I disturbi comportamentali nella demenza - ASL n. 4 Chiavarese
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I <strong>disturbi</strong> <strong>comportamentali</strong> <strong>nella</strong><br />
<strong>demenza</strong>: approccio e terapia<br />
SIGG LIGURIA<br />
16 ottobre 2010<br />
Camilla Prete<br />
Unità Valutativa Alzheimer<br />
Geriatria<br />
E.O. Ospedali Galliera
RAPPORTO MONDIALE 2010<br />
costi economici e sociali della <strong>demenza</strong><br />
604 miliardi di dollari= > 1% del Pil mondiale<br />
35,6 milioni persone affette da <strong>demenza</strong> nel mondo<br />
65,7 milioni nel 2030<br />
115,4 milioni nel 2050<br />
A.Wimo Karolinska Institut Stoccolma<br />
M. Prince Ist di Psichiatria King's College Londra
L'ALZHEIMER COSTA l'1% del Pil MONDIALE<br />
Il Corriere della sera, 21/09/2010<br />
Se la cura della <strong>demenza</strong> fosse una nazione sarebbe la<br />
18 ma nazione al mondo per valore economico<br />
… se fosse una azienda sarebbe tra le più grandi<br />
compagnie del mondo<br />
I COSTI per la CURA e l'ASSISTENZA alle persone con<br />
<strong>demenza</strong> CRESCONO PIU' VELOCEMENTE<br />
DELLA PREVALENZA STESSA DELLA<br />
MALATTIA<br />
...I fondi per la ricerca sono 15 vv inferiori a quelli per la<br />
ricerca sulle cardiopatie e 30 vv a quelli per la ricerca<br />
sul cancro
BPSD<br />
Finkel-Burns, 2000<br />
Insieme eterogeneo di reazioni psicologiche, sintomi<br />
psichiatrici e <strong>disturbi</strong> <strong>comportamentali</strong><br />
Comuni a tutti i tipi di <strong>demenza</strong>, specie in AD (30-90%)<br />
Causa di sofferenza e disagio per pazienti e caregiver<br />
Causa di istituzionalizzazione<br />
Outcome primario della gestione di malattia<br />
Aumentano i costi<br />
Anticipano la totale disabilità
FENOTIPI DISOMOGENEI<br />
AGGRESSIVITA': fisica/verbale, resistenza aggressiva<br />
APATIA: ritiro, mancanza di interessi, demotivazione<br />
DEPRESSIONE: tristezza, pianto, disperazione, bassa<br />
autostima, ansia, colpa<br />
PSICOSI: allucinazioni, deliri, falsi riconoscimenti<br />
AGITAZIONE: affaccendamento, vagabondaggio,<br />
pedinamento, irrequietezza, grida, disinibizione, stereotipie,<br />
vestirsi/svestirsi, <strong>disturbi</strong> del sonno
Meccanismi patogenetici<br />
PARADIGMA DELLA COMPLESSITA'<br />
PSICOGERIATRICA<br />
BIOLOGICI: anatomia delle lesioni, fattori genetici,<br />
comorbilità, neurotrasmettitori<br />
PSICHICI: personalità premorbosa<br />
INTERPERSONALI: relazioni sociali, stress<br />
AMBIENTALI: ambiente non protesico, modifiche
ALCUNE CONSIDERAZIONI...<br />
DISCREPANZA TRA definizione dello stadio di malattia<br />
partendo dal deficit cognitivo per il clinico e dall'entità e<br />
gravità del disturbo del comportamento da parte del familiare
DISCREPANZA TRA definizione dello stadio di malattia<br />
partendo dal deficit cognitivo per il clinico e dall'entità e<br />
gravità del disturbo del comportamento da parte del familiare<br />
COSTI AGGIUNTIVI INDIRETTI: ridotta produttività lavorativa<br />
trattamento della depressione nel caregiver
La gravità dei sintomi <strong>comportamentali</strong> dipende più da variabili<br />
legate all'assistente: età, scolarità, depressione, carico assistenziale<br />
vissuto come stressante, numero di ore settimanali di assistenza<br />
Che dalle caratteristiche dell'assistito: età, sesso, tipo e gravità di<br />
<strong>demenza</strong>, disabilità cognitiva e funzionale
Nessuna terapia farmacologica per i BPSD può<br />
prescindere da un intervento sui<br />
familiari/assistenti/ambiente
REVISIONE SISTEMATICA: APPROCCIO NON<br />
FARMACOLOGICO AI DISTURBI DEL COMPORTAMENTO<br />
LIVINGSTON et al, Am J Psychiatry 2005; 162:1996-2021<br />
TERAPIA COGNITIVA : reminiscenza, validation, ROT<br />
(D), stimolazione cognitiva (B), mantenimento del sé (C)<br />
TERAPIE NON SPECIFICHE: approccio<br />
comportamentale rivolto al paziente (D)<br />
INTERVENTI PSICOLOGICI CON IL CAREGIVER:<br />
training generico per l'apprendimento delle tecniche<br />
<strong>comportamentali</strong> (D), approccio comportamentale per<br />
modificare la relazione con il familiare (A), Counseling<br />
familiare (C)
REVISIONE SISTEMATICA: APPROCCIO NON<br />
FARMACOLOGICO AI DISTURBI DEL COMPORTAMENTO<br />
LIVINGSTON et al, Am J Psychiatry 2005; 162:1996-2021<br />
INTERVENTI PSICOSOCIALI<br />
A MIGLIORAMENTO SENSORIALE: musicoterapia (B),<br />
snoezelen (B), presenza simulata (D)<br />
B ATTIVITA' STRUTTURATE: programmi di attività<br />
terapeutica, metodo Montessori, esercizio fisico,<br />
programmi di interazione sociale, riduzione della<br />
stimolazione sensoriale (D)<br />
C MANIPOLAZIONE DELL'AMBIENTE: alterazione<br />
visiva dell'ambiente (C), specchio (D), indicazione percorsi<br />
(D), group living (D), porta chiusa (D), educazione staff a<br />
gestione BPSD (B)
Realistic expectations immagine pag 418
FARMACOTERAPIA DEI DISTURBI<br />
COMPORTAMENTALI<br />
ANTIDEPRESSIVI<br />
TRAZODONE: effetti sedativi-riduzione ansia ed aggressivitàagisce<br />
su insonnia-agisce su sundowning syndrome<br />
SSRIs: sertralina, citalopram ed escitalopram, paroxetina: riduzione<br />
di aggressività, impulsività ed ansia<br />
BENZODIAZEPINE<br />
LORAZEPAM, OXAZEPAM, ALPRAZOLAM: breve emivita,<br />
metabolismo semplice, minor rischio di accumulo ed eventi<br />
avversi, agiscono sull'insonnia<br />
ANTICONVULSIVANTI<br />
CARBAMAZEPINA, VALPROATO, TOPIRAMATO,<br />
LAMOTRIGINA, GABAPENTIN, LITIO: rischio di sedazione<br />
eccessiva, effetti collaterali GI e pancreatiti
FARMACOTERAPIA DEI DISTURBI<br />
COMPORTAMENTALI<br />
ANTIPSICOTICI TIPICI o di PRIMA GENERAZIONE<br />
BUTIRROFENONI: aloperidolo<br />
FENOTIAZINE: clorpromazina, promazina, flufenazina<br />
TIOXANTEMI: zuclopentixolo<br />
DIFENILBUTILPIPERIDINE: pimozide<br />
ANTIPSICOTICI ATIPICI o di SECONDA GENERAZIONE<br />
DIBENZOXAZEPINE: : clozapina, olanzapina, quetiapina<br />
Altri: risperidone, ziprasidone, aripiprazolo<br />
Benzamidi: Amisulpiride
EFFETTI COLLATERALI<br />
ANTIPSICOTICI TIPICI o di PRIMA GENERAZIONE<br />
BUTIRROFENONI: aloperidolo (EPS)<br />
FENOTIAZINE: promazina (ipotensione ortostatica, sedazione,<br />
aumento QT)<br />
ANTIPSICOTICI ATIPICI o di SECONDA GENERAZIONE<br />
DIBENZOXAZEPINE: : clozapina (ipotensione ortostatica,<br />
sedazione, incremento peso, alterazioni ematologicheagranulocitosi,<br />
effetti anticolinergici), olanzapina (sedazione,<br />
aumento peso), quetipaina (ipotensione ortostatica)<br />
Altri: risperidone (iperPRL, EPS, ipotensione ortostatica),<br />
ziprasidone
PRESCRIZIONE OFF-LABEL ANTIPSICOTICI<br />
(tipici/atipici)<br />
AIFA 21/07/2005: definizione di programma di<br />
farmacovigilanza attiva (percorso clinico per giungere alla<br />
prescrizione antipsicotici tipici/atipici <strong>nella</strong> <strong>demenza</strong>)<br />
AIFA 28/12/2006: ulteriori aggiornamenti ed integrazioni:<br />
distribuzione diretta<br />
EMEA 27/11/2008: l'utilizzo degli antipsicotici (tipici/atipici)<br />
può aumentare il rischio di morte in soggetti anziani con<br />
<strong>demenza</strong>
ANTICOLINESTERASICI/MEMANTINA
RIVASTIGMINA<br />
Suh DC et al. Drugs Aging.2004;21(6):395-403.
FARMACOTERAPIA DEI DISTURBI<br />
COMPORTAMENTALI<br />
ANTICOLINESTERASICI
FARMACOTERAPIA DEI DISTURBI<br />
COMPORTAMENTALI<br />
MEMANTINA
-2,0<br />
-1,5<br />
-1,0<br />
-0,5<br />
0,0<br />
0,5<br />
1,0<br />
1,5<br />
2,0<br />
2,5<br />
3,0<br />
FARMACOTERAPIA DEI DISTURBI<br />
COMPORTAMENTALI<br />
Memantine<br />
Placebo<br />
p=0.001<br />
MEMANTINA<br />
p=0.035<br />
p=0.008<br />
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26Week 28 24/28 30<br />
LOCF<br />
miglioramento peggioramento
FARMACOTERAPIA DEI DISTURBI<br />
COMPORTAMENTALI<br />
MEMANTINA+ANTICOLINESTERASICI
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