Dispnea complessa (polipatologia) - E se toccasse a te?

IL PAZIENTE COMPLESSO
CON POLIPATOLOGIA
IL “POLIMORBIDO”

FB, maschio, 81 anni
Motivo d’ingresso:
distress respiratorio in presenza di
addensamenti polmonari bilaterali e
scompenso ventricolare sinistro.

All’ arrivo in PS (1)
EO:
• Distress respiratorio
• Tachiaritmia da FA (FC 130 bpm aritmica)
Accertamenti urgenti:
• Bioumorali: emocromo con formula, TnI, PCR,
glicemia, ionemia, PT, PTT
• ECG
• EGA, monitoraggio SatO2 e PAS
• RX torace

All’arrivo in PS (2)
Risultati accertamenti in urgenza:
• elevazione indici di flogosi:
– leucocitosi 14.32
– PCR 130 mg/L +
• rialzo troponinico 0.633
• iperglicemia 9.2 mmol/L
• ipocapnia (da iperventilazione?) P CO2 =31.4 (EGA)
• RX torace: “…Disomogeneo addensamento parenchimale apprezzabile
al terzo medio inferiore del campo polmonare di sinistra perifericamente.
Disomogeneo addensamento parenchimale sembra riconoscibile anche
in sede ilo perilare medio inferiore di destra. …Campi polmonari poco
espansi con seni costofrenici poco profondi…”
Provvedimenti terapeutici:
• C-PAP con PEEP 7.5
• Ricovero presso la Clinica Medica V per gli accertamenti e le cure del caso.

11 novembre 2011

Anamnesi patologica
• Aprile 2011: ricovero presso la U.O.C. di Cardiologia di Piove di Sacco per eseguire
Coronagrafia che evidenziava una coronaropatia trivasale; si eseguiva quindi
angioplastica coronarica (PTCA ed impianto di STENT su coronaria circonflessa)
con buon risultato finale.
• Febbraio 2011: riscontro di aree di evidente ipocaptazione alla tomoscintigrafia
miocardica; si decide quindi di procedere ad uno studio coronarografico.
• Gennaio 2011: ricovero presso la Geriatria dell’OSA per scompenso ventricolare
sinistro in broncopolmonite bilaterale e FA parossistica, secondario NSTEMI.
• Ipovitaminosi D.
• Ipertensione arteriosa in difficile controllo terapeutico.
• Dicembre 2010: ricovero presso la Medicina d’urgenza dell’OSA per caduta a terra
secondaria a deficit di forza degli arti inferiori. Dimesso con diagnosi di drop attack
in vasculopatia cerebrale, IVU, lieve rialzo di TnI.
• Gennaio 2009: ricovero presso la Neurologia dell’OSA per difficoltà nella
deambulazione e riscontro di ipertensione. Diagnosi di cavernomi cerebrali in
cerebropatia vascolare ischemica cronica.
• Epatopatia HCV correlata (nozione di contagio negli anni ’80 da intervento
chirurgico), seguita con visite periodiche in questa clinica.
• Diverticolosi colica ; polipectomia anale.
• Pregressi interventi di ernioplastica inguinale bilaterale (1987 e 1994) e
appendicectomia.
• Remota TBC con fibrotorace sx esito di PNX terapeutico.

9 febbraio 2011

1 dicembre 2010

8 giugno 2009

8 giugno 2009

Anamnesi fisiologica
• Attività lavorativa: sarto
• Non fumatore
• Non potus
• Appetito buono, dieta varia, digestione ed
alvo regolari.
• Vive con la moglie (non autosufficiente) ed
è assistito da una badante durante il
giorno.

Terapia a domicilio
• Cardioaspirin (ASA) 1 cp/die
• Congescor 2.5 mg (Bisoprololo) 1 cp/die
• Triniplas 10 mg (Nitroglicerina) cerotto
• Triatec 5 mg (Ramipril) 2 cp/die
• Lasix 25 mg (Furosemide) 2 cp/die
• Kanrenol 25 mg (Potassio kanreonato) 1 cp/die
• Norvasc 5 mg (Amlodipina) 1 ½ cp/die
• Lansoprazolo 30 mg 1 cp/die

Esame Obiettivo all’ingresso
11/11 ore 7.30: ricovero presso la Clinica Medica V.
• Paziente vigile, orientato S/T/P, asintomatico per dolore toracico,
lievemente dispnoico.
• FC 108 bpm aritmico (FA), PAO 115/80, SatO2 97% con reservoir 12 L
O2/min
• Obiettività polmonare: base sx innalzata e ipomobile, FVT
ipotrasmesso a sx, suono plessico indebolito a sx con campo di
Kronig ridotto a sx. MV indebolito a sx. Presenti rumori umidi a
piccole e medie bolle diffusi su entrambi i campi polmonari
• Cuore e vasi: toni parafonici, aritmici, pause libere; polsi periferici
iposfigmici, non edemi declivi
• Addome: trattabile, non dolente alla palpazione sup. e profonda,
peristalsi presente
• Esame neurologico: indifferente.

v.n.
WBC (103 /µL): 12.16
Neutr: 10.26
4-11
RBC (106 /µL): 4.34 4-5.4
Hbg (g/dL): 10.7 12-16
Hct (%): 34.9 38-46
MCV (fL): 80.4 80-96
MCH (pg): 26 26-34
MCHC (g/dL): 30,7 32-36
PLT (103 11/11/2011
/µL): 269 150-450
PCR 130

Diagnosi differenziale
Origine polmonare
Non infettiva
• adenocarcinoma
• fibrosi polmonare
post-TBC
• sindrome restrittiva
da alterazione della
meccanica respiratoria
(cifosi accentuata)
•Cifosi accentuata e
crollo vertebrale
Infettiva
Dispnea
• riattivazione TBC
• sovrainfezione
Cardiogena
scompenso cardiaco

Eziologia polmonare non infettiva
• L’incidenza di adenocarcinoma polmonare
è aumentata presso i pazienti con esiti di
TBC
• Accertamenti diagnostici:
– Marcatori tumorali (CYFRA, CEA, NSE)
– Rivalutazione a distanza dall’episodio acuto

1° digressione: ca polmone e pregresse
patologie polmonari

RR 1.74 corretto per fumo di sigaretta

Analisi limitata ai non fumatori → RR 1.78

1-5y → RR 12.57 20+y → RR 3.43

In conclusione, i dati epidemiologici
mostrano che:
• La TBC pre-esistente è un fattore di
rischio per cancro
• Pertanto, gli individui con pregressa TBC
dovrebbero evitare di esporsi ad altri
carcinogeni

Nessi fisiopatologici plausibili
• Mycobacterium tuberculosis →
infiammazione cronica/persistente
– Riparazione tissutale → ↑ ricambio cellulare
– Componenti della parete cellulare del
Mycobacterium t. → attivazione neutrofili →
NO, ROS → danno DNA
– ↑ citochine proinfiammatorio → stimolo
antiapoptotico
– ↑ VEGF → angiogenesi
= iniziatori/promotori cancro

Broncopatia cronica ostruttiva → RR 2.22 (1.66 - 2.97)

Bronchite cronica → RR 1.52 (1.25 – 1.84)

Enfisema → RR 2.04 (1.72 – 2.41)

Aggregato COPD+Bronchite cronica+Enfisema
→ RR 1.83 (1.60 – 2.11)
Aggregato COPD+Bronchite cronica+Enfisema non fumatori
→ RR 1.22 (0.97 – 1.53)

Polmonite→ RR 1.43 (1.27-1.68)
Polmonite, non fumatori → RR 1.36 (1.10-1.69)

Tuberculosi → RR 1.76 (1.49-2.08)
Tuberculosi non fumatori → RR 1.90 (1.45-2.50)

La risposta infiammatoria è il meccanismo
comune sottostante alle varie patologie
considerate come fattore di rischio di
cancro del polmone

Eziologia cardiaca
• Paziente cardiopatico noto:
– coronaropatia trivasale critica (stenting ad aprile u.s)
– NSTEMI (gennaio u.s.)
– FA parossistica
• Possibile complicanza della cardiopatia: scompenso
cardiaco
• Durante la degenza: dolore toracico e rialzo troponinico
+ segni di ischemia all’ECG (T invertite). IMA
• Il quadro clinico attuale può essere spiegato solo da un
problema di tipo cardiaco?

Eziologia polmonare infettiva
• Paziente con pregressa TBC (anni ’50) con
ricovero in sanatorio e pneumotorace
terapeutico
• Presenta sintomatologia aspecifica delle alte vie
respiratorie senza febbre (anche la moglie aveva
sintomi analoghi nei gg precedenti)
• Il quadro polmonare attuale è migliorato in
qualche ora con terapia diuretica + ceftriaxone
2g
• L’aspetto radiologico non consente per ora di
differenziare tra un quadro di scompenso
polmonare puro o con componente infettiva

Accertamenti consigliati per l’ipotesi
infettiva
1. Emocolture
2. Esame espettorato (se non espettora -come sembra-
aerosol NaCl3%, se no BRONCOSCOPIA): coltura per
Bacillo di Koch + germi comuni, PCR per BK, citologia
3. Ag urinario per Legionella e pneumococco
4. Quantiferon
5. Ricerca virus influenza A e B: Sierologia + gargarizzato
per ricerca RNA virale
6. RX torace di controllo per verificare presenza di
miglioramenti con attuale terapia ( in questo caso
sarebbe più difficile la diagnosi di riacutizzazione di TBC)

• O2-terapia 12 L/min
Terapia messa in atto
• Fidato 2 g + Zitromax 500 mg ev (Ceftriaxone e Azitromicina)
• Plavix 75 mg cp (Clopidogrel)
• Lanoxin 0.25 (Digossina)
• Clexane 4000 U/L (Eparina BPM)
• Minias (Lormetazepam)
Proseguimento terapia già in atto a domicilio:
• Congescor
• Limpidex
• Kanrenol
• Triniplas
• Lasix (passaggio a terapia ev)
• Cardioaspirina
• (sospensione Norvasc e riduzione dose Triatec a 2.5 mg/die)

Evoluzione clinica
• 11/11: aumento della TnI (6.250), paziente asintomatico:
– ECG negativo
– consulenza cardiologica consiglia proseguimento terapia in atto ed
esecuzione Ecocardiogramma.
• 12/11: visto l’ulteriore aumento dei livelli di TnI (7.420) si inizia
terapia con Venitrin 0.3 g/kg/min ev segue una diminuzione
della TnI
• 13/11: il paziente lamenta dolore toracico evocato dagli atti del
respiro, in remissione dopo somministrazione di Perfalgan 1 fl ev.
• 14/11: PAO aumentata (190/110 mmHg) aumento dose Venitrin
chiama per cardiopalmo ECG: FA e T invertite in V1-V3
anemizzazione: trasfusione di una sacca di emoconcentrati

Evoluzione clinica
15/11
• all’auscultazione polmonare presenza di sibili
espiratori: si prescrive aerosol (Clenil + Atem +
sol.fisiologica) per broncospasmo
• PAO costantemente elevata (180/100 mmHg):
potenziamento terapia antiipertensiva
(interruzione Venitrin, potenziamento Triatec,
reintroduzione Norvasc)
• Troponina in calo
• RX torace: referto sovrapponibile al precedente

Curva troponinica durante la degenza
8
7
6
5
4
3
2
1
0
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
11.1 0.633
11.2 2.400
11.3 6.250
12.1 7.420
12.2 6.340
12.3 5.220
13.1 3.090
13.2 2.350
14.1 1.060
15.1 0.508
16.1 0.282
16.2 0.179
17.1 0.104

11 novembre 2011

15 novembre 2011

Evoluzione clinica
16/11
• Calcio libero 2,23 mmol/L (v.n.2,10-2,55 ) (< 2,36 mmol/L del 11/11)
vitD

17/11
Evoluzione clinica
• Paziente lievemente tachipnoico, ma tranquillo.
• Potenziamento terapia antiipertensiva (aggiunta
Catapresan (Clonidina) cerotto).
• Profilo lipidico mostra HDL 0,60 mmol/l
(23mg/dl) e iperomocisteinemia (21 µmol/L):
somministrazione Sivastin (Simvastatina) 80
mg/die + Vit. B12 1 fl im + Folina 1 cp/die

Digressione 2: meccanismi alla base dell’iperomocisteinemia
Ruolo Folati,
B12, B6 nel
metabolismo
omocisteina

Meccanismo danno endoteliale da iperomocisteinemia

Risultati accertamenti
• Emocoltura: negativa
• Screening batteriuria: negativo
• Ricerca antigeni urinari Legionella (sierogruppo I) e
Pneumococco: negativa
• Leucociti: rientrati nella norma dopo un giorno
• Marcatori tumorali: CEA, CYFRA nella norma; NSE
(Enolasi neurone-specifica) 18.8 µg/L (v.n. 0-17:
lievemente aumentata) nulla di significativo

Riassumendo…
Dai vari accertamenti realizzati è emersa:
• una cardiopatia ischemico-ipertensiva che determina un’effettiva
riduzione della performance cardiaca, con compenso labile
• scompensatosi per un evento infettivo a livello polmonare (di cui
ancora non è stato individuato il germe responsabile), facilitato
dalla sua patologia polmonare di base (fibrotorace, tbc e
cisfoscoliosi –osteomalacia con crollo vertebrale-)
• complicatosi con IMA (ipossiemia, sforzo cardiaco durante
l’infezione) ed ulteriore scompenso
• anemizzazione con peggioramento dello scompenso, dell'
ossigenazione del miocardio e della dispnea
• davanti al sintomo dispnea, in questo caso vi è una
sovrapposizione di meccanismi fisiopatologici che debbono
essere tutti considerati e gestiti adeguatamente perché si
potenziano l’un l’altro.

Digressione 3: TBC
Malattia causata dal Mycobacterium
tubercolosis hominis e dal M.t. bovis
Vi sono anche altre micobatteriosi che
danno luogo a patologie polmonari. Esse
colpiscono prevalentemente individui
anergici (ad es.malati di AIDS).

La TBC in Italia: la TBC è diffusa a macchia di
leopardo, il tasso di malattia è stimato
nonostante la sottonotifica attorno ai 10-15
casi/100.000. La malattia, come in tutti i paesi a
bassa endemia si concentra nei gruppi a
rischio. Le cause dell’inversione epidemiologica
del calo avvenuto negli anni ottanta sono state
l’immigrazione, la diffusione della coinfezione
da Hiv e lo smantellamento della rete di
controllo. La prevalenza nella popolazione
autoctona è stabile o in lieve discesa.
La TBC nel mondo: si registrano
8.000.000 di nuovi casi/anno,
3.000.000 di morti/anno, 300.000
morti/anno sotto i 15 anni, 700
decessi al giorno, 24.000 casi
nuovi al giorno. Il trend è in
aumento.

59%
Casi di TBC in extracomunitari suddivisi
in base alla provenienza
11%
5%
10%
15%
Europa extra-UE
Africa
Asia
America
Non noto

Modalità di presentazione della Tbc
L’infezione da M. tubercolosis causa una risposta nella sede di
ingresso del germe (polmone, intestino) che dà luogo al complesso
primario (polmonare o intestinale) che tende a confinare il germe in
un distretto specifico. Tbc primaria
Successivamente, se il germe soverchia le difese dell’organismo, si ha
la sua disseminazione che può dare quadri morbosi in vari distretti
(Tbc secondaria)
Polmone
Ossa
Meningi
Reni
Organi genitali (tube, epididimi)
Peritoneo
Pleure
ecc.

Quadri della Tbc polmonare
• Essudativi
Apiciti
Polmoniti
• Granulomatosi
Tbc miliare
secondaria
L’ esito della Tbc può essere costituito da cavitazioni
(caverne) nelle forme essudative e/o da fibrosi
(fibrotorace tbc)

Tubercolosi polmonare con evoluzione tisiogena

Farmaci antitubercolari di prima linea
Farmaco
Isoniazide (H) 5-10
Rifampicina (R) 10
Pirazinamide (Z) 25
Etambutolo (E) 15
Streptomicina (S) 15
Dosaggio giornaliero
(mg/kg)
Schema: 2 mesi di attacco HRZE, sostituendo E con S in caso di meningite;
+ 4 mesi di mantenimento HR
In aree ristrette, germi resistenti, utile antibiogramma per trattamenti alternativi

Interazione vit D sistema immunitario
Holick MF. New Engl J Med; 2007