scarica - Pasquale CLARIZIO
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PANCREAS<br />
COMPONENTE GHIANDOLARE COMPONENTE GHIANDOLARE<br />
ENDOCRINA ESOCRINA<br />
ormoni<br />
•Insulina<br />
•Glucagone<br />
•Somatostatina<br />
•Polipeptide Pancreatico<br />
Succo<br />
pancretaico
composizione<br />
Cellule duttali<br />
Cellule acini<br />
funzione<br />
Succo pancreatico<br />
LIQUIDI (1 – 1.5 lt/die)<br />
ELETTROLITI (Na – Ca – K – Mg – Cl)<br />
BICARBONATI (pH 8 – 8,5)<br />
ENZIMI lipolitici -proteasici<br />
Portare l’ambiente duodenale ad un pH ottimale (6.8)<br />
per l’attivazione degli enzimi prodotti dal pancreas stesso
ATTIVI<br />
•Amilasi<br />
•Lipasi<br />
•Esterasi<br />
ENZIMI<br />
Succo pancreatico<br />
enzimi<br />
INATTIVI<br />
TRIPSINOGENO<br />
CHIMOTRIPSINOGENO<br />
PROCARBOSSIPEPTIDASI<br />
FOSFOLIPASI A –B inattive<br />
attivatore enterochinasi<br />
intestinale<br />
attivatore<br />
tripsina<br />
TRIPSINA<br />
CHIMOTRIPSINA<br />
CARBOSSIPEPTIDASI<br />
FOSFOLIPASI A-B
Fisiopatologia pancreatica<br />
Le malattie pancreatiche sono caratterizzate dalle<br />
seguenti alterazioni<br />
1) Attivazione enzimatica intrapancreatica<br />
2) Ridotta produzione di succo pancreatico<br />
3) Alterato o ridotto trasporto del succo pancreatico in duodeno
Fisiopatologia pancreatica<br />
1) Attivazione enzimatica intrapancreatica<br />
Reflusso biliare<br />
calcolo incuneato nell’ODDI<br />
papillite chimica alcol indotta<br />
Alterazione motoria dell’ODDI<br />
Farmaci<br />
Infezioni<br />
Traumi<br />
Ischemia<br />
Ipertrigliceridemia<br />
AUTODIGESTIONE
Fisiopatologia pancreatica<br />
2) Ridotta produzione di succo pancreatico<br />
Distruzione parenchima ghiandolare<br />
necrosi<br />
fenomeni sclero-atrofici<br />
masse occupanti spazio<br />
Alterazioni morfologiche delle cellule panc. indotte da tossici (etanolo)<br />
Ridotto stimolo ormonale per patologia duodenale (celiachia- resezione)<br />
Malnutrizione calorico-proteica<br />
MALDIGESTIONE LIPIDICO-PROTEICA
Fisiopatologia pancreatica<br />
3) Alterato o ridotto trasporto del succo<br />
pancreatico in duodeno<br />
Ostruzione dotti pancreatici<br />
calcificazioni intraduttali (pancreatite cronica)<br />
stenosi intrinseche ( vegetazioni benigne o maligne)<br />
stenosi estrinseche (masse occupanti spazio)<br />
MALDIGESTIONE LIPIDICO-PROTEICA
PANCREATITE<br />
definizione<br />
MALATTIA<br />
INFIAMMATORIA DEL<br />
PANCREAS A DECORSO<br />
ACUTO O CRONICO
PANCREATITE ACUTA<br />
definizione<br />
Flogosi acuta del pancreas e<br />
dei tessuti peripancreatici<br />
caratterizzata dal punto<br />
morfologicamete da lesioni che vanno<br />
dal semplice edema interstiziale alla<br />
necrosi parenchimale
PANCREATITE ACUTA<br />
Fattori eziologici<br />
−Malattie del tratto biliare (litiasi –infezioni-alterazioni congenite)<br />
−Alcolismo cronico<br />
−Interventi chirurgici e traumi addominali<br />
−ERCP-sfinterotomie, manometria dell’ODDI<br />
−iperlipidemie<br />
−Farmaci<br />
−Tossici (pesticidi)<br />
−Iperparatiroidismo<br />
−Virus-batteri<br />
−Malattie immunologiche (connettivopatie) ed allergiche<br />
−Dialisi<br />
−Chetoacidosi diabetica<br />
−Vasculopatie (ateroscherosi, angioite necrotizzante)<br />
−malformazioni congenite (pancreas divisum)
Microlitiasi<br />
o<br />
calcolosi biliare<br />
PANCREATITE ACUTA<br />
Ostruzione diretta<br />
(calcolo incuneato)<br />
Migrazione dei calcoli<br />
attraverso la papilla<br />
Ostruzione indiretta<br />
- edema<br />
- spasmo<br />
- fibrosi<br />
- incontinenza di ODDI<br />
- Ostruzione al deflusso pancreatico<br />
- Reflusso duodeno - pancreatico
ALCOOL<br />
PANCREATITE ACUTA<br />
P E R<br />
patogenesi<br />
Aumento della sensibilità del<br />
pancreas alla CCK-P2 e secretina<br />
Ristagno e precipitazione del secreto<br />
nei dotti con conseguente ostruzione<br />
Variazioni quantitative e<br />
qualitative del secreto pancreatico<br />
Aumentata quantità del secreto<br />
pancreatico con aumento<br />
delle proteine<br />
Distensione e rottura dei dotti<br />
con diffusione nel parenchima<br />
degli enzimi pancreatici
Fattori eziologici: traumi e chirurgia<br />
TRAUMI<br />
PANCREATITE ACUTA<br />
- Danno diretto (rottura del Wirsung)<br />
- Stenosi cicatriziali duttali<br />
CHIRURGIA: ADDOMINALE IN GENERE,<br />
BILIARE IN PARTICOLARE<br />
- Traumatismo diretto<br />
- Fenomeni ischemici
PANCREATITE ACUTA<br />
Patofisiologia: meccanismi patogenetici<br />
Attivazione intrapancreatica della componente<br />
enzimatica<br />
AUTODIGESTIONE GHIANDOLARE
PANCREATITE ACUTA<br />
Patofisiologia: meccanismi patogenetici<br />
Automantenimento del<br />
danno pancreatico e<br />
peripancreatico<br />
Autodigestione<br />
Diffusione sistemica<br />
della malattia
PANCREATITE ACUTA<br />
clinica<br />
DOLORE ADDOMINALE<br />
- insorgenza improvvisa (talora dopo un pasto copioso)<br />
- continuo e violento<br />
- epigastrico e periombelicale con distribuzione a<br />
“sbarra” verso gli ipocondri e posteriormente a livello<br />
della regione dorso-lombare<br />
- accentuato dal movimento e dalla respirazione<br />
- intenso in posizione supina<br />
- alleviato dalla posizione seduta con il tronco flesso e<br />
ginocchia sollevate
PANCREATITE ACUTA<br />
Diagnostica: diagnosi strumentale<br />
RADIOLOGIA CONVENZIONALE<br />
- Rx addome: 30-60% ileo paralitico<br />
- Rx torace: eventuale presenza di versamento pleurico<br />
(prevalentemente sinistro)<br />
ECOTOMOGRAFIA ADDOMINALE<br />
- non diagnostica (80%) per presenza di gas intestinale,<br />
(ileo paralitico)<br />
- Presenza di litiasi colecistica-coledocica (eziologia)<br />
- Edema o necrosi ghiandolare (↓ ecogenicità)<br />
- Estensione della necrosi e presenza di raccolte extrapancreatiche
PANCREATITE ACUTA<br />
Diagnostica: diagnosi strumentale<br />
TAC (con mezzo di contrasto)<br />
- Estensione della necrosi (quantificabile)<br />
- Bilancio spaziale dell’estensione<br />
extrapancreatica<br />
- Coinvolgimento vasale (angio-TAC)<br />
ERCP<br />
- Terapeutica in fase precoce<br />
(sfinterotomia/estrazione di calcoli<br />
coledocici)
PANCREATITE CRONICA<br />
definizione<br />
Processo infiammatorio cronico del<br />
pancreas che coinvolge inizalmente<br />
il sistema duttale pancreatico<br />
e successivamente anche il settore<br />
acinoso ed endocrino della<br />
ghiandola
PANCREATITE CRONICA<br />
• Secondaria a ripetuti episodi di<br />
pancretite acuta che esitano in<br />
lesioni cicatriziali duttali<br />
• PRIMITIVA
PANCREATITE CRONICA<br />
primitiva<br />
•Autoimmunitaria (± alcol)<br />
•Ostruttiva (± alcol)<br />
FATTORI EZIOLOGICI<br />
•Distrofia cistica della parete duodenale (± alcol)<br />
•Fibrosi cistica (± alcol)<br />
•Mutazioni del gene del tripsinogeno (± alcol)-ereditaria<br />
•Alcolica pura<br />
•Tropicale (malnutrizione calorico proteica consumo di Cassava)
PANCREATITE CRONICA<br />
Fattori di rischio<br />
•abuso di bevande alcoliche<br />
•fumo di sigaretta<br />
•squilibri dietetici<br />
primitiva
PANCREATITE CRONICA<br />
Patogenesi forme primitive<br />
nelle forme di pancreatite cronica primitiva<br />
l’alcol<br />
è un fattore aggravante i fenomeni<br />
patogenetici di malattia<br />
Solo nel 10% dei pazienti l’alcol è il fattore<br />
eziologico del danno pancreatico cronico
PANCREATITE CRONICA<br />
Insufficienza pancreatica<br />
Maldigestione ± steatorrea<br />
Quando si ha una riduzione di circa 80% della<br />
secrezione enzimatica<br />
Deficit vit. Liposolubili .<br />
Alterazioni ossee<br />
Intolleranza glucidica → diabete non<br />
chetoacidosico
E<br />
S<br />
O<br />
C<br />
R<br />
I<br />
NA<br />
E<br />
N<br />
D<br />
O<br />
C<br />
R<br />
I<br />
N<br />
A<br />
PANCREATITE CRONICA<br />
Test di funzione pancreatica<br />
Test diretti Test indiretti<br />
-Test secretina-ceruleina -Pancreolauryl test<br />
-Dosaggio chimotripsina -PABA Test<br />
fecale<br />
-Dosaggio elastasi fecale -dosaggio fecale grassi<br />
-Glicemia basale -Diabete franco<br />
-OGTT (oral glucose -Diabete, intolleranza<br />
tolerance test) glucidica<br />
-Dosaggio C-peptide dopo -Deficit precocestimolo<br />
con glucagone preclinico<br />
-ITT (insulin tolerance test) -Valutazione insulino<br />
resistenza
PANCREATITE CRONICA<br />
Diagnostica strumentale<br />
ENDOSCOPIA<br />
- ERCP (gold standard) visualizzazione ei dotti<br />
pancreatici e delle vie biliari. Identifica ostacoli,<br />
stenosi, dilatazioni, deformazioni, …<br />
ECOENDOSCOPIA Bilio-pancreatica<br />
Alto potere risolutivo per lo studio del<br />
parenchima pancreatico, permette anche<br />
l’esecuzione di biopsia trans-duodenale.
PANCREATITE CRONICA<br />
Diagnostica strumentale<br />
RADIOLOGIA STRUMENTALE<br />
- Rx addome: calcificazioni radiopache<br />
ECOTOMOGRAFIA<br />
- Calcificazioni intraduttali (nell’80% delle<br />
forme primitive)<br />
- Valutazione parenchima: flogosi, fibrosi,<br />
atrofia<br />
- Valutazione complicanze: pseudocisti,<br />
ipertensione portale distrettuale,<br />
compromissione vascolare<br />
TAC<br />
- Completa o sostituisce l’ecografia<br />
- Mandatoria nel sospetto di neoplasia
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