in ca notiziario - INCA Lombardia

TARIFFA R.O.C. - POSTE ITALIANE S.P.A. - SPEDIZIONE IN ABBONAMENTO POSTALE - D.L. 353/2003 (CONV. IN L. 27/02/2004 N. 46) ART. 1 COMMA 1, DCB ROMA - SUPPLEMENTO AL NOTIZIARIO INCA N. 10/2004
Quaderni
NOTIZ
IARIO
SUPPLEMENTO AL NOTIZIARIO INCA N. 10/2004
di Medicina Legale del Lavoro
INCA
LA PATOLOGIA DEL RACHIDE
di origine professionale
DISABILI E LAVORO
una riflessione da aprire
IN

IN
CA SUPPLEMENTO
NOTIZIARIO
Quaderni di Medicina Legale del Lavoro
AL N. 10/2004 DEL NOTIZIARIO INCA
LA PATOLOGIA DEL RACHIDE
di origine professionale
DISABILI E LAVORO
una riflessione da aprire

NOTIZIARIO
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CA
direttore responsabile
Enrico Cardile
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Sonia Cappelli
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IL 11 FEBBRAIO 2005
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Sommario
LA PATOLOGIA DEL RACHIDE di origine professionale
◗ Relazioni 3
◗ Presentazione di Lelia Della Torre 5
◗ Epidemiologia nella popolazione generale e in particolare 11
popolazioni lavorative di Enrico Occhipinti
◗ La valutazione del nesso di causa di Adalberto Ferioli 19
◗ La tutela assicurativa. Linee di indirizzo dell’INAIL 37
di M. Laura Caputo e Giuseppe Alì
◗ Ruolo del medico di medicina generale nell’accertamento 49
delle patologie del rachide di origine professionale
di M. Concetta del Beato
◗ Il ruolo del servizio PSAL (Prevenzione e Sicurezza negli Ambienti 55
di Lavoro) di Laura Bodini
◗ Le patologie del rachide nella dottrina e nella giurisprudenza 57
di Marco Bottazzi
◗ Documentazione 77
◗ Circolare INAIL n. 81/2000: Malattie da sovraccarico 79
biomeccanico/posture incongrue e microtraumi ripetuti.
Modalità di trattazione delle pratiche
◗ Circolare INAIL n. 25/2004: Malattie del rachide da 97
sovraccarico biomeccanico. Modalità di trattazione delle pratiche
DISABILI E LAVORO: una riflessione da aprire 103
◗ Presentazione di Lelia Della Torre 105
◗ Interventi di: 109
Cristiana Brambilla, Carla Nuccio, Nadja Polimeri,
Marina Della Foglia, Franca Zoli, Maria Luisa Redaelli,
Roberto Dighera, Valeria Rossi, Piero Pennati,
Adalberto Ferioli, Corrado Mandreoli
◗ Considerazioni conclusive di Lelia Della Torre 133
Questo Quaderno è stato curato dai consulenti medici della Lombardia:
Gian Piero Cassina, Lelia Della Torre, Adalberto Ferioli, Roberta Malaberti,
Mariaclara Guerrieri, Ferdinando Brandi
e per l’Ufficio Stampa INCA CGIL nazionale: Sonia Cappelli, Enrico Cardile

LA PATOLOGIA DEL RACHIDE
di origine professionale
■ RELAZIONI
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PRESENTAZIONE
di Lelia Della Torre (*)
In passato la patologia del rachide di origine professionale era trattata solo
marginalmente nel corso universitario ed alla scuola di specialità di medicina
del lavoro. Sui testi di medicina del lavoro del tempo venivano però
già riportate le alterazioni osteoarticolari da particolari posture e movimenti
ripetuti.
Ad esempio Scipione Caccuri (Medicina del Lavoro 2 edizione Napoli
Idelson 1972) descrive «deviazioni scheletriche si hanno in alcune attività
lavorative, e così nei mietitori, nei minatori ecc... si hanno deviazioni della
colonna vertebrale,... nelle operaie addette alla raccolta delle olive, nelle
lavoratrici delle risaie, ecc... in seguito alla forte flessione del tronco si
possono avere, con l’andare del tempo, alterazioni della colonna vertebrale
che diventa quasi rigida, secondo Pieraccini che ha denominato detta
posizione “atteggiamento alla Millet” da quella assunta dalle spigolatrici
nel celebre quadro del pittore francese».
Sul Trattato di Medicina del Lavoro di Emilio Sartorelli Piccin Editore
Padova 1981 nel capitolo «Le osteo-artropatie da lavoro» Scotti P. G. e
Monti G. affermano: «Le osteoartropatie da lavoro possono insorgere
praticamente a qualsiasi livello dell’apparato osteoarticolare e interessare
ogni componente sia singolarmente che in associazione con altri. È chiaro
che, essendo una patologia degenerativa da sovraccarico funzionale, i distretti
più colpiti saranno quelli maggiormente sollecitati ... tutte le volte
che una posizione diversa dalla normale stazione eretta viene assunta e
mantenuta nel tempo, col semplice carico del peso corporeo, si può avere
una rachialgia che si manifesta con una gamma di variabilità che si estende
dal semplice fastidio da contrattura muscolare alla violenta rachialgia da
distorsione vertebrale. Se alla posizione aggiungiamo un carico, il fenomeno
distorsivo e distrattivo diventa più importante ed il dolore più intenso...
le rachialgie sono diffusissime tra coloro che esplicano mansioni
impiegatizie, ove vengono determinate da posizioni scorrette mantenute
nel tempo anche se con carichi molto modesti, dato che si tratta di lavori
sedentari, sia fra i lavoratori dell’industria leggera e media, come ad esempio
tessitori, assemblatori, meccanici, tornitori e fresatori, dove alla postura
si aggiunge sempre un certo carico, sia sopratutto dell’industria pesante
ove è particolarmente evidente il sovraccarico dovuto alle resistenze esterne.
Una categoria di lavoratori fra le più colpite dalle rachialgie è quella
degli addetti alla guida dei mezzi di locomozione, sia per quanto riguarda i
ferrotranvieri, sia per gli autotrasportatori, specie quelli addetti ai mezzi
pesanti, sia alle categorie di trasporti agricoli...».
(*) Coordinatrice medico-legale INCA CGIL Lombardia
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PATOLOGIA DEL RACHIDE DI ORIGINE PROFESSIONALE / RELAZIONI

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Quaderni di Medicina Legale del Lavoro
È del 1989 il Seminario Nazionale «Lavoro e patologie del rachide» promosso
dall’Unità di Ricerca «Ergonomia delle Posture e del Movimento»
(costituita nel 1985 a Milano, attraverso la convenzione tra l’Università degli
Studi (Istituto di Medicina del Lavoro), il Politecnico (Dipartimento di
Elettronica), la Fondazione «Pro Juventute Don Gnocchi» Centro di
Bioingegneria) e l’U.S.L. n. 75/6 (Centro di Medicina Occupazionale Cemoc))
in cui vengono poste le basi teoriche e metodologiche per la valutazione
dei rischi di sovraccarico del rachide e vengono presentati i primi risultati
di indagini epidemiologiche in diverse realtà lavorative italiane.
Solo dal 1994 con l’emanazione del DL 626 diventano oggetto di sorveglianza
sanitaria settori lavorativi «nuovi» per la medicina del lavoro quali
l’edilizia, la sanità e l’assistenza agli anziani ed invalidi, i trasporti, i facchinaggi,
ecc...
È proprio nell’ultimo decennio che si rivolgono più frequentemente al Patronato
numerosi lavoratori con mansioni comportanti, attualmente ma
sopratutto in passato, movimentazione manuale di carichi, vibrazioni trasmesse
a tutto il corpo, posture incongrue, movimenti ripetuti di torsione
e flessione del rachide, per chiedere che la patologia del rachide loro diagnosticata
venga riconosciuta ed indennizzata come malattia professionale:
sono addetti all’edilizia (muratori, piastrellisti, palisti), autisti di autobus
e camion, carpentieri e calderai, infermieri ed assistenti sociosanitari,
falegnami addetti al trasporto e montaggio mobili a domicilio, magazzinieri,
operatori ecologici, operai tessili e addette alla confezione, operai addetti
alla produzione di scatole in latta e cartone, addette al confezionamento
di riviste, ecc...
L’INAIL ha emanato due circolari in merito la n. 81/ 2000 e la n. 25/2004
(riportate in allegato) definendo come patologia lavoro-correlata solo
quella localizzata a livello del distretto lombare da attività lavorative che
comportano movimentazione manuale di carichi e vibrazioni trasmesse a
tutto il corpo, individuando le attività lavorative considerate a rischio ed i
criteri per il riconoscimento dell’esposizione in anni e valori di indici di rischio(
tratti dal documento di valutazione del rischio ai sensi del DL 626).
In Lombardia recentemente alcuni casi di patologia del rachide(ad esempio
in un artigiano piastrellista, in un addetto alla movimentazione di carichi
in aereoporto ed in un autista addetto anche al carico e scarico di merci),
patrocinati dall’INCA, sono stati riconosciuti come malattia professionale
dall’INAIL in via amministrativa mentre fino ad ora tale riconoscimento
era stato ottenuto solo dopo ricorso giudiziario (vedi tabella allegata
che riporta le informazioni essenziali tratte dalle relazioni di CTU e relative
Sentenze pervenute al Coordinamento Regionale).
Il Decreto 27 aprile 2004 elenca fra le «malattie la cui origine lavorativa è
di elevata probabilità» l’ernia discale lombare e le spondilodiscopatie del
tratto lombare da movimentazione manuale dei carichi eseguita con continuità
durante il turno di lavoro e fra le «malattie la cui origine lavorativa è
di limitata probabilità» l’ernia discale lombare e le spondilodiscopatie del

NOTIZIARIO
tratto lombare da vibrazioni trasmesse al corpo intero per le attività di guida
di automezzi pesanti e conduzione di mezzi meccanici.
Sono evidenti le difformità di valutazione tra le circolari INAIL ed il Decreto
sopra citato.
D’altra parte numerosi sono i problemi ancora aperti su cui si ritiene utile
aprire un confronto, in relazione ai dati di letteratura, quali:
◗ patologia «acuta» del rachide quale evento infortunistico in riferimento
alle affezioni cronicodegenerative;
◗ distretti del rachide coinvolti da sovraccarico funzionale lavorativo;
◗ sussistenza di patologie preesistenti;
◗ lavorazioni a rischio;
◗ valutazione dell’esposizione al rischio non a fini preventivi ma nella definizione
del nesso di causa di un singolo caso concreto in ambito di medicina
legale del lavoro;
◗ valutazione del danno in riferimento al DL 38/00 sempre tenendo presente
che in medicina del lavoro le segnalazioni di patologia professionale
da specifiche attività lavorative non indicano che quei settori lavorativi
sono «i soli a rischio» ma piuttosto che per ragioni contingenti
(presenza di fattori di rischio, «sensibilità» del medico competente, «attenzione»
da parte di strutture specialistiche, denunce di disturbi da
parte dei lavoratori) sono «emerse» malattie professionali.
Questo Seminario promosso dal COORDINAMENTO MEDICO LE-
GALE dell’INCA LOMBARDIA con la SCUOLA ITALIANA DI FOR-
MAZIONE E RICERCA IN MEDICINA DI FAMIGLIA (società di formazione
promossa dalla Federazione dei Medici di Medicina Generale,
con la quale l’INCA nazionale ha stipulato lo scorso anno un protocollo
d’intesa per favorire l’emersione del fenomeno delle malattie professionali)
e rivolto ai medici consulenti di Patronati, medici del lavoro delle ASL,
medici competenti, medici legali, medici previdenziali, medici di medicina
generale che operano sul territorio e negli enti pubblici è il terzo di
una serie di incontri di aggiornamento, che oltre ad approfondire un dato
tema con esperti dei vari campi chiamati a valutare casi concreti, vogliono
rappresentare un momento di incontro e di discussione.
Si sollecitano osservazioni, critiche, suggerimenti per le prossime iniziative
così come si sollecita l’invio di contributi (articoli, ricerche, esperienze
di lavoro, riflessioni) che troveranno un apposito spazio sui numeri dei
NOTIZIARIO INCA dedicati ai seminari. La varietà è bellezza e vita: più
sguardi diversi su uno stesso fenomeno favoriscono una maggiore conoscenza.
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PATOLOGIA DEL RACHIDE DI ORIGINE PROFESSIONALE / RELAZIONI

NOTIZIARIO
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Quaderni di Medicina Legale del Lavoro
Allegato: casistica INCA
TRIBUNALE ANNO %T.U. ETà Preesistenze PATOLOGIA MANSIONE NOTE
o DB
Bergamo 2° 1994 11% T.U. 60 Scoliosi Spondiloartrosi con Taglio marmi Carpentiere
dorsolombare discopatie multiple Assemblaggio per 11 anni
e segni di radicolopatia Carpenteria pesante
S1-S2 a dx con mmc 30-50 kg
e posture incongrue
Bergamo 2° 1995 20% T.U. 46 – Artrosi diffusa del rachide Piastrellista per 4 anni Nel 1989 all’Rx
ed esiti erniectomia operaio e poi per 25 anni spondilodiscoartrosi
L4-l5 e L5-S1 artigiano lombare
Nel 1992 lombalgia
acuta nel mmc
Bergamo 2° 1995 15% T.U. 52 Scoliosi Spondilopatia cervicolombare Trasporto e montaggio
lombosacrale con discopatie multiple mobili a domicilio
cervicali e lombari.
Lombosciatalgia dx con
ernia discale L5 - S1
Cremona 1° 1997 65% T.U. 64 Lombalgie in Discopatie lombari in esiti Assistente
giovane età erniectomia L3-L4 e L4-l5 socioassistenziale in
ed intervento di stabilizzazione casa di riposo per
con placche e viti con ipostenia 14-15 anni dall’età di
arto inferiore dx 43 anni (prima casalinga)
Bergamo 1° 1998 15% T.U. 58 Spondilolisi Spondiloartropatia di 3° Piastrellista per 37 anni Nel 1972
congenita con grado con importante lombosciatalgie
spondilolistesi deficit funzionale bilaterali
L5-S1
Lecco 1 ° 1999 9% T.U. 53 – Spondiloartrosi lombosacrale Muratore per 12 anni Nel 1994 primo
con discopatie multiple Minatore con mmc episodio di lombalgia
lombari e palista per 32 anni all’età di 48 anni
Solo il 50% del danno
valutato pari al 18%
è riferibile al lavoro
Bergamo 1° 2000 18% T.U. 34 – Lombalgie persistenti in esiti Muratore per 17 anni
interventi per ernie discali
L4-L5 e L5-S1
Bergamo 1° 2000 15% T.U. 50 – Spondiloartrosi dorsolombare Carpentiere calderaio
con discopatia L5-S1 e per 30 anni: uso di mazza,
radicolopatia sciatalgica mmc, posture incongrue
destra fibromialgia dorsale
Bergamo 1° 2002 11% T.U. 50 – Spondiloartrosi lombare Muratore per 4 anni Nel 1998 lombosciadiffusa
con discopatia L4-L5 Autista per 5 anni talgia acuta nel
condizionante modesti segni Operatore ecologico movimentare
di radicolopatia sensitiva per 23 anni con guida un sacco di 20 Kg
addetto mmc pezze riconosciuta come
infortunio lavorativo
Bergamo 1° 2002 11% T.U. 45 Scoliosi Spondiloartrosi Operaio tessile per Nel 1985 distorsione
dorso lombare con discopatia L4-L5 23 anni: per 13 anni colonna lombare per
e scoliosi dorsolombare sollevamento pesi da infortunio lavorativo
15 a 60 Kg ogni Nel 1995 lombalgia
5- 10 minuti acuta non riconosciuta
dall’INAIL come
infortunio

NOTIZIARIO
TRIBUNALE ANNO %T.U. ETà Preesistenze PATOLOGIA MANSIONE NOTE
o DB
Bergamo 1° 2003 13% DB ? – Spondilosi con ernia L4-L5 Muratore gruista
con sofferenza neurogena capocantiere per più
sin. di 35 anni
Lecco 1° 2003 10% DB 41 – Ernia discale paramediana Per 20 anni addetta A favore del
D8-D9 e D10-D11 in trance in scatolificio con riconoscimento:
spondiloartrosi del rachide ripetuti piegamenti e giovane età, non
torsioni del tronco, preesistenze, analitica
mmc fogli di latta di descrizione attività
1-2 Kg sollevati a pur in presenza di
braccia aperte e ritmi carichi di modesta
elevati, posture incongrue entità
Monza 1° 2003 8% DB 52 Spondiloartrosi Cervicoartrosi e lomboartrosi Dal ’71 all’80 necroforo Nel ’94 i primi disturbi
con discopatie multiple Dall’80 al 2003 autista e segni di artrosi
e segni di sofferenza di autobus urbani per cui soggetto
neurogena ipersuscettibile;
arto inf. dx l’attività lavorativa
ha agito da concausa
slatentizzando ed
aggravando la
patologia per cui al
lavoro è attribuibile
solo - del danno
complessivo pari al 25%
Monza 1° 2003 Non m.p. 35 – Cervicomialgia posturale Addetta al cablaggio La sindrome
dal 1985 con postura dell’egresso toracico
incongrua per capo, denunciata concausata
collo flessi in avanti dalla postura non
con arti superiori è stata confermata
non appoggiati
Monza 1° 2003 Non m.p. 33 Distorsione Cervicalgia miotensiva Dal 1986 al 1999 La diagnosi di
rachide cervicale addetta all’appenditura cervicalgia miotensiva
per incidente ed incorsatura con disturbi
stradale 1994 con postura incongrua neurosensitivi arto
sup. dx concausata
da postura incongrua
è stata solo in parte
condivisa dal CTU per
carenza di documentazione
sanitaria
recente e per assenza
di usura lavorativa
dopo sopralluogo
Bergamo 1° 2004 10% DB 57 – Spondiloartropatia con Muratore per più di 20% in totale
sofferenza cronica di L4 35 anni con STC e s. Guyon
bilaterale
Monza 1° 2004 4% DB 48 Grave patologia Grave artrosi cervicale Operaia confezioni La gravità del
degenerativa del con protrusioni discali addetta stiratura, taglio, quadro clinico e la
rachide cervicale multiple imballo, timbratura recente esposizione
etichette in postura a postura incongrua
incongrua dal ’95 per una grave
al 2002 preesistenza
Monza 1° 2004 10% DB 50 Ipersuscettibile Esiti intervento per ernia L5 Magazziniere dal ’74 Documentata per
Appello? S1 ed artrodesi intersomatica al 2000 con mmc l’ultimo periodo
L5-S1 con disturbi trofico Magazziniere dal ’74 la movimentazione
sensitivi di media entità al 2000 con mmc di pesi eccedenti
da 10 a 90 Kg i 30 Kg
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PATOLOGIA DEL RACHIDE DI ORIGINE PROFESSIONALE / RELAZIONI

NOTIZIARIO
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Quaderni di Medicina Legale del Lavoro
TRIBUNALE ANNO %T.U. ETà Preesistenze PATOLOGIA MANSIONE NOTE
o DB
Lecco 1° 2004 12% DB 48 Psoriasi dall’età Lombosciatalgia dx in esiti Movimentazione manuale Nel 90 a soli 34 anni
di 28 anni plurimi interventi per ernie carichi (da 4 a 30 Kg) il primo intervento;
lombari Movimentazione il danno attuale,
manuale 18% 1/3 del quale
carichi (da 4 a 30 Kg) da attribuirsi ad
e posture incongrue artropatia psoriasica
come capomacchina
scatolificio
dal ’70 ad oggi
Lecco 1° 2004 10% DB 51 – Lombosciatalgia dx in esiti Tranciatore e tornitore Prove testimoniali
duplice intervento per ernia per 12 anni; dall’81 al ’90 a favore nella
L5-S1 recidivata produzione gradini in ricostruzione
cemento mmc da 30 dell’esposizione
a 40 kg da solo e fino
a 100 Kg in due; dal ’90
ad oggi movimenti
ripetuti rachide di
rotazione e flessione
con mmc da 5 a 30 kg
Bergamo 1° 2004 22% T.U. ? – Postumi duplice intervento 34 anni addetta vendita
di ernia discale L4 - L5 ed ingrosso e dettaglio
L5-S1 e spondilosi piante, fiori, vasi,
sacchi terra ecc.

Aspetti generali
NOTIZIARIO
EPIDEMIOLOGIA NELLA POPOLAZIONE GENERALE
E IN PARTICOLARI CONDIZIONI LAVORATIVE
di Enrico Occhipinti (*)
Le affezioni cronico-degenerative della colonna vertebrale sono di assai frequente
riscontro presso collettività lavorative dell’agricoltura, dell’industria e del terziario.
Esse, sotto il profilo della molteplicità delle sofferenze e dei costi economici
e sociali indotti (assenze per malattia, cure, cambiamenti di lavoro, invalidità) rappresentano
uno dei principali problemi sanitari nel mondo del lavoro.
Il National Institute of Occupational Safety and Health (NIOSH - USA) pone
tali patologie al secondo posto nella lista dei dieci problemi di salute più rilevanti
nei luoghi di lavoro.
Negli Stati Uniti il low-back pain determina una media di 28,6 giorni di assenza
per malattia ogni 100 lavoratori; le patologie del rachide sono la principale causa
di limitazione lavorativa nelle persone con meno di 45 anni e gli indennizzi
per patologie professionali della colonna assorbono il 33% dei costi totali di indennizzo.
È stato stimato che, per tali affezioni, i settori produttivi dell’industria
statunitense spendono ogni anno una somma di circa 10.000 milioni di euro per
trattamenti e compensi assicurativi.
Nei paesi scandinavi la media di giorni di assenza per low-back pain è di 36 per
100 lavoratori ed il 25% delle pensioni per invalidità lavorativa sono dovute a
spondiloartropatie croniche lombari.
In Gran Bretagna si registra una media di 32,6 giorni di malattia per low-back
pain ogni 100 lavoratori: fra questi il 4% cambia ogni anno lavoro per patologie
della colonna vertebrale.
Sul piano più generale è stato stimato che nei paesi dell’ Unione Europea almeno
l’11% della «forza lavoro» è coinvolto abitualmente e pressoché per tutto il
tempo di lavoro in attività lavorative comportanti la movimentazione manuale
di carichi (Tab. 1). (Dati della 3° indagine della Fondazione Europea di Dublino
sulle condizioni di salute e di lavoro dei lavoratori europei).
Sulla scorta di tali elementi si può affermare che in Italia circa 4 milioni di lavoratori
sono più o meno fortemente coinvolti nell’applicazione del Titolo V del
D. Lgs. 626/94.
In Italia, le sindromi artrosiche sono, secondo ripetute indagini ISTAT sullo stato
di salute della popolazione, le affezioni croniche di gran lunga più diffuse.
D’altro lato, le affezioni acute dell’apparato locomotore sono al secondo posto
(dopo le affezioni delle vie respiratorie comprendenti anche le sindromi influenzali)
nella prevalenza puntuale di patologie acute accusate dagli italiani.
Ancora in Italia, le sindromi artrosiche sono al secondo posto tra le cause di invalidità
civile.
(*) UOOML Cemoc A.O. ICP- Milano
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PATOLOGIA DEL RACHIDE DI ORIGINE PROFESSIONALE / RELAZIONI

NOTIZIARIO
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Quaderni di Medicina Legale del Lavoro
Secondo stime provenienti dagli Istituti di Medicina del Lavoro, le patologie
croniche del rachide sono la prima ragione nelle richieste di giudizi di parziale
non idoneità al lavoro specifico. Tra gli infortuni sul lavoro, la lesione da sforzo,
che nel 60-70% dei casi è rappresentata da una lombalgia acuta, non fa registrare
alcun trend negativo nonostante vi siano ampi fenomeni di sottostima per via di
omesse registrazioni.
Tabella 1
Prevalenza di lavoratori adibiti ad attività con movimentazione manuale di carichi
secondo il Paese ed il tempo di adibizione
Job countries eu
involves 15%
moving
heavy
loads
All of
the time
Almost all
of the time
Around 3/4
of the time
Around half
of the time
Around 1/4
of the time
Almost
never
Never
B
4.9%
4.8%
3.6%
6.6%
13.2%
19.7%
47.1%
DK
3.0%
3.4%
2.4%
7.4%
17.9%
26.3%
39.3%
D
2.0%
5.7%
4.5%
7.5%
16.9%
19.8%
43.6%
GR
8.9%
9.5%
6.4%
6.6%
12.8%
16.2%
39.4%
I
3.4%
6.4%
2.8%
5.3%
11.4%
21.1%
49.6%
Gran parte delle affezioni qui citate trovano in specifiche condizioni lavorative
un preciso ruolo causale o concausale. In letteratura è ormai consolidato il rapporto
esistente tra attività di movimentazione manuale di carichi e incremento
del rischio di contrarre affezioni acute e croniche dell’apparato locomotore ed
in particolare del rachide lombare.
Questa constatazione ha spinto alcuni paesi occidentali ad emanare specifiche
normative e standards rivolti a limitare l’impiego della forza manuale nello svolgimento
delle attività lavorative; sono di rilievo in tal senso le guide del NIOSH
(1981; 1993) per il sollevamento dei carichi e la legislazione svedese (1984) sull’argomento.
Più recentemente, presso le agenzie internazionali di normalizzazione (ISO e
CEN), si sta procedendo all’emanazione di standard tesi a «regolamentare» l’uso
della forza manuale in occasioni di lavoro. Presso gli stessi enti sono state elaborate
o sono in fase di avanzata elaborazione norme riguardanti il sollevamento
di carichi (EN 1005-2; ISO 11228-1; ISO 11228-2).
L’esperienza italiana dei servizi di medicina del lavoro sulla materia si è sviluppata
a partire dalla metà degli anni ’80 ed è stata in grado di dimostrare l’esistenza
di specifici rischi lavorativi in diversi contesti in cui si fa un largo ricorso
alla forza manuale: addetti all’edilizia, operatori mortuari, addetti all’industria
ES
7.9%
11.9%
4.4%
6.5%
9.8%
16.6%
42.9%
F
8.9%
7.8%
5.3%
6.7%
13.1%
17.5%
40.7%
IRL
4.8%
5.1%
4.5%
8.0%
13.8%
17.8%
45.9%
L
4.3%
3.7%
4.1%
6.5%
8.4%
17.4%
54.1%
NL
3.8%
3.9%
1.7%
4.6%
14.0%
32.7%
39.4%
P
4.7%
5.7%
4.9%
5.2%
11.7%
18.3%
49.5%
UK
6.0%
7.0%
4.7%
7.8%
13.6%
14.1%
46.5%
FIN
1.9%
5.3%
3.3%
6.3%
24.7%
29.7%
28.3%
S
4.6%
6.2%
4.1%
8.9%
19.5%
24.2%
31.8%
A
4.9%
4.9%
3.9%
7.8%
15.7%
19.2%
43.5%
5.0%
6.8%
4.2%
6.8%
14.0%
19.1%
43.8%

NOTIZIARIO
ceramica, cavatori, operatori ospedalieri, addetti ad operazioni di facchinaggio,
sono tutte categorie in cui è stato possibile dimostrare un eccesso di patologie
riconducibili alla concreta condizione lavorativa.
Il NIOSH (National Institute of Occupational Health - USA) ha portato a termine
nel 1997 la stesura della II edizione del documento «Muscoloskeletal disorders
(MMSDs) and work place factors». Il capitolo 6 di questo documento («Low back
musculoskeletal disorders: evidence for work-relatedness») rappresenta ancora
oggi la più aggiornata sintesi bibliografica sull’argomento (NIOSH 1997).
Il principale vantaggio di questo lavoro è rappresentato dallo sforzo di selezionare
gli studi pubblicati secondo rigidi principi scientifici.
Di tutti gli articoli analizzati ne sono stati considerati 42 che trattano in modo
specifico la relazione fra i disturbi del rachide lombare e 5 fattori di rischio lavorativi
di tipo fisico. Questi includono lavori fisici pesanti, movimenti di sollevamento
o con impegno di forza, posture incongrue, posture lavorative fisse.
Molti di questi lavori sono indirizzati allo studio contemporaneo di questi fattori.
Sinteticamente (Tab. 2) questa rassegna fornisce l’evidenza di un’associazione
positiva fra i disturbi al rachide lombare e il lavoro fisico pesante. Per quanto
concerne i lavori che necessitano sia del sollevamento manuale di carichi che di
impiego di forza durante la movimentazione è emersa una elevata associazione
con i disturbi al rachide lombare. Dei 18 studi epidemiologici considerati, 13 dimostravano
una consistente relazione positiva.
Tabella 2. Relazione causale fra danno al rachide lombare e fattori
di rischio lavorativo
Fattore di rischio Forte evidenza Evidenza Insufficiente Evidenza (+/0)
Sollevamenti +++
Posture incongrue ++
Lavoro fisico pesante ++
Vibrazioni Whole Body +++
Posture fisse +/0
Le patologie di interesse
Pressoché tutte le patologie che coinvolgono il rachide (indipendentemente dai
meccanismi etiopatogenetici) sono di specifico interesse, se non altro ai fini dell’espressione
dei giudizi di idoneità al lavoro: tuttavia è bene chiarire che in ambito occupazionale
esse possono essere grossolanamente suddivise in due diversi gruppi:
a) patologie non etiologicamente correlabili con l’attività di lavoro (es. patologie
su base costituzionale, metabolica o genetica di tipo prevalentemente
malformativo), ma che sono influenzate negativamente dal sovraccarico biomeccanico
e che pertanto rappresentano una condizione di ipersuscettibilità
nei soggetti che ne sono portatori:
◗ SPONDILOLISTESI (O ANTEROLISTESI O SCIVOLAMENTO ANTERIO-
RE DI UN CORPO VERTEBRALE RISPETTO AL SOTTOSTANTE) DA
SPONDILOLISI
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PATOLOGIA DEL RACHIDE DI ORIGINE PROFESSIONALE / RELAZIONI

NOTIZIARIO
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Quaderni di Medicina Legale del Lavoro
◗ SINDROME DI KLIPPEL-FEIL (DEFINITA IN PRESENZA ANCHE DI UNA
SOLA SINOSTOSI VERTEBRALE)
◗ EMISACRALIZZAZIONE NEOARTICOLATA (O CON PSEUDOARTICO-
LAZIONE)
◗ STENOSI CONGENITA DEL CANALE MIDOLLARE
◗ SINDROME DI BAASTRUP (PRESENZA DI MEGA APOFISI SPINOSE CON
FORMAZIONE DI NEOARTICOLAZIONE)
◗ SCOLIOSI (DI ALMENO 20° COBB)
◗ MORBO DI SCHEUERMANN (COPRESENZA DI ERNIE DI SCHMORL E
DA ALTERAZIONE DELLE LIMITANTI SOMATICHE E DI ALMENO UNA
VERTEBRA «A CUNEO» DETERMINANTE DORSO CURVO DI ALMENO
40°)
◗ LESIONI DELLA STRUTTURA OSSEA E ARTICOLARE DI NATURA
NEOFORMATIVA O DISTRUTTIVA (ES. ANGIOMA).
b) patologie a etiologia multifattoriale nelle quali, tuttavia, condizioni di sovraccarico
biomeccanico lavorativo possono agire come cause primarie o concause
rilevanti. Tali sono le forme che si incentrano su processi di degenerazione
del disco intervertebrale nonché le forme generiche acute.
Il sovraccarico biomeccanico a cui vanno incontro i dischi intervertebrali, dovuto
ad una movimentazione manuale di carichi scorretta, può determinare
col tempo la comparsa di microfratture nelle cartilagini limitanti così come
microfissurazioni prima concentriche poi radiali nell’anello fibroso del disco
intervertebrale stesso. La degenerazione dei dischi intervertebrali conseguente
(perdita di liquidi e riduzione di spessore) determinano la detensione
dei legamenti longitudinali con formazione di becchi artrosici nei soggetti più
maturi e instabilità vertebrale nei soggetti più giovani (es.: retro e laterolistesi).
Le microfissurazioni radiali del disco intervertebrale creano la «strada»
per la formazione dell’ernia del disco. È nota la pressione critica sui dischi intervertebrali
lombari al di sotto della quale non sono state rilevate lesioni delle
limitanti vertebrali e nell’anello fibroso (circa 250 Kg di forza sulla superficie
del disco): l’indice di rischio suggerito nella formula del NIOSH garantisce
il rispetto di tale limite.
◗ DISCOPATIA LOMBARE: RIDUZIONE DELL’ALTEZZA DEL DISCO CON
ALTERAZIONE DELLE LIMITANTI SOMATICHE
◗ DISCOPATIE MULTIPLE LOMBARI
◗ PROTRUSIONE DISCALE CHE IMPRONTA IL SACCO DURALE
◗ ERNIA DISCALE
Oltre alle patologie sopra riportate è comunque fondamentale considerare le
forme generiche acute (lombalgie acute recidivanti) molto spesso spie di patologie
degenerative anche ad uno stadio molto precoce.
È ovvio che le prime sono di interesse solo ai fini dei giudizi di idoneità al lavoro
specifico nei singoli soggetti che ne siano portatori, mentre le seconde, oltre
a ciò, interessano anche in chiave collettiva, potendo la loro occorrenza essere

interpretata (disponendo di opportuni dati di riferimento) come elemento di
verifica della più complessiva azione preventiva.
La Tab. 3 riporta, citando la relativa fonte bibliografica, i dati concernenti l’occorrenza
di alcune delle patologie malformative nella popolazione generale. Alcune
difformità tra gli autori sono a volte spiegabili con i diversi criteri di inquadramento
clinico dagli stessi adottati. Non è stato possibile reperire in letteratura
dati sulla prevalenza e/incidenza delle ernie discali in popolazioni generali
di riferimento.
Tabella 3. Occorrenza di alcune alterazioni malformative del rachide
nella popolazione generale
Quadro patologico % N. Naz. Anno Autore
Spondilosi 5-1 - - 1990 Stringa
5 - Europa 1985 Simon
Spondilolistesi 3-6 - - 1990 Stringa
2,5 200 USA1953 Splithoff
0,6 598 M USA1968 Schein
2,1 4654 M USA1954 Runge
1.4 2101 Italia 1990 E.P.M.-Milano*
3 3000 USA1950 Allen
Vertebre di transizione 6,5 3000 USA1950 Allen
6,7 4654 USA1954 Runge
1,8 598 M USA1968 Schein
10 200 USA1953 Splithoff
Emisacr. complete 7,6 200 F Italia 1990 E.P.M.-Milano*
Megapofisi trasversa 3.3 200 F Italia 1990 E.P.M.-Milano*
Megap. trasv. pseudoartic. 2,8 200 F Italia 1990 E.P.M.-Milano*
Schisi 5,9 3000 USA1950 Allen
5 200 USA1953 Splithoff
3,1 4654 M USA1954 Runge
1,7 598 M USA4968 Schein
7,6 200 F Italia 1990 E.P.M.-Milano*
Osteocondrosi giovanile 0,4-8 2:1 M/F
1:1 M/F
- - Rothman
3,8 210 F Italia 1990 E.P.M.-Milano*
Sindr. delle spinose 0,48 21017 Italia 1990 E.P.M.-Milano*
Sacro acuto 10,5 2 LO F Italia 1990 E.P.M -Milano*
Iperlordosi lombare 1,1 21017 Italia 1990 E.P.M.-Milano*
Ipolordosi lombare 1,1 21017 Italia 1990 E.P.M.-Milano*
Ipercifosi 3,3 210 F Italia 1990 E.P.M.-Milano*
Faccette articolari
asimmetriche
25 4654 USA1954 Runge
*E.P.M. - Milano: dati non pubblicati
NOTIZIARIO
Prevalenza di alterazioni in diverse popolazioni lavorative
Molti studi riportano dettagli sulla occorrenza di diverse alterazioni del rachide
lombare in differenti categorie lavorative: questi sono difficilmente sintetizzabili
in questo breve scritto. Saranno riportati pertanto solo dati recenti derivati
dalla 3° indagine della Fondazione Europea di Dublino sulle condizioni di sa-
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PATOLOGIA DEL RACHIDE DI ORIGINE PROFESSIONALE / RELAZIONI

NOTIZIARIO
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Quaderni di Medicina Legale del Lavoro
lute e di lavoro dei lavoratori europei che, pur riferendosi ad un concetto generico
di «alterazione» (in gran parte intesa come low-back pain), riguardano un
campione assai vasto ed articolato di lavoratori.
Tabella 4. Prevalenza annua di lavoratori europei che riferiscono
«backache» correlato al lavoro, per paese
COUNTRIES
Backache B DK D GR I ES F IRL L NL P UK FIN S
No 73.1% 69.6% 65.8% 56.9% 64.1% 57.5% 60.5% 89.2% 66.0% 74.5% 66.3% 77.2% 61.7% 65.1%
Yes 26.9% 30.4% 34.2% 43.1% 35.9% 42.5% 39.5% 10.8% 34.0% 25.5% 33.7% 22.8% 38.3% 34.9%
Tabella 5. Prevalenza di disturbi muscoloscheletrici riferiti al lavoro
in diverse categorie di lavoratori europei

I dati di Tabella 5 mostrano come i settori più interessati ai disturbi del rachide
lombare siano l’agricoltura e la pesca, le costruzioni, i trasporti e l’assistenza socio-sanitaria:
ciò è assolutamente coerente con altri dati conosciuti in letteratura
e con i dati presumibili di rischio che riguardano la movimentazione di carichi
e il lavoro fisicamente pesante in tutti i settori citati e le vibrazioni trasmesse
a tutto il corpo, in particolare nei trasporti e nell’agricoltura.
BIBLIOGRAFIA ESSENZIALE
NOTIZIARIO
1. D. COLOMBINI, E. OCCHIPINTI ET AL. Linee guida per la prevenzione dei
disturbi e delle patologie muscolo-scheletriche del rachide da movimentazione
manuale di carichi. SIMLII-Tipografia Pime editrice, 2004.
2. EUROSTAT. Work and health in the EU. A statistical portrait. Luxembourg,
Office for Official Publications of the European Communities, 2004.
3. NIOSH, Center for Diseases Control and Prevention. Musculoskeletal Disorders
and Workplace Factors. A Critical Review of Epidemiologic Evidence for
WMSDs of the Neck, Upper Extremity and Low Back. Second printing, U.S.
Department of Health and Human Services, 1997.
4. P. PAOLI, D. MERLLIÉ. European Foundation for the Improvement of Living
and Working Conditions.Third European survey on working conditions, 2000.
Luxembourg, Office for Official Publications of the European Communities,
2001.
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PATOLOGIA DEL RACHIDE DI ORIGINE PROFESSIONALE / RELAZIONI

LA VALUTAZIONE DEL NESSO DI CAUSA
di Adalberto Ferioli (*)
1. PREMESSA
Le patologie del rachide di origine professionale possono essere causate da
infortuni lavorativi (traumi diretti o indiretti, sforzi fisici intensi) o, per le
forme di tipo cronico degenerativo, possono essere conseguenza di attività
lavorative che comportano una significativa movimentazione di carichi, la
esposizione del corpo intero a vibrazioni, o il mantenimento di posizioni fisse
e protratte, spesso in posizioni ergonomicamente scorrette, e i movimenti
ripetuti, a ritmi elevati di flessoestensione e rotazione del rachide.
Gli infortuni lavorativi, almeno in base alle nostre casistiche, non pongono rilevanti
problemi medico legali di riconoscimento del nesso di causa, se non
nei casi in cui vi siano preesistenti patologie del rachide o per differenti valutazioni
circa la forza lesiva/dinamica dell’evento. Inoltre si osserva con una
certa frequenza una riduzione da parte dell’INAIL, per noi non clinicamente
giustificata, dei periodi di inabilità temporanea assoluta e una sottostima dei
postumi residui in caso di evidenze strumentali di ernie o protrusioni discali.
A questo proposito sembra opportuno riportare due pronunciamenti della
Corte di Cassazione:
a) Cassazione, Sezione Lavoro, 19 dicembre 1997, n. 12904
«In tema di infortunio sul lavoro, l’evento lesivo è quantificabile come causa
violenta ai sensi dell’art. 2 DPR 1124/1965 ove sia determinato dallo sforzo di
vincere dinamicamente una resistenza rientrante nello spazio della prestazione
lavorativa ed agisca ab estrinseco con un’azione concentrata nel tempo; non è
tuttavia necessario che l’azione dell’infortunato esuli dalle condizioni abituali e
tipiche del lavoro cui egli è addetto, o abbia un’intensità maggiore di quella
normalmente necessaria per lo svolgimento del lavoro, o che siano presenti
concause, o che, in ogni caso, l’evento presenti aspetti di straordinarietà, accidentalità
o imprevedibilità».
b) Cassazione, Sezione Lavoro, 30 maggio 2000, n. 7228
«In tema di infortunio sul lavoro, uno sforzo fisico compiuto durante il lavoro
può configurare l’esistenza di una causa violenta prevista dall’articolo 2 DPR
1124/1965 atta a determinare, con azione rapida ed intensa, la lesione dell’equilibrio
fisico dell’assicurato.In tale contesto, il nesso causale non è escluso da
una predisposizione morbosa, trovando applicazione, in tema di infortuni sul
lavoro e malattie professionali, il principio di equivalenza delle cause stabilito
dall’articolo 41 c.p., secondo cui il concorso di altre cause non esclude il rapporto
di causalità».
(*) Coordinamento Medici INCA CGIL Lombardia
NOTIZIARIO
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PATOLOGIA DEL RACHIDE DI ORIGINE PROFESSIONALE / RELAZIONI

NOTIZIARIO
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Quaderni di Medicina Legale del Lavoro
Altro discorso in questo ambito è, a nostro avviso, la non congruenza del quantum
previsto dalle nuove tabelle INAIL di indennizzo del danno biologico rispetto
ai postumi permanenti (ad esempio nel caso della distorsione del rachide
cervicale) e alle loro ricadute sull’attività lavorativa delle persone infortunate.
Molto più complesso è il problema della valutazione del nesso di causa per
le malattie professionali del rachide, malattie di tipo degenerativo che possono
avere una eziopatogenesi multifattoriale, cioè possono essere causate sia
da fattori professionali che extraprofessionali. Si assiste, in generale, forse
meno ora che in passato, ad un atteggiamento restrittivo circa il riconoscimento
del nesso di causa professionale (causale o concausale) di una malattia
del rachide e questo è fonte di un significativo contenzioso legale.
In questo lavoro si tratterà dei più frequenti rischi per patologie degenerative
del rachide, e principalmente, quindi, delle malattie professionali del rachide
da movimentazione manuale dei carichi, e verrà accennato anche al
problema delle patologie da postura protratta in posizione spesso ergonomicamente
scorretta.
Verranno inizialmente illustrati alcuni aspetti essenziali della fisiopatologia
del rachide e dei principali quadri clinici delle malattie degenerative; successivamente
verrà presentata una panoramica sulle norme in vigore con alcuni
cenni sulla posizione dell’INAIL (al cui intervento si rimanda), per poi discutere
dei fattori essenziali da considerare nella valutazione del nesso di
causa, illustrati con l’aiuto di casi esemplificativi presi dalle nostre casistiche.
2. FISIOPATOLOGIA DEL RACHIDE E QUADRI CLINICI
I dischi intervertebrali sono formazioni composte da un anello fibroso e da
un nucleo polposo. L’anello fibroso rappresenta la porzione periferica, consistente
ed elastica, costituita da lamelle disposte concentricamente formate
da fibre collagene intercalate da fibre elastiche. Il nucleo polposo è costituito
da una massa gelatinosa sferoidale posta al centro del disco intervertebrale
con funzione di assorbire e ridistribuire uniformemente alla periferia, cioè
sulle superfici cartilaginee dei corpi vertebrali contigui, le sollecitazioni staticodinamiche
che riceve.
I dischi intervertebrali dell’adulto non possiedono un sistema vasale di nutrizione,
ma ricevono le sostanze nutritive esclusivamente per diffusione attraverso le
limitanti somatiche dei corpi vertebrali (meccanismo predominante) e attraverso
l’anello fibroso. Un’alterazione di queste strutture (es. sclerosi delle limitanti
somatiche) comporterebbe una carenza nutrizionale responsabile della patologia
degenerativa del disco. I meccanismi che garantiscono il ricambio metabolico
del disco sono rappresentati, principalmente, nell’alternarsi delle variazioni
del carico di pressione vertebrale. Applicando una forza meccanica si ottiene la

NOTIZIARIO
fuoriuscita dei liquidi dal disco con diminuzione del volume dello stesso ed aumento
della concentrazione della soluzione intradiscale. Nel momento in cui
cessa la forza pressoria si ha il richiamo di liquidi all’interno del disco.
Il regolare alternarsi di condizioni di carico (postura in piedi, seduta senza
appoggio, sollevamento di carico) e scarico (postura seduta con rachide appoggiato
e postura sdraiata) sulla colonna e quindi sui dischi consente dunque
una corretta nutrizione dei dischi stessi (Ottaviani, 2000).
Con il tempo i dischi, soprattutto quelli del tratto inferiore del rachide cervicale
e lombare (esposti a maggiore movimento e a più intense sollecitazioni
pressorie), vanno incontro a fenomeni degenerativi. Questi consistono nella
riduzione del tenore idrico del nucleo e nella perdita delle proprietà elastiche
dell’anulus: tali fenomeni si fanno particolarmente accentuati in alcuni
soggetti nei quali i processi degenerativi connessi all’età (dopo i 45-50 anni)
sono aggravati dall’usura e da fattori microtraumatici propri di alcune professioni
o mestieri.
A causa della degenerazione discale le sollecitazioni di pressione si concentrano
ed accentuano sui bordi dei corpi vertebrali: ciò provoca sclerosi delle
limitanti somatiche superiore ed inferiore e sviluppo di osteofiti marginali; i
due reperti, insieme alla riduzione dello spazio intersomatico, costituiscono
la triade radiografica dell’artrosi vertebrale. Inoltre, la degenerazione del disco
intervetebrale più essere causa di protrusione dello stesso ed erniazione
del nucleo polposo.
Clinicamente l’artrosi vertebrale è causa di dolore locale e rigidità articolare;
complicazioni possibili sono le sindromi da compressione midollare (soprattutto
cervicale e lombare), vascolare (dolore cervicale, cefalea e vertigini da
compressione dell’arteria vertebrale) e delle radici nervose (cervicobrachialgie
e lombosciatalgie), causate da osteofiti, protrusioni ed ernie (Morlacchi e
Mancini, 1977).
Il rachide non è quindi una struttura immodificabile ma è sottoposto, indipendentemente
da sollecitazioni esterne, ad una involuzione con il tempo.
Alcuni dati sui carichi sostenibili e sui limiti di rottura. Nella tabella seguente
vengono riportati i dati sperimentali sul carico lombare tra L3-L4 misurato
in diverse condizioni posturali in un soggetto sano di 70 kg (Ottaviani,
2000).
postura Carico lombare (Kg)
Supina 30
Eretta 70
Seduta senza supporto 100
Flessione del tronco di 20° 120
Flessione del tronco di 20° con 10 kg in mano 185
Sollevamento di 20 kg con schiena dritta e ginocchia flesse 210
Sollevamento di 20 kg con schiena dritta e ginocchia estese 340
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PATOLOGIA DEL RACHIDE DI ORIGINE PROFESSIONALE / RELAZIONI

NOTIZIARIO
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Quaderni di Medicina Legale del Lavoro
I carichi di rottura delle limitanti somatiche vengono riportati nella Circolare
INAIL n. 81 del 2000 (INAIL, 2000). In questa circolare, dopo la illustrazione
della attuale normativa (allegato VI al titolo V D.Lgs. 626/94) che prevede
per la movimentazione dei carichi un valore di peso limite di 30 kg per i
maschi adulti (23 kg secondo il NIOSH - Waters e coll., 1993) e 20 kg per le
donne adulte, vengono presentati dati della letteratura relativi ai carichi di
rottura e alle loro variazioni con l’età. Tali carichi risultano essere in media di
600-700 kg nei soggetti maschi di età inferiore ai 40 anni e di 400-500 kg per
i soggetti maschi di età compresa tra i 40 e i 60 anni; nei soggetti di sesso
femminile tali limiti di rottura sono stati stimati essere in media inferiori del
17% rispetto ai maschi.
3. RIFERIMENTI NORMATIVI
Fino a poco tempo fa le norme in vigore non consideravano le patologie del
rachide come possibili patologie professionali (per il dettaglio delle norme
citate si veda l’allegato 1). In particolare non risultano tra le «Malattie professionali
tabellate» di cui al DPR 336/1994.
È ad iniziare dal D.Lgs 626/94 che la legislazione prende in considerazione
le patologie del rachide ed alcuni rischi professionali ad esse correlate: in
particolare la movimentazione dei carichi. Nell’articolo 47 del Titolo V viene
data una definizione della movimentazione dei carichi ed un accenno alle
patologie connesse; l’allegato VI entra in dettaglio definendo quali possono
essere le cause delle patologie da movimentazione dei carichi con riferimenti
specifici alle patologie del rachide dorso-lombare; tali cause possono essere
legate alle caratteristiche dei carichi, a particolari condizioni di lavoro, alla tipologia
dello sforzo richiesto sia come intensità che come frequenza e a fattori
individuali.
Successivamente il decreto 27 aprile 2004 riporta nella prima lista (malattie
la cui origine lavorativa è di elevata probabilità) le spondilodiscopatie e l’ernia
discale del rachide lombare come malattie da movimentazione manuale
dei carichi; nella seconda lista (malattie la cui origine professionale è di limitata
probabilità) riporta le stesse patologie del rachide lombare come possibili
conseguenze dell’esposizione a vibrazioni trasmesse a tutto il corpo.
Con una certa sorpresa va infine notato come «L’elenco europeo delle malattie
professionali» del settembre 2003 riporti solo nell’allegato II (elenco
complementare le cui patologie potrebbero essere in futuro aggiunte all’allegato
I e cioè l’elenco definitivo delle malattie professionali) le discopatie dorsolombari
da vibrazioni e gli strappi da super attività delle apofisi spinose.
Nell’elenco europeo, quindi, non si fa alcuna menzione delle patologie degenerative
del rachide da movimentazione dei carichi, movimenti ripetuti e posture
costrette.

4. ORIENTAMENTI DELL’INAIL
NOTIZIARIO
L’INAIL ha prodotto nel corso degli anni varie circolari e pubblicazioni sull’argomento.
L’ultima circolare in ordine di tempo e che riassume l’attuale
posizione dell’ente assicuratore è la «Circolare n. 25 del 15 aprile 2004» che
ha per oggetto «Malattie del rachide da sovraccarico biomeccanico. Modalità
di trattazione delle pratiche» (INAIL, 2004).
Si riportano i punti salienti.
L’analisi dei casi di patologie della colonna vertebrale denunciati all’INAIL
permette di confermare che le più comuni attività lavorative da considerarsi
a rischio, quando svolte in maniera esclusiva o prevalente, sono le seguenti:
• lavori di facchinaggio (porti, aeroporti, traslochi, spedizione merci ecc.);
• lavori di magazzinaggio (supermercati ecc.);
• lavoro del personale ausiliario e infermieristico in reparti nosocomiali e altre
strutture ove è richiesta movimentazione assistita dei pazienti;
• lavoro del manovale edile, quando la movimentazione manuale dei carichi
costituisce l’attività prevalente.
Per la valutazione dell’efficienza lesiva del rischio assumono rilievo la durata
e la continuità dell’esposizione oltre ai parametri che determinano la modalità
con la quale la manipolazione viene eseguita.
Per quanto riguarda specificamente i modelli di analisi tecnica da applicare
ai fini della valutazione, sono da preferire quelli riconosciuti in sede scientifica
a fini prevenzionali, nei quali il rischio è descritto attraverso un indice sintetico
(IR) [Indice di Rischio].
Particolarmente esemplificativi risultano i metodi di analisi:
• NIOSH (1993), per l’analisi delle attività che comportano sollevamento di
carichi;
• Snoock e Ciriello, per le attività in cui sia richiesta azione di traino e spinta.
Ai fini della valutazione del rischio nel personale preposto alla movimentazione
e assistenza dei pazienti ospedalizzati, utili indicazioni devono essere
tratte dall’indice MAPO.
Sulla base del valore dell’Indice di Rischio è possibile modulare la valutazione
del rischio specifico secondo fasce di gravità crescenti, come di seguito riportato.
METODI NIOSH E SNOOK & CIRIELLO METODO MAPO
Classe di Rischio Indice di Rischio (IR) Classe di Rischio Indice di Rischio (IR)
Accettabile IR < 0,75 Assente/trascurabile 0 = IR < 1,5
Minimo 0,75 = IR < 1,25 Lieve-medio 1,5 = IR < 5
Medio-alto 1,25 = IR < 3 Elevato IR 5
Eccessivo IR 3
Ai fini del riconoscimento della natura professionale della malattia, i dati
della letteratura nonché la casistica esaminata consentono di ritenere compatibile
un periodo di esposizione al rischio di almeno 5 anni per gli IR 3, se-
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PATOLOGIA DEL RACHIDE DI ORIGINE PROFESSIONALE / RELAZIONI

NOTIZIARIO
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24
Quaderni di Medicina Legale del Lavoro
condo NIOSH e Snoock e Ciriello, e IR 5 secondo MAPO (indici di rischio
collocati nella classe immediatamente inferiore assumono rilevanza in presenza
di periodi di esposizione particolarmente prolungati).
Sono da ritenere correlati al rischio di sollecitazioni biomeccaniche lavorative
i quadri con primitivo impegno da compressione dell’apparato intervertebrale
(ernie discali e protrusioni discali) associati o meno a spondilodiscoatrosi
del tratto lombare.
La sussistenza in soggetti esposti a rischio lavorativo di patologie preesistenti,
congenite o acquisite (come, ad esempio, marcati dismorfismi lungo i vari
assi, spondilolisi e spondilolistesi, esiti post-traumatici, spondilite anchilosante,
ecc.) deve indurre a massima cautela nel riconoscimento della patologia
lavoro-correlata.
Per quanto attiene alle localizzazioni a carico degli altri distretti del rachide
[diversi dal tratto lombare], allo stato non risultano in letteratura studi conclusivi
che permettano di riconoscerne la natura professionale.
5. LA VALUTAZIONE DEL NESSO DI CAUSA.
ALCUNE CONSIDERAZIONI
Ai fini del riconoscimento della natura professionale delle malattie, esiste in
Italia un cosiddetto sistema misto: accanto ad una specifica e dettagliata tabella
(chiusa) di malattie professionali [in vigore il DPR 336/1994], comunque
riconoscibili dall’istituto assicuratore (INAIL) purché ricorrano determinate
circostanze di esposizione e di danno, vi è la possibilità di veder riconosciuta
come professionale qualsiasi malattia in cui il lavoratore (con l’onere
della prova a suo carico) riesca a dimostrare che la specifica condizione di
lavoro abbia agito come causa o concausa preminente (sentenza della Corte
Costituzionale n. 179/88) (Occhipinti e Colombini, 1996).
In base all’attuale normativa le patologie degenerative del rachide di origine
professionale rientrano quindi tra le malattie non tabellate e pertanto con
onere della prova a carico del lavoratore.
A questo riguardo sarà interessante valutare il comportamento dell’istituto assicuratore
rispetto alla nuova tabella delle malattie professionali con obbligo di
denuncia (il già citato decreto 27 aprile 2004), verificando se l’inserimento (a
vari gradi di evidenza scientifica) delle patologie del rachide da movimentazione
manuale dei carichi e da esposizione del corpo intero a vibrazioni, possa
comportare, ad esempio, un «iter» agevolato di riconoscimento di questi casi.
In base alla storia naturale delle patologie degenerative del rachide ed in base
alle indicazioni contenute nelle circolari INAIL si può delineare quali siano attualmente
le condizioni, i profili lavorativi e di rischio che consentano il riconoscimento
«facilitato» dell’eziologia professionale di una patologia del rachide da
movimentazione dei carichi. L’istituto assicuratore, pur trattandone in vari lavori
e discutendone a convegni, non considera attualmente le lavorazioni con po-

NOTIZIARIO
sture costrette per lungo tempo ed in posizioni ergonomicamente non corrette
possibili causa di patologie degenerative del rachide. Analogamente, l’INAIL
non considera di origine professionale (indipendentemente da una valutazione
del rischio) le patologie che interessano distretti diversi dal rachide lombare.
Nel caso della movimentazione dei carichi il profilo INAIL della malattia
professionale «tipica» si caratterizza per essere una patologia a carico del solo
rachide lombare, con iniziale interessamento ed evidenza per una degenerazione
del disco intervertebrale, insorto in soggetti di un’età inferiore ai 40-
45 anni, in assenza di patologie preesistenti, con un’anzianità lavorativa di almeno
5-6 anni per lavori di facchinaggio, magazzinaggio, di manovale edile
con prevalente attività di movimentazione manuale dei carichi, di ausiliario o
infermiere con mansioni di movimentazione assistita dei pazienti. Tali attività
devono essere classificate in classe di rischio eccessivo o elevato (a seconda
dei modelli di calcolo utilizzati).
Purtroppo la casistica prevalente che si osserva nei nostri ambulatori riguarda
un altro genere di persone e di storie lavorative. Si tratta, semplificando,
di lavoratori spesso del settore edile con una lunga storia lavorativa frammentata
in numerosi imprese, di un’età superiore ai 50 anni con un’anzianità
lavorativa spesso superiore ai 30 anni. Si presentano frequentemente a causa
di un infortunio diagnosticato come «lombalgia da sforzo» non riconosciuto
dall’INAIL, in quanto gli accertamenti eseguiti hanno evidenziato un quadro
di artrosi vertebrale, con discopatie multiple a carico del tratto lombare
e spesso cervicale, che, essendo preesistenti all’infortunio, lo fanno considerare
dall’istituto assicurativo come malattia comune. Una eventuale successiva
denuncia di malattia professionale esita di solito negativamente in quanto,
secondo l’INAIL, non è dimostrabile il nesso di causa.
Il contrasto tra gli orientamenti dell’INAIL, troppo selettivi e che escludono
dal riconoscimento dell’origine professionale della patologia del rachide la
stragrande maggioranza dei lavoratori esposti al rischio, e quanto si osserva
quotidianamente pone alcuni interrogativi sulla validità dei criteri emersi e
più in generale su come si debba affrontare la valutazione del nesso di causa.
5.1. Valutazione del rischio lavorativo
Da qualche tempo rientra nelle linee di indirizzo dell’INAIL l’utilizzo di modelli
di previsione del rischio e del danno nella valutazione di singoli casi.
Tale orientamento non risulta a nostro avviso accettabile per una serie di
motivi. Per l’argomento in questione i motivi essenziali sono:
1. questi modelli sono stati sviluppati a scopi di prevenzione dei rischi, da utilizzare
quindi per l’analisi e organizzazione di linee di lavoro «sicure» in sé,
ovvero per modificare certe fasi di lavoro che sono state individuate come particolarmente
rischiose;
2. in questi modelli (con esplicito riferimento al modello NIOSH, il più comunemente
accettato) il fattore umano, inteso come ad esempio caratteristiche
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antropometriche, età, condizioni fisiche generali, non viene sostanzialmente
considerato;
3. questi modelli non sono applicabili nella prevalenza dei casi trattati perché la
maggioranza delle mansioni a rischio per malattie del rachide non possono
essere standardizzate come richiesto dal modello;
4. esiste spesso, come noto da tempo in medicina del lavoro, una sostanziale differenza
tra l’organizzazione formale (come ad esempio riportata nei documenti
di valutazione dei rischi con annessa applicazione dei modelli previsionali) e
l’organizzazione sostanziale del lavoro, quell’organizzazione che si danno i lavoratori
in base all’esperienza acquisita e alle esigenze di produzione;
5. i modelli potrebbero eventualmente essere utilizzati con il dettaglio richiesto
nell’analisi delle mansioni attuali, qualora ripetitive (esempio catena di
montaggio), ma non sono certamente applicabili a situazioni di lavoro pregresso
(spesso aziende non più esistenti, condizioni di lavoro molto differenti
le une dalle altre), ovvero nel caso dei lavoratori precari a contratto a
termine/temporaneo che solitamente hanno svolto decine di attività differenti
ognuna della durata di pochi mesi nel corso degli anni.
Lo stesso allegato VI al titolo V del D.Lgs. 626/94 (al quale si rimanda) indica
con chiarezza come la valutazione del rischio è il risultato dell’analisi dei
fattori legati alla mansione lavorativa, alle caratteristiche dell’ambiente di lavoro
e alle caratteristiche dell’individuo.
Pertanto l’analisi del rischio lavorativo, al fine del riconoscimento del nesso di
causa, deve basarsi innanzitutto su di un’accurata anamnesi lavorativa, che
evidenzi nel maggior dettaglio possibile le caratteristiche del lavoro svolto, le
condizioni ambientali in cui questo è stato svolto (esempio presenza di condizioni
climatiche e/o microclimatiche sfavorevoli), le ore quotidiane di lavoro,
le pause, la tipologia del carichi da movimentare. A questo proposito si deve
ricordare, ad esempio, come prima dell’introduzione del D.Lgs 626/94 il peso
standard dei sacchi di materiali utilizzati a vario titolo nella produzione industriale,
così come nel caso dei sacchi di cemento, era di 50 kg.
Alto aspetto importante è una valutazione, qualora possibile, delle caratteristiche
della movimentazione dei carichi in rapporto all’età del lavoratore, tenendo
in considerazione come con l’età ci sia una progressiva riduzione della
capacità/resistenza del rachide a «sopportare in modo non traumatico» le
forze che su esso si applicano. A tale proposito è significativo ricordare
quanto riportato dall’INAIL (INAIL, 2000) sulla riduzione di circa il 30%
della resistenza del rachide ai carichi di rottura per la classe di età 40-60 anni
rispetto alla classe inferiore (quindi anche il limite massimo di 30 kg dovrebbe
forse essere abbassato a 21 kg per questi lavoratori?).
5.2 Storia della malattia e quadro clinico
È il secondo elemento da considerare nella valutazione del nesso causa. Si deve
valutare prioritariamente la congruenza tra la storia, le caratteristiche della
malattia e la storia lavorativa. A tale proposito sembra ragionevole, se non per

NOTIZIARIO
casi particolari (ad esempio per i soggetti ipersuscettibili), considerare, come
indicato dall’INAIL, elemento caratteristico per una malattia professionale del
rachide da movimentazione dei carichi un periodo di latenza di almeno 5 anni
tra l’inizio dell’esposizione al rischio e l’insorgenza della malattia.
Inoltre, in considerazione della patogenesi delle malattie da sovraccarico
biomeccanico (e da posture protratte e non ergonomiche), la patologia del
rachide deve interessare in modo significativo i dischi intervertebrali (disidratazione,
protrusione, ernie). L’assenza di questo elemento potrebbe consentire
di escludere la genesi professionale della malattia stessa.
Risulta altresì importante andare a ricercare altri segni clinici di una «usura»
dell’organismo da movimentazione dei carichi, quale ulteriore conferma della
genesi professionale della malattia, cioè della significativa esposizione al rischio.
In base alle nostre casistiche non è infatti infrequente il riscontro contemporaneo
di altre patologie correlabili al tipo di attività svolta, come segni
complessivi di un sovraccarico biomeccanico a vari livelli dell’organismo. Ad
esempio è frequentemente riscontrabile negli addetti da tempo alla movimentazione
dei carichi la coesistenza di patologie a carico della cuffia dei rotatori
e/o di discoartrosi a carico del rachide cervicale e/o dorsale. Si segnala,
inoltre, il caso di un lavoratore di 35 anni che doveva movimentare carichi
pesanti su lunghe distanze. Nel suo caso, oltre a una artrosi lombare con
numerose protrusioni discali, è stata rilevata una meniscopatia bilaterale associata
ad iniziali segni radiologici di gonartrosi.
Infine, l’analisi della storia clinica deve estendersi ad indagare la possibile
esistenza in anamnesi patologica di episodi (trattati come infortuni o malattia)
di lombalgie da sforzo, o la presenza di lesioni del tendine del capo lungo
del bicipite omerale (anche questi segni indiretti, ma significativi, di un
importante impegno funzionale nella movimentazione dei carichi).
Un nuovo parametro di valutazione del rischio che potrebbe forse essere
utilmente impiegato (e al quale fa indiretto riferimento l’allegato VI al titolo
V del D.Lgs. 626/94 quando parla di sforzo fisico eccessivo come rischio per
le patologie dorso lombari) è la misurazione della fatica fisica secondo le indicazioni
ad esempio di Casula e Meloni (1993) ai quali si rimanda. Questo
elemento potrebbe risultare di particolare importanza in quanto fattore di
sintesi tra la mansione svolta e le caratteristiche individuali.
Un esempio: in una pubblicazione di Colombini e coll. (2000) viene riportata
una tabella che indica i pesi massimi sollevabili in rapporto alla frequenza
di sollevamento. Considerando la condizione media si rileva come un soggetto
di sesso maschile possa sollevare con la frequenza di 1 volta al minuto
un peso massimo di 15 kg. Tale dato sta ad indicare come possa essere considerato
accettabile sollevare quotidianamente un peso complessivo di circa 7
tonnellate diluito nell’arco del turno di lavoro. A tale proposito risulta evidente
che la fatica che comporta tale attività per l’organismo nel suo com-
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plesso (apparato muscoscheletrico, cardiocircolatorio, respiratorio, ecc.), oltre
che per le sollecitazioni sul rachide, può variare in modo significativo in
base alle caratteristiche antropometriche, alla distribuzione/rappresentazione
delle masse muscolari e all’età dell’individuo. Pertanto da un’analisi sulla
fatica accusata (ad esempio per il caso citato, probabilmente non significativa
in un ventenne che pratica sport ed invece rilevante in un «normale cinquantenne»),
si potrebbero trarre ulteriori utili indicazioni sull’azione usurante
o meno del lavoro, tenendo in considerazione che il target di questo rischio
è rappresentato principalmente dalla colonna vertebrale.
5.3 Fattori extraprofessionali: preesistenze e fattori costituzionali
È argomento centrale della discussione in quanto, tranne che per i rari casi
di patologie del rachide insorte in età relativamente giovane, la gran parte
dei casi da noi trattati riguardano persone per le quali è ragionevole presumere
che alla «naturale» storia involutiva delle strutture del rachide (che a
sua volta può essere stata influenzata da fattori costituzionali/extraprofessionali)
si è venuta a sovrapporre l’azione lesiva della movimentazione dei carichi.
Come detto, l’INAIL ha dato indicazioni particolarmente restrittive per
la trattazione dei casi in cui siano documentati fattori extraprofessionali.
A tale proposito vorrei ricordare una recente sentenza della Corte di Cassazione
(Cassazione, Sezione Lavoro, 21 gennaio 1998, n. 535) che argomenta:
«In tema di assicurazione contro le malattie professionali ove l’infermità invalidante
derivi da fattori concorrenti di natura sia professionale che extraprofessionale,
trova applicazione il principio di equivalenza causale stabilito in materia
penale dall’art. 41 c.p.; pertanto, a ciascuno di detti fattori deve riconoscersi
efficacia causativa dell’evento, a meno che uno di essi assuma carattere di causa
efficiente esclusiva. Inoltre, il rischio di malattia derivante da naturale predisposizione
non vale ad escludere del tutto il rischio professionale in quanto un
ruolo di concausa va attribuito anche ad un minimo fattore di accelerazione o
aggravamento, ove si riconosca l’incidenza lavorativa».
La sentenza della Corte di Cassazione, alla luce della patologia di cui si sta
trattando, consente di affermare che qualora venga dimostrato che un lavoratore
ha svolto per un congruo periodo di tempo un’attività che ha comportato
una significativa movimentazione di carichi, il quadro clinico riscontrato
debba essere considerato (in presenza di fattori extraprofessionali) la
conseguenza dell’agire dei due fattori e per entrambi deve essere riconosciuta
«efficacia causativa dell’evento».
La sentenza va oltre e indica come anche in presenza di una «naturale predisposizione»
(si considerino ad esempio le patologie che controindicano la
movimentazione manuale dei carichi, elencate, ad esempio, nella tabella seguente
tratta da Colombini e Occhipinti, 1996) questa non annulla, di fatto,
il nesso causale, qualora si dimostri che il lavoro svolto ha causato un’accelerazione
del naturale corso della malattia, ovvero ha causato un aggravamento
della malattia stessa.

Controindicazioni alla movimentazione manuale dei carichi
- ernia discale in atto con compressione radicolare
- ernia discale: protrusione senza interessamento radicolare
- ernia discale ridotta chirurgicamente
- discopatia lombare grave
- stenosi del canale con o senza compromissione radicolare
- spondilolistesi (I grado e oltre)
- sindrome di Klippel-Feil [sinostosi rachide cervicale]
- scoliosi oltre i 20° Cobb (in funzione di torsione vertebrale)
- morbo di Sheuermann [osteocondrosi vertebrale giovanile]
- instabilità vertebrale medio-grave
- lesioni della struttura ossea e articolare di natura distruttiva o neoformativa
(osteoporosi grave, angioma vertebrale ecc.)
- spondilite anchilosante e altre forme infiammatorie
- inversione lordosi lombare con discopatia
NOTIZIARIO
A questo proposito vorrei presentare due casi come spunti di discussione:
1. Ausiliaria dell’assistenza di persone non autosufficienti
Donna di anni 60, svolge dal 1988 la sua attività presso una casa di riposo
per non autosufficienti. Precedenti anamnestici non significativi.
Da «sempre» donna obesa, attualmente alta circa 1,60 per 86 kg.
La sua mansione quotidiana comporta la mobilizzazione, senza ausili, di 10-
12 ospiti allettati con un peso medio superiore ai 50 kg. Il sollevamento di
un paziente comporta che lo stesso afferri l’ASA con le due mani dietro la
nuca, mentre la stessa chinata in avanti lo prende sotto le ascelle dietro le
spalle, quindi facendo forza sulla regione cervicale e lombare la persona viene
sollevata. Operazione analoga ma contraria viene svolta quando la persona
deve essere coricata.
A questa routine deve essere aggiunta la frequente mobilizzazione/assistenza
dei pazienti quando vengono lavati ovvero usufruiscono dei servizi igienici;
anche in queste condizioni l’operatore deve solitamente prendere posizione
con la schiena chinata in avanti e fare forza soprattutto sul tratto lombare.
I primi disturbi nel 1996 (dopo 8 anni dall’inizio dell’attività) sottoforma di
una lombosciatalgia destra.
Nel 1997 diagnosi di ernia discale L5-S1, sottoposta ad intervento.
Nel 1998 poco dopo la ripresa dell’attività lavorativa iniziava a manifestare
nuovamente lombosciatalgia e successivamente cervicobrachialgie accompagnate
da episodi vertiginosi. Continuava in ogni caso la sua attività.
Una RM lombosacrale del 2001 evidenziava un significativo peggioramento
rispetto al 1997; in particolare si rilevava un importante quadro degenerativo
spondiloartrosico con protrusione circonferenziale dei dischi intervertebrali
«come da sfiancamento dell’anulus fibroso».
Una domanda di malattia professionale del 2000 veniva respinta dall’INAIL
(senza motivazioni) nel 2001. Una collegiale medica del 2002 veniva chiusa
in disaccordo (secondo l’INAIL il fattore determinate esclusivo era l’obesità).
In sede di CTU nel 2003 veniva data ragione alla lavoratrice riconoscendo
la malattia professionale (l’INAIL non opponeva appello).
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2. Magazziniere azienda tessile
Uomo di 39 anni dipendente di una tessitura (dal 1990) con mansioni di magazziniere
e di manutentore dei telai.
Precedenti anamnestici non significativi.
Fino al 1999 la sua attività comportava la frequente e quotidiana movimentazione
manuale di pezze di tessuto (peso massimo 30 kg) e di scatole di cotone
(peso massimo 55/60 kg). Non è stato possibile definire una media giornaliera
trattandosi di oscillazioni tra le 10 scatole e/o pezze fino a un massimo
di 100. Successivamente tale attività è stata svolta solo occasionalmente.
Dal 1996 ha iniziato ad accusare dolori in regione lombare che si sono aggravati
nel tempo fino a diventare continui ed intensi e a causare importanti limitazioni
funzionali della colonna.
Accertamenti strumentali eseguiti nel corso degli anni hanno evidenziato degenerazioni
a carico di alcuni dischi intervertebrali con note osteosclerotiche
di alcune limitanti margino somatiche.
Nel 2002 viene redatto il certificato di malattia professionale, respinto dall’INAIL
per mancanza di nesso causale. In sede di collegiale viene mostrato
lo stralcio di una consulenza specialistica che si chiude con la negazione
della patologia professionale. La motivazione recita:
«Il soggetto sembra esposto a movimentazione manuale dei carichi; i pesi
movimentati superano infatti il limite massimo evidenziato nel titolo 5° del
D.Lgs. 626/94.
«Non si ritiene opportuno però approfondire lo studio dell’esposizione in
quanto la patologia presentata al rachide, risultato della RM [non si fa riferimento
a quale esame e non si fa riferimento alla documentazione allegata
dal lavoratore] depone per una patologia degenerativa non ancora nettamente
correlabile al lavoro… In tale sede si parla di una protrusione anulare
in sede di L1-L2 con appuntimento degli spigoli margino
somatici…quindi si tratta di una iniziale protrusione discale che non comprime
le radici (di fatto una discopatia)… Esiste invece associata una riduzione
del diametro del canale midollare… questa alterazione congenita rende
il soggetto ipersuscettibile a problemi lombosacrali…».
In base a questo esito l’INAIL nega l’esistenza del nesso di causa; la collegiale
si chiude in disaccordo e viene nel contempo attivata dal lavoratore
attraverso il Patronato l’azione legale per il riconoscimento della malattia
professionale.
6. PATOLOGIE DEL RACHIDE DA POSTURE COSTRETTE
Le patologie del rachide da postura costretta e prolungata, in condizioni ergonomicamente
non corrette, sono patologie professionali di fatto misconosciute:
esistono i presupposti fisiopatologici (degenerazione del disco intervertebrale
da interferenze sui processi di nutrizione), se ne fa accenno nel D.Lgs.
626/94 in riferimento al lavoro ai VDT, vengono trattate nei testi classici di
Medicina del Lavoro, sono presenti nelle pubblicazioni curate dell’INAIL

(esempio Ottaviani, 2000), sono state individuate le attività maggiormente a
rischio (si veda la tabella successiva tratta da Occhipinti e Colombini, 1996).
Seppur si sia di fronte a una concordanza di elementi, almeno per i casi da
noi trattati c’è stata la sistematica negazione del riconoscimento della malattia
professionale da parte dell’INAIL.
Fissità posturale: contesti lavorativi di più frequente riscontro
- lavoro in catena di montaggio
- microassemblaggi e micromontaggi
- confezionamento indumenti (es. cucito o stiro)
- dattilografia e word-processing
- data-entry mediante unità video
- guida professionale di automezzi (vibrazioni e postura)
Anche a questo proposito si illustra un caso esemplificativo.
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3. Cucitrice a cottimo
Donna ora di 42 anni, ha svolto dall’età di 21 anni per circa 20 anni l’attività
a cottimo di cucitrice di boxer per uomo (il cottimo veniva pagato cucendo
più di 180 boxer al giorno), sempre presso la stessa azienda artigiana. Lo
scorso anno è stata licenziata in seguito alle prolungate assenze causate dalla
patologia di cui soffre (superamento del periodo di «comporto»).
La posizione di lavoro imponeva una costante pronunciata flessione anteriore
della colonna dorsale e cervicale senza appoggio fisso degli arti superiori
al piano di lavoro. Fino al 1999 la postazione di lavoro non era certamente
ergonomica (piano di lavoro troppo basso); da allora sono stati introdotti degli
sgabelli che potevano essere regolati in altezza, senza però assicurare appoggio.
Lavorava a giornata con orario di lavoro di 8 ore; 50 minuti di pausa
a mezzogiorno e una pausa di 10 minuti a metà mattina e metà pomeriggio
(date le condizioni ambientali le pause venivano cronometrate).
A distanza di circa 10 anni dall’inizio dell’attività lavorativa ha iniziato ad accusare
forti dolori a livello del rachide localizzati prevalentemente in regione
cervicale e dorsale (in precedenza accusava contratture muscolari con senso
di bruciore che passavano con periodici cicli di massoterapia). Dato il progredire
dei sintomi si sottopose nel corso degli anni ’90 ad indagini sempre
più approfondite. L’attuale quadro clinico si caratterizza per una marcata
rettilineizzazione (anamnesi patologica remota negativa per fattori extraprofessionali)
del rachide cervicale con degenerazioni multiple a carico dei dischi
intervertebrali (accompagnati da alcune protrusioni discali, non ernie)
ed un quadro radiologico che evidenzia una significativa riduzione degli spazi
intersomatici a più livelli con osteofiti rappresentati soprattutto a carico
del tratto finale del rachide cervicale. Tale quadro presente in una donna di
42 anni con anamnesi muta per preesistenze o fattori costituzionali eventualmente
concausali.
Denuncia di malattia professionale presentata nel 2002 e respinta dall’INAIL
per assenza del nesso di causa. Collegiale medica discorde nel 2003. Attivato
contenzioso legale.
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Storia analoga e sovrapponibile fino ai minimi dettagli (anche il licenziamento)
è accaduta nella stessa azienda artigiana ad una lavoratrice con un’età di
circa 15 anni superiore; anche questo caso chiuso negativamente dall’INAIL
per assenza del nesso di causa.
7. CONCLUSIONI
Come mi ripete spesso un amico «Se cerchi bene, scopri che è già stato scritto».
Volutamente in questo lavoro si è fatto principalmente riferimento a
quanto riportato nei testi classici di medicina del lavoro e di clinica ortopedica,
alle normative vigenti, alle linee guida riportate dalle circolari INAIL, così
come a pubblicazioni dello stesso ente assicuratore. Ad altri il compito di
analizzare la letteratura scientifica allo scopo di presentare dati epidemiologici
aggiornati sulla prevalenza delle patologie del rachide nella popolazione
generale ed in particolari classi di rischio. Attraverso l’analisi di questi risultati
la possibilità di ampliare lo spettro delle cosiddette malattie tabellate.
I rischi accertati per poter causare una patologia degenerativa del rachide di
origine professionale (a partenza dai dischi intervertebrali – elemento patognomonico
e in qualche misura discriminante rispetto ad altre forme o origini)
sono da ricondurre alla movimentazione manuale dei carichi, all’esposizione
del corpo intero alle vibrazioni, alle posture costrette in posizioni spesso
non ergonomiche e ai movimenti ripetuti ad alta frequenza di flessoestensione
e rotazione. Il limitare al tratto lombare (come da indicazioni dell’INAIL)
la localizzazione di tali patologie, appare quasi un artificio data la
complessità strutturale della colonna vertebrale, le interconnessioni funzionali
tra i vari tratti e data la variabilità delle mansioni e dei relativi rischi per
il rachide; a tale proposito anche il D.Lgs. 626/94 fa esplicito riferimento a
patologie del rachide dorso-lombare come possibili effetti della movimentazione
manuale dei carichi.
Come spero di aver chiarito in questo lavoro ogni caso, ogni individuo, ogni
storia è una cosa a sé stante che deve essere analizzata in modo molto dettagliato
e valutata attraverso i criteri propri della medicina del lavoro e della
medicina legale. Il tentativo di semplificare l’iter diagnostico di una malattia
professionale attraverso, ad esempio, l’uso di modelli di valutazione previsionale
del rischio, al di là delle critiche espresse e dei limiti anche concettuali
che ciò comporta, provoca una grande discriminazione, negando il diritto al
riconoscimento della malattia professionale alla maggioranza dei lavoratori
esposti al rischio e che a causa di esso si sono ammalati o hanno avuto un significativo
aggravarsi di patologie preesistenti.
Queste considerazioni valgono, a maggior ragione, nei soggetti ipersuscettibili
alla movimentazione dei carichi in quanto affetti da patologie o da fattori
costituzionali, che possono causare la comparsa di una malattia degenerativa
del rachide (o un significativo aggravamento di una patologia preesistente)
per livelli di esposizione al rischio ritenuti bassi o «accettabili».

BIBLIOGRAFIA
NOTIZIARIO
Casula, D., Meloni, M. (1993), Elementi di fisiologia del lavoro. La fatica. In:
Medicina del Lavoro (a cura di Casula, D.). Monduzzi Editore.
Colombini, D., e coll. (2000), I disturbi muscolo-scheletrici lavorativi. Progetto
comunitario «Misure per promuovere la cultura e la partecipazione alla
sicurezza sui luoghi di lavoro».
INAIL (2000), Malattie da sovraccarico biomeccanico/posture incongrue e
microtraumi ripetuti. Modalità di trattazione delle pratiche. Circolare n. 81
del 27 dicembre 2000.
INAIL (2004), Malattie del rachide da sovraccarico biomeccanico. Modalità di
trattazione delle pratiche. Circolare n. 25 del 15 aprile 2004.
Morlacchi, C., Mancini, A. (1977), Clinica ortopedica. Piccin Editore.
Occhipinti, E., Colombini, D. (1996), Posture, movimenti lavorativi e sindromi
muscoloscheletriche. In: Trattato di Medicina del Lavoro (a cura di
Ambrosi, L. e Foà, V.). UTET.
Ottaviani, O. (2000), Le spondiloartropatie del rachide dorso-lombare come
malattia professionale non tabellata. Edizione INAIL.
Waters, T. e coll. (1993), Revised NIOSH equation for the design and evaluation
of manual lifting tasks. Ergonomics, 36, 7, pp. 749-776.
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Allegato 1 - Norme in vigore
DPR 30 giugno 1965, n. 1124 – Testo unico delle disposizioni per
l’assicurazione obbligatoria contro gli infortuni e le malattie professionali.
Nessun riferimento alle patologie del rachide.
DPR 13 aprile 1994, n. 336 – Nuova tabella delle malattie professionali
nell’industria e agricoltura.
Nessun riferimento alle patologie del rachide.
D.LGS. 626/1994
Articolo 47
Campo di applicazione
1. Le norme del presente titolo si applicano alle attività che comportano la
movimentazione manuale dei carichi con rischi, tra l’altro, di lesioni dorso-lombari
per i lavoratori durante il lavoro.
2. Si intendono per:
a) movimentazione manuale dei carichi: le operazioni di trasporto o di sostegno
di un carico a opera di uno o più lavoratori, comprese le azioni del
sollevare, deporre, spingere, tirare, portare o spostare un carico che, per le
loro caratteristiche o in conseguenza delle condizioni ergonomiche sfavorevoli,
comportino tra l’altro rischi di lesioni dorso-lombari;
b) lesioni dorso-lombari: lesioni a carico delle strutture osteomiotendinee
e nerveovascolari a livello dorso-lombare.
Allegato VI – Elementi di riferimento – Fattori individuali
Elementi di riferimento
1. Caratteristiche del carico.
La movimentazione manuale di un carico può costituire un rischio tra l’altro
dorso-lombare nei casi seguenti:
• il carico è troppo pesante (kg 30);
• è ingombrante o difficile da afferrare;
• è in equilibrio instabile o il suo contenuto rischia di spostarsi;
• è collocato in una posizione tale per cui deve essere tenuto o maneggiato ad
una certa distanza dal tronco o con una torsione o inclinazione del tronco;
• può, a motivo della struttura esterna e/o della consistenza, comportare lesioni
per il lavoratore, in particolare in caso di urto.
2. Sforzo fisico richiesto.
Lo sforzo fisico può presentare un rischio tra l’altro dorso-lombare nei seguenti
casi:
• è eccessivo;
• può essere effettuato soltanto con un movimento di torsione del tronco;
• può comportare un movimento brusco del carico;
• è compiuto col corpo in posizione instabile.

NOTIZIARIO
3. Caratteristiche dell’ambiente di lavoro.
Le caratteristiche dell’ambiente di lavoro possono aumentare le possibilità di
rischio tra l’altro dorso-lombare nei seguenti casi:
• lo spazio libero, in particolare verticale, è insufficiente per lo svolgimento
dell’attività richiesta;
• il pavimento è ineguale, quindi presenta rischi di inciampo o di scivolamento
per le scarpe calzate dal lavoratore;
• il posto o l’ambiente di lavoro non consentono al lavoratore la movimentazione
manuale dei carichi a un’altezza di sicurezza o in buona posizione;
• il pavimento o il piano di lavoro presenta dislivelli che implicano la manipolazione
del carico a livelli diversi;
• il pavimento o il punto di appoggio sono instabili;
• la temperatura, l’umidità o la circolazione dell’aria sono inadeguate.
4. Esigenze connesse all’attività.
L’attività può comportare un rischio tra l’altro dorso-lombare se comporta
una o più delle seguenti esigenze:
• sforzi fisici che sollecitano in particolare la colonna vertebrale, troppo frequenti
o troppo prolungati;
• periodo di riposo fisiologico o di recupero insufficiente;
• distanze troppo grandi di sollevamento, di abbassamento o di trasporto;
• un ritmo imposto da un processo che non può essere modulato dal lavoratore.
Fattori individuali di rischio
Il lavoratore può correre un rischio nei seguenti casi:
• inidoneità fisica a svolgere il compito in questione;
• indumenti, calzature o altri effetti personali inadeguati portati dal lavoratore;
• insufficienza o inadeguatezza delle conoscenze o della formazione.
Decreto 27 aprile 2004 – Elenco delle malattie per le quali è obbligatoria
la denuncia, ai sensi e per gli effetti dell’art. 139 del testo unico, approvato
con decreto del Presidente della Repubblica 30 giugno 1965, n. 1124, e
successive modificazioni e integrazioni.
Lista I – Malattie la cui origine lavorativa è di elevata probabilità
• Agenti e lavorazioni: movimentazione manuale dei carichi eseguita con
contuinità durante il turno lavorativo.
• Malattie: - Spondilodiscopatie del tratto lombare.
- Ernia discale lombare.
Lista II – Malattie la cui origine lavorativa è di limitata probabilità
• Agenti e lavorazioni: vibrazioni trasmesse al corpo intero per le attività di
guida di automezzi pesanti e conduzione di mezzi meccanici.
• Malattie: - Spondilodiscopatie del tratto lombare.
- Ernia discale lombare.
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Lista II – Malattie la cui origine lavorativa è possibile
Nessun riferimento alle patologie del rachide.
Raccomandazione della Commissione
delle Comunità Europee sull’Elenco Europeo
delle Malattie Professionali (19-9-03)
Allegato I – Elenco Europeo delle Malattie Professionali
Nessun riferimento alle patologie del rachide.
Allegato II – Elenco complementare delle malattie di sospetta origine professionale
che dovrebbero formare oggetto di una dichiarazione e che potrebbero
essere inserite in un futuro allegato I dell’Elenco Europeo.
2.5 Malattie provocate da agenti fisici
2.501 Strappi provocati da superattività delle apofisi spinose.
2.502 Discopatie della colonna dorsolombare provocate da vibrazioni verticali
ripetute dell’insieme del corpo.

LA TUTELA ASSICURATIVA,
LINEE DI INDIRIZZO DELL’INAIL
di M. Laura Caputo (*) e Giuseppe Alì (**)
Le patologie della colonna vertebrale correlate al lavoro occupano un ruolo
preminente nel contesto delle malattie dell’apparato locomotore in quanto,
sempre più spesso, esse sono messe in rapporto con attività lavorative caratterizzate
da un prolungato ed intenso impegno funzionale dei distretti articolari
del rachide. Tali affezioni, inoltre, sono una delle più frequenti cause
di riduzione (temporanea o permanente) della capacità lavorativa.
Secondo il NIOSH (National Institute of Occupational Safety and Healt), le
patologie cronico degenerative del rachide risultano al secondo posto nella lista
dei dieci più rilevanti problemi di salute che sono presenti nei luoghi di lavoro.
Tali patologie, come vedremo in seguito, sono conseguenti alle alterazioni
cronico degenerative della colonna vertebrale, derivanti dall’azione delle sollecitazioni
meccaniche ripetute che vanno ad incidere negativamente sia sul
metabolismo del disco intervertebrale (la cui carenza nutrizionale è responsabile
della patologia degenerativa dello stesso), sia sull’integrità anatomo-fisiologica
della muscolatura e dei legamenti spinali.
Le malattie artrosiche della colonna, in generale, vanno considerate come
patologie a «genesi multifattoriale», essendo di frequente riscontro anche
nella popolazione non esposta a rischi lavorativi.
Tra i principali fattori di rischio non professionale possiamo identificare i:
• fattori legati all’età;
• fattori ereditari (predisposizione alle affezioni artoreumatiche);
• squilibri ormonali (per es. ipotiroidismo e menopausa);
• alterazioni metaboliche (calcio ecc.);
• fattori generali (sedentarietà, eccesso ponderale, ereditarietà, gravidanze)
• dismorfismi della colonna (scoliosi, spondilolisi, asimmetrie da dismetria
degli arti);
• pregressi traumi o interventi sulla colonna;
• attività sportive (sport motoristici, atletica pesante, tuffi, canoa, rugby,
sport agonistici in genere);
• fattori patologici acquisiti (spondilodisciti, osteoporosi, neoplasie);
• condizioni ambientali (clima, condizioni di lavoro).
I fattori di rischio che connotano tali patologie come professionali, invece,
sono quelli identificabili nelle ripetute e/o abnormi sollecitazioni funzionali
presenti in ambito lavorativo (Vibrazioni trasmesse a tutto il corpo – Movimentazione
Manuale dei carichi – posture incongrue – torsioni del tronco).
(*) Dirigente medico II° liv., Sovrintendenza Medica Regionale INAIL Lombardia
(**) Dirigente medico I° liv., Sovrintendenza Medica Regionale INAIL Lombardia
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Quaderni di Medicina Legale del Lavoro
Tali patologie (spondilodiscoartrosi del rachide dorso lombare, da sovraccarico
biomeccanico), vengono attualmente considerate – in ambito assicurativo
– come malattie professionali non tabellate e trattate, quindi, ai sensi
della nota sentenza della Corte Costituzionale, n. 179/88 (sistema misto).
La spondilodiscoartrosi del rachide dorso lombare
M.P. non tabellata
La maggioranza delle patologie della colonna, correlate al lavoro, riveste le
caratteristiche della spondilodiscoartrosi.
Con questo termine vengono indicate quelle alterazioni cronico-degenerative
della colonna (in genere, a carattere evolutivo), che, inizialmente, consistono
in alterazioni regressive del disco intervertebrale (discopatia degenerativa
di Putti), alle quali, successivamente, subentrano alterazioni della cartilagine
che riveste i corpi vertebrali, con conseguente modificazione delle strutture
ossee dei singoli corpi vertebrali, nella loro parte anteriore (artrosi intersomatica)
e posteriore (artrosi interapofisaria).
Ciò che rende particolarmente vulnerabile il disco intervertebrale è la totale
assenza di irrorazione sanguigna: gli scambi metabolici, pertanto, avvengono
solo tramite un delicato equilibrio tra processi di diffusione semplice che avvengono
(a causa di forze osmotiche ed oncotiche) tra la parte interna del disco,
che tende a richiamare liquidi nutrienti all’interno, e la pressione meccanica
che tende a far fuoriuscire tali liquidi all’esterno.
Quando il disco è sottoposto a carico, la pressione oncotica interna aumenta,
a causa della fuoriuscita di acqua. Una volta cessato il carico, il flusso si inverte
e sia l’acqua che le sostanze nutritive passano dal liquido articolare all’interno
del disco, ripristinandone la condizione di normale elasticità.
È evidente che, quando tale meccanismo, che è basato sull’alternanza dell’equilibrio
pressione/depressione, viene alterato (come nel caso di pressioni
eccessive o di posture fisse prolungate), anche il corretto meccanismo di nutrizione
del disco intervertebrale viene penalizzato.
Per attuare tale equilibrio nutrizionale sembra necessario alternare la posizione
eretta (nella quale prevalgono le forze di compressione) a quella distesa
(nella quale prevalgono le forze osmotiche e oncotiche).
Sin dall’adolescenza il contenuto idrico del disco intervertebrale tende a ridursi
progressivamente e, dopo i 20 anni, le lamine dell’anulus tendono a
frammentarsi e a distanziarsi. Le fibre collagene contenute nel nucleo, tendono
a precipitare ed a trasformarsi in un tessuto fibrotico.
Dopo i 40 anni, il nucleo polposo è quasi indistinguibile dall’anulus e, già ad
iniziare da questa età, il disco intervertebrale presenta una struttura quasi
omogenea, è povero di acqua, poco elastico e assottigliato.
La perdita di elasticità e di spessore riducono la capacità del disco di assorbire
e ridistribuire gli stress meccanici, fino a causare una protrusione del
suddetto disco oltre il suo normale perimetro (bulging disk).
In tali condizioni, gli stress meccanici si concentrano sui bordi dei corpi vertebrali,
alterando le membrane limitanti e determinando lo sviluppo di

NOTIZIARIO
osteofiti a becco, ad uncino, a rostro. L’intera membrana limitante discosomatica
cartilaginea presenta chiazze distrofiche, assottigliamenti, fissurazioni
ed ulcere associate ad osteosclerosi subcondrale (addensamento di tessuto
osseo nelle zone di cartilagine usurata) e cavità pseudicistiche nelle zone
osteosclerotiche (geoidi).
Nelle fasi avanzate di danno, infine, il disco intervertebrale risulta così indebolito
da consentire alla vertebra sovrastante di scivolare in avanti ed a
quella sottostante di dislocarsi indietro (sublussazione o listesi); ciò provoca
una ipersollecitazione delle articolazioni interapofisarie posteriori, con
conseguente restringimento della rima articolare, alterazione della cartilagine
e della membrana sinoviale, nonché apposizioni osteofitiche sui processi
articolari.
Le spondilodiscoartrosi non rientrano tra le previsioni tabellari attuali e,
quindi, devono essere istruite secondo quanto indicato dalla sopracitata sentenza
n. 179/88, dal momento che il rischio lavorativo non è presunto per
legge, ma deve essere dimostrato dall’assicurato che denuncia la patologia,
con onere a proprio carico.
Per la corretta trattazione di tali casi, dunque, è di fondamentale importanza
(oltre all’acquisizione di una corretta diagnosi clinica, che vedremo in seguito),
innanzitutto, l’accertamento del rischio lavorativo.
La Direzione Generale dell’Inail, con circolare n. 25/2004, nel demandare
alle Sedi periferiche l’autonomia decisionale in merito all’accoglimento delle
singole fattispecie, ha anche definito i fattori di rischio meritevoli di considerazione
ai fini del riconoscimento dell’origine professionale di tali patologie.
Tali fattori si possono così descrivere:
a) Vibrazioni trasmesse al corpo intero (WBV)
b) Movimentazione manuale dei carichi (MMC).
Per questi due fattori di rischio sono state individuate norme tecniche e valori
limite di riferimento. Di questi, per la MMC è stato previsto dal D.Lgs.
626/94 l’obbligo della valutazione del rischio e l’eventuale sorveglianza sanitaria,
mentre per la WBV il D.Lgs. 459/96 (direttiva macchine) prevede solo
l’obbligo per i costruttori di macchine mobili, di dichiarare il valore quadratico
medio ponderato in frequenza, quando questo sia superiore a 0,5 m/s al
quadrato.
Altre due tipologie di rischio (non espressamente indicate dalla circolare
25/04, ma evidenziate da numerosi studi ergonomici) possono essere prese
in considerazione, a supporto dei precedenti:
c) Posture incongrue (fisse/protratte)
d) Movimenti e torsioni (abnormi/ripetuti) del tronco.
In dettaglio:
a) Vibrazioni trasmesse al corpo intero (Whole body vibration)
Si stima che il 4-7% della popolazione lavorativa in Nord America ed in al-
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Quaderni di Medicina Legale del Lavoro
cuni Stati Europei possa essere esposta a vibrazioni di elevata intensità trasmesse
a tutto il corpo.
Le più comuni attività lavorative che comportano un rischio da sovraccarico
della colonna vertebrale, causato da vibrazioni trasmesse al corpo intero sono:
• Conduzione di trattori agricoli e mezzi cingolati in genere
• Conduzione di veicoli fuori strada: macchine per il movimento terra, escavatori,
livellatori, bull-dozers, ruspe, pale meccaniche, rulli compressori,
macchine forestali, per miniera e per cava
• Conduzione di carrelli elevatori
• Guida di autotreni, autocarri, furgoni, autobus, tram, betoniere
• Pilotaggio di elicotteri, aerei
• Conduzione di treni
• Guida di motoscafi veloci
• Guida di automobili.
L’entità delle vibrazioni dipende dalle sollecitazioni a cui il mezzo è sottoposto
e, in particolare, dalla velocità di traslazione e dal tipo di terreno su cui si
muove; è utile ricordare che, rispetto ai valori di vibrazioni raggiunti dai
mezzi su rotaia (che risultano i più bassi), quelli prodotti dagli altri mezzi di
trasporto risultano:
• duplicati, per la guida di autobus di linea e autocarri di recente progettazione
(valori più alti riguardano invece gli autocarri utilizzati prima della
metà degli anni settanta)
• triplicati, nella conduzione di trattori agricoli
• quadruplicati, nell’uso di carrelli elevatori o di macchine semoventi a motore
diesel
• aumentati sino a nove volte, nella conduzione di pale meccaniche e di
mezzi cingolati.
In particolare, l’incremento di rischio per i trattoristi è legato al fatto che essi
sono esposti a vibrazioni mentre la colonna vertebrale è spesso ruotata, in
modo da permettere di controllare con lo sguardo le operazioni che si svolgono
alle spalle del trattore dove sono collegati gli utensili che operano sul
terreno (fresatrici, aratri, livellatrici, ecc.).
Il meccanismo che si ritiene essere alla base dell’usura della colonna è costituito
dal trauma vibratorio che causa un sovraccarico biomeccanico, dovuto
a fenomeni di risonanza del rachide – nell’intervallo di frequenza tra 5 e 15
Hz – con conseguenti lesioni a carico del corpo vertebrale, del disco e delle
articolazioni intervertebrali.
Secondo le recenti Linee Guida della SIMLII del 2002, il ruolo delle vibrazioni
trasmesse al corpo intero, nella genesi delle alterazioni del rachide, non
è ancora completamente chiarito perché la guida di macchine o veicoli comporta
non solo l’esposizione a vibrazioni potenzialmente dannose, ma anche
l’esposizione a fattori di stress ergonomico quali le posture statiche protratte,
e frequenti movimenti di flessione e torsione del rachide.

NOTIZIARIO
Inoltre, alcune categorie, come gli addetti ad attività di trasporto in vari settori
commerciali, possono svolgere anche operazioni di movimentazione manuale
di carichi che rappresentano un ulteriore fattore di stress per la colonna.
La letteratura è concorde sul fatto che esiste una forte evidenza epidemiologica
che depone per l’associazione tra patologie degenerative del rachide ed
esposizione professionale a vibrazioni trasmesse a tutto il corpo.
I parametri valutativi dell’esposizione a vibrazioni sono numerosi; ciò che
viene valutato in genere è la frequenza della vibrazione (compresa tra 1 e 80
Hz), l’intensità della vibrazione lungo la componente assiale dominante, ed il
parametro A (8) ovvero l’accelerazione equivalente ponderata in frequenza riferita
ad 8 ore di lavoro ed espressa in metri al secondo al quadrato.
I livelli di rischio previsti dalla circolare n. 25 del 2004 e richiamate dalla
Direttiva 2002/44/CE, in corso di recepimento dagli Stati membri, sono i
seguenti:
PARAMETRO VALORE DI AZIONE VALORE LIMITE
A (8) 0,5 m/s2 1,15 m/s2
VDV 9,1 m/s1,75 21 m/s1,75
Come noto, il superamento del valore di azione comporta l’adozione della sorveglianza
sanitaria, dell’informazione e formazione dei lavoratori nonché degli
interventi tecnici ed organizzativi finalizzati a escludere o a ridurre l’esposizione
al rischio (ai sensi del DL 626/94).
La predetta Direttiva indica anche la modalità per il calcolo della valutazione
del livello dell’esposizione:
«La valutazione del livello di esposizione alle vibrazioni si basa principalmente
sul calcolo dell’esposizione giornaliera A(8) espressa come accelerazione
continua equivalente su 8 ore, calcolata come il più alto dei valori quadratici
medi o il più alto dei valori della dose di vibrazioni (VDV) delle accelerazioni
ponderate in frequenza, determinati sui tre assi ortogonali (1,4awx, 1,4awy,
awz per un lavoratore seduto o in piedi), conformemente ai capitoli 5, 6 e 7,
all’allegato A e all’allegato B della norma ISO 2631-1 (1997)».
La circolare INAIL n. 25/2004 precisa, fra l’altro, che, ai fini dell’eventuale
riconoscimento della natura professionale della malattia sulla base dei dati in
letteratura nonché dei riferimenti delle normative previdenziali di altri Stati
della UE, si può ritenere compatibile un periodo di esposizione al rischio di almeno
5 anni con valori di A(8) che si avvicinano al valore limite (1,15 m/s 2 ).
b) Movimentazione manuale dei carichi (MMC)
La movimentazione dei carichi si riferisce all’atto lavorativo di trasportare, sostenere,
sollevare, deporre, spingere, tirare, spostare: se tali atti si ripropongono
con continuità e, nell’ambito della vita lavorativa, si protraggono per una
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Quaderni di Medicina Legale del Lavoro
durata di alcuni anni, determinano forze compressive sulle strutture del rachide
lombare che possono condurre a microlesioni, innescare il meccanismo
dell’usura precoce ed anticipare i processi parafisiologici di invecchiamento
strutturale.
Per la valutazione del rischio delle attività che comportano movimentazione
di carichi, è possibile utilizzare i dati del «documento di valutazione del
rischio» ex D.Lgs. 626/94, nel quale il datore di lavoro deve analiticamente
esporre e valutare l’intero profilo di rischio cui ciascun lavoratore è esposto
ed in particolare i rischi per la colonna vertebrale definiti nel titolo V del decreto.
Nel documento, per quanto riguarda le azioni di «sollevamento» (o abbassamento)
di carichi, è stata introdotta la specifica quantitativa limite che individua
il massimo peso di carico sollevabile individualmente (peso raccomandato
pari a 30 kg per l’uomo e a 20 kg per la donna).
Se compiuti in condizioni ergonomiche sfavorevoli, anche le azioni di spinta,
traino e trasporto possono costituire un rischio per il rachide dorso lombare.
La circolare n. 81/2000 precisa, e la successiva circolare n. 25/2004 ribadisce,
che le più comuni attività lavorative da considerarsi a rischio, quando
svolte in maniera esclusiva o prevalente, sono le seguenti:
• lavori di facchinaggio (porti, aeroporti, traslochi, spedizione merci ecc.)
• lavori di magazzinaggio (supermercati ecc.)
• lavoro del personale ausiliario e infermieristico in reparti nosocomiali e
altre strutture ove è richiesta movimentazione assistita dei pazienti
• lavoro del manovale edile, quando la movimentazione manuale dei carichi
costituisce l’attività prevalente.
Per la valutazione dell’efficienza lesiva del rischio assumono rilievo la durata
e la continuità dell’esposizione oltre ai parametri che determinano la modalità
con la quale la manipolazione viene eseguita.
Per quanto riguarda i modelli di analisi tecnica da applicare ai fini della valutazione,
sono da preferire quelli riconosciuti nei quali il rischio è descritto
attraverso un indice sintetico (IR).
Particolarmente esemplificativi risultano i seguenti metodi di analisi:
• NIOSH, «Revised NIOSH equation for the design and evaluation of manual
lifting tasks – 1993», per l’analisi delle attività che comportano sollevamento
di carichi
• Snook e Ciriello, «Liberty Mutual tables for Lifting, Carrying, Pushing
and Pulling», per le attività in cui sia richiesta azioni di traino e spinta
• MAPO per la valutazione del rischio nel personale preposto alla movimentazione
e assistenza dei pazienti ospedalizzati; utili indicazioni devono
essere tratte dall’indice MAPO.
Sulla base del valore dell’Indice di Rischio è possibile modulare la valutazione
del rischio secondo fasce di gravità crescenti, come di seguito riportato.

NOTIZIARIO
Metodi NIOSH e Snook - Ciriello Metodo MAPO
Classe di rischio IR Classe di rischio IR
Accettabile IR < 0,75 Assente/trascurabile 0 = IR < 1.5
Minimo 0,75 = IR < 1,25 Lieve-medio 1,5 = IR < 5
Medio-alto 1,25 = IR < 3 Elevato IR 5
Eccessivo IR 3
Ai fini del riconoscimento della natura professionale della malattia, i dati
della letteratura consentono di ritenere compatibile un periodo di esposizione
al rischio di almeno 5 anni per gli IR pari o maggiori a 3 secondo i metodi
NIOSH e Snook - Ciriello, e maggiori o uguali a 5 secondo il MAPO.
Ovviamente indici di rischio collocati nella classe immediatamente inferiore assumono
rilevanza in presenza di periodi di esposizione particolarmente prolungati.
La sussistenza in soggetti esposti a rischio lavorativo di patologie preesistenti,
congenite o acquisite (come, ad esempio, marcati dismorfismi lungo i vari assi,
spondilolisi e spondilolistesi, esiti post-traumatici, spondilite anchilosante,
ecc.) deve indurre alla massima cautela nel riconoscimento della patologia lavoro-correlata.
Per quanto attiene alle localizzazioni a carico degli altri distretti del rachide,
allo stato non risultano in letteratura studi conclusivi che permettano di riconoscerne
la natura professionale.
c) Posture incongrue d) Movimenti abnormi ripetuti del tronco
Brevemente, infine, possiamo accennare al ruolo che le posture incongrue e
i movimenti abnormi ripetuti del tronco possono ricoprire nel determinismo
delle patologie del rachide, in ambito lavorativo.
Attualmente, pur in assenza di linee guida specifiche per la determinazione
di tali rischi, si ritiene che le posture incongrue e i movimenti abnormi ripetuti
del tronco possano essere presi in considerazione come fattori di aggravamento
dei rischi precedenti (WBV e MMC).
Tenuto conto che condizioni prolungate di sovraccarico o di sottocarico discale
(la qualcosa avviene in occasione del mantenimento di posizione fisse
prolungate), oltre ad ostacolare il ricambio nutrizionale del disco, possono
favorire – a lungo termine – processi di degenerazione discale, con conseguente,
nota sintomatologia.
CRITERI DIAGNOSTICI
Dal lato medico legale, l’iter diagnostico che deve essere seguito, dalle sedi
dell’Istituto, per la trattazione dei casi di patologie dorso-lombare da sovraccarico
biomeccanico di possibile origine professionale, risulta indicato nelle
«Linee guida per il riconoscimento dell’origine professionale delle malattie
da microtraumi e posture incongrue» allegate alla Circolare INAIL n.
81/2000.
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Nello specifico: è di fondamentale importanza, oltre alla raccolta dell’anamnesi
familiare, anche una corretta anamnesi patologica, remota e prossima che
deve rilevare il numero di episodi acuti di lombalgia che sono insorti successivamente
al primo, nonché gli episodi minori e gli episodi acuti «mancati».
Per quanto riguarda l’anamnesi patologica prossima è necessario riportare in
dettaglio tutte le caratteristiche della sintomatologia dolorosa accusata (insorgenza,
sede, tipo, durata, irradiazione, remissione).
L’anamnesi lavorativa deve comprendere – in forma quanto più possibile
dettagliata – la tipologia, nonché la durata dei lavori a rischio, l’intensità del
rischio e, per quanto possibile, la durata delle fasi lavorative particolarmente
a rischio.
A questo riguardo si osserva, però, che la quantificazione del rischio lavorativo,
riportata sul documento di valutazione dei rischi che viene obbligatoriamente
redatto a far data dall’entrata in vigore del D.Lgs. L.626/94, non è indicativa
delle condizioni di rischio che erano presenti negli anni precedenti
tale normativa. Non è pertanto agevole, a volte, per l’Istituto, coadiuvare
l’assicurato nella ricostruzione dell’esposizione a rischio lavorativo, in carenza
di indagini ambientali, specialmente nei casi in cui risultano esposizioni
ad indici di rischio inferiori a 3, che, per poter assumere valenza di fattore
causale o concausale significativo, devono essere adeguatamente documentati
per periodi ben oltre superiori al decennio.
L’esame obiettivo deve comprendere la valutazione dell’andatura e della postura,
la rilevazione di eventuali deviazioni dell’asse della colonna, di asimmetrie
del tronco, la palpazione delle aree dolenti, la valutazione della forza,
la valutazione della motilità articolare, la ricerca di segni di interessamento
radicolare o midollare.
Dovranno essere valutati anche gli arti inferiori per rilevare eventuali dismetrie,
riflessi, stato della muscolatura e mobilità ai vari livelli.
L’esame clinico deve essere compendiato da una valutazione neurologica specialistica
con eventuali esami neurofisiologici (EMG e/o PESS) e da una valutazione
radiologica.
Quest’ultima deve essere sia di tipo tradizionale – in quanto elemento diagnostico
imprescindibile che permette di escludere subito lesioni malformative,
neoplastiche, ed alcune malattie infiammatorie – che con l’ausilio della
TC o della RMN le quali consento, invece, di visualizzare le strutture articolari,
sinoviali, nervose e vascolari.
La TC è spesso sufficiente, ma ha il limite di non visualizzare il contenuto
del sacco durale e dei canali radicolari, la RMN permette invece di visualizzare
con visione multiplanare anche tali strutture con una specificità diagnostica
superiore alla TC.
È utile anche la radiografia del rachide in toto, sotto carico, preferibilmente
su un unico radiogramma.
È anche utile far sottoporre l’assicurato ai test di laboratorio quali: VES, esame
emocromocitometrico, Proteina C-reattiva, alfaglicoproteina acida, elettroforesi
proteica.

È necessario che vengano acquisite le visite mediche (preventive e periodiche),
le cartelle cliniche relative ad eventuali ricoveri, i referti di visite specialistiche,
gli accertamenti strumentali in possesso dell’assicurato, con particolare
riguardo agli esami radiografici.
Per la formulazione della diagnosi di spondiloartropatia di origine professionale,
è necessario quindi:
• diagnosticare il quadro clinico, sulla base delle rilevazioni anatomo-funzionali
e strumentali effettuate. È importante – ai fini della diagnosi differenziale
con patologie non professionali – accertare che i fenomeni degenerativi
siano insorti più precocemente e con maggiore intensità rispetto a
quelli presentati dalla popolazione non lavorativa;
• accertare il rischio lavorativo in termini significativi (per natura, intensità
e durata);
• individuare – tra i fattori morbigeni extralavorativi e quelli professionali –
quale noxa lavorativa abbia svolto un ruolo superiore a quello delle
noxae extralavorative;
• accertare il nesso di causa tra il rischio e la patologia rilevata.
CRITERI VALUTATIVI delle spondilodiscoartrosi professionali
(DL 38/2000)
Accertata l’origine professionale della patologia rachidea, si procede alla
quantificazione dei postumi, secondo i criteri valutativi previsti dal DL
38/2000.
I riferimenti presenti nelle tabelle allegate al DM 12/7/2000 fanno capo a
due differenti specie menomative:
• voce 204: Anchilosi del tratto lombare, con risentimento trofico sensitivo,
a seconda disturbi motori Fino a 25%
• voce 213: Ernia discale del tratto lombare, con disturbi trofico sensitivi
persistenti Fino a 12%
Tutti i quadri menomativi non corrispondenti ai valori tabellari massimi (che
non possono essere, comunque, superati), vanno parametrati a detti valori
massimi – seguendo il criterio proporzionalistico – sulla base dell’entità del
quadro clinico, adeguatamente documentato.
Cenni statistici
NOTIZIARIO
Con riferimento al settore delle tecnopatie, la seguente tabella indica i dati
relativi ai casi esaminati nel periodo 1996-2002: Tali rilevazioni sono state
effettuate dalla Sovrintendenza Medica Generale INAIL, presso la quale, fino
all’entrata in vigore della circolare n. 25/2004, venivano inviati – dalle
sedi periferiche – tutti i casi ritenuti suscettibili di accoglimento, per il parere
definitivo.
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Pareri Pareri Pareri Ulteriori
espressi Accolti respinti accertamenti
1996 36 1 35 0
1997 40 3 31 6
1998 63 14 22 27
1999 81 19 40 22
2000 209 60 99 50
2001 206 52 105 49
6/2002 168 46 90 32
Dai dati sopraesposti appare evidente come il fenomeno abbia subito un
netto incremento nel corso degli anni, pur restando, nel suo insieme, di dimensioni
piuttosto contenute (alcune centinaia di casi).
Dai dati della Regione Lombardia, risulta che il fenomeno delle denunce di
malattie del rachide ha assunto connotati di discreta evidenza, a fronte di
percentuali di accoglimento proporzionalmente ridotte.
La seguente tabella mostra le cifre relative ai casi di patologie del rachide denunciati
ed ai casi accolti, nel periodo 2000-2004, in Lombardia.
Casi denunciati Casi accolti
2000 33 2
2001 45 3
2002 38 4
2003 22 11
6/2004 10 6
In conclusione
Il riconoscimento dell’origine professionale delle patologie da sovraccarico
biomeccanico del rachide lombare non è di agevole interpretazione, considerata
la genesi multifattoriale delle stesse.
Le linee guida contenute nella circolare INAIL n. 25 del 2004 hanno apportato
notevoli innovazioni sul tema delle malattie da sovraccarico del rachide rispetto
a quanto indicato nella precedente circolare n. 81 del 2000 e si è pervenuti,
con quest’ultima normativa interna, ad attuare il completo decentramento
della trattazione di tale casistica presso le Unità periferiche dell’Istituto.
Fino all’emanazione di tale circolare, infatti, la Direzione Generale era l’unica
struttura competente a decidere in merito all’accoglibilità o meno alla tutela
assicurativa delle patologie del rachide che venivano inviate ad essa da
parte di tutte le sedi del territorio nazionale.
I quadri clinici relativi alle patologie del rachide che attualmente possono essere
accolte alla tutela assicurativa sono limitati a quelli che interessano l’apparato
intervertebrale, con esclusivo riferimento al tratto lombare (protrusioni
ed ernie discali), in associazione o meno a spondiloartrosi. Non risultano, allo
stato, in letteratura, studi conclusivi che permettano di riconoscere la natura
professionale delle patologie da sovraccarico in altri distretti del rachide.

La casistica, sempre più copiosa, delle tipologie riconosciute dall’Istituto, a
fronte di quelle denunciate, potrà indurre la Commissione preposta a valutare,
nel corso degli anni, anche la possibilità di tabellazione delle patologie da
sovraccarico biomeccanico del rachide.
BIBLIOGRAFIA
NOTIZIARIO
Battevi N., et. al., «La movimentazione manuale dei carichi dei pazienti nei reparti
di degenza delle strutture sanitarie. «La medicina del Lavoro 1999»,
vol. 90, n. 2, pp. 95-435.
Ottaviani C., Le spondiloartropatie del rachide dorso-lombare come malattia
professionale non tabellata. Edizioni INAIL 2000.
Società Italiana di Medicina del Lavoro ed Igiene Industriale, Nuove linee tematiche
per l’attività dei medici del lavoro. Esposizione a vibrazioni trasmesse
all’intero corpo. 65° Congresso Nazionale della Società. Messina, 2002.
Ambrosi L. - Foà V., Trattato di Medicina del Lavoro. UTET 2003.
Cimaglia G. - Ottaviani C. - Paoletti A., «Le malattie del rachide lavoro-correlate:
approccio metodologico per un protocollo diagnostico», Atti 62°
Congresso Nazionale Soc. It. Med. del Lavoro e Igiene Industriale - Genova
29 settembre - 2 ottobre 1999. Lavoro e Medicina, pp. 161-166.
Colombini D. et al., Alterazioni del rachide nei conducenti di automezzi pesanti.
Med. Lav., 1986, vol. 77.
Agenzia Europea per la Sicurezza e la Salute sul Lavoro, Patologie muscoloscheletriche
legate all’attività lavorativa in Europa. Relazione 2000.
NIOSH Publication n. 97-141, «Musculoskeletal Disorders (MSDs) and
Workplace Factors», 1997.
ISPESL, «Linee guida per la valutazione del rischio da vibrazioni negli ambienti
di lavoro». Direttiva CEE 2002/44/CE.
Circolare n. 81 del 27 dicembre 2000, Malattie da sovraccarico biomeccanico
/ posture incongrue e microtraumi ripetuti. Modalità di trattazione delle
pratiche.
Circolare n. 25 del 15 aprile 2004, Malattie del rachide da sovraccarico biomeccanico.
Modalità di trattazione delle pratiche.
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PATOLOGIA DEL RACHIDE DI ORIGINE PROFESSIONALE / RELAZIONI

NOTIZIARIO
RUOLO DEL MEDICO DI MEDICINA GENERALE
NELL’ACCERTAMENTO DELLE PATOLOGIE DEL RACHIDE
DI ORIGINE PROFESSIONALE
di M. Concetta del Beato (*)
Il MMG si prende carico di una ampia varietà di problemi e patologie che
gli vengono presentate dai cittadini che lo hanno scelto come referente sul
territorio.
Il MMG dovrebbe essere formato per dare risposte esaustive ai bisogni primari
di assistenza e avere le competenze sia per una prima valutazione globale
(preventiva-diagnostica-terapeutica-prognostica) sia per orientare al
meglio la domanda di prestazioni che affluiscono ai diversi livelli del SSN
(visite specialistiche-ricoveri-esami-terapie).
Il MMG si occupa della prima valutazione di qualsiasi problema di salute
del proprio assistito tra cui le patologie del rachide.
Oltre il 70% dei soggetti che vive nei paesi industrializzati almeno una volta
nella vita manifesta un episodio di lombalgia e ogni anno il 15-45% degli
adulti soffre di dolore dorso/lombare (Anderson G.B.J., «The epidemiology
of spinal disorders» In: Frymoyer JW,ed. The adult spine: principles and practise.
2 nd ed., New York. Raven Press, 1997, pp. 93-141).
Tale sintomatologia è più frequente tra i 35 e i 55 anni ed è spesso causa di
disabilità per lavoratori di età inferiore ai 45 anni con costi sociali e sanitari
enormi. In Italia colpisce durante la vita circa l’80% della popolazione (Relazione
sullo stato sanitario del paese, Ministero Sanità 2000).
In un ambulatorio di medicina generale (ASL della provincia di Bergamo) la
prevalenza del dolore dorso/lombare è di circa il 25% (su 1.500 pazienti circa
380 all’anno di cui 200 recidivano nell’arco dell’anno stesso). Tali dati sono
i risultati di un lavoro svolto (nel 2003) da alcuni medici di Medicina Generale
(6) che lavorano in associazione (con circa 6.500 pazienti) e che hanno
condiviso un protocollo diagnostico/terapeutico.
L’accesso per tali patologie è secondo solo alle patologie respiratorie.
La dorso/lombalgia è un sintomo soggettivo alcune volte amplificato, altre sottovalutato,
che è motivo di pressione sul medico da parte del paziente soprattutto
per la richiesta e quindi la prescrizione di accertamenti di 2° livello (rx-tac ecc).
Spesso i sintomi sono poco correlati ai referti radiologici e nell’85% dei casi il
dolore è aspecifico e si risolve spontaneamente entro 6 settimane dall’esordio.
Il dolore può interessare ogni tratto del rachide vertebrale (cervicale-dorsalelombare)
in maniera segmentaria e può originare da strutture ossee, articolari,
legamentose e muscolari.
Il dolore può provenire anche da strutture viscerali come ad esempio:
• apparato cardio-vascolare, tiroide, vie aeree superiori per il rachide cervicale;
• organi toraco-addominali per il rachide dorsale;
• rene, pancreas, organi pelvici per il rachide lombare.
(*) Medico di medicina generale
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PATOLOGIA DEL RACHIDE DI ORIGINE PROFESSIONALE / RELAZIONI

NOTIZIARIO
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Quaderni di Medicina Legale del Lavoro
Dal punto di vista clinico (SIMG in collaborazione con la Società Italiana di
Reumatologia e Ortopedia) le rachialgie si dividono in:
MECCANICHE: che compaiono o si aggravano sotto sforzo o con il movimento.
Le cause sono essenzialmente legate all’invecchiamento del corpo
vertebrale o del disco intervertebrale, ad una artrosi o a problemi di statica
vertebrale (iperlordosi lombare, cifosi dorsale, scoliosi, dismetrie degli arti
inferiori ecc.). In questo gruppo rientrano anche le patologie post-traumatiche,
le patologie metaboliche (come l’osteoporosi, iperparatiroidismo, ecc.)
e le patologie neoplastiche.
INFIAMMATORIE: i sintomi sono presenti anche a riposo, spesso si aggravano
di notte o nelle prime ore del mattino e si associano a rigidità del tratto interessato.
In questo gruppo riconosciamo le spondiloartriti (come la spondilite anchilosante,
le artropatie psoriasiche) o le spondilolisciti infettive (tbc, brucellare, ecc).
FUNZIONALI: si hanno in pazienti con fibromialgie o affetti da stress psichici
di varia natura.
Cosa può fare il MMG?
ORIENTAMENTO DIAGNOSTICO
Per la diagnosi è importante tener conto dell’età, del sesso, della corporatura, di
eventuali pregressi traumi, nonché delle modalità di esordio della sintomatologia.
È importante una accurata anamnesi che comprenda anche quella lavorativa
e sportiva con particolare riferimento ad attività fisica intensa, piegamenti
frequenti, torsioni, sollevamento di pesi, tiro, spinta, lavoro ripetitivo, posture
incongrue, vibrazioni.
Vanno ricercati eventuali sintomi sistemici di allarme come febbre, deponderazione,
astenia e malessere generale, precedente patologia tumorale, altre patologie
d’organo e particolari situazioni di stress o depressione del tono dell’umore.
Tutte queste informazioni devono essere associate ad un accurato esame
obiettivo evidenziando le zone di dolorabilità e contrattura muscolare, valutando
la postura e l’andatura per ricercare una dismetria degli arti.
Non ultimo ricercare eventuali deficit neurologici con alterazioni del tono
muscolare e dei riflessi osteotendinei articolari.
Quanto detto è fondamentale per l’inquadramento diagnostico ed è finalizzato
alla ricerca dei RED FLAGS (semafori rossi) per una possibile patologia grave.
Se si può escludere una patologia grave spinale o traumatica non c’è necessità
né utilità ad eseguire approfondimenti diagnostici nel primo mese di
esordio della sintomatologia.
Per la complessità dell’argomento sono state elaborate varie linee guida indirizzate
ai medici di Medicina Generale e condivise anche da altri specialisti come ortopedici,
fisiatri, medici di continuità assistenziale, medici di Pronto Soccorso.
Le linee guida per il MMG sono molto importanti perché permettono un
buon inquadramento diagnostico e terapeutico della patologia e lo orientano
su scelte specialistiche adeguate.
In questa sede riporto un protocollo diagnostico-terapeutico elaborato da
un gruppo di lavoro multidisciplinare della ASL 1 di Bergamo.

D.ssa Maria Rosaria Rutili - Medico di Medicina Generale - ASL Bergamo
Dr. Enrico Tinelli - Dirigente Medico - Responsabile Area Territoriale Dalmine
ASL BG
Dr. Giorgio Belloni - Radiologo - Policlinico San Marco di Zingonia
Dr. Danilo Mazzoleni - Fisiatra - ASL di Bergamo
Prof. Giovanni Tecchio - Ortopedico - Policlinico San Marco di Zingonia
Tale protocollo è stato elaborato sulla base delle linee-guida presenti in letteratura
ed è stato adottato sia da MMG che lavorano in associazione o in
gruppo sia da altri specialisti con l’obiettivo di uniformare i comportamenti
dei professionisti che si occupano di tale patologia, con particolare riferimento
alla prescrizione di tecniche diagnostiche (molte volte troppo prescritte)
e alla terapia.
VALUTAZIONE INIZIALE
Lombalgia da meno di 3 mesi Anamnesi+Esame Obiettivo
Semafori rossi?
Sì NO
NOTIZIARIO
Per frattura: Rx mirata Non utili esami nelle prime 4 settimane
Per tumori: esami ematochimici
Scintigrafia ossea
Per sindrome della cauda: valutazione neurologica
Trattamento adeguato
VALUTAZIONE DEL Paziente CHE RECUPERA LENTAMENTE
I sintomi non migliorano dopo 4 settimane
Sintomi neurologici arti inferiori?
Sì NO
Sciatalgia Esami ematici
Rx in a/p e l/l
Precisa distribuzione radicolare?
Sì NO
TAC-Rmn EMG
Danno neurologico
Evidenza di compressione Sì NO
radicolare Ulteriori trattamenti
Sì NO
Chirurgo Ulteriori trattamenti
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PATOLOGIA DEL RACHIDE DI ORIGINE PROFESSIONALE / RELAZIONI

NOTIZIARIO
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Quaderni di Medicina Legale del Lavoro
ULTERIORI TRATTAMENTI
Adulti con disturbi alla schiena di durata > 4 settimane e < 3 mesi
◗ rassicurare il paziente
◗ stabilire un piano di esercizi per ridare tolleranza all’attività voluta.
Il paziente è convinto che riuscirà a tollerare le attività volute?
◗ SÌ
Continuare ad incoraggiare gli esercizi quotidiani per incrementare la tolleranza
e ridurre le ricadute.
◗ NO
Aiutare il paziente a valutare le varie opzioni terapeutiche compreso un approccio
psicosociale.
COSA FARE (E NON FARE) DI FRONTE
AD UNA LOMBALGIA ACUTA
◗ Interventi educativi informativi rivolti al paziente o mediante informazioni
verbali o tramite opuscoli. In questa fase è importante la comunicazione tra
medico e paziente. Il medico deve informare il paziente sulla inutilità delle indagini
diagnostiche in fase iniziale, deve rassicurarlo sulla rapidità della guarigione
e sulla prognosi benigna.
◗ Aspettare la storia naturale della malattia (è probabile che vi sia un rapido miglioramento
della sintomatologia che tuttavia potrà recidivare in futuro)
◗ Metodi efficaci e sicuri per controllare il dolore
◗ Modificazioni dell’attività fisica
◗ Modalità per limitare le recidive
◗ Inutilità di speciali esami diagnostici in assenza di segni o sintomi di grave patologia
spinale.
Riposo a letto
Il riposo a letto per 2-7 giorni non è efficace.
Se protratto può portare a debilitazione e rendere più difficoltosa la riabilitazione.
Se inevitabile non deve essere considerato come una terapia ma come una
conseguenza indesiderata e potenzialmente dannosa della lombalgia.
Manipolazioni
Sono indicate nella lombalgia senza segni radicolari e controindicate in caso
di sospetta lesione radicolare o ernia discale.
Devono essere effettuate da personale medico qualificato.
Se ne raccomanda la sospensione se non c’è beneficio dopo 4 settimane.
Tens
Non vi è prova di efficacia.
Altre terapie fisiche (radar-marconi-ultrasuoni)
Sono terapie con modesta efficacia sulla contrattura muscolare.

Trazioni vertebrali
Non vi sono dati conclusivi sulla efficacia della trazione a causa dello scarso
numero di studi.
Corsetti
Non se ne raccomanda l’uso
NOTIZIARIO
Esercizio
Il medico deve consigliare al paziente il mantenimento della attività quotidiana.
L’esecuzione di specifici esercizi per la schiena in fase acuta non è
consigliata. Superato il dolore più forte che limita l’attività è raccomandata la
pratica di una attività motoria a basso impatto (camminare, nuoto).
Terapia farmacologia
Il paracetamolo è il farmaco di prima scelta per gli scarsi effetti collaterali.
I FANS possono essere utilizzati nella lombalgia acuta dopo aver attentamente
valutato la presenza di controindicazioni (ulcere gastriche e duodenali,
insufficienza renale).
I miorilassanti sono anch’essi efficaci nel ridurre il dolore ma possono dare
effetti collaterali importanti (sonnolenza-dipendenza).
Antidepressivi: non ci sono studi che ne mostrano l’efficacia.
Steroidi per via sistemica: se ne raccomanda l’uso per periodi brevi nelle forme
con interessamento radicolare.
Infiltrazioni intrarticolari: non sono raccomandate per la loro invasività.
Mesoterapia: vi sono pochi studi che valutano l’efficacia e con risultati contrastanti.
Dopo aver affrontato il problema della diagnosi e della terapia delle rachialgie
cosa deve fare il MMG in caso di sospetta patologia professionale?
Le possibilità sono diverse.
◗ Se il MMG accerta o sospetta che la patologia possa essere legata all’attività
lavorativa deve compilare il certificato di Malattia Professionale da inviare all’INAIL
e segnalare il caso ai servizi PSAL dell’ASL. Naturalmente il certificato
medico non deve riportare solo i sintomi riferiti dal paziente ma anche
la diagnosi certa supportata da esami strumentali, referti di visite specialistiche
(ortopediche, fisiatriche, neurologiche...) e dalla storia lavorativa.
◗ Il MMG nel sospetto di patologia professionale può inviare il paziente anche
ai Centri di Medicina del Lavoro per gli accertamenti del caso.
◗ È utile attivare anche flussi informativi con il medico competente dell’azienda
per valutare eventuali altri provvedimenti preventivi (come ad esempio interventi
educativi anche al di fuori dell’attività lavorativa: sovrappeso, attività
sportiva, sedentarietà) e riabilitativi.
Oggi il lavoro del medico di Medicina Generale non deve essere più visto come
lavoro individuale ma di «équipe» con scambio di informazioni e competenze
tra professionisti che oltre a migliorare la diagnosi e la terapia delle malattie
tutela i diritti dei lavoratori quando si tratta di patologie professionali.
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PATOLOGIA DEL RACHIDE DI ORIGINE PROFESSIONALE / RELAZIONI

Compiti del Servizio Prevenzione e Sicurezza
negli Ambienti di Lavoro
1. Attività di vigilanza e controllo sul rischio e sull’eventuale danno, ovvero
iniziative nei confronti di comparti a rischio per la patologia del rachide
◗ Indagini dirette sul posto di lavoro.
◗ Ricerca attiva notizie su rischio (conoscenza, valutazione, formazione, soluzioni, ecc.).
◗ Ricerca attiva notizie da medico competente (richiesta relazione sanitaria, invito
a segnalare patologie del rachide anche a concausa lavorativa, controllo del
ruolo nella valutazione del rischio).
◗ Campagne promozionali ad esempio in collaborazione con RLS territoriali, organizzazioni
sindacali in alcuni comparti.
Esempi
◗ Edilizia
◗ Sanità e assistenza
◗ Agricoltura
◗ Trasporti
◗ Movimentazione merci e facchinaggio
◗ Legatorie e cartotecnica
NOTIZIARIO
IL RUOLO DEL SERVIZIO PSAL
(PREVENZIONE E SICUREZZA NEGLI AMBIENTI DI LAVORO)
di Laura Bodini (*)
Ovviamente la specificità di ognuno di questi settori implica scelte diversificate,
così come la specificità territoriale dei servizi PSAL indica settori significativi
per le indagini.
Vi sono settori consolidati dove vi è o dovrebbe essere un controllo del rischio,
valutazioni, formazione, sorveglianza sanitaria, ecc. Pensiamo al settore
della sanità e assistenza.
Vi sono dei settori dispersi e mobili sia territorialmente che nelle tipologie di
produzione, come l’edilizia e l’agricoltura, dove forse è più facile controllare
la sicurezza che la parte di igiene del lavoro.
Vi sono le cooperative di facchinaggio dove dobbiamo dare quasi per «scontato»
l’esistenza del rischio e ci dobbiamo occupare della questione della formazione,
delle attrezzature, del turn-over, dei turni, ecc.
Vi sono aziende tradizionali ma comunque «stabili» dove questo rischio è facilmente
e stabilmente affrontabile, quali ad esempio le legatorie e la cartotecnica,
ma ci potrebbero essere moltissimi altri esempi come i supermercati
e la grande distribuzione, ecc.
Occorre diversificare gli approcci; noi non siamo solo un Sistema di Ricerca
ma soprattutto un Sistema di Controllo.
(*) Medico del lavoro PSAL ASL MI 3
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PATOLOGIA DEL RACHIDE DI ORIGINE PROFESSIONALE / RELAZIONI

NOTIZIARIO
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Quaderni di Medicina Legale del Lavoro
Le iniziative possono essere a carattere regionale o territoriale a seconda delle
specificità territoriali.
Ad esempio anche il nuovo Progetto Obiettivo Regionale 2004-2006 ha confermato
per i primi 3 settori (Edilizia, Sanità, Agricoltura) un interesse ad
approfondire ed a mantenere un elevato livello di vigilanza e attenzione sia
sulle condizioni di lavoro e quindi di potenziale rischio sia sulla qualità della
sorveglianza sanitaria.
Sarà quindi compito sia dei Servizi PSAL che delle UOML mantenere gli
impegni.
A livello territoriale ad esempio ci possono essere delle specificità legate alle
tipologie di comparto presenti.
Ad esempio in un’area metropolitana la movimentazione delle merci rappresenta
un lavoro di grande interesse che coinvolge imprese e cooperative di
dimensioni le più varie, con un elevato turn-over di operatori, molti extracomunitari.
Nella nostra ASL abbiamo deciso ad esempio nel settore edile di intervistare
direttamente in cantiere i lavoratori per capire cosa sanno della sorveglianza
sanitaria, dei rischi, delle procedure.
2. Procedure quando arriva una segnalazione di patologia professionale
Le domande che ci si pone sono
◗ patologia significativa
◗ ditta conosciuta o no
◗ rischio conosciuto o no
◗ dati su sorveglianza sanitaria o no
◗ eventuali altri casi o no.
Cosa fare
◗ sentire a testimonianza il lavoratore
◗ sopralluogo in azienda (scheda tipo)
◗ raccolta di documentazione sulla analisi del rischio - documentazione storica o
attuale
◗ raccolta di documentazione sulla presenza del danno anche in altri soggetti
◗ raccolta della documentazione sanitaria: storia clinica, esami integrativi, ecc.
◗ conclusioni dell’indagine
- a INAIL
- a Procura in casi definiti
- a lavoratore
- a medico competente.

LA PATOLOGIA DEL RACHIDE
di origine professionale
■ DOCUMENTAZIONE
Circolare INAIL n. 81 del 27 dicembre 2000
Circolare INAIL n. 25 del 15 aprile 2004
NOTIZIARIO
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ORGANO: INAIL - DIREZIONE CENTRALE PRESTAZIONI
DOCUMENTO: Circolare n. 81 del 27 dicembre 2000
OGGETTO: Malattie da sovraccarico biomeccanico/posture incongrue
e microtraumi ripetuti. Modalità di trattazione delle pratiche
NOTIZIARIO
CIRCOLARE INAIL N. 81 DEL 27 DICEMBRE 2000
Con la circolare n. 80/1997 è stata ricondotta alla competenza delle strutture
territoriali la trattazione delle malattie professionali non tabellate con l’eccezione
di quelle derivanti da posture incongrue e microtraumi ripetuti sottoposte
al preventivo esame della Direzione Generale.
L’esigenza di una preliminare valutazione della Direzione Generale scaturiva
dalla novità e dalla particolare complessità della valutazione di dette malattie
che hanno richiesto, appunto, un periodo di sperimentazione coordinata direttamente
dal Centro con una visione complessiva di tutti gli aspetti del fenomeno.
Tale sperimentazione ha portato alla realizzazione da parte della Sovrintendenza
Medica Generale dell’unito documento «allegato A» contenente le linee
guida per il riconoscimento dell’origine professionale delle malattie da
microtraumi e posture, a garanzia della uniformità di trattazione delle pratiche
a livello nazionale.
Dette linee guida, accompagnate dall’esperienza nel frattempo maturata sul
territorio, consentono di ricondurre nel suo alveo naturale la procedura di
trattazione delle pratiche delle malattie da sovraccarico biomeccanico/posture
incongrue e microtraumi ripetuti, ad esclusione delle malattie del rachide,
per le quali sussistono ancora problematiche da approfondire relativamente
al rischio lavorativo e alle patologie e che, quindi, richiedono ulteriori iniziative
di analisi e studio a livello centrale.
Ciò premesso si dispone quanto segue:
a) Modalità di trattazione delle pratiche di malattie muscolo-scheletriche
dell’arto superiore e del ginocchio
A decorrere dalla data della presente circolare tutte le denunce di malattie
muscolo-scheletriche dell’arto superiore e del ginocchio dovranno essere
istruite secondo le suddette linee guida (allegato «A»).
Le fattispecie che le Sedi ritengono suscettibili di ammissione a tutela devono
essere sottoposte alle Direzioni Regionali e Provinciale che, formulate le
loro valutazioni, le restituiranno alle Sedi per le definitive decisioni.
Ferma restando la piena competenza e responsabilità delle strutture e delle
funzioni territoriali, permane tuttavia l’esigenza di continuare ad avere anche
al Centro la conoscenza non solo della tipologia delle malattie accolte ma anche
delle caratteristiche del relativo rischio, elementi questi che le attuali
procedure informatiche non permettono di acquisire pienamente.
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PATOLOGIA DEL RACHIDE DI ORIGINE PROFESSIONALE / DOCUMENTAZIONE

NOTIZIARIO
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Quaderni di Medicina Legale del Lavoro
Ciò sia per soddisfare l’alto interesse che il mondo esterno, in particolare
quello scientifico, mostra per i dati in possesso dell’Istituto in merito allo
specifico fenomeno sia per arricchire il patrimonio informativo da utilizzare
per la revisione delle tabelle delle malattie professionali secondo le modalità
dettate dall’articolo 10 del Decreto Legislativo n. 38/2000.
È necessario, pertanto, per tutti i casi ritenuti suscettibili di ammissione a tutela,
che le Sedi compilino e trasmettano alla Sovrintendenza Medica Generale,
con cadenza mensile e tramite le Direzioni Regionali e Provinciale, l’unita
scheda «allegato B».
La scheda sarà disponibile anche su rete intranet, sul server FTP della Sovrintendenza
Medica Generale, e può essere trasmessa via e-mail.
b) Modalità di trattazione delle pratiche di malattie del rachide
Per le malattie del rachide tutti i casi dovranno essere istruiti secondo le suddette
linee guida (allegato «A»).
Le fattispecie che le Sedi ritengono suscettibili di ammissione a tutela continueranno
a essere sottoposte, tramite le Direzioni Regionali e Provinciale, all’esame
della Direzione Generale - Direzione Centrale Prestazioni.
Si precisa che nel caso in cui la malattia del rachide fosse provocata dall’esposizione
a vibrazioni trasmesse su tutto il corpo, proprio per la tipologia
delle componenti del rischio (l’accelerazione, le vibrazioni, la frequenza,
ecc.) le valutazioni mediche dovranno tenere conto di quelle tecniche espresse
dalle strutture regionali della Contarp.
c) Modalità di trattazione delle altre malattie professionali non tabellate
Per tutte le altre malattie professionali non tabellate sono confermate le disposizioni
contenute nella circolare n. 80/1997 in merito alla trattazione dei casi.
Alla Direzione Generale - Direzione Centrale Prestazioni dovranno continuare
a pervenire, oltreché come già detto i casi di malattia del rachide, le
fattispecie che, per complessità o carattere del tutto inedito, richiedano il
pronunciamento delle strutture centrali, con particolare riferimento alle denunce
di malattie da rischio «mobbing», «stress» e «campi elettromagnetici».
d) Monitoraggio del fenomeno delle malattie professionali
non tabellate in generale
Per quanto attiene all’attività di monitoraggio, si ritiene che lo strumento
previsto dalla circolare n. 80/1997, ovvero il prospetto trimestrale riepilogativo
del numero dei casi accolti, debba considerarsi oggi riduttivo, in una
prospettiva che vede l’Istituto impegnato non soltanto a garantire la correttezza
delle decisioni positive ma anche e soprattutto a verificare la fondatezza
delle motivazioni di provvedimenti negativi e ad approfondire la conoscenza
delle ragioni della non rispondenza tra fenomeno tecnopatico denunciato
e fenomeno tecnopatico «atteso».
In tale ottica il monitoraggio è uno strumento di controllo continuo della
qualità e dell’omogeneità dell’istruttoria all’interno delle regioni nonché

d’individuazione delle eventuali criticità e delle opportune misure correttive
da adottare, anche attraverso interventi formativi, di sostegno e di indirizzo.
Pertanto, tale monitoraggio risulta funzione primaria delle Direzioni
Regionali, anche in ragione della specificità della casistica regionale condizionata
dalla realtà economica produttiva del territorio e dalla sua evoluzione
nel tempo.
Si ritiene necessario, dunque, che le Direzioni Regionali dedichino una particolare
cura e attenzione al monitoraggio delle malattie professionali non tabellate
in generale, secondo i criteri e le finalità sopra esposti e con gli strumenti
giudicati più idonei.
Le Direzioni Regionali e Provinciale trasmetteranno semestralmente alla Direzione
Generale - Direzione Centrale Prestazioni i risultati del suddetto
monitoraggio secondo una lettura non solo di tipo quantitativo ma soprattutto
di tipo qualitativo che tenga conto delle esigenze sopra rappresentate.
A sua volta la Direzione Generale provvederà a diffondere periodicamente
sul territorio le risultanze dell’analisi a carattere generale realizzata sulla base
dei suddetti monitoraggi regionali.
Per tutto quanto sopra detto, sono abrogate le direttive contenute nella circolare
n. 80/97 relativamente alla trasmissione del prospetto riepilogativo
del numero di malattie non tabellate accolte (punto 2.a ultimo capoverso).
Allegati A e B.
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PATOLOGIA DEL RACHIDE DI ORIGINE PROFESSIONALE / DOCUMENTAZIONE

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Quaderni di Medicina Legale del Lavoro
Allegato A alla Circolare n. 81/2000
SOVRINTENDENZA MEDICA GENERALE
Settore IV Infortuni e Malattie Professionali
LINEE GUIDA PER IL RICONOSCIMENTO DELL’ORIGINE
PROFESSIONALE DELLE MALATTIE DA MICROTRAUMI E POSTURE
Prof. G. Cimaglia
Prof.ssa A. Balletta
Dott. D. Orsini
Dott. M. Innocenzi
Dott. G. Todaro
Dott.ssa M. Clemente
Le malattie da sovraccarico biomeccanico, indicate dalla letteratura internazionale
con vari acronimi (CTD - Cumulative Trauma Disorders, RSI - Repetitive
Strain Injures, WMSDs - Workrelated Muscle-skeletal Desease’s, ecc.),
riguardano patologie a carico delle strutture osteo-muscolo-neuro-tendinee e
delle borse, che sempre con maggior frequenza vengono correlate ad attività
lavorative che si caratterizzano per la presenza di un costante impegno funzionale
dei vari distretti dell’arto superiore (spalla, gomito, mano, polso) e di
altri distretti corporei quali il rachide e le ginocchia.
Le suddette malattie, ad eziopatogenesi plurifattoriale, sono riscontrabili anche
nella popolazione «non esposta» per cause locali o cause generali legate
a pregressi traumatismi, all’invecchiamento, a patologie dismetaboliche/reumatiche
ecc.; analoghi meccanismi da sollecitazioni biomeccaniche si verificano
inoltre in attività sportive e/o hobbistiche.
Il Decreto Ministeriale del 18 aprile 1973 prevede, come è noto, ai sensi dell’articolo
139 del vigente T.U., tra le malattie professionali soggette all’obbligo
della denuncia quelle provocate da agenti fisici quali sforzo ripetuto,
compressione ecc. (punto 6 a-b-c-d-e).
L’esperienza maturata in questi anni attraverso l’esame di circa 4.000 pratiche
pervenute in Sovrintendenza Medica Generale (SMG) dopo la sentenza
179/88 e in particolare secondo la procedura prevista dalla Circolare 80/97,
nonché i più recenti studi statistico-epidemiologici permettono di definire
un elenco di malattie più frequentemente correlate al sovraccarico biomeccanico
di origine lavorativa (WMSDs) e che possono manifestarsi anche associate
nello stesso soggetto.
IL RISCHIO PROFESSIONALE
Il rischio di sovraccarico biomeccanico nell’ambito di una lavorazione si
configura nel verificarsi di quattro principali fattori, variamente combinati
tra loro: ripetitività (frequenza o numero di azioni al minuto, in rapporto an-

NOTIZIARIO
che all’intero turno lavorativo), impegno di forza, postura/gesti lavorativi
incongrui, inadeguati periodi di recupero (pause compensative); a ciò vanno
aggiunti fattori complementari che possono fungere da amplificatori del rischio,
quali ad esempio il microclima sfavorevole, l’uso di guanti di protezione
che possono impedire la corretta manualità, la presenza di contraccolpi
e/o movimenti bruschi, le compressioni localizzate su segmenti anatomici da
parte di strumenti, oggetti o piani di lavoro ecc.
Si ritiene utile riportare le principali definizioni dei termini ricorrenti nella
valutazione dell’esposizione al rischio di WMSDs dell’arto superiore:
1. AZIONE TECNICA MECCANICA: è l’insieme dei movimenti di uno o
più distretti corporei che consentono il compimento di un’operazione elementare.
2. COMPITO LAVORATIVO: specifica attività lavorativa finalizzata al raggiungimento
di un risultato operativo specifico (prodotto).
3. CICLO: insieme di gesti lavorativi o azioni meccaniche frequentemente e rapidamente
ripetuti e sempre uguali.
4. RIPETITIVITÀ: il compito lavorativo è scandito da cicli ripetuti più volte
con le stesse modalità.
5. FREQUENZA: numero di azioni tecniche in rapporto all’unità di tempo
(azioni/minuto).
6. FORZA: sforzo fisico richiesto per l’esecuzione dell’azione tecnica.
7. POSTURA: posizione degli arti e/o del busto condizionato dalle azioni tecniche
del ciclo.
8. PERIODO DI RECUPERO: tempo durante il quale, nel turno lavorativo,
non vengono eseguite azioni meccaniche; le pause possono essere prefissate o
a scelta del lavoratore.
Principali lavorazioni da ritenersi a rischio di sovraccarico biomeccanico –
elenco rilevato dalla casistica esaminata in Sovrintendenza Medica Generale
(SMG) e secondo le esperienze maturate nella partecipazione a Gruppi di
lavoro esterni:
◗ Montaggio, assemblaggio, microassemblaggio, cablaggio su linea a ritmi prefissati
e/o elevati nell’industria metalmeccanica, elettromeccanica, ecc. con o
senza l’utilizzo di strumenti manuali, elettrici, pneumatici, ecc.
◗ Approvvigionamento e/o scarico linea macchina (torni, frese, presse) a ritmi
prefissati e/o elevati.
◗ Confezionamento, imballaggio su linea a ritmi prefissati e/o elevati.
◗ Operazioni di cernita/selezione a ritmi prefissati e/o elevati (es. industria
della ceramica e alimentare).
◗ Levigatura manuale e/o con levigatrice orbitale nella lavorazione del legno,
autocarrozzeria, ecc.
◗ Lavorazione della plastica (operazioni di rifilatura e sbavatura).
◗ Lavori di tappezzeria e rivestimenti in ambito industriale e artigianale.
◗ Industria tessile (filatura, orditura, ecc.).
◗ Industria dell’abbigliamento, camicerie, maglierie, jeanserie, calzifici, ecc.
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(taglio, cucitura a macchina o a mano, orlatura e altre rifiniture, stiratura a
mano o con presse).
◗ Industria calzaturiera e pelletteria (taglio, montaggio, cucitura, incollaggio
ecc. a ritmi prefissati e/o elevati).
◗ Lavori in edilizia (posatori di pavimenti e rivestimenti, imbianchini, stuccatori)
quando svolti con continuità per buona parte del turno lavorativo.
◗ Lavorazione del marmo, di pietre, del legno, di metalli (incisione, taglio,
scultura, ecc.).
◗ Lavori di carpenteria con uso di martello, mazza per almeno un terzo del
turno lavorativo.
◗ Lavorazione delle carni (pollame, suini): macellazione (scuoio, eviscerazione,
disosso ecc.), insaccamento a ritmi prefissati e/o elevati.
◗ Movimentazione dei carichi per facchinaggio (porto, aeroporto, traslochi,
ecc.), magazzinaggio, alcuni reparti nosocomiali.
◗ Conduzione mezzi meccanici movimento terra, trattorista, gruista, carrellista,
ecc.
◗ Alcuni lavori agricoli (potatura, raccolta e cernita, tosatura, mungitura manuale
ecc.) eseguiti con continuità.
Meritevoli di attenzione risultano essere anche altre attività lavorative, da valutare
nelle singole fattispecie: massofisioterapista, parrucchiere, stiratrice, cassiera
full time in supermercati, addetti ai videoterminali (in particolare archivisti,
data entry).
ISTRUTTORIA MEDICO-LEGALE
Per l’accertamento del rischio lavorativo si ribadisce l’importanza di un’accurata
raccolta dell’anamnesi lavorativa (di tutta la vita lavorativa dell’assicurato),
tesa a individuare quel quid pluris che consenta, se non con il criterio
di certezza, quantomeno secondo quello di elevata probabilità, il riconoscimento
della natura professionale della malattia denunciata.
A tale proposito, oltre all’acquisizione dell’usuale documentazione amministrativa,
eventualmente integrata da relazione ispettiva, parere della CON-
TARPP Regionali, documento della valutazione del rischio, visite mediche
preventive e periodiche ai sensi della legge 626/1994 e successive integrazioni
e modificazioni, il Dirigente medico di sede dovrà compilare:
◗ l’Allegato 1 «Questionario anamnesi lavorativa» per le patologie dell’arto
superiore,
◗ l’Allegato 2 «Protocollo Diagnostico...» per le patologie della colonna
vertebrale, con la SCHEDA N. 1 in caso di movimentazione manuale dei
carichi, e/o la SCHEDA n. 2 in caso di esposizione a vibrazioni trasmesse
a tutto il corpo.
La letteratura non indica definiti tempi di latenza tra l’insorgenza della patologia
e l’inizio dell’attività a rischio (pur esistendo un sicuro rapporto relativamente
all’intensità del rischio) e dunque la valutazione del nesso di

NOTIZIARIO
dipendenza causale dovrà trovare rispondenza nella corretta applicazione
del metodo e della criteriologia propri della dottrina medico-legale.
Nel caso di denuncia a distanza di più anni dall’abbandono della mansione a
rischio dovrà essere documentata l’esistenza della malattia già a quella data.
Per la diagnosi delle patologie dell’arto superiore, oltre all’esecuzione di visite
specialistiche (ortopedica, neurologica ecc.) e di eventuali esami di laboratorio,
gli accertamenti strumentali con maggiori indicazioni sono:
a) esame ecografico eseguito con proiezioni specifiche, in comparativa con
la sede anatomica controlaterale, con sonde lineari con frequenza di almeno
7,5 Mhz o superiore ad alta risoluzione; le alte frequenze permettono lo studio
accurato delle strutture più superficiali, le sonde a frequenza più bassa
impongono l’uso di distanziatori (ad acqua o silicone) che, allontanando la
sonda, consentono una migliore messa a fuoco della zona da esaminare.
Tali modalità tecniche vanno specificamente indicate nella richiesta INAIL e
nel referto dello specialista.
b) esame radiografico, sempre comparativo;
c) esame elettromiografico/elettroneurografico, indagine di elezione per
una precisa diagnosi di neuropatia periferica da intrappolamento;
d) esame TAC e RMN (patologie del rachide e del ginocchio).
ELENCO DELLE MALATTIE DA SOVRACCARICO BIOMECCANICO
AFFEZIONI DEI TENDINI DELLE GUAINE E DELLE BORSE
Spalla:
• tendinopatie (impingement, conflitto) della cuffia dei rotatori (usualmente
del sovraspinoso), periartrite calcifica (m. di Duplay);
• tendinopatia del capo lungo del m. bicipite;
• borsite;
Gomito/avambraccio:
• epicondilite laterale, epicondilite mediale (epitrocleite);
• borsite olecranica;
• tendinopatia dell’inserzione distale del tricipite;
Polso/mano/dita:
• tendiniti e tenosinoviti dei muscoli flessori ed estensori;
• malattia di De Quervain;
• cisti, dita a scatto;
Ginocchio:
• borsite prerotulea, lesione del menisco da lavori prolungati effettuati in
posizione inginocchiata od accovacciata;
• tendinopatia del ginocchio.
NEUROPATIE PERIFERICHE DA COMPRESSIONE
• sindrome dello stretto toracico*;
• sindrome del tunnel cubitale (intrappolamento del n. ulnare al gomito);
• sindrome del pronatore rotondo, sindrome dell’arcata di Frohse (del nervo
interosseo anteriore)*;
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PATOLOGIA DEL RACHIDE DI ORIGINE PROFESSIONALE / DOCUMENTAZIONE

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• sindrome del nervo interosseo posteriore*;
• sindrome del tunnel carpale;
• sindrome del canale di Guyon.
ALTRE PATOLOGIE
• artrosi acromion-claveare e gleno-omerale*;
• rizoartrosi (artrosi trapezio-metacarpale);
• ernia discale lombo-sacrale.
* non frequenti
LE PRINCIPALI MALATTIE DA SOVRACCARICO
BIOMECCANICO DI ORIGINE LAVORATIVA
... omissis ...
MALATTIE DEL RACHIDE
I dati della letteratura e i casi pervenuti alla S.M.G. a seguito della circolare
35/92 e 80/97, evidenziano una non trascurabile incidenza di patologie del
rachide da sollecitazioni biomeccaniche in alcune categorie di lavoratori. Le
attività lavorative più interessate sono comprese tra quelle che comportano
movimentazione manuale dei carichi e quelle che espongono a «vibrazioni
trasmesse a tutto il corpo».
MECCANISMI PATOGENETICI
Il distretto della colonna vertebrale maggiormente interessato dal sovraccarico
biomeccanico di origine lavorativa è il tratto lombare e le relative cerniere,
dorso-lombare e lombosacrale; il meccanismo patogenetico (c.d. a pompa)
comporta una primitiva alterazione trofica del disco intervertebrale attraverso
fenomeni di disidratazione del nucleo polposo e perdita di elasticità
con fissurazioni dell’anulus fibrosus; segue la protrusione e poi l’ernia del disco
intervertebrale con eventuali quadri clinici connessi alla compressione
radicolare. L’alterazione del disco può comportare inoltre l’instaurarsi di un
processo artrosico osteofitico per il concentrarsi delle sollecitazioni pressorie
sui bordi delle limitanti dei corpi vertebrali.
Sono pertanto da ritenere correlati al rischio di sollecitazioni biomeccaniche
lavorative i quadri con primitivo impegno da compressione dell’apparato
intervertebrale (ernie discali e protrusioni discali), associati o meno a
spondilodiscoartrosi del tratto lombare.
La quantificazione del rischio lavorativo avviene attraverso i riferimenti normativi
della Comunità Europea (con relative direttive), secondo i dati elaborati
dalle autorità scientifiche internazionali (es. NIOSH - ACGIH - ISO) e,
come per tutte le altre patologie da sollecitazioni biomeccaniche, in considerazione
della continuità-ripetitività delle mansioni a rischio, relativamente ai

NOTIZIARIO
turni lavorativi e alla intera storia lavorativa del soggetto. È comunque da tenere
conto dei tempi di latenza di tali patologie microtraumatiche e della criteriologia
medico legale per le malattie professionali in tema di concause
preesistenti e/o concorrenti.
LA MOVIMENTAZIONE MANUALE DEI CARICHI
Al titolo V, articolo 47, del Decreto Legislativo n. 626 del 19.9.1994 viene
riportata la seguente definizione di «Movimentazione manuale dei carichi»:
«le operazioni di trasporto o di sostegno di un carico ad opera di uno o più lavoratori,
comprese le azioni del sollevare, deporre, spingere, tirare, portare o
spostare un carico che, per le loro caratteristiche o in conseguenza delle condizioni
ergonomiche sfavorevoli, comportano tra l’altro rischi di lesioni dorsolombari».
Durante dette operazioni si determinano forze compressive sulle strutture
del rachide lombare (dischi intervertebrali, limitanti somatiche, articolazioni
interapofisarie) che, se ripetute e protratte nel tempo, possono condurre a
micro lesioni delle strutture medesime.
Le forze compressive sono la risultanza di diversi fattori tra i quali assumono
rilevanza:
• 1. la postura assunta al momento dell’azione;
• 2. il peso e le dimensioni dell’oggetto movimentato;
• 3. il tragitto che l’oggetto deve compiere.
In Italia le normative vigenti in tema di prevenzione individuano un valore
di peso limite raccomandato di 30 kg. per i maschi adulti (23 kg. secondo il
NIOSH 1993) e 20 kg. per le donne adulte.
Sperimentalmente è stato calcolato che il sollevamento di un carico di circa
25 Kg. da terra, a schiena fissa, fino all’altezza del torace, può comportare
una forza di compressione sui dischi intervertebrali superiore a 500 kg.
I carichi di rottura per le limitanti vertebrali sono risultati in media di 600-
700 kg. nei soggetti maschi di età inferiore a 40 anni e di 400-500 kg. per i
soggetti maschi di età compresa tra 40 e 60 anni; nei soggetti di sesso femminile
tali limiti di rottura sono stati stimati essere in media inferiori al 17% rispetto
ai maschi. Il rapporto tra il peso realmente sollevato e il peso massimo
sollevabile viene definito Indice di Sollevamento (IS).
Di rilievo nel calcolo del suddetto indice sono i dati relativi ai fattori moltiplicativi
del rischio che sono:
• altezza da terra delle mani all’inizio del sollevamento;
• distanza verticale di spostamento del peso tra inizio e fine del sollevamento;
• distanza orizzontale tra le mani e il punto al centro tra le due caviglie (distanza
massima del peso dal corpo);
• dislocazione angolare del peso in gradi rispetto al piano sagittale del soggetto;
• giudizio sulla presa del carico.
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Quaderni di Medicina Legale del Lavoro
È comunque da considerare che le rilevazioni calcolate con tale metodologia,
che dovrebbero essere presenti agli atti nella copia dell’analisi del rischio,
assumono importanza ai fini preventivi e si sono resi attuativi dopo il
DL 626/94.
Nell’istruttoria dei casi INAIL con lunga storia lavorativa i suddetti riferimenti
saranno orientativi e comunque richiamati per la compilazione della
allegata SCHEDA n. 1.
Principali attività lavorative con prevalente movimentazione manuale
di carichi
• Lavori di facchinaggio (porto, aeroporti, traslochi, spedizione merci ecc.) svolti
con continuità e come attività prevalente, senza mezzi di ausilio.
• Lavori di magazzinaggio (supermercati ecc.).
• Lavoro del personale parasanitario in alcuni reparti nosocomiali (lungodegenti,
handicappati, anziani, ecc.).
LE VIBRAZIONI TRASMESSE A TUTTO IL CORPO
Le mansioni lavorative che comportano il rischio da vibrazioni trasmesse a
tutto il corpo sono quelle connesse alla guida e/o all’uso e/o a manutenzioni
di macchine semoventi, industriali, di trasporto.
In riferimento ai suddetti mezzi è utile ricordare che il livello più basso di vibrazioni
trasmesse a tutto il corpo si ha per i mezzi su rotaia, rispetto a questi
si possono avere valori medi di accelerazione, duplicati per la guida di autobus
di linea e autocarri di recente progettazione (valori più alti riguardano
invece gli autocarri utilizzati prima della metà degli anni settanta), triplicati
nella conduzione di trattori agricoli, quadruplicati nell’uso di carrelli elevatori,
o di semoventi a motore diesel, aumentati sino a nove volte nella conduzione
di pale meccaniche e di mezzi cingolati.
Le componenti del rischio da vibrazione riguardano:
• L’accelerazione equivalente;
• L’asse del movimento;
• La frequenza (2-80 Hz);
• La tipologia di vibrazioni (impulsiva, traslazionale, rotazionale).
I riferimenti normativi sono la «Direttiva macchine» riguardante la parte essenzialmente
ergonomica e le specifiche direttive in tema di vibrazioni corporee;
la più recente è la UE/94/C230/03.
Le suddette valutazioni richiedono il contributo tecnico della CONTARPP
il cui parere verrà riportato in sintesi nella allegata SCHEDA n. 2.

SCHEDA n. 1
COMPILARE IN CASO DI MOVIMENTAZIONE MANUALE DEI CARICHI
(Avvalersi eventualmente della documentazione di analisi dei rischi sec. D.Lgs. 626/94 -
Titolo V art. 47 e Allegato VI)
PERIODI
Dal ___ al ___
Dal ___ al ___
Dal ___ al ___
DESCRIZIONE DEL CARICO
MOVIMENTATO E
DI EVENTUALI FATTORI
MOLTIPLICATIVI
DEL RISCHIO
PESO DEL CARICO
(per singolo pezzo)
FREQUENZA
in un’ora
in un turno
SCHEDA n. 2
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COMPILARE PER ESPOSIZIONE A VIBRAZIONI TRASMESSE A TUTTO IL CORPO
MEZZO UTILIZZATO PERIODO DI LAVORO ORARIO GIORNALIERO
dal al (numero totale di ore)
AUTOTRASPORTO
-
-
PALA MECCANICA
Cingolato
Gommato
ESCAVATORE
Cingolato
Gommato
TRATTORE
Cingolato
Gommato
ALTRI
-
-
-
-
RIPORTARE IN SINTESI L’EVENTUALE PARERE DELLA CONTARP
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
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Allegato 2
I N A I L
Sede di ……………………………………………………………………....…
Caso n. ……………………… del ……………………………………………
PROTOCOLLO DIAGNOSTICO PER LE MALATTIE
DA SOVRACCARICO BIOMECCANICO DEL RACHIDE
MALATTIA DENUNCIATA
…………………………………………………………………………………
ASSICURATO/A: ………………………………anno di nascita …………..
SETTORE LAVORATIVO………………………………………………….....
MANSIONE / QUALIFICA ATTUALE ………………………………….......
dal ……………………
ORARIO SETTIMANALE …….……………….....………….......…………...
ORARIO GIORNALIERO ………………..... ……………………....……….
PRECEDENTI ATTIVITÀ LAVORATIVE
dal …………………… al ……………………
SETTORE LAVORATIVO……………..... ……………………....……….......
MANSIONE / QUALIFICA …………..... …………...…………....……….....
dal …………………… al ……………………
SETTORE LAVORATIVO……………..... ……………………....……….......
MANSIONE / QUALIFICA …………..... …………...…………....……….....
dal …………………… al ……………………
SETTORE LAVORATIVO……………..... ……………………....……….......
MANSIONE / QUALIFICA …………..... …………...…………....……….....

ANAMMESI PER PATOLOGIE DEL RACHIDE
Ha sofferto e/o sono presenti nel soggetto malattie del rachide quali:
scoliosi ❏ cifosi ❏
spondilite anchilosante ❏
spondiloartrosi secondaria ad alterazioni congenite: del rachide ❏
del bacino ❏
degli arti inferiori ❏
spondilodisciti tubercolari e non ❏
malattia di Paget ❏
spondilolisi ❏
spondilolistesi ❏
reumoartropatie a localizzazione rachidea ❏
altro ❏
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
REGRESSE FRATTURE DI
vertebre ❏
……………………………………………………........………………………
bacino ❏
……………………………………………………........………………………
arti inferiori ❏
…………………………………………………………………………………
ERNIE DISCALI DEL TRATTO
sospetto diagnostico ❏
diagnosi di certezza ❏
trattamento chirurgico ❏
LOMBALGIE ACUTE
numero totale di episodi …………………………………
anno del primo episodio …………………………………
numero di episodi negli ultimi 12 mesi……………...……
sintomatologia prevalente:
lombalgia ❏
lombosciatalgia ❏
presenza di parestesie o dolore irradiato agli arti inferiori:
no ❏ sì ❏ ( dx ❏ sin ❏ )
USO DI FARMACI
sporadico ❏
frequente ❏
continuo ❏
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ALTRE TERAPIE
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
RICOVERI OSPEDALIERI
no ❏
sì ❏ numero ………...…...… anni ………...…………...…………...…
ESAMI DIAGNOSTICI PER IL RACHIDE GIÀ ESEGUITI
RX ❏
TAC ❏
RMN ❏
EMG ❏
ESAME OBIETTIVO
STATO GENERALE
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
Altezza in cm ………...…………....… Peso in kg ……........…...…………...…
ESAME SEGMENTARIO
❏ ISPEZIONE (in posizione eretta e con dorso rivolto all’esaminatore)
– deviazioni laterali a tipo scoliotico: SÌ NO
– asimmetria delle spalle: SÌ NO
– asimmetria delle scapole: SÌ NO
– inclinazioni del bacino: SÌ NO
– scoliosi statica: SÌ NO
– cifosi dorsale: SÌ NO
– lordosi cervicale: SÌ NO
– lordosi lombare: SÌ NO
– altri segni obiettivi: ……………………………………………………….....
❏ PALPAZIONE (in posizione seduta e con dorso leggermente flesso)
– tonicità della muscolatura paravertebrale SÌ NO
– dolore alla pressione sulle apofisi spinose SÌ NO
– altri punti dolorosi alla pressione:
…………………………………………………………………………………
❏ ESAME DELLA MOTILITÀ ATTIVA E PASSIVA
(esame segmentario eseguito con paziente in piedi e con bacino bloccato
dall’esaminatore)
TRATTO CERVICALE (con coinvolgimento della cerniera occipito-cervicale):
– Flesso-estensione ……………………………………............………………

NOTIZIARIO
– Inclinazione laterale destra ……...…………...…………...……...………….
– Inclinazione laterale sinistra …...…………...…………...……...…………...
– Movimenti rotatori …...…………...…………...……...…………….……...
TRATTO DORSALE (sul fulcro dorso-lombare)
– Torsione del busto ………….………….………….………….…………......
– Inclinazioni del busto ………….………….………….………………….….
TRATTO LOMBO-SACRALE
– flessione anteriore ……….………....….………….………….…………......
– estensione posteriore ……….………….………….………….…………......
– inclinazione laterale destra ….………….………….………….………….....
– inclinazione laterale sinistra ….………….………….………….…………...
– movimenti rotatori del tronco .………….………….………….………….....
❏ MISURE DEGLI ARTI INFERIORI dx sin
– distanza tra S.I.A.S. e malleolo interno ….…… …….....
– distanza tra ombelico e malleolo interno ….…… …….....
NOTE INTEGRATIVE
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
❏ MANOVRE SEMEIOLOGICHE dx sin
– Manovra di Lasègue
– Manovra di Vallaix:
….…… .……....
in sede ischiatica ….…… .……....
in sede glutea ….…… .……....
in sede poplitea ….…… .……....
in sede surale ….…… .……....
in sede malleolare esterna ….…… .……....
❏ ESAME DELLA DEAMBULAZIONE dx sin
– fisiologica
– claudicazione per:
….…… .……....
zoppia di fuga ….…… .……....
zoppia con caduta ….…… .……....
zoppia a pendolo ….…… .……....
❏ ESAME NEUROLOGICO
– bilancio della forza muscolare segmentaria nella deambulazione
normale ….…… .……....
sulla punta dei piedi ….…… .……....
sui calcagni ….…… .……....
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– studio delle sensibilità periferiche
tattile ….…… .……....
termica ….…… .……....
dolorifica ….…… .……....
pallestesica ….…… .……....
– studio dei riflessi osteo-tendinei
rotuleo ….…… .……....
achilleo ….…… .……....
medio-plantare ….…… .……....
– presenza di riflessi patologici ….…… .……....
NOTE INTEGRATIVE
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
CONSULENZE SPECIALISTICHE
ortopedica
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
neurologica
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
ACCERTAMENTI DIAGNOSTICI
RX sotto carico ❏
TAC ❏
RMN (da preferirsi) ❏
EMG-ENG (arti inferiori) ❏
CONCLUSIONI MEDICO-LEGALI
DIAGNOSI MEDICO-LEGALE
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
………………… PARERE SUL NESSO DI CAUSALITÀ
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
………………… VALUTAZIONE / PROPOSTA
Data …………………………………… Il Dirigente Medico

Allegato B alla Circolare n. 81/2000
M.P. DA MICROTRAUMI E POSTURE
PARERE MEDICO-LEGALE CONCLUSIVO-SINESI
REGIONE
SEDE
CASO n. del
Data di nascita Sesso F M
Malattia denunciata
Settore lavorativo
mansione/qualifica attuale
eventuali attività lavorative precedenti
Eventuali concause e/o coesistenze
Esaminato il caso si ritiene di poter ammettere la natura professionale
della seguente patologia
Data ..........................................
Da inviare alla SMG per il tramite della SMR
NOTIZIARIO
IL DIRIGENTE MEDICO DELLA SEDE
IL DIRIGENTE MEDICO REGIONALE
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PATOLOGIA DEL RACHIDE DI ORIGINE PROFESSIONALE / DOCUMENTAZIONE

CIRCOLARE INAIL N. 25 DEL 15 APRILE 2004
ORGANO: INAIL - DIREZIONE GENERALE - DIREZIONE CENTRALE
PRESTAZIONI - SOVRINTENDENZA MEDICA GENERALE - CONSU-
LENZA TECNICA ACCERTAMENTO RISCHI E PREVENZIONE
DOCUMENTO: Circolare n. 25 del 15 aprile 2004.
OGGETTO: Malattie del rachide da sovraccarico biomeccanico. Modalità di
trattazione delle pratiche.
Quadro Normativo
◗ D.P.R. n. 1124 del 30 giugno 1965: «Testo Unico delle disposizioni per
l’assicurazione obbligatoria contro gli infortuni sul lavoro e le malattie professionali»,
art. 3.
◗ Sentenza della Corte Costituzionale n. 179 del 18 febbraio 1988: introduzione
del «sistema misto» di tutela delle malattie professionali.
◗ Decreto Legislativo n. 38 del 23 febbraio 2000, art. 10, comma IV: conferma
legislativa del «sistema misto» di tutela delle malattie professionali.
◗ Circolare n. 81 del 27 dicembre 2000: «Malattie da sovraccarico biomeccanico/posture
incongrue e microtraumi ripetuti. Modalità di trattazione
delle pratiche».
◗ Direttiva 2002/44/CE del 25/6/2002: «Prescrizioni minime di sicurezza e
di salute relative all’esposizione dei lavoratori ai rischi derivanti dagli agenti
fisici (vibrazioni)».
◗ ISO 2631-1/1997: «Mechanical vibration and shock - Evaluation of human
exposure to whole-body vibration. Part 1: General requirements».
◗ Decreto legislativo n. 626 del 29 settembre 1994: «Attuazione delle direttive
89/391/CEE, 89/654/CEE, 89/655/CEE, 89/656/CEE, 90/269/CEE,
90/270/CEE, 90/394/CEE, 90/679/CEE, riguardanti il miglioramento
della sicurezza e della salute dei lavoratori sul luogo di lavoro», titolo V, articolo
47, e allegato VI.
PREMESSA
Finora, per il riconoscimento dell’origine professionale delle malattie da sovraccarico
biomeccanico del rachide, le Sedi dovevano inviare alla Direzione
generale, per il tramite delle Direzioni regionali, i casi ritenuti suscettibili di
ammissione a tutela 1 .
Ciò allo scopo di approfondire, attraverso una più ampia casistica, le conoscenze
sia sui fattori di rischio, sia sulle più ricorrenti manifestazioni morbose
ad essi correlate.
1 Circolare n. 81/2000.
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PATOLOGIA DEL RACHIDE DI ORIGINE PROFESSIONALE / DOCUMENTAZIONE

NOTIZIARIO
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Quaderni di Medicina Legale del Lavoro
L’esame nell’ultimo triennio di oltre 1.000 pratiche, corredate nella maggioranza
dei casi del parere tecnico espresso dalle Contarp regionali, consente
ora di delineare il definitivo quadro di riferimento per la trattazione delle
pratiche di cui all’oggetto.
Il periodo di osservazione centrale di queste malattie può considerarsi quindi
concluso.
Questa circolare riporta un completo ed articolato quadro di riferimento
che, insieme all’esperienza nel frattempo maturata sul territorio, consente di
garantire omogeneità e correttezza nella trattazione delle pratiche.
VALUTAZIONE DEL RISCHIO PROFESSIONALE
Allo stato, resta confermato che le condizioni di rischio da prendere in considerazione
ai fini del riconoscimento dell’origine professionale della malattia sono
le vibrazioni trasmesse al corpo intero (W.B.V. 2 ) e la Movimentazione Manuale
di Carichi (M.M.C.), a volte entrambe presenti nei casi denunciati.
Le vibrazioni trasmesse al corpo intero (W.B.V.)
Le più comuni attività lavorative che comportano il rischio da esposizione a
W.B.V. sono quelle connesse alla guida dei mezzi di trasporto e delle macchine
semoventi, industriali e agricole.
È utile ricordare che, rispetto ai valori di vibrazioni raggiunti dai mezzi su rotaia,
che risultano i più bassi, quelli prodotti dagli altri mezzi di trasporto sono:
• duplicati, per la guida di autobus di linea e autocarri di recente progettazione
(valori più alti riguardano invece gli autocarri utilizzati prima della metà degli
anni settanta);
• triplicati, nella conduzione di trattori agricoli;
• quadruplicati, nell’uso di carrelli elevatori o di macchine semoventi a motore
diesel;
• aumentati sino a nove volte, nella conduzione di pale meccaniche e di mezzi
cingolati.
Quanto sopra descritto deve essere inteso come un orientamento di massima,
dato che l’accelerazione lungo l’asse verticale non è l’unica grandezza descrittiva
dell’esposizione a W.B.V.
Ad esempio, per i mezzi su rotaia si riscontrano mediamente valori di accelerazione
media ponderata sull’asse verticale (z) inferiori rispetto ai mezzi su
gomma, ma è anche vero che si ottengono valori confrontabili sull’asse trasversale
(y) e che di solito il fenomeno ha connotazione impulsiva. Ciò obbliga
a valutare anche il valore della dose di vibrazioni (VDV). In definitiva la valutazione
deve considerare tutti i vari aspetti e i vari parametri a disposizione.
Per la valutazione del rischio, pur nell’impossibilità di definire la relazione dose-risposta,
assumono rilievo la durata e l’intensità dell’esposizione richiama-
2 Whole Body Vibrations.

te nella Direttiva comunitaria 3 sulle prescrizioni minime di sicurezza e di salute
relative all’esposizione dei lavoratori ai rischi derivanti dagli agenti fisici 4 .
La Direttiva stabilisce il valore limite e il valore di azione giornaliero di esposizione
normalizzato a un periodo di riferimento di 8 ore [A(8)] e anche il
valore della dose di vibrazione (VDV) come riportato nella tabella seguente.
PARAMETRO VALORE DI AZIONE VALORE LIMITE
A (8) 0,5 m/s2 1,15 m/s2
VDV 9,1 m/s1,75 21 m/s1,75
NOTIZIARIO
Come noto, il superamento del valore di azione comporta l’adozione della
sorveglianza sanitaria, dell’informazione e formazione dei lavoratori nonché
degli interventi tecnici ed organizzativi finalizzati a escludere o a ridurre l’esposizione
al rischio. Il valore limite non deve essere superato in alcun caso.
La Direttiva indica anche la modalità per il calcolo della valutazione del livello
dell’esposizione:
«La valutazione del livello di esposizione alle vibrazioni si basa principalmente
sul calcolo dell’esposizione giornaliera A(8) espressa come accelerazione continua
equivalente su 8 ore, calcolata come il più alto dei valori quadratici medi o
il più alto dei valori della dose di vibrazioni (VDV) delle accelerazioni ponderate
in frequenza, determinati sui tre assi ortogonali (1,4awx, 1,4awy, awz per un
lavoratore seduto o in piedi), conformemente ai capitoli 5, 6 e 7, all’allegato A
e all’allegato B della norma ISO 2631-1 (1997)».
Per il calcolo dei suddetti valori è sempre necessario il parere tecnico delle
Contarp regionali.
Ai fini dell’eventuale riconoscimento della natura professionale della malattia,
i dati della letteratura, la casistica esaminata nonché i riferimenti delle
normative previdenziali di altri Stati della UE, consentono di ritenere compatibile
un periodo di esposizione al rischio di almeno 5 anni con valori di
A(8) che si avvicinano al valore limite (1,15 m/s2).
3 Direttiva 2002/44/CE del 25/6/2002, che dovrà essere recepita dagli Stati membri,
eventualmente con modifiche maggiormente cautelative, entro il 6/7/2005.
4 Lo specifico documento che affronta l’argomento «Valutazione dell’esposizione
umana a vibrazioni al corpo intero» è la normativa ISO 2631-1 del 1997, a cui la
stessa direttiva europea 2002/44/CE fa riferimento: quest’ultima direttiva ha valenza
prevenzionale. La ISO 2631-1, nell’annesso B fig. B. 1, fornisce un grafico di guida
agli effetti sulla salute (metodo di base) in cui, conoscendo l’accelerazione r.m.s.
ponderata in frequenza aw (m/s2) ed il tempo di esposizione giornaliera, è possibile
individuare il punto corrispondente al caso in esame. Esso può ricadere in una delle
tre zone delimitate dalle due «linee» del grafico: la prima zona, al di sotto di entrambe
le linee, corrisponde ad effetti sulla salute non chiaramente documentati e/o oggettivamente
osservati; la seconda zona, tra le due «linee», corrisponde a rischi potenziali
per la salute; infine la terza zona, al di sopra di entrambe le linee, corrisponde
a rischi per la salute acclarati.
IN
CA
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PATOLOGIA DEL RACHIDE DI ORIGINE PROFESSIONALE / DOCUMENTAZIONE

NOTIZIARIO
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100
Quaderni di Medicina Legale del Lavoro
La movimentazione manuale dei carichi (M.M.C.)
Per la definizione di «Movimentazione Manuale dei Carichi» si rinvia al Decreto
legislativo n. 626/1994, ove vengono precisati gli elementi di riferimento
sullo specifico rischio 5 .
L’analisi dei casi di patologie della colonna vertebrale denunciati all’INAIL
permette di confermare che le più comuni attività lavorative da considerarsi
a rischio, quando svolte in maniera esclusiva o prevalente, sono le seguenti:
• lavori di facchinaggio (porti, aeroporti, traslochi, spedizione merci ecc.);
• lavori di magazzinaggio (supermercati, ecc.);
• lavoro del personale ausiliario e infermieristico in reparti nosocomiali e altre
strutture ove è richiesta movimentazione assistita dei pazienti;
• lavoro del manovale edile, quando la movimentazione manuale dei carichi
costituisce l’attività prevalente.
Per la valutazione dell’efficienza lesiva del rischio assumono rilievo la durata
e la continuità dell’esposizione oltre ai parametri che determinano la modalità
con la quale la manipolazione viene eseguita.
Per quanto riguarda specificamente i modelli di analisi tecnica da applicare
ai fini della valutazione, sono da preferire quelli riconosciuti in sede scientifica
a fini prevenzionali, nei quali il rischio è descritto attraverso un indice sintetico
(IR 6 ).
Particolarmente esemplificativi risultano i metodi di analisi:
• NIOSH 7 , «Revised NIOSH equation for the design and evaluation of manual
lifting tasks - 1993», per l’analisi delle attività che comportano sollevamento
di carichi.
• Snook e Ciriello, «Liberty Mutual tables for Lifting, Carrying, Pushing
and Pulling», per le attività in cui sia richiesta azione di traino e spinta.
Ai fini della valutazione del rischio nel personale preposto alla movimentazione
e assistenza dei pazienti ospedalizzati, utili indicazioni devono essere
tratte dall’indice MAPO 8 .
Sulla base del valore dell’Indice di Rischio è possibile modulare la valutazione
del rischio specifico secondo fasce di gravità crescenti, come di seguito riportato.
METODI NIOSH E SNOOK & CIRIELLO METODO MAPO
Classe di rischio IR Classe di rischio IR
Accettabile IR < 0,75 Assente/trascurabile 0 = IR < 1.5
Minimo 0,75 = IR < 1,25 Lieve-medio 1,5 = IR < 5
Medio-alto 1,25 = IR < 3 Elevato IR _ 5
Eccessivo IR _ 3
5
Decreto legislativo n. 626/1994: titolo V, art. 47 e allegato VI.
6
Indice di Rischio.
7
National Institute for Occupational Safety and Health.
8
Metodo MAPO (Movimentazione e Assistenza Pazienti Ospedalizzati) dell’Unità
di ricerca «Ergonomia della Postura e del Movimento» - A.O. Istituti Clinici di Perfezionamento,
Milano.