La neuropatia da intrappolamento - Passoni Editore

La neuropatia da intrappolamento
Beniamino Alessandro Nannavecchia
U.O.C. Neurochirurgia, Teramo
Le lesioni da intrappolamento del sistema nervoso periferico (SNP) sono tra le lesioni neuropatiche
le più frequenti e sono legate alla sproporzione tra lo spazio a disposizione di un
nervo in una determinata sede anatomica e le sue necessità reali.
Esse insorgono per un aumento su base degenerativa delle dimensioni delle strutture in esso
contenute, quali legamenti, tendini, ventri muscolari e capi ossei.
Vanno distinte da alcune malattie neurologiche, come la neuropatia tomaculare e quando si
pone un sospetto diagnostico di neuropatia da intrappolamento, bisogna essere attenti a una
concomitante neuropatia diabetica e ad una concomitante compressione radicolare (double
crush syndrome). L’approccio clinico si fonda sulla semeiotica neuro-muscolare.
Ogni nervo governa un gruppo muscolare e di fronte a ogni lesione nervosa c’è sempre un
gruppo muscolare compromesso. Pertanto per fare la diagnosi clinica di una lesione nervosa,
bisogna conoscere perfettamente i gruppi muscolari che dipendono dal nervo compromesso.
L’obiettività muscolare risulta, dunque, importante considerando che la diagnostica strumentale
nelle neuropatie periferiche ci fornisce elettivamente informazioni provenienti prevalentemente
dall’EMG.
Per un corretto esame quantitativo della forza, diventa essenziale la conoscenza della Medical
Research Council Scale che prevede sei gradi valutativi da M0 (assenza di contrazioni
muscolari) a M6 (forza muscolare normale).
Nel complesso lo studio si è proposto di divulgare un’area patologica del SNP, che per il meccanismo
patogenetico di tipo degenerativo interessa prevalentemente l’età anziana.
Le principali neuropatie da intrappolamento che interessano l’età anziana e col maggior tasso
d’incidenza epidemiologico, sono:
• sindrome del tunnel carpale;
• sindrome del canale di Guyon (intrappolamento del nervo ulnare al polso);
• sindrome del tunnel cubitale (intrappolamento del nervo ulnare al gomito);
• sindrome del tunnel tarsale (intrappolamento del nervo tibiale posteriore a livello del tunnel
tarsale mediale).
SINDROME DEL TUNNEL CARPALE
Consiste nella compressione sul nervo mediano da parte del legamento trasverso del carpo
ispessito o da parte delle strutture in esso contenute. L’eziopatogenesi prevede un ispessimento
del tunnel da ipertrofia e/o calcificazione del ligamento trasverso del carpo, con riduzione
della capacità del contenitore oppure una tenosinovite dei tendini flessori con aumento
del “contenuto” (reumatismi infiammatori cronici).
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Dal punto di vista epidemiologico la forma più diffusa è quella idiopatica (70%), mentre la secondaria
(30%) prevede come agenti eziologici il diabete, l’attività lavorativa, l’artrite reumatoide, l’ipotiroidismo
e i pregressi traumi del polso. Interessa prevalentemente (70%) il lato dominante;
evidenzia un rapporto di incidenza uomo/donna che propende a favore del sesso femminile.
La sintomatologia consiste in una sindrome algico-urente, parestesie, ipoestesie fino all’anestesia
di una o tutte le prime tre dita della mano.
I test indispensabili per fare la diagnosi clinica sono:
• test di Tinel (lieve percussione a polso leggermente esteso con il dito o il martelletto sul legamento
trasverso del carpo; risulta positivo se dal paziente viene percepita una scossa elettrica
a progressione lungo le dita);
• test di Phalen (fare mantenere al paziente il polso flesso ai massimi gradi di flessione per 30
secondi, positivo in caso di comparsa di parestesie);
• ipotrofia dell’eminenza tenar (nelle forme non recenti si riducono i sintomi sensitivi e predominano
i sintomi e segni di deficit motorio dei muscoli dell’eminenza tenar).
La diagnosi è suffragata anche in questo caso dagli esami elettromiografico ed elettroneurografico.
La sindrome del tunnel carpale va posta in diagnosi differenziale con lesioni midollari o sofferenze
radicolari (come nel caso di patologie della colonna cervicale tramite radiografie del rachide
cervicale e/o TAC cervicale), con cause di compressione esterna (mediante radiografia
delle mani e/o ecografia del canale del carpo e del nervo mediano, in casi particolari).
Va posta anche in diagnosi differenziale con la sindrome del pronatore rotondo e/o del lacerto fibroso
e dell’interosseo anteriore. Nelle fasi iniziali si può tentare l’utilizzo della terapia medica in
particolare con la sospensione temporanea delle attività manuali, l’utilizzo di ortesi di riposo
(Manu), le terapie fisiche locali come ionoforesi e ultrasuoni e la terapia sistemica con FANS e
neurotrofici. Il trattamento chirurgico consiste nell’apertura del legamento trasverso del carpo attraverso
un’incisione trasversale al polso.
SINDROME DEL CANALE DI GUYON
Si tratta della compressione del nervo ulnare a livello del canale osteofibroso e neurovascolare
di Guyon (polso). L’eziopatogenesi prevede una compressione da parte di neoformazioni cistiche
o neoplastiche, alterazioni strutturali dei vasi o franche anomalie vascolari, traumatismi
diretti oppure microtraumi occupazionali, anomalie anatomiche, finanche alterazioni infiammatorie
e degenerative delle guaine sinoviali più vicine.
La clinica è caratterizzata da dolenzia diffusa al polso e nel territorio d’innervazione dell’ulnare;
sono presenti invece parestesie al quinto dito e alla metà ulnare del quarto, ma tale sindrome
è soprattutto caratterizzata dalla comparsa precoce di disturbi motori, paresi muscolare del
primo m. interosseo e degli ipotenari, sino a veri e propri disturbi trofici con ipotrofia degli interossei,
in particolare del primo, e degli ipotenari, nonché deficit d’abduzione del quinto dito.
Il paziente ingravescente presenta un aspetto della mano ad artiglio o benedicente. Si possono rilevare,
altresì, il deficit di flessione profonda del quarto e quinto dito, invitando il paziente a flettere
tali dita contro la resistenza applicata sulle rispettive falangi distali, infine è presente un’impossibilità
di abdurre il mignolo lateralmente contro resistenza per compromissione del muscolo ab-
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duttore del mignolo. La diagnosi è suffragata dagli esami elettromiografico ed elettroneurografico.
Anche questa sindrome è posta in diagnosi differenziale con la sindrome da intrappolamento
al gomito, con la sindrome dell’outlet toracico e vanno anche in questo caso escluse le radicolopatie
cervicali C8-T1 e la sclerosi laterale amiotrofica.
La terapia è quasi esclusivamente chirurgica, deve essere eseguita più precocemente possibile e
consiste nell’apertura del canale di Guyon allo scopo di rimuovere completamente le cause di
compressione del nervo. Solo nelle primissime fasi di malattia si può tentare un atteggiamento
conservativo con riposo, ortesi, farmaci neurotrofici, antinfiammatori e antidolorifici sistemici
ed eventualmente terapie fisiche come ionoforesi e ultrasuoni.
SINDROME DEL TUNNEL CUBITALE
Il nervo ulnare è compresso a livello del canale epitrocleo-olecranico (gomito).
L’eziopatogenesi prevede una compressione da parte di strutture legamentose (legamento di
Osborne); inoltre vi può essere la compressione del nervo ulnare a livello dell’arcata (arcata di
Osborne) del flessore ulnare del carpo da fibrosi perineurali reattive, con ipertrofia dell’aponevrosi
del flessore ulnare del carpo; è da ricordare tra le varie eziologie anche la sublussazione ricorrente
del nervo ulnare in tale punto durante i movimenti di flesso-estensione del gomito, le
osteoartriti del gomito, le forme reumatiche, il gomito valgo e traumatismi diretti o microtraumi
ripetuti e frequenti. Esistono inoltre delle forme di compressione del nervo ulnare a origine
idiopatica, qualora non vi siano delle cause apparenti ed evidenti.
Clinicamente distinguiamo due fasi della malattia, la sensitiva e la paralitica.
Nella prima fase la sintomatologia è dominata da parestesie nel territorio d’innervazione dell’ulnare
alla mano, al quinto dito e metà ulnare del quarto con ipoestesia termo-dolorifica e tattile ingravescente.
Tale quadro si aggrava poi con insorgenza di dolore in sede periepitrocleare e nel territorio
d’innervazione dell’ulnare, riduzione della forza di presa della mano e deficit di forza, soprattutto
della muscolatura intrinseca della mano; il Tinel è positivo a livello del canale cubitale;
possono essere presenti una diminuzione della presa pollice-indice e un segno di Froment positivo.
Si giunge quindi alla fase paralitica con aggravamento delle turbe motorie e insorgenza di turbe trofiche,
come l’amiotrofia del primo spazio interosseo e l’ipotrofia dei muscoli ipotenari e interossei,
del terzo e quarto lombricale, nonché aggravamento delle turbe sensoriali sino a un quadro di vera
e propria anestesia termo-dolorifica e tattile nel territorio di competenza sensoriale dell’ulnare.
In fase avanzata il danno della componente motoria porta anche a un deficit dell’adduzione del
pollice, del flessore ulnare del carpo e del flessore profondo del quarto e quinto dito, compare
quindi il cosiddetto atteggiamento della mano ad artiglio.
Segno clinico patognomonico è la manovra cubitale positiva ovvero la comparsa di dolore e
parestesie nel territorio d’innervazione dell’ulnare alla flessione forzata del gomito.
Elettromiografia e l’elettroneurografia, suffragano la diagnosi.
La diagnosi differenziale viene fatta con compressioni alte come la sindrome dell’outlet toracico
e con sindromi basse come la sindrome del canale di Guyon.
Per escludere irritazioni o compressioni da patologia rachidea delle radici C8-T1, è necessaria una
radiografia della colonna cervicale, eventualmente la TAC/RMN e per la diagnosi differenziale
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con le epitrocleoalgie, utile è la radiografia del gomito e in casi selezionati l’ecografia articolare.
Nelle fasi iniziali la terapia può essere solo medica, consistente in riduzione o sospensione temporanea
delle attività manuali, terapie fisiche locali come ionoforesi e ultrasuoni, terapia medica
locale con cortisonici o salicilati oppure terapia medica sistemica con FANS, neurotrofici ed
eventuale uso di ortesi. Nelle fasi avanzate s’impone una terapia chirurgica.
Le tecniche utilizzate sono varie, ma tutte hanno l’obiettivo comune di liberare il nervo (neurolisi)
dai tre fattori meccanici che portano alla sindrome irritativa e che sono la compressione,
l’attrito e lo stiramento.
SINDROME DEL TUNNEL TARSALE
Si tratta della compressione del nervo tibiale posteriore a livello del tunnel tarsale mediale.
Tale struttura anatomica è un canale osteofibroso, che è formato dal malleolo tibiale, da calcagno
e astragalo e dal legamento deltoideo e retinacolo dei flessori.
La sindrome si instaura per un’alterazione del rapporto contenuto/contenente in questo passaggio.
Esiste una forma idiopatica della patologia e una secondaria alla presenza di neoformazioni
occupanti spazio.
Può essere conseguenza di fratture o lussazioni di caviglia con conseguenti irregolarità ossee e/o calcificazioni
e fibrosi perineurali, oppure di traumi distorsivi della caviglia, con ispessimento o retrazione
cicatriziale delle strutture legamentose o fasciali. Può essere correlata alla presenza di anomalie
funzionali statiche e dismorfismi del piede, tipo varismo calcaneare e piede piatto acquisito,
oppure ad anomalie vascolari della zona come pseudoaneurismi della arteria tibiale o varicosità venose.
Va inoltre ricordata la possibile correlazione con patologie infiammatorie dei tendini flessore
lungo dell’alluce e delle dita e l’associazione con artrite reumatoidea e connettivopatie.
Per quello che concerne le forme secondarie, esse possono dipendere da varie neoformazioni sottocutanee
a crescita loco-regionale, quali gli schwannomi, lipomi, cisti tenosinoviali ed ossee;
algoparestesie alla caviglia e alla pianta del piede lato mediale, esacerbata dalla stazione eretta e
dalla marcia, con eventuale deficit della flessione della falange basale delle dita.
Il segno di Tinel è vivamente positivo alla percussione sul tunnel tarsale.
La diagnosi differenziale è posta con le sofferenze radicolari L5-S1, con malattie neurologiche,
vasculopatie periferiche e con il neuroma di Morton.
Gli esami strumentali indicati sono l’EMG, le radiografie, l’ecografia ed eventualmente la RMN.
La terapia medica consta di farmaci neurotrofici e FANS, associata all’utilizzo di cure fisiche locali
e ortesi. Nei casi refrattari a tale tentativo terapeutico e nei casi con patologia secondaria
scatenante, il trattamento è unicamente chirurgico e consta dell’asportazione dell’agente eziologico
e nella neurolisi esterna del nervo.
EMG, le radiografie, l’ecografia ed eventualmente la RMN.
Dalla descrizione delle neuropatie da intrappolamento più comuni sono emersi dati salienti relativi
alla clinica, alla diagnostica, alla diagnosi differenziale e all’appropriatezza delle indicazioni
terapeutiche tanto conservative quanto chirurgiche.
Le conclusioni conseguite possono rappresentano un utile strumento per codificare la gestione
delle sindromi che frequentemente interessano l’età anziana.
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