Primo caso: Demenza di Alzheimer La demenza di Alzheimer (DA ...

Primo caso: Demenza di Alzheimer
La demenza di Alzheimer (DA) rappresenta, il 54% di tutte le demenze con una
prevalenza nella popolazione ultra sessantacinquenne del 4,4%. La prevalenza di questa
patologia aumenta con l'età e risulta maggiore nelle donne, che presentano valori che
vanno dallo 0,7% per la classe d'età 65-69 anni al 23,6% per le ultranovantenni, rispetto
agli uomini i cui valori variano rispettivamente dallo 0,6% al 17,6%. I tassi d'incidenza per
DA, osservati in Europa, indicano un incremento nei maschi da 0,9 casi per 1.000 annipersona
nella fascia d'età' 65-69 anni a 20 casi in quella con età maggiore di 90 anni; nelle
donne, invece, l'incremento varia da 2,2 nella classe d'età 65-69 a 69,7 casi per 1.000
anni-persona in quella maggiore di 90 anni.
1) Indicare eventuali dati irrilevanti o scarsamente informativi ai fini diagnostici
2) Sintetizzare con una tabella i valori di prevalenza della DA
3) Indicare, se presenti, i valori di incidenza della DA
4) Il nostro paziente è un uomo di 66 anni che ha ottenuto un valore di MMSE (corretto
per età ed educazione) di 23,6. Il nostro paziente vuole sapere con quale
probabilità può essergli diagnosticata la DA. A tal fine calcolare:
a. la PPP sapendo che il test è positivo in 86 casi su 100 nel campione dei
malati e in 6 casi su 100 nel campione dei sani.
b. calcolare anche il RV+ discutendone il significato e, ricorrendo al
nomogramma di Fagan, individuare la probabilità post-test.
c. Interpretare e discutere i parametri calcolati e i risultati ottenuti.
Secondo caso: Calcolo delle caratteristiche operative di un test per la depressione
La prevalenza della depressione maggiore assume valori che variano dal 5% al 9% per le
donne e dal 2% al 3% per gli uomini. Questa differenza tra sessi si manifesta dopo l’età
puberale. Gli indici di prevalenza non sembrano essere influenzati dall’etnia,
dall’educazione, dal reddito o dallo stato coniugale. Studi più recenti sembrano indicare
tassi di prevalenza in aumento. Un nuovo test per la valutazione breve della patologia, il
BTDM, fornisce indicazioni di presenza/assenza della patologia in funzione di un cut-off. In
uno studio case-control, sono state sottoposte al test 100 persone malate (diagnosi
ottenuta mediante i criteri DSM-IV) e 78 sono risultate positive. Delle 200 persone sane,
30 sono risultate positive.
1) Ricorrendo ad una tabella a doppia entrata e al diagramma ad albero calcolare le
appropriate caratteristiche operative del test e i RV
2) Calcolare inoltre i poteri predittivi per valori di prevalenza massimi e minimi per
donne e uomini.
3) Interpretare e discutere i parametri calcolati e i risultati ottenuti.

Ogni punto fa riferimento ad un aspetto chiave del quesito, ne ritroverete riferimento sul
vostro elaborato: numero scritto in rosso, tutto bene. Numero scritto in blu errore o
omissione. Le omissioni sono peggio degli errori.
Caso 1
65-69 >90
F M F M
Prevalenza (per cento) 0,7 0,6 23,6 17,6
Incidenza (per mille) 2,2 0,9 69,7 20
Il paziente è maschio di 66 anni e positivo all’MMSE. Dai valori di veri positivi (86%) e falsi
positivi (6%) ricavo i valori di Se e Sp e anche i dati per costruire la tabella di contingenza
con le frequenze.
DA
Presente Assente
Positivo 86 6
Negativo 14 94
1) Calcolo il PPP perché è richiesto
PPP= 86 / 92 = 0,93
2) Tale calcolo seppure lecito è privo di significato dal momento che la prevalenza che
proviene dalla tabella sarebbe uguale al 50% (il che ci fa pensare ad un case-control),
valore che non ha corrispondenza con nessuno dei valori disponibili nello studio e che,
ovviamente hanno maggiore importanza di quelli derivati dallo studio. Posso però
ricalcolare la PPP reale in funzione dei dati in mio possesso e sulla base della prevalenza
appropriata: 0,6% che in probabilità sarà uguale a 0,006 (per inciso questo sarà anche il
valore da cui partiremo nel monogramma).
3) utilizzando k=10000 (anche con l’albero)
DA
Presente Assente
Positivo 52 596 648
Negativo 8 9344 9352
60 9940 10000

4) Calcolo il valore di PPP in funzione della appropriata prevalenza
PPP = 52 / 648 = 0,08
Tale valore è molto basso rispetto a quello calcolato sulla base della tabella ottenuta dallo
studio per il calcolo di Se e Sp. Ci dice che per livelli molto bassi di prevalenza, lo
strumento si rivela gravemente insufficiente sul piano della predittività.
5) Ora calcoliamo RV+ che è indispensabile ai fini della diagnosi del nostro paziente
mentre i poteri predittivi servono più che altro a fornire indicazioni sullo strumento.
Se = 0,86 1 – Sp = 0,06
RV+ = 0,86 / (1 – Sp) = 14, 3 Decisivo per la diagnosi (Deeks & Altmann)
6) Con il monogramma possiamo stabile come cambia la probabilità che il paziente sia
malato in funzione dell’esito al test MMSE.
Uniamo il valore di 0,006 sulla linea del pre-test con il punto compreso tra 10 e 20 sulla
linea del likelihood ratio (rapporto di verosimiglianza) e prolunghiamo fino alla linea del
post-test per ottenere il valore approssimato di 0,07 che è la probabilità post-test.
7) Il cambiamento è molto rilevante anche se la probabilità in assoluto non sembra
modificare di molto rispetto al pre-test. In realtà la p post-test è circa 12 volte maggiore di
quella pre-test. Il paziente non deve essere allarmato (infatti la sua probabilità complessiva
non è molto alta) sicuramente richiede di essere rivisto avendo cura di escludere altre
patologie sistemiche (valutazione medica) e somministrando una batteria
neuropsicologica.
Caso 2
Le prevalenze percentuali min e max per donne e uomini sono, 5-9 e 2-3, rispettivamente.
Lo studio è case-control con il doppio di soggetti sani.
Depressione
Presente Assente
Positivo 78 30 108
Negativo 22 170 192
100 200 300
1) Se = 0,78 Sp = 170 / 200 = 0,85 Acc = 0,83

Ricorda: 0,50-0,59 scadente; 0,60-0,69 limitato; 0,70-0,79 accettabile-buono; 0,80-
0,90 adeguato-ottimo; >0,90 eccellente.
2) Non calcolo i PP perché è noto che lo studio è case-control inoltre la prevalenza da
tabella sarebbe di 0,33 ben lontano da quelle effettivamente osservate nella popolazione.
3) Prevalenze minime, k = 1000
Donne 5% Depressione
Presente Assente
Positivo 39 143
Negativo 11 807
PPP = 0,21
PPN = 0,99
oppure
Uomini 2% Depressione
Presente Assente
Positivo 16 147
Negativo 4 833
PPP = 0,10
PPN = 0,99
4) Prevalenze massime, k = 1000
Donne 9% Depressione
Presente Assente
Positivo 70 137
Negativo 20 773
PPP = 0,34
PPN = 0,97

oppure
Uomini 3% Depressione
Presente Assente
Positivo 16 147
Negativo 4 833
PPP = 0,14
PPN = 0,99
5) I PPP variano tra 0,21 e 0,34 per le donne e 0,1 e 0,14 per gli uomini. Il potenziale
predittivo per queste prevalenze MEDIE risulta inesistente. Al contrario i PPN sono
eccellenti. Dovranno essere fatti degli sforzi di taratura per aumentare la capacità di
predizione positiva.
6)
Rv+ 0,78 / (1 – 0,85) = 5,2 importante
Rv- (1 – 0,78) / 0,85 = 0,26 indizi
Complessivamente anche i RV risultano, complessivamente, buoni ma non eccellenti. Lo
strumento richiede ulteriori raffinamenti per poter svolgere bene le varie funzioni
diagnostiche a cui è preposto.