong>zio come<br />
emerso dal test <strong>di</strong> Kruskal-Wallis (chi2 =42.2; df=8; p < 0.001). Neurologo e psicologo ritengono adeguato<br />
l’intervento <strong>di</strong> supporto tramite la Teleme<strong>di</strong>cina (moda=3, r.i.=0) ma per quel che riguarda la percezione<br />
<strong>di</strong> un miglioramento della qualità della vita è stato possibile verificare, tramite il test Kappa <strong>di</strong> Cohen, solo<br />
un moderato accordo tra psicologo e caregiver in merito al miglioramento della qualità della vita <strong>di</strong> quest’ultimo<br />
(kappa=0.5152, s.e.=0.7934, 95% C.I:=[0,1]) e tra il neurologo e il caregiver in merito a quello del<br />
paziente (kappa=0.26, s.e.=0.27, 95% C.I:=[0,0.8]).
158 PSICOGERIATRIA 2010; I - <strong>SUPP</strong>LEMENTO<br />
CONCLUSIONE<br />
Malgrado il numero esiguo <strong>di</strong> pazienti sottoposti ai questionari, alcuni aspetti, principalmente legati all’usabilità,<br />
all’accettabilità, al conforto ricevuto ed al miglioramento delle qualità della vita sono risultati<br />
nettamente delineati, suggerendo un’apparente maturità dei sistemi impiegati ed un incoraggiante livello<br />
<strong>di</strong> efficacia. Anche se, in alcuni casi, l’intervento può essere percepito come un’invasione della sfera privata,<br />
questo sembrerebbe essere un costo accettabile da parte degli utenti. I risultati sono da considerarsi<br />
assolutamente preliminari ed è ancora richiesta una più approfon<strong>di</strong>ta analisi, possibilmente su un campione<br />
<strong>di</strong> utenti più vasto.
ABSTRACTS 159<br />
ALZHEIMER: ANALISI DELL’IMPATTO DEI DEFICIT COGNITIVI<br />
E DEI DISTURBI COMPORTAMENTALI SULLO STRESS DEL CAREGIVER<br />
Fisicaro Daniela 1 , Sanfilippo Daniele 1 , Barbagallo Sebastiano 1 , Barbagallo Giuseppe 1<br />
U.O.C. <strong>di</strong> Me<strong>di</strong>cina Interna P.O. “Basilotta-Nicosia” A.S.P,. Enna<br />
SCOPO<br />
1) Analizzare l’incidenza dei <strong>di</strong>sturbi cognitivi, comportamentali e dell’umore che si manifestano nella<br />
malattia <strong>di</strong> Alzheimer,<br />
2) rilevare, <strong>di</strong> volta in volta, la frequenza e la gravità <strong>di</strong> ogni <strong>di</strong>sturbo comportamentale, cognitivo e dell’umore<br />
presente nel paziente per indagare la correlazione con il rispettivo livello <strong>di</strong> stress del caregiver<br />
principale.<br />
MATERIALI E METODI<br />
Sono stati esaminati in totale, 55 caregiver <strong>di</strong> pazienti affetti tutti da Demenza <strong>di</strong> Alzheimer, afferenti al<br />
Day Hospital <strong>di</strong> Geriatria dell’AUSL 4 <strong>di</strong> Nicosia. Un numero elevato d’intervistati (72.727%) vive con il<br />
malato <strong>di</strong> Alzheimer. L’età me<strong>di</strong>a del caregiver è <strong>di</strong> 54,491 anni, con un range <strong>di</strong> variazione che va da 29 a<br />
79, mentre l’età dei pazienti varia da 65 a 89 con una me<strong>di</strong>a <strong>di</strong> 78.964 anni. Secondo il sesso 41 caregiver<br />
sono femmine (74.545%), mentre 14 sono maschi (25.455%); per quanto riguarda i pazienti, 45 sono femmine<br />
(81.818%) e 10 sono maschi (18.182%). Il livello <strong>di</strong> deterioramento, misurato con la Global Deterioration<br />
Scale13 , è così <strong>di</strong>stribuito: su 55 soggetti malati, 3 si trovano allo sta<strong>di</strong>o 1, 5 si trovano allo sta<strong>di</strong>o 2, 9<br />
si trovano allo sta<strong>di</strong>o3, 13 si trovano allo sta<strong>di</strong>o 4, 11 si trovano allo sta<strong>di</strong>o 5, 10 si trovano allo sta<strong>di</strong>o 6 e 4<br />
si trovano nello sta<strong>di</strong>o finale, il 7. (Tabella 1).<br />
Tabella 1. Distribuzione dei soggetti all’interno dei vari sta<strong>di</strong> misurati dalla Global Deterioration Scale<br />
Sta<strong>di</strong>o 1 Sta<strong>di</strong>o 2 Sta<strong>di</strong>o 3 Sta<strong>di</strong>o 4 Sta<strong>di</strong>o 5 Sta<strong>di</strong>o 6 Sta<strong>di</strong>o 7 Totale Pazienti<br />
3 5 9 13 11 10 4 55<br />
Per compiere la ricerca, è stato utilizzato, il “Neuropsychiatric-Inventory”, (N.P.I.) 14-15 ed il “Profile Of<br />
Mood States” (P.O.M.S.) 16 .<br />
L’NPI, quin<strong>di</strong>, valuta i <strong>di</strong>sturbi neuropsichiatrici inerenti a 12 aree comportamentali (Deliri, Allucinazioni,<br />
Agitazione/Aggressività, Irritabilità/Labilità, Depressione, Apatia/In<strong>di</strong>fferenza, Ansia, ecc.) L’NPI è una scala rivolta<br />
ai caregiver principali scelti come fonte <strong>di</strong> informazione, perché spesso i malati non riescono a ricordare<br />
od a descrivere i loro sintomi, a comprendere i concetti necessari per determinare la frequenza e la gravità<br />
dei loro <strong>di</strong>sturbi. Dopo la somministrazione degli item, la scala consente <strong>di</strong> valutare, per ogni area comportamentale,<br />
la frequenza e la gravità dei <strong>di</strong>sturbi su una scala <strong>di</strong> tipo “Likert” rispettivamente a 4 e a 3 punti: Frequenza<br />
1. Raramente (meno <strong>di</strong> una volta a settimana); 2. Talvolta (circa una volta a settimana); 3. Frequentemente<br />
(<strong>di</strong>verse volte a settimana); 4. Molto frequentemente (una o più volte al giorno). Gravità 1. Lievi (<strong>di</strong>sturbi<br />
presenti ma innocui);2. Moderati (<strong>di</strong>sturbi <strong>di</strong>rompenti e <strong>di</strong>sturbanti); 3. Marcati (<strong>di</strong>sturbi molto <strong>di</strong>struttivi).<br />
Il POMS è un questionario <strong>di</strong> personalità costituito da 58 aggettivi e locuzioni attributive che definiscono<br />
sei <strong>di</strong>versi fattori con un formato <strong>di</strong> risposta a cinque posizioni (0= Per nulla, 1= Un poco, 2= Una via<br />
<strong>di</strong> mezzo, 3= Molto, 4= Moltissimo) e rappresenta un metodo semplice e rapido per identificare e quantificare<br />
stati affettivi particolari.<br />
Il POMS, misura sei fattori e altrettanti stati dell’umore; i sei fattori del POMS sono: Tensione-Ansia (T);<br />
Depressione-Avvilimento (D); Aggressività-Rabbia (A); Vigore-Attività (V); Stanchezza-Indolenza (S); Confusione-Sconcerto<br />
(C); questi fattori si <strong>di</strong>mostrano particolarmente utili per valutare pazienti con <strong>di</strong>sturbi<br />
nevrotici o da stress.
160 PSICOGERIATRIA 2010; I - <strong>SUPP</strong>LEMENTO<br />
RISULTATI<br />
Dall’elaborazione delle risposte date dai caregiver al test NPI abbiamo, inizialmente, ricavato le <strong>di</strong>stribuzioni<br />
relative alla frequenza ed alla gravità per ogni singolo item relativamente a ciascuna area, dalle<br />
quali emerge che le risposte tendono a concentrarsi verso una conferma, nei pazienti Alzheimer da noi<br />
esaminati, della presenza dei <strong>di</strong>sturbi comportamentali contemplati nel test. In particolare i <strong>di</strong>sturbi che hanno<br />
un maggiore riscontro nel nostro campione sono:<br />
– per quanto riguarda la scala A dei “Deliri” gli item 1, 6 e 8, riguardanti le credenze del paziente <strong>di</strong> essere<br />
in pericolo, <strong>di</strong> abitare in una casa non sua e <strong>di</strong> credere che immagini televisive o fotografiche siano realmente<br />
presenti in casa;<br />
– per quanto riguarda la scala B delle “Allucinazioni” gli item 1, 2 e 3, riguardanti la sensazione del paziente<br />
<strong>di</strong> sentire delle voci, <strong>di</strong> vedere cosa che gli altri non vedono e <strong>di</strong> <strong>di</strong>alogare con persone non presenti;<br />
– riguardo alla scala C dell’“Agitazione/Aggressività” gli item 1, 2, 3, riguardanti l’opposizione da parte del<br />
paziente ad attività <strong>di</strong> routine, la non collaborazione/resistenza e l’ostinazione, confermando così che i pazienti<br />
Alzheimer esaminati vivono in uno stato <strong>di</strong> intensa agitazione e <strong>di</strong> aggressività molto <strong>di</strong>fficile da gestire;<br />
– per quanto concerne la scala D della “Depressione/Disforia”, gli item 1, 2, 3, 5, 6, 7 riguardanti la malinconia,<br />
il pianto, l’abbattimento, la sensazione <strong>di</strong> fallimento e <strong>di</strong> essere un peso per la propria famiglia, nonché<br />
il desiderio <strong>di</strong> morte sperimentato dai pazienti evidenziando così la marcata presenza <strong>di</strong> stati d’animo<br />
depressi nei pazienti esaminati;<br />
– per quanto riguarda la scala E che misura l’Ansia, gli item 2 e 5 che esplorano la tendenza dei pazienti<br />
a sentirsi deboli e tesi o essere nervosi per la mancata presenza del caregiver, ciò conferma la manifestazione<br />
<strong>di</strong> stati ansiosi nelle persone affette da demenza <strong>di</strong> Alzheimer, i quali chiaramente sconvolgono la<br />
qualità della vita del caregiver, costretto a rimanere costantemente accanto al paziente;<br />
– in relazione alla scala G dell’ “Apatia/In<strong>di</strong>fferenza”, gli item 1, 2, 4, 6 e 7 per quanto riguarda la per<strong>di</strong>ta<br />
<strong>di</strong> spontaneità, della <strong>di</strong>sponibilità ad iniziare conversazioni, la per<strong>di</strong>ta <strong>di</strong> interesse del paziente verso gli<br />
amici, i parenti e verso gli hobby, e verso ciò che lo circonda in genere, confermando così la presenza <strong>di</strong><br />
un forte e intenso <strong>di</strong>sturbo <strong>di</strong> Apatia/In<strong>di</strong>fferenza nei pazienti da noi esaminati;<br />
– riguardo alla scala I “Irritabilità/Labilità”, gli item 1, 2, 3 e 5 riguardanti la variabilità <strong>di</strong> umore, le continue<br />
lamentele ed il nervosismo manifestati dal paziente, a conferma che l’irritabilità, in tutte le sue varianti,<br />
sia un <strong>di</strong>sturbo rappresentativo della malattia <strong>di</strong> Alzheimer;<br />
– riguardo la scala L dei “Disturbi del comportamento motorio” gli item 1, 2, 3, 4 e5 che consistono nel<br />
ripetere particolari azioni e gesti, nell’aggirarsi per casa aprendo e rovistando cassetti e arma<strong>di</strong> confermando<br />
la tendenza del paziente a mettere in atto una coazione a ripetere spiegata dalla per<strong>di</strong>ta <strong>di</strong> memoria e<br />
dalla sensazione <strong>di</strong> insicurezza vissuta dal paziente;<br />
– riguardo la scala M relativa ai <strong>di</strong>sturbi del “Sonno” gli item 1, 4, 6 e 7 riguardanti le <strong>di</strong>fficoltà nell’addormentarsi,<br />
il <strong>di</strong>sturbare e tenere svegli i familiari, nonché i ritmi sonno-veglia alterati;<br />
Ma la scala NPI ci ha permesso, inoltre, <strong>di</strong> valutare il livello <strong>di</strong> stress sperimentato dal caregiver in relazione<br />
ai <strong>di</strong>sturbi in ogni singola area comportamentale.<br />
I risultati possono essere commentati nel seguente modo:<br />
alte percentuali <strong>di</strong> stress emotivo o psicologico “moderato” nella scala dei Deliri (45.45%) dell’Agitazione/Aggressività<br />
(47.27%), della Depressione/Disforia (50.90%), dell’Apatia/ In<strong>di</strong>fferenza (41.81%), dell’Irritabilità/Labilità<br />
(36.36%), dei “Disturbi del comportamento motorio” (36.36%), del Sonno (29.09%)<br />
(Tabella 2).<br />
Inoltre, abbiamo rilevato livelli <strong>di</strong> stress emotivo o psicologico “severo” e “grave”, anche se con percentuali<br />
non eccessivamente elevate nella scala dei “Deliri” (9.09%), dell’Agitazione/ Aggressività (14.54%,<br />
9.09%), nella Depressione (16.36%, 9.09%), nella scala dell’Apatia/ In<strong>di</strong>fferenza (30.90%, 14.54%), nella scala<br />
Irritabilità/Labilità (12.72%), nella scala dei Disturbi del comportamento motorio (16.36%, 7.27%), e nella<br />
scala del Sonno (16.36%, 10.90%). Il livello <strong>di</strong> stress risulta molto elevato nella scala dell’Apatia poiché,<br />
come abbiamo visto precedentemente, racchiude parte <strong>di</strong> quelli che possono essere considerati i tratti <strong>di</strong>stintivi<br />
del comportamento del paziente e <strong>di</strong> conseguenza, manifestandosi in modo frequente e grave, richiedono,<br />
da parte del caregiver, una maggiore attenzione ed una elevata competenza <strong>di</strong> contenimento dei<br />
pazienti nella messa in atto <strong>di</strong> questi comportamenti. Nella scala Agitazione/Aggressività, Depressione, Di-
ABSTRACTS 161<br />
sturbi del comportamento motorio e Sonno, i punteggi che abbiamo riscontrato potrebbero rappresentare<br />
il peso che grava sul caregiver, che deve far fronte a questi <strong>di</strong>sturbi comportamentali che sicuramente<br />
inducono uno stress psico-fisico non in<strong>di</strong>fferente. Questi dati acquistano, quin<strong>di</strong>, un importante significato<br />
ai fini della nostra ricerca in quanto ci permette <strong>di</strong> affermare che esiste una significativa correlazione tra<br />
le variabili frequenza, gravità e stress.<br />
Tabella 2. Relativa alle percentuali del livello <strong>di</strong> stress sperimentato dai caregiver in relazione ai <strong>di</strong>sturbi racchiusi in ogni<br />
singola scala dell’NPI<br />
0 1 2 3 4 5<br />
DELIRI 20.000% 0 21.818% 45.455% 9.091% 3.636%<br />
ALLUCINAZIONI 36.364% 5.455% 27.273% 30.909% 0 0<br />
AGITAZIONE/AGGRESSIVITÀ 10.909% 7.273% 10.909% 47.273% 14.545% 9.091%<br />
DEPRESSIONE 7.273% 1.818% 14.545% 50.909% 16.364% 9.091%<br />
ANSIA 30.909% 5.455% 30.909% 29.091% 3.636% 0<br />
EUFORIA 76.364% 1.818% 7.273% 12.727% 0 1.818%<br />
APATIA/INDIFFERENZA 5.455% 1.818% 5.455% 41.818% 30.909% 14.545%<br />
DISINIBIZIONE 50.909% 9.091% 29.091% 9.091% 0 1.818%<br />
IRRITABILITÀ/LABILITÀ 30.909% 5.455% 9.091% 36.364% 12.727% 5.454%<br />
DIST. DEL COMPORTAMENTO 18.182% 1.818% 20.000% 36.364% 16.364% 7.273%<br />
SONNO 27.273% 7.273% 9.091% 29.091% 16.364% 10.909%<br />
DIST. DELL’ALIMENTAZIONE 32.727% 7.273% 25.455% 27.273% 1.818% 5.455%<br />
Esaminando invece i dati della somministrazione del P.O.M.S., che analizza 6 sensazioni soggettive che<br />
il caregiver può avere sperimentato nell’attività <strong>di</strong> cura, quali, tensione, depressione, aggressività, vigoria,<br />
stanchezza e confusione, ciò che si può cogliere imme<strong>di</strong>atamente è: innanzitutto la presenza <strong>di</strong> valori me<strong>di</strong><br />
abbastanza significativi in ciascuno dei sei fattori, eccetto che nell’ultimo, il fattore denominato Confusione/Sconcerto,<br />
che prende in considerazione sentimenti quali il senso <strong>di</strong> sconcerto o <strong>di</strong> turbamento, ciò potrebbe<br />
essere messo in relazione con il livello <strong>di</strong> deterioramento del nostro campione, i quali si collocano<br />
per lo più negli sta<strong>di</strong> interme<strong>di</strong> o avanzati della malattia, questo fa si che il caregiver si trova in una fase in<br />
cui ha superato sentimenti quali la confusione, l’indecisione su come comportarsi o cosa fare, la perplessità<br />
in genere, ecc., che possono caratterizzare, invece, l’approccio iniziale con la malattia, quando ancora il<br />
caregiver deve trovare nuovi equilibri e strategie per fare fronte all’evento “Alzheimer” (Tabella 3).<br />
Tabella 3. Valori me<strong>di</strong> ottenuti in ciascun fattore misurato dal P.O.M.S.<br />
Me<strong>di</strong>a Dev. Standard Range totale<br />
Tensiaone/Ansia 57.764 11.050 41-80 55<br />
Depressione/Avvilimento 53.255 9.438 41-76 55<br />
Aggressività/Rabbia 52.655 11.446 40-89 55<br />
Vigore/Attività 56.545 11.769 26-72 55<br />
Stanchezza/Indolenza 57.273 10.916 37-86 55<br />
Confusione/Sconcerto 47.927 9.195 32-78 55
162 PSICOGERIATRIA 2010; I - <strong>SUPP</strong>LEMENTO<br />
Un’analisi che ci è sembrato interessante effettuare sui nostri dati è quella che ci ha permesso <strong>di</strong> esaminare<br />
nello specifico <strong>di</strong> ognuno dei sei fattori del P.O.M.S., la variabile “Sesso”, al fine <strong>di</strong> capire se esistono<br />
sostanziali <strong>di</strong>fferenze tra il campione dei caregiver maschi e quello delle femmine nelle sensazioni, negli<br />
affetti e negli stati <strong>di</strong> umore provati in relazione all’esperienza <strong>di</strong> assistere un malato <strong>di</strong> Alzheimer.<br />
Dai risultati (Tabella 4) emerge che i valori me<strong>di</strong> dei maschi non si <strong>di</strong>scostano molto da quelli ottenuti<br />
nel campione delle femmine; questo è soprattutto evidente per quanto riguarda i primi due fattori: il fattore<br />
Tensione/Ansia ed il fattore Depressione/Avvilimento. Questo permette <strong>di</strong> affermare che sensazioni <strong>di</strong><br />
tensione, d’ansia vaga e <strong>di</strong>ffusa, sentimenti <strong>di</strong> inutilità, <strong>di</strong> isolamento emotivo e <strong>di</strong> malinconia, vengono<br />
espressi e riferiti in ugual misura sia dagli uomini che dalle donne.<br />
La situazione cambia, però, negli altri fattori; infatti, nel fattore Aggressività/Rabbia e nel fattore Vigore/Attività<br />
le <strong>di</strong>fferenze si fanno leggermente più evidenti. Infatti, qui, le me<strong>di</strong>e riscontrate nel campione maschile<br />
sono più alte rispetto a quelle riscontrate nel campione femminile; questo potrebbe trovare una spiegazione<br />
nel fatto che gli item <strong>di</strong> questi due fattori descrivono sentimenti e umore <strong>di</strong> rabbia, più o meno intensa ed<br />
aperta, sensazioni <strong>di</strong> vigore o energia che forse, per natura, caratterizzano meglio il sesso maschile, specialmente<br />
nella gestione <strong>di</strong> esperienze o situazioni stressanti come può essere appunto la demenza <strong>di</strong> Alzheimer.<br />
La situazione si capovolge invece negli ultimi due fattori del P.O.M.S.: Stanchezza/Indolenza e Confusione/<br />
Sconcerto. In questi due fattori le me<strong>di</strong>e ottenute nel campione delle femmine sono più alte rispetto a quelle<br />
ottenute nel campione dei maschi. Ciò potrebbe essere spiegato dal fatto che la maggior parte delle caregiver<br />
donne del nostro campione è composto da casalinghe e questo determina, a nostro avviso, il vivere l’assistenza<br />
24 ore su 24, con tutte le conseguenze che ciò può avere sul piano fisico ed emotivo; e proprio questa<br />
situazione viene messa bene in evidenza dagli item <strong>di</strong> questi due ultimi fattori, che descrivono proprio sensazioni<br />
<strong>di</strong> stress, stanchezza, esaurimento psico-fisico, confusione, <strong>di</strong>fficoltà <strong>di</strong> concentrazione, ecc.<br />
Tabella 4. Valori me<strong>di</strong> calcolati sui punti “T” rispetto alla variabile “Sesso” nelle varie aree<br />
Tensione/ Depressione/ Aggressività/ Vigore/ Stanchezza/ Confusione/<br />
Ansia Avvilimento Rabbia Attività Indolenza Sconcerto<br />
Maschi 56.500% 54.000% 54.786% 58.500% 53.143% 44.643%<br />
(14) (Dev.standard (Dev.standard (Dev.standard (Dev.standard (Dev.standard (Dev.standard<br />
12.519) 11.136) 10.282) 12.365) 13.289) 11.659)<br />
Femmine 58.195% 53.000% 51.927% 55.878% 58.683% 49.049%<br />
(41) (Dev.standard (Dev.standard (Dev.standard (Dev.standard (Dev.standard (Dev.standard<br />
10.638) 8.927) 11.848) 11.641) 9.771) 8.056)<br />
CONCLUSIONE<br />
Alla luce dei risultati appena esposti e <strong>di</strong>scussi ed alla fine <strong>di</strong> questo contributo possiamo provare a delineare,<br />
per gran<strong>di</strong> linee, un quadro riepilogativo della ricerca, per comprendere meglio le conclusioni cui<br />
siamo pervenuti. È importante sottolineare che naturalmente non si tratta <strong>di</strong> conclusioni definitive, che<br />
non lasciano spazio ad ulteriori approfon<strong>di</strong>menti e confronti. Questo lavoro <strong>di</strong> ricerca è stato l’occasione<br />
per cercare <strong>di</strong> raggiungere un livello <strong>di</strong> conoscenza del fenomeno indagato più profondo,rispetto a prima;<br />
per questo si è cercato <strong>di</strong> acquisire quante più informazioni possibili sull’argomento per potere costruire<br />
un’ipotesi <strong>di</strong> ricerca da potere poi realizzare. Nel quadro riepilogativo della ricerca che possiamo tracciare<br />
ci sembra che vi sia una buona approssimazione a quanto ci si era proposto <strong>di</strong> verificare. Lo stress emotivo<br />
e psicologico sperimentato dal caregiver <strong>di</strong> un parente affetto da demenza <strong>di</strong> Alzheimer sembra essere<br />
stato indagato con una certa specificità; infatti, si è cercato il più possibile <strong>di</strong> mettere in evidenza i legami<br />
con la frequenza e la gravità dei <strong>di</strong>sturbi comportamentali manifestati dal paziente. Questo ci consente<br />
<strong>di</strong> affermare che i <strong>di</strong>sturbi comportamentali tipici della malattia <strong>di</strong> Alzheimer sono fonte <strong>di</strong> stress nell’ambito<br />
familiare e, nello specifico, nella persona su cui grava il carico dell’assistenza.
ABSTRACTS 163<br />
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164 PSICOGERIATRIA 2010; I - <strong>SUPP</strong>LEMENTO<br />
PARTICOLARITÀ DELL’ESORDIO DI UN CASO DI DEMENZA A CORPI DI LEWY<br />
Fuschillo Carmine, Ascoli Emilia, Bianco Stefano, Sannino Alfonso, Campana Francesco<br />
Area <strong>Psicogeriatria</strong> - UOSM Cercola - ASL Napoli 3 Sud<br />
SCOPO<br />
Viene descritto un caso clinico <strong>di</strong> demenza a corpi <strong>di</strong> Lewy esor<strong>di</strong>to in modo atipico.<br />
CASO CLINICO<br />
Uomo <strong>di</strong> 72 anni, ex impiegato, fumatore <strong>di</strong> qualche sigaretta al giorno, non bevitore, iperteso. La moglie<br />
riferì la presenza <strong>di</strong> deliri persecutori e <strong>di</strong> riferimento, allucinazioni visive, alterazioni comportamentali<br />
(irrequietezza, episo<strong>di</strong> agitativi, affaccendamento afinalistico, insonnia) dopo un intervento chirurgico<br />
nel 2001 per <strong>di</strong>ssezione dell’aorta ascendente e successivo coma pos-toperatorio <strong>di</strong> alcuni giorni. Nei<br />
mesi successivi comparvero anche <strong>di</strong>sturbi mnesici, dell’orientamento temporo-spaziale, rallentamento<br />
psicomotorio a carattere ingravescente. Una TC cranio eseguita all’epoca evidenziò la presenza <strong>di</strong> ischemia<br />
cronica a livello della sostanza bianca sottocorticale, paraventricolare e dei centri semiovali e lieve aumento<br />
<strong>di</strong> ampiezza degli spazi subaracnoidei della volta e della base. Durante tale periodo, e fino al luglio 2008,<br />
fu seguito da vari specialisti con terapia neurolettica, neurotrofica e benzo<strong>di</strong>azepine.<br />
Nel settembre 2008 il paziente giunse al nostro Centro per peggioramento del deficit mnesico-cognitivo<br />
e del rallentamento,<strong>di</strong>magrimento progressivo, tremori <strong>di</strong>ffusi, <strong>di</strong>sturbo del linguaggio (<strong>di</strong>sfasia motoria,<br />
anomia), persistenza della sintomatologia psicotica (terapia al momento dell’osservazione: aloperidolo<br />
1 mg bid, lorazepam 1 mg bid, piracetam 3 g x os/<strong>di</strong>e; lisonipril 20 mg/<strong>di</strong>e, ticlopi<strong>di</strong>na 250 mg bid).<br />
Esame obiettivo: deambulazione incerta, rallentata, a piccoli passi; non evidenti segni neurologici focali; presenti<br />
segni <strong>di</strong> liberazione frontale (suzione), mo<strong>di</strong>ca rigi<strong>di</strong>tà extrapiramidale, <strong>di</strong>sturbo del linguaggio (<strong>di</strong>sfasia<br />
motoria, con talora <strong>di</strong>fficoltà a comprendere il significato delle parole), attenzione labile ed incostante. ECG<br />
ed esami ematici: nella norma. MMSE: 18.4/30;ADL: 2/6 (funzioni perse); IADL: 3/5 (funzioni perse); GDS:<br />
8/15; NPI: 48/144; Bassa la performance al test delle matrici attenzionali: (8/60), delle matrici progressive <strong>di</strong><br />
Raven (8/36) e <strong>di</strong> fluenza verbale (4 parole in tre minuti). TC cranio: <strong>di</strong>latazione degli spazi liquorali periencefalici;<br />
accentuazione dell’ipodensità della sostanza bianca, da encefalopatia vascolare.SPET cerebrale: riduzione<br />
della captazione del ra<strong>di</strong>ocomposto a livello parietale bilateralmente e temporale posteriore sinistra.<br />
Fu posta <strong>di</strong>agnosi <strong>di</strong> probabile demenza variante a corpi <strong>di</strong> Lewy (la demenza vascolare sottocorticale,<br />
inizialmente considerata per la familiarità (genitori deceduti per vascolopatia) e per gli aspetti neurora<strong>di</strong>ologici,<br />
fu esclusa, anche per l’assenza <strong>di</strong> segni neurologici focali). Fu prescritta terapia farmacologica<br />
reidratante e vitaminica (per 10 giorni), rivastigmina (4.6 mg/<strong>di</strong>e), sertralina (50 mg bid), olanzapina (5<br />
mg la sera). Dopo un mese, per la sostanziale stazionarietà clinica, fu ridotta la sertralina (50 mg/<strong>di</strong>e), aumentata<br />
la rivastigmina (9.5 mg/<strong>di</strong>e) ed aggiunto so<strong>di</strong>o valproato (300 mg chrono bid).<br />
RISULTATI<br />
Ai controlli successivi, in me<strong>di</strong>a ogni 2 mesi, il paziente mostrò un lieve, ma progressivo miglioramento<br />
del quadro clinico-cognitivo-comportamentale (MMSE: 22.4/30; ADL: 6/6; IADL: 1/5; GDS: 4/15; NPI:<br />
25/144). La terapia fu ben tollerata (gli esami ematochimici <strong>di</strong> controllo risultarono nella norma, così come<br />
l’ECG, i valori pressori e gli altri parametri vitali).<br />
CONCLUSIONI<br />
Il caso esposto appare interessante per l’atipicità della sintomatologia all’esor<strong>di</strong>o e per la buona risposta<br />
al trattamento farmacologico. Infatti i <strong>di</strong>sturbi comparvero dopo il coma seguito all’intervento chirurgico nel<br />
2001 (lo stato ipossico/anossico cerebrale contribuì probabilmente a slatentizzare il quadro clinico). Nella fase<br />
precedente la presa in carico al nostro Centro, fu considerata principalmente la sintomatologia comportamentale-psichiatrica,<br />
con scarso beneficio terapeutico (l’aloperidolo probabilmente contribuì a peggiorare il<br />
quadro motorio ed apatico). La rivastigmina determinò un progressivo miglioramento clinico-cognitivo a partire<br />
dal secondo mese. Il so<strong>di</strong>o valproato e l’olanzapina (tale farmaco fu scelto anche per la sua capacità <strong>di</strong> indurre<br />
appetito e contrastare il <strong>di</strong>magrimento) migliorarono il quadro psico-patologico-comportamentale.
ABSTRACTS 165<br />
USO DEGLI ANTIPSICOTICI NELLA DEMENZA<br />
Gareri Pietro 1,2 , Lacava Roberto 2 , Ruotolo Giovanni 3 , Cotroneo Antonino Maria 4 ,<br />
Castagna Alberto 2 , Marigliano Norma Maria 1 , De Fazio Salvatore 1 , Costantino Domenico Simone 2 ,<br />
De Sarro Giovambattista 1<br />
1 Cattedra <strong>di</strong> Farmacologia, Dipartimento <strong>di</strong> Me<strong>di</strong>cina Sperimentale e Clinica, Facoltà <strong>di</strong> Me<strong>di</strong>cina e Chirurgia,<br />
Università Magna Græcia <strong>di</strong> Catanzaro<br />
2 Geriatria, Unità Operativa Tutela Salute Anziani, Catanzaro<br />
3 SOC Geriatria, Azienda Ospedaliera “Pugliese-Ciaccio”- Catanzaro<br />
4 Dipartimento Salute Anziani, <strong>Torino</strong><br />
Negli ultimi anni è stato ampiamente <strong>di</strong>scusso l’uso <strong>di</strong> antipsicotici nei pazienti anziani affetti da demenza<br />
per le allarmanti notizie sulla loro sicurezza <strong>di</strong> impiego 1,2 . Per fare il punto della situazione abbiamo<br />
eseguito una ricerca su Medline, utilizzando le parole anziano, antipsicotici convenzionali ed atipici, eventi<br />
avversi, demenza, sintomi comportamentali e psicotici nella demenza (BPSD). Gli antipsicotici convenzionali<br />
sono stati ampiamente utilizzati nei BPSD; un’efficacia superiore al placebo è stata <strong>di</strong>mostrata solo<br />
a dosaggi elevati, mentre sono stati evidenziati numerosi e severi effetti collaterali 1 . Gli antipsicotici atipici<br />
hanno mostrato un’efficacia superiore al placebo in stu<strong>di</strong> randomizzati nel trattamento dei BPSD, con un<br />
migliore profilo <strong>di</strong> tollerabilità nei confronti dei farmaci convenzionali 3 . Tale profilo <strong>di</strong> tollerabilità è legato<br />
al peculiare meccanismo d’azione. Comunque, nel 2002, trials con il risperidone e l’olanzapina in pazienti<br />
anziani affetti da psicosi correlate a demenza hanno evidenziato il possibile incremento degli eventi avversi<br />
cerebrovascolari 1 . Le agenzie regolatrici del farmaco hanno redatto raccomandazioni specifiche per<br />
sottolineare che il trattamento dei BPSD con antipsicotici atipici è “off-label” 1 . Gli antipsicotici convenzionali<br />
possono, al pari <strong>di</strong> quelli atipici, aumentare il rischio <strong>di</strong> morte tra gli anziani e non dovrebbero essere<br />
utilizzati in loro vece dopo gli avvertimenti dell’FDA 1 . Prima <strong>di</strong> prescrivere un antipsicotico, bisognerebbe<br />
tenere in considerazione la presenza <strong>di</strong> malattia car<strong>di</strong>ovascolare, l’intervallo QTc all’elettrocar<strong>di</strong>ogramma,<br />
gli eventuali squilibri elettrolitici, la storia familiare per torsioni <strong>di</strong> punta, l’impiego contemporaneo <strong>di</strong> farmaci<br />
in grado <strong>di</strong> allungare l’intervallo QTc. Gli antipsicotici atipici sono probabilmente ancora la migliore<br />
opzione per il trattamento a breve termine (6-12 settimane) dell’aggressività severa, persistente e resistente<br />
ad altri trattamenti, ma i severi potenziali eventi avversi sono una controin<strong>di</strong>cazione maggiore al trattamento<br />
a lungo termine 4 . Esaminando le cartelle cliniche dei pazienti anziani dementi afferenti al nostro Centro<br />
UVA tra l’1 gennaio ed il 31 <strong>di</strong>cembre 2009, abbiamo visto che su 452 pazienti visitati gli antipsicotici<br />
sono stati utilizzati nel 46% dei casi (208 pazienti). L’età me<strong>di</strong>a <strong>di</strong> questi pazienti era <strong>di</strong> 79.5±8.5 anni. Gli<br />
antipsicotici convenzionali sono stati utilizzati nel 27% dei casi, in particolare la promazina (23.2%), l’aloperidolo<br />
e lo zuclopentixolo (1.9%). Gli antipsicotici atipici utilizzati sono stati la quetiapina (40.4%), l’olanzapina<br />
(19.2%), il risperidone e la clozapina (5.7%). Abbiamo riscontrato quattro casi <strong>di</strong> ischemia cerebrale<br />
(1.9%), 3 casi <strong>di</strong> sospensione per sintomi extrapiramidali. In 20 casi (9.6%) è stata sospesa la terapia con<br />
antipsicotici per sufficiente controllo dei sintomi. In conclusione, riguardo all’uso degli antipsicotici atipici<br />
nell’anziano affetto da demenza senile, è necessaria un’attenta valutazione caso per caso; il trattamento<br />
deve essere mantenuto per tutto il periodo strettamente necessario al contenimento dei sintomi comportamentali<br />
non altrimenti controllabili con la più bassa dose efficace. Infine,bisogna tenere in considerazione<br />
le possibili interazioni farmaco-farmaco, farmaco-malattia e farmaco-alimenti.<br />
BIBLIOGRAFIA<br />
1 Jeste DV, Blazer D, Casey D, Meeks T, Salzman C, Schneider L, Tariot P, Yaffe K.ACNP White Paper: update on use of antipsychotic<br />
drugs in elderly persons with dementia. Neuropsychopharmacol. 2008, 33: 957-70.<br />
2 Ray WA, Chung CP, Murray K.T, Hall K, Stein CM.Atypical antipsychotic drugs and the risk of sudden car<strong>di</strong>ac death. NEJM, 2009,<br />
360:225-35.<br />
3 Gareri P, De Fazio P, Stilo M, Ferreri G, De Sarro G. Conventional and atypical antipsychotics in the elderly. Clin. Drug Invest.<br />
2003, 23:287-322.<br />
4 Ballard CG, Gauthier S, Cummings JL, Brodaty H, Grossberg GT, Robert P, Lyketsos CG. Management of agitation and aggression<br />
associated with Alzheimer <strong>di</strong>sease. Nat. Rev. Neurol. 2009, 5:245-55.
166 PSICOGERIATRIA 2010; I - <strong>SUPP</strong>LEMENTO<br />
INTERVENTO PSICOEDUCAZIONALE DEDICATO A CAREGIVERS<br />
DI PAZIENTI AFFETTI DA MALATTIA DI ALZHEIMER<br />
Gazzi Li<strong>di</strong>a 1 , Caffarra Sendy 1,2 , Avanzi Stefano 1 , Mora Fernanda 1 , Galante Emanuela 1<br />
1 IRCCS Fondazione Maugeri, Istituto Scientifico <strong>di</strong> Castel Goffredo (MN)<br />
2 Dip. <strong>di</strong> Scienze Biome<strong>di</strong>che, Università degli Stu<strong>di</strong> <strong>di</strong> Modena e Reggio Emilia<br />
SCOPO<br />
Nel corso degli ultimi 30 anni sono stati condotti numerosi stu<strong>di</strong> sulle conseguenze fisiche e psicologiche<br />
del prendersi cura (care-giving) <strong>di</strong> una persona affetta da demenza. Considerando che i caregiver<br />
sostengono l’80-90% del peso dell’assistenza, è evidente che gli interventi educazionali e <strong>di</strong> supporto rivolti<br />
alle persone che offrono assistenza devono essere considerati una parte fondamentale dei programmi <strong>di</strong><br />
trattamento. Scopo dello stu<strong>di</strong>o è stato quello <strong>di</strong> verificare l’efficacia <strong>di</strong> un corso psico-educazionale de<strong>di</strong>cato<br />
a caregiver <strong>di</strong> pazienti affetti da malattia <strong>di</strong> Alzheimer. Nei <strong>di</strong>versi incontri ci si è proposti <strong>di</strong> fare acquisire,<br />
ai partecipanti, conoscenze relative alla malattia ed alle possibili fonti <strong>di</strong> assistenza, competenze relative<br />
a tecniche <strong>di</strong> stimolazione cognitiva e tecniche per il controllo dei <strong>di</strong>sturbi comportamentali applicabili<br />
al contesto <strong>di</strong> vita quoti<strong>di</strong>ana; ci si è proposti inoltre <strong>di</strong> ridurre il senso <strong>di</strong> isolamento e sconforto spesso<br />
esperiti dai caregiver. Scopo generale dell’intervento è stato quin<strong>di</strong> quello <strong>di</strong> controllare l’impatto della<br />
malattia sui caregiver, posticipando la necessità <strong>di</strong> trattamento farmacologico dei <strong>di</strong>sturbi comportamentali<br />
e <strong>di</strong> istituzionalizzazione dei pazienti.<br />
MATERIALI E METODI<br />
Hanno partecipato ad un primo corso psico-educazionale sette familiari <strong>di</strong> pazienti riconosciuti affetti<br />
da malattia <strong>di</strong> Alzheimer,in trattamento con anticolinesterasico a dose stabile da almeno 3 mesi. Nove familiari,<br />
che per <strong>di</strong>versi motivi non hanno partecipato al corso psico-educazionale, sono stati sottoposti alla<br />
somministrazione degli stessi questionari e scale, fungendo da gruppo <strong>di</strong> controllo. I caregiver sono stati<br />
sottoposti alla compilazione <strong>di</strong> scale volte ad indagare l’impatto della malattia del paziente sulla loro vita,<br />
i loro bisogni e la loro con<strong>di</strong>zione psicologica: Caregiver Burden Inventory (CBI), Family-Strain Questionnaire<br />
(FSQ), Caregiver Needs Assessment (CNA), Scheda Ansia-Depressione (AD-R). Entrambi i gruppi<br />
(partecipanti al corso e gruppo <strong>di</strong> controllo) sono stati sottoposti a somministrazione <strong>di</strong> test e scale prima<br />
dell’inizio del corso (T0) e dopo 6 mesi (T1). Al gruppo dei partecipanti al corso è stato inoltre somministrato<br />
un questionario <strong>di</strong> gra<strong>di</strong>mento.<br />
Il corso si è articolato in 5 incontri della durata <strong>di</strong> circa due ore con cadenza mensile; durante gli incontri<br />
è stato <strong>di</strong>stribuito materiale cartaceo e si è presa visione <strong>di</strong> video in grado <strong>di</strong> illustrare le migliori modalità<br />
<strong>di</strong> gestione ed assistenza della persona affetta da demenza.<br />
RISULTATI<br />
I partecipanti al corso hanno manifestato un elevato livello <strong>di</strong> sod<strong>di</strong>sfazione (100% <strong>di</strong> risposte “molto”<br />
o “moltissimo” alla domanda “quanto è sod<strong>di</strong>sfatto <strong>di</strong> avere partecipato a questi incontri?”), in particolare,<br />
per la possibilità <strong>di</strong> confrontarsi con i familiari <strong>di</strong> altri pazienti con la stessa malattia e per la comprensione<br />
ed il supporto ricevuto.Hanno giu<strong>di</strong>cato rilevanti o molto rilevanti gli argomenti trattati nel corso; la partecipazione<br />
agli incontri è stata inoltre giu<strong>di</strong>cata efficace o molto efficace nello stimolare a cambiare alcuni<br />
aspetti delle proprie attività <strong>di</strong> cura. Il confronto dei punteggi rilevati in T0 e T1 nei due gruppi (partecipanti<br />
al corso e gruppo <strong>di</strong> controllo) è in corso <strong>di</strong> elaborazione statistica e verrà <strong>di</strong>scusso tenendo in<br />
considerazione quanto già emerso dal preliminare questionario <strong>di</strong> gra<strong>di</strong>mento.<br />
CONCLUSIONI<br />
I risultati del nostro stu<strong>di</strong>o sembrano supportare l’efficacia degli interventi psico-educazionali de<strong>di</strong>cati<br />
ai caregiver <strong>di</strong> pazienti affetti da demenza nel fornire informazioni sulla malattia, tecniche <strong>di</strong> stimolazione<br />
cognitiva e <strong>di</strong> controllo dei <strong>di</strong>sturbi comportamentali e supporto sociale ai partecipanti.<br />
Sono previste valutazioni <strong>di</strong> follow-up, al fine <strong>di</strong> valutare l’eventuale efficacia a lungo termine dell’intervento<br />
effettuato.
ABSTRACTS 167<br />
REGOLAMENTO D’ACCESSO AL CDI PER MALATI CON PATOLOGIA<br />
COGNITIVA<br />
Gentile Simona, Gregari Adelaide, Caminati Clau<strong>di</strong>a, Villani Daniele<br />
Dipartimento Anziani - Fondazione Sospiro, Sospiro (CR)<br />
SCOPO<br />
Nel mese <strong>di</strong> marzo del 2003 la Fondazione-Sospiro ha aperto un Centro Diurno Integrato Alzheimer<br />
(CDI). L’esperienza <strong>di</strong> questi anni ci ha fatto ritenere fondamentale, per ottimizzare l’efficacia del CDI,<br />
l’identificazione dei pazienti che possono trarre il massimo beneficio dalla frequenza <strong>di</strong> questo servizio. Il<br />
regolamento d’accesso <strong>di</strong>venta strumento importante per definire l’appropriatezza, rispondere ai bisogni<br />
più urgenti ed ottenere, probabilmente, i migliori risultati. All’inizio dell’attività del CDI, l’accesso è stato<br />
programmato seguendo un criterio <strong>di</strong> tipo temporale. Quando i posti sono stati totalmente saturati si è tenuto<br />
conto, per stilare la lista d’attesa, <strong>di</strong> criteri <strong>di</strong> tipo geografico e dello stress dei caregiver. Abbiamo<br />
quin<strong>di</strong> utilizzato una scala <strong>di</strong> valutazione del carico assistenziale, Caregiver Burden Inventory (CBI), riproponendola<br />
poi ogni sei mesi. L’utilizzo del CBI ci ha consentito <strong>di</strong> mettere in evidenza situazioni nelle quali<br />
per l’equipe era chiara una riduzione del carico fisico e psichico del familiare, ma l’impressione non veniva<br />
confermata dalla scala in uso. Si è quin<strong>di</strong> ritenuto necessario riformulare i criteri d’accesso.<br />
MATERIALI E METODI<br />
Un’equipe composta dal Me<strong>di</strong>co Responsabile dei Servizi Territoriali della Fondazione, dall’Assistente<br />
Sociale e dall’Educatrice del Centro Diurno ha redatto un nuovo regolamento d’accesso, che ha tenuto<br />
conto <strong>di</strong> tre aspetti: la tipologia dei pazienti che in questi anni hanno frequentato il CDI, i risultati ottenuti<br />
(<strong>di</strong>minuzione dei <strong>di</strong>sturbi del comportamento, miglioramento del quadro funzionale, stabilizzazione o rallentamento<br />
del declino cognitivo), le caratteristiche della famiglia. Valutando l’evoluzione testistica (MMSE,<br />
Barthel, NPI) dei pazienti transitati al CDI e la composizione dei nuclei familiari, si sono in<strong>di</strong>viduati i seguenti<br />
criteri: possesso <strong>di</strong> requisiti <strong>di</strong>agnostici, vicinanza topografica, valutazione <strong>di</strong> una scheda sociale.<br />
RISULTATI<br />
Il possesso dei requisiti <strong>di</strong>agnostici prevede:<br />
– Diagnosi <strong>di</strong> demenza (5 PUNTI). Il CDI <strong>di</strong> Sospiro nasce dalla documentata necessità, sul territorio, <strong>di</strong><br />
un luogo appropriato e competente per questa patologia.<br />
– Test <strong>di</strong> Barthel (≥ 50 → 5 PUNTI; 50-30 → 3 PUNTI; < 30 → 0 PUNTI). Pur prevedendo d’inserire pazienti<br />
non autosufficienti (Barthel
168 PSICOGERIATRIA 2010; I - <strong>SUPP</strong>LEMENTO<br />
Andando a valutare schede per il punteggio sociale già presenti ed in uso nel nostro territorio, si è redatta<br />
una scheda in cui i punteggi più elevati sono attribuiti a pazienti giovani. Di particolare peso psicologico<br />
ed economico risultava essere, in questi casi, la presenza del paziente a casa. Attribuendo un punteggio<br />
più basso agli ultraottantenni, si è voluto tener conto del <strong>di</strong>sagio del trasporto. Alle persone assistite<br />
giorno e notte è stato dato un punteggio alto, ritenendo che la richiesta <strong>di</strong> inserimento al CDI fosse da<br />
intendere o come uno sgravo economico o anche come la necessità, intravista dal familiare, <strong>di</strong> inserire il<br />
proprio caro in un luogo specializzato.<br />
CONCLUSIONE<br />
Il nostro CDI è nato come spazio in grado <strong>di</strong> colmare la <strong>di</strong>fficoltà dell’assistenza. La valutazione del<br />
metodo d’accesso identificato, che faremo nei prossimi mesi, servirà per in<strong>di</strong>viduare la tipologia <strong>di</strong> paziente<br />
che, grazie all’integrazione assistenziale del nostro servizio, possa rimanere il più a lungo possibile a casa<br />
propria.
ABSTRACTS 169<br />
OUTCOME PRIMARI IN RSA: METODOLOGIA DI CURA DEL PAZIENTE<br />
AFFETTO DA DEMENZA CON DISTURBI DEL COMPORTAMENTO<br />
Ghianda Diego 1 , Bertoletti Erik 3 , Rozzini Luca 1,3 , Padovani Alessandro 3 , Trabucchi Marco 1,2<br />
1 Gruppo <strong>di</strong> Ricerca Geriatrica, Brescia<br />
2 Università “Tor Vergata”, Roma<br />
3 Clinica Neurologica, Universtità degli Stu<strong>di</strong> <strong>di</strong> Brescia<br />
SCOPO<br />
Le Residenze Sanitarie Assistenziali (R.S.A.) sono strutture extra-ospedaliere per anziani <strong>di</strong>sabili, prevalentemente<br />
non autosufficienti, non assistibili a domicilio, abbisognevoli <strong>di</strong> trattamenti continui e persistenti,<br />
finalizzate a fornire accoglienza ed erogazione <strong>di</strong> prestazioni sanitarie, assistenziali, <strong>di</strong> recupero funzionale<br />
e sociale, in cui deve realizzarsi il massimo dell’integrazione degli interventi sanitari e sociali. Sono inoltre<br />
parte integrante della rete <strong>di</strong> cura per pazienti affetti da demenza, in particolar modo nelle fasi avanzate<br />
della malattia quando compaiono <strong>di</strong>sturbi del comportamento (BPSD). Al fine <strong>di</strong> valutare l’efficacia della<br />
RSA nel trattamento del paziente affetto da demenza con <strong>di</strong>sturbi del comportamento sono stati misurati l’andamento<br />
nel tempo dei BPSD e i pattern prescrittivi in un gruppo <strong>di</strong> pazienti, consecutivamente ricoverati<br />
presso l’RSA (“Villaggio San Francesco” <strong>di</strong> Villanuova sul Clisi -BS) e rivalutati ogni sei mesi.<br />
MATERIALI E METODI<br />
Sono stati stu<strong>di</strong>ati 212 pazienti (età me<strong>di</strong>a 82.9±8.3 anni, 73% femmine) consecutivamente ricoverati<br />
presso l’RSA dal Gennaio 2005 all’Ottobre 2009.Tutti i pazienti sono stati sottoposti entro la prima giornata<br />
dal ricovero ad una valutazione multi<strong>di</strong>mensionale,comprendente esame obiettivo, valutazione dello<br />
stato cognitivo (Mini Mental State Examination - MMSE), dei <strong>di</strong>sturbi non cognitivi (Neuro-Psychiatric Inventory<br />
- NPI), dello stato funzionale (Barthel index), della comorbilità. Il campione è stato ulteriormente<br />
selezionato per pazienti affetti da demenza con <strong>di</strong>sturbi comportamentali (N 82).<br />
RISULTATI<br />
Il rate <strong>di</strong> progressione del deca<strong>di</strong>mento cognitivo misurato con il MMSE e delle variabili che identificano<br />
il livello <strong>di</strong> abilità funzionale (MMSE a T0 = 15,3 + 7,4 vs MMSE a T24 = 13,7 + 7,6; BADL a T0 = 4,0 +<br />
1,8 funzioni perse vs BADL a T24 = 4,3 + 1,6 funzioni perse; Tinetti scale a T0 = 17,3 + 8,7 vs T24 = 16,6<br />
+ 7,9) sottolinea una sostanziale stabilità dei pazienti nel corso dei 2 anni <strong>di</strong> stu<strong>di</strong>o. Il trend dei BPSD, misurati<br />
con l’NPI, evidenzia un lento e graduale miglioramento dei <strong>di</strong>sturbi comportamentali (NPI tot a T0<br />
= 30,2 + 20,2 vs NPI tot a T24 = 21,9 + 16,4). Il cambiamento dei pattern prescrittivi dei principali farmaci<br />
psicoattivi (benzo<strong>di</strong>azepine: T0 = 41% vs T24 = 25%; neurolettici <strong>di</strong> nuova generazione: T0 = 30% vs T24<br />
= 16%; neurolettici <strong>di</strong> vecchia generazione:T0 = 17% vs T24 = 4%; SSRI: T0 = 18% vs T24 = 26%) è associato<br />
alla relativa conservazione del grado <strong>di</strong> deca<strong>di</strong>mento cognitivo, con un più lento rate <strong>di</strong> progressione per<br />
anno rispetto ai dati <strong>di</strong> letteratura. L’analisi dei singoli item dell’NPI, misurati nello stesso periodo <strong>di</strong> tempo,<br />
mostra una sostanziale riduzione e/o stabilità dei singoli <strong>di</strong>sturbi. La riduzione <strong>di</strong> tendenza si è verificata<br />
per i <strong>di</strong>sturbi del sonno (p=.000), i <strong>di</strong>sturbi alimentari (p=.000) ed i sintomi psicotici (deliri) (p=.000).<br />
CONCLUSIONE<br />
Il modello clinico-assistenziale complesso da noi adottato si è <strong>di</strong>mostrato efficace anche in pazienti<br />
con deca<strong>di</strong>mento cognitivo <strong>di</strong> grado avanzato e con <strong>di</strong>sturbi comportamentali. La possibilità <strong>di</strong> valutare<br />
con specifici strumenti ambiti assistenziali e clinici del paziente definito “complesso” rende l’intervento più<br />
dettagliato e meno interpretativo. La stabilità nel tempo della cognitività e dei BPSD associata ad una ridotta<br />
prescrizione <strong>di</strong> farmaci psicoattivi, suggerisce un obiettivo perseguibile nella cura del paziente affetto<br />
da demenza. Peraltro è rilevante il fatto che in RSA i pazienti conservino nel tempo la funzione residua, che<br />
troppo spesso viene sacrificata in conseguenza <strong>di</strong> trattamenti incongrui.
170 PSICOGERIATRIA 2010; I - <strong>SUPP</strong>LEMENTO<br />
LA PSICOTERAPIA CON IL PAZIENTE ANZIANO:<br />
UN PERCORSO POSSIBILE E AUSPICABILE<br />
Ghiano Federica, Castelli Maria Angelica, Chiecchio Regina, Dalmotto Marinella,<br />
Gianara Augusta, Ferrero Merlino Silvia, Morero Daniela, Pirfo Elvezio<br />
Dipartimento <strong>di</strong> Salute Mentale ASL TO2<br />
RIASSUNTO<br />
La psicoterapia con il paziente in età senile spesso comporta maggiori <strong>di</strong>fficoltà cliniche ed organizzative.<br />
Le frequenti comorbilità somatiche, l’eventuale assenza <strong>di</strong> supporto familiare, i pregiu<strong>di</strong>zi sulla con<strong>di</strong>zione<br />
psichica degli anziani od i timori legati al contesto sociale possono influire sulle motivazioni ad intraprendere<br />
o sostenere un lavoro <strong>di</strong> tipo psicologico.<br />
Il servizio <strong>di</strong> <strong>Psicogeriatria</strong> del DSM “G.Maccacaro” dell’Asl <strong>Torino</strong> 2 a partire dal 2005 prevede la possibilità<br />
<strong>di</strong> trattamenti <strong>di</strong> psicoterapia breve ai soggetti cognitivamente integri,in<strong>di</strong>pendentemente dall’età.<br />
Tale attività è stata oggetto <strong>di</strong> uno stu<strong>di</strong>o longitu<strong>di</strong>nale della durata <strong>di</strong> due anni con l’obiettivo <strong>di</strong> verificare<br />
l’efficacia degli interventi psicoterapeutici.<br />
Il nostro campione è composto da 54 soggetti a cui è stato proposta una psicoterapia prevalentemente<br />
per problematiche <strong>di</strong> tipo ansioso depressivo.<br />
METODI<br />
Lo psichiatra effettua una prima valutazione della con<strong>di</strong>zione psicofisica avvalendosi dei seguenti strumenti<br />
<strong>di</strong>agnostici: cartella clinica, MMSE, GDS, ADL, IADL, SF-12.<br />
Ai pazienti,seguiti dal punto <strong>di</strong> vista psicoterapeutico,sono stati somministrati MMSE, GDS e SF-12,sia<br />
al termine dell’intervento sia dopo sei mesi dalla conclusione dello stesso.<br />
Il modello <strong>di</strong> psicoterapia utilizzato è breve e calibrato sul tipo <strong>di</strong> utenza.<br />
RISULTATI<br />
La ricerca effettuata evidenzia un generale beneficio sia a conclusione della psicoterapia sia dopo un<br />
periodo <strong>di</strong> sei mesi. Il numero <strong>di</strong> soggetti del campione decresce nell’arco <strong>di</strong> tempo considerato: 54 pazienti<br />
sono stati presi in carico, 49 pazienti sono stati valutati al primo follow up a conclusione dell’intervento,<br />
35 pazienti valutati sei mesi dopo la conclusione della psicoterapia. Nonostante il nostro campione sia<br />
composto da soggetti prevalentemente integri dal punto <strong>di</strong> vista cognitivo (90,5% con MMSE > 24) e non<br />
affetti da gravi patologie somatiche (49%), la riduzione numerica al secondo follow up può essere prevalentemente<br />
attribuibile alle <strong>di</strong>fficoltà sopra citate relative agli anziani ed alla soggettiva percezione <strong>di</strong> inutilità<br />
<strong>di</strong> rivalutazione nel momento in cui non si avverte più il bisogno <strong>di</strong> un supporto.<br />
CONCLUSIONI<br />
I dati emersi sia dalla scala GDS sia dal questionario SF-12 evidenziano una significativa riduzione dello<br />
stato depressivo (soggetti non depressi 33% alla prima valutazione, 53% dopo l’intervento psicoterapeutico<br />
e 56% dopo sei mesi) ed un miglioramento nella percezione <strong>di</strong> benessere generale.
ABSTRACTS 171<br />
<strong>SUPP</strong>ORTO PSICOEDUCATIVO PER FAMILIARI DI PERSONE<br />
AFFETTE DA DEMENZA CON BPSD: VALUTAZIONE DI EFFICACIA<br />
Giannelli Giovanni 1 , Fagioli Micaela 1 , Zamagni Elisa 1 , Gori Morena 1 , Ambrogetti Rosanna 1 ,<br />
Farne<strong>di</strong> Monia 2<br />
1 AUSL Cesena (Centro per le Demenze e i Disturbi del Comportamento)<br />
2 Associazione CAIMA (Familiari Malati <strong>di</strong> Alzheimer)<br />
SCOPO<br />
I BPSD rappresentano il maggior carico <strong>di</strong> stress per i familiari <strong>di</strong> persone affette da demenza. Spesso<br />
la sola visita ambulatoriale non costituisce una risposta esaustiva per i bisogni dell’anziano e della sua famiglia,<br />
per cui si è pensato <strong>di</strong> associare alla terapia farmacologica un supporto psicologico rivolto ai familiari.<br />
Scopo del presente stu<strong>di</strong>o è <strong>di</strong> verificare l’efficacia <strong>di</strong> un intervento psicoeducativo nel ridurre lo<br />
stress del caregiver e nel migliorare la capacità <strong>di</strong> gestione dei <strong>di</strong>sturbi comportamentali.<br />
MATERIALI E METODI<br />
Sono stati organizzati sei incontri <strong>di</strong> psicoeducazione rivolti ai familiari <strong>di</strong> persone affette da demenza<br />
seguite presso il Centro per le Demenze ed i Disturbi del Comportamento dell’AUSL <strong>di</strong> Cesena. Hanno<br />
partecipato all’intervento 20 familiari, selezionati, attraverso la somministrazione del NPI (Neuropsychiatric<br />
Inventory), in base alla frequenza ed alla gravità dei <strong>di</strong>sturbi comportamentali nella persona affetta da<br />
demenza ed al loro impatto sul caregiver.I BPSD emersi con maggior frequenza sono risultati l’agitazione,<br />
l’attività motoria aberrante ed i deliri.<br />
Per verificare l’efficacia dell’intervento sono state somministrate ai familiari scale <strong>di</strong> valutazione dell’ansia<br />
e della depressione, del carico assistenziale, del senso <strong>di</strong> competenza, della salute e delle <strong>di</strong>fficoltà cognitivo-comportamentali<br />
del malato (HADS, ZARIT, SCQ, G.H.Q.12, RMBC).<br />
RISULTATI<br />
Da un’analisi statistica, condotta attraverso un T-Test su 13 familiari (prevalentemente donne <strong>di</strong> età me<strong>di</strong>a<br />
<strong>di</strong> 56 anni, che de<strong>di</strong>cano all’assistenza 21,46 ore giornaliere),sono risultate alcune <strong>di</strong>fferenze significative<br />
fra la con<strong>di</strong>zione pre-corso e post-corso. In particolare è emersa una riduzione statisticamente significativa<br />
nei questionari che valutano il <strong>di</strong>stress ed il burden ed un lieve aumento, se pur non statisticamente<br />
significativo, dei punteggi ottenuti nel test che indaga il senso <strong>di</strong> competenza.<br />
CONCLUSIONI<br />
Questi dati mettono in luce l’efficacia del corso psicoeducativo sugli aspetti inerenti lo stress, il carico<br />
assistenziale ed il senso <strong>di</strong> autoefficacia del caregiver piuttosto che sull’ansia e sulla depressione. I familiari<br />
hanno inoltre espresso il loro gra<strong>di</strong>mento nei confronti dell’iniziativa, che è emerso sia dalla somministrazione<br />
<strong>di</strong> specifici questionari che dalla frequenza assidua agli incontri.<br />
Le nostre osservazioni, in accordo con i dati della letteratura, suggeriscono che il sostegno psicoeducativo<br />
del caregiver rappresenta un importante aiuto nella gestione del malato <strong>di</strong> demenza riducendo il carico<br />
<strong>di</strong> stress.
172 PSICOGERIATRIA 2010; I - <strong>SUPP</strong>LEMENTO<br />
UNO STRANO COMA IN UNA PAZIENTE AFFETTA DA DEMENZA<br />
DI ALZHEIMER<br />
Giordano Alessandro 1,2 , Piovani Laura 1,2 , Mattanza Chiara 1,2 , Sleiman Intissar 1,2 ,<br />
Rozzini Renzo 1,2 , Trabucchi Marco 2<br />
1 Istituto Ospedaliero-Fondazione Poliambulanza, Brescia<br />
2 Gruppo <strong>di</strong> Ricerca Geriatrica, Brescia<br />
L’acidosi lattica, caratterizzata dall’accumulo plasmatico <strong>di</strong> acido lattico, è la causa più comune <strong>di</strong> acidosi<br />
metabolica nei pazienti ospedalizzati. Il quadro è caratterizzato da acidosi metabolica con aumentato<br />
gap anionico e da concentrazione <strong>di</strong> lattati ematici intorno ai 4 meq/l. La patogenesi dell’acidosi lattica è<br />
caratterizzata da stati <strong>di</strong> shock dovuti ad ipovolemia, insufficienza car<strong>di</strong>aca o sepsi o <strong>di</strong> arresto car<strong>di</strong>opolmonare<br />
con marcata ipoperfusione tissutale, più raramente i meccanismi responsabili dell’acidosi sono legati<br />
alla compromissione del metabolismo cellulare dovuti all’assunzione <strong>di</strong> tossine o <strong>di</strong> farmaci (ipoglicemizzanti<br />
orali, salicilati ecc.) od alla presenza <strong>di</strong> ischemie tissutali localizzate (infarto intestinale).<br />
CASO CLINICO<br />
Si descrive il caso clinico della sig.ra B.P <strong>di</strong> anni 72, affetta da demenza <strong>di</strong> Alzheimer <strong>di</strong> grado severo<br />
(MMSE: 7/30) con riferiti <strong>di</strong>sturbi del comportamento, ipertensione arteriosa, litiasi renale dx. La paziente<br />
è stata ricoverata presso il nostro reparto nel Luglio 2009 per coma (GCS 1+1+1) <strong>di</strong> n.d.d. I parametri<br />
emo<strong>di</strong>namici all’ingresso risultavano nella norma (PA 130/80, fc 70 bpm). All’esame obiettivo neurologico<br />
non si apprezzavano segni <strong>di</strong> lato, febbre o segni <strong>di</strong> meningismo. I valori emogasanalitici mostravano un quadro<br />
<strong>di</strong> acidosi lattica: pH 7.20, PO2 102, pCo2 23, HCO3- 10 lattati 15, gli esami ematici documentavano aumento<br />
dei globuli bianchi (13.8; valori <strong>di</strong> riferimento 5-10 10^3/mmc) ed alterazione dei valori <strong>di</strong> creatinina<br />
(1.5; valori <strong>di</strong> riferimento 0.5-0.9 mg/dl). I valori <strong>di</strong> emoglobina, glicemia, gli elettroliti sierici, VES e PCR,<br />
ed alcolemia risultavano nei range <strong>di</strong> normalità. Analogamente l’esame chimico fisico delle urine non documentava<br />
segni <strong>di</strong> infezione. La paziente eseguiva alcune indagini strumentali, quali Rx torace che non evidenziava<br />
lesioni pleuro-parenchimali in atto ed ecografia dell’addome che risultava nella norma. Posta <strong>di</strong>agnosi<br />
<strong>di</strong> coma da acidosi lattica si escludevano le principali cause <strong>di</strong> acidosi lattica (sepsi, ipovolemia e insufficienza<br />
car<strong>di</strong>aca). Il marito negava l’eventuale assunzione inappropriata <strong>di</strong> farmaci; riferiva tuttavia che<br />
il giorno precedente, a pranzo in occasione <strong>di</strong> una ricorrenza festosa, la paziente aveva bevuto almeno 750<br />
cc <strong>di</strong> vino e che nel tardo pomeriggio era stata trovata con una bottiglia <strong>di</strong> liquido antigelo tra le mani. Nel<br />
sospetto <strong>di</strong> un’eventuale assunzione della sostanza e della possibilità che l’acidosi lattica fosse correlata al<br />
gesto, venivano richiesti i cristalli <strong>di</strong> ossalato <strong>di</strong> calcio urinari ed il dosaggio <strong>di</strong> glicole etilenico sierico ed<br />
urinario al fine <strong>di</strong> confermare il sospetto <strong>di</strong>agnostico. Gli esami confermavano l’ipotesi, per cui si somministrava<br />
alcool per os (antidoto del glicole etilenico), idratazione, bicarbonato e.v, monitoraggio della <strong>di</strong>uresi<br />
e della funzione renale.<br />
In seconda giornata la paziente presentava miglioramento dello stato <strong>di</strong> coscienza, fino al completo<br />
recupero alla <strong>di</strong>missione (GCS 4+5+6).<br />
CONCLUSIONE<br />
L’acidosi lattica da intossicazione da glicole etilenico è una causa rara <strong>di</strong> acidosi lattica, potenzialmente<br />
letale. I pochi casi descritti in letteratura sono attribuibili all’assunzione volontaria a scopo autolesivo oppure<br />
ad assunzione accidentale. Il ritardo della comparsa dei sintomi osservato nel caso descritto potrebbe<br />
essere giustificato dall’abuso alcolico. Questo caso evidenzia le <strong>di</strong>fficoltà <strong>di</strong>agnostiche che si possono<br />
riscontrare in pazienti affetti da deca<strong>di</strong>mento cognitivo con <strong>di</strong>sturbi del comportamento.
ABSTRACTS 173<br />
ASSISTENZA DOMICILIARE NEI DEMENTI: RISULTATO DI UN’INDAGINE<br />
CONOSCITIVA SUL GRADO DI SODDISFAZIONE DEI CARE-GIVER<br />
Giral<strong>di</strong> Carlo, Floris Giulietta, Gui<strong>di</strong> Corrado, Mandoli Paolo<br />
Associazione “Don Franco Baroni” - Onlus, Lucca<br />
SCOPO<br />
L’Associazione Don Franco Baroni-onlus <strong>di</strong> Lucca ha come motto “curare a casa è meglio”. Da oltre 13<br />
anni ha in carico l’assistenza domiciliare oncologica dell’ASL 2 <strong>di</strong> Lucca. Recentemente ha anche fatto una<br />
convenzione con i Comuni <strong>di</strong> Lucca,Capannoni e Montecarlo (LU) per l’assistenza domiciliare geriatrica.<br />
Dal 2008 tra l’altro sono stati seguiti, con tale modalità, 30 pazienti affetti da Demenza. Nella primavera del<br />
2009 è stata eseguita sui caregiver un’indagine conoscitiva sul grado <strong>di</strong> sod<strong>di</strong>sfazione del servizio offerto.<br />
MATERIALI E METODI<br />
A 30 familiari <strong>di</strong> pazienti affetti da Demenza Senile è stato somministrato un questionario composto da<br />
9 domande a scelta multipla con 5 possibili risposte (da per nulla sod<strong>di</strong>sfatto a totalmente sod<strong>di</strong>sfatto). In<br />
sede <strong>di</strong> valutazione è stato attribuito 2 punti a “per nulla sod<strong>di</strong>sfatto”; 4 punti a “poco sod<strong>di</strong>sfatto”, 6 punti<br />
a “sod<strong>di</strong>sfatto”; 8 punti a “più che sod<strong>di</strong>sfatto”; 10 punti a “totalmente sod<strong>di</strong>sfatto” Sono state fatte poi 3<br />
domande a risposta semplice (si-no) ed una domanda a risposta aperta dove il caregiver poteva suggerire<br />
servizi od iniziative aggiuntive.<br />
RISULTATI<br />
Tutti gli interessati hanno risposto alle domande a scelta multipla (100%); in 28 (93%) hanno riposto alle<br />
domande semplici e solo 25 (83%) hanno dato suggerimenti. L’in<strong>di</strong>ce <strong>di</strong> sod<strong>di</strong>sfazione sui servizi è stato<br />
calcolato sommando i punteggi “sod<strong>di</strong>sfatto”,“più che sod<strong>di</strong>sfatto e “totalmente sod<strong>di</strong>sfatto” <strong>di</strong>viso il<br />
numero delle risposte. La prima risposta sulla “qualità del servizio” ha ottenuto un in<strong>di</strong>ce <strong>di</strong> sod<strong>di</strong>sfazione<br />
pari a 9,1\10; la seconda su “professionalità” del personale 8,4\10; la terza su “<strong>di</strong>sponibilità” dell’operatore<br />
9,1\10; la quarta su “cortesia” 9,2\10; la quinta su “chiarezza delle informazioni” 7,5\10; la sesta su “capacità<br />
<strong>di</strong> risolvere problemi” 7,4\10; la settima su “tempestività” degli interventi 7,3\10; l’ottava su “puntualità<br />
e precisione del servizio” 8,9\10, la nona su “capacità <strong>di</strong> ascolto” e rapporti con l’associazione 7,4\10. Le risposte<br />
delle domande a scelta singola hanno evidenziato sod<strong>di</strong>sfazione nel servizio svolto nel 100%, adeguatezza<br />
del costo nell’89% mentre l’84% degli intervistati riteneva sufficiente il servizio svolto. I suggerimenti<br />
hanno riguardato attività lu<strong>di</strong>che (gite, caffè Alzheimer, bingo) da affiancare all’assistenza domiciliare<br />
e la richiesta <strong>di</strong> personale sanitario (me<strong>di</strong>ci ed infermieri) specializzato in demenze.<br />
CONCLUSIONE<br />
Nel complesso l’indagine ha mostrato che i caregiver ritengono che il servizio <strong>di</strong> cure domiciliari offerto<br />
sia moto positivo. I familiari hanno altresì considerato in modo positivo l’iniziativa che li ha coinvolti.<br />
I risultati hanno permesso altresì <strong>di</strong> cercare <strong>di</strong> migliorare la comunicazione da parte degli operatori e l’incisività<br />
degli interventi. Peraltro la necessità <strong>di</strong> un riscontro obbiettivo all’operare delle associazioni <strong>di</strong> volontariato<br />
è oggi ritenuto in<strong>di</strong>spensabile per un corretto utilizzo delle risorse sempre più limitate. Nell’ambito<br />
poi delle Demenze,che spesso causano burn-out, la sod<strong>di</strong>sfazione dei familiari è in<strong>di</strong>spensabile per<br />
tarare i servizi e le offerte <strong>di</strong> tipo socio-sanitario.
174 PSICOGERIATRIA 2010; I - <strong>SUPP</strong>LEMENTO<br />
MIGLIORAMENTO DELLO STATO FUNZIONALE ALLA VALUTAZIONE<br />
DIRETTA IN SOGGETTI CON MALATTIA DI ALZHEIMER<br />
DOPO INTERVENTO DI TERAPIA DI ATTIVAZIONE COGNITIVA<br />
Gollin Donata, Ferrari Arianna, Talassi Erika, Peruzzi Anna, Ruaro Cristina,<br />
Codemo Alessandra, La Sala Angela, Poli Sarah, Gabelli Carlo.<br />
CRIC, Centro Regionale per lo Stu<strong>di</strong>o e la Cura dell’Invecchiamento Cerebrale, Ulss 5, Valdagno<br />
SCOPO<br />
Nel trattamento dei soggetti con AD è stato messo a punto un protocollo non farmacologico denominato<br />
Cognitive Activation Therapy (CAT) da associare alla terapia farmacologica. Scopo del presente stu<strong>di</strong>o<br />
è quello <strong>di</strong> valutare l’efficacia della CAT sullo stato funzionale <strong>di</strong> soggetti con AD lieve-moderato.<br />
MATERIALI E METODI<br />
La CAT si ispira a tecniche già note quali la ROT, la Reminiscenza, la Rimotivazione e la Stimolazione delle<br />
funzioni cognitive basata sui principi dell’errorless learning cui si aggiunge l’animazione socio-educativa.<br />
Il trattamento è rivolto a piccoli gruppi <strong>di</strong> pazienti (3-5 persone), per 18 sedute <strong>di</strong> 4 ore ciascuna. Per<br />
monitorare la ricaduta sulle abilità semplici e complesse della vita quoti<strong>di</strong>ana è stata utilizzata una scala <strong>di</strong><br />
valutazione <strong>di</strong>retta, la Direct Assessment of Functional Status (DAFS) all’inizio ed al termine <strong>di</strong> ogni trattamento.<br />
Le attività valutate alla DAFS sono <strong>di</strong>verse da quelle allenate con la CAT. Viene inoltre eseguita una<br />
valutazione cognitiva (MMSE) e della percezione della qualità della vita (SF-12). Sono stati arruolati un totale<br />
<strong>di</strong> 246 pazienti con AD lieve-moderato (MMSE range 14-24) in terapia farmacologica stabilizzata con<br />
inibitori dell’acetilcolinesterasi. Il gruppo sperimentale <strong>di</strong> 206 pazienti ( 72%) è stato confrontato con un<br />
gruppo <strong>di</strong> controllo <strong>di</strong> 40 pazienti ( 70%) equiparabile per età, sesso,<br />
stato cognitivo, funzionale e terapia. L’elaborazione statistica è stata effettuata con il pacchetto SPSS.<br />
RISULTATI<br />
Dopo il trattamento CAT, si rileva un<br />
significativo miglioramento al MMSE <strong>di</strong><br />
punti 1.4±2.6 (m±DS; p
ABSTRACTS 175<br />
DELIRIUM IN UNITÀ SUB-INTENSIVA GERIATRICA<br />
Grippa Alessandro 1 , Caronzolo Francesco 1 , D’Amico Fer<strong>di</strong>nando 1,2<br />
1 Unità Operativa Complessa <strong>di</strong> Geriatria e Lungodegenza, Area Critica <strong>di</strong> Geriatria, Laboratorio <strong>di</strong><br />
<strong>Psicogeriatria</strong>, Presi<strong>di</strong>o Ospedaliero Patti, Azienda Sanitaria Provinciale, Messina<br />
2 Coor<strong>di</strong>namento Attività Geriatriche, Azienda Sanitaria Provinciale, Messina<br />
SCOPO<br />
Recenti stu<strong>di</strong> hanno evidenziato come il Delirium sia prevalente nel paziente in con<strong>di</strong>zioni critiche, associandosi<br />
spesso a maggiore comorbilità con complicazioni cliniche, elevata degenza e mortalità. Anche<br />
nelle Unità <strong>di</strong> Terapia Subintensiva (sebbene non siano presenti soggetti in ventilazione artificiale) si è riscontrata<br />
una maggiore incidenza <strong>di</strong> Stato confusionale acuto. Pertanto in pazienti affetti da Delirium ricoverati<br />
nell’Area Critica della U.O.C. <strong>di</strong> Geriatria del P.O. <strong>di</strong> Patti, sono stati stu<strong>di</strong>ate le caratteristiche dei <strong>di</strong>sturbi<br />
osservati, le patologie prevalenti, i fattori precipitanti, la comorbilità e la mortalità a me<strong>di</strong>o termine.<br />
MATERIALI E METODI<br />
Sono stati stu<strong>di</strong>ati 233 pazienti ricoverati nell’Area Critica <strong>di</strong> Geriatria (4 posti letto) nel periodo Gennaio-Dicembre<br />
2009. Tutti i soggetti erano sottoposti a monitoraggio continuo dei parametri vitali. A tutti<br />
i pazienti sono state somministrate,all’ammissione e durante il ricovero,le scale CAM-ICU per la valutazione<br />
del Delirium, CIRS per la valutazione della comorbilità e MMSE per la valutazione dello stato cognitivo.<br />
Inoltre, è stata monitorata me<strong>di</strong>ante <strong>di</strong>ario orario del personale infermieristico la presenza <strong>di</strong> <strong>di</strong>sturbi del<br />
sonno (deprivazione). Entro 3 mesi dal ricovero è stata verificata l’eventuale mortalità. I pazienti con Delirium<br />
sono stati trattati con Aloperidolo o Quetiapina.<br />
RISULTATI<br />
Sulla base della scala CAM-ICU venivano <strong>di</strong>stinti 2 gruppi: Gruppo A (in cui era presente Delirium) e<br />
Gruppo B (No Delirium).<br />
Delirium (Gruppo A) No delirium (Gruppo B)<br />
Numero Soggetti 149 (M 57 F 92) 84 (M 38 F 46)<br />
Età Me<strong>di</strong>a 79 + 7 76 + 8<br />
Stroke 51 Stroke 23<br />
Scompenso car<strong>di</strong>aco acuto 30 Scompenso car<strong>di</strong>aco acuto 32<br />
Insufficienza respiratoria 40 Insufficienza respiratoria 12<br />
Shock 12 Shock 5<br />
Aritmia car<strong>di</strong>aca 12 Aritmia car<strong>di</strong>aca 9<br />
PATOLOGIA DI INGRESSO Altro 4 Altro 3<br />
Deprivazione del sonno (per almeno 3 giorni) 73 soggetti (M 29 F 44) 31 soggetti (M15 F16)<br />
MMSE all’ingresso (me<strong>di</strong>a) Non somministrabile 14,9<br />
MMSE alla <strong>di</strong>missione (me<strong>di</strong>a) 13,1 19,2<br />
Ipercinetico 95<br />
Ipocinetico 10<br />
Tipologia del Delirium Misto 44<br />
CIRS (In<strong>di</strong>ce severità comorbilità-me<strong>di</strong>a) 3,7 2,8<br />
Mortalità a 3 mesi n. 58 n. 21
176 PSICOGERIATRIA 2010; I - <strong>SUPP</strong>LEMENTO<br />
I soggetti che hanno manifestato Delirium presentavano età più avanzata, maggiore grado <strong>di</strong> comorbilità,<br />
maggiore declino cognitivo. Nel confronto dei 2 gruppi le patologie prevalenti nei soggetti deliranti<br />
erano lo Stroke e l’Insufficienza respiratoria acuta. Nei pazienti, affetti da queste patologie, è stata riscontrata<br />
una più lunga durata degli episo<strong>di</strong> ed una maggiore deprivazione del sonno con alterazione del ritmo<br />
sonno-veglia. In<strong>di</strong>pendentemente dalla patologia d’ingresso i soggetti affetti da delirium mostravano una più<br />
elevata mortalità a me<strong>di</strong>o termine.<br />
CONCLUSIONE<br />
Il Delirium insorto in Unità <strong>di</strong> Terapia Sub-intensiva risulta un fattore prognostico negativo in<strong>di</strong>pendente<br />
in soggetti anziani, risultando essere associato all’età, a maggiore comorbilità (specie quando prevalgono<br />
Malattia cerebrovascolare acuta ed Insufficienza respiratoria), ed a grave deprivazione <strong>di</strong> sonno. Inoltre,<br />
risulta pre<strong>di</strong>ttivo <strong>di</strong> elevata mortalità, rispetto ad anziani con grave malattia che non hanno presentato<br />
in fase acuta stato confusionale.
ABSTRACTS 177<br />
STUDIO MULTICENTRICO ITALIANO SUI DISTURBI DEL SONNO NEI<br />
PAZIENTI CON MCI E DEMENZA: UTILITÀ E LIMITI DEI DIARI DEL SONNO<br />
Guarnieri Biancamaria 1 , Musicco Massimo 2 , Appollonio Ildebrando Marco 3 , Bonanni Enrica 4 ,<br />
Caffarra Paolo 5 , Ferri Raffaele 6 , Lombar<strong>di</strong> Gemma 7 , Nobili Flavio Mariano 8 , Mearelli Simonetta 9 ,<br />
Perri Roberta 5,10 , Rocchi Raffaele 11 , Sorbi Sandro 7<br />
1 Centro Me<strong>di</strong>cina Sonno, Casa <strong>di</strong> Cura “Villa Serena”, <strong>Città</strong> S. Angelo, Pescara<br />
2 ITB- CNR, Milano<br />
3 Clinica Neurologica, Ospedale. S. Gerardo, Monza<br />
4 Centro Me<strong>di</strong>cina Sonno, Clinica Università, Pisa<br />
5 Dipartimento Neuroscienze, Università, Parma<br />
6 Centro Me<strong>di</strong>cina Sonno, IRCCS Maria SS, Troina (EN)<br />
7 Dipartimento Scienze Neurologiche, Università, Firenze<br />
8 Neurofisiologia Clinica, Università, Genova<br />
9 Dipartimento ScienzeNeurologiche, Università, L’Aquila<br />
10 IRCCS Santa Lucia, Roma<br />
11 Centro Me<strong>di</strong>cina Sonno, Clinica Neurologica, Università, Siena<br />
Lo stu<strong>di</strong>o afferisce al Programma strategico del Ministero della Salute “Malattie Neurodegenerative”<br />
OBIETTIVI<br />
Stimare prevalenza dell’insonnia, dei <strong>di</strong>sturbi del ritmo sonno-veglia e <strong>di</strong> altri <strong>di</strong>sturbi autonomi del<br />
sonno (<strong>di</strong>sturbi respiratori, Sindrome delle gambe senza riposo, possibile <strong>di</strong>sturbo del comportamento in<br />
sonno REM, eccessiva sonnolenza <strong>di</strong>urna) in pazienti con MCI e demenze;<br />
stu<strong>di</strong>are relazioni tra qualità del sonno e funzioni cognitive;<br />
valutare farmaci utilizzati in relazione ai vari <strong>di</strong>sturbi del sonno;<br />
Valutazione dell’utilità dei <strong>di</strong>ari del sonno in tale popolazione clinica.<br />
MATERIALI E METODI<br />
Pazienti consecutivi, reclutati nell’arco <strong>di</strong> 6 mesi, affetti da MCI e demenze (AD, VaD, FT, PD-LBD) afferenti<br />
ai 10 Centri partecipanti che si occupano <strong>di</strong> demenze, ospedalieri ed universitari, alcuni affiancati<br />
da Centri Sonno riconosciuti dall’Associazione Italiana Me<strong>di</strong>cina Sonno (AIMS).<br />
Per rilevazione informazioni e compilazione <strong>di</strong>ari, coinvolti operatori sanitari e/o caregiver.<br />
Effettuati e compilati:<br />
1) MMSE, CDR, GDS, IADL e BDI-II<br />
2) Intervista strutturata per insonnia ed eccessiva sonnolenza <strong>di</strong>urna, Berlin Questionnaire, questionario<br />
per RLS, questionario per identificare possibile parasonnia del REM (BD)<br />
a) Pittsburgh Sleep Quality Index<br />
b) Questionario <strong>di</strong> anamnesi farmacologica con particolare riferimento a farmaci usati per i <strong>di</strong>sturbi del<br />
sonno<br />
c) Diario del Sonno da compilare nei 7 giorni seguenti la consegna.<br />
RISULTATI<br />
sono stati arruolati 436 pz, 192 maschi e 244 femmine, età me<strong>di</strong>a 71+/-16, 32,8% MCI, 46.7 % AD, 9.8%,<br />
VaD, 5.9% FTD, 4.8% LB/PD. L’insonnia era presente nel 51% dei soggetti mentre i <strong>di</strong>sturbi del sonno, globalmente<br />
presi, interessavano il 69% dei pazienti con alto rischio <strong>di</strong> <strong>di</strong>sturbo respiratorio in sonno al Berlin<br />
Questionnaire in percentuali comprese tra il 30 ed il 65%. La RLS è risultata presente in percentuali<br />
comprese tra il 4.7 e l’8%. Probabile RBD in percentuali tra il 18 e il 47%. Sonnolenza <strong>di</strong>urna rilevata in<br />
percentuali tra 43 e 71 %. Punteggio me<strong>di</strong>o BDI: 10,3 +/- 7.5. Punteggio me<strong>di</strong>o al Pittsburgh 6.1+/-3.9 su<br />
tutta la popolazione stu<strong>di</strong>ata.
178 PSICOGERIATRIA 2010; I - <strong>SUPP</strong>LEMENTO<br />
I <strong>di</strong>ari del sonno sono stati restituiti, compilati integralmente, solo nel 30.32% dei casi dei quali il 44.27%<br />
affetti da MCI e 55.73% da demenze (36.64% AD, 10,68 FTD, 7.63 VaD, 0,76% LB/PD ). Buona la correlazione<br />
tra risultati del Pittsburgh Sleep Quality Index e dati ottenuti con i <strong>di</strong>ari del sonno.<br />
CONCLUSIONE<br />
In Italia, i vari <strong>di</strong>sturbi del sonno sono spesso poco approfon<strong>di</strong>ti dai clinici che si occupano <strong>di</strong> <strong>di</strong>sturbi<br />
cognitivi.<br />
I risultati dello stu<strong>di</strong>o raccomandano che tali <strong>di</strong>sturbi devono essere investigati in presenza <strong>di</strong> pazienti<br />
con declino cognitivo.<br />
Utili,a tal fine, interviste strutturate, appositi questionari validati (Berline Questionnaire, Pittsburgh Sleep<br />
Quality Index), scale <strong>di</strong> valutazione.<br />
I <strong>di</strong>ari del sonno sono,nell’insonnia, uno strumento importante <strong>di</strong> valutazione: rispetto all’intervista strutturata,<br />
il <strong>di</strong>ario ha il vantaggio <strong>di</strong> far rilevare <strong>di</strong>rettamente al paziente (e/o al caregiver), notte dopo notte, i dati<br />
sul proprio ciclo sonno-veglia e sulla qualità del sonno, riducendo al minimo le componenti “ricostruttive”<br />
che influenzano l’intervista anamnestica. Nella popolazione da noi stu<strong>di</strong>ata, però, sono state riscontrate <strong>di</strong>fficoltà<br />
<strong>di</strong> compilazione e ridotta compliance. Buona la correlazione dei dati tra <strong>di</strong>ari e Pittsburgh.
ABSTRACTS 179<br />
SINTOMI DEPRESSIVI E MORTALITÀ AD UN ANNO IN PAZIENTI ANZIANI<br />
RICOVERATI PER RIABILITAZIONE ORTOPEDICA<br />
Guerini Fabio 1,2 , Lucchi Elena 1,2 , Morghen Sara 1,2 , Bellelli Giuseppe 1,2 , Trabucchi Marco 2,3<br />
1 Clinica “Ancelle della Carità” - Dipartimento <strong>di</strong> Riabilitazione, Cremona<br />
2 Gruppo <strong>di</strong> Ricerca Geriatrica, Brescia<br />
3 Università Tor Vergata, Roma<br />
SCOPO<br />
Valutare l’effetto della gravità dei sintomi depressivi sulla mortalità ad un anno in una popolazione <strong>di</strong><br />
pazienti anziani <strong>di</strong>messi da un Dipartimento <strong>di</strong> Riabilitazione per esiti <strong>di</strong> intervento ortope<strong>di</strong>co agli arti<br />
inferiori.<br />
MATERIALI E METODI<br />
Sono stati considerati 222 soggetti, con età superiore a 65 anni e sottoposti ad intervento ortope<strong>di</strong>co<br />
(osteosintesi/endoprotesi femore, artroprotesi anca/ginocchio), ricoverati consecutivamente nel Dipartimento<br />
dal Gennaio 2004 al Maggio 2007. I pazienti sono stati sottoposti all’ingresso a valutazione multi<strong>di</strong>mensionale<br />
che ha compreso: variabili demografiche, stato cognitivo (Mini Mental State Examination), stato affettivo<br />
(Geriatric Depression Scale, 15-item), salute somatica (Charlson Index, albuminemia e colesterolemia),<br />
stato funzionale (Barthel Index, FIM). Tutti i pazienti (o i familiari) sono stati ricontattati telefonicamente<br />
a 12 mesi per effettuare follow-up relativo a stato funzionale e sopravvivenza.<br />
RISULTATI<br />
Dei 222 pazienti elegibili per lo stu<strong>di</strong>o, 14 (6.3%) sono deceduti nei 12 mesi successivi alla <strong>di</strong>missione.<br />
Come atteso, i pazienti deceduti sono risultati essere significativamente più anziani, avere più frequentemente<br />
frattura <strong>di</strong> femore, una peggiore performance cognitiva, maggiori sintomi depressivi, peggior stato<br />
nutrizionale e comorbi<strong>di</strong>tà più elevata rispetto ai pazienti sopravvissuti. Inoltre, i pazienti deceduti erano<br />
funzionalmente più compromessi all’ingresso nel Dipartimento, hanno recuperato meno nel corso della degenza,<br />
e sono risultati essere più <strong>di</strong>sabili alla <strong>di</strong>missione. In un modello <strong>di</strong> regressione logistica multivariata,<br />
i principali pre<strong>di</strong>ttori <strong>di</strong> mortalità a 12 mesi sono risultati essere la presenza <strong>di</strong> sintomi depressivi severi<br />
(OR: 4.4; IC95%: 1.4-14.0; p=.013) e la comorbi<strong>di</strong>tà (OR: 6.0; IC95%: 1.8-20.2; p=.004).<br />
CONCLUSIONE<br />
Lo stu<strong>di</strong>o suggerisce che la presenza <strong>di</strong> sintomi depressivi severi all’ingresso pre<strong>di</strong>ce la mortalità a 12<br />
mesi in una popolazione <strong>di</strong> soggetti anziani <strong>di</strong>messi da un reparto riabilitativo post-acuto dopo una riabilitazione<br />
ortope<strong>di</strong>ca. A causa delle loro potenziali implicazioni cliniche, i sintomi depressivi dovrebbero<br />
<strong>di</strong>venire parte integrante dello screening iniziale in setting riabilitativi per pazienti anziani.
180 PSICOGERIATRIA 2010; I - <strong>SUPP</strong>LEMENTO<br />
ANALISI BIO-PSICO-SOCIALE DI UN GRUPPO DI ANZIANI AFFETTI<br />
DA DEPRESSIONE MAGGIORE<br />
Iandoli Ilaria, Redaelli Cristiana, Bello<strong>di</strong> Sara, Del Torre Gaia, Imbesi Francesco, Levi Flavia,<br />
Tombolini Beatrice, Gala Costanzo<br />
Centro per la <strong>di</strong>agnosi e la cura per la depressione dell’anziano -AO San Paolo <strong>di</strong> Milano<br />
SCOPO<br />
Dall’1 al 4% della popolazione generale anziana presenta depressione e tale dato raddoppia nella fascia<br />
<strong>di</strong> età compresa tra i 70 e gli 85 anni, la prevalenza <strong>di</strong> sindromi depressive dell’anziano <strong>di</strong>viene ancor più<br />
elevata se dalla popolazione generale ci spostiamo a setting me<strong>di</strong>ci dove rileviamo prevalenze del 10-12%<br />
nell’ospedale generale e del 6-9% in me<strong>di</strong>cina generale. A ragione dell’importanza del fenomeno e della<br />
<strong>di</strong>fficoltà <strong>di</strong> presa in carico <strong>di</strong> questi pazienti da parte delle strutture psichiatriche territoriali, oltre che<br />
dall’esperienza clinica, è stato attivato un Centro per la Diagnosi e la Cura della Depressione nell’Anziano<br />
all’interno <strong>di</strong> un Ospedale Generale che rappresenta un filtro importante per il riconoscimento e l’invio<br />
alla cura non solo dell’anziano che mostra evidenti sintomi depressivi, ma anche <strong>di</strong> quei pazienti anziani<br />
portatori <strong>di</strong> patologia organica che possono rappresentare una fascia a rischio. Scopo del presente stu<strong>di</strong>o<br />
è fornire un’analisi descrittiva delle caratteristiche dei pazienti presi in carico dal centro dal punto <strong>di</strong> vista<br />
socio-demografico e dal punto <strong>di</strong> vista psicometrico.<br />
MATERIALI E METODI<br />
Il campione è costituito da 153 soggetti <strong>di</strong> età superiore ai 65 anni presi in carico da ottobre 2008 ad<br />
ottobre 2009 presso il Centro per la <strong>di</strong>agnosi e la cura della depressione dell’anziano. Al primo contatto a<br />
tutti i pazienti sono stati somministrati: una scheda clinico-anamnestica standar<strong>di</strong>zzata, la scala degli eventi<br />
stressanti <strong>di</strong> Paykel, la Hamilton Depression Scale (17 item) e la Geriatric Depression Scale (30 item).<br />
RISULTATI<br />
La <strong>di</strong>stribuzione in base all’età ed al sesso della popolazione afferente al nostro Centro: nella fascia <strong>di</strong> età<br />
tra i 65 e 74 anni il 75% del campione è <strong>di</strong> sesso femminile versus il 25% <strong>di</strong> sesso maschile; tra i 75 e gli 84<br />
anni la prevalenza femminile è 70% versus il 30% <strong>di</strong> quella maschile; sopra gli 85 anni il 61% verso il 39%. La<br />
netta preponderanza del sesso femminile riflette sia un dato puramente demografico (la popolazione anziana<br />
femminile è più ampia <strong>di</strong> quella maschile) sia il fatto che il sesso femminile in base ai dati in letteratura rappresenta<br />
un fattore <strong>di</strong> rischio d’insorgenza <strong>di</strong> depressione. Nel nostro campione la con<strong>di</strong>zione <strong>di</strong> vedovanza,<br />
che come ci si aspetta aumenta all’aumentare dell’età e prevale nel campione <strong>di</strong> donne (il 26% delle pazienti<br />
donne versus il 9% degli uomini). La vedovanza rappresenta un altro importante fattore <strong>di</strong> rischio. (sia per<br />
il “lutto” in sé sia per lo stato <strong>di</strong> solitu<strong>di</strong>ne che spesso ne consegue).Il 36% del campione vive solo mentre prevale<br />
la popolazione che vive in famiglia, ma tale evidenza, seppur <strong>di</strong> tipo puramente descrittivo, ha portato ad<br />
un’importante riflessione vale a <strong>di</strong>re che l’anziano che vive in famiglia è più monitorato e supportato.La maggior<br />
parte degli invii è ad opera <strong>di</strong> colleghi intraospedalieri (36% dei soggetti) e dei me<strong>di</strong>ci <strong>di</strong> me<strong>di</strong>cina generale<br />
(31% dei soggetti) a confermare che questi due setting sono attualmente i principali filtri del riconoscimento<br />
della depressione nell’anziano. In entrambi i sessi la presenza <strong>di</strong> una patologia organica rappresenta<br />
un evento stressante importante e quin<strong>di</strong> aumenta il rischio <strong>di</strong> insorgenza <strong>di</strong> depressione, tale dato <strong>di</strong>viene<br />
sempre più evidente con l’aumentare dell’età (al <strong>di</strong> sopra degli 85 anni gli eventi stressanti si <strong>di</strong>vidono in malattia/vedovanza).<br />
Relativamente alla <strong>di</strong>fferenza tra depressione insorta in età giovane adulta e depressione late<br />
onset (con primo episo<strong>di</strong>o dopo i 60 anni) è possibile osservare nella nostra popolazione ambulatoriale una<br />
percentuale piuttosto elevata <strong>di</strong> primi episo<strong>di</strong>, circa il 44%, sul campione totale.<br />
CONCLUSIONI<br />
Inoltre verranno <strong>di</strong>scusse le correlazioni tra le variabili cliniche e psicometriche e le variabili sociodemografiche<br />
per un’analisi più dettagliata del profilo degli anziani affetti da depressione.
ABSTRACTS 181<br />
DIFFERENZA DI OPINIONI SULLE DECISIONI DI FINE VITA TRA PSICOLOGI<br />
E GERIATRI: LO STUDIO E.L.D.Y. (END OF LIFE DECISIONS STUDY)<br />
Iasevoli Mario 1 , Giantin Valter 1 , Orrù Graziella 1 , Limonato Matteo 1 , Pengo Valentina 1 ,<br />
Valentini Elisabetta 1 , Pegoraro Renzo 2 , Manzato Enzo 1 , Maggi Stefania 3 , Crepal<strong>di</strong> Gaetano 3<br />
1 D.I.A.I. dell’Anziano, Università degli Stu<strong>di</strong> <strong>di</strong> Padova - Az. Ospedaliera e ULSS 16 <strong>di</strong> Padova<br />
2 Fondazione Lanza, Padova<br />
3 Centro Stu<strong>di</strong> Invecchiamento - CNR <strong>di</strong> Padova<br />
SCOPI<br />
si è voluto indagare le opinioni <strong>di</strong> Psicologi (PSY) e Me<strong>di</strong>ci (prevalentemente Geriatri = MG) sulle decisioni<br />
<strong>di</strong> fine vita nelle regioni Veneto e Trentino Alto A<strong>di</strong>ge.<br />
MATERIALI E METODI<br />
È stato elaborato un questionario <strong>di</strong> valutazione che ha tenuto conto delle critiche rivolte ai precedenti<br />
stu<strong>di</strong> internazionali e nazionali (in particolare EURELD ed ITALELD).<br />
La versione utilizzata è stata selezionata, adattata ed integrata tramite un lavoro inter<strong>di</strong>sciplinare, durato<br />
circa sei mesi, tra me<strong>di</strong>ci geriatri, psicologi, infermieri, ricercatori, statistici e bioeticisti afferenti a<br />
<strong>di</strong>verse unità operative. Lo stu<strong>di</strong>o nato sotto l’egida della Sezione Regionale della SIGG (Veneto e Trentino-Alto<br />
A<strong>di</strong>ge), é stato condotto nell’ambito del PRIL - Programma Regionale sull’Invecchiamento e Longevità<br />
- affidato dall’Azienda Ospedaliera <strong>di</strong> Padova al CNR - Sezione Invecchiamento.Il questionario è stato<br />
inviato a tutte le <strong>di</strong>rezioni dei reparti <strong>di</strong> Geriatria, Lungodegenza, Hospice ed alle Residenze Sanitarie<br />
Assistite della Regione Veneto e del Trentino Alto-A<strong>di</strong>ge, nonché tramite internet a tutti gli psicologi iscritti<br />
all’Albo Regionale del Veneto.<br />
RISULTATI<br />
Il campione delle risposte dello stu<strong>di</strong>o è <strong>di</strong> 213 partecipanti (139 geriatri -65.3%- e 74 psicologi -34.7%).<br />
Tra i <strong>di</strong>versi risultati emersi, i più rilevanti possono essere sintetizzati, come segue (PSY% vs MG%) rispetto<br />
alle <strong>di</strong>verse aree indagate: 1) utilizzo dei farmaci, gli PSY evidenziano opinioni meno negative rispetto<br />
ai MG sia per quanto riguarda l’utilizzo <strong>di</strong> farmaci in dosi letali (7% vs 42%) che per il fatto che tale utilizzo<br />
possa portare ad un incremento <strong>di</strong> tale uso (15% vs 43%); inoltre, la stessa <strong>di</strong>screpanza emerge considerando<br />
la <strong>di</strong>sponibilità <strong>di</strong> cure palliative come prevenzione alle richieste <strong>di</strong> eutanasia o <strong>di</strong> suici<strong>di</strong>o assistito<br />
(55% vs 70%); 2) convinzioni religiose o filosofiche: gli PSY sembrano orientare meno, rispetto ai<br />
MG, il proprio comportamento professionale sulla base delle proprie convinzioni (55.4% vs 72.5%), la situazione<br />
si inverte quando sono le convinzioni del paziente ad orientare il professionista (94.6% vs 81.1%);<br />
3) possibilità <strong>di</strong> delegare le decisioni <strong>di</strong> fine vita: gli PSY esprimono opinioni maggiormente a sostegno<br />
della volontà del paziente precedentemente <strong>di</strong>chiarata <strong>di</strong> anticipare la fine della vita (75% vs 60%),della possibilità<br />
<strong>di</strong> nominare un fiduciario (87% vs 39%), del coinvolgimento dei parenti nella decisione <strong>di</strong> interruzione<br />
o non attuazione dei trattamenti (87% vs 76%), rispetto a quelle che sono le opinioni dei MG; 4) valore<br />
della vita, solo una minoranza degli intervistati ritiene la vita un bene in<strong>di</strong>spensabile tale da escludere<br />
un “<strong>di</strong>ritto a morire” (12% vs 32%), percentuali che aumentano e si mantengono coerenti per coloro<br />
che considerano un <strong>di</strong>ritto poter decidere <strong>di</strong> anticipare la fine della propria vita (65% vs 42%); 5) sentimenti<br />
successivi ad un decesso, le maggiori <strong>di</strong>fferenze tra le due figure professionali si riscontrano relativamente<br />
al <strong>di</strong>alogo con i colleghi (53% vs 27%), al pensare alla propria morte (26% vs 17%), interiorizzare la sofferenza<br />
(31% vs 23%), al considerare la morte come parte della routine professionale (20% vs 46%); rispetto<br />
ai familiari, invece, è prevalente negli PSY un atteggiamento <strong>di</strong> ascolto profondo (78% vs 48%) e <strong>di</strong> con<strong>di</strong>visione<br />
(47 % vs 32%), mentre è maggiore nei MG un atteggiamento <strong>di</strong> sostegno (57% vs 71%) al fine <strong>di</strong><br />
far accettare la realtà (27% vs 52%); (f) valore attribuito alla morte,la quasi totalità degli intervistati (91%<br />
vs 89%) la considera come un evento che fa parte del ciclo della vita.
182 PSICOGERIATRIA 2010; I - <strong>SUPP</strong>LEMENTO<br />
CONCLUSIONE<br />
Dall’analisi dei risultati è possibile evidenziare la presenza <strong>di</strong> <strong>di</strong>fferenze, spesso importanti tra gli PSY<br />
e MG sulle opinioni relative alle decisioni <strong>di</strong> fine vita. Tali <strong>di</strong>screpanze possono essere attribuibili ad una sostanziale<br />
<strong>di</strong>versità <strong>di</strong> approccio e formazione professionale delle due figure socio-sanitarie prese in esame.<br />
Opinioni <strong>di</strong>vergenti possono essere considerate non come un ostacolo,ma come una risorsa su cui l’equipe<br />
può contare in termini <strong>di</strong> pluralità <strong>di</strong> pensiero e confronto costruttivo,tali da migliorare sia l’approccio<br />
al paziente che l’intera offerta curativa.
ABSTRACTS 183<br />
SCHEDA DI VALUTAZIONE E TERAPIA DEL DOLORE IN RSA<br />
Latella Raffaele 1 , Cappuccio Melania 2 , Liguori Simeone 3 , Devitis Cristina 4 , Barcella Evelino 5 ,<br />
Rota Carla 2 , Baronchelli Irene 6 , De Ponti Lucia 7 , Franzoni Simone 8,9<br />
1 RSA Brembate Sopra - Villa della Pace, Stezzano (BG)<br />
2 I.P.S. Fondazione Card. Gusmini ONLUS, Vertova (BG)<br />
3 USC Cure Palliative Ospedali Riuniti, Bergamo<br />
4 RSA Madonna del Boldesico, Grumello del Monte (BG)<br />
5 RSA P.A. Faccanoni, Sarnico (BG)<br />
6 RSA Brembate Sopra (BG)<br />
7 Coor<strong>di</strong>natore <strong>di</strong> progetto, Bergamo<br />
8,9 U.O. Me<strong>di</strong>cina Istituto Clinico S.Anna e Gruppo <strong>di</strong> Ricerca Geriatrica, Brescia<br />
Il dolore è una delle principali “malattie” che si incontrano quoti<strong>di</strong>anamente nelle RSA. Si stima che oltre<br />
il 25% dei pazienti istituzionalizzati abbia un dolore persistente che, secondo l’OMS, potrebbe essere alleviato<br />
con successo. Nelle RSA <strong>di</strong> tutto il mondo ed in particolare in Italia, la cura del dolore è inadeguata,<br />
basti pensare alla mancanza <strong>di</strong> una rilevazione programmata del “sintomo dolore” ed al ridotto utilizzo <strong>di</strong> analgesici<br />
(rappresentati nella maggior parte dei casi dai FANS), soprattutto nei pazienti con demenza (hanno 1,5<br />
probabilità in più <strong>di</strong> non ricevere una terapia antidolorifica rispetto ai soggetti cognitivamente integri).<br />
La prescrizione da parte del me<strong>di</strong>co <strong>di</strong> una terapia antalgica necessita <strong>di</strong> una precisa misurazione del<br />
dolore da parte dell’equipe: premessa <strong>di</strong>fficile, soprattutto nel caso dei pazienti con grave deterioramento<br />
cognitivo (Clinical Dementia Rating Scale 3-4), ma in<strong>di</strong>spensabile per il successo della cura.<br />
L’osservazione del paziente secondo le in<strong>di</strong>cazioni dell’American Geriatric Society del 2002 dovrebbe<br />
focalizzarsi su 6 categorie d’in<strong>di</strong>catori comportamentali:1) espressioni facciali che esprimono <strong>di</strong>sagio, sofferenza,<br />
paura;2) verbalizzazione, in particolare lamento, pianto, urlo;3) movimenti corporei finalizzati all’assunzione<br />
<strong>di</strong> posizioni antalgiche od alla protezione <strong>di</strong> parti del corpo; 4) mo<strong>di</strong>ficazioni delle relazioni<br />
interpersonali; 5) mo<strong>di</strong>ficazioni nelle abituali attività; 6) mo<strong>di</strong>ficazioni dello stato mentale. Le scale <strong>di</strong> valutazione<br />
del dolore che s’ispirano a queste categorie sono numerose e la scelta si basa sul grado <strong>di</strong> deterioramento<br />
cognitivo e sull’atten<strong>di</strong>bilità del report del paziente.<br />
L’adozione <strong>di</strong> uno strumento <strong>di</strong> misura del dolore non è sufficiente se non supportata da una specifica formazione<br />
(teorico-pratica) del personale infermieristico e d’assistenza alla persona, responsabile della rilevazione<br />
del “sintomo/segno” dolore. Gli operatori con specifico training riportano punteggi più alti e verosimilmente<br />
più vicini al livello <strong>di</strong> dolore sperimentato dai pazienti,rispetto ad operatori senza formazione ad hoc.<br />
Nonostante tutti questi adattamenti del metodo <strong>di</strong> valutazione del dolore al paziente anziano, la storia<br />
della cura del dolore in RSA è fatta <strong>di</strong> molti insuccessi alcuni dei quali attribuibili allo scollamento fra la rilevazione<br />
e la terapia antalgica. In un gruppo <strong>di</strong> RSA della provincia <strong>di</strong> Bergamo, al fine <strong>di</strong> superare questo<br />
limite, è stata adottata un’unica scheda dove sono riportate tutte le fasi del processo <strong>di</strong> cura del dolore<br />
(dal sintomo al farmaco -compreso gli eventuali effetti collaterali- alla risoluzione).<br />
Il principio che sta alla base della scheda consiste nella valutazione del dolore come un evento acuto:<br />
con un inizio (riscontro della presenza <strong>di</strong> dolore) ed una fine (riduzione del dolore con la terapia antalgica).<br />
La valutazione va effettuata solo se il dolore viene riferito spontaneamente, oppure viene rilevato un<br />
comportamento/espressione fisica compatibili con la presenza <strong>di</strong> dolore. Il termine della valutazione è<br />
identificato nella riduzione del dolore o dei suoi segni in<strong>di</strong>retti del 50%, oppure dall’esclusione dell’origine<br />
algica dei <strong>di</strong>sturbi comportamentali. La scheda <strong>di</strong> rilevazione riporta contemporaneamente la sede, la<br />
misurazione del dolore, il suo cambiamento giornaliero (secondo i turni), i farmaci antalgici, gli eventuali<br />
effetti collaterali e la variazione dell’uso <strong>di</strong> sedativi. La compilazione è <strong>di</strong> competenza sia del me<strong>di</strong>co (principio<br />
attivo e dose totale per giorno <strong>di</strong> ogni antidolorifico, rescue-dose, effetti collaterali, variazione uso benzo<strong>di</strong>azepine<br />
e neurolettici) che dal personale infermieristico (punteggio scala valutazione del dolore ed effetti<br />
collaterali). La durata <strong>di</strong> ogni scheda è settimanale ed è configurata in modo tale da consentire una valutazione<br />
grafica dell’andamento del dolore.<br />
Si tratta <strong>di</strong> uno strumento che dovrebbe migliorare le capacità <strong>di</strong> cura del dolore nei pazienti in RSA,<br />
senza aumentare l’impegno <strong>di</strong> risorse assistenziali ed allo stesso tempo consentire a tutto il team <strong>di</strong> verificare<br />
l’efficacia della cura antalgica.
184 PSICOGERIATRIA 2010; I - <strong>SUPP</strong>LEMENTO<br />
DECADIMENTO COGNITIVO NELL’ANZIANO SOTTOPOSTO<br />
AD INTERVENTO CHIRURGICO<br />
Lattanzio Francesco, Zito Michele, Guglielmi Marianna, Leoncavallo Anna, Di Giambattista<br />
Francesca, Gaspari Lorenza, Abate Giuseppe<br />
Clinica Geriatrica, Università “G.D’Annunzio” Chieti-Pescara, Dipartimento <strong>di</strong> Me<strong>di</strong>cina Scienze dell’Invecchiamento,<br />
Chieti<br />
RIASSUNTO<br />
Numerose evidenze scientifiche rintracciabili nella letteratura me<strong>di</strong>ca <strong>di</strong>mostrano l’aumento del rischio<br />
<strong>di</strong> declino cognitivo nel post-operatorio in pazienti <strong>di</strong> pertinenza geriatrica. Tale <strong>di</strong>sturbo viene usualmente<br />
in<strong>di</strong>cato come Post-Operative Cognitive Dysfunction (POCD). È ampiamente <strong>di</strong>scusso a tal proposito<br />
il ruolo che l’intervento in sé gioca nella genesi <strong>di</strong> tale fenomeno, così come quello giocato dall’anestesia<br />
e da svariati altri fattori.<br />
SCOPO<br />
Indagare in ambito locale l’esistenza, l’incidenza e l’entità <strong>di</strong> tale <strong>di</strong>sturbo neuropsicologico su una popolazione<br />
chirurgica geriatrica.<br />
MATERIALI E METODI<br />
Sono stati reclutati 13 pazienti, 6 donne e 7 uomini, sottoposti ad intervento chirurgico <strong>di</strong> chirurgia addominale<br />
o pelvica maggiore. L’età me<strong>di</strong>a del gruppo era <strong>di</strong> 71.4 anni ± 6,603. È stato stabilito un MMSE<br />
basale <strong>di</strong> 24 per l’elegibilità. I criteri <strong>di</strong> esclusione sono riportati in tabella 1.<br />
È stata eseguita una valutazione psicometrica pre-operatoria e due successive valutazioni <strong>di</strong> follow-up,<br />
ad una settimana e poi a tre mesi <strong>di</strong> <strong>di</strong>stanza dall’intervento. I test somministrati hanno abbracciato multipli<br />
domini cognitivi e sono stati estrapolati dalle batterie internazionali standar<strong>di</strong>zzate.<br />
Tabella 1. Criteri <strong>di</strong> esclusione dallo stu<strong>di</strong>o<br />
Interventi <strong>di</strong> chirurgia toracica e/o<br />
car<strong>di</strong>ochirurgia<br />
Interventi <strong>di</strong> chirurgia vascolare<br />
Interventi <strong>di</strong> neurochirurgia<br />
Anamnesi positiva per ictus cerebri<br />
Malattie neurologiche <strong>di</strong> rilievo<br />
Demenza <strong>di</strong> qualunque origine<br />
Sindromi psichiatriche<br />
Utilizzo <strong>di</strong> farmaci attivi sul SNC<br />
Anamnesi positiva per abuso <strong>di</strong> alcool e/o stupefacenti<br />
RISULTATI<br />
L’analisi dei dati del nostro stu<strong>di</strong>o ha consentito <strong>di</strong> rilevare mo<strong>di</strong>ficazioni evidenti a carico dei test per<br />
la memoria (15 parole <strong>di</strong> Rey - rievocazione <strong>di</strong>fferita), verosimile espressione del deficit nelle funzioni <strong>di</strong><br />
fissazione della traccia mnesica, con un decremento percentualmente più elevato alla rilevazione a <strong>di</strong>stanza<br />
<strong>di</strong> una settimana dall’intervento (-12%), ma confermato nel suo andamento <strong>di</strong>scendente dalla rilevazione<br />
a tre mesi, con un decremento complessivo rispetto al valore basale pari al 15,8%.<br />
Un analogo trend peggiorativo è altresì emerso anche per ciò che riguarda le funzioni frontali, analizzando<br />
i punteggi ottenuti nel Trail Making Test-A e B.Altra evidenza emersa è stata quella <strong>di</strong> un significativo<br />
trend mo<strong>di</strong>ficativo a “V” nell’esecuzione dei test che esplorano l’area del linguaggio.
ABSTRACTS 185<br />
CONCLUSIONE<br />
Il nostro stu<strong>di</strong>o documenta, in accordo con quanto già noto in letteratura, come il POCD rappresenti<br />
uno dei maggiori problemi per i pazienti anziani, a breve e me<strong>di</strong>a <strong>di</strong>stanza rispetto all’esecuzione <strong>di</strong> un intervento<br />
chirurgico maggiore.<br />
La sfida attuale è rappresentata dalla necessità <strong>di</strong> applicare delle meto<strong>di</strong>che <strong>di</strong> prevenzione, <strong>di</strong>agnosi precoce<br />
e trattamento del POCD, considerando tuttavia l’esigenza <strong>di</strong> ampliare le nostre conoscenze eziopatogenetiche<br />
su tale <strong>di</strong>sturbo, conoscenze che ancora oggi appaiono essere lacunose ed a tratti frammentarie.<br />
In tal modo potrebbero essere,in futuro,delineate con precisione le caratteristiche dei paziente più ad alto<br />
rischio ed essere prese dunque delle misure preventive, in modo da minimizzare il rischio che pazienti<br />
peraltro in <strong>di</strong>screto stato <strong>di</strong> salute sviluppino una patologia dementigena, con conseguenze tristemente<br />
note tanto in campo me<strong>di</strong>co quanto in campo sociale.
186 PSICOGERIATRIA 2010; I - <strong>SUPP</strong>LEMENTO<br />
VALUTAZIONE NEUROPSICOLOGICA E NEUROFISIOLOGICA<br />
IN UN GRUPPO DI SOGGETTI AFFETTI DA MALATTIA DI ALZHEIMER<br />
AFFERENTI ALL’AMBULATORIO U.V.A. DELL’ASL TORINO 1<br />
Leotta Daniela 1 , Marchet Alberto 1 , Capellero Barbara 1 , Bongioanni Roberta 1 , Balla Silvia 2 ,<br />
Simoncini Mara 2 , Pernigotti Luigi Maria 2<br />
1 S.C. Neurologia ASL <strong>Torino</strong> 1<br />
2 Dipartimento Lunga Assistenzae Anziani ASL <strong>Torino</strong> 1<br />
SCOPO<br />
Scopo del nostro stu<strong>di</strong>o è stato quello <strong>di</strong> confrontare i risultati della valutazione neuropsicologica <strong>di</strong> pazientii<br />
con <strong>di</strong>agnosi <strong>di</strong> malattia <strong>di</strong> Alzheimer con le caratteristiche dell’EEG quantitativo per evidenziare una<br />
correlazione fra grado del deca<strong>di</strong>mento cognitivo ed alterazioni neurofisiologiche.<br />
MATERIALI E METODI<br />
Sono stati stu<strong>di</strong>ati 124 pazienti con <strong>di</strong>agnosi <strong>di</strong> malattia <strong>di</strong> Alzheimer afferenti all’Ambulatorio U.V.A. dell’ASL<br />
<strong>Torino</strong> 1:tutti i pazienti sono stati sottoposti ad una valutazione neuropsicologica comprendente test<br />
<strong>di</strong> screening per il deterioramento cognitivo (MMSE e MODA) ed una batteria <strong>di</strong> test per le funzioni <strong>di</strong><br />
memoria, linguaggio, attenzione, esecutive. Inoltre tutti i pazienti sono stati sottoposti all’esecuzione <strong>di</strong><br />
EEG quantitativo, la valutazione del quale è stata eseguita in cieco, rispetto alla <strong>di</strong>agnosi <strong>di</strong> demenza.<br />
I soggetti valutati sono stati sud<strong>di</strong>visi per grado <strong>di</strong> gravità <strong>di</strong> compromissione cognitiva (lieve, moderata,<br />
grave) in base ai punteggi ottenuti ai test <strong>di</strong> screening per il deterioramento cognitivo (MMSE e MODA).<br />
Il grado <strong>di</strong> gravità è stato confrontato con l’analisi quantitativa dei tracciati EEG in relazione all’incremento<br />
delle frequenze lente (theta e delta) ed al conseguente decremento delle frequenze rapide (alfa e beta).<br />
RISULTATI<br />
I dati ottenuti me<strong>di</strong>ante l’analisi statistica <strong>di</strong>mostrano un’elevata sensibilità dell’eeg quantitativo nel <strong>di</strong>scriminare<br />
tra soggetti con deterioramento cognitivo tipo Alzheimer e controlli sani, nonché una correlazione<br />
statisticamente significativa fra grado <strong>di</strong> compromissione neuropsicologica ed incremento delle frequenze<br />
lente all’eeg.
ABSTRACTS 187<br />
TINER (Trattamento integrato neuromuscolare emozionale rilassante)<br />
UN MODELLO DI LIFE QUALITY PROJECT NELLA MALATTIA DI PARKINSON<br />
Lera Antonio<br />
DSM TERAMO - Unità Operativa Psichiatria - Ospedale Civile <strong>di</strong> Giulianova<br />
SCOPO<br />
Abbiamo sottoposto a stu<strong>di</strong>o 30 soggetti affetti da M. Parkinson, <strong>di</strong> cui 15 trattati con un approccio<br />
multi<strong>di</strong>sciplinare, basato sull’integrazione della terapia farmacologica con terapie non farmacologiche (TI-<br />
NER) e 15 trattati con sola terapia farmacologica. Il Protocollo riabilitativo della malattia <strong>di</strong> Parkinson è<br />
stato essenzialmente funzionale. L’aumento del grado <strong>di</strong> life quality accanto a quello dell’autonomia nelle<br />
attività della vita quoti<strong>di</strong>ana, sono gli scopi che ci siamo prefissati ed abbiamo ricercato nei pazienti che hanno<br />
svolto il programma riabilitativo.<br />
MATERIALI E METODI<br />
Il protocollo <strong>di</strong> riabilitazione sul gruppo in stu<strong>di</strong>o basato su sedute <strong>di</strong> TINER, in add-on alla terapia farmacologica,<br />
in maniera specifica, a cadenza settimanale, per la durata <strong>di</strong> tre mesi, con successive sedute <strong>di</strong><br />
mantenimento, a cadenza quin<strong>di</strong>cinale per altri tre mesi, mentre il gruppo controllo <strong>di</strong> pari numero effettuava<br />
solo terapia farmacologica. Al termine dei sei mesi, sia il gruppo stu<strong>di</strong>o che il gruppo controllo, cioè<br />
tutti e 30 i soggetti, sono stati sottoposti a rivalutazione clinica.<br />
Il protocollo integrato impiegato mirava al massimo miglioramento possibile, delle prestazioni psicomotorie<br />
del paziente. Abbiamo utilizzato questa tecnica,mirando al mantenimento e/o recupero della coor<strong>di</strong>nazione,<br />
al miglioramento della flui<strong>di</strong>tà e della precisione del movimento e al miglioramento dell’equilibrio.<br />
RISULTATI<br />
I risultati, hanno mostrato nei soggetti trattati con un approccio multi<strong>di</strong>sciplinare, progressi riguardo<br />
alla Valutazione motoria e le Attività <strong>di</strong> vita quoti<strong>di</strong>ana. Restavano invece inalterate le Attività <strong>di</strong> vita quoti<strong>di</strong>ana,<br />
nei soggetti trattati con un approccio solo farmacologico, con miglioramenti minori <strong>di</strong> Capacità cognitive,<br />
comportamento e umore, rispetto al campione, nel quale, per quanto riguarda la rigi<strong>di</strong>tà, il risultato<br />
migliore si è ottenuto per l’arto superiore sinistro ed anche per quanto attiene i movimenti rapi<strong>di</strong> alternati<br />
delle mani. Infine, sempre e solo nel campione in stu<strong>di</strong>o, per i movimenti delle mani e destrezza <strong>di</strong>gitale<br />
le percentuali <strong>di</strong> miglioramento sono state identiche sia sul lato destro che sinistro ed inoltre, un buon<br />
risultato si è ottenuto anche per la bra<strong>di</strong>cinesia e l’ipocinesia.<br />
CONCLUSIONE<br />
Non esistono terapie che da sole guariscano o blocchino l’evoluzione della M. Parkinson. La terapia farmacologica,<br />
fatta eccezione per i farmaci più recenti, ha dato risultati abbastanza sod<strong>di</strong>sfacenti solo inizialmente,<br />
soltanto sui sintomi motori della malattia ma non sui sintomi non motori, non garantendo da sola una<br />
qualità <strong>di</strong> vita apprezzabile, soprattutto se si tiene conto degli effetti collaterali più evidenti nel tempo. Il TI-<br />
NER, sembra poter svolgere un ruolo positivo nell’ottica <strong>di</strong> un miglioramento della life quality nei pazienti<br />
affetti da M. Parkinson ed in ogni caso sembra poter integrare positivamente l’intervento farmacologico.
188 PSICOGERIATRIA 2010; I - <strong>SUPP</strong>LEMENTO<br />
“TINER”: TRATTAMENTO INTEGRATO NEUROMUSCOLARE EMOZIONALE<br />
RILASSANTE NEL DISTURBO LIEVE DELLA SFERA SONNO-VEGLIA<br />
DELL’ANZIANO<br />
Lera Antonio<br />
DSM TERAMO - Unità Operativa Psichiatria - Ospedale Civile <strong>di</strong> Giulianova<br />
OBIETTIVI<br />
Abbiamo sottoposto a stu<strong>di</strong>o sessanta pazienti affetti da Disturbo lieve della sfera sonno-veglia, <strong>di</strong> cui<br />
20 soggetti con riferiti nell’arco <strong>di</strong> tre mesi, sei episo<strong>di</strong> <strong>di</strong> Insonnia <strong>di</strong> tipo iniziale, 20 soggetti con riferiti<br />
nell’arco <strong>di</strong> tre mesi, cinque episo<strong>di</strong> <strong>di</strong> Insonnia <strong>di</strong> tipo centrale e 20 soggetti con riferiti nell’arco <strong>di</strong> tre mesi,<br />
sei episo<strong>di</strong> <strong>di</strong> Insonnia <strong>di</strong> tipo terminale. La metà dei soggetti in stu<strong>di</strong>o sono stati inseriti nel trattamento<br />
con TINER, meto<strong>di</strong>ca <strong>di</strong> rilassamento psicocorporeo, valutandone l’eventuale ruolo positivo sullo stato<br />
affettivo dei pazienti in stu<strong>di</strong>o.<br />
MATERIALI E METODI<br />
I pazienti sono stati reclutati all’interno dell’Unità Operativa Psichiatria <strong>di</strong> Giulianova. Questi soggetti,<br />
non sono risultati affetti da Depressione, essendo stati sottoposti prima dell’arruolamento allo stu<strong>di</strong>o, a valutazione<br />
psicologica, con Test HAM-D, avendo riportato un punteggio me<strong>di</strong>o compreso tra 4 e 7 e nessuno<br />
<strong>di</strong> loro è stato sottoposto ad alcuna terapia con Ipnotici. Quin<strong>di</strong> il gruppo stu<strong>di</strong>o <strong>di</strong> trenta soggetti, <strong>di</strong><br />
cui 10 con episo<strong>di</strong> Insonnia <strong>di</strong> tipo iniziale, 10 con episo<strong>di</strong> <strong>di</strong> Insonnia <strong>di</strong> tipo centrale ed infine 10 con episo<strong>di</strong><br />
<strong>di</strong> Insonnia <strong>di</strong> tipo terminale, è stato sottoposto a sedute <strong>di</strong> TINER in maniera specifica, a cadenza settimanale,<br />
per la durata <strong>di</strong> tre mesi, con successive sedute <strong>di</strong> mantenimento, a cadenza quin<strong>di</strong>cinale per altri<br />
tre mesi, mentre il gruppo controllo <strong>di</strong> pari numero non effettuava alcuna terapia. Al termine dei sei<br />
mesi, sia il gruppo stu<strong>di</strong>o che il gruppo controllo, cioè tutti e venti i soggetti, sono stati sottoposti a rivalutazione<br />
clinica e psicologica.<br />
RISULTATI E DISCUSSIONE<br />
Sul piano clinico, abbiamo osservato una riduzione degli episo<strong>di</strong> d’Insonnia, in tutti e tre i gruppi, passando<br />
dai sei ai due, nell’arco dei primi tre mesi, fino ad evidenziarsi un solo episo<strong>di</strong>o per sette soggetti con<br />
insonnia <strong>di</strong> tipo terminale e nessun episo<strong>di</strong>o per tutti gli altri. I punteggi ottenuti nel confronto tra l’HAM-<br />
D iniziale e quello <strong>di</strong> verifica, hanno mostrato un decremento <strong>di</strong> 4 punti nel 40%, <strong>di</strong> 2 punti nel 25%, <strong>di</strong> 1<br />
punto nel 25%, per i soggetti sottoposti a TINER. Nel gruppo <strong>di</strong> controllo invece, i punteggi ottenuti nel confronto<br />
tra l’ HAM-D iniziale e quello <strong>di</strong> verifica non hanno mostrato alcun decremento. Il risultato è stato<br />
quin<strong>di</strong>, solo per i soggetti sottoposti a TINER, <strong>di</strong> migliorare lo stato affettivo.<br />
HAM-D HAM-D<br />
Gruppo pazienti baseline 9 Mesi<br />
40% 4-7 4 punti<br />
25% 4-7 2 punti<br />
35% 4-7 1 punto<br />
CONCLUSIONE<br />
In base ai risultati ottenuti, nel gruppo stu<strong>di</strong>o sottoposto a TINER, oltre ad essere migliorata seppur in<br />
misura minima la performance affettiva, valutata attraverso l’ HAM-D, dato che acquista valore soprattutto<br />
riguardo al rapporto con il bilancio immo<strong>di</strong>ficato del gruppo controllo, l’aspetto che appare più significativo<br />
è la netta riduzione degli episo<strong>di</strong> d’insonnia. Il TINER, sembra poter svolgere un ruolo positivo nell’ottica<br />
<strong>di</strong> un miglioramento nei pazienti affetti da Disturbo lieve della sfera sonno-veglia.<br />
BIBLIOGRAFIA<br />
1 Dvorak & Dvorak. Me<strong>di</strong>cina Manuale, ed. Verduci.<br />
2 Chaitow L. Massoterapia neuromuscolare, ed. Red.
ABSTRACTS 189<br />
STUDIO RETROSPETTIVO IN 342 PAZIENTI AFFETTI DA MALATTIA<br />
DI ALZHEIMER TRATTATI CON DONEPEZIL<br />
Magnani Giuseppe, <strong>Cop</strong>pi Elisabetta, Cursi Marco, Caso Francesca, Martinelli Boneschi<br />
Filippo, Ferrari Laura, Comi Giancarlo<br />
Dipartimento <strong>di</strong> Neurologia, INSPE-Università Vita e Salute-IRCCS Ospedale San Raffaele, Milano<br />
SCOPO<br />
Obiettivo dello stu<strong>di</strong>o è stato valutare l’efficacia del donepezil in un campione <strong>di</strong> pazienti con malattia<br />
<strong>di</strong> Alzheimer (MA) afferenti al Centro UVA HSR.<br />
METODI<br />
Abbiamo stu<strong>di</strong>ato un gruppo <strong>di</strong> 342 pazienti con MA, la cui età me<strong>di</strong>a <strong>di</strong> esor<strong>di</strong>o <strong>di</strong> malattia era 73,5 anni.<br />
I pazienti sono stati valutati in 5 tempi: T0 (<strong>di</strong>agnosi e inizio della terapia), T1 (6-9 mesi dopo T0), T2 (12-<br />
15 mesi dopo T0), T3 (18-24 mesi dopo T0) e T4 (36 mesi dopo T0). In ogni seduta sono stati somministrati<br />
il Mini Mental State Examination (MMSE), corretto per età e scolarità, ed una serie <strong>di</strong> test quali le matrici<br />
attentive, il breve racconto, il test delle funzioni fonemiche e semantiche, le matrici <strong>di</strong> Raven ed il test<br />
<strong>di</strong> Rey. I pazienti sono stati poi sud<strong>di</strong>visi in due sottogruppi: “lievi” (MMSE alla <strong>di</strong>agnosi >20) e “moderati”<br />
(MMSE alla <strong>di</strong>agnosi
190 PSICOGERIATRIA 2010; I - <strong>SUPP</strong>LEMENTO<br />
DIFFERENTI PATTERN PSICOPATOLOGICI NELLA DEPRESSIONE<br />
GERIATRICA CON E SENZA DECADIMENTO COGNITIVO LIEVE<br />
Magni Laura Rosa, Adorni Andrea, Caprioli Chiara, Gerol<strong>di</strong> Cristina, Pioli Rosaria, Rossi Giuseppe<br />
IRCCS Centro S. Giovanni <strong>di</strong> Dio, Fatebenefratelli, Brescia<br />
SCOPO<br />
La Depressione Geriatrica ed il Deca<strong>di</strong>mento Cognitivo hanno un notevole impatto sul Sistema Sanitario<br />
Nazionale con importanti risvolti socio-economici (Steffens, 2006). La Depressione, infatti, aggrava le con<strong>di</strong>zioni<br />
me<strong>di</strong>che, peggiora il funzionamento globale della persona e determina ricadute sul versante cognitivo<br />
(Charney et al, 2003). Sebbene numerose ricerche abbiano <strong>di</strong>mostrato un’associazione tra Depressione e Deca<strong>di</strong>mento<br />
Cognitivo, queste si sono <strong>di</strong>stinte in due <strong>di</strong>fferenti filoni d’indagine; infatti negli stu<strong>di</strong> sulla Depressione<br />
sono spesso esclusi i pazienti che mostrano Deca<strong>di</strong>mento Cognitivo, ed analogamente negli stu<strong>di</strong><br />
sul Deca<strong>di</strong>mento Cognitivo non vengono inclusi soggetti con Depressione (Steffens, 2008). Tuttavia recenti<br />
stu<strong>di</strong> evidenziano come i sintomi ansioso-depressivi in pazienti con Deca<strong>di</strong>mento Cognitivo Lieve (MCI) spesso<br />
<strong>di</strong>fferiscano da quelli con funzionamento cognitivo integro (Rosenberg et al, 2008; Wilkins et al, 2009).<br />
Sulla base <strong>di</strong> queste evidenze e dall’esperienza clinica maturata nell’Ambulatorio per la Depressione Geriatrica<br />
dell’IRCCS Fatebenefratelli-Brescia nasce questo stu<strong>di</strong>o, che ha lo scopo <strong>di</strong> confrontare la sintomatologia<br />
depressiva in pazienti con Sindrome ansioso-depressiva con/senza Deca<strong>di</strong>mento Cognitivo Lieve.<br />
MATERIALI E METODI<br />
Durante la prima visita (T0) i pazienti sono stati sottoposti ad un Protocollo Strutturato comprendente:<br />
un’accurata raccolta anamnestica e dei fattori <strong>di</strong> rischio bio-psico-sociale ed una batteria <strong>di</strong> scale comprendenti:<br />
Mini Mental State Examination (MMSE) (Folstein, 1975); Test dei tre luoghi e tre oggetti; Clock<br />
Drawing Test (Shulman,1993); Geriatric Depression Scale (GDS) (Brink, Yesavage, Lume et al., 1982); State-<br />
Trait Anxiety Inventory (STAI-Y) (Spielberg et al., 1983). Le <strong>di</strong>agnosi sono state effettuate dallo psichiatra<br />
secondo i criteri ICD-10. Gli approfon<strong>di</strong>menti delle con<strong>di</strong>zioni <strong>di</strong> Deca<strong>di</strong>mento Cognitivo sono stati svolti<br />
presso l’Ambulatorio Traslazionale della Memoria dello stesso Istituto, me<strong>di</strong>ante un’approfon<strong>di</strong>ta valutazione<br />
neuropsicologica e la Risonanza Magnetica Encefalica.<br />
I soggetti sono stati seguiti farmacologicamente e sono stati rivalutati con le scale GDS e STAI dopo 3-<br />
6-12 mesi dalla prima visita.<br />
RISULTATI<br />
Sono stati valutati 162 soggetti e sono stati inclusi 72 soggetti con Sindrome ansioso-depressiva (N=34)<br />
e Sindrome ansioso-depressiva con Deca<strong>di</strong>mento cognitivo Lieve (N=38). I due gruppi, omogenei per caratteristiche<br />
socio-demografiche e per fattori <strong>di</strong> rischio bio-psico-sociali mostrano <strong>di</strong>fferenze significative<br />
dal punto <strong>di</strong> vista sintomatologico. Il gruppo con MCI <strong>di</strong>fferisce per la presenza <strong>di</strong> Episo<strong>di</strong> Depressivi Maggiori<br />
presentandosi in maniera significativamente più frequente rispetto al gruppo senza MCI, dove prevalgono<br />
Episo<strong>di</strong> Depressivi minori (p
ABSTRACTS 191<br />
RELAZIONE TRA DEFICIT COGNITIVO E ASSESSMENT NUTRIZIONALE SULLA<br />
DISABILITÀ FUNZIONALE IN UNA COORTE DI ANZIANI RESIDENZIALI<br />
Malara Alba, Caruso Chiara, Sgrò Giovanni, Ceravolo Francesco, Renda Francesca,<br />
Rotundo Alessandro, Spadea Fausto<br />
Coor<strong>di</strong>namento Scientifico ANASTE Calabria<br />
SCOPO<br />
Circa il 78,43% degli ospiti residenti nelle strutture residenziali Anaste (Associazione Nazionale Strutture<br />
terza Età) Calabria è affetto da deterioramento cognitivo <strong>di</strong> varia eziologia e gravità, <strong>di</strong> questi il 50%<br />
circa ha una demenza <strong>di</strong> grado severo. La severità della demenza è associata alla compromissione dello<br />
stato nutrizionale, ad una crescente comorbilità con inevitabile impatto sulla <strong>di</strong>sabilità funzionale e sul<br />
fabbisogno assistenziale. L’interazione tra demenza e stato nutrizionale è tutt’oggi complessa, <strong>di</strong>fatti mentre<br />
è ancora controversa la relazione causale dei fattori nutrizionali nel determinismo dei processi neurodegenerativi<br />
o vascolari alla base delle sindromi demenziali è frequente il riscontro della malnutrizione<br />
come complicanza della demenza sia nelle forme moderate che severe 1,2 . Lo scopo dello stu<strong>di</strong>o è stato<br />
quello <strong>di</strong> valutare l’associazione tra deficit cognitivo e stato nutrizionale in una coorte <strong>di</strong> anziani residenziali<br />
nell’influenzare lo stato funzionale ed il carico assistenziale.<br />
MATERIALI E METODI<br />
Sono stati esaminati 174 soggetti (122 donne e 52 uomini), <strong>di</strong> età compresa tra 63 e 103 anni, ricoverati<br />
presso le Strutture residenziali Anaste Calabria. Tutti i pazienti sono stati sottoposti alla valutazione<br />
multi<strong>di</strong>mensionale geriatrica. In particolare lo stato cognitivo e quello affettivo sono stati valutati<br />
somministrando il MMSE e la GDS, lo stato funzionale con le scale ADL, delle IADL e l’in<strong>di</strong>ce <strong>di</strong> Barthel;<br />
la comorbilità è stata esaminata in accordo agli in<strong>di</strong>ci <strong>di</strong> severità e <strong>di</strong> comorbilità complessa della<br />
CIRS ed il fabbisogno assistenziale è stato rilevato in termini <strong>di</strong> minuti <strong>di</strong> assistenza attraverso la valutazione<br />
con RUG III (Resource Utilitation Group). Lo stato nutrizionale è stato valutato con il Mini Nutritional<br />
Assessment (MNA) che ha permesso <strong>di</strong> valutare i pazienti in ben nutriti (score <strong>di</strong> 24-30), a rischio<br />
<strong>di</strong> malnutrizione (score 23,5-17) e malnutriti (score
192 PSICOGERIATRIA 2010; I - <strong>SUPP</strong>LEMENTO<br />
CONCLUSIONE<br />
La malnutrizione potrebbe giocare un ruolo importante nella progressione del declino cognitivo, il riconoscimento<br />
precoce e la presa in carico <strong>di</strong> situazione <strong>di</strong> malnutrizione o a rischio <strong>di</strong> malnutrizione rappresentano<br />
importanti interventi <strong>di</strong> prevenzione per ridurre i fattori <strong>di</strong> rischio <strong>di</strong> fragilità dei pazienti affetti<br />
da demenza con atteso incremento della qualità e della speranza <strong>di</strong> vita.<br />
BIBLIOGRAFIA<br />
1 Salerno-Kennedy R, Cashman KD. Relationship between dementia and nutrition-related factors and <strong>di</strong>sorders: an overview. Int<br />
J Vitam Nutr Res. 2005 Mar;75(2):83-95.<br />
2 González-Gross M, Marcos A, Pietrzik K. Nutrition and cognitive impairment in the elderly. Br J Nutr. 2001 Sep; 86(3):313-21.
ABSTRACTS 193<br />
LE STRATEGIE DEL “PASSAGGIO”<br />
Malara Alba, Sgrò Giovanni, Garo Michele<br />
Centro <strong>di</strong> Riabilitazione Estensiva a Ciclo Continuativo “San Domenico”, Lamezia Terme(CZ)<br />
INTRODUZIONE<br />
“La demenza è il risultato <strong>di</strong> una complessa interazione tra la personalità, la biografia, la salute fisica, l’ambiente<br />
psico-sociale ed il danno neurologico <strong>di</strong> quella specifica persona: unica e irripetibile”(Tom Kitwood).<br />
L’assistenza al paziente affetto da demenza è un cammino lento <strong>di</strong> maturazione morale e crescita professionale<br />
impreve<strong>di</strong>bile e nonostante l’aiuto offerto dalla corposa letteratura esistente, la relazione <strong>di</strong> cura<br />
me<strong>di</strong>co-demente severo segue leggi ancora poco note. In particolare c’è una fase del decorso clinico della<br />
malattia che è particolarmente fragile e <strong>di</strong>fficile da gestire ed è la fase del “passaggio”: quel periodo <strong>di</strong><br />
tempo variabile da persona a persona in cui il furto “incompleto” della coscienza lascia una parziale consapevolezza<br />
dei propri limiti e dei propri deficit. È la fase in cui frustrazione, ira, ansia, depressione, rifiuto<br />
della malattia sfociano nei cosiddetti “eventi catastrofici” legittima realizzazione <strong>di</strong> una volontà che si ribella<br />
prima <strong>di</strong> spegnersi del tutto nella beatitu<strong>di</strong>ne dell’inconsapevolezza. Si configura il fenotipo sindromico<br />
del <strong>di</strong>sturbo comportamentale frequente causa <strong>di</strong> ricovero in residenza e dell’inevitabile ricorso alla contenzione<br />
farmacologica. Non è ancora chiaro quale sia il ruolo che il farmaco svolge nel mo<strong>di</strong>ficare la storia<br />
naturale della malattia, ma in assenza <strong>di</strong> metodologie alternative, resta l’unica risposta terapeutica ritenuta<br />
efficace. l presente, è un esempio <strong>di</strong> come la relazione <strong>di</strong> cura con uno straor<strong>di</strong>nario paziente affetto<br />
da Malattia <strong>di</strong> Alzheimer nella fase del suo “passaggio”, abbia permesso <strong>di</strong> maturare un modello assistenziale<br />
basato sull’osservazione, comprensione e legittimazione del bisogno.<br />
MATERIALI E METODI<br />
Me<strong>di</strong>co <strong>di</strong> 51 anni affetto da malattia <strong>di</strong> Alzheimer geneticamente determinata da 7 anni. Il padre è deceduto<br />
per malattia <strong>di</strong> Alzheimer all’età <strong>di</strong>52 aa, ed un fratello <strong>di</strong> 46 aa ne è affetto da due anni. È sposato con<br />
due bambini piccoli. Ha vissuto a casa, amorevolmente accu<strong>di</strong>to dalla moglie, sino a quando in seguito a<br />
violente crisi <strong>di</strong> agitazione psicomotoria si è reso necessario il ricovero residenziale. In trattamento con<br />
Quetiapina 150mg/<strong>di</strong>e, Promazina 30 gtt/<strong>di</strong>e, Clonazepan 16 gtt/<strong>di</strong>e, Trazodone 100mg/<strong>di</strong>e, Valproato <strong>di</strong> So<strong>di</strong>o<br />
500 mg 2/<strong>di</strong>e, Donezepil 10 mg cp, Memantina 1 cp/<strong>di</strong>e. Grave il deficit cognitivo con grave compromissione<br />
del linguaggio. Soporoso al momento del ricovero e per i primi due giorni, tanto da rendere necessaria<br />
terapia idratante per via parenterale e la sospensione della terapia antipsicotica. Tre sono state le crisi <strong>di</strong><br />
agitazione psicomotoria dopo il suo risveglio: violente, sconvolgenti per lui e per tutto il personale (prevalentemente<br />
femminile). L’ipotesi iniziale era che le crisi fossero scatenate da fenomeni <strong>di</strong>spercettivi, invece<br />
l’attento ascolto <strong>di</strong> quelle urla, l’osservazione <strong>di</strong> quel volto <strong>di</strong>storto, e quello sguardo risoluto tipico <strong>di</strong> chi<br />
ha deciso <strong>di</strong> farla finita <strong>di</strong>chiaravano una lucida e terrificante consapevolezza del proprio destino …e lui è<br />
doppiamente consapevole perché da me<strong>di</strong>co si è preso cura del padre sino alla fine. È cominciato così un<br />
percorso assistenziale basato su una relazione e<strong>di</strong>co-paziente al <strong>di</strong> la delle nette competenze cliniche, che<br />
partendo dal rispetto e dalla con<strong>di</strong>visione <strong>di</strong> emozioni ha consentito <strong>di</strong> accedere al suo mondo e deco<strong>di</strong>ficare<br />
nuovi mo<strong>di</strong> <strong>di</strong> intervento estesi successivamente a tutta l’equipe trans<strong>di</strong>sciplinare ed alla sua famiglia.<br />
RISULTATI<br />
Sono trascorsi due mesi ed il “passaggio”non è ancora avvenuto completamente. È vigile, ironico, scherzoso,<br />
necessita <strong>di</strong> assistenza costante e frequenti aggiustamenti terapeutici -attualmente solo Quetiapina 25<br />
mg, Valproato <strong>di</strong> so<strong>di</strong>o 500 mg, Clonazepam 10 gtt -ed ogni tanto si riaccende quella luce <strong>di</strong> protesta e quando<br />
la sofferenza è troppo forte non si negano 10 gtt <strong>di</strong> Alprazolam a placare il tumulto nella sua mente.<br />
CONCLUSIONI<br />
La metodologia assistenziale basata sulla relazione terapeutica ed improntata sulla co<strong>di</strong>fica dei bisogni inespressi<br />
della singola persona, è fatta <strong>di</strong> umiltà intellettuale, dubbi, intuizioni, fatica fisica e morale ma rappresenta<br />
un’alternativa valida per un’assistenza <strong>di</strong>versa alla persona affetta da demenza, e rappresenta la possibilità <strong>di</strong><br />
costruire un nuovo modello <strong>di</strong> stu<strong>di</strong>o della storia naturale della malattia nelle sue molteplici e variegate fasi.
194 PSICOGERIATRIA 2010; I - <strong>SUPP</strong>LEMENTO<br />
IL RUOLO DELLO PSICOLOGO NELLA UNITÀ VALUTATIVA ALZHEIMER<br />
Malimpensa Luca, Marech Lucrezia, Cotroneo Antonino Maria, Maina Ettore,<br />
Nicoletti Nicoletta, Cabo<strong>di</strong> Sergio<br />
UVA Dip. Salute Anziani (DSA) – ASL TO2<br />
SCOPO<br />
Nell’ambito dell’UVA che ha sede presso il Dip. Salute Anziani dell’ASL TO2 operano per una me<strong>di</strong>a <strong>di</strong><br />
4 ore settimanali due psicologi psicoterapeuti collaboratori. Lo scopo del presente lavoro è presentare l’attività<br />
svolta in questi anni ed i risultati preliminari. Le competenze richieste allo psicologo, che opera nel<br />
contesto delle demenze, riguardano <strong>di</strong>versi ambiti: l’approccio al paziente, l’approccio e l’intervento ai familiari,<br />
il supporto agli altri operatori. Per le attuali forze in campo, attualmente, riusciamo ad operare valutazioni<br />
ai pazienti ed a supportare, seppur in una fase iniziale, i familiari attraverso interventi <strong>di</strong> gruppo.<br />
MATERIALI E METODI<br />
Attualmente operiamo un esame formale con strumenti quantitativi standar<strong>di</strong>zzati <strong>di</strong> primo livello<br />
(MMSE e MODA) a cui si aggiunge un colloquio clinico con osservazione <strong>di</strong>retta del paziente ed esame informale.<br />
Durante il momento della valutazione la competenza dello psicologo si realizza attraverso la messa<br />
a punto delle migliori con<strong>di</strong>zioni per la raccolta delle informazioni in particolare puntando l’attenzione<br />
su: la modalità <strong>di</strong> somministrazione dei test neuropsicologici, del setting, della capacità e della modalità<br />
del colloquio interpersonale, della capacità <strong>di</strong> non interferire sulle prestazioni fornite in modo tale da non<br />
inficiare i risultati.<br />
Per quanto concerne i familiari abbiamo attivato finora 2 moduli sud<strong>di</strong>visi in 8 incontri a cadenza quin<strong>di</strong>cinale<br />
della durata <strong>di</strong> 120 minuti.<br />
RISULTATI<br />
I risultati preliminari attesi dal presente lavoro riguardano principalmente la possibilità <strong>di</strong> ridurre l’ansia<br />
e lo stress nei caregiver, aumentandone al contempo le strategie <strong>di</strong> coping. Si presuppone che,sostenendo<br />
i caregivers da un punto <strong>di</strong> visto psicologico <strong>di</strong> tipo supportivo,possano migliorare le loro abilità <strong>di</strong> far<br />
fronte alle situazioni stressanti che possono verificarsi nelle <strong>di</strong>verse fasi della malattia del congiunto, anche<br />
attraverso un lavoro più profondo <strong>di</strong> analisi dei meccanismi <strong>di</strong>fesa con l’obiettivo <strong>di</strong> renderli più adattativi<br />
nella gestione del malato grazie ad una riduzione della rabbia e del senso <strong>di</strong> colpa. Ci si aspetta quin<strong>di</strong><br />
che il carico assistenziale percepito, e <strong>di</strong> conseguenza il livello <strong>di</strong> stress e <strong>di</strong> affaticabilità, possa correlare<br />
in modo significativo con le strategie <strong>di</strong> coping e con i livelli <strong>di</strong> ansia e <strong>di</strong> depressione.<br />
CONCLUSIONE<br />
I risultati, in atto in fase <strong>di</strong> verifica, dovrebbero confermare l’utilità della presenza dello psicologo nelle Unità<br />
Valutative Alzheimer, in un doppio ruolo caratterizzato sia da competenze neuropsicologiche, essenziali<br />
per l’utilizzo <strong>di</strong> strumenti testistici idonei alla valutazione dell’anziano affetto da deterioramento cognitivo, sia<br />
da competenze più prettamente psicologiche e psicoterapiche da utilizzare nel lavoro <strong>di</strong>retto con i caregiver,<br />
nella convinzione <strong>di</strong> quanto sia fondamentale il loro ruolo nella gestione del malato a domicilio. Solo se il caregiver<br />
vive una situazione <strong>di</strong> benessere personale può <strong>di</strong> conseguenza avere un ruolo attivo nel promuovere<br />
il benessere del malato. Al fine <strong>di</strong> valutare l’utilità degli interventi abbiamo pensato <strong>di</strong> somministrare questionari<br />
(BDI, STAI-X, SCL-90) che valutano il benessere psicologico dei caregiver partecipanti al gruppo all’inizio<br />
ed alla fine del percorso. Atten<strong>di</strong>amo <strong>di</strong> concludere almeno 10 moduli per raccogliere dati sufficienti all’indagine.<br />
Per quanto concerne la somministrazione testistica ed i colloqui con i pazienti si potrebbe ricorrere<br />
all’uso del questionario “The general satisfaction questionnaire”:è una “Rating Scale” validata e affidabile,<br />
creata da P. Huxley e H. Mohamad nel 1991. Il questionario dovrà essere compilato dal caregiver dopo le<br />
prime valutazioni <strong>di</strong>agnostiche. In merito atten<strong>di</strong>amo <strong>di</strong> raccogliere almeno 100 questionari.
ABSTRACTS 195<br />
L’EVOLUZIONE DELL’UNITÀ VALUTATIVA ALZHEIMER VERSO UNA RETE<br />
PROFESSIONALE MULTIDISCIPLINARE PER L’ASSISTENZA AI DEMENTI<br />
Mancini Giovanni 1 , Salvi Veronica 1 , Moscar<strong>di</strong>ni Clau<strong>di</strong>o 1 , Muzzi Francesca 1 , Pauletti Giovanni 1 ,<br />
Quaranta Loreta 1 , Trentino Domenico 2 , Aureli Domenico 1 , Chinni Vittorio 3<br />
1 UOC Neurologia, Ospedale G.B. Grassi, ASL Roma D<br />
2 Centro Diurno per pazienti dementi “Il Pioppo”, Via Portuense 220, Roma<br />
3 Direttore Sanitario f.f. Distretto XIII° Municipio, ASL Roma D<br />
INTRODUZIONE<br />
Con il progressivo invecchiamento della popolazione,la prevalenza della demenza sta rapidamente aumentando<br />
nella popolazione anziana (circa il 5-6% dei soggetti al <strong>di</strong> sopra dei 65 anni nei Paesi occidentali,<br />
una me<strong>di</strong>a stimata del 3,5% in tutto il mondo), con una stima attuale <strong>di</strong> circa 24 milioni <strong>di</strong> pazienti nel<br />
mondo ed una stima futura <strong>di</strong> 42 milioni nel 2020 e 81 milioni nel 20401 . Questi dati allarmanti obbligano<br />
i sistemi sanitari e la società civile a riorganizzare l’assistenza socio-sanitaria ai dementi per far fronte al gran<br />
numero <strong>di</strong> persone che perderanno la loro autosufficienza.<br />
SCOPO<br />
Tenendo ben presente questo problema e rispettando le limitazioni imposte dalla istituzione delle Unità<br />
Valutative Alzheimer (UVA), nella nostra ASL Roma D abbiamo aumentato il numero <strong>di</strong> specialisti che si<br />
prendono cura dei pazienti dementi prevedendo un allargamento della nostra UVA intra-ospedaliera al territorio<br />
e creando una rete <strong>di</strong> centri in connessione con quello Ospedaliero, sebbene autonomi nella <strong>di</strong>agnosi<br />
e nelle scelte terapeutiche.<br />
MATERIALI E METODI<br />
La deliberazione n. 604 del 7 Agosto 2008 della ASL Roma D2 ha istituito una rete professionale allargata<br />
a <strong>di</strong>versi presi<strong>di</strong> ambulatoriali <strong>di</strong> Neurologia e Geriatria del territorio e, in accordo con le Linee guida della<br />
Società Italiana <strong>di</strong> Neurologia3 , ha in<strong>di</strong>cato un algoritmo <strong>di</strong>agnostico per il paziente presunto demente,<br />
in modo da poter entrare nel sistema assistenziale da più parti (6 nuovi centri con Neurologi o Geriatri in<br />
cooperazione con operatori del Coor<strong>di</strong>namento Assistenza Domiciliare) invece che presso il solo Ospedale<br />
come avveniva in precedenza.<br />
RISULTATI<br />
Dopo un breve periodo <strong>di</strong> perfezionamento dell’organizzazione con incontri tra gli specialisti coinvolti,<br />
dal Novembre 2008 l’UVA allargata ha iniziato l’arruolamento <strong>di</strong> 246 nuovi pazienti fino a Dicembre<br />
2009, oltre ai 198 nuovi pazienti stu<strong>di</strong>ati presso la Neurologia dell’Ospedale Grassi nello stesso periodo, permettendo<br />
così un incremento del 124% (più del doppio) <strong>di</strong> nuovi pazienti, accorciando la lunga lista <strong>di</strong> attesa<br />
per la prima visita e soprattutto permettendo la prescrizione dei piani terapeutici per i vari farmaci anche<br />
a domicilio per i pazienti non mobilizzabili.<br />
Sono state tenute riunioni perio<strong>di</strong>che (ogni 3 mesi) dell’equipe coinvolta in questo progetto, allargate<br />
agli assistenti sociali ed ai CAD <strong>di</strong>strettuali, per scambiarsi i dati e <strong>di</strong>scutere le criticità assistenziali.<br />
CONCLUSIONE<br />
Il nostro intento è quello <strong>di</strong> promuovere questa iniziativa <strong>di</strong> allargamento della UVA come un esempio<br />
<strong>di</strong> reale integrazione Ospedale-Territorio, uscendo dall’ottica <strong>di</strong> accentramento dei servizi come centri <strong>di</strong><br />
autoreferenzialità, per essere preparati a fronteggiare la grande epidemia <strong>di</strong> dementi dei prossimi anni.<br />
BIBLIOGRAFIA<br />
1 Lancet 2005; 366(9503):2112-7.<br />
2 Deliberazione ASL RM D n. 604 del 7/8/2008.<br />
3 Neurol Sci 2004;25:154-182.
196 PSICOGERIATRIA 2010; I - <strong>SUPP</strong>LEMENTO<br />
UTILIZZO DELLE “ATTIVITÀ AVANZATE DELLA VITA QUOTIDIANA”<br />
(AADL) NELLA NORMALE PRASSI VALUTATIVA DI UN SERVIZIO<br />
DI RIABILITAZIONE DIURNA<br />
Marelli Eleonora 1,2 , Perelli Cippo Riccardo 1 , Colombo Mauro 1,2<br />
1 Istituto Geriatrico “Camillo Golgi”, Abbiategrasso (Mi)<br />
2 Fondazione “Golgi Cenci”, Abbiategrasso (Mi)<br />
SCOPO<br />
Il servizio <strong>di</strong> Riabilitazione Diurna dell’Istituto Golgi <strong>di</strong> Abbiategrasso da alcuni anni ha introdotto le “Attività<br />
Avanzate della Vita Quoti<strong>di</strong>ana” (Advanced Activities of Daily Living: AADL) 1 nel protocollo <strong>di</strong> valutazione<br />
funzionale <strong>di</strong> base dei suoi utenti, per cogliere le prime avvisaglie <strong>di</strong> deflessione dell’autonomia.<br />
Questo per ovviare al possibile “effetto soffitto” conseguente all’utilizzo delle comuni scale <strong>di</strong> valutazione.<br />
Nel servizio sono contemplati tre tipi <strong>di</strong> degenza riabilitativa (Ciclo Diurno Continuo, Day Hospital Generale/Geriatrico,<br />
Day Hospital Specialistico) con caratteristiche crescenti <strong>di</strong> attività sanitaria. Scopo dello stu<strong>di</strong>o<br />
è stato quello <strong>di</strong> valutare l’interrelazione tra le AADL e le altre scale <strong>di</strong> valutazione multi<strong>di</strong>mensionale,<br />
e con una variabile sociale (il tipo <strong>di</strong> convivenza).<br />
MATERIALI E METODI<br />
È stata stu<strong>di</strong>ata la popolazione con età superiore ai 65 anni afferita al servizio negli anni 2007 e 2008.<br />
Strumenti <strong>di</strong> valutazione: scala AADL [ambito: 6 = massima partecipazione – 24 = minima partecipazione],<br />
scala <strong>di</strong> Tinetti (Equilibrio e Marcia), In<strong>di</strong>ce <strong>di</strong> Barthel (BI), Instrumental Activities of Day Living (IADL: normalizzate<br />
tra 0 = completa <strong>di</strong>pendenza e 1 = completa in<strong>di</strong>pendenza), Geriatric Depression Scale (GDS),<br />
Mini Mental State Examination (MMSE), Cumulative Illness Rating Scale (CIRS), analogo visivo relativo al dolore<br />
ed auto-percezione dello stato <strong>di</strong> salute. L’elaborazione statistica è stata condotta utilizzando SPSS 11.0.<br />
Sono stati effettuati confronti tra me<strong>di</strong>e (test “t”) e tra ranghi o <strong>di</strong>stribuzioni, correlazioni bivariate ed analisi<br />
<strong>di</strong> varianze, prevalentemente me<strong>di</strong>ante test non parametrici.<br />
RISULTATI<br />
Nei 568 pazienti, <strong>di</strong> età me<strong>di</strong>a <strong>di</strong> 77,86 ± 6,45 anni (minimo = 65 - massimo = 96), la partecipazione nelle<br />
AADL è risultata <strong>di</strong> livello interme<strong>di</strong>o = 15,69 ± 3,23 (ambito = 7 - 24). All’ingresso è stata evidenziata una<br />
<strong>di</strong>screta autonomia nelle attività <strong>di</strong> base e strumentali della vita quoti<strong>di</strong>ana (BI = 91,01 ± 11,35/100, IADL<br />
0,66 ± 0,28/1). Discrete anche le prestazioni motorie (Tinetti Equilibrio = 11,70 ± 3,24/16, Tinetti Marcia<br />
= 8,85 ± 2,60/12) e cognitive (MMSE = 25,31 ± 4,12/30). Esaminando le correlazioni fra le AADL e le scale<br />
<strong>di</strong> valutazione effettuate all’ingresso si evidenziano dati statisticamente significativi, anche se con bassi<br />
coefficienti <strong>di</strong> correlazione, per BI (r≈-0,2), IADL (r≈-0,2), Tinetti Equilibrio e Marcia (r
ABSTRACTS 197<br />
VALUTAZIONE MULTIDIMENSIONALE DEL DOLORE IN LUNGODEGENZA:<br />
UNA SCHEDA PER UN PROGETTO QUALITÀ<br />
Mari Marcello 1 , Neri Davide 2 , Fin Ilenia 3 , Mulone Silvana 4<br />
1 Geriatra, U.O.S.D. Lungodegenza Ospedale <strong>di</strong> Valdagno (VI), ULSS 5 Ovest Vicentino<br />
2 Infermiere, U.O.S.D. Lungodegenza Ospedale <strong>di</strong> Valdagno<br />
3 Coor<strong>di</strong>natore Infermieristico, U.O.S.D. Lungodegenza Ospedale <strong>di</strong> Valdagno<br />
4 Geriatra, U.O.S.D. Lungodegenza Ospedale <strong>di</strong> Valdagno<br />
SCOPO<br />
La Lungodegenza <strong>di</strong> Valdagno assiste pazienti con polipatologia cronica affetti da sintomatologia dolorosa<br />
<strong>di</strong> natura oncologica, osteoarticolare, vascolare o neuropatica ed alcuni <strong>di</strong> questi pazienti sono in fase<br />
terminale <strong>di</strong> malattia e vengono seguiti con modalità <strong>di</strong> accompagnamento al fine vita. L’anziano fragile<br />
affetto da declino cognitivo od il paziente in stato <strong>di</strong> alterata coscienza o tracheostomizzato non riesce<br />
a verbalizzare il grado e l’intensità del suo dolore secondo la scala numerica NRS (0-10) o visiva VAS;<br />
per tale motivo in aggiunta alla scala NRS, adottata in tutti gli ospedali del Veneto secondo una delibera regionale,<br />
nel nostro reparto viene utilizzata la scala PAINAD (0-10) per i pazienti che non riescono a verbalizzare<br />
o comunicare, scala già validata in Italia e assimilabile alla NRS per la misurazione dell’intensità del<br />
dolore nei pazienti affetti da demenza.<br />
Al momento del ricovero del paziente un’accurata valutazione della sintomatologia dolorosa è essenziale<br />
perché può evidenziare problemi correlati al dolore e rendere possibile la pianificazione <strong>di</strong> una più<br />
efficace terapia; a tale scopo ogni paziente ricoverato nel reparto <strong>di</strong> Lungodegenza viene valutato attraverso<br />
uno strumento per un accertamento multi<strong>di</strong>mensionale del dolore.<br />
MATERIALI E METODI<br />
Abbiamo elaborato in equipe (me<strong>di</strong>ca ed infermieristica) una scheda multi<strong>di</strong>mensionale <strong>di</strong> valutazione<br />
del dolore all’ingresso in reparto che permette poi <strong>di</strong> giu<strong>di</strong>care alla <strong>di</strong>missione l’efficacia del Protocollo<br />
del Trattamento Dolore già in uso.<br />
Oltre alla misurazione del dolore secondo le scale NRS e PAINAD,la scheda <strong>di</strong> valutazione multi<strong>di</strong>mensionale<br />
del dolore permette <strong>di</strong> rilevare altri parametri correlati al sintomo-segno dolore: peso, <strong>di</strong>eta, sede<br />
ed irra<strong>di</strong>azione del dolore, tipologia, durata e caratteristiche temporali, fattori scatenanti/ aggravanti, fattori<br />
allevianti, effetti derivanti dal dolore sulla qualità della vita ed eventuali trattamenti precedenti.<br />
La scheda viene compilata dal me<strong>di</strong>co <strong>di</strong> reparto durante la prima visita del paziente, viene evidenziata<br />
l’intensità del dolore riferito nelle prime 48 ore dal ricovero e nelle ultime 48 ore prima della <strong>di</strong>missione<br />
per poter valutare l’obiettivo <strong>di</strong> ridurre dell’80% l’intensità del dolore entro 48 ore dal suo picco massimo,<br />
secondo le linee guida del corretto trattamento del dolore proposte dall’OMS.<br />
RISULTATI<br />
I pazienti vengono valutati sotto molteplici aspetti e quin<strong>di</strong> la terapia può essere più mirata ed efficace.<br />
Sono messi in evidenza e trattati sintomi correlati alla sintomatologia dolorifica come insonnia, <strong>di</strong>minuzione<br />
dell’appetito, astenia, deterioramento dei rapporti con gli altri e labilità emotiva. La misurazione del<br />
dolore secondo la nuova scheda <strong>di</strong> valutazione del dolore è iniziata il 1 gennaio 2010 secondo un Progetto<br />
Qualità Aziendale approvato in sede <strong>di</strong> Budget con la Direzione Generale dell’ULSS 5. Stiamo raccogliendo<br />
le schede dei pazienti <strong>di</strong>messi o deceduti per l’analisi dei dati che terminerà il 31.12.2010.<br />
CONCLUSIONI<br />
La misurazione del dolore è <strong>di</strong>ventata una meto<strong>di</strong>ca ormai standar<strong>di</strong>zzata e rientra fra gli obiettivi <strong>di</strong> una<br />
corretta assistenza al paziente anziano ricoverato in Ospedale. Con l’utilizzo della presente scheda possiamo<br />
indagare più facilmente l’esperienza globale rappresentata dal dolore. L’accertamento accurato permette<br />
inoltre <strong>di</strong> offrire al paziente una risposta più rapida e specifica.
198 PSICOGERIATRIA 2010; I - <strong>SUPP</strong>LEMENTO<br />
IL “COMANAGEMENT” ORTOGERIATRICO: EPIDEMIOLOGIA E BISOGNI<br />
CLINICI DEL PAZIENTE ANZIANO CON FRATTURA DI FEMORE<br />
Mattanza Chiara, Gotti Fabio, Piovani Laura, Giordano Alessandro, Terragnoli Flavio, Rozzini Renzo<br />
Istituto Ospedaliero-Fondazione Poliambulanza, Brescia<br />
L’ortogeriatria è la modalità <strong>di</strong> cura dei pazienti anziani affetti da patologia ortope<strong>di</strong>ca che si fonda sull’integrazione<br />
tra ortope<strong>di</strong>a e geriatria. Obiettivi clinici dell’ortogeriatria sono: garantire assistenza al paziente<br />
ortope<strong>di</strong>co anziano con patologie internistiche, ridurre le complicanze, migliorare la qualità complessiva<br />
della gestione clinica e favorire una ripresa precoce dell’autonomia quoti<strong>di</strong>ana.<br />
Lo scopo del nostro lavoro è quello <strong>di</strong> valutare le mo<strong>di</strong>ficazioni della prevalenza <strong>di</strong> frattura <strong>di</strong> femore<br />
nella popolazione anziana ricoverata nel nostro ospedale nel periodo 2003-2009; valutare la complessità clinica<br />
dei pazienti, le caratteristiche dei problemi me<strong>di</strong>ci attivi e la durata della degenza ospedaliera.<br />
METODI<br />
Secondo un protocollo specifico <strong>di</strong>venuto formale dal 2006 ogni paziente ricoverato in Ortope<strong>di</strong>a per<br />
frattura <strong>di</strong> femore viene visitato dal geriatra che, attraverso una valutazione multi<strong>di</strong>mensionale rileva i problemi<br />
clinici, funzionali, psichici e sociali, rivede i trattamenti farmacologici, definisce i possibili rischi peri-procedurali<br />
e tratta le eventuali complicanze intra-ospedaliere nel modo più tempestivo possibile. I dati<br />
dello stu<strong>di</strong>o relativi a caratteristiche anagrafiche, stato sociale e complessità clinica (DRG) provengono<br />
dal data base amministrativo. Per la finalità dello stu<strong>di</strong>o i pazienti anziani sono stati sud<strong>di</strong>visi in tre gruppi<br />
<strong>di</strong> età a) 65-74 anni, b) 75-84 anni e c) ultra 85enni.<br />
RISULTATI<br />
Il numero <strong>di</strong> ricoveri per frattura <strong>di</strong> femore dal 2003 al 2009, stratificato per età, è riportato in tabella. Il<br />
peso del DRG è risultato più elevato nei pazienti nel gruppo <strong>di</strong> età compreso tra 75 e 84 e in quello degli ultra<br />
85enni rispetto ai pazienti più giovani (gruppo compreso tra 65 e 74 anni). Nel periodo considerato si è<br />
osservata una riduzione delle giornate <strong>di</strong> degenza nel gruppo <strong>di</strong> pazienti ultra 85enni (da 9,3 a 7,7 giorni).<br />
I problemi clinici attivi maggiormente significativi sono risultati il delirium e le patologie infettive respiratorie.<br />
Come atteso la loro prevalenza aumenta con l’aumentare dell’età (nel 2009: infezioni respiratorie<br />
e delirium sono risultati del 6% e 6%, 8% e 22%, 8 e 48% rispettivamente nei pazienti 65-74enni, 75-<br />
84enni e ultra85enni).<br />
CONCLUSIONI<br />
L’aumento del numero <strong>di</strong> fratture <strong>di</strong> femore con l’aumento dell’età comporta la necessità <strong>di</strong> una maggiore<br />
integrazione tra ortope<strong>di</strong>co e geriatra. In particolare si rende necessario l’acquisizione <strong>di</strong> una sensibilità<br />
e capacità specifica nella prevenzione e nella terapia del delirium rappresentando questa con<strong>di</strong>zione<br />
la principale complicanza rilevata durante il ricovero.<br />
Tabella. Numero e percentuale dei pazienti con frattura <strong>di</strong> femore ricoverati in Ortope<strong>di</strong>a stratificati per età (2003-2009)<br />
2003 2004 2005<br />
anno<br />
2006 2007 2008 2009<br />
N=68 N=88 N=<strong>110</strong> N=115 N=97 N=129 N=137<br />
età N (%) N (%) N (%) N (%) N (%) N (%) N (%)<br />
65-74 15 (22,1) 22 (25,0) 12 (10,9) 21 (18,3) 12 (12,4) 18 (14,0) 19 (13,9)<br />
75-84 26 (38,2) 37 (42,0) 43 (39,1) 47 (40,9) 44 (45,4) 44 (34,1) 56 (40,9)<br />
85+ 27 (39,7) 29 (33,0) 55 (50,0) 47 (40,9) 41 (42,3) 67 (51,9) 62 (45,3)
ABSTRACTS 199<br />
IL <strong>SUPP</strong>ORTO ALLA FAMIGLIA CON MALATTIA DI ALZHEIMER GENETICA<br />
AD ESORDIO PRECOCE<br />
Mirabelli Maria, Colao Rosanna, Curcio Sabrina A.M., Dattilo Teresa L., De Vito Ornella,<br />
Frangipane Francesca, Maletta Raffaele, Puccio Gianfranco, Bruni Amalia C.<br />
Centro Regionale <strong>di</strong> Neurogenetica, ASP CZ, Lamezia Terme<br />
SCOPO<br />
La famiglia rappresenta la principale fonte <strong>di</strong> assistenza al paziente affetto da malattia <strong>di</strong> Alzheimer<br />
(Censis-AIMA, 2006). Le ricadute psicologiche, socio-economiche e fisiche del ruolo <strong>di</strong> caregiving investono<br />
i membri del nucleo familiare con un oneroso impegno cognitivo, emotivo e comportamentale che è<br />
fonte <strong>di</strong> stress.Tale situazione è maggiormente evidente all’interno <strong>di</strong> nuclei familiari dove la malattia si trasmette<br />
con modalità autosomico-dominante e si manifesta in soggetti giovani implicando una rielaborazione<br />
dei ruoli e delle <strong>di</strong>namiche relazionali. Nasce,pertanto, l’esigenza <strong>di</strong> attivare un supporto psico-educativo<br />
ad un gruppo <strong>di</strong> caregivers(mogli) <strong>di</strong> pazienti affetti da malattia <strong>di</strong> Alzheimer genetica ad esor<strong>di</strong>o precoce<br />
con figli in età scolare e pre-scolare.<br />
MATERIALI E METODI<br />
Incontri a cadenza settimanale per il primo anno ed a cadenza bisettimanale per i successivi anni. Il gruppo<br />
è composto da cinque mogli (range 33-50 anni), <strong>di</strong> soggetti affetti da malattia <strong>di</strong> Alzheimer genetica ad<br />
esor<strong>di</strong>o precoce (range 38-51 anni). Il gruppo è stato seguito presso il nostro Centro che è Unità Valutativa<br />
Alzheimer (UVA) da un’equipe multi<strong>di</strong>sciplinare (Psicologo, Neurologo, Assistente Sociale ed Operatore<br />
Sociale). L’equipe conosceva la storia, l’espressività clinica, lo sta<strong>di</strong>o <strong>di</strong> malattia e la personalità <strong>di</strong> ogni<br />
paziente precedentemente <strong>di</strong>agnosticato con esame clinico e neuropsicologico (Mental Deterioration<br />
Battery Gainotti-Caltagirone), ADL e IADL, CDR, NPI, neuroimaging e genetica molecolare.Il carico assistenziale<br />
è valutato attraverso il Caregiver Burden Inventory (CBI) in con<strong>di</strong>zioni <strong>di</strong> base (T0), a sei mesi<br />
(T1), a do<strong>di</strong>ci mesi (T2) e a 24 mesi (T3).<br />
Gli incontri sono stati caratterizzati da una prima ricognizione dei bisogni in<strong>di</strong>viduali a vari livelli (affettivo-relazionale,<br />
formativo e socio-assistenziale) e,successivamente,sono state elaborate tematiche relative<br />
alla gestione emotiva ed assistenziale del familiare ammalato. La valutazione della sod<strong>di</strong>sfazione della<br />
qualità del servizio erogato è misurata al termine del progetto.<br />
RISULTATI<br />
Dall’osservazione <strong>di</strong> questo gruppo, dopo 30 incontri, si evidenzia:<br />
– l’esistenza <strong>di</strong> un’effettiva necessità <strong>di</strong> aiuto confermata dalla costante ed elevata partecipazione (80%);<br />
– riduzione della “<strong>di</strong>mensione 4” (social burden) del CBI al T1 rispetto al T0. La “<strong>di</strong>mensione 4” (social<br />
burden) e la“<strong>di</strong>mensione 5” (emotional burden) del CBI, ridotte dopo un periodo <strong>di</strong> 6 mesi (T1),<br />
tendono ad aumentare nella valutazione effettuata a <strong>di</strong>stanza <strong>di</strong> 12 mesi (T2), (T3 in corso).<br />
CONCLUSIONI<br />
Il sostegno psicologico <strong>di</strong> gruppo rappresenta uno strumento valido per canalizzare il carico emotivo,<br />
lo stress e l’ansia che un caregiver deve sostenere nella gestione <strong>di</strong> un familiare ammalato. Il lavoro <strong>di</strong> gruppo<br />
ha rafforzato l’identità <strong>di</strong> ognuno, ri<strong>di</strong>mensionando il rischio dell’annullamento del Sé, frequentemente<br />
presente nel ruolo <strong>di</strong> caregiver.La <strong>di</strong>fferenza dei bisogni e dei vissuti in<strong>di</strong>viduali,in relazione allo sta<strong>di</strong>o<br />
della patologia, è stata affrontata comunque con strategie personalizzate frequentemente suggerite anche<br />
dal gruppo stesso.<br />
Inoltre, il continuo confronto tra familiari ed operatori, ha facilitato la migliore presa in carico del paziente<br />
e favorito una maggiore conoscenza delle risorse assistenziali finalizzate al malato ed ai suoi familiari<br />
consentendo una rimodulazione del contesto socio-familiare e lavorativo.<br />
Il supporto psico-educativo al caregiver si traduce così, in una componente in<strong>di</strong>spensabile del percorso<br />
che vede il malato <strong>di</strong> Alzheimer al centro <strong>di</strong> un progetto <strong>di</strong> cura complesso ed articolato.
200 PSICOGERIATRIA 2010; I - <strong>SUPP</strong>LEMENTO<br />
LIVELLO DI COMPROMISSIONE COGNITIVA E RECUPERO<br />
NELLA DEAMBULAZIONE IN PAZIENTI CON FRATTURA DI FEMORE<br />
Morghen Sara 1,2 , Guerini Fabio 1,2 , Turco Renato 1,2 , Torpilliesi Tiziana 1,2 , Ricci Eleonora 1,2 ,<br />
Marrè Alessandra 1,2 , Lucchi Elena 1,2 , Luzzani Cinzia 1,2 , Speciale Salvatore 1,2 , Bellelli Giuseppe 1,2 ,<br />
Trabucchi Marco 1,3<br />
1 Casa <strong>di</strong> Cura “Ancelle della Carità”, Cremona<br />
2 Gruppo <strong>di</strong> Ricerca Geriatrica, Brescia<br />
3 Università degli Stu<strong>di</strong> Tor Vergata, Roma<br />
SCOPO<br />
Valutare se il livello <strong>di</strong> deterioramento cognitivo (DC) interferisce con il recupero nella deambulazione,<br />
in una popolazione selezionata <strong>di</strong> pazienti trattati chirurgicamente per frattura <strong>di</strong> femore.<br />
MATERIALI E METODI<br />
Tutti i pazienti con età >64 anni sottoposti a trattamento chirurgico per frattura <strong>di</strong> femore, ricoverati<br />
consecutivamente presso il nostro Dipartimento <strong>di</strong> Riabilitazione da gennaio 2003 a gennaio 2008, sono<br />
stati sottoposti a valutazione multi<strong>di</strong>mensionale geriatrica (variabili socio demografiche, biologiche, cliniche,<br />
cognitive e funzionali). Sono stati inclusi nelle analisi solo i pazienti che non erano in grado <strong>di</strong> camminare<br />
all’ingresso (Item deambulazione Barthel Index = 0). I pazienti sono stati poi sud<strong>di</strong>visi in 4 gruppi<br />
in base al DC (severo, moderato, lieve, assente), definito all’ingresso con il MMSE. Il recupero nella deambulazione<br />
è stato definito come il raggiungimento alla <strong>di</strong>missione <strong>di</strong> un punteggio >12/15 all’item deambulazione<br />
del Barthel Index.<br />
Tabella. Caratteristiche <strong>di</strong> 335 pazienti con frattura <strong>di</strong> femore, stratificati in base al livello <strong>di</strong> compromissione cognitiva<br />
DC severo DC moderato DC lieve Non DC<br />
(MMSE (MMSE (MMSE (MMSE P<br />
0-10) 11-18) 19-24) >24)<br />
(n=42) (n=93) (n=92) (n=108)<br />
Età, anni 85.9 ± 6.3 84.8 ± 6.9 83.4 ± 6.7 78.9 ± 6.3
ABSTRACTS 201<br />
RISULTATI<br />
I pazienti con DC più severo sono risultati più vecchi, con una peggiore abilità nella deambulazione prima<br />
della frattura, e più frequentemente soggetti a delirium durante il ricovero. I gruppi sono risultati invece<br />
simili per quanto riguarda comorbilità, stato nutrizionale e durata della degenza. Alla <strong>di</strong>missione, il 16.7%<br />
dei pazienti con DC severo, il 40.2% <strong>di</strong> quelli con DC moderato, il 61.5% <strong>di</strong> quelli con DC lieve e il 75.0%<br />
dei pazienti senza DC è risultato autonomo nella deambulazione.<br />
CONCLUSIONI<br />
La percentuale <strong>di</strong> pazienti autonomi nella deambulazione alla <strong>di</strong>missione decresce all’aumentare del DC.<br />
Tuttavia, è rilevante osservare che una quota significativa <strong>di</strong> pazienti con DC severo riesce comunque a recuperare<br />
l’autonomia del cammino in seguito al trattamento riabilitativo.
202 PSICOGERIATRIA 2010; I - <strong>SUPP</strong>LEMENTO<br />
VALUTAZIONE E GESTIONE DEL DOLORE NEL PAZIENTE CON DEMENZA<br />
Nardelli Anna, Pelliccioni Pio, Modugno Maria, Visioli Sandra, Saccavini Marsilio, Lauretani Fulvio<br />
UO Geriatria, Azienda Ospedaliero-Universitaria <strong>di</strong> Parma<br />
SCOPO<br />
Il dolore non viene riconosciuto e trattato in modo adeguato negli anziani e specialmente in quelli<br />
con severo deterioramento cognitivo a causa della <strong>di</strong>fficoltà delle persone anziane a comunicare adeguatamente<br />
le loro esperienze del dolore 1 .<br />
Per tali motivi l’UO <strong>di</strong> Geriatria ha proposto, nel 2006, all’interno del progetto “Ospedale senza dolore”,<br />
l’effettuazione della compilazione <strong>di</strong> una scheda del dolore de<strong>di</strong>cata (NOPPAIN- NOn communicative<br />
Patient’s Pain Assessment Instrument), con lo scopo <strong>di</strong> incrementare la competenza professionale nella rilevazione<br />
e conseguente trattamento del sintomo dolore in ambiente geriatrico, in special modo nei pazienti<br />
cognitivamente compromessi.<br />
MATERIALI E METODI<br />
A tutti i pazienti ricoverati in UO <strong>di</strong> Geriatria<br />
viene somministrato lo Short Portable<br />
Mental Status Questionnaire (SPMSQ): da 0 a<br />
2 errori (memoria normale) e da 3 a 4 errori<br />
(deficit cognitivo lieve), il Me<strong>di</strong>co compila la<br />
scala VAS; da 5 o più errori (deficit cognitivo<br />
moderato-severo) l’Infermiere Professionale<br />
completa la scheda NOPPAIN che valuta in<strong>di</strong>rettamente<br />
il dolore del paziente presente<br />
nelle attività quoti<strong>di</strong>ane (cure igieniche, mobilizzazione<br />
a letto, spostamento in poltrona,<br />
deambulazione, alimentazione).<br />
In caso <strong>di</strong> rilevazione <strong>di</strong> sintomatologia<br />
dolorosa, s’imposta la terapia antalgica personalizzata (secondo protocolli standar<strong>di</strong>zzati) e si verifica quoti<strong>di</strong>anamente,<br />
durante la visita me<strong>di</strong>ca, la risposta alla terapia.<br />
RISULTATI<br />
Nell’anno 2008 sono stati valutati 115 pazienti ricoverati nel reparto <strong>di</strong> Geriatria. Di questi 27 (23%) presentavano<br />
un deterioramento cognitivo <strong>di</strong> grado moderato-severo. Dei 27 pazienti affetti da demenza <strong>di</strong> grado<br />
avanzato, 14 <strong>di</strong> essi ( ~ 60%) presentavano dolore durante la mobilizzazione nel letto e/o esprimevano<br />
dolore al volto.<br />
CONCLUSIONE<br />
La scala NOPPAIN si è <strong>di</strong>mostrata una scala <strong>di</strong> valutazione efficace per identificare il dolore nei pazienti<br />
affetti da demenza <strong>di</strong> grado moderato-severo. L’utilizzo <strong>di</strong> questa scala dovrebbe essere applicato routinariamente<br />
in questi pazienti, anche per poter prevenire episo<strong>di</strong> <strong>di</strong> delirium acuto dolore-indotto.<br />
BIBLIOGRAFIA<br />
1 Zwakhalen SM, Hamers JP, Abu-Saad HH, Berger MP. Pain in elderly people with severe dementia: a systematic review of behavioural<br />
pain assessment tools. BMC Geriatr. 2006; 6:3.
ABSTRACTS 203<br />
AMBULATORIO PSICOGERIATRICO TERRITORIALE DI ORTONA.<br />
MODELLO ORGANIZZATIVO E RELAZIONE SULLE ATTIVITÀ<br />
NELL’ANNO 2009<br />
Nuccetelli Francesco 1 , Di Filippo Maria Carmina 1 , Di Donato Fiore 1 , Ferretti Sandra 2<br />
1 Dipartimento <strong>di</strong> Salute Mentale Chieti ASL 2<br />
2 Distretto <strong>di</strong> Ortona ASL 2<br />
SCOPO<br />
l’Ambulatorio Psicogeriatrico <strong>di</strong> Ortona ha iniziato la propria attività nel secondo semestre dell’anno<br />
2000, dopo l’in<strong>di</strong>viduazione da parte delle Regioni delle Unità Valutative Alzheimer. Fin dall’inizio dell’attività,<br />
l’Ambulatorio Psicogeriatrico <strong>di</strong> Ortona ha adottato un modello organizzativo che prevedeva l’integrazione<br />
fra <strong>di</strong>verse figure professionali in<strong>di</strong>viduate nel CSM <strong>di</strong> Ortona e nel DSB <strong>di</strong> Ortona e la collaborazione<br />
con l’Ente d’Ambito Sociale <strong>di</strong> riferimento. La missione è stata in<strong>di</strong>viduata nella risposta, prossimale<br />
all’utenza, ai bisogni <strong>di</strong> salute delle persone ultrasessantacinquenni affettE da patologie psicogeriatriche sia<br />
cognitive che psichiatriche.<br />
MATERIALI E METODI<br />
Le attività dell’Ambulatorio Psicogeriatrico sono rivolte all’utenza ultra-65 anni, del Distretto <strong>di</strong> Ortona,<br />
che esprime bisogni assistenziali per patologie della sfera cognitiva e comportamentale. Le attività sono<br />
governate da specifiche procedure <strong>di</strong>rette a regolamentare le modalità <strong>di</strong> accesso e <strong>di</strong> presa in carico.<br />
I dati <strong>di</strong> attività dell’Ambulatorio vengono costantemente rilevati da un Sistema Informatico <strong>di</strong> Servizio.<br />
Nell’anno 2009 è stato organizzato un Convegno Aziendale: “Ambulatorio Psicogeritrico Territoriale: Quali<br />
strategie <strong>di</strong> cura e <strong>di</strong> assistenza sanitaria nella attuale e futura organizzazione sanitaria”.<br />
RISULTATI<br />
Nell’anno 2009 sono stati accolti complessivamente 384 utenti <strong>di</strong> cui 111 nuovi accoglimenti; 68 sono<br />
i pazienti inseriti nel monitoraggio per l’assunzione <strong>di</strong> farmaci rientranti nella nota 85 AIFA. Verranno<br />
descritti grafici e tabelle inerenti la popolazione assistita, le attività svolte, la conoscenza espressa dai partecipanti<br />
al convegno aziendale delle problematiche psicogeriatriche.<br />
CONCLUSIONE<br />
La psichiatria dell’anziano è una branca della psichiatria, e nello stesso tempo rappresenta una componente<br />
costitutiva della rete multi<strong>di</strong>sciplinare <strong>di</strong> servizi per la salute mentale nella tarda età. È auspicabile<br />
che la mole <strong>di</strong> conoscenze e competenze raggiunte nell’ambito psicogeriatrico incoraggino operatori ed<br />
amministratori ad avviare, sviluppare e migliorare i servizi territoriali in questo settore.A tal proposito non<br />
si potrà prescindere da un’integrazione tra l’aspetto sanitario, erogato dalle Aziende Sanitarie, e quello sociale,<br />
erogato dagli Enti d’Ambito Sociale; inoltre non si potrà non tener conto che l’emancipazione degli<br />
utenti e dei loro familiari produrrà nuove richieste al sistema sanitario (già definiti nei Principi Generali <strong>di</strong><br />
Community Care in<strong>di</strong>viduati da E. Murphy), che possono essere sod<strong>di</strong>sfatti da un Servizio Psicogeriatrico<br />
prossimale all’utenza (Centro Spoke).
204 PSICOGERIATRIA 2010; I - <strong>SUPP</strong>LEMENTO<br />
LO STRESS DEL CAREGIVER PROFESSIONALE NELLA GESTIONE<br />
DEL PAZIENTE DEMENTE ISTITUZIONALIZZATO<br />
Nuzzo Maria Dolores 1 , Scarafiotti Carla 2 , Raspo Silvio 3 , Pregliasco Fabrizio 1,4<br />
1 Fondazione Istituto Sacra Famiglia, Cesano Boscone (MI)<br />
2 Unità Valutativa Geriatrica ASL 3, <strong>Torino</strong><br />
3 S.C. Geriatria ASO S.CROCE - Carle, Cuneo<br />
4 Dipartimento Sanità Pubblica, Microbiologia e Virologia dell’Università Degli Stu<strong>di</strong> <strong>di</strong> Milano<br />
SCOPO<br />
Il benessere mentale del caregiver professionale ha ricadute importanti sulla gestione dell’anziano affetto<br />
da Alzheimer ricoverato in RSA. Un caregiver abile nell’affrontare i problemi comportamentali e gli<br />
imprevisti della cura riesce a valorizzare le risorse residue del paziente demente ed a trasmettere fiducia,<br />
sicurezza e serenità alle persone che assiste.<br />
Questo lavoro utilizza i dati <strong>di</strong> una ricerca sulle situazioni potenzialmente stressanti nei servizi per anziani<br />
non autosufficienti.<br />
MATERIALI E METODI<br />
Il campione oggetto <strong>di</strong> stu<strong>di</strong>o comprende 51 caregiver (15 infermieri e 36 addetti all’assistenza) che lavorano<br />
in tre RSA della Fondazione Istituto Sacra Famiglia <strong>di</strong> Cesano Boscone (MI). Sono stati raccolti in maniera<br />
anonima su un questionario appositamente pre<strong>di</strong>sposto alcuni dati anagrafici e familiari e su formazione<br />
ed esperienza lavorativa, motivazioni alla scelta del lavoro, livello <strong>di</strong> stress percepito (Nursing Stress Scale)<br />
1 , livello <strong>di</strong> autostima (Rosemberg’Self-esteem Scale) 2 . I carichi <strong>di</strong> lavoro in termini <strong>di</strong> impegno assistenziale<br />
sono stati quantificati applicando ai ricoverati l’In<strong>di</strong>ce <strong>di</strong> Barthel 3 ed il Neuropsychiatric Inventory 4 .<br />
I dati sono stati raccolti su un foglio <strong>di</strong> calcolo utilizzando il programma Microsoft Excel; l’elaborazione<br />
dei dati è stata effettuata me<strong>di</strong>ante SPSS versione 9.0 per Window. Le variabili quantitative continue sono<br />
state analizzate me<strong>di</strong>ante test T <strong>di</strong> Student, mentre quelle <strong>di</strong>screte con il test Chi Quadrato. Per i confronti<br />
è stata considerata significativa una probabilità minore o uguale al 5%.<br />
RISULTATI<br />
Sebbene nella nostra casistica il livello me<strong>di</strong>o <strong>di</strong> stress percepito dal caregiver professionale non sia<br />
alto (punteggio me<strong>di</strong>o alla NSS 37,5 ± 13,4), esso è <strong>di</strong>rettamente correlato ai carichi <strong>di</strong> lavoro, al vissuto <strong>di</strong><br />
morte ed alla mancanza <strong>di</strong> supporto. Inoltre, nella RSA Nucleo Alzheimer i livelli <strong>di</strong> stress sono risultati più<br />
elevati rispetto ai reparti che curano pazienti non autosufficienti per altre patologie (35,1 ± 8,6 vs 44,3 ±<br />
18,4 p
ABSTRACTS 205<br />
APPROCCIO CONVERSAZIONALE E CAPACITANTE NELLA CURA<br />
DEGLI ANZIANI AFFETTI DA DEMENZA<br />
Peroli Paola 1 , Vigorelli Pietro 2<br />
1 1^Geriatria, Azienda Ospedaliera Universitaria Integrata Verona<br />
2 Gruppo Anchise, Milano<br />
RIASSUNTO<br />
La Capacitazione è una tecnica d’intervento che cerca <strong>di</strong> creare le con<strong>di</strong>zioni per cui la persona anziana<br />
con deficit cognitivi possa svolgere le attività <strong>di</strong> cui è ancora capace, così come è capace, senza sentirsi<br />
in errore. L’obiettivo della Capacitazione è che la persona possa essere felice, per quanto possibile, <strong>di</strong> fare<br />
quello che fa, così come lo fa, nel contesto in cui si trova, prescindendo dalla correttezza dell’azione da<br />
svolgere. Gli interventi capacitanti sono le azioni che il curante mette in atto a questo scopo1 . La Capacitazione<br />
si basa sul riconoscimento delle Competenze Elementari del paziente (la competenza emotiva, a<br />
parlare, a comunicare, a contrattare e a decidere) eD utilizza come strumenti l’ascolto e l’uso consapevole<br />
della parola2 . Le Competenze Elementari sono necessarie per l’acquisizione, il mantenimento e l’impiego<br />
<strong>di</strong> competenze <strong>di</strong> grado superiore (Competenze per le attività <strong>di</strong> base della vita quoti<strong>di</strong>ana, Competenze<br />
Complesse). L’Approccio Capacitante intende contrastare il circolo vizioso che parte dalla malattia e, attraverso<br />
l’eclissi delle Competenze Elementari, porta ad un peggioramento delle manifestazioni della malattia<br />
stessa ed a uno sca<strong>di</strong>mento della qualità <strong>di</strong> vita del paziente e dei suoi familiari3 .L’impiego <strong>di</strong> alcune<br />
Tecniche Conversazionali favorisce l’espressione ed il mantenimento delle Competenze Elementari4 .I<br />
principali riferimenti culturali dell’Approccio Conversazionale e Capacitante sono il Conversazionalismo<br />
<strong>di</strong> G.Lai5 , così come è evoluto nell’ambito del Gruppo Anchise4 , e il Capability Approach <strong>di</strong> A. Sen6 .<br />
SCOPO<br />
Valutare l’efficacia <strong>di</strong> alcune Tecniche Conversazionali nel tener vive le Competenze Elementari delle<br />
persone anziane affette da demenza.<br />
MATERIALI E METODI<br />
Riportiamo l’esempio dello stu<strong>di</strong>o del testo registrato <strong>di</strong> una conversazione. Nel testo si sono ricercati<br />
i segni dell’emergere delle Competenze Elementari e si sono messe in evidenza le Tecniche Conversazionali<br />
impiegate per farle emergere.<br />
RISULTATI<br />
Abbiamo analizzato il testo del colloquio cercando <strong>di</strong> in<strong>di</strong>viduare 1) i segni dell’emergere delle Competenze<br />
Elementari (la competenza emotiva, a parlare, a comunicare,a contrattare, a decidere);2) le Tecniche Conversazionali<br />
che hanno preceduto il manifestarsi delle Competenze Elementari (non fare domande, seguire<br />
il <strong>di</strong>scorso del paziente, accompagnarlo nel suo mondo possibile, restituire il tema del suo <strong>di</strong>scorso, fare eco<br />
alle sue parole, focalizzare l’attenzione sul tema più importante, ampliare il <strong>di</strong>scorso restando vicino al tema<br />
principale, mettersi nei panni del paziente, parlare <strong>di</strong> sé, fare la sintesi del suo <strong>di</strong>scorso).<br />
DISCUSSIONE<br />
La relazione tra conversante e paziente è fortemente asimmetrica sia per quanto riguarda le competenze<br />
cognitive (un me<strong>di</strong>co ed una paziente con malattia <strong>di</strong> Alzheimer), sia per quanto riguarda le circostanze<br />
della conversazione (il me<strong>di</strong>co convoca la paziente per una conversazione, la paziente si adegua al progetto<br />
del me<strong>di</strong>co). Quando la relazione tra adulti è fortemente asimmetrica c’è il rischio che la relazione<br />
contribuisca all’eclissi delle Competenze Elementari. Per contrastare tale asimmetria e per favorire l’emergere<br />
delle Competenze Elementari abbiamo fatto ricorso all’impiego consapevole <strong>di</strong> alcune Tecniche Conversazionali<br />
che sono risultate utili allo scopo.
206 PSICOGERIATRIA 2010; I - <strong>SUPP</strong>LEMENTO<br />
CONCLUSIONE<br />
Alcune Tecniche Conversazionali utilizzate dal conversante sono risultate utili per tener vive le Competenze<br />
Elementari della paziente.<br />
BIBLIOGRAFIA<br />
1 Vigorelli P. La Capacitazione: un’idea forte per la cura della persona anziana ricoverata in RSA. G. Gerontol. 2006; 55:104-9.<br />
2 Vigorelli P. La Capacitazione come metodologia <strong>di</strong> empowerment nella cura del paziente affetto da demenza <strong>di</strong> Alzheimer.<br />
I luoghi della cura 2006 n.4.<br />
3 Vigorelli P. Il Gruppo ABC: un metodo <strong>di</strong> auto-aiuto per i familiari <strong>di</strong> malati Alzheimer. Franco Angeli, 2010.<br />
4 Vigorelli P.Alzheimer senza paura. Perché parlare, come parlare. Rizzoli, 2008.<br />
5 Lai G. Conversazionalismo. Bollati Boringhieri, 1993.<br />
6 Sen A. Lo sviluppo è libertà. Mondatori, 2001.
ABSTRACTS 207<br />
GENESI MULTIFATTORIALE NELLA GENESI DEL DELIRIUM:<br />
UN CASO CLINICO<br />
Piovani Laura 1,2 , Mattanza Chiara 1,2 , Giordano Alessandro 1,2 , Sleiman Intissar 1,2 , Rozzini Renzo 1,2 ,<br />
Trabucchi Marco 2<br />
1 Istituto Ospedaliero-Fondazione Poliambulanza, Brescia<br />
2 Gruppo <strong>di</strong> Ricerca Geriatrica, Brescia<br />
Il delirium è il più comune <strong>di</strong>sturbo comportamentale negli anziani ospedalizzati, circa il 30% <strong>di</strong> pazienti<br />
ricoverati nei reparti me<strong>di</strong>ci vanno incontro a delirium, mentre in quelli chirurgici il rischio varia dal 10<br />
al 50%; un’elevata incidenza <strong>di</strong> delirium è <strong>di</strong>mostrabile anche nelle unità <strong>di</strong> terapia intensiva (70%), in pronto<br />
soccorso (42%) e nei reparti <strong>di</strong> riabilitazione (16%). I fattori <strong>di</strong> rischio per il delirium sono l’età avanzata,<br />
la polifarmacoterapia, i deficit sensoriali (ipovisus o ipoacusia), l’immobilità, la privazione del sonno, le<br />
malattie neurologiche, le infezioni, i <strong>di</strong>sturbi metabolici e la <strong>di</strong>sidratazione. L’elevata incidenza è associata<br />
alla fragilità del paziente, ma anche alla complessità delle procedure a cui è sottoposto.<br />
CASO CLINICO<br />
Si descrive il caso <strong>di</strong> una donna <strong>di</strong> 83 anni affetta da encefalopatia vascolare, ipertensione arteriosa,<br />
pregressa duodenocefalopancreasectomia per pancreatine cronica, <strong>di</strong>abete mellito secondario, insufficienza<br />
renale cronica <strong>di</strong> grado lieve da nefroangiosclerosi e anemia secondaria.<br />
Religiosa, è stata missionaria in Oceania per più <strong>di</strong> 50 anni. Attualmente vive in una comunità per suore<br />
anziane in con<strong>di</strong>zioni <strong>di</strong> <strong>di</strong>screta autonomia funzionale (Barthel Index 90/100); le consorelle riferiscono<br />
deca<strong>di</strong>mento cognitivo moderato.<br />
Giunge presso il pronto soccorso dell’ospedale Poliambulanza (Brescia) nel febbraio 2010 per repentino<br />
aggravamento dello stato <strong>di</strong> coscienza (GCS 4+4+1). Da una settimana la paziente è confusa, confabulante,<br />
agitata ed insonne. Nel sospetto <strong>di</strong> stroke viene effettuata TC encefalo che non rileva lesioni ischemiche<br />
<strong>di</strong> nuova insorgenza. Gli esami ematochimici evidenziano una severa insufficienza renale (creatininemia<br />
9.19 mg/dl range <strong>di</strong> normalità 0.50-0.90), iperkaliemia (8 mmol/l range <strong>di</strong> normalità 3.5-5.0), acidosi<br />
metabolica (pH 6.9, HCO³¯5.9 mmol/l), anemizzazione grave (HB 6.4 mg/dl range <strong>di</strong> normalità 12.0-<br />
16.0); non leucocitosi. Per la gravità clinica viene ricoverata in Terapia Intensiva dove è intubata, vengono<br />
posizionati catetere vescicale, son<strong>di</strong>no naso-gastrico, catetere venoso centrale ed accessi vascolari. Inizia<br />
l’emofiltrazione con CVVH;. Nei giorni successivi si ottiene un lento miglioramento della funzione renale,<br />
dell’acidosi metabolica e dello stato <strong>di</strong> coscienza. Dopo trial <strong>di</strong> CPAP viene estubata. Rimosso il son<strong>di</strong>no naso-gastrico,<br />
già in seconda giornata inizia ad alimentarsi autonomamente. In seconda giornata è vigile (GCS<br />
4+6+5), <strong>di</strong>scretamente collaborante, ma manifesta <strong>di</strong>sorientamento temporo-spaziale e <strong>di</strong>sturbi comportamentali<br />
quali allucinazioni e agitazione (tenta <strong>di</strong> rimuovere gli accessi venosi, il catetere vescicale, ecc.) Per<br />
la stabilità emo<strong>di</strong>namica ed il miglioramento dei parametri <strong>di</strong> funzionalità renale (creatininemia 2.2 mg/dl,<br />
Ph 7.38, HCO³¯23.1 mmol/l) la paziente, in terza giornata, viene trasferita in Geriatria. In reparto si rimuovono<br />
gli accessi vascolari e viene mobilizzata. Migliorano progressivamente, sino alla scomparsa, i sintomi<br />
ed i segni <strong>di</strong> delirium.<br />
Dopo l’interruzione dell’emofiltrazione, si osserva l’aumento graduale della creatinina fino a valori <strong>di</strong><br />
8.2 mg/dl (lieve acidosi metabolica: Ph 7.33). A questo non si associa invece la ricomparsa <strong>di</strong> <strong>di</strong>sturbi del<br />
comportamento. La paziente ritorna al domicilio con valori che in<strong>di</strong>cano grave insufficienza renale; Barthel<br />
Index: 40/100, MMSE: 15/30.<br />
Il caso evidenzia come sia la comparsa che la risoluzione <strong>di</strong> delirium nel paziente possano avere genesi<br />
multifattoriale: la risoluzione dei <strong>di</strong>sturbi comportamentale della paziente descritta non può essere attribuito<br />
al solo miglioramento della funzionalità renale, né in<strong>di</strong>ci <strong>di</strong> grave insufficienza renale possono da soli giustificarne<br />
l’insorgenza. Nella cura <strong>di</strong> un paziente affetto da delirium devono essere presi in considerazione tutti<br />
i possibili fattori che concorrono alla sua genesi, tra i quali gli aspetti ambientali e le modalità relazionali.
208 PSICOGERIATRIA 2010; I - <strong>SUPP</strong>LEMENTO<br />
IL CASO DI “GIGI”: CONSIDERAZIONI SULLA DIAGNOSI DELLE DEMENZE<br />
ED IMPLICAZIONI NELLA VITA QUOTIDIANA DEL PAZIENTE E DEI FAMIGLIARI<br />
Pirani Alessandro 1 , Zaccherini Davide 1 , Tulipani Cristina 1 , Tassinari Clau<strong>di</strong>a 2 , Anzivino Fernando 3<br />
1 Gruppo <strong>di</strong> Ricerca Geriatrico Inter<strong>di</strong>sciplinare Operativo - Centro Delegato per i Disturbi Cognitivi - Distretto<br />
Ovest - AUSL Ferrara<br />
2 Avvocato, Cento, (FE)<br />
3 Responsabile Area Programma Anziani e Responsabile Progetto Demenze - Ausl Ferrara<br />
SCOPO<br />
Dimostrare come, nella pratica quoti<strong>di</strong>ana, non sia sempre agevole attuare il decalogo <strong>di</strong> impegni dell’AIP1<br />
a tutela del paziente con demenza e come il “<strong>di</strong>ritto costituzionale” a ricevere la giusta e tempestiva<br />
<strong>di</strong>agnosi sia un problema che coinvolge non solo la popolazione e la me<strong>di</strong>cina generale, ma parimenti<br />
gli specialisti. Gli specialisti possono <strong>di</strong>mostrare una <strong>di</strong>somogeneità <strong>di</strong> competenza culturale che può rallentare<br />
la <strong>di</strong>agnosi tempestiva e la sta<strong>di</strong>azione funzionale. Questi elementi sono importanti per il trattamento<br />
precoce e per determinare la competenza psicologica2 e la relativa competenza decisionale3 .<br />
MATERIALI E METODI<br />
Gi.Gi., maschio, vedovo, 1 figlio, <strong>di</strong> giorno vive con il figlio, <strong>di</strong> sera con convivente. 2001 (69 anni): inviato<br />
al neurologo per <strong>di</strong>sturbi mnesici= MMSE: 26,3; ADL e IADL normali; EEG: onde theta temporali sinistra;<br />
TC encefalo: normale. Diagnosi: depressione. 2001-2004: all’insaputa del figlio, GiGi fornisce ingenti somme<br />
<strong>di</strong> denaro alla convivente tra l’altro per acquisto immobile. 2004 (72 a.): inviato a UVA= MMSE 24,3;<br />
GPCOG.It: 1/9 (vn: 9/9) 4 ; ADL e IADL normali; CDR: 0,5; GDS= 10/15; TC encefalo: normale. Diagnosi: lieve<br />
compromissione cognitiva in evidente s. ansioso depressiva5 . 2005 (73 a.)= MMSE 19,3; ADL e IADL normali;<br />
CDR: 1;= lieve deterioramento cognitivo probabile degenerativo. Apparente vita normale, guida;il figlio<br />
scopre casualmente che la gestione delle finanze non è fatta con normale competenza decisionale:<br />
viene revocata patente e nominato ADS. Terapia: donepezil 10 mg poi switch con rivastigmina 12 mg <strong>di</strong>e<br />
fino a 76 anni (CDR: 4). 2009 (77 a.): decesso per Demenza tipo Alzheimer (AD) terminale (CDR 5).Il figlio,<br />
prima <strong>di</strong> intentare causa legale alla convivente, valuta la possibilità <strong>di</strong> successo sottoponendo separatamente<br />
ad alcuni specialisti (2 neurologi, 3 geriatri ) il caso e la seguente domanda: “Gli atti <strong>di</strong> <strong>di</strong>sposizione<br />
del patrimonio compiuti da mio padre tra 2001 e 2005, sono stati compiuti nel pieno delle sue capacità o<br />
invece si può anche solo sospettare una <strong>di</strong>minuita capacità?”<br />
RISULTATI<br />
Le risposte sono così raggruppabili: 1) (ger/neu) “GiGi non era in con<strong>di</strong>zioni <strong>di</strong> incapacità <strong>di</strong><br />
intendere/volere...la <strong>di</strong>agnosi era solo depressione con episo<strong>di</strong> <strong>di</strong> per<strong>di</strong>ta <strong>di</strong> memoria, assenza <strong>di</strong> MCI o<br />
demenza. 2) (ger/ger) “Decorso clinico tipico <strong>di</strong> AD, la 1^ visita neurologica (2001) è l’esor<strong>di</strong>o <strong>di</strong> “AD lieve<br />
e depressione <strong>di</strong> corteo” 6 , confermato da esame dei test psicometrici (UVA-2004) positivi per gravi deficit<br />
abilità visuo-spaziali e rievocazione7 . Pertanto il paziente poteva non <strong>di</strong>sporre sempre della normale<br />
competenza decisionale”. 3) (neu) “Depressione e MCI con episo<strong>di</strong> <strong>di</strong> per<strong>di</strong>ta <strong>di</strong> memoria, non demenza.<br />
Non è possibile accertare che fosse in con<strong>di</strong>zioni <strong>di</strong> incapacità <strong>di</strong> intendere/volere.. è probabile avesse<br />
preservate con<strong>di</strong>zioni <strong>di</strong> capacità <strong>di</strong> intendere/volere”.<br />
CONCLUSIONE<br />
Il figlio non procede. Le risposte evidenziano una <strong>di</strong>fformità <strong>di</strong> conoscenze culturali tra specialisti con<br />
ripercussioni <strong>di</strong>agnostiche, cliniche e sempre più spesso me<strong>di</strong>co-legali sulla vita <strong>di</strong> pazienti e famigliari.<br />
Non esiste un minimum data set, comune per la <strong>di</strong>agnosi ambulatoriale quoti<strong>di</strong>ana specialistica, che integri<br />
la scarsa sensibilità nella demenza iniziale <strong>di</strong> MMSE, ADL, IADL con test psicometrici e scale funzionali<br />
veloci, ma più specifici e sensibili nei casi dubbi.
ABSTRACTS 209<br />
BIBLIOGRAFIA<br />
1 http://www.psicogeriatria.it/usr_files/home/decalogo-alzheimer2009.pdf<br />
2 Pellegrino F. Malattia <strong>di</strong> Alzheimer: rapporto me<strong>di</strong>co-paziente e tutela giuri<strong>di</strong>ca. SIMG, 2009; 6:56-7.<br />
3 Cembrani F. Persona, <strong>di</strong>gnità e competenza decisionale in geriatria; alcune brevi note in margine al documento approvato dall’AIP.<br />
<strong>Psicogeriatria</strong>, 2009; 3:7-13.<br />
4 Pirani A, Brodaty H, et al.. The validation of the Italian version of the GPCOG (GPCOG-It): a contribution to cross-national implementation<br />
of a screening test for dementia in general practice. Int. Psychog., 2010; 1:82-90.<br />
5 Gazzetta Ufficiale del 13-10-2009: Nota 85 AIFA.<br />
6 Trabucchi M. Le Demenze. 4° e<strong>di</strong>zione. Utet, 2005, <strong>Torino</strong>.<br />
7 Johnson DK, et al. Longitu<strong>di</strong>nal study of the transition from healthy aging to Alzheimer Disease. Arch Neurol, 2009; 66:1254-9.
210 PSICOGERIATRIA 2010; I - <strong>SUPP</strong>LEMENTO<br />
UN INTERVENTO COMBINATO: ATTIVITÀ SEMIRESIDENZIALE<br />
PER PERSONE AFFETTE DA DEMENZA<br />
Ragni Silvia, Attaianese Fulvia, Bernard Cristina, Ierace Brunella, Quattropani Fabrizio,<br />
Bartorelli Luisa<br />
Centro Alzheimer Fondazione Roma, Centro Diurno ‘La Cornucopia’, Roma<br />
SCOPO<br />
L’efficacia <strong>di</strong> strategie non farmacologiche nel trattamento delle demenze viene confermata da più parti1,2<br />
nella letteratura recente. Il centro <strong>di</strong>urno è luogo <strong>di</strong> cure privilegiato poiché permette la proposta <strong>di</strong> interventi<br />
<strong>di</strong> tipo multi<strong>di</strong>sciplinare integrato. Attraverso più proposte vengono stimolate aree cognitive motorie,<br />
affettive e sociali, che coinvolgono globalmente il paziente. Questo stu<strong>di</strong>o osservazionale presenta un approccio<br />
combinato tra riattivazione cognitiva, motoria, musicoterapia, drammatizzazione e terapia assistita<br />
con animali. Ogni ambito d’intervento mantiene la propria peculiarità e specificità <strong>di</strong> obiettivi, all’interno <strong>di</strong><br />
una visione unitaria della persona, delle sue risorse e dei suoi deficit, al fine <strong>di</strong> rallentare il decorso <strong>di</strong> malattia<br />
e per il miglioramento della qualità <strong>di</strong> vita percepita dal paziente e dal suo nucleo familiare.<br />
MATERIALI E METODI<br />
due gruppi <strong>di</strong> pazienti affetti rispettivamente da demenza <strong>di</strong> grado lieve (gruppo B) e <strong>di</strong> grado moderato<br />
con <strong>di</strong>sturbi del comportamento (gruppo A) hanno usufruito <strong>di</strong> interventi combinati per sei mesi.<br />
Gruppo B: 9 pazienti (4 donne e 5 uomini) <strong>di</strong> età me<strong>di</strong>a 72, scolarità me<strong>di</strong>a 10, MMSE me<strong>di</strong>o 18.05: 1) psicodramma<br />
con incontri settimanali <strong>di</strong> un’ora e mezzo per l’integrazione <strong>di</strong> vissuti psichici ed espressione dell’emotività;<br />
2) stimolazione cognitiva attraverso la realizzazione <strong>di</strong> un fumetto che illustra una giornata al centro<br />
<strong>di</strong>urno con foto e <strong>di</strong>dascalie, per sollecitare l’orientamento spazio-temporale eD il rinforzo dell’identità.<br />
Gruppo A: 9 pazienti (7 donne e 2 uomini) <strong>di</strong> età me<strong>di</strong>a 80, scolarità me<strong>di</strong>a 8, MMSE me<strong>di</strong>o 12.4: 1)<br />
musicoterapia con sedute bisettimanali <strong>di</strong> quarantacinque minuti: L’utilizzo del me<strong>di</strong>atore sonoro aiuta la<br />
comunicazione non verbale e l’espressività psico-corporea; 2) terapia assistita con animali: una seduta settimanale<br />
con animali (coniglio, porcellino d’in<strong>di</strong>a, raganella, cane), per stimolazione sensoriale, affettiva e<br />
della memoria autobiografica.<br />
Entrambi i gruppi: riattivazione motoria con sedute trisettimanali <strong>di</strong> 40 minuti per il recupero della<br />
mobilità, percezione del sé corporeo, riduzione del rischio <strong>di</strong> caduta, mantenimento dell’autonomia. La<br />
scelta degli interventi è stata coerente con i livelli <strong>di</strong> patologia e le potenzialità dei gruppi. Le attività, condotte<br />
da operatori de<strong>di</strong>cati, sono state filmate e valutate attraverso griglie osservazionali costruite ad hoc<br />
per ogni intervento. Interviste ai familiari valutano la ricaduta a domicilio delle attività.<br />
RISULTATI<br />
Presentazione <strong>di</strong> filmati e dati relativi alle attività eD ai report dei familiari. Dalle prime osservazioni si<br />
rileva: per il gruppo B la vali<strong>di</strong>tà <strong>di</strong> attività che coinvolgono il pensiero astratto e la creatività; per il gruppo<br />
A l’importanza <strong>di</strong> stimoli sensoriali e non verbali che favoriscono l’espressione affettiva e controllano<br />
i <strong>di</strong>sturbi del comportamento.<br />
CONCLUSIONE<br />
si conferma il valore del Centro <strong>di</strong>urno Alzheimer, quale luogo strategico per la proposta combinata <strong>di</strong><br />
interventi. In particolare la loro contiguità e la loro integrazione in un ambiente protetto potenzia le singole<br />
attività, in un contesto che mantiene il contatto con la comunità esterna. Infatti un setting che valorizza<br />
l’espressività ed il ruolo attivo del paziente può favorire l’emergere <strong>di</strong> capacità inespresse o sottovalutate.<br />
Tale situazione è favorevole anche per gli operatori: arricchisce la loro esperienza, dà la possibilità<br />
<strong>di</strong> conoscere aspetti del paziente che non emergono in interventi singoli e contribuisce a vincere i pregiu<strong>di</strong>zi<br />
sulle abilità dei pazienti, prevenendo anche il burn-out.<br />
BIBLIOGRAFIA<br />
1 Cotelli M, Calabria M, Zanetti O. Cognitive rehabilitation in Alzheimer’s desease, Aging Clin Exp Res. 2006 Apr, 18(2) 141-3.<br />
2 Jones M. GentleCare, Un modello positivo <strong>di</strong> assistenza all’Alzheimer, Carocci Faber, 2005.
ABSTRACTS 211<br />
DIFFERENZE DI GENERE NELLA BRONCOPNEUMOPATIA CRONICA<br />
OSTRUTTIVA<br />
Ranieri Piera 1,2 , Bianchetti Angelo 1,2 , Espinoza Carmen 1 , Cornali Cristina 1,2 , Franzoni Simone 1,2 ,<br />
Ba<strong>di</strong>ni Ilaria 1,2 , Pizzoni Marina 1,2 , Cossu Beatrice 1,2 , Trabucchi Marco 2<br />
1 U.O.Me<strong>di</strong>cina, Istituto Clinico S. Anna, Brescia<br />
2 Gruppo <strong>di</strong> Ricerca Geriatrica, Brescia<br />
RIASSUNTO<br />
La prevalenza, la morbilità e la mortalità della Bronco-Pneumopatia Cronica Ostruttiva (BPCO) nelle<br />
donne sta significativamente aumentando. Nel 2000, per la prima volta, la mortalità per BPCO nelle donne<br />
è stata superiore che negli uomini. L’incremento dell’utilizzo del tabacco probabilmente spiega solo<br />
parte dell’incremento <strong>di</strong> questa prevalenza. I dati della letteratura suggeriscono, infatti, che le donne potrebbero<br />
essere a maggior rischio <strong>di</strong> danno funzionale polmonare indotto dal fumo <strong>di</strong> sigaretta, con più severa<br />
<strong>di</strong>spnea e peggior stato <strong>di</strong> salute rispetto all’uomo. Non è attualmente noto se le <strong>di</strong>fferenze <strong>di</strong> genere osservate<br />
<strong>di</strong>pendano da fattori biologici, psicologici o sociologici, ed in che misura tale <strong>di</strong>fferenze potrebbero<br />
avere implicazioni sull’impostazione terapeutica della BPCO.<br />
SCOPO<br />
Questo stu<strong>di</strong>o descrive le caratteristiche cliniche, funzionali, affettive e cognitive <strong>di</strong> pazienti anziani<br />
ambulatoriali affetti da BPCO e <strong>di</strong> analizzare le <strong>di</strong>fferenze genere-correlate.<br />
MATERIALI E METODI<br />
La popolazione <strong>di</strong> stu<strong>di</strong>o, pazienti afferenti all’Ambulatorio <strong>di</strong> Fisiopatologia Respiratoria del nostro<br />
Istituto, è stata sottoposta ad un protocollo standard <strong>di</strong> valutazione multi<strong>di</strong>mensionale, comprendente variabili<br />
correlate alla BPCO, cliniche, cognitive (MMSE), affettive (GDS), funzionali (Barthel index) e <strong>di</strong> comorbilità<br />
(Charlson index). La sta<strong>di</strong>azione della gravità della BPCO è stata eseguita in accordo alle linee guida<br />
GOLD. Sono state quin<strong>di</strong> analizzate le <strong>di</strong>fferenze esistenti tra il genere maschile e femminile.<br />
RISULTATI<br />
Durante 9 mesi <strong>di</strong> attività ambulatoriale sono stati valutati 525 pazienti ultra65enni, <strong>di</strong> cui 283 (53,9%)<br />
è risultata affetta da BPCO (età me<strong>di</strong>a 76.2±6.4, M 63,3%). La gravità della BPCO secondo GOLD era così<br />
sud<strong>di</strong>visa: GOLD 1: 33%, GOLD 2: 48%, GOLD 3: 18%, GOLD 4: 3%, in assenza <strong>di</strong> <strong>di</strong>fferenze significative <strong>di</strong><br />
gravità tra maschi e femmine. La Tabella mostra le caratteristiche della popolazione <strong>di</strong> stu<strong>di</strong>o.<br />
CONCLUSIONE<br />
I dati del “mondo reale” confermano che nella BPCO esistono rilevanti <strong>di</strong>fferenze <strong>di</strong> genere. Sebbene le<br />
donne presentino un minore grado <strong>di</strong> ostruzione bronchiale e <strong>di</strong> comorbilità somatica rispetto agli uomini,<br />
esse riferiscono maggiore <strong>di</strong>spnea a riposo e da sforzo. Inoltre,nelle donne è maggiore la prevalenza <strong>di</strong><br />
depressione del tono dell’umore, con un maggior utilizzo <strong>di</strong> farmaci antidepressivi ed ansiolitici. Se tali<br />
<strong>di</strong>fferenze riflettono <strong>di</strong>fferenze psicologiche, d’intensità dei sintomi e <strong>di</strong> qualità della vita correlata alla malattia<br />
cronica, o <strong>di</strong> comorbilità psichica, ad esempio un <strong>di</strong>sturbo d’ansia, non è ancora noto. È evidente<br />
quin<strong>di</strong> quanto sia importante l’analisi <strong>di</strong> queste <strong>di</strong>fferenze per l’impatto che potrebbero avere sull’espressione<br />
clinica, la progressione e la risposta alla terapia nella BPCO.
212 PSICOGERIATRIA 2010; I - <strong>SUPP</strong>LEMENTO<br />
Maschi Femmine p*<br />
(n=179, 63%) (n=104, 37%)<br />
Età (anni) 75.9±6.4 76.6±6.6 n.s.<br />
Anni <strong>di</strong> fumo 35.1±16.5 32.5±18.5 n.s.<br />
Fumatore pregresso 68 27<br />
Fumatore attuale 14 15<br />
Non-fumatore 18 57 .000<br />
Spirometria accettabile secondo ATS 92 93 n.s.<br />
FEV1 (% of pred.) 67.6±20.4 72.3±24.1 .08<br />
GOLD 1 30 38<br />
GOLD 2 49 41<br />
GOLD 3 18 18<br />
GOLD 4 3 2 n.s.<br />
In<strong>di</strong>ce <strong>di</strong> Enfisema 53.5±9.6 57.4±10.1 .006<br />
Ossigeno-terapia continuative domiciliare 2 9 .007<br />
Scala della <strong>di</strong>spnea (MRC) 1.9±1.1 2.5±1.2 .000<br />
Dispnea a riposo 30 41 .03<br />
Dispnea da sforzo 89 90 n.s.<br />
Body Mass Index (Kg/m 2 ) 27.9±6.7 27.0±5.5 n.s.<br />
Barthel index (BI) 0.5±1.3 0.5±1.2 n.s.<br />
Charlson Index 2.9±1.9 2.3±1.5 .009<br />
Mini Mental State Examination (MMSE) 25.3±3.6 26±3.8 n.s.<br />
Geriatric Depression Scale (GDS) 0.5±1.0 0.7±0.9 n.s.<br />
Depressi (n°) 29 43 .04<br />
Utilizzo benzo<strong>di</strong>azepine (n°) 9 27 .02<br />
Utilizzo antidepressivi (n°) 6 12 n.s.
ABSTRACTS 213<br />
ALLA RICERCA DI FATTORI CLINICI E DEMOGRAFICI CHE INFLUENZINO<br />
LA RISPOSTA FARMACOLOGICA TRA GLI ANZIANI CON DEMENZA<br />
DI ALZHEIMER: ESPERIENZA DI UN’UVA DEDICATA<br />
Riello Fabio 1 , Nisticò Francesca 1 , Borgogni Tiziano 1 , Cellai Fausto 1 , Pierantozzi Andrea 2 ,<br />
Petri Silvia 1 , De Alfieri Walter 1<br />
1 UO Geriatria, Az. USL 9, Grosseto<br />
2 UO Geriatria, Ospedale Israelitico, Roma<br />
SCOPO<br />
Verificare se tra i pazienti anziani afferenti all’UVA, l’analisi dei dati demografici e clinici possa permettere<br />
<strong>di</strong> <strong>di</strong>stinguere uno o più sottogruppi, eventualmente da considerare idonei a trattamenti <strong>di</strong>fferenziati<br />
e/o alternativi agli Inibitori delle Acetilcolinesterasi (AChE-I).<br />
MATERIALI E METODI<br />
Sono stati esaminati i dati dei pazienti anziani afferenti all’UVA (Unità <strong>di</strong> Valutazione Alzheimer) della<br />
UO Geriatria <strong>di</strong> Grosseto. Tutti avevano una <strong>di</strong>agnosi <strong>di</strong> Demenza <strong>di</strong> Alzheimer (DA), associata o meno ad<br />
una <strong>di</strong>agnosi coesistente <strong>di</strong> demenza vascolare (DA + DV), con un punteggio al Mini Mental State Examination<br />
(MMSE) >11/30, alla loro prima valutazione. Erano considerati solo quelli che erano stati sottoposti<br />
a trattamento a dosi terapeutiche con Acetilcolinesterasi inibitori (AChE-I) -uno tra donepezil, galantamina,<br />
rivastigmina- e visite <strong>di</strong> controllo successive, ad intervalli semestrali, con valutazione cognitiva e funzionale<br />
(MMSE, Geriatric Depression Scale, ADL, IADL). Il trattamento prevedeva l’uso <strong>di</strong> AChE-I, fino a che il<br />
MMSE restava ≥10, secondo in<strong>di</strong>cazioni ministeriali; gli altri trattamenti, compresi antidepressivi ed antipsicotici,<br />
erano prescritti ex novo, sospesi o mantenuti, basandosi sul giu<strong>di</strong>zio clinico.<br />
RISULTATI<br />
145 pazienti consecutivi erano considerati per l’analisi. L’età me<strong>di</strong>a totale era molto elevata (78,6 aa),<br />
con una netta prevalenza <strong>di</strong> ultra75enni (77%). Il follow-up me<strong>di</strong>o è stato <strong>di</strong> 2,5 aa. In tabella sono riportati<br />
i dati alla prima valutazione (t0). Alcune <strong>di</strong>fferenze significative sono state rilevate tra i pazienti con DA<br />
DA DA+DV p<br />
(n=58) (n=87)<br />
Età (anni) 79,6 + 4,6 77,2 + 4,3 0.003<br />
sesso (M/F) 15/43 42/45 0.009<br />
75+ anni (M/F) 9/28 35/40 0.025<br />
Scolarità, 0-5 anni 47 70<br />
Scolarità, 6-11 anni 8 9 0.578<br />
Scolarità, 12+anni 3 8<br />
Diabete (no/sì) 56/2 69/18 0.000<br />
Antidepressivi (no/sì) 46/12 56/31 0.064<br />
Antipsicotici (no/sì) 49/9 83/4 0.036<br />
MMSE 20.49 + 4.5 20.80 + 3.8 0.662<br />
ADL 5.19 + 1.19 5.24 + 1.38 0.804<br />
IADL 4.98 + 2.78 4.04 + 2.74 0.046
214 PSICOGERIATRIA 2010; I - <strong>SUPP</strong>LEMENTO<br />
e quelli con DA+DV. In 39 pazienti con almeno 3 anni <strong>di</strong> follow-up, il punteggio al MMSE mostrava una caduta<br />
con <strong>di</strong>fferenze significative tra i perio<strong>di</strong> (v. Figura), come pure i punteggi nelle ADL e nelle IADL, ma<br />
l’analisi della varianza tra soggetti non mostra nessuna <strong>di</strong>fferenza significativa <strong>di</strong>stinguendo per età, sesso,<br />
livello d’istruzione, <strong>di</strong>abete, uso <strong>di</strong> farmaci antidepressivi o antipsicotici. Nessuna <strong>di</strong>fferenza significativa nei<br />
dati demografici e clinici era rilevabile, anche <strong>di</strong>stinguendo, nel gruppo dei 145 pazienti, tra coloro che si<br />
mostravano più o meno compromessi alla valutazione basale (MMSE 21) e tra quanti mostravano<br />
un deca<strong>di</strong>mento cognitivo più o meno rapido nel primo anno (<strong>di</strong>fferenza tra MMSE al t0 e a 1<br />
anno: 3).<br />
CONCLUSIONE<br />
Nella pratica clinica, i pazienti anziani con DA sembrano comportarsi come un gruppo omogeneo riguardo<br />
alla risposta cognitiva e funzionale al trattamento con AChE-I.
ABSTRACTS 215<br />
CONOSCENZA E PERCEZIONE DELLA MALATTIA DI ALZHEIMER<br />
NELLA POPOLAZIONE GENERALE: INFLUENZA DELL’ESPERIENZA<br />
DI CAREGIVING E DI ALTRE VARIABILI SOCIODEMOGRAFICHE<br />
IN UN CAMPIONE DI POPOLAZIONE BRESCIANA<br />
Riva Maddalena, Vicini Chilovi Barbara, Conti Marta, Bertoletti Erik, Rozzini Luca,<br />
Padovani Alessandro<br />
Clinica Neurologica, Università degli Stu<strong>di</strong> <strong>di</strong> Brescia<br />
SCENARIO<br />
La complessità dell’impatto sociale della malattia <strong>di</strong> Alzheimer (AD) ha portato allo sviluppo <strong>di</strong> un crescente<br />
interesse verso l’analisi della conoscenza e della percezione <strong>di</strong> questa patologia nei pazienti, nei loro<br />
caregiver e nella popolazione generale. Tuttavia si avverte la necessità <strong>di</strong> in<strong>di</strong>viduare quali fasce della popolazione<br />
siano meno informate e quali fattori possano influenzarne la conoscenza.<br />
OBIETTIVI<br />
Lo scopo dello stu<strong>di</strong>o è <strong>di</strong> analizzare quali variabili siano in grado <strong>di</strong> rendere <strong>di</strong>somogeneo il livello <strong>di</strong><br />
conoscenza tra le <strong>di</strong>verse fasce <strong>di</strong> popolazione, sud<strong>di</strong>vise per caratteristiche socio-demografiche (sesso,<br />
età, scolarità, categoria professionale, red<strong>di</strong>to annuo) e per esperienza personale con la malattia <strong>di</strong> Alzheimer<br />
(caregiver o non caregiver AD).<br />
MATERIALI E METODI<br />
1111 soggetti (234 caregiver e 877 non-caregiver AD) sono stati invitati a rispondere ad un questionario<br />
composto da 35 domande. I questionari sono stati compilati autonomamente ed in forma anonima dai<br />
partecipanti, reclutati nelle sale d’attesa <strong>di</strong> ambulatori specialistici degli Spedali Civili <strong>di</strong> Brescia e negli<br />
ambulatori <strong>di</strong> Me<strong>di</strong>cina Generale.<br />
Il questionario indaga molteplici argomenti, tuttavia, per quest’analisi, sono state considerate solo le<br />
prime <strong>di</strong>eci domande. In particolare è stata focalizzata l’attenzione sulla conoscenza generale della malattia,<br />
l’in<strong>di</strong>viduazione dei sintomi patognomonici e dei fattori <strong>di</strong> rischio, la presenza <strong>di</strong> servizi territoriali de<strong>di</strong>cati<br />
e l’accessibilità delle informazioni a riguardo. Per ultimo è stata valutata l’adeguatezza delle informazioni,<br />
relativamente alla <strong>di</strong>sponibilità <strong>di</strong> cure farmacologiche ed alla loro efficacia.<br />
RISULTATI<br />
Non vi sono <strong>di</strong>fferenze significative tra le risposte fornite dai caregiver e dai non caregiver, sia per<br />
quanto concerne le caratteristiche della malattia che gli aspetti riguardanti la cura e la gestione dei malati.<br />
In<strong>di</strong>pendentemente dall’essere caregiver, il genere maschile e gli anziani sono le categorie <strong>di</strong> popolazione<br />
meno informate sulla malattia e sulle problematiche ad essa correlate.<br />
CONCLUSIONI<br />
La malattia <strong>di</strong> Alzheimer è certamente conosciuta dalla popolazione generale,ma questa conoscenza è<br />
spesso poco adeguata. Esistono in particolare delle fasce <strong>di</strong> popolazione che dovrebbero essere raggiunte<br />
in modo più capillare da programmi d’informazione e sensibilizzazione mirati.
216 PSICOGERIATRIA 2010; I - <strong>SUPP</strong>LEMENTO<br />
EFFETTO DEL TRATTAMENTO COGNITIVO-COMPORTAMENTALE<br />
DI GRUPPO SULLA QUALITÀ DI VITA E SULLA SINTOMATOLOGIA<br />
NEL PAZIENTE ANZIANO AFFETTO DA DEPRESSIONE<br />
Romano Pietra, Tombolino Beatrice, Peirone Alberto, Apa Deborah, Gala Costanzo<br />
Centro per la Diagnosi e la Cura della Depressione nell’Anziano. Azienda Ospedaliera San Paolo, Milano<br />
e-mail: pietra.romano@ao-sanpaolo.it<br />
SCOPO<br />
La depressione è uno dei <strong>di</strong>sturbi psichiatrici prevalenti nella popolazione anziana (Alexopulos 2005).<br />
Le recenti linee guida in<strong>di</strong>cano che la psicoterapia deve essere il trattamento d’elezione nella depressione<br />
lieve e moderata dell’anziano. Numerosi stu<strong>di</strong> supportano l’utilizzo della terapia cognitiva sia in setting in<strong>di</strong>viduale<br />
o <strong>di</strong> gruppo (Wilkinson 2009), nel paziente anziano affetto da depressione (Scoring 2009,Wilson<br />
2009). I risultati <strong>di</strong> questi stu<strong>di</strong> hanno evidenziato che comparata al placebo la terapia cognitivo-comportamentale<br />
(CBT) è più efficace nel ridurre la sintomatologia depressiva nell’anziano. La terapia cognitiva<br />
da sola ha mostrato un’efficacia sovrapponibile a quella farmacologica, <strong>di</strong>mostrandosi una valida alternativa<br />
per le persone anziane, che spesso seguono già politerapie farmacologiche (Laidlaw 2008). Questo<br />
stu<strong>di</strong>o si propone <strong>di</strong> valutare l’esito del trattamento <strong>di</strong> una terapia cognitiva comportamentale <strong>di</strong> gruppo<br />
sulla Qualità <strong>di</strong> vita (QoL) e sulla sintomatologia depressiva nei pazienti anziani affetti da depressione.<br />
MATERIALI E METODI<br />
Verranno reclutati 120 pazienti sulla base dei seguenti criteri d’inclusione: età maggiore <strong>di</strong> 65 anni;<br />
buone capacità <strong>di</strong> comprensione della lingua italiana;firma del consenso informato; <strong>di</strong>agnosi <strong>di</strong> Depressione<br />
fondata sulla Mini International Psychiatric Interview (MINI); Mini Mental Status Examination, superiore<br />
a 22. Prima dell’inizio della ricerca (T0), verrà somministrata, a tutti i pazienti, una batteria <strong>di</strong> test psicologici.<br />
La batteria <strong>di</strong> test sarà composta da: MINI, World Health Organization Quality of Life-Bref, Hamilton<br />
Rating Scale for Depression; Beck Depression Inventory II; Geriatric Depression Scale. I pazienti intraprenderanno<br />
un trattamento efficace per la depressione secondo un <strong>di</strong>segno randomizzato; un gruppo effettuerà<br />
solo il trattamento farmacologico, uno solo il trattamento cognitivo-comportamentale, ed un gruppo intraprenderà<br />
una terapia combinata <strong>di</strong> entrambi gli interventi; l’assegnazione al gruppo avverà in modo randomizzato<br />
e verrà generata da un programma statistico. I pazienti parteciperanno ad un trattamento manualizzato<br />
<strong>di</strong> CBT (Gallagher-Thomson, 2010). Tutti i pazienti verranno ritestati con la batteria <strong>di</strong> test psicologici,<br />
da uno sperimentatore in cieco, ad un mese dall’inizio delle terapie (T1), al fine <strong>di</strong> valutare l’efficacia<br />
dell’intervento e le possibili <strong>di</strong>fferenze nella velocità <strong>di</strong> miglioramento della sintomatologia depressiva.<br />
I pazienti verranno rivalutati al termine dell’intervento <strong>di</strong> CBT (T2) ed a <strong>di</strong>stanza <strong>di</strong> 6 mesi (T3), al fine<br />
<strong>di</strong> verificare e confrontare l’efficacia dell’intervento <strong>di</strong> CBT sola o combinata sulla con<strong>di</strong>zione psichiatrica<br />
e psicologica dei soggetti e il mantenimento dei risultati nel tempo.<br />
RISULTATI<br />
Nella presentazione verranno esposti i risultati del lavoro.<br />
CONCLUSIONE<br />
Nella valutazione degli esiti della psicoterapia, ci si è resi conto che i cambiamenti sintomatici, correlati<br />
alla depressione, costituiscono per il soggetto anziano soltanto una parte del quadro generale delle sue<br />
con<strong>di</strong>zioni <strong>di</strong> vita (Sibilia 1995). L’assesment clinico psichiatrico risulta imprescin<strong>di</strong>bile dalla valutazione<br />
della QoL (Huppert, 2004). In letteratura scientifica vari stu<strong>di</strong> documentano come, in accordo con il DSM,<br />
il decremento della QoL è spesso sia causa sia conseguenza importante <strong>di</strong> psicopatologia, e come sia pertanto<br />
importante includere la misurazione <strong>di</strong> questo parametro in un piano globale <strong>di</strong> trattamento (APA,<br />
1994) e che questa deve, come in questo stu<strong>di</strong>o essere messa in associazione, dopo l’applicazione <strong>di</strong> specifici<br />
trattamenti terapeutici, con l’efficacia degli stessi sul miglioramento della qualità <strong>di</strong> vita nei pazienti<br />
anziani affetti da depressione. Inoltre la considerazione della qualità <strong>di</strong> vita nel paziente anziano ci sembra<br />
<strong>di</strong> fondamentale importanza per un’altra questione, essa rappresenta, a nostro parere, una via d’accesso<br />
alla sua sofferenza, a ragione del fatto che l’espressività della depressione nell’anziano è spesso non <strong>di</strong>rettamente<br />
evidenziabile dai consueti strumenti psico<strong>di</strong>agnostici, ma è necessario, indagarla approfondendo<br />
il livello della qualità <strong>di</strong> vita del nostro paziente.
ABSTRACTS 217<br />
IL SOFFRIRE PSICOPATOLOGICO E IL SOFFRIRE PSICOLOGICO<br />
(ESISTENZIALE). CASO CLINICO: ANNA E LA SUA FAMIGLIA<br />
Rosi Antonella, Valgimigli Simona, Forghieri Pierluigi<br />
Ospedale Privato Accre<strong>di</strong>tato Villa Rosa <strong>di</strong> Modena<br />
RIASSUNTO<br />
La presentazione <strong>di</strong> questo grave caso clinico, per il quale sono stati necessari più ricoveri nell’Ospedale<br />
Privato Accre<strong>di</strong>tato Villa Rosa, con una sintomatologia depressiva resistente alla terapia farmacologica e<br />
con la presenza <strong>di</strong> deficit cognitivi tali da ipotizzare l’esor<strong>di</strong>o <strong>di</strong> una demenza, vuole sottolineare l’importanza<br />
determinante del “soffrire psicologico”; che per non affrontare problematiche familiari, coniugali, <strong>di</strong> convivenza,<br />
<strong>di</strong> rapporti con la figlia depressa, si stringe in un atteggiamento <strong>di</strong> chiusura, quasi catatonico, da<br />
presentare un quadro <strong>di</strong> non autosufficienza, facendo così accentrare l’attenzione sul soffrire patologico.<br />
Anna è una paziente <strong>di</strong> 72 anni, <strong>di</strong> origine ferrarese che vive a Modena con il marito 72enne ancora in<br />
buone con<strong>di</strong>zioni <strong>di</strong> salute e con la figlia maggiore che, a seguito della separazione, è rientrata in casa, é già<br />
conosciuta ai Servizi psichiatrici per depressione e idee autolesive. Anna è <strong>di</strong>abetica e ipertesa, in trattamento<br />
farmacologico da anni. Dagli inizi del 2007 inizia un pellegrinaggio presso i vari ospedali modenesi ed<br />
i <strong>di</strong>versi servizi: accusa <strong>di</strong>magrimento, riduzione dell’appetito, stitichezza <strong>di</strong> lunga durata, insonnia con risvegli<br />
precoci, che la spingono ad aggirarsi senza meta e a non accu<strong>di</strong>re più la propria casa. Apatica e senza<br />
interessi, presenta anche <strong>di</strong>sturbi cognitivi.<br />
L’ipotesi <strong>di</strong>agnostica è: Late-onset depression? Depressione vascolare? MCI?<br />
Il profilo neuropsicologico è caratterizzato da un danno relativo alla capacità <strong>di</strong> appren<strong>di</strong>mento <strong>di</strong> materiale<br />
verbale (amnesia anterograda verbale).La RMN del cervello e tronco encefalo rileva iniziali segni <strong>di</strong> sofferenza<br />
della sostanza bianca periventricolare bilateralmente, come da patologia vascolare cronica. Ai colloqui<br />
colpiscono la limitazione, la lentezza e la scarsità delle sue espressioni, improntate a tristezza, <strong>di</strong>sinteresse<br />
ed abbandono. Le relazioni con l’esterno praticamente inesistenti. La paziente parla <strong>di</strong> problematiche familiari:<br />
i suoi <strong>di</strong>sturbi vengono interpretati dalla figlia e dal marito talora come prova <strong>di</strong> cattiva volontà, talaltra<br />
come segni iniziali <strong>di</strong> demenza: viene perciò continuamente redarguita ed intensamente stimolata.<br />
Gli interventi terapeutici. Terapia farmacologica per <strong>di</strong>abete, ipertensione e depressione.Colloqui in<strong>di</strong>viduali<br />
con il marito e la figlia. Colloqui <strong>di</strong> sostegno alla paziente con psicologa ed operatori. Emerge che<br />
la conoscenza delle scappatelle del marito, che continua a frequentare una straniera più giovane <strong>di</strong> lei<br />
(scappatelle che il marito ha sempre minimizzato), ha spinto la signora a non assumere più farmaci per il<br />
<strong>di</strong>abete e l’ipertensione, con idee <strong>di</strong> lasciarsi andare giorno dopo giorno. Emerge soprattutto un conflitto<br />
con la figlia, paziente psichiatrica, intenzionata ad istituzionalizzare la mamma in qualche struttura per anziani<br />
con lo specifico intento <strong>di</strong> usufruire della casa con il nuovo compagno.<br />
La signora partecipa ad alcune attività <strong>di</strong> reparto, <strong>di</strong> gruppo e <strong>di</strong> atelier. Sia pur a piccoli passi recupera<br />
la capacità <strong>di</strong> raccontarsi, <strong>di</strong> riflettere sulla propria con<strong>di</strong>zione e situazione. Un lavoro <strong>di</strong> sostegno, riadattamento<br />
(psicoterapia dell’anziano?) degli operatori (me<strong>di</strong>ci e non) della Casa <strong>di</strong> Cura, che riescono ad<br />
ottenere partecipazione ed alleanza, in un percorso <strong>di</strong> comprensione e cambiamento. Mentre persiste il conflitto<br />
con la figlia, la paziente per così <strong>di</strong>re “recupera” un <strong>di</strong>verso rapporto con il marito. E migliora…
218 PSICOGERIATRIA 2010; I - <strong>SUPP</strong>LEMENTO<br />
LA PREVENZIONE DELLE CADUTE NEI LUOGHI DI CURA NEGLI OVER-65<br />
Rosi Antonella, Valgimigli Simona, Forghieri Pierluigi<br />
CaposaIa, Infermieri Professionali e Oss Reparto 1<br />
Ospedale Privato Accre<strong>di</strong>tato Villa Rosa <strong>di</strong> Modena<br />
RIASSUNTO<br />
Le cadute sono uno fra i problemi più seri dell’età geriatrica; sono associate ad una elevata mortalità e<br />
mobilità con la riduzione della funzionalità, sia l’incidenza che le complicanze ad essa correlate aumentano<br />
in maniera esponenziale dopo i 65 anni.<br />
Ci sono innumerevoli fattori, oltre all’età ed allo stato mentale, che incidono sulla probabilità che il paziente<br />
possa cadere, essi possono essere <strong>di</strong>stinti in: fattori farmacologici, fattori correlati alle patologie organiche<br />
del paziente e fattori ambientali.<br />
I luoghi ed i momenti nei quali avvengono più frequentemente le cadute nei pazienti ricoverati sono:<br />
la camera, il bagno, le scale ed i luoghi comuni.<br />
Per cercare <strong>di</strong> prevenire le cadute è importante in<strong>di</strong>viduare quali sono i pazienti a rischio.<br />
L’obiettivo iniziale è stato quello <strong>di</strong> elaborare una modalità <strong>di</strong> valutazione del rischio soggettivo ed ambientale<br />
applicabile ai <strong>di</strong>versi pazienti, cercando <strong>di</strong> identificare fin dall’ingresso in ospedale i fattori soggettivi<br />
e favorire la prevenzione <strong>di</strong> tali eventi.<br />
MATERIALI E METODI<br />
Presso il Reparto 1 dell’Ospedale Accre<strong>di</strong>tato Villa Rosa <strong>di</strong> Modena è stato condotto uno stu<strong>di</strong>o osservazionale<br />
me<strong>di</strong>ante la compilazione <strong>di</strong> un protocollo compilato all’ingresso nei pazienti psichiatrici over 65.<br />
Questo protocollo è stato elaborato dal personale me<strong>di</strong>co e parame<strong>di</strong>co volto ad identificare sia i fattori<br />
intrinseci-soggettivi che quelli estrinseci-ambientali,me<strong>di</strong>ante l’analisi <strong>di</strong> tutti i fattori che intervengono<br />
nell’evento caduta.<br />
L’età dei pazienti è quella superiore ai 65 anni, le problematiche cliniche sono <strong>di</strong> tipo psichiatrico<br />
con eventuali comorbi<strong>di</strong>tà organiche lievi-moderate e talora deficit cognitivi lievi, ma non dementi.Il periodo<br />
<strong>di</strong> degenza me<strong>di</strong>o dei nostri pazienti è <strong>di</strong> circa trenta giorni. Il periodo <strong>di</strong> osservazione ha abbracciato<br />
un periodo <strong>di</strong> <strong>di</strong>eci mesi (aprile 2009-gennaio 2010).L’indagine ha preso in considerazione un campione<br />
<strong>di</strong> 107 pazienti over 65 ricoverati presso il nostro ospedale nel periodo soprain<strong>di</strong>cato.All’ingresso<br />
viene somministrata a tutti i pazienti over 65 la Scala <strong>di</strong> Conley che riteniamo essere la più sensibile per<br />
la nostra tipologia <strong>di</strong> paziente e <strong>di</strong> facile somministrazione, per valutare preventivamente il rischio caduta<br />
<strong>di</strong> ogni paziente.<br />
Ad ogni evento “caduta” viene compilata dall’infermiere la Scheda Post Caduta che contiene in modo<br />
dettagliato tutti i possibili fattori intrinseci ed estrinseci che possono avere determinato l’evento.<br />
RISULTATI<br />
Dalla valutazione delle schede compilate dal personale parame<strong>di</strong>co dopo ogni caduta emerso che ogni<br />
evento è determinato dalla compresenza <strong>di</strong> più fattori (fino ad un massimo <strong>di</strong> cinque) per ogni evento. I<br />
fattori estrinseci, per un totale <strong>di</strong> 9, sono rappresentati da: mancanza <strong>di</strong> calzature (3), calzature inadatte<br />
(3), ambiente poco luminoso (2), pavimento bagnato (1). I fattori intrinseci, per un totale <strong>di</strong> 17, sono rappresentati<br />
da: stato confusionale e agitazione psicomotoria (5), deficit motori e della coor<strong>di</strong>nazione lievi (7),<br />
deficit sensoriali visivi (1), capogiri (3), terapia farmacologica (1).<br />
CONCLUSIONI<br />
La rilevazione che circa 11,21% dei pazienti ricoverati abbia avuto un evento caduta, senza conseguenze<br />
significative, conferma la necessità <strong>di</strong> riflettere sui modelli terapeutico-assistenziali da adottare in questa<br />
classe <strong>di</strong> pazienti.
ABSTRACTS 219<br />
In ogni paziente il me<strong>di</strong>co deve operare con l’obiettivo <strong>di</strong> ridurre al minimo l’interferenza farmacologica<br />
e dovrebbe possedere la capacità <strong>di</strong> trasferire tutte le informazioni raccolte in decisioni terapeutiche<br />
in<strong>di</strong>vidualizzate. Su tali eventi si ritiene però che il livello d’intervento da adottare debba essere <strong>di</strong>fferenziato:<br />
infatti in alcuni pazienti gli interventi sui fattori ambientali-estrinseci sono importanti ed hanno un’alta<br />
probabilità <strong>di</strong> essere efficaci.<br />
Il nostro stu<strong>di</strong>o vuole essere uno stimolo continuo alla ricerca <strong>di</strong> strategie significative per la gestione<br />
dei pazienti psichiatrici over 65 in sicurezza durante la degenza nel nostro ospedale.<br />
BIBLIOGRAFIA<br />
1 Molinelli S. Il rischio <strong>di</strong> caduta nel paziente geriatrico. Analisi dei principali strumenti <strong>di</strong> valutazione utilizzati in ambito internazionale;<br />
2008.<br />
2 Ariano L, Zanasi MD, Russo A, Fiore P. Le cadute nell’anziano. Importanza della prevenzione.<br />
3 Corbari L, Beltrame S. Le cadute negli anziani, 2005.
220 PSICOGERIATRIA 2010; I - <strong>SUPP</strong>LEMENTO<br />
ALCOLISMO E TERZA ETÀ<br />
Rosi Antonella, Valgimigli Simona, Perdetti Luca, Venturelli Sara, Forghieri Pierluigi<br />
Ospedale Privato Accre<strong>di</strong>tato Villa Rosa <strong>di</strong> Modena<br />
RIASSUNTO<br />
L’ interesse per la popolazione anziana pare al momento più centrato sugli aspetti involutivi e senili, sulle<br />
con<strong>di</strong>zioni me<strong>di</strong>che e psicologiche, non vi è pari considerazione della <strong>di</strong>pendenza/abuso <strong>di</strong> alcolici nell’età<br />
geriatrica. Tutto ciò potrebbe essere correlato a <strong>di</strong>versi motivi fra i quali: la patologia alcol-orrelata nell’anziano<br />
non assume aspetti così clamorosi dal punto <strong>di</strong> vista clinico; i sintomi dell’intossicazione possono<br />
essere scambiati per espressioni <strong>di</strong> senilità (soprattutto alcolisti tar<strong>di</strong>vi); le conseguenze dell’abuso si riflettono<br />
in maniera meno intensa sull’ambiente sociale e familiare; l’elevata mortalità degli alcolisti cronici<br />
non permetteva loro <strong>di</strong> raggiungere l’età avanzata;esiste una <strong>di</strong>fficoltà <strong>di</strong> rilevamento sul consumo <strong>di</strong> alcol<br />
negli anziani non istituzionalizzati.<br />
Gli anziani alcol-<strong>di</strong>pendenti vengono classicamente <strong>di</strong>stinti in due gruppi:<br />
a) gli alcolisti precoci, soggetti con lunga storia <strong>di</strong> alcolismo, con problemi <strong>di</strong> personalità, o <strong>di</strong> adattamento<br />
sociale, sono i cosiddetti “etilisti anziani” che hanno alle spalle una lunga storia <strong>di</strong> etilismo che prosegue<br />
quin<strong>di</strong> fino a tarda età;<br />
b) gli alcolisti tar<strong>di</strong>vi (late-onset) sono coloro che <strong>di</strong>ventano alcolisti in tarda età e che si possono definire<br />
“anziani etilisti”. Questi ultimi sviluppano un abuso etilico in risposta a fattori <strong>di</strong> rischio, fisici, familiari<br />
e socio-ambientali.<br />
Lo scopo del nostro lavoro è stato quello <strong>di</strong> valutare l’incidenza dell’alcolismo nella popolazione degli<br />
ultrasessantacinquenni ricoverati presso il nostro ospedale nell’anno 2009.<br />
MATERIALI E METODI<br />
A tale scopo abbiamo considerato tutti i pazienti ricoverati presso il nostro ospedale accre<strong>di</strong>tato nell’anno<br />
2009, che possiede un modulo ospedaliero <strong>di</strong> alcologia, selezionando i dati relativi ai ricoveri <strong>di</strong> pazienti<br />
con abuso alcolico sia <strong>di</strong> prima <strong>di</strong>agnosi che <strong>di</strong> seconda <strong>di</strong>agnosi.<br />
L’indagine è stata condotta su un totale <strong>di</strong> 784 pazienti ricoverati per problematiche psichiatriche. Le<br />
<strong>di</strong>agnosi sono state effettuate secondo il Manuale DSM-IV TR.<br />
RISULTATI<br />
I risultati dell’indagine condotta hanno evidenziato che su un totale <strong>di</strong> 784 pazienti,gli etilisti erano 212.<br />
Li abbiamo sud<strong>di</strong>visi in due gruppi:<br />
A) In un primo gruppo sono raccolti 154 pazienti con prima <strong>di</strong>agnosi <strong>di</strong> alcolismo (Dipendenza da alcol),<br />
<strong>di</strong> questi 8 soggetti sono ultrasessantacinquenni (3 maschi e 5 femmine).<br />
B) Nel secondo gruppo sono compresi i pazienti con seconda <strong>di</strong>agnosi <strong>di</strong> alcolismo (Dipendenza da alcol)<br />
e su un totale <strong>di</strong> 58 <strong>di</strong>pendenti gli over 65 sono 3 (1 maschio e due femmine). In questo secondo raggruppamento<br />
la prima <strong>di</strong>agnosi era un <strong>di</strong>sturbo depressivo maggiore, ricorrente. Nell’anno 2009 a Villa Rosa sono<br />
stati ricoverati 116 ultrasessantacinquenni, soltanto il 9,48% soffre <strong>di</strong> una patologia alcol-correlata. Nella<br />
popolazione <strong>di</strong> età inferiore a 65 anni ricoverata a Villa Rosa nel 2009 invece la problematica alcol-correlata<br />
incide nel 30% dei casi. Si può affermare che nei nostri pazienti il consumo patologico <strong>di</strong> alcol decresce con<br />
l’aumentare dell’età come confermato dai dati <strong>di</strong> letteratura. Questi pazienti hanno un basso livello <strong>di</strong> scolarità<br />
con prevalenza <strong>di</strong> licenza <strong>di</strong> scuola elementare, sono tutti coniugati ad esclusione <strong>di</strong> due vedovi.<br />
I trattamenti <strong>di</strong> cura e riabilitazione, prevedono in base alle necessità cliniche una gamma possibile<br />
d’interventi quali: trattamenti intensivi <strong>di</strong> <strong>di</strong>sintossicazione, <strong>di</strong>sassuefazione e <strong>di</strong> <strong>di</strong>agnosi e cura delle patologie<br />
correlate, interventi socio-educativi, psicoterapie in<strong>di</strong>viduali, colloqui perio<strong>di</strong>ci coi familiari, inserimento<br />
in gruppi <strong>di</strong> auto-aiuto, percorsi <strong>di</strong> inserimento in strutture <strong>di</strong>urne o residenziali, in collaborazione<br />
con la rete dei Servizi Alcologici, Psichiatrici e Sociali del territorio.
ABSTRACTS 221<br />
CONCLUSIONI<br />
Nell’ambito del lavoro da noi svolto, è stato possibile osservare che, in<strong>di</strong>pendentemente dalla durata e<br />
dalla con<strong>di</strong>zione <strong>di</strong> abuso, gli over sessantacinque tendono a completare con maggiore impegno rispetto<br />
ai giovani i programmi <strong>di</strong> trattamento ospedaliero. L’importanza <strong>di</strong> una <strong>di</strong>agnosi corretta e tempestiva rappresenta<br />
un elemento prognostico favorevole per gli etilisti tar<strong>di</strong>vi. Alcuni aspetti rendono <strong>di</strong>fficile l’identificazione<br />
della <strong>di</strong>pendenza alcolica negli over 65, come ad esempio l’isolamento più frequente nell’anziano<br />
e la mancanza <strong>di</strong> evidenti “in<strong>di</strong>catori sociali” tipici <strong>di</strong> altre fasce <strong>di</strong> età, oppure la tendenza da parte dei<br />
familiari talora a non problematizzare l’alcolismo in età senile adottando un atteggiamento più benevolo,<br />
considerandolo come “ l’ultimo piacere”.<br />
BIBLIOGRAFIA<br />
1 DSM-IV TR, Manuale <strong>di</strong>agnostico e statistico dei <strong>di</strong>sturbi mentali. Text Revision, American Psychiatric Associatrion. Masson, 2002.<br />
2 Manuale <strong>di</strong> NEUROPSICHIATRIA GERIATRICA (Seconda E<strong>di</strong>zione) Ed.: C.Edward Coffey, Jeffrey L., Cummings.<br />
3 Furlan PM, Picci RL. Alcol Alcolici Alcolismo. Bollati Boringhieri,<strong>Torino</strong>, 1990.<br />
4 Ceccanti M. Alcol e <strong>di</strong>ntorni. Momento Me<strong>di</strong>co, Roma, 1989.
222 PSICOGERIATRIA 2010; I - <strong>SUPP</strong>LEMENTO<br />
IL DISTURBO COGNITIVO LIEVE NELLA PSORIASI:<br />
UN’ENTITÀ ANCORA POCO CONOSCIUTA<br />
Sala Francesca 1 , Gison<strong>di</strong> Paolo 2 , Alessandrini Franco 3 , Avesani Virginia 1 , Zoccatelli Giada 3 ,<br />
Beltramello Alberto 3 , Moretto Giuseppe 1 , Girolomoni Gianpietro 2 , Gambina Giuseppe 1<br />
1 SSO Interaziendale Centro Alzheimer e Disturbi Cognitivi, UO Neurologia, OCM, Verona<br />
2 Dipartimento <strong>di</strong> Scienze Biome<strong>di</strong>che e Chirurgiche, Sezione <strong>di</strong> Dermatologia, Università degli Stu<strong>di</strong> <strong>di</strong> Verona<br />
3 UO Neurora<strong>di</strong>ologia, OCM, Verona<br />
INTRODUZIONE<br />
La psoriasi è una malattia infiammatoria cronica della cute frequentemente associata a comorbilità <strong>di</strong><br />
tipo metabolico e car<strong>di</strong>ovascolare. Tali comorbilità sono dei fattori <strong>di</strong> rischio per le malattie car<strong>di</strong>ovascolari,<br />
ma anche per il deterioramento cognitivo e per la malattia <strong>di</strong> Alzheimer.<br />
OBIETTIVO<br />
Stu<strong>di</strong>are nei pazienti affetti da psoriasi moderato-grave: 1) le funzioni cognitive -in particolare memoria<br />
e funzioni frontali-; 2) l’imaging morfologico e <strong>di</strong> tensore <strong>di</strong> <strong>di</strong>ffusione (DTI) me<strong>di</strong>ante RM cerebrale; 3)<br />
verificare eventuali mo<strong>di</strong>ficazioni cognitive e/o strumentali al follow-up.<br />
CASISTICA<br />
78 soggetti (età: 50-65 anni) <strong>di</strong> cui: 41 soggetti affetti da psoriasi moderata-grave e 37 soggetti <strong>di</strong> controllo.<br />
I due gruppi <strong>di</strong>fferiscono significativamente per la presenza nei pazienti <strong>di</strong> comorbilità vascolare e<br />
metabolica.<br />
METODI<br />
1) Valutazione cognitiva: eseguita utilizzando la Batteria per il Deterioramento Mentale <strong>di</strong> Gainotti e<br />
Caltagirone (BDM) ed altri test che esplorano l’efficienza funzionale <strong>di</strong> svariati ambiti cognitivi tra cui le<br />
funzioni esecutive.<br />
2) Neuroimaging: 7 pazienti affetti da psoriasi moderata-grave sono stati sottoposti ad indagine RM con<br />
apparecchiatura ad alto campo dotata <strong>di</strong> bobina da encefalo a 4 canali. È stata inoltre acquisita in fase precontrastografica<br />
sequenza DTI per analisi <strong>di</strong> tensore <strong>di</strong> <strong>di</strong>ffusione e trattografia, con valutazione <strong>di</strong> <strong>di</strong>ffusione<br />
secondo 30 <strong>di</strong>rezioni.<br />
ANALISI DEI DATI<br />
I calcoli statistici sono stati eseguiti con il software STATA (versione 10.0 Stata-Corp LP, College Station,<br />
TX). Le <strong>di</strong>fferenze tra casi e controlli per ogni test cognitivo sono state analizzate me<strong>di</strong>ante l’analisi<br />
della varianza per variabili continue ed il test del chi quadro per variabili categoriche. Tutti i test per la stima<br />
della p sono stati calcolati a 2 code e sono state considerate <strong>di</strong>fferenze statisticamente significative<br />
quelle con p < 0.05.<br />
RISULTATI<br />
1) Valutazione cognitiva: La prevalenza <strong>di</strong> deficit cognitivo nei pazienti è stata del 56%. Nessun controllo<br />
ha presentato deficit cognitivo (p=0.001). In particolare i pazienti hanno presentato dei punteggi (corretti<br />
per età e scolarità) inferiori ai controlli nei seguenti test: Rievocazione Differita del Test delle 15 parole<br />
<strong>di</strong> Rey: (p=0,053); Span Numerico Inverso (p=0,038); Weigl’s Sorting Test (p=0,039); TMT-B (p=0,038).<br />
2) Neuroimaging: In tutti i pazienti (n. 7/7) sottoposti ad indagine RM non sono state rilevate anomalie<br />
morfologiche cerebrali. Nessuno dei pazienti presenta alterazioni <strong>di</strong> tipo degenerativo o segni <strong>di</strong> atrofia<br />
sovra-sottotentoriale. Unico denominatore comune è stato il riscontro <strong>di</strong> focolai <strong>di</strong> vasculo-ialinosi in am-
ABSTRACTS 223<br />
bito periventricolare da ambo i lati, senza evidenza <strong>di</strong> alterazioni della <strong>di</strong>ffusione o enhancement patologico<br />
tissutale dopo sommistrazione mdc. In tutti i pazienti (n. 3/3) sottoposti ad indagine RM attraverso<br />
l’Imaging <strong>di</strong> Tensore <strong>di</strong> Diffusione (DTI) Voxel-Based Morphometry e Voxwl-Based Analisys si sono evidenziate<br />
variazioni strutturali statisticamente significative rispetto alla norma dello spessore della sostanza grigia<br />
e bianca in particolare nell’emisfero sx a carico del giro paraippocampale, del giro temporale superiore<br />
e del giro frontale superiore.<br />
COMMENTO<br />
Questi risultati in<strong>di</strong>cano la presenza <strong>di</strong> un <strong>di</strong>sturbo cognitivo associata ad una variazione strutturale<br />
dello spessore degli encefali nei soggetti affetti da psoriasi moderata-grave. Il follow-up clinico permetterà<br />
<strong>di</strong> valutare l’evoluzione nel tempo del deficit cognitivo ed il rischio <strong>di</strong> evolvere verso la demenza.
224 PSICOGERIATRIA 2010; I - <strong>SUPP</strong>LEMENTO<br />
LA CARTELLA CLINICA IN GERIATRIA:<br />
NECESSITÀ DI UN APPORTO MULTI-PROFESSIONALE<br />
Scala Giovanni, Capobianco Giovanni<br />
Ospedale S. Eugenio ASL RMC, UOC Geriatria per Acuti<br />
SCOPO<br />
Stu<strong>di</strong> epidemiologici hanno <strong>di</strong>mostrato come per molte patologie il semplice contrasto dell’agente<br />
eziologico o la riduzione del danno già prodotto non sono risolutori della situazione quando non accompagnati<br />
da idonei interventi agiti sul contesto ambientale del malato. Alla presa d’atto dell’inter<strong>di</strong>pendenza<br />
dell’ambito me<strong>di</strong>co con quello sociale si è aggiunta la necessità <strong>di</strong> in<strong>di</strong>viduare gli approcci e gli ambiti<br />
assistenziali più appropriati per il singolo in<strong>di</strong>viduo. Nelle società occidentali, la transizione demografica<br />
e la sempre maggiore rilevanza delle patologie croniche degenerative ad effetto invalidante hanno fatto<br />
emergere sempre più l’anziano come il soggetto portatore per antonomasia <strong>di</strong> bisogni molteplici e complessi<br />
(situazione abitualmente riassunta con il termine <strong>di</strong> “frailty”, “fragilità”).<br />
È quin<strong>di</strong> sempre necessaria una reale valutazione multi<strong>di</strong>mensionale che coniughi la ricerca dell’appropriatezza<br />
clinica con quella dell’appropriatezza organizzativa, e sancisca l’irrinunciabilità <strong>di</strong> un approccio<br />
globale al paziente complesso, in vista <strong>di</strong> una personalizzazione dell’intervento che richiede spesso una compartecipazione<br />
attiva <strong>di</strong> una serie <strong>di</strong> professionisti e attori, anche esterni al mondo sanitario.<br />
MATERIALI E METODI<br />
Per tali ragioni presso l’UOC Geriatria per Acuti dell’Ospedale S. Eugenio <strong>di</strong> Roma è stata pre<strong>di</strong>sposta<br />
una cartella clinica specifica per i pazienti che accedono al reparto H24 o al Day Hospital, basata sulla valutazione<br />
multi<strong>di</strong>mensionale e sull’apporto multi-professionale. In questa cartella oltre alla classiche informazioni<br />
<strong>di</strong> tipo sanitario (anamnesi familiare, fisiologica, patologica remota e prossima, indagini strumentali<br />
recenti, terapie in atto, allergie note, esame obiettivo generale), vi è l’in<strong>di</strong>cazione dell’eventuale fragilità<br />
del paziente secondo il fenotipo biologico-fisiologico <strong>di</strong> Fried o secondo il fenotipo clinico <strong>di</strong> Rockwood,<br />
e la valutazione da tenere sempre in considerazione nel soggetto anziano della comorbi<strong>di</strong>tà me<strong>di</strong>ante<br />
tre misure: l’In<strong>di</strong>ce <strong>di</strong> Charlson, l’Apache (Acute Physiology Score), e l’In<strong>di</strong>ce Geriatrico <strong>di</strong> Comorbi<strong>di</strong>tà<br />
(G.I.C.).Vi sono anche:<br />
– una parte sociale che si interessa della vita relazionale, istruzione, situazione socio-economica, in<strong>di</strong>ci<br />
del bisogno assistenziale, <strong>di</strong> <strong>di</strong>sponibilità assistenziale carer, e <strong>di</strong> risorse sociali;<br />
– una parte che valuta l’autonomia me<strong>di</strong>ante l’in<strong>di</strong>ce <strong>di</strong> Barthel, le attività quoti<strong>di</strong>ane <strong>di</strong> base (A.D.L.),<br />
e quelle strumentali della vita quoti<strong>di</strong>ana (I.A.D.L.);<br />
– ed una che valuta gli aspetti psico-cognitivi me<strong>di</strong>ante tre semplici test facilmente somministrabili:<br />
Mini Mental State Examination (M.M.S.E.), Short Portable Mental Status Questionnaire (S.P.M.S.Q.), Geriatric<br />
Depression Scale (G.D.S.).<br />
Completano la cartella la compilazione da parte del fisioterapista della scala <strong>di</strong> Tinetti per l’equilibrio<br />
e l’andatura con la valutazione motoria globale e l’eventuale piano <strong>di</strong> trattamento fisioterapico, e la somministrazione<br />
infermieristica dell’In<strong>di</strong>ce <strong>di</strong> Brass (Blaylock Risk Assessment Screening) ai fini dell’identificazione<br />
dei pazienti a rischio <strong>di</strong> ospedalizzazione prolungata o <strong>di</strong> <strong>di</strong>missione <strong>di</strong>fficile.<br />
RISULTATI<br />
Le sperimentazioni condotte nell’unità valutativa geriatrica <strong>di</strong>mostrano una significativa riduzione <strong>di</strong><br />
mortalità, una minore istituzionalizzazione, un deca<strong>di</strong>mento minore dello stato funzionale e psicologico, oltre<br />
che minori costi assistenziali. La valutazione multi<strong>di</strong>mensionale ed il lavoro in équipe rappresentano lo<br />
strumento ottimale per affrontare queste situazioni <strong>di</strong> complessità organizzativa clinica (instabilità, fragilità,<br />
complessità, rischio <strong>di</strong> <strong>di</strong>sabilità), con l’obiettivo <strong>di</strong> definire in modo complessivo lo stato <strong>di</strong> salute <strong>di</strong><br />
una persona, e <strong>di</strong> permettere un’analisi accurata delle capacità funzionali e dei bisogni che la persona an-
ABSTRACTS 225<br />
ziana presenta ai vari livelli: biologico e clinico (stato <strong>di</strong> salute, segni e sintomi <strong>di</strong> malattia, livelli <strong>di</strong> autonomia,<br />
ecc.); psicologico (tono dell’umore, capacità mentali superiori, ecc.); sociale (con<strong>di</strong>zioni relazionali,<br />
convivenza, situazione abitativa, economica, ecc.); e funzionale (<strong>di</strong>sabilità, ovvero la capacità <strong>di</strong> compiere<br />
uno o più atti quoti<strong>di</strong>ani come lavarsi, vestirsi, salire le scale ecc.).<br />
CONCLUSIONE<br />
La nostra cartella clinica ha in più due elementi base: i test ed il modello. I test rappresentano la parte<br />
che permette la misurazione degli aspetti riguardanti la vita dell’anziano e la sua con<strong>di</strong>zione psico-fisica.<br />
Ogni test misura un aspetto relativo ad un certo ambito: ad esempio le capacità cognitive della persona interessata,<br />
o la sua con<strong>di</strong>zione fisica vera e propria.I test danno dei risultati numerici, o valori inquadrati in<br />
una scala (fragilità, autonomia, mobilità, funzioni cognitive ed emotive, ecc.). I risultati vengono poi elaborati<br />
all’interno <strong>di</strong> un modello (sintesi valutativa), che in base alle sue caratteristiche definirà quale posizione<br />
avrà quel certo soggetto nella classificazione da esso prevista, risultando cioè un profilo della situazione<br />
dell’anziano considerato. La valutazione multi<strong>di</strong>mensionale rappresenta sicuramente il punto <strong>di</strong> partenza<br />
per una corretta lettura dei bisogni dell’utente ai fini della definizione <strong>di</strong> appropriati percorsi <strong>di</strong> cura<br />
e <strong>di</strong> assistenza. La nostra proposta <strong>di</strong> cartella clinica specifica considera questo ruolo della valutazione<br />
multi<strong>di</strong>mensionale, e rappresenta un momento fondamentale per l’integrazione delle <strong>di</strong>verse figure professionali,<br />
e nello stesso tempo uno strumento per il monitoraggio <strong>di</strong> in<strong>di</strong>catori <strong>di</strong> stato, <strong>di</strong> processo e <strong>di</strong> esito<br />
secondo una logica <strong>di</strong> effettiva centralità della persona.
226 PSICOGERIATRIA 2010; I - <strong>SUPP</strong>LEMENTO<br />
LE CADUTE DELL’ANZIANO FRAGILE:<br />
PROGETTO INTEGRATO DI PREVENZIONE A DOMICILIO<br />
Scala Giovanni, Ansovini Massimo, Curcuruto Annamaria, Cinque Romano,<br />
Capobianco Giovanni<br />
Ospedale S. Eugenio ASL RMC, UOC Geriatria per Acuti/Day Hospital, Roma<br />
SCOPO<br />
Il progressivo e costante invecchiamento della popolazione, ed il dover convivere sempre più a lungo<br />
con una popolazione definita “anziana fragile”, fa si che gli incidenti domestici e le relative conseguenze in<br />
termini <strong>di</strong> <strong>di</strong>sabilità, rappresentino un problema <strong>di</strong> grande interesse per la sanità pubblica.Tra gli incidenti<br />
domestici, le cadute rappresentano la voce più importante; questo fenomeno ha un rilevante impatto sociale,<br />
sanitario ed economico, a causa della loro frequenza, per il ricorso all’istituzionalizzazione, per l’elevata<br />
probabilità <strong>di</strong> aggravare o causare <strong>di</strong>sabilità e per l’elevata mortalità. In particolare le cadute da interazione<br />
soggetto-ambiente rappresentano una sindrome ben precisa, spesso sono una combinazione <strong>di</strong> più fattori<br />
come il risultato dello squilibrio tra le richieste dell’ambiente e le capacità del soggetto.A tal proposito negli<br />
ultimi anni in campo riabilitativo ci si è in<strong>di</strong>rizzati verso interventi <strong>di</strong> tipo ecologico che prevedono un<br />
assessment della caduta, al fine <strong>di</strong> poter valutare le cause ambientali, funzionali ed organiche, le <strong>di</strong>namiche<br />
e le conseguenze fisiche, sociali e psicologiche, in modo da definire un progetto riabilitativo globale.<br />
MATERIALI E METODI<br />
La ASL RM/C, a seguito delle in<strong>di</strong>cazioni presenti nel Piano Nazionale per la prevenzione 2005-2007 e<br />
le Linee Guida nazionali e regionali, nell’ambito dei progetti <strong>di</strong> collaborazione tra Ospedale e territorio,<br />
ed in rispetto del Piano Regionale della Prevenzione (PRP) degli incidenti domestici, ha previsto un progetto<br />
<strong>di</strong> valutazione e prevenzione del rischio <strong>di</strong> caduta da interazione soggetto-ambiente rivolto agli “anziani<br />
fragili”. Il progetto si compone <strong>di</strong> due fasi ben <strong>di</strong>stinte. La prima fase ha previsto l’ingresso presso il<br />
DH geriatrico <strong>di</strong> 50 pazienti a rischio <strong>di</strong> caduta o con dei precedenti episo<strong>di</strong> <strong>di</strong> caduta. Questi sono stati<br />
sottoposti a Valutazione Multi<strong>di</strong>mensionale da parte <strong>di</strong> un team multi<strong>di</strong>sciplinare (geriatra, fisioterapista, psicologo,<br />
infermiere ed assistente sociale) e sono stati inseriti in training riabilitativi in<strong>di</strong>viduali e <strong>di</strong> gruppo,<br />
della durata <strong>di</strong> 5 settimane, con incontro bisettimanale, e quin<strong>di</strong> sottoposti nuovamente a valutazione funzionale.<br />
La seconda fase prevede la visita a domicilio degli stessi pazienti per un intervento atto a ridurre<br />
il rischio <strong>di</strong> caduta. Fino ad oggi sono stati effettuati n. 17 accessi domiciliari.<br />
Il protocollo operativo consiste in:<br />
1) Selezione della popolazione target (anziani fragili secondo Fried);<br />
2) Informazione del MMG (me<strong>di</strong>co <strong>di</strong> me<strong>di</strong>cina generale);<br />
3) Appuntamento per il sopralluogo congiunto;<br />
4) Visita domiciliare che si propone l’obiettivo conoscitivo, educativo e <strong>di</strong> promozione degli eventuali<br />
interventi, il personale tecnico del SISP effettua la valutazione del rischio abitativo utilizzando una<br />
check-list con<strong>di</strong>visa nel tavolo tecnico regionale, il personale della UOC Geriatria effettua una valutazione<br />
funzionale secondo strumenti validati sul rischio <strong>di</strong> caduta;<br />
5) Counselling all’anziano e nota informativa al MMG, viene lasciato a casa dell’anziano, e <strong>di</strong>scusso, un<br />
opuscolo informativo dell’ASP del Lazio “Cosa posso fare per evitare <strong>di</strong> cadere?” ed una lettera sintetica<br />
per il Me<strong>di</strong>co <strong>di</strong> Me<strong>di</strong>cina generale dell’assistito sulle possibili azioni per migliorare la sicurezza<br />
dell’anziano;<br />
6) Valutazione in itinere: a tempi definiti e programmati il gruppo <strong>di</strong> lavoro si riunisce per <strong>di</strong>scutere i<br />
casi e per valutare i bisogni;<br />
7) Follow Up, è previsto infine un controllo a tre/sei mesi e ad un anno <strong>di</strong> <strong>di</strong>stanza con un nuovo accesso<br />
presso il DH <strong>di</strong> geriatria dell’Ospedale Sant’Eugenio.Nel caso in cui anche dopo un semplice<br />
contatto telefonico il paziente dovesse avere un nuovo episo<strong>di</strong>o <strong>di</strong> caduta, sarà prevista un’anticipazione<br />
del controllo.
ABSTRACTS 227<br />
RISULTATI<br />
Fino ad oggi sono state effettuate n.17 accessi domiciliari. I primi risultati in<strong>di</strong>cano come le abitazioni<br />
prese in esame appartengano prevalentemente a due categorie: poco pericolosa o abbastanza pericolosa,<br />
in nessun caso molto pericolosa.<br />
Sulla base <strong>di</strong> un’analisi dei dati attualmente raccolti, riguardo ai pazienti, segnaliamo un miglioramento<br />
degli in<strong>di</strong>ci funzionali motori, una riduzione delle richieste <strong>di</strong> intervento me<strong>di</strong>co e <strong>di</strong> consumo <strong>di</strong> farmaci,<br />
oltre ad un “trend” positivo dello stato psico-affettivo sia degli stessi pazienti che dei loro familiari. Nel<br />
corso dell’anno si prevede la visita domiciliare con il monitoraggio <strong>di</strong> tutti i soggetti presi in carico, che ci<br />
permetteranno <strong>di</strong> poter completare il progetto.<br />
CONCLUSIONE<br />
In definitiva, nella nostra esperienza si stanno <strong>di</strong>mostrando efficaci interventi multifattoriali, con programmi<br />
<strong>di</strong> esercizio fisico in<strong>di</strong>vidualizzati, associati ad interventi prescritti a domicilio da personale sanitario<br />
appositamente addestrato, <strong>di</strong>retti ai soggetti ad alto rischio <strong>di</strong> <strong>di</strong>sabilità, che combinino la valutazione<br />
dei fattori <strong>di</strong> rischio e le conseguenti mo<strong>di</strong>ficazioni ambientali, in modo tale da poter fornire una possibile<br />
e corretta risposta alle <strong>di</strong>fficoltà funzionali-motorie e psico-affettive <strong>di</strong> questi pazienti.<br />
Infine ci sembra doveroso sottolineare, data l’enorme frequenza delle cadute nei soggetti anziani, il<br />
ruolo dell’informazione e <strong>di</strong> una corretta educazione sanitaria, rivolta <strong>di</strong>rettamente al paziente ed ai suoi<br />
familiari e <strong>di</strong> come questa sia necessaria, affinché le cadute rivestano un ruolo sempre meno importante<br />
nell’ambito sanitario, sociale ed economico.
228 PSICOGERIATRIA 2010; I - <strong>SUPP</strong>LEMENTO<br />
CONTINUITÀ ASSISTENZIALE DOPO IL RICOVERO OSPEDALIERO<br />
IN ANZIANI CON DEFICIT COGNITIVI:<br />
L’ESPERIENZA DELLO SCORSO ANNO SUL TERRITORIO PINEROLESE<br />
Scarafiotti Carla 1 , Gorlato Stefania 1 , Prolasso Susanna 2 , Beatone Ivana 2 , Fassetta Monica 2 ,<br />
Ferrari Eliana 3 , Rossi Graziella 4<br />
1 Geriatra, UVG Distretto <strong>di</strong> Pinerolo, ASL3 <strong>Torino</strong><br />
2 Assistente Sociale, Distretto <strong>di</strong> Pinerolo, ASL3 <strong>Torino</strong><br />
3 Infermiera Professionale, UVG Distretto <strong>di</strong> Pinerolo, ASL3 <strong>Torino</strong><br />
4 Responsabile SC Geriatria, Distretto <strong>di</strong> Pinerolo, ASL3 <strong>Torino</strong><br />
SCOPO<br />
Il ricovero ospedaliero dell’anziano fragile, specie se affetto da demenza, è frequentemente associato<br />
ad un peggioramento dell’autonomia e delle funzioni cognitive, che determina un incremento delle <strong>di</strong>fficoltà<br />
<strong>di</strong> gestione nel rientro a domicilio dopo la <strong>di</strong>missione. Ci siamo proposti <strong>di</strong> valutare l’utilizzo dei Servizi<br />
<strong>di</strong> Continuità Assistenziale (DGR 72/04 della Regione Piemonte) nel percorso <strong>di</strong> convalescenza del<br />
paziente anziano con gravi <strong>di</strong>sturbi cognitivi.<br />
MATERIALI E METODI<br />
Per attivare la continuità assistenziale, i reparti ospedalieri segnalano all’Unità Valutativa Geriatrica i<br />
pazienti che, dopo il ricovero in acuzie, necessitano <strong>di</strong> un ulteriore periodo <strong>di</strong> gestione protetta, effettuabile<br />
a domicilio con l’intervento <strong>di</strong> personale dell’ASL o presso strutture residenziali convenzionate. Per ogni<br />
paziente viene effettuata una valutazione geriatrica multi<strong>di</strong>mensionale in ospedale all’inizio del percorso,<br />
ed una rivalutazione (a domicilio o in struttura) al termine del periodo <strong>di</strong> <strong>di</strong>missione protetta, della durata<br />
massima <strong>di</strong> 60 giorni.<br />
RISULTATI<br />
Nel 2009 la Continuità Assistenziale è stata utilizzata da 539 anziani, 216 maschi e 323 femmine, <strong>di</strong> cui<br />
l’82% <strong>di</strong> età superiore ai 75 anni, in prevalenza provenienti dai reparti <strong>di</strong> Ortope<strong>di</strong>a (19,3%), Me<strong>di</strong>cina<br />
(13,7%), DEA (12,8%) e Neurologia (10,8%); <strong>di</strong> essi, alla valutazione UVG,88 (16,3%) erano affetti da demenza<br />
<strong>di</strong> grado avanzato (MMSE ≤10/30). Al termine del percorso, 20 anziani (25%) erano deceduti; 31 (35,2%)<br />
sono rimasti presso le strutture residenziali in cui avevano effettuato la <strong>di</strong>missione protetta, mentre 16<br />
(18,2%) sono rientrati o rimasti a domicilio. La percentuale <strong>di</strong> anziani dementi seguiti o rientrati a domicilio<br />
è risultata più elevata (26,3%) tra i pazienti provenienti dal reparto <strong>di</strong> Geriatria.<br />
CONCLUSIONI<br />
La Continuità Assistenziale post-ricovero è un elemento importante nella rete delle cure per l’anziano<br />
fragile, anche quando affetto da demenza <strong>di</strong> grado avanzato. L’efficacia <strong>di</strong> tale percorso non può però prescindere<br />
da una presa in carico del paziente da parte del Reparto <strong>di</strong> degenza, come avviene per la Geriatria<br />
che, oltre a <strong>di</strong>mettere l’anziano, promuove un progetto, sia con la struttura ospitante, sia con la famiglia,<br />
per fornire i supporti necessari al successivo rientro a domicilio. Quando non viene proposto un progetto<br />
concreto, la maggioranza dei pazienti rimane ricoverata in struttura residenziale, con importanti ripercussioni<br />
sulla <strong>di</strong>sponibilità <strong>di</strong> altri posti nelle case <strong>di</strong> riposo e sui costi a carico delle famiglie.
ABSTRACTS 229<br />
RUOLO DEI FATTORI DI RISCHIO CARDIOVASCOLARE<br />
NEL MILD COGNITIVE IMPAIRMENT (MCI)<br />
Servello Adriana, Cerra Elisabetta, Vigliotta Maria Teresa, Vulcano Achiropita, Fossati Chiara,<br />
Ettorre Evaristo, Marigliano Vincenzo<br />
Università La Sapienza, Policlinico Umberto I- Dipartimento <strong>di</strong> Scienze dell’Invecchiamento, Roma<br />
SCOPO<br />
Allo stato attuale sono veramente poche le opzioni terapeutiche capaci <strong>di</strong> migliorare la prognosi dei pazienti<br />
affetti da Demenza <strong>di</strong> Alzheimer. Sono invece sempre più numerose le evidenze che suggeriscono come<br />
il controllo dei fattori <strong>di</strong> rischio car<strong>di</strong>ovascolare possa essere un efficace intervento in grado <strong>di</strong> mo<strong>di</strong>ficare<br />
il decorso della malattia. Questo stu<strong>di</strong>o si propone <strong>di</strong> esaminare il possibile ruolo dei fattori <strong>di</strong> rischio<br />
car<strong>di</strong>ovascolare sul decorso clinico <strong>di</strong> un gruppo <strong>di</strong> soggetti con <strong>di</strong>agnosi <strong>di</strong> Mild Cognitive Impairment<br />
(MCI) e valutarne l’influenza sulle alterazioni cognitive e comportamentali, e sulla progressione del Mild<br />
Cognitive Impairment verso una con<strong>di</strong>zione <strong>di</strong> demenza <strong>di</strong> Alzheimer manifesta.<br />
MATERIALI E METODI<br />
Sono stati arruolati nello stu<strong>di</strong>o 50 soggetti con <strong>di</strong>agnosi <strong>di</strong> Mild Cognitive Impairment, sud<strong>di</strong>visi in<br />
due gruppi, il I gruppo costituito da 25 soggetti con Mild Cognitive Impairment e fattori <strong>di</strong> rischio car<strong>di</strong>ovascolare<br />
ed il II gruppo costituito da 25 soggetti affetti da MCI senza fattori <strong>di</strong> rischio car<strong>di</strong>ovascolare;<br />
ogni soggetto è stato sottoposto a valutazione clinica generale e valutazione cognitiva <strong>di</strong> I e II livello sia al<br />
tempo <strong>di</strong> arruolamento nello stu<strong>di</strong>o che ai controlli programmati semestralmente per un tempo <strong>di</strong> osservazione<br />
totale <strong>di</strong> due anni. Tutti i pazienti sono stati inoltre sottoposti a RM encefalo al momento della prima<br />
valutazione.<br />
RISULTATI<br />
Dall’analisi dei dati è emerso come primo dato fondamentale che sul totale dei soggetti arruolati nello<br />
stu<strong>di</strong>o, alla fine dei due anni il 60% <strong>di</strong> quelli appartenenti al gruppo con comorbi<strong>di</strong>tà car<strong>di</strong>ovascolare ha<br />
mostrato un’evoluzione verso demenza <strong>di</strong> Alzheimer ed il 40% ha, invece, mostrato un quadro cognitivo invariato<br />
nel tempo. Nel secondo gruppo, costituito da soggetti senza comorbi<strong>di</strong>tà car<strong>di</strong>ovascolare, solo il 32%<br />
ha mostrato una conversione verso la demenza. Inoltre lo stu<strong>di</strong>o con RM Encefalo nella fase preliminare ha<br />
permesso <strong>di</strong> evidenziare un altro dato rilevante e cioè che tutti i soggetti appartenenti al I gruppo presentavano<br />
alterazioni patologiche dei tessuti cerebrali, in particolar modo atrofia cerebrale corticale associata<br />
o meno ad alterazioni ischemiche cortico-sottocorticali, mentre la maggior parte dei pazienti appartenenti<br />
al II gruppo <strong>di</strong> osservazione presentava un normale quadro <strong>di</strong> neuroimaging.<br />
CONCLUSIONE<br />
I dati emersi dallo stu<strong>di</strong>o mostrano un ruolo chiave dei fattori <strong>di</strong> rischio car<strong>di</strong>ovascolare nel determinare<br />
l’evoluzione clinica del deficit cognitivo nei pazienti con <strong>di</strong>agnosi <strong>di</strong> Mild Cognitive Impairment. I<br />
pazienti con comorbi<strong>di</strong>tà car<strong>di</strong>ovascolare presentano alterazioni cognitive non solo più gravi, ma anche più<br />
frequentemente associate ad alterazioni comportamentali e del tono dell’umore ed una maggiore <strong>di</strong>sabilità<br />
funzionale. Il dato sicuramente più rilevante emerso è che il gruppo con comorbi<strong>di</strong>tà car<strong>di</strong>ovascolare<br />
presenta una più rapida conversione verso la demenza <strong>di</strong> Alzheimer rispetto al gruppo <strong>di</strong> controllo, con una<br />
durata me<strong>di</strong>a <strong>di</strong> periodo libero da malattia inferiore al gruppo senza fattori <strong>di</strong> rischio <strong>di</strong> circa tre mesi.
230 PSICOGERIATRIA 2010; I - <strong>SUPP</strong>LEMENTO<br />
IL VECCHIO AGGRESSIVO: MODALITÀ DI COMUNICAZIONE<br />
E DI APPROCCIO<br />
Servetto Giuseppe, Ferro Antonio Maria<br />
Dipartimento <strong>di</strong> Salute Mentale e delle Dipendenze, Savona<br />
La demenza senile principia assai spesso in forza <strong>di</strong> un’eccitazione generale la quale persevera per più<br />
o meno tempo. Così sono gli in<strong>di</strong>vidui i “quali, prima <strong>di</strong> <strong>di</strong>ventare dementi, assumono una grande suscettibilità,<br />
s’irritano per la minima cosa; sono attivissimi, vogliono tutto intraprendere, tutto fare. Altri provano<br />
desiderj venerei che erano estinti da lungo tempo e che li spingono a mo<strong>di</strong> <strong>di</strong> procedere, ad azioni contrarie<br />
alle loro abitu<strong>di</strong>ni <strong>di</strong> continenza. Alcuni altri, molto sobri, hanno un appetito <strong>di</strong>sor<strong>di</strong>nato per i cibi con<strong>di</strong>ti<br />
con aromi e <strong>di</strong> fino gusto, pel vino, per i liquori. Tali sintomi <strong>di</strong> eccitazione generale sono i primi segni<br />
della demenza senile.Non si confonderà questo eccitamento con la mania che si appalesa in una età avanzatissima...”<br />
(“Delle Malattie Mentali considerate in reazione all’igiene e alla me<strong>di</strong>cina legale” J.E. Esquirol,<br />
1846)<br />
Quando la situazione clinica <strong>di</strong> una persona anziana é <strong>di</strong> <strong>di</strong>fficile comprensione, o appare “strana”, o<br />
quando ancora compaiono turbe del comportamento e, soprattutto, manifestazioni <strong>di</strong> aggressività, é inevitabile<br />
che colleghi, famigliari, istituzioni, si rivolgano allo psichiatra.<br />
Questi, da un lato, non deve sottrarsi ad una committenza ambigua e non piacevole sul piano professionale,<br />
dall’altro deve evitare <strong>di</strong> <strong>di</strong>venire un mero e solo strumento <strong>di</strong> controllo o <strong>di</strong> repressione comportamentale.<br />
Compito dello psichiatra allora, sarà quello, partendo dalla situazione proposta, pur drammatica ed urgente<br />
che sia, <strong>di</strong> cercare <strong>di</strong> comprendere, <strong>di</strong> dare un senso a quanto sta avvenendo nella relazione tra il paziente<br />
e il suo entourage, vuoi famigliare, vuoi istituzionale.<br />
L’intento sarà quello <strong>di</strong> aiutare i committenti a trovare “un senso” anche provvisorio, agli acca<strong>di</strong>menti,<br />
trovare un senso “clinico”, relazionale o istituzionale, che solo può permettere una progettualità anche<br />
“minima”.<br />
La sofferenza si può esprimere con manifestazioni <strong>di</strong> aggressività e <strong>di</strong> agitazione psicomotoria in <strong>di</strong>versi<br />
quadri clinici che possono essere sostenuti da problematiche organiche, funzionali o relazionali.<br />
Ricor<strong>di</strong>amo alcune importanti patologie neurologiche come, ad esempio, la Malattia <strong>di</strong> Parkinson, la<br />
Corea <strong>di</strong> Huntington e le <strong>di</strong>verse forme <strong>di</strong> demenza nelle loro varie espressioni cliniche, ma anche il “Delirium”<br />
che può essere sostenuto da con<strong>di</strong>zioni somatiche particolarmente stressanti o da squilibri metabolici<br />
e, ancora, gli stati confusionali, sia a genesi psicogena che organica.<br />
Poi ci sono i <strong>di</strong>sturbi funzionali nei quadri depressivi, nella melanconia involutiva, gli episo<strong>di</strong> <strong>di</strong> mania<br />
nell’anziano, i <strong>di</strong>sturbi ansiosi e quelli ipocondriaci, i quadri psicotici nell’anziano, ad insorgenza senile o<br />
espressione <strong>di</strong> un <strong>di</strong>sturbo già manifestatosi in età giovanile.<br />
Infine i “vecchi folli”, ancora “sessuati” e desideranti, spesso “iracon<strong>di</strong>” e “prepotenti”: essi non sono solitamente<br />
troppo malati, ma non <strong>di</strong> rado sono poco tolleranti e poco tollerati, ritenuti quasi indecenti per<br />
quella che é la nostra immagine culturale prevalente della vecchiaia.<br />
Ne “ Il vecchio stolto e la corruzione del mito”, Guggembuchl-Craig, analista junghiano, ci ricorda che,<br />
accanto a quella del “vecchio saggio”, dobbiamo integrare ancora un altro mito, quello del vecchio malaccorto,<br />
scriteriato, avventato, il Vecchio Folle.<br />
Costui é portatore <strong>di</strong> ben altra saggezza che consiste nell’accettare la follia della vecchiaia e nel respingere<br />
le proiezioni della saggezza che noi, che stiamo invecchiando, facciamo sulla vecchiaia; questa particolare<br />
saggezza invita a sbarazzarsi del potere e <strong>di</strong> liberarsi dalle responsabilità, permettendo al vecchio <strong>di</strong><br />
essere finalmente saggio o sciocco, profondo o superficiale, lavorare od oziare.<br />
Guggembuchl-Craig <strong>di</strong>ce che al vecchio deve essere concesso <strong>di</strong> provare terrore per la malattia e per<br />
la morte, senza imbarazzarsi se non sceglierà atteggiamenti eroici, ricchi <strong>di</strong> saggezza.
ABSTRACTS 231<br />
Ci ricorda Simone De Beauvoir in “ La terza età” che il vecchio viene visto o come soggetto malato e/o<br />
farneticante, o come saggio equilibrato, per cui se gli anziani manifestano desideri, sentimenti, riven<strong>di</strong>cazioni<br />
più abituali per i giovani, suscitano scandalo.<br />
Il me<strong>di</strong>co psichiatra,il neurologo, ma perché no, il me<strong>di</strong>co <strong>di</strong> famiglia o soprattutto il geriatra, sono così<br />
chiamati a comprendere e verificare i nessi tra il grave <strong>di</strong>sagio in<strong>di</strong>viduale e le reazioni ambientali, evitando<br />
linearità causalistiche, ma privilegiando letture sistemiche attente alle azioni, ma anche alle retroazioni<br />
(bio -feed back) <strong>di</strong> quel particolare sistema.<br />
L’ipotesi sulla quale torneremo verso la fine del lavoro, é che talvolta può essere l’altro, il caregiver, la<br />
famiglia, i me<strong>di</strong>ci, l’istituzione <strong>di</strong> cura, più o meno inconsapevolmente, a stimolare, talvolta, più spesso a favorire<br />
tale espressione dei sintomi, che sono forme <strong>di</strong> comunicazione, attraverso l’aggressività.<br />
Ricor<strong>di</strong>amo brevemente dapprima i principali “fattori in<strong>di</strong>viduali” e, successivamente, quelli “ambientali<br />
e relazionali” che possono sottendere modalità comportamentali patologiche.<br />
Fattori in<strong>di</strong>viduali<br />
I quadri patologici in cui possono manifestarsi comportamenti aggressivi possono essere <strong>di</strong>versi:<br />
– la depressione e i <strong>di</strong>sturbi dell’umore, con conseguente ridotta tolleranza alle frustrazioni<br />
– i <strong>di</strong>sturbi cognitivi su base degenerativa o vascolare<br />
– le neoformazioni cerebrali su base tumorale o da ematomi<br />
– le crisi epilettiche<br />
– le intossicazioni ed in particolar modo l’etilismo<br />
– le manifestazioni psicotiche con deliri e allucinazioni<br />
– gli stati confusionali<br />
– la sindrome delle apnee del sonno<br />
– le manifestazioni <strong>di</strong> angoscia, quale ne sia la causa<br />
– gli aspetti conseguenti ad una patologia del carattere, ove in luogo dei sintomi, vi può essere un’accentuazione,<br />
talvolta caricaturale dei tratti del carattere, tale che una persona, invecchiando <strong>di</strong>venta<br />
“intollerabile”<br />
– l’atteggiamento <strong>di</strong> legittima, sana opposizione, che testimonia il rifiuto <strong>di</strong> un han<strong>di</strong>cap, <strong>di</strong> una sistemazione<br />
istituzionale, dei comportamenti dell’ambiente familiare o <strong>di</strong> quello terapeutico.<br />
Dal punto <strong>di</strong> vista pratico nella quoti<strong>di</strong>anità clinica possiamo <strong>di</strong>stinguere sintomi psicologici e sintomi<br />
comportamentali che possono risultare più o meno frequenti e più o meno penalizzanti a seconda delle<br />
caratteristiche e del contesto in cui si verificano.<br />
Osserviamo quin<strong>di</strong> sintomi prevalentemente psicologici quali, i deliri, le allucinazioni, l’umore depresso,<br />
l’ansia ecc. e sintomi prevalentemente comportamentali, quali, l’aggressività, il vagabondaggio, l’irrequietezza,<br />
l’agitazione, la <strong>di</strong>sinibizione, la mancanza d’iniziativa, ecc.ecc.<br />
Fattori ambientali e relazionali<br />
È forse questo l’aspetto più trascurato sebbene sia determinante quanto gli aspetti in<strong>di</strong>viduali.<br />
È indubbio che l’ambiente, il contesto familiare, il care-giver, l’istituzione, possano, nella prassi quoti<strong>di</strong>ana,<br />
risultare sia come fattori protettivi che provocanti la crisi.<br />
Una relazione calorosa con l’assistito favorirà un rapporto coinvolgente e rassicurante, mentre, per contro,<br />
una relazione fredda e “troppo professionale”, sarà spersonalizzante e non potrà che scatenare reazioni<br />
negative.<br />
La <strong>di</strong>agnosi <strong>di</strong> demenza mette in crisi la famiglia e ne consegue spesso un cambiamento drastico che<br />
rende inefficace il sistema sino a poco tempo prima funzionale.<br />
I ruoli e le responsabilità consolidati negli anni, subiscono gran<strong>di</strong> cambiamenti e quando i ruoli e le responsabilità<br />
cambiano, si mo<strong>di</strong>ficano anche le aspettative reciproche.<br />
Sarà allora chi avrà la “responsabilità del malato” cioè il care-giver, che dovrà me<strong>di</strong>are fra famiglia e rete<br />
sociale ed al contempo dominare la situazione <strong>di</strong> stress che ne potrà derivare.<br />
Il care-giver quin<strong>di</strong>, potrà essere sottoposto ad una serie <strong>di</strong> tensioni sempre più pressanti derivanti <strong>di</strong>rettamente<br />
sia dal lavoro <strong>di</strong> assistenza al malato, sia dalla incapacità, reale o percepita, <strong>di</strong> farvi fronte.
232 PSICOGERIATRIA 2010; I - <strong>SUPP</strong>LEMENTO<br />
La con<strong>di</strong>zione <strong>di</strong> stress che ne potrà derivare, provocherà sentimenti d’isolamento e <strong>di</strong> tensione, lo esporrà<br />
a comportamenti errati che non potranno non avere che un effetto negativo sulla salute del malato.<br />
I luoghi <strong>di</strong> cura della geriatria, non <strong>di</strong> rado spazi <strong>di</strong> separazione, se non <strong>di</strong> segregazione, possono <strong>di</strong>venire<br />
luoghi <strong>di</strong> cura se investiti <strong>di</strong> una concezione me<strong>di</strong>co-scientifica del sapere geriatrico, che presupponga<br />
progettualità terapeutica, fiducia nella positività dei percorsi <strong>di</strong> cura che an<strong>di</strong>amo costruendo per e con<br />
i nostri pazienti, ma anche, forse, per noi stessi... in futuro.<br />
Scrive Moyra Jones nel suo libro “Gentelcare”: “ come ci sentiremmo noi seduti nella nostra stanza, se<br />
una persona totalmente estranea, e non <strong>di</strong> rado <strong>di</strong> sesso opposto, venisse ed insistesse per farci spogliare<br />
e fare il bagno in un ambiente pubblico? Come risponderemmo se uno sconosciuto ci svegliasse durante<br />
la notte e insistesse per accompagnarci al bagno? Cosa faremmo, se ci trovassimo chiusi a chiave in un posto<br />
sconosciuto con una dozzina <strong>di</strong> altre persone malate e se ci <strong>di</strong>cessero che questa è ora la nostra casa?<br />
Naturalmente saremmo infuriati in qualsiasi <strong>di</strong> queste situazioni, e la resistenza che ne conseguirebbe (anche<br />
l’eventuale reazione aggressiva) ci sembrerebbe appropriata, date le circostanze”.<br />
I comportamenti aggressivi possono quin<strong>di</strong> essere l’espressione <strong>di</strong> un malessere grave <strong>di</strong> un in<strong>di</strong>viduo,<br />
ma essere anche l’espressione <strong>di</strong> “reazioni all’ambiente” o ad una somma delle due, dove l’ambiente può<br />
essere fattore protettivo o precipitante. (Peraltro dobbiamo sempre ricordare che la gestione <strong>di</strong> una situazione<br />
critica, appunto anche con espressività aggressiva, risulta nell’anziano più <strong>di</strong>fficile che nell’adulto: come<br />
nella prima fase dell’adolescenza, le manifestazioni possono essere più “esplosive”. Infatti, le passioni,<br />
come nell’adolescente, sono più intense e le emozioni sono meno modulabili e la <strong>di</strong>fficoltà deriva non poco<br />
dalla per<strong>di</strong>ta od indebolimento del controllo corticale sulla nostra parte più antica del cervello (talamo,<br />
ipotalamo, amigdala), per una minore efficacia quin<strong>di</strong> dei meccanismi cerebrali inibitori). (Chi lavora in<br />
campo geriatrico è esposto a forme <strong>di</strong> sofferenza molto frequenti, quasi inevitabili, in quanto sono<br />
alimentate proprio dall’inevitabile, intimo e prolungato contatto con persone che presentano con<strong>di</strong>zioni<br />
umane <strong>di</strong> grande sofferenza fisica e mentale e per le quali la speranza <strong>di</strong> un cambiamento è rara<br />
mentre sempre vicina resta la certezza della morte.)<br />
Per ospitare in noi vecchi ammalati, persone <strong>di</strong>sabili, malati mentali gravi, malati affetti da patologie<br />
organiche croniche e progressive, vecchi, ammalati, depressi, insani o dementi, è necessario rendere possibile<br />
in noi lo spazio per l’ospitalità mentre la cultura prevalente, gli stessi assetti istituzionali, non ci aiutano<br />
perché il vissuto del nostro spazio esterno-interno è già continuamente minacciato e/o colonizzato,<br />
in questo nostro mondo fortemente in<strong>di</strong>vidualista.<br />
Quando poi ci sentiamo aggre<strong>di</strong>ti, ten<strong>di</strong>amo a rispondere in modo <strong>di</strong>fensivo, con l’in<strong>di</strong>fferenza, l’estraneità,<br />
talvolta anche con la stupi<strong>di</strong>tà, spesso con l’in<strong>di</strong>vidualismo più esasperato.<br />
Insomma nel nostro operare potremo trovarci, quin<strong>di</strong>, in situazioni che evocano il timore dello sra<strong>di</strong>camento<br />
e la minaccia al nostro privato spazio fisico e mentale: in questi casi sarà facile restare chiusi,<br />
estranei, <strong>di</strong>venire inospitali in modo irritante o ad<strong>di</strong>rittura violento.<br />
Allora come rendere possibili gli spazi mentali e fisici dove ospitare l’altro che ci passa accanto, anonimo,<br />
non amico intimo ma straniero accolto? E che tipo <strong>di</strong> relazione chiede chi si trova in una situazione<br />
<strong>di</strong> bisogno?<br />
Ricor<strong>di</strong>amo ancora come “l’altro da noi” richiami lo sconosciuto, l’in<strong>di</strong>cibile, l’originario che potrebbero<br />
emergere in noi stessi e che potrebbero inquietarci.<br />
È utile ricordare qui lo scritto <strong>di</strong> Freud sul perturbante dove egli ci mostra come l’elemento perturbante<br />
(unheimliche) non è niente <strong>di</strong> nuovo, <strong>di</strong> estraneo, ma è piuttosto qualcosa <strong>di</strong> famigliare alla vita psichica<br />
dei tempi più antichi (heimliche): il perturbante è allora l’accesso, il rischio dell’accesso all’antica patria<br />
dell’uomo, alle nostre prime(i) (tive) modalità <strong>di</strong> essere nel mondo.<br />
È una relazione che può nascere anche quando l’altro non chiede aiuto e questo può succedere con i<br />
vecchi, le persone che non hanno coscienza o non hanno più alcuna speranza per poter chiedere aiuto.<br />
Questo tipo <strong>di</strong> relazione ha fondamento nell’originaria relazione “madre-bimbo”: pensiamo all’atteggiamento<br />
materno d’accoglimento e <strong>di</strong> soccorso, all’importanza del contatto fisico ed emozionale presenti<br />
in una buona relazione originaria “madre-bimbo”.<br />
Tuttavia in questa relazione, abitualmente, il reciproco piacere, gustoso piacere, piacere ad<strong>di</strong>rittura carnale,<br />
è presente in entrambi i partecipanti alla relazione: essi,infatti sono reciprocamente sod<strong>di</strong>sfatti, ed in<br />
modo generoso, nelle aspettative <strong>di</strong> contraccambio.
ABSTRACTS 233<br />
Se riflettiamo sulla relazione d’aiuto professionale col paziente anziano, osserviamo una certa innaturalità<br />
in questa “<strong>di</strong>sponibilità quoti<strong>di</strong>ana” che, soprattutto con i pazienti affetti da patologie <strong>di</strong> lenta risoluzione<br />
o croniche o ad<strong>di</strong>rittura tendenti alla morte, può rischiare <strong>di</strong> <strong>di</strong>venire senza tempo o rimanere legata<br />
al tempo angoscioso del morire: quanto <strong>di</strong>co riguarda sia gli operatori (care-provider) che familiari che<br />
mantengano un alto e prolungato interfaccia con questi pazienti (care-giver).<br />
È facile quin<strong>di</strong> che nell’operatore nasca un “costo psicologico” per la sua mente.<br />
Questa problematica può ulteriormente amplificarsi quando l’operatore sta a contatto più ore con il paziente,<br />
come in una Casa <strong>di</strong> Riposo, in un Centro Diurno per dementi, in una RSA. (Dobbiamo inoltre tenere<br />
presente che, quelli che vivono troppo a lungo ai margini, senza risorse ‘non solo economiche,ma anche<br />
cognitivo-affettive’, non si lasciano aiutare facilmente e raramente entrano in tempi brevi in una posizione<br />
<strong>di</strong> reciprocità).<br />
Gli operatori, i care-giver dovrebbero quin<strong>di</strong> avere animo solido, un <strong>di</strong>screto equilibrio interno, un’adeguata<br />
immagine della propria efficacia, ad<strong>di</strong>rittura una vita extralavorativa sufficientemente positiva<br />
– per tollerare il poco riconoscimento delle loro relazioni d‘aiuto, non solo da parte dei pazienti e dei<br />
familiari ma spesso anche da parte dei datori <strong>di</strong> lavoro e degli amministratori: abitualmente nella sanità sono<br />
viste come più importanti, più scientifiche, le pratiche <strong>di</strong>agnostiche, le terapie intensive e quin<strong>di</strong> soprattutto<br />
il trattamento delle acuzie;<br />
– per evitare <strong>di</strong> identificarsi troppo con i pazienti, talvolta utilizzandoli più o meno inconsciamente<br />
per “curare” le proprie sofferenze,<br />
– per evitare alibi pessimistici (sono malattie incurabili, non c’è niente da fare, non capiscono niente)<br />
che sono giustificazioni per la nostra eventuale, ma non rara, insipienza o stupi<strong>di</strong>tà.<br />
Occorrono quin<strong>di</strong> degli antidoti per non cadere nel nostro operare, nella meccanicità, nella freddezza,<br />
nel pessimismo autogiustificatorio o ad<strong>di</strong>rittura nel sa<strong>di</strong>smo, possibilità meno rara <strong>di</strong> quanto si creda nelle<br />
istituzioni caratterizzate da una relazione d’aiuto molto asimmetrica<br />
Dobbiamo quin<strong>di</strong> saper valorizzare:<br />
a) il sentire <strong>di</strong> essere membri <strong>di</strong> una squadra che può fare bene;<br />
b) l’avere un forte senso della propria professionalità percependo come ogni ruolo <strong>di</strong> una equipe sia<br />
necessario per creare una relazione d‘aiuto, aiuto integrata, necessaria ormai nella maggior parte<br />
delle nostre cure per i pazienti più gravi;<br />
c) l’ottenere il riconoscimento per quanto si fa positivamente attraverso premi e miglioramenti della<br />
propria professionalità;<br />
d) infine sentire <strong>di</strong> lavorare in un’istituzione efficiente ed efficace per sentire noi stessi <strong>di</strong> essere efficienti<br />
ed efficaci.<br />
Quando questo non è garantito, le cose <strong>di</strong> solito tendono ad andare male, non solo per gli operatori, per<br />
i care-giver, ma soprattutto per i pazienti, perché aumentano gli acting-out e gli agiti aggressivi, mentre per<br />
gli operatori compaiono le situazioni <strong>di</strong> sofferenza soggettiva fino a forme <strong>di</strong> burn-out: può così comparire<br />
una pericolosa tendenza a “scaricare” sugli assistiti la propria insod<strong>di</strong>sfazione.<br />
È fondamentale quin<strong>di</strong> che un responsabile <strong>di</strong> un servizio, <strong>di</strong> un reparto, <strong>di</strong> un RSA, <strong>di</strong> una casa <strong>di</strong> riposo,<br />
o <strong>di</strong> un Centro Diurno Alzheimer sappia garantire ai propri collaboratori una sana e temperata gratificazione,<br />
nell’operare, che li risarcisca a sufficienza del dolore mentale che procura inevitabilmente lavorare<br />
in modo empatico con queste persone così fragili e con i loro familiari.<br />
Evitare lo squilibrio percepito tra il “dare” e il ”ricevere” è un’operazione fondamentale <strong>di</strong> un responsabile<br />
<strong>di</strong> uno staff, ed anche una funzione etica <strong>di</strong> sostegno e protezione mentale, non solo per i suoi collaboratori,<br />
ma anche per gli assistiti che devono essere preservati dalle azioni iatrogene <strong>di</strong> una relazioni <strong>di</strong><br />
aiuto mal temperata. Gli operatori devono essere aiutati a muoversi nelle relazioni d’aiuto, ovvero nella loro<br />
attività terapeutica e <strong>di</strong> assistenza con professionalità ed attenzione ai meccanismi non consapevoli che<br />
spesso interagiscono nel lavoro stesso, meccanismi che non riconosciuti possono produrre danni non in<strong>di</strong>fferenti,<br />
come prima ho già ricordato.<br />
Ci permettiamo <strong>di</strong> insistere che, se non si ha attenzione a tutto questo, inevitabilmente ricompare il“manicomio”,<br />
soprattutto inteso come cultura che lo sosteneva e lo può sostenere, perché il“manicomio”, prima<br />
<strong>di</strong> un luogo è stato ed è ancora una cultura, un’ideologia mentale che mortifica l’umano sentire.(La re-
234 PSICOGERIATRIA 2010; I - <strong>SUPP</strong>LEMENTO<br />
lazione d’aiuto può essere invece quin<strong>di</strong> un’alleanza, un’esperienza <strong>di</strong> prossimità foriera <strong>di</strong> senso, capace<br />
<strong>di</strong> far crescere gli interlocutori insieme, <strong>di</strong> istruire la loro coscienza affinché sia ancora possibile vivere e<br />
possibilmente vivere meglio).<br />
Col paziente anziano già visto come in queste relazioni, così come <strong>di</strong> fronte alle patologie incurabili e/o<br />
con prognosi infausta, l’operatore sanitario si confronti con sentimenti <strong>di</strong> impotenza <strong>di</strong>fficilmente sostenibili,<br />
perché procurano un’angoscia che, può rischiare <strong>di</strong> essere gestita ed affrontata con la fuga dalla relazione<br />
stessa o con l’in<strong>di</strong>fferenza o con la stupi<strong>di</strong>tà o ad<strong>di</strong>rittura con l’aggressività agita, vuoi verbale vuoi<br />
fisica (ve<strong>di</strong> le forme del sa<strong>di</strong>smo terapeutico). (Ricor<strong>di</strong>amo ora come i sentimenti personali del terapeuta<br />
sulla propria vulnerabilità fisica, la capacità <strong>di</strong> elaborare per<strong>di</strong>te e/o lutti, influenzino la relazione col paziente<br />
anziano e la possibilità <strong>di</strong> vivere con empatia sentimenti <strong>di</strong> fragilità e solitu<strong>di</strong>ne del paziente). È evidente<br />
allora come solo una relazione ben temperata permetta,allora <strong>di</strong> riconoscere non solo gli aspetti gradevoli<br />
nell’incontro, ma anche quelli sgra<strong>di</strong>ti, nostri e degli altri, che in genere facciamo fatica a riconoscere.<br />
Scrive Marco Trabucchi: “la persona vecchia più <strong>di</strong> altri è colpita negativamente da un ambiente poco rispettoso<br />
della sua <strong>di</strong>gnità, poco attento alla sua sofferenza soggettiva”. Egli scrive ancora: “…é strutturale al<br />
successo della cura il fornire un’assistenza -un habitat <strong>di</strong>rei io in senso più ampio- che rispettino il senso<br />
della vita, che <strong>di</strong>ano speranza, che offrano vicinanza...”. L’adozione <strong>di</strong> un atteggiamento <strong>di</strong> rispetto verso il<br />
paziente -verso l’anziano in generale <strong>di</strong>remmo- <strong>di</strong> partecipazione per le sue <strong>di</strong>fficoltà dovrebbe appartenere<br />
al senso etico non solo <strong>di</strong> ogni operatore sanitario serio e capace, ma <strong>di</strong> un urbanista, <strong>di</strong> un sociologo,<br />
<strong>di</strong> un amministratore. Ma, allora perché tanta stupi<strong>di</strong>tà nel creare ambienti <strong>di</strong> vita, ambienti <strong>di</strong> cura spesso<br />
assur<strong>di</strong>, così impossibili per i vecchi? Perché tante <strong>di</strong>sattenzioni, grossolanità, atteggiamenti, al massimo<br />
provvidenziali o caritatevoli, che possono solo offendere il vecchio? Forse perché la relazione d’aiuto, forse<br />
perché una <strong>di</strong>mensione empatica con una persona vecchia sono <strong>di</strong>fficili, sono razionalmente anche cercate,<br />
ma al tempo stesso, inconsciamente negate in mille mo<strong>di</strong>! Vi sono molte <strong>di</strong>fficoltà nell’aiutare gli altri,<br />
in questo caso i vecchi, i vecchi malati, depressi, ad<strong>di</strong>rittura dementi, vecchi aggressivi, ad<strong>di</strong>rittura talvolta<br />
violenti, vecchi impauriti, vecchi rancorosi, egoisti, ma anche vecchi simpatici, interessanti, deboli,<br />
ma talvolta forti, talvolta forse troppo prepotenti La <strong>di</strong>fficoltà <strong>di</strong> una relazione empatica necessaria per attivare<br />
relazioni d’aiuto rispettose ed efficaci ha a che fare con meccanismi psichici <strong>di</strong> <strong>di</strong>fesa e <strong>di</strong> negazione<br />
ed a questo proposito ricordo che il sociologo tedesco Schirrmacher ipotizza in “Il complotto <strong>di</strong> Matusalemme”<br />
che sia veramente “perturbante” per le nostre generazioni <strong>di</strong> “baby boom” il confronto con il<br />
nostro invecchiare e che questa nostra resistenza influenzi non poco come le generazioni “baby boom”<br />
(non) programmino con intelligenza e lungimiranza adeguate le politiche per gli anziani. Possiamo così<br />
vedere la situazione dei nostri pazienti, degli anziani, la loro frequente solitu<strong>di</strong>ne, ed anche quella dei loro<br />
familiari, anche la loro eventuale tumultuosità comportamentale, come la punta <strong>di</strong> un iceberg, che<br />
rivela un fenomeno che interessa in realtà la società nel suo complesso. Allora dobbiamo cominciare a rifiutare<br />
con più convinzione modelli che assimilano il declino fisico e mentale al deterioramento perché in<br />
“assenza <strong>di</strong> demenza senile”, la capacità <strong>di</strong> scambio sensato <strong>di</strong> nuove informazioni, come presupposto per<br />
partecipare intellettualmente alle vicende del mondo esterno, viene mantenuta fino alla massima età!” Forse<br />
dobbiamo cambiare prospettiva e liberarci <strong>di</strong> tante idee preconcette -e quante ne abbiamo noi psichiatri,<br />
geriatri e me<strong>di</strong>ci in generale- sulla vecchiaia. Dobbiamo, rifiutando caricature e stereotipi, fare la nostra<br />
ennesima Rivoluzione Culturale perché per quello che ci prepariamo a vivere non ci sono modelli! Noi<br />
potremo fare finalmente qualcosa <strong>di</strong> buono per i vecchi, qualcosa che lenisca i nostri sentimenti <strong>di</strong> colpa<br />
nel volere vivere così a lungo negando l’invecchiamento, qualcosa che ci aiuti a non essere troppo stupi<strong>di</strong>,<br />
pensando che così stiamo preparando bene la nostra casa futura: uno spazio mentale, fisico, urbano, sanitario<br />
vivibile piuttosto che un manicomio, un luogo <strong>di</strong> <strong>di</strong>sperata solitu<strong>di</strong>ne.<br />
Storia clinica<br />
Cesarina ha 64 anni ed é affetta da un grave e rapido declino cognitivo che investe molte aree funzionali.<br />
Ormai non é più in grado <strong>di</strong> stare sola e deve essere costantemente assistita. Da alcuni giorni é agitata,<br />
non dorme, non ha quiete e reagisce in modo aggressivo ai tentativi dei famigliari <strong>di</strong> starle vicino e <strong>di</strong><br />
accu<strong>di</strong>rla. Per alcuni anni, prima della comparsa dei deficit cognitivi, ha sofferto <strong>di</strong> depressione, che come<br />
talvolta succede,a questa età, precede l’esito in demenza.L’accentuarsi dell’aggressività e dei comportamen-
ABSTRACTS 235<br />
ti incontrollabili induce il me<strong>di</strong>co <strong>di</strong> famiglia a chiedere una consulenza psichiatrica.Vengo chiamato in<br />
quanto conosco Cesarina perché é seguita dal nostro ambulatorio UVA. La trovo in camera sua, in un continuo<br />
affaccendamento, é molto agitata; sale e scende dal letto continuamente, emette vocalizzi, urla, non<br />
vuole essere toccata. Riesco ad avvicinarmi e le stringo dolcemente le mani tra le mie. Risponde positivamente<br />
al mio approccio e si tranquillizza. Provo a farle qualche domanda, ma non é in grado <strong>di</strong> farsi capire.<br />
Il marito mi <strong>di</strong>ce che la terapia sedativa consigliata dal me<strong>di</strong>co <strong>di</strong> famiglia non ha funzionato, anzi, “con<br />
quelle me<strong>di</strong>cine”, Cesarina é peggiorata. Riesco a conquistare la sua fiducia semplicemente standole vicino.<br />
Si lascia visitare. Ha un colorito normale, non è febbrile, non è sudata. L’esame neurologico è negativo,<br />
le funzioni car<strong>di</strong>ocircolatorie nella norma. Il segno <strong>di</strong> Giordano é positivo a destra. Mi metto in contatto col<br />
me<strong>di</strong>co del Pronto Soccorso, per informarlo dell’invio e del mio sospetto clinico. Dopo qualche giorno<br />
torno a trovarla. È ricoverata in ospedale, in nefrologia. Ha una pielonefrite acuta.<br />
“L’attenzione clinica, nelle demenze, è rivolta alla parte psichica, facendo correre il rischio <strong>di</strong> sottovalutare<br />
quello che accade nel soma.<br />
Nelle persone con demenza occorre un’attenzione specifica al riconoscimento de al trattamento<br />
delle patologie associata.<br />
È un’attenzione per impe<strong>di</strong>re che la demenza <strong>di</strong>venga una con<strong>di</strong>zione che “copre tutto, per cui<br />
ogni sintomo viene attribuito alla patologia psichica, senza più attenzione alle situazioni trattabili che<br />
spesso l’accompagnano”.<br />
(Antonio Guaita, Demenze, 2005; 2;37-43)
236 PSICOGERIATRIA 2010; I - <strong>SUPP</strong>LEMENTO<br />
APPLICAZIONE DELLA PROTEOMICA PER L’IDENTIFICAZIONE<br />
DI POTENZIALI BIOMARKERS NELLE DEMENZE DELL’ANZIANO<br />
Sgrò Giovanni 1 , Malara Alba 1 , Ferrante Pasquale 2<br />
1 Coor<strong>di</strong>namento Scientifico ANASTE Calabria<br />
2 Università <strong>di</strong> Milano, Dipartimento Sanità Pubblica-Microbiologia-Virologia<br />
SCOPO<br />
Per proteoma s’intende la totalità delle proteine espresse da un genoma durante l’arco dell’intera vita<br />
<strong>di</strong> una cellula o <strong>di</strong> un tessuto, il set <strong>di</strong> proteine espresse in un compartimento biologico in un determinato<br />
momento e sotto particolari con<strong>di</strong>zioni1 . Lo scopo della proteomica è l’identificazione e la quantificazione<br />
<strong>di</strong> proteine presenti in cellule e flui<strong>di</strong> biologici, l’analisi dei cambiamenti dell’espressione proteica<br />
in cellule normali e malate, la caratterizzazione delle mo<strong>di</strong>ficazioni post-traduzionali e lo stu<strong>di</strong>o delle<br />
interazioni proteina-proteina2 . La ricerca che utilizza la proteomica è finalizzata alla caratterizzazione<br />
dei complessi networks tra proteine <strong>di</strong>verse e della loro alterazione, alla scoperta <strong>di</strong> biomarkers proteici<br />
usati per l’identificazione e la <strong>di</strong>agnosi <strong>di</strong> patologie ed alla ricerca <strong>di</strong> target per trattamenti terapeutici3 .<br />
Un biomarker può essere definito come un parametro anatomico, fisiologico, biochimico o molecolare associato<br />
alla presenza ed al grado <strong>di</strong> severità <strong>di</strong> una malattia. È considerato un in<strong>di</strong>catore <strong>di</strong> un normale processo<br />
biologico o patologico, o <strong>di</strong> una risposta farmacologica ad un trattamento terapeutico4 . Ad oggi un<br />
approccio proteomico viene seguito in molti campi della biologia per capire i meccanismi alla base <strong>di</strong> fenomeni<br />
molecolari, come avviene nello stu<strong>di</strong>o dei tumori, delle malattie infettive, e recentemente nell’Alzheimer<br />
e nella Sclerosi Multipla dove viene usata per ottenere un valido mezzo <strong>di</strong>agnostico e prognostico.<br />
Le conoscenze relative ai cambiamenti cerebrali che precedono ed accompagnano le prime fasi<br />
della malattia sono molto scarse, ma la comprensione dei processi biologici che si verificano durante<br />
l’esor<strong>di</strong>o e/o la progressione della malattia potrà portare al miglioramento della <strong>di</strong>agnosi e del trattamento<br />
terapeutico5 . L’obiettivo principale del nostro progetto <strong>di</strong> ricerca -inserito nel più ampio network ANA-<br />
DEM (ANASTE-DEMENZE)- è quello <strong>di</strong> in<strong>di</strong>viduare nuovi marcatori molecolari in grado <strong>di</strong> dare una <strong>di</strong>agnosi<br />
precoce ed aumentare l’accuratezza <strong>di</strong>agnostica, in grado <strong>di</strong> pre<strong>di</strong>re l’evoluzione del MCI, <strong>di</strong> valutare<br />
l’effetto <strong>di</strong> terapie specifiche.<br />
MATERIALI E METODI<br />
Le fasi principali <strong>di</strong> cui si compone l’analisi proteomica <strong>di</strong> base sono tre. La prima consiste nell’in<strong>di</strong>viduare<br />
il tipo <strong>di</strong> campione da analizzare, per decidere quali proteine vogliamo separare e caratterizzare.<br />
Nella seconda fase, la miscela <strong>di</strong> proteine da analizzare viene risolta nelle sue componenti me<strong>di</strong>ante la tecnica<br />
<strong>di</strong> separazione elettroforetica bi<strong>di</strong>mensionale. La terza fase del processo consiste nell’identificazione<br />
delle proteine separate me<strong>di</strong>ante tecniche <strong>di</strong> spettrometria <strong>di</strong> massa. I criteri adottati per la definizione<br />
del biomarker ideale per la malattia <strong>di</strong> Alzheimer (AD) sono quelli proposti dal National Institut of Aging<br />
(NIA) 6 . Il progetto <strong>di</strong> ricerca avrà una durata iniziale <strong>di</strong> 12 mesi. Si procederà con lo screening del proteoma<br />
del siero <strong>di</strong> soggetti affetti da AD. Per l’analisi del proteoma sierico saranno utilizzate le tecniche <strong>di</strong><br />
elettroforesi bi<strong>di</strong>mensionale e spettrometria <strong>di</strong> massa MALDI-TOF. Saranno arruolati 20 pazienti sud<strong>di</strong>visi<br />
in gruppi <strong>di</strong> 5 in accordo con il livello <strong>di</strong> deficit cognitivo e così sud<strong>di</strong>visi: 5 pazienti con AD, 5 con deficit<br />
cognitivo severo, 5 con deficit cognitivo lieve-moderato e 5 senza deficit cognitivo, <strong>di</strong> età, e altre caratteristiche<br />
alla baseline comparabili.<br />
RISULTATI ATTESI<br />
Marcatori biologici specifici <strong>di</strong> malattia ottenuti su campione <strong>di</strong> siero -quin<strong>di</strong> facilmente reperibile<br />
con un prelievo <strong>di</strong> routine- sui soggetti con <strong>di</strong>agnosi <strong>di</strong> AD e su una percentuale <strong>di</strong> quelli con solo deficit<br />
cognitivo.
ABSTRACTS 237<br />
CONCLUSIONE<br />
La proteomica nello stu<strong>di</strong>o della Malattia <strong>di</strong> Alzheimer può fornire importanti notizie sulle proteine<br />
coinvolte nell’insorgenza e nella progressione della malattia. Questo permetterà <strong>di</strong> stabilire una relazione<br />
tra segni patologici tipici della malattia ed anormalità strutturali e metaboliche, o farmaco indotte, che sono<br />
strettamente <strong>di</strong>pendenti da alcune proteine significative. Attraverso una <strong>di</strong>agnosi precoce, una maggiore<br />
comprensione dei meccanismi fisiopatologici della malattia e degli effetti del trattamento farmacologico,<br />
sarà possibile una maggiore specificità della presa in carico della persona affetta da Demenza.<br />
BIBLIOGRAFIA<br />
1 Wasinger WC et al. Progress with gene-product mapping of the Mollicutes: Mycoplasma genitalium. Electrophoresis 1995;<br />
16:1090-4.<br />
2 Westermeier R. et al. La tecnologia protemica. Journal of Clinical LigandAssay 2002; 25:250-60.<br />
3 Beranova-Giorgianni S. Proteome analysis by two-<strong>di</strong>mensional gel electrophoresis and mass spectrometry: strengths and limitations.<br />
Trends Anal Chem 2003; 22:273-81.<br />
4 Elrick MM et al. Proteomics: recent applications and new tecnologies. Basic Clin Pharmacol Toxicol 2006; 98:432.<br />
5 Ho L et al. From proteomics to biomarker <strong>di</strong>scovery in Alzheimer’s <strong>di</strong>sease. Brain Research Review 2005; 48:360.<br />
6 Song F et al. Plasma biomarkers for mild cognitive impairment and Alzheimer’s <strong>di</strong>sease. Brain Reserch Reviews 2009;61:69.
238 PSICOGERIATRIA 2010; I - <strong>SUPP</strong>LEMENTO<br />
ATTIVITÀ FISICA E CAPACITÀ RESIDUE NELLA PERSONA<br />
AFFETTA DA DEMENZA: STUDIO PILOTA<br />
Simoncini Mara 1 , Gatti Antonia 1 , Balla Silvia 1 , Scrivo Federica 2 , D’Agostino Sabrina 1 ,<br />
Obialero Rossella, Pernigotti Luigi Maria 1<br />
1 Geriatria Territoriale, Dipartimento Integrato <strong>di</strong> Lungoassistenza, ASL TORINO 1, <strong>Torino</strong><br />
2 Istituto <strong>di</strong> Psicologia, Università degli Stu<strong>di</strong> <strong>di</strong> <strong>Torino</strong><br />
SCOPO<br />
Valutare l’impatto <strong>di</strong> un programma <strong>di</strong> ginnastica dolce sul declino funzionale, cognitivo-comportamentale<br />
e sul compartimento metabolico del paziente affetto da demenza.<br />
MATERIALI E METODI<br />
Sono stati arruolati 24 pazienti affetti da demenza <strong>di</strong> Alzheimer <strong>di</strong> tipo probabile secondo i criteri<br />
NINCDS-ADRDA <strong>di</strong> grado lieve moderato (CDR 1-3) afferenti al nostro Centro Diurno <strong>di</strong> via Spalato 14, <strong>di</strong><br />
età compresa tra i 60 e 92 anni con un rapporto M/F 11/13. Di questi 12 hanno partecipato al programma<br />
<strong>di</strong> ginnastica dolce (sedute da 45 minuti 2 volte a settimana condotte da dottori in scienze motorie). Sono<br />
stati inclusi pazienti autonomi nel trasferimento se<strong>di</strong>a stazione eretta ed in grado <strong>di</strong> percorrere almeno 6<br />
metri senza assistenza, non affetti da patologie car<strong>di</strong>ovascolari (NYHA 1 e 2) od osteoarticolari severe che<br />
possano controin<strong>di</strong>care l’esercizio fisico. I pazienti sono stati valutati all’inizio dello stu<strong>di</strong>o (T0) annotando:<br />
anamnesi patologica (CIRS: in<strong>di</strong>ce <strong>di</strong> severità e comorbilità) e farmacologica (assunzione <strong>di</strong> antipsicotici,<br />
AchI, BDZ, SSRI); stato funzionale e performance fisica (ADL, IADL, Barthel Index, scala <strong>di</strong> Tinetti); stato<br />
cognitivo-comportamentale ed insight (MMSE, ADAS-Cog, TMT A-B, CIRs, CDR, NPI, BDI) e grado <strong>di</strong> stress<br />
del caregiver (CBI). Stessa valutazione è stata effettuata a 3 mesi (T1) e a 6 mesi (T2). È stato inoltre registrato<br />
in 2 misurazioni, al T0 e al T2, tramite Holter metabolico attraverso apposito <strong>di</strong>spositivo <strong>di</strong> rilevazione<br />
elettronica (ArmbandÒ) il <strong>di</strong>spen<strong>di</strong>o calorico totale giornaliero.<br />
RISULTATI<br />
Tra maggio e novembre 2009 si sono tenute 56 sedute <strong>di</strong> ginnastica dolce (esercizi aerobici, <strong>di</strong> allungamento<br />
e <strong>di</strong> equilibrio a corpo libero e con attrezzi) in cui i soggetti in stu<strong>di</strong>o hanno partecipato con un<br />
in<strong>di</strong>ce <strong>di</strong> ritenzione del 98%. L’analisi statistica è stata condotta me<strong>di</strong>ante ANOVA, utilizzando in particolare<br />
il t <strong>di</strong> Student per campioni appaiati. Il declino cognitivo dei pazienti sottoposti al programma è risultato<br />
significativamente meno rapido sia al MMSE (p
ABSTRACTS 239<br />
LA PERSONALITÀ PREMORBOSA COME POSSIBILE PREDITTORE<br />
DEL PROFILO PSICOLOGICO-COMPORTAMENTALE IN CORSO<br />
DI MALATTIA DI ALZHEIMER<br />
Simoni David, Barboncini Caterina, Gullo Massimiliano, Boncinelli Marta, Cavallini Maria<br />
Chiara, Mello Anna Maria, Zaffarana Nicoletta, De Villa Eleonora, Ballini Elena,<br />
Marchionni Niccolò, Mossello Enrico<br />
Unità Funzionale <strong>di</strong> Geriatria e Gerontologia, Dipartimento <strong>di</strong> Area Critica Me<strong>di</strong>co Chirurgica,<br />
Università degli Stu<strong>di</strong> <strong>di</strong> Firenze, Azienda Ospedaliero-Universitaria <strong>di</strong> Careggi.<br />
Complesso E<strong>di</strong>lizio Polivalente, Viale Pieraccini 6, Firenze<br />
E-mail: simonidavid@katamail.com<br />
SCOPO<br />
È <strong>di</strong>mostrato in letteratura che la malattia <strong>di</strong> Alzheimer (AD) si associa a mo<strong>di</strong>ficazioni della personalità<br />
dei soggetti affetti, mentre altri dati suggeriscono che il profilo <strong>di</strong> personalità premorboso influenzi la<br />
manifestazione dei sintomi psicologici e comportamentali (BPSD). Abbiamo pertanto valutato, in un campione<br />
<strong>di</strong> soggetti con AD afferenti alla nostra UVA, le mo<strong>di</strong>ficazioni <strong>di</strong> personalità verificatesi a seguito dell’insorgenza<br />
della malattia e se la presenza <strong>di</strong> BPSD sia associata a tratti <strong>di</strong> personalità premorbosi.<br />
MATERIALI E METODI<br />
Sono stati arruolati 48 soggetti (67% femmine) affetti da AD (età me<strong>di</strong>a 80 anni, MMSE me<strong>di</strong>o 21.1). Sono<br />
stati valutati me<strong>di</strong>ante MMSE, valutazione neuropsicologica completa, Neuropsychiatric Inventory (NPI),<br />
Geriatric Depression Scale (GDS). Ogni caregiver ha compilato il Big Five Questionnaire (BFQ) per descrivere<br />
sia la personalità attuale che premorbosa del proprio familiare. I dati sono stati analizzati me<strong>di</strong>ante statistiche<br />
non parametriche.<br />
RISULTATI<br />
Con la comparsa <strong>di</strong> AD si osserva una riduzione significativa <strong>di</strong> Energia (p=0,001), Coscienziosità (p
240 PSICOGERIATRIA 2010; I - <strong>SUPP</strong>LEMENTO<br />
PRIMA DIAGNOSI DI MALATTIA DI ALZHEIMER:<br />
UNO STUDIO DESCRITTIVO RETROSPETTIVO<br />
Spadaro Letteria, Cor<strong>di</strong>ci Francesco, Bonanno Lilla, Alagna Antonella, Sessa Edoardo,<br />
Bramanti Placido<br />
IRCCS Centro Neurolesi “Bonino-Pulejo”, Messina<br />
SCOPO<br />
Questo stu<strong>di</strong>o descrittivo retrospettivo vuole delineare il profilo cognitivo, emotivo e funzionale <strong>di</strong> un<br />
campione <strong>di</strong> soggetti con prima <strong>di</strong>agnosi <strong>di</strong> Probabile malattia <strong>di</strong> Alzheimer (MA) per evidenziare quali<br />
sintomi sono percepiti come primi “segnali <strong>di</strong> patologia” dalla persona che si rivolge al me<strong>di</strong>co specialista<br />
e dalla sua famiglia. Le linee guida sulla gestione <strong>di</strong> questa patologia a livello nazionale ed internazionale<br />
evidenziano, infatti, l’importanza <strong>di</strong> una <strong>di</strong>agnosi precoce per rispettare l’autonomia del paziente nel pre<strong>di</strong>sporre<br />
piani per il futuro, per aiutarlo a comprendere le ragioni dei cambiamenti cognitivi ed emotivi che<br />
sta vivendo e rallentare attraverso la terapia farmacologia e non il decorso della malattia supportando il paziente<br />
e chi si prende cura <strong>di</strong> lui nel percorso della malattia con l’obiettivo <strong>di</strong> migliorare quanto più possibile<br />
la qualità <strong>di</strong> vita.<br />
MATERIALI E METODI<br />
256 soggetti afferenti all’Unità <strong>di</strong> Valutazione Alzheimer (UVA) dell’IRCCS Centro Neurolesi “Bonino-Pulejo”,<br />
negli anni compresi tra il 2005 ed il 2009, sono stati sottoposti ad una valutazione multi<strong>di</strong>mensionale:<br />
a 220 (85,3%) è stata fatta <strong>di</strong>agnosi <strong>di</strong> “Malattia <strong>di</strong> Alzheimer Probabile” (MA) secondo i criteri NINCDS-<br />
ADRDA. Di questi pazienti (uomini 63, donne 157; età me<strong>di</strong>a 76,71+/-6,52) abbiamo considerato la valutazione<br />
cognitiva globale effettuata attraverso il Mini Mental State Examination (MMSE) e l’Alzheimer Disease<br />
Assessment State-Cognition (Adas-Cog), il livello <strong>di</strong> ansia e <strong>di</strong> depressione attraverso rispettivamente<br />
l’Hamilton Anxiety Rating Scale (HRSA) e l’ Hamilton Rating Scale for Depression (HRSD), e le autonomie<br />
della vita quoti<strong>di</strong>ana strumentali (IADL) e non (ADL) al momento della prima <strong>di</strong>agnosi.<br />
Le analisi statistiche sono state condotte utilizzando il software SPSS.16.<br />
RISULTATI<br />
I dati ottenuti al MMSE (16,76+/-4,62) e all’Adas-Cog (27,71+/-10,63) evidenziano nel campione un<br />
deterioramento cognitivo <strong>di</strong> grado moderato e la presenza <strong>di</strong> sintomi <strong>di</strong> ansia (19,09+/-7,23) e depressione<br />
(18,45+/-6,58) <strong>di</strong> grado lieve. Le autonomie strumentali (3,73 +/-2,2) e non (4,60 +/-1,50) <strong>di</strong> vita quoti<strong>di</strong>ana<br />
sono già deteriorate al momento della prima <strong>di</strong>agnosi. Nel nostro campione il livello cognitivo correla<br />
significativamente (p>0,001) con i punteggio <strong>di</strong> ansia, rappresentando un fattore pre<strong>di</strong>ttivo delle <strong>di</strong>sautonomie<br />
(p>0,001), e dei punteggi <strong>di</strong> depressione (p=0,021). Da un’analisi condotta anno per anno si<br />
osserva un decremento dei punteggi me<strong>di</strong> al MMSE (2005: MMSE 16,40; 2006: MMSE 17,99; 2007: MMSE<br />
16,41; 2008:MMSE 16,93; 2009:MMSE 15,97); nell’ultimo triennio esaminato <strong>di</strong>minuiscono anche i punteggi<br />
me<strong>di</strong> alle scale che valutano ansia (2007: HRSA 21,81; 2008: HRSA 19,69; 2009: HRSA 15,48) e depressione<br />
(2007:HRSD 20,16; 2008:HRSD 17,87; 2009:HRSD 16,86). Non si rilevano <strong>di</strong>fferenze rilevanti per altre<br />
variabili prese in esame.<br />
CONCLUSIONE<br />
I dati raccolti evidenziano che i pazienti ed i loro familiari richiedono per la prima volta la consulenza<br />
del me<strong>di</strong>co specialista quando cominciano a manifestarsi dei problemi nella vita quoti<strong>di</strong>ana. L’esor<strong>di</strong>o della<br />
sintomatologia cognitiva ingravescente caratteristica della MA è probabilmente ancora correlata, erroneamente,<br />
ai cambiamenti sottesi al normale invecchiamento. A questo proposito è interessante osservare<br />
che, nel campione in esame, l’analisi anno per anno non rileva nessun cambiamento <strong>di</strong> tendenza rilevante<br />
nel primo accesso dei pazienti all’UVA.
ABSTRACTS 241<br />
CARATTERISTICHE CLINICHE E PATTERN DI MIGLIORAMENTO NELLA<br />
DEAMBULAZIONE IN UNA POPOLAZIONE DI ULTRANOVANTENNI<br />
RICOVERATI IN UN REPARTO DI RIABILITAZIONE<br />
Torpilliesi Tiziana 1,2 , Lucchi Elena 1,2 , Turco Renato 1,2 , Marrè Alessandra 1,2 , Guerini Fabio 1,2 ,<br />
Ricci Eleonora 1,2 , Speciale Salvatore 1,2 , Morghen Sara 1,2 , Bellelli Giuseppe 1,2 , Trabucchi Marco 2,3<br />
1 Dipartimento <strong>di</strong> Riabilitazione“Ancelle della Carità”, Cremona<br />
2 Gruppo <strong>di</strong> Ricerca Geriatrica, Brescia<br />
3 Università degli Stu<strong>di</strong> Tor Vergata, Roma<br />
SCOPO<br />
Valutare le caratteristiche cliniche, biologiche, cognitive e funzionali ed il pattern <strong>di</strong> miglioramento nella<br />
deambulazione in una popolazione <strong>di</strong> pazienti ultranovantenni che accede ad un reparto <strong>di</strong> riabilitazione.<br />
MATERIALI E METODI<br />
Tutti i pazienti con età ≥90 anni, ricoverati consecutivamente presso il nostro Dipartimento <strong>di</strong> Riabilitazione<br />
dal 1° Gennaio 2006 al 31 Dicembre 2007, sono stati sottoposti a valutazione multi<strong>di</strong>mensionale<br />
geriatrica (variabili demografiche e biologiche, Mini Mental State Examination, presenza <strong>di</strong> delirium, lunghezza<br />
della degenza, Barthel Index, scala <strong>di</strong> Tinetti, Cumulative Illness Rating Scale). Sono stati esclusi i pazienti<br />
che avevano una prognosi stimata all’ingresso inferiore ai 6 mesi.<br />
RISULTATI<br />
È stato stu<strong>di</strong>ato un campione <strong>di</strong> 146 pazienti ultranovantenni sud<strong>di</strong>visi in base all’autonomia nell’item<br />
deambulazione del Barthel Index all’ingresso (autonoma se punteggio ≥ 12/15, non autonoma se punteggio<br />
≤ 8/15).All’ingresso in reparto 104/142 pazienti (73,2 %) non erano in grado <strong>di</strong> deambulare autonomamente.<br />
La tabella 1 riporta le caratteristiche descrittive dei 104 pazienti non autonomi, stratificati in 2<br />
Tabella 1. Caratteristiche <strong>di</strong> 104 pazienti ultranovantenni non autonomi nella deambulazione all’ingresso,<br />
stratificati in 2 gruppi in base al recupero <strong>di</strong> almeno 3 punti al BI riguardante l’item deambulazione (delta Barthel).<br />
Totale (n 104) Gruppo A (n 70) Gruppo B (n 34) p<br />
Età, anni 92.6±2.41 92.6±2.4 92.8±2.6 .684<br />
Sesso femminile, n (%) 93 (89.4) 62 (88.6) 31 (91.2) .487<br />
Viveva solo<br />
Cumulative Illness Rating scale<br />
32 (32.3) 25 (36.8) 7 (22.6) .121<br />
IDC (Index Comorbility Disease) 2.83±1.35 2.89±1.38 2.71±1.31 .528<br />
IDS (Index Severity Disease) 1.79±0.31 1.77±0.29 1.83±0.34 .397<br />
Albumina (gr/dl) 3.0±0.4 3.1±0.4 2.9±0.4 .047<br />
Proteina C reattiva (PCR) 3.4±4.1 3.0±3.5 4.3±5.2 .132<br />
Mini Mental State Examination (0-30) 17.3±5.7 18.1±5.7 15.3±5.0 .028<br />
Barthel Index all’ingresso (0-100) 29.0±19.3 32.9±19.1 21.0±17.2 .003<br />
Scala <strong>di</strong> Tinetti all’ingresso (0-28) 5.3±5.6 6.0±5.8 3.4±4.7 .045<br />
Durata della degenza 29.5±12.5 29.6±10.6 29.4±16.0 .939<br />
Delirium, n (%) 39 (37.5) 21 (30) 18 (52.9) .600<br />
I dati sono espressi come valori me<strong>di</strong> ± DS, qualora non <strong>di</strong>versamente specificato.
242 PSICOGERIATRIA 2010; I - <strong>SUPP</strong>LEMENTO<br />
gruppi in base al guadagno <strong>di</strong> almeno 3 punti nell’item deambulazione del Barthel Index tra ingresso e <strong>di</strong>missione<br />
(Gruppo A= guadagno; gruppo B = mancato guadagno). I pazienti del gruppo B sono risultati significativamente<br />
più compromessi per quanto concerne il MMSE, i punteggi nella scala Tinetti e nel Barthel<br />
Index all’ingresso e nei valori <strong>di</strong> albumina serica rispetto ai pazienti del gruppo A.<br />
CONCLUSIONE<br />
I dati suggeriscono che i soggetti ultranovantenni ricoverati in riabilitazione sono eterogenei dal punto<br />
<strong>di</strong> vista delle caratteristiche cliniche, biologiche e funzionali.Inoltre, va sottolineato che in una quota significativa<br />
<strong>di</strong> loro (67,3 %) un intervento riabilitativo <strong>di</strong> tipo intensivo è in grado <strong>di</strong> determinare un miglioramento<br />
nel pattern della deambulazione alla <strong>di</strong>missione.
ABSTRACTS 243<br />
MILD COGNITIVE IMPAIRMENT: STUDIO CORRELAZIONALE<br />
SULLE COMPONENTI COGNITIVE COINVOLTE NELLA PRESTAZIONE<br />
AL CLOCK DRAWING TEST<br />
Umi<strong>di</strong> Simona 1 , Trimarchi Pietro Davide 1,2 , Annoni Giorgio 1<br />
1 Università degli Stu<strong>di</strong> <strong>di</strong> Milano-Bicocca, Dipartimento <strong>di</strong> Me<strong>di</strong>cina Clinica, Prevenzione e Biotecnologia<br />
Sanitaria, Divisione <strong>di</strong> Geriatria, Ospedale San Gerardo, Monza<br />
2 Università degli Stu<strong>di</strong> <strong>di</strong> Milano-Bicocca, Dipartimento <strong>di</strong> Psicologia, Milano<br />
SCOPO<br />
La precoce identificazione <strong>di</strong> quadri cognitivo-comportamentali prodromici <strong>di</strong> un possibile sviluppo in demenza<br />
(es. Mild Cognitive Impairment- MCI) è una tematica <strong>di</strong> grande rilevanza. In tale contesto, un ruolo<br />
fondamentale compete ai test <strong>di</strong> screening cognitivo (tra cui Clock Drawing Test- CDT e Minimental State<br />
Examination- MMSE), che hanno evidenziato un buon potere <strong>di</strong>scriminatorio nelle varie forme <strong>di</strong> demenza (Pinto<br />
et al, 2009; Rouleau et al, 1992; Libon et al, 1996; Cahn-Weiner et a,l 1999), ma incerti risultati, se utilizzati<br />
singolarmente, nello screening dell’MCI (Beinhoff et al, 2005; Woodard et al, 2005). Alcuni stu<strong>di</strong> sembrerebbero<br />
invece <strong>di</strong>mostrare l’utilità dell’uso combinato <strong>di</strong> CDT e MMSE nell’identificare con adeguata accuratezza<br />
soggetti sani da pazienti affetti da MCI (Ravaglia et al, 2005;Umi<strong>di</strong> et al, 2009). In tale contesto si può citare<br />
un nostro recente stu<strong>di</strong>o del 2009 (Umi<strong>di</strong> et al, 2009) in cui si è valutata l’utilità dell’uso congiunto <strong>di</strong> CDT<br />
e MMSE nel <strong>di</strong>scriminare soggetti affetti da MCI da soggetti cognitivamente integri o affetti da demenza; in tale<br />
stu<strong>di</strong>o si è evidenziato che ad ogni gruppo risultava associato uno specifico ‘profilo <strong>di</strong> screening’, inteso come<br />
una specifica combinazione <strong>di</strong> performance normale o patologica a ciascun test utilizzato (normale CDT<br />
e MMSE nei soggetti sani, normale MMSE e CDT patologico in soggetti affetti da MCI, CDT e MMSE patologico<br />
nei soggetti affetti da demenza). La comprensione delle componenti cognitive coinvolte nella performance<br />
al CDT nei soggetti affetti da MCI risulta utile per meglio definire le ragioni <strong>di</strong> tale fenomeno, e quin<strong>di</strong> avvalorarne<br />
ulteriormente la rilevanza pratica. Scopo del nostro lavoro è pertanto <strong>di</strong> indagare, in soggetti affetti<br />
da MCI, le correlazioni tra prestazione al CDT e prestazione ad altri test neuropsicologici.<br />
MATERIALI E METODI<br />
La ricerca è stata condotta analizzando 53 soggetti (M 18, F 35, età me<strong>di</strong>a 78,24 ± 5,2, scolarità me<strong>di</strong>a<br />
anni 7,7 ± 3,9), <strong>di</strong> età uguale o superiore a 65 anni, con <strong>di</strong>agnosi clinica, strumentale e neuropsicologica<br />
<strong>di</strong> MCI (Winblad et al, 2004), effettuata c/o l’ambulatorio dell’UO <strong>di</strong> Geriatria dell’Ospedale San Gerardo<br />
<strong>di</strong> Monza. Di tali soggetti si è valutata la prestazione al CDT (correzione secondo scala a 5 punti <strong>di</strong> Shulmann,<br />
Shulmann et al, 1993) e ad una batteria <strong>di</strong> test neuropsicologici, che hanno indagato l’attenzione, le funzioni<br />
esecutive, la memoria a breve e lungo termine, il ragionamento logico-astratto, il linguaggio, la conoscenza<br />
semantica e le funzioni visuo-costruttive. Attraverso il metodo statistico delle correlazioni <strong>di</strong> Pearson<br />
si è poi valutata la relazione tra la performance al CDT ed ai test neuropsicologici.<br />
RISULTATI<br />
Dai risultati si evidenzia che quattro aree cognitive sono correlate alla performance al CDT: attenzione,<br />
funzioni esecutive, ragionamento logico-astratto e capacità visuo-costruttive. Nessuna correlazione è stata<br />
invece evidenziata tra CDT e MMSE, e tra CDT e test che valutano la memoria a breve o lungo termine<br />
e le conoscenze linguistiche o semantiche.<br />
CONCLUSIONE<br />
Le capacità attentive, le funzioni esecutive, le abilità visuo-costruttive ed il ragionamento logico astratto<br />
hanno <strong>di</strong>mostrato una correlazione con la prestazione al CDT. Questo <strong>di</strong>mostra empiricamente che un complesso<br />
sistema <strong>di</strong> abilità cognitive, che opera simultaneamente, sembra essere coinvolto nell’esecuzione <strong>di</strong> questo<br />
test <strong>di</strong> screening nei pazienti affetti da MCI; in tale contesto le abilità <strong>di</strong> controllo (attenzione ed abilità esecutive)<br />
sembrano svolgere un ruolo rilevante. In conclusione tali risultati, anche a fronte della recente evidenza<br />
che soggetti affetti da MCI mostrano deficit nelle funzioni <strong>di</strong> controllo esecutivo (Brandt et al, 2009), suggeriscono<br />
che lo specifico ‘pattern <strong>di</strong> screening’ associato all’MCI potrebbe essere spiegato dal <strong>di</strong>fferente carico<br />
cognitivo richiesto per completare con successo il MMSE o il CDT. Infatti, a <strong>di</strong>fferenza del MMSE, la corretta<br />
esecuzione del CDT comporta l’uso combinato e simultaneo <strong>di</strong> più capacità cognitive.
244 PSICOGERIATRIA 2010; I - <strong>SUPP</strong>LEMENTO<br />
STUDIO OSSERVAZIONALE SULL’INFLUENZA DELL’ETÀ SUL PROFILO<br />
NEUROPSICOLOGICO DI SOGGETTI AFFETTI DA MILD COGNITIVE<br />
IMPAIRMENT<br />
Vicini Chilovi Barbara, Caratozzolo Salvatore, Mombelli Giulia, Gottar<strong>di</strong> Federica, Rozzini Luca,<br />
Padovani Alessandro<br />
Dipartimento <strong>di</strong> Neurologia, Università degli Stu<strong>di</strong> <strong>di</strong> Brescia<br />
SCOPO<br />
Valutare se l’età del soggetto al momento della valutazione influenza il profilo clinico, funzionale o cognitivo<br />
in un campione <strong>di</strong> pazienti affetti da Mild Cognitive Impairment-MCI.<br />
METODI<br />
Sono stati valutati i dati relativi a 167 pazienti ambulatoriali afferiti al centro Unità <strong>di</strong> Valutazione Alzheimer<br />
degli Spedali Civili <strong>di</strong> Brescia. Tutti i soggetti sod<strong>di</strong>sfacevano i criteri clinici per MCI e sono stati classificati<br />
in tre gruppi: MCI amnesici singolo dominio, MCI amnesici multi dominio; MCI non amnesici. Ogni<br />
paziente è stato valutato tramite una batteria testistica neuropsicologica standar<strong>di</strong>zzata e per ognuno è<br />
stata effettuata la raccolta dei dati clinici e demografici.<br />
RISULTATI<br />
I soggetti sono stati sud<strong>di</strong>visi sulla base dell’età al momento della valutazione in tre gruppi: 58 soggetti<br />
MCI sono stati classificati come giovani (< 69 anni), 89 come vecchi (70 -79 anni) e 20 come molto vecchi<br />
(> 80 anni). I tre gruppi sono risultati omogenei nelle caratteristiche demografiche, nel funzionamento<br />
cognitivo globale e nella gravità del <strong>di</strong>sturbo <strong>di</strong> memoria. Tuttavia i soggetti MCI molto vecchi hanno mostrato<br />
maggiore compromissione dei soggetti MCI più giovani nei domini cognitivi non mnesici che coinvolgono<br />
le funzioni esecutive. Inoltre i soggetti MCI molto vecchi sono risultati più frequentemente classificati<br />
nel gruppo MCI amnesici multi dominio.<br />
CONCLUSIONE<br />
I risultati <strong>di</strong> questo stu<strong>di</strong>o mostrano che il profilo cognitivo dei soggetti affetti da MCI è influenzato dall’età<br />
del paziente al momento della valutazione: i soggetti più vecchi (> 80 anni) mostrano peggiori prestazioni<br />
ai test rispetto ai soggetti più giovani, in particolare nelle funzioni esecutive. Riteniamo che alla luce<br />
<strong>di</strong> questi dati sia importante considerare l’età del soggetto al momento della valutazione nel valutare il valore<br />
pre<strong>di</strong>ttivo della valutazione neuropsicologica. A completamento delle osservazioni fatte nel presente<br />
stu<strong>di</strong>o saranno necessari stu<strong>di</strong> longitu<strong>di</strong>nali per valutare in quale modo l’età influenzi l’evoluzione clinica<br />
dei soggetti con Mild Cognitive Impairment.
ABSTRACTS 245<br />
LA QUALITÀ DI VITA IN SOGGETTI ANZIANI AFFETTI DA GRAVE DEMENZA:<br />
LA STIMOLAZIONE MULTISENSORIALE IN UN NUCLEO ALZHEIMER<br />
Viti Niccolò, Bonacina Giuliana, Barile Monica, Canedo Patricia, Fazzo Paola, Gavio Daniela,<br />
Galetti Giuseppe<br />
Istituto Palazzolo, Fondazione Don Carlo Gnocchi- Onlus, Milano<br />
SCOPO<br />
In questo lavoro sono state considerate alcune tecniche <strong>di</strong> stimolazione multisensoriale impiegate per<br />
contrastare la progressiva compromissione delle abilità residue e per migliorare la qualità <strong>di</strong> vita dei soggetti<br />
anziani con grave demenza e ricoverati in un Nucleo Alzheimer (N.A.).<br />
MATERIALI E METODI<br />
Sono stati valutati, a partire dal mese <strong>di</strong> ottobre 2005 sino al mese <strong>di</strong> <strong>di</strong>cembre 2009, 65 soggetti anziani<br />
assistiti nella Residenza Arcobaleno - Nucleo Alzheimer,RSA dell’Istituto Palazzolo Fondazione Don Carlo<br />
Gnocchi - Onlus <strong>di</strong> Milano, <strong>di</strong> età compresa tra i 69 ed i 93 anni (età me<strong>di</strong>a 83 ± 6.7), <strong>di</strong> cui 36 donne e<br />
29 uomini. Il punteggio me<strong>di</strong>o al Mini Mental State Examination era <strong>di</strong> 5/30 ed il punteggio me<strong>di</strong>o della<br />
Clinical Dementia Rating Scale era <strong>di</strong> 3/5.Le principali attività <strong>di</strong> stimolazione multisensoriale effettuate durante<br />
il periodo analizzato sono state: 1) visive (cineterapia), 2) u<strong>di</strong>tive (musicoterapia), 3) gustative (assaggio<br />
alimenti), 4) olfattive (profumi), 5) motorie e <strong>di</strong> equilibrio (FKT in<strong>di</strong>viduale), 6) affettive (feste <strong>di</strong> reparto),<br />
7) grafiche (<strong>di</strong>segno libero), 8) tattili e manuali (gestione dell’orto nel giar<strong>di</strong>no Alzheimer), 9) benessere<br />
personale (massaggi e cura del corpo), 10) attività esterne al reparto (uscite e passeggiate).<br />
RISULTATI<br />
L’analisi dei risultati ha rivelato un <strong>di</strong>screto miglioramento del tono dell’umore, con una maggiore socializzazione<br />
(punteggio me<strong>di</strong>o alla scala <strong>di</strong> Cornell all’ingresso 25 - a sei mesi 18), una riduzione dei <strong>di</strong>sturbi<br />
comportamentali (punteggio me<strong>di</strong>o alla NPI all’ingresso 58 - a sei mesi 41),un incremento nell’autonomia<br />
e nella deambulazione (punteggio me<strong>di</strong>o alla Tinetti all’ingresso 12 - a sei mesi 15) ed anche nell’igiene<br />
(punteggio me<strong>di</strong>o alla Barthel all’ingresso 34 - a sei mesi 37).<br />
CONCLUSIONE<br />
Gli interventi effettuati nella maggioranza degli anziani con grave demenza, seppur in minima parte<br />
e per un certo periodo <strong>di</strong> tempo, hanno contrastato la progressiva compromissione delle abilità residue,<br />
favorito l’inserimento nel reparto, evitato l’isolamento e l’aggravamento della depressione, ridotto i <strong>di</strong>sturbi<br />
comportamentali, facilitato l’incremento <strong>di</strong> alcune strategie adattive necessarie ad affrontare quoti<strong>di</strong>ane<br />
situazioni stressanti (ad esempio l’igiene corporea del mattino). L’aspetto positivo <strong>di</strong> questi risultati consiste<br />
nell’aver raggiunto un certo aumento della performance cognitiva e funzionale anche in quei soggetti,<br />
con grave demenza, per i quali solitamente si esclude un qualsiasi margine <strong>di</strong> miglioramento. In alcuni<br />
casi sono stati proprio i familiari ad avvertire un possibile lieve miglioramento della qualità <strong>di</strong> vita<br />
dei propri cari.
246 PSICOGERIATRIA 2010; I - <strong>SUPP</strong>LEMENTO<br />
LA TELEMEDICINA NELLE DEMENZE: UN AUSILIO PER CAREGIVERS<br />
E PAZIENTI<br />
Zaccherini Davide 1 , Pirani Alessandro 1 , Tulipani Cristina 1 , Lo<strong>di</strong> Simone 2 , Anzivino Fernando 3<br />
1Gruppo <strong>di</strong> Ricerca Geriatrico Inter<strong>di</strong>sciplinare Operativo - Centro Delegato per i Disturbi Cognitivi -<br />
Distretto Ovest - AUSL Ferrara<br />
2 Cup 2000 E-care, Ferrara<br />
3Responsabile Area Programma Anziani e Responsabile Progetto Demenze - Ausl Ferrara<br />
SCOPO<br />
Dimostrare la fattibilità e l’efficacia <strong>di</strong> un servizio <strong>di</strong> TeleMe<strong>di</strong>cina (TM) a supporto della gestione domiciliare<br />
per i pazienti con demenza e loro famigliari. Le demenze sono un modello <strong>di</strong> patologia cronica<br />
invalidante ingravescente in cui si embricano problematiche sanitarie e socio-assistenziali che richiedono<br />
una co-gestione domiciliare integrata tra me<strong>di</strong>ci curanti (MMG), specialisti e servizi assistenziali. Il<br />
Centro Delegato per i Disturbi Cognitivi ha integrato l’attività ambulatoriale con un Centro d’Ascolto Telefonico<br />
(CAT) “on demand” per caregiver, funzionante con personale professionale (geriatra e psicologo)<br />
rivolto ai famigliari/caregivers1 per aiutarli nelle quoti<strong>di</strong>ane <strong>di</strong>fficoltà assistenzali2 . Il follow-up telefonico<br />
è un modello assistenziale che sostiene la compliance al trattamento assistenziale3-4 , identifica il burnout<br />
nel caregiver e facilita l’accesso alle rete dei servizi. È riconosciuta l’importanza del personale non professionale<br />
nei servizi <strong>di</strong> follow-up telefonico5 ma non esistono prove certe che sia efficace anche nel controllo<br />
della compliance del paziente/caregiver e nell’adeguatezza al ricorso ai servizi delle rete territoriale.<br />
Questo stu<strong>di</strong>o ha sperimentato la fattibilità della trasformazione del CAT in servizio <strong>di</strong> TeleMe<strong>di</strong>cina<br />
(TM) con personale non professionale ed eventuali conseguenti mo<strong>di</strong>ficazioni della qualità <strong>di</strong> vita <strong>di</strong> paziente<br />
e caregiver6 .<br />
MATERIALI E METODI<br />
Casistica. 99 dementi lievi-moderati (MMSE: 14-26, al domicilio, anche con BPSD) con caregiver, sud<strong>di</strong>visi<br />
in due gruppi bilanciati per: 1) tipo <strong>di</strong> demenza; 2) comorbi<strong>di</strong>tà; 3) presenza <strong>di</strong> BPSD; 4) contesto socio-assistenziale-abitativo.<br />
Architettura. 1° Gruppo (sperimentale = casi 49; F = 37): i caregiver sono stati<br />
formati ad interagire con il Call Center (CC) del servizio <strong>di</strong> TM fornito da Cup 2000, a sua volta formato a<br />
rispondere con modalità standar<strong>di</strong>zzate e check-list sanitarie e socio- assistenziali. 2° Gruppo (controllo =<br />
casi 50; F = 36): i caregiver continuano a rivolgersi <strong>di</strong>rettamente al CAT. Durata. 1 anno. Strumenti. Il Centro<br />
ha valutato al T0, T6 e T12 le aree: a) clinica/cognitiva (CIRS; MMSE); b) funzionale (ADL; IADL); c) comportamentale<br />
(NPI); d) qualità <strong>di</strong> vita (Caregiver Burden Assessment e scala Qualità <strong>di</strong> Vita); e) uso delle risorse<br />
(check-list per numero e tipologia interventi espletati dal Consultorio, da MMG, dalla rete, episo<strong>di</strong> <strong>di</strong><br />
acuzie, ospedalizzazione, etc). Prestazioni. 1) Funzione Call Center. lunedì-venerdì (8–18); sabato (8-13),<br />
per i caregivers del 1° gruppo e, quando necessario, trasferimento agli operatori del Centro Delegato (geriatra,<br />
psicologo), del nucleo cure primarie (MMG, infermieri domiciliari) e dei Servizi Sociali. 2) Funzione<br />
Follow up: contatti telefonici settimanali ai caregiver del 1° gruppo da parte del CC per monitoraggio della<br />
situazione assistenziale, supporto relazionale, informazione mirata ai bisogni specifici, orientamento alle<br />
risorse della rete territoriale.<br />
RISULTATI<br />
I valori me<strong>di</strong> <strong>di</strong> BPSD (NPI) si sono mantenuti stabili nei due gruppi a fine ricerca. Nel gruppo sperimentale,<br />
i caregiver ed i pazienti hanno evidenziato un miglioramento della qualità <strong>di</strong> vita anche se non significativo.<br />
Inoltre i caregiver hanno mostrato un miglioramento significativo in due sottoscale del CBA:<br />
“<strong>di</strong>sagio oggettivo” e “gratificazione assistenziale” rispetto al gruppo <strong>di</strong> controllo. Per quanto riguarda i<br />
MMG, la TM si è <strong>di</strong>mostrata un valido supporto nell’ottimizzare l’assistenza ai loro pazienti.
ABSTRACTS 247<br />
CONCLUSIONE<br />
La TeleMe<strong>di</strong>cina può costituire una valida modalità <strong>di</strong> aiuto per caregiver e MMG per migliorare la gestione<br />
domiciliare dei pazienti dementi, mostrando <strong>di</strong> influenzare positivamente la qualità <strong>di</strong> vita caregiver<br />
e dei loro famigliari con demenza.<br />
BIBLIOGRAFIA<br />
1 Mace NL, Rabins PV. Un giorno <strong>di</strong> 36 ore. Il Pensiero Scientifico. Roma, 1987.<br />
2 Florenzano F. La vita quoti<strong>di</strong>ana con il demente, EdUP E<strong>di</strong>zioni, Roma, 1994.<br />
3 Centro Ascolto Solidalmente. SAA Comune <strong>di</strong> Modena - AUSL Modena.<br />
4 http://serdom.comune.modena.it/solidalmente.shtml<br />
5 Lewin SA et al., The Cochrane Library, 2005.<br />
6 Pirani A, Marchesini L, Romagnoli F, Tulipani C, Zuccherini D, Bastelli C, De Togni A, Anzivino F. Misurare la Qualità <strong>di</strong> Vita del Caregiver:<br />
Un Progetto Ferrarese. Convegno “Alzheimer: la Qualità <strong>di</strong> Vita del Caregiver”. Atti Convegno “Alzheimer: qualità <strong>di</strong> vita<br />
del Caregiver” 13 Dicembre, 2006, Palazzo Bonacossi, Ferrara.
Finito <strong>di</strong> stampare nel mese <strong>di</strong> marzo 2010
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