Il consenso informato delle persone con demenza - E-Noos.It

RIASSUNTO
Il consenso informato delle persone
con demenza
CARLO CALTAGIRONE 1,2 , MASSIMO MUSICCO 2,3
1 Università "Tor Vergata", Roma
2 Fondazione "Santa Lucia", Roma,
3 CNR-ITB Segrate (Mi)
L'invecchiamento della popolazione ha condizionato un aumento rilevante della prevalenza
delle demenze. Oltre alle problematiche connesse con la cronicità che caratterizza
queste malattie, le persone con demenza impongono quotidianamente una
particolare attenzione per quanto attiene l'effettiva condivisione fra medico e paziente
delle scelte diagnostiche e terapeutiche. Nelle persone cognitivamente integre è
meno problematico comunicare informazioni e avere una sufficiente sicurezza che le
motivazioni e le conseguenze di un atto medico sono state comprese dall’ammalato.
Per questo la sua decisione di acconsentire ad un determinato percorso diagnostico
e/o terapeutico è in generale considerata frutto della sua autonomia decisionale.
Nelle persone con demenza, invece, la presenza di una riduzione delle capacità
cognitive porta spesso a concludere che l’ammalato non è in grado di decidere autonomamente.
Questo articolo discute e argomenta l’opinione degli autori che vada
fatto ogni sforzo per garantire e rispettare ogni residua capacità di autonoma decisione
della persona con demenza.
Parole chiave: persona con demenza, consenso informato, capacità decisionale.
SUMMARY
The informed consent of person with dementia
The progressive aging of our populations has increased dramatically the prevalence
of dementia. Persons with dementia pose to physician, in addition to the general problem
of managing old patients with a chronic disease, also other peculiar difficulties.
In particular, it is often uncertain whether these patients are expressing an
autonomous consent to the interventions carried out by their physicians. In cognitively
unimpaired person it is relatively easy to communicate those relevant information
necessary for understanding the motivations and potential consequences of a medical
intervention. For this reason consent to treatments and to diagnostic investigations
may be reasonably considered the result of an autonomous decision. This is more
questionable in persons with dementia where the presence of cognitive impairment
raises the possibility that the patient might be no more competent to decide. This
paper discusses the author's opinion that, in person with dementia, any effort should
be done for to guarantee and respect any residual capacity of deciding.
Key words: person with dementia, informed consent, competence.
Indirizzo per la corrispondenza: Massimo Musicco, CNR-ITB, Via F.lli Cervi 93, 20099 Segrate (MI).
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La pratica del consenso informato va sempre più diffondendosi in medicina
alla pari con l’importanza attribuita all’autonomia del paziente e con il tramontare
dell’atteggiamento paternalistico dei medici. La ricerca del consenso
del paziente non è più una prassi limitata alla partecipazione a studi o
sperimentazioni, ma si estende ormai a tutte le pratiche cliniche di carattere
diagnostico e terapeutico. La formale documentazione dell’esistenza del
consenso del paziente a specifici interventi, siano essi diagnostici che terapeutici,
tende a rendere esplicito quanto una volta si realizzava all’interno di
un implicito rapporto di fiducia fra un singolo paziente e il suo medico. Il
consenso è uno strumento attraverso il quale il paziente realizza la sua autonomia
quando, senza costrizioni e con completa informazione, gli viene
offerta la possibilità di decidere se accettare o meno un qualunque intervento
medico. È però ovvio chiedersi se la persona con demenza mantenga l’autonomia
decisionale e sono numerose le situazioni in cui il medico deve giudicare
se la persona con demenza è ancora in generale capace di decidere.
Inoltre, anche quando il medico giudica che la capacità decisionale è preservata,
ci si chiede se le decisioni prese dal malato siano effettivamente autonome.
L’autonomia prevede infatti non solo che tutte le informazioni utili a
decidere siano state fornite alla persona ma anche che queste siano state correttamente
comprese.
Ogni problematica inerente la persona con demenza è rilevante in termini di
sanità pubblica in quanto le demenze sono malattie croniche la cui incidenza
cresce esponenzialmente con l’età. Si può stimare che in Italia vi sia oggi un
milione di persone con demenza e che questo numero sia destinato ad
aumentare nel futuro 1 . In altre parole ciò significa che quasi ogni famiglia e
sicuramente ogni medico si trovano oggi ad avere a che fare con almeno una
persona con demenza e a dover affrontare direttamente o indirettamente il
problema della sua autonomia di decisione.
La pratica del consenso informato si è sempre più diffusa come necessità di
dare risposte non solo a problemi etici ma anche di carattere legale. È infatti
opinione diffusa che la responsabilità del medico sarebbe sollevata dal fatto
che il paziente è stato informato circa i rischi che si possono correre accettando
specifiche procedure diagnostiche e terapeutiche o accettando di partecipare
ad una sperimentazione clinica. Si deve però tenere presente che,
pur prescindendo dalla effettiva competenza del paziente, la responsabilità
piena ricade sempre e comunque sul medico. È quindi una interpretazione
errata quella che vede il consenso del paziente come uno sorta di scudo legale
contro i possibili effetti negativi che un intervento può comportare. La
responsabilità del medico non è minimamente ridotta dalla presenza di un
valido consenso da parte del paziente ad una terapia inappropriata o sbagliata.
Inoltre dal punto di vista legale, il fatto che il paziente abbia fornito il suo
consenso ad una procedura non solleva il medico dalla responsabilità degli
eventuali danni derivati dalla procedura stessa.
Il consenso della persona malata a interventi diagnostici e terapeutici e a
partecipare a sperimentazioni cliniche presuppone la sua capacità di scegliere
liberamente in base alle sue preferenze, ai suoi valori, e circostanze di
vita. Queste scelte, che inevitabilmente presentano ampi gradi d’incertezza,
sembrano a prima vista richiedere l’integrità dei processi cognitivi, e in particolare
delle funzioni mnesiche. La perdita di capacità cognitive e di memo-

ia delle persone con demenza pone quindi in discussione la possibilità di
una loro libera e autonoma scelta 2 . Nella pratica clinica ciò spesso comporta
che l’interlocutore del medico non sia più il paziente ma i suoi familiari o
altre persone che si prendono cura o presuppongono di prendersi cura della
persona con demenza. Lasciare che la volontà del paziente venga tout court
rappresentata da altri è però una condizione che non garantisce che le decisioni
prese siano rispettose delle preferenze dell’ammalato. Sono invece
numerose le situazioni in cui le preferenze e il vantaggio della persona con
demenze sono sacrificate a favore di quelle di familiari e caregiver. Si pone
quindi il problema di tentare di definire limiti, modalità e condizioni entro
cui il medico deve invece ricercare il diretto consenso della persona con
demenza.
È opinione comune che la libera scelta dell’ammalato presupponga la consapevolezza
di malattia, solo chi ha coscienza del proprio stato potrebbe,
secondo questo ragionamento, attuare libere scelte circa le diverse possibili
opzioni di carattere diagnostico e terapeutico che la malattia condiziona 3,4 .
Dato poi che la coscienza di malattia, il cosiddetto insight, può essere valutato
con specifici test neuropsicologici ed è comunque fortemente correlato
alle capacità cognitive della persona, viene proposto di utilizzare una o più
scale di insight o più semplicemente scale per la valutazione cognitiva, per
decidere se l’ammalato è o meno competente a decidere 2 . Questo suggerimento
però contraddice una pratica che sta divenendo sempre più comune e
cioè le cosiddette direttive anticipate. Nel caso delle direttive anticipate,
infatti, una persona non malata esprime le sue preferenze non su una condizione
reale e presente ma ipotizzando una futura condizione di malattia.
Manca pertanto, al momento della decisione, la coscienza o consapevolezza
di un proprio stato di malattia. Ciononostante, seppure con distinguo e diverse
opinioni sulla loro effettiva cogenza, nessuno metterebbe in discussione
che la decisione anticipata possa avere realizzato una libera scelta della persona.
Vale semmai la problematica se queste decisioni potranno essere considerate
ancora valide quando si realizzerà la condizione di malattia oggetto
di decisione anticipata. Da questa argomentazione si può dedurre che la persona
con demenza, sebbene spesso inconsapevole della sua malattia, non
può essere per ciò stesso considerata incapace di prendere decisioni libere in
accordo con i suoi valori, preferenze e circostanze di vita. La consapevolezza
di malattia, necessaria per una libera scelta, si riferisce allora ad un qualche
cosa di più complesso rispetto alla semplice capacità di riconoscere i
propri sintomi e segni che può spesso mancare nella persona con demenza
(anosognosia). Quando un ammalato deve esprimere scelte autonome rispetto
ad un intervento medico, più che la consapevolezza di malattia, sembra
importante la capacità di rapportare le condizioni che questi interventi possono
determinare con i propri valori, scelte e circostanze di vita.
La neuropsicologia moderna, con l’ausilio delle tecniche di neuroimaging
funzionale, ha dimostrato che le immagini mentali sono un fenomeno biologico
documentabile. Il loro substrato biologico consiste nell’attivazione funzionale
di specifici gruppi di neuroni 5 . L’evocazione di immagini mentali è
stata documentata anche nel processo decisionale e soprattutto si è evidenziato
come l’immagine mentale si associa all’attivazione di aree cerebrali
direttamente o indirettamente legate alla percezione di emozioni 6,7 . Vi sono
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allora buone ragioni per considerare il meccanismo decisionale come un processo
fortemente dipendente dall’emozione. La consapevolezza di malattia,
necessaria a garantire autonome decisioni, è quindi difficilmente riducibile
alla integrità di specifici domini cognitivi valutabili con i comuni test neuropsicologici
o con scale di insight.
Sulla base di quanto sin qui argomentato sembra preferibile che il medico
faccia ogni sforzo per informare direttamente il paziente con demenza, adeguando
l’informazione alle capacità cognitive del paziente stesso, al fine di
conoscerne direttamente o indirettamente le preferenze. Il parere dei familiari
può e deve essere sicuramente richiesto ma considerato secondario a quello
del paziente. Di questo difficile processo è responsabile solo il medico in
quanto figura non solo eticamente ma anche legalmente tenuta al principio di
operare per il bene dell’ammalato. Anche quando non è possibile mettere in
atto alcun processo informativo, la persona con demenza deve comunque
essere coinvolta nel processo decisionale. Un diverso atteggiamento che privilegi
il giudizio di incompetenza porta a far sì che vengano a trovarsi a dare
il consenso terzi per i quali non si ha garanzia che agiscano nel reale interesse
del paziente. Qualora ci si trovi nella condizione di assoluta impossibilità
di dare un giudizio da parte del medico sulle preferenze della persona con
demenza appare giustificato il ricorso al Giudice Tutelare che accerterà la
effettiva condizione di incompetenza e potrà di conseguenza nominare l’amministratore
di sostegno.
Se una volta il consenso del paziente era generalmente chiesto solo per la
partecipazione a studi e sperimentazioni, attualmente questa pratica viene
utilizzata anche per procedure diagnostiche e terapeutiche di routine nella
pratica clinica. Del resto, la sperimentazione clinica è sempre più parte integrante
della routine clinica negli ospedali oltre che della attività degli specialisti
e dei medici di famiglia. La distinzione fra ricerca e pratica clinica consiste
nella diversa rilevanza degli intenti. La ricerca medica è principalmente
intesa a produrre conoscenze che siano utili ai pazienti in generale mentre la
pratica clinica è finalizzata a produrre benefici per quel singolo paziente. La
partecipazione a sperimentazioni cliniche rappresenta però in generale un
vantaggio anche per il singolo paziente perché offre la possibilità di sperimentare
precocemente trattamenti potenzialmente efficaci e perché nel corso
di una sperimentazione l’attenzione per l’ammalato è maggiore che non nella
routine clinica. Per questi motivi non è accettabile che malati con problemi
nel fornire il loro consenso informato siano esclusi da tali vantaggi. Questa
forma di esclusione potrebbe essersi realizzata in passato nelle sperimentazioni
sulle persone con demenza che per la stragrande maggioranza sono
state precluse ai pazienti con livelli di compromissione cognitiva severa.
In letteratura si ritrova però che le sperimentazioni con soggetti che non
hanno possibilità di esprimere il loro consenso possono essere condotte solo
a particolari condizioni. Le “speciali” condizioni richieste sono le seguenti:
ci si deve attendere un beneficio diretto per il soggetto; la ricerca è realmente
necessaria per i soggetti che vi partecipano; i rischi sono proporzionati
rispetto ai benefici attesi; non vi sono alternative meno rischiose; non è possibile
raggiungere i medesimi risultati coinvolgendo soggetti capaci di esprimere
il consenso; il legale rappresentante ha espresso un valido consenso. A
parte le ultime due, tutte le altre condizioni sono a ben vedere non specifiche

per le persone non in grado di esprimere un consenso e sembrano sostanzialmente
inerenti alla eticità e adeguatezza logica e metodologica delle sperimentazioni
sull’ammalato. Si può infatti considerare che l’ammalato in
quanto tale, indipendentemente dal suo livello di compromissione cognitiva e
a differenza della persona sana, è un soggetto debole per il quale va garantito
un adeguato rapporto rischio/beneficio dell’intervento medico indipendentemente
dalla natura clinica o di ricerca dell’intervento stesso.
In conclusione il consenso agli interventi medici sulle persone con demenza
deve essere ricercato principalmente con l’ammalato da parte del medico
curante. La presenza di demenza o di danno cognitivo non può essere vista
come condizione che riduce la necessità di condivisione delle scelte diagnostiche
e terapeutiche tra medico e ammalato. Questa posizione è condivisa
ampiamente da geriatri, neurologi e psichiatri come esplicitamente riporta un
recente documento di consenso dei medici aderenti a diverse società scientifiche
8 . Il medico, essendo l’unica figura tenuta moralmente e legalmente a
rispettare il principio di beneficialità e quindi a fare il bene dell’ammalato,
deve essere la figura centrale nel processo decisionale che deve precedere la
realizzazione di qualunque intervento medico. In prospettiva, ma in maniera
ancor più necessaria per malati con scarse possibilità terapeutiche come nel
caso delle demenze, si deve superare la distinzione fra interventi clinici di
routine e interventi nell’ambito di sperimentazioni cliniche. In entrambi questi
tipi di interventi, però, la ricerca di un’autonoma e libera adesione in
prima persona dell’ammalato anche con ridotte capacità cognitive è eticamente
doverosa.
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8. Documento predisposto dall’Associazione Italiana di Psicogeriatria e dalle Società Italiana
di Gerontologia e Geriatria, Società Italiana di Neurologia, e Società Italiana di Psichiatria.
Promuovere e rispettare la libertà decisionale della persona con demenza: idee condivise da
geriatri, psichiatri, neurologi; 2009 http://www.psicogeriatria.it/documenti/
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